KESEHATAN DAERAH MILITER V/BRAWIJAYA

RUMKIT TK.II dr. SOEPRAOEN

DAFTAR FORMAT – FORMAT DOKUMEN REKAM MEDIK BARU YANG BERLAKU

DI RUMAH SAKIT TK. II DR. SOEPRAOEN

No. NO. KODE DRM JUDUL DRM KET

1 RM/001/GD Assement Awal Medis Instalasi Gawat Darurat DRM
RAW
2 RM/002/GD Assement Awal Keperawatan IGD dan Lembar Observasi AT
3 Rm 003/IGD Lembar discharge planing IGD JALA
N
4 RM/001/RJ Pengkajian awal keperawatan general
5 RM/001.A/RJ Pengkajian awal kep obgyn
6 RM/001.B/RJ Pengkajian awal kep anak
7 RM/002/RJ Form penilaian kebutuhan edukasi rawat jalan
8 RM/003/RJ CPPT
9 RM/004/RJ Form resume klinis kunjungan poliklinik
10 RM/005/RJ Formulir Asuhan gizi
11 RM/006/RJ Pernyataan tindakan HD
12 RM/006.A/RJ Status harian hemodialisa
13 RM/006.B/RJ Pengkajian Ulang pasien dialisis
14 RM/001/RI Surat masuk perawatan DRM
RAW
AT
INAP
15 RM/001.CP/RI CP Umum
16 RM/001.CP.1/RI CP IMA
17 RM/001.CP.2/RI Appendicsitis
18 RM/001.CP3/RI Fraktur Femur
19 RM/001.CP.4/RI Dengue Fever
20 RM/001.CP.5/RI Stroke
21 RM/002/RI General consent serta hak dan kewajiban pasien
22 RM/003/RI Ringkasan masuk dan keluar pasien
23 RM/004/RI Formulir DPJP dan Case manager
24 RM/005/RI Pengkajian awal medis dan keperawatan rawat inap
25 RM/005.A/RI Pengkajian awal keperawatan post natal rawat inap
26 RM/005.B/RI Pengkajian awal keperawatan pasien ICU
27 RM/006/RI Pengkajian awal medis rawat inap
28 RM/006.A/RI Pengkajian awal medis dan perawatan pasien gigi
29 RM/006.B/RI Pengkajian awal medis dan keperawatan Rehab Medik
30 RM/006.C/RI Pengkajian awal medis dan keperawatan Kebidanan dan Kandungan Terintegrasi
31 RM/006.D/RI Assesmen awal medis dan keperawatan pasien anak
32 RM/006.E/RI Pengkajian awal medis dan keperawatan Neonatal dan perinatal rawat inap
33 RM/006.E1/RI Formulir usia gestasi bayi baru lahir
34 RM/006.E2/RI Identifikasi bayi
35 RM/006.F/RI Assesmen awal medis dan keperawatan pasien Psikiatri
36 RM/007/RI Pengkajian awal nyeri
37 RM/007.A/RI Pengkajian nyeri neonates
38 RM/007.B/RI Pengkajian nyeri dan monitoring risiko jatuh pada pasien dewasa
39 RM/008/RI Pengkajian awal resiko jatuh pada pasien dewasa
40 RM/008.A/RI Pengkajian awal resiko jatuh untuk pasien neonates
41 RM/008.B/RI Pengkajian resiko jatuh psikiatri
42 RM/008.C/RI Monitoring/penilaiaan risiko jatuh pasien anak
43 RM/008.D/RI Rekonsiliasi Obat
44 RM/009/RI Form Edukasi pasien terintegrasi
45 RM/010/RI CPPT
46 RM/011/RI Rencana Asuhan keperawatan dewasa 1
47 RM/011.A1/RI Rencana Asuhan keperawatan dewasa 2
48 RM/011.A2/RI Rencana Asuhan keperawatan dewasa 3
49 RM/011.A3/RI Rencana Asuhan keperawatan dewasa 4
50 RM/011.A4/RI Rencana Asuhan keperawatan dewasa 5
51 RM/011.A5/RI Rencana Asuhan keperawatan dewasa 6
52 RM/011.A6/RI Rencana Asuhan keperawatan dewasa 7
53 RM/011.A7/RI Rencana Asuhan keperawatan dewasa 8
54 RM/011.B/RI Rencana Asuhan Keperawatan ICU 1
55 RM/011.B1/RI Rencana Asuhan Keperawatan ICU 2
56 RM/011.B2/RI Rencana Asuhan Keperawatan ICU 3
57 RM/011.B3/RI Rencana Asuhan Keperawatan ICU 4
58 RM/011.C/RI Rencana Asuhan Keperawatan Neonatus I
59 RM/011.C1/RI Rencana Asuhan Keperawatan Neonatus II
60 RM/011.C2/RI Rencana Asuhan Keperawatan Neonatus III
61 RM/011.D/RI Rencana Asuhan keperawatan anak 1
62 RM /011.D1/RI Rencana Asuhan keperawatan anak 2
63 RM/011.D2/RI Rencana Asuhan keperawatan anak 3
64 RM/011.D3/RI Rencana Asuhan keperawatan anak 4
65 RM/011.D4/RI Rencana Asuhan keperawatan anak 5
66 RM/011.D5/RI Rencana Asuhan keperawatan anak 6
67 RM/011.D6/RI Rencana Asuhan keperawatan anak 7
68 RM/011.D7/RI Rencana Asuhan keperawatan anak 8
69 RM/011.D8/RI Rencana Asuhan keperawatan anak 9
70 RM/011.D9/RI Rencana Asuhan keperawatan anak 10
71 RM/011.D10/RI Rencana Asuhan keperawatan anak 11
72 RM/011.D11/RI Rencana Asuhan keperawatan anak 12
73 RM/011.D12/RI Rencana Asuhan Keperawatan anak 13
74 RM/011.E/RI Lembar Observasi HIS
75 RM/011.E1/RI Partograf
76 RM/011.E2/RI Lembar laporan persalinan Normal
77 RM/012/RI Lembar Observasi
78 RM/012.A/RI Catatan Harian perawat Nicu Picu
79 RM/013/RI Lembar cairan dan tranfusi
80 RM/014/RI Lembar tindakan pelimpahan dan konsultasi
81 RM/015/RI Lembar penempelan hasil penunjang
82 RM/016/RI Lembar nota obat dan lain lain
83 RM/016.A/RI Daftar pemakaian obat injeksi dan oral
84 RM/017/RI Pernyataan dan pemberian informasi persetujuan/penolakan tindakan anastesi BEDA
H
85 RM / 017.A/RI Pernyataan dan pemberian informasi persetujuan/penolakan tindakan operasi
DAN
86 RM/017.B/RI Catatan keperawatan perioperatif ANES-
87 RM/017.C/RI Asesmen awal medis pra sedasi dan anestesi TESI
88 RM/017.D/RI Kartu anestesi A-lembar observasi anestesi durante op-kamar pemulihan
89 RM/017.E/RI Kartu anestesi B
90 RM/017.F.RI Daftar Tilik Keselamatan Pasien
91 RM/017.F.1/RI Penandaan Operasi Pria
92 RM/017.F.2/RI Penandaan Operasi Wanita
93 RM/017.G/RI Lembar Laporan Operasi
94 RM/017.H/RI Asuhan keperawatan perioperatif instalasi bedah
97 RM/018/RI Resume Medis (rangkap 3) Kartu Kontrol

99 RM/019/RI Lembar Discharge Planning

100 RM/019.A/RI Lembar Discharge Planning NICU PICU
101 RM/020/RI Formulir Asuhan gizi dewasa Rawat inap ASUH
AN
102 RM/020.A/RI Formulir Asuhan gizi anak (Rawat inap)
GIZI
103 RM/020.B/RI Formulir Asuhan gizi Neonatus
104 RM/020.C/RI Formulir Skrining gizi Usia Lanjut
105 RM/020.D/RI Form Monitoring dan evaluasi Gizi rawat inap
106 RM/021(K)/RI Manajemen Nyeri PENG
KA-
107 RM/022(K)/RI Pengkajian resiko luka dekubitus
JIAN
108 RM/023(K)/RI Protokol chemoterapi KHUS
109 RM/024.(K)/RI Assesmen pasien tahap terminal US

110 RM/024/RI Persetujuan tindakan medis LEM

111 RM/024.A/RI Penolakan tindakan medis BAR

112 RM/024.B/RI Persetujuan darah dan produk darah PERS

E-
113 RM/024.C/RI DO NOT RESCUCITATION
TUJU
114 RM/024.D/RI Penundaan Pelayanan
-AN
115 RM/024.E/RI Formulir Complain
116 RM/024.F/RI Pasien pulang atas permintaan sendiri
117 RM/024.G/RI Surat permintaan second opinion
118 RM/024.H/RI Surat pernyataan penolakan pengobatan
119 RM/024.I/RI Form pelayanan spiritual dalam kondisi kritis PELA
YANA
120 RM/024.J/RI Form permintaan pelayanan kerohanian
N
SPIRI
T-UAL
121 RM/025/RI Barthel Scale Index STAT

122 RM/025.A/RI Penilaian Fungsional anak US

123 RM/027/RI Catatan pemindahan pasien dari/antar ruangan ( form SBAR ) FUN
GSI-
124 RM027.A/RI Surat rujukan
ONA
L

Kepala Rumah Sakit Tk. II dr. Soepraoen

dr. Supriyanto, MARS

Kolonel Ckm NRP. 31430