胎盤1 胎盤病理診断 基礎編

卵膜・‖齊帯の異常

立石文了＊

縁胎盤は臨床的意義がなく，内側の付着部∼辺縁まで
はじめに 平坦で卵膜下にフィブリン沈着がみられる．周郭胎盤
は全胎盤の1％程度に認める．卵膜は折り畳まれ，絨
 卵膜と膀帯は胎盤を構成する重要な構造物であり， 毛膜板の間でポケットを形成する．FGRやIUFD，羊
胎児と母体の循環をつなぐ膀帯の異常は胎児発育不全 水過少症に関連する2）．
fetal growth restriction（FGR）や子宮内胎児死亡in−  3．羊膜剥離
trauterine fetal death（IUFD）に強く関連する1・2）．本  胎児水腫や炎症，胎便による羊水混濁がある際に観
稿では，異常のある卵膜や膀帯の肉眼所見や病理組織 察される．分娩時操作などの物理的な力でも剥離す
学的所見を紹介する．胎便meconiumに曝された胎盤 る．

は，色調や組織学的変化を含めて特徴的な所見を呈す  4．肥 厚
るため，まとめて後述する．胎盤の評価をホルマリン  絨毛の遺残や凝血塊の付着でみられるが，紙様児や
固定前に行うか，固定後に行うかは施設によって異な 卵黄嚢遺残のことがある．
ると思うが，本稿で示す図や記載は全てホルマリン固  5．膀帯付着部位（図2）
定後の胎盤である．なお，絨毛膜羊膜炎や膀帯炎は別  膀帯の胎盤への付着部位と辺縁からの距離を記載す
稿での解説があるため肉眼所見でのみ軽くふれる． る．正常と判定されるのは中央付着central insertion
か，中央から2／3の範囲に収まっている側方付着ec−
1．卵膜と贋帯の肉眼所見 centric insertionで約90％を占める．それ以外のもの
は以下のように分類されるD．
 卵膜は色調，付着部，破膜部位，羊膜剥離の有無に  （1）周辺付着peripheral insertion：胎盤辺縁から1
ついて記載し，肥厚や羊膜結節などがあればそれも記 ∼ 3cmの間に付着している場合で，周産期合併症と
録する．膀帯は色調，長さと太さ，回転，付着部位， の関連は乏しい．
真結節，偽結節の有無，割面での血管数を観察して記  （2）辺縁付着marginal insertion：胎盤辺縁から
録する3）．
1cm未満に付着している場合で，単胎妊娠で約7％，
 1．色 調 双胎妊娠の約10％の頻度でみる．早産のリスクが増
 正常の卵膜は血管が見える半透明な薄燈色で月齊帯は 加する4）．

白色である．炎症を伴うと卵膜，月齊帯ともに黄白色の，  （3）卵膜付着velamentous insertion：E齊帯が卵膜に
胎児死亡後の膀帯は暗赤色の変色がある．慢性的な出 付着しているため膀帯血管周囲にWharton膠質
血によるフィブリン沈着やヘモジデリン沈着があると （Wharton’s jelly）がない部分があり， Ih1管損傷や血
卵膜は黄褐色を呈する． 栓のリスクが高くなる．早産，IUFD，帝王切開分娩
 2．卵膜の付着部（図1） と関連がある5）．頻度は単胎妊娠で約1％だが，双胎
 卵膜は，通常では胎盤実質辺縁に付着するが，辺縁 妊娠で約6％まで増加する．また，生殖補助医療との
より内側に付着すると画縁胎盤circummarginate pla− 関連が報告されており，今後増加する可能性がある6）．
centaや周郭胎盤circumvallate placentaとなる．画  （4）分岐付着furcate insertion：付着部の膀帯血管
周囲にWharton膠質がなく，血管損傷や血栓のリス
＊信州大学医学部病埋組織学教室 クが高くなる7）．

842 病理と臨床 2019 Vol．3ア No．9 0287−3745／19／紙￥100／電f￥200／頁／JCOPY

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図1画縁胎盤と周郭胎盤

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a∼c：画縁胎盤：卵膜は胎盤縁の内側      

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に付着している．移行部は平滑で卵膜

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下にはフィブリン沈着がみられる． 汁

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d∼f：周郭胎盤：卵膜は折り畳まれて 民警竃

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図2 膀帯付着部位
a：中央付着．
b：辺縁付着．辺縁くlcmの部位に付
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c：卵膜付着．卵膜内を血管が走行し
 

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d：分岐付着．付着部位にWharton膠
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質がなく，途中から贋帯へ移行する様
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子がフォークを刺したように見える．
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病理と臨床 2019 Vol．37 No．9 843

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図3 騰帯の太さ，回転，結節 a：太い膳帯（矢印）．b：絞拒（矢印）． c：真結節（矢印）． d：血管性の偽結節（矢印）．

 6．瞬帯の長さ  8．膀帯の回転
 妊娠満期の膀帯長は約50cmで35 cmより短い場合  聴帯は10cmにつき2∼3回転している．胎児側を
を短膀帯short umbilical cord，70 cmより長い場合を 上としたとき下から一ヒへ向かう方向を回転方向とす
過長膀帯excessively long umbilical cordという．膳 る．75％は左回転だが回転方向に臨床的意義はない．
帯長はホルマリン固定により約12％短くなる2）こと  （1）膀帯低回転hypocoiling：10 cmにつき1回転未
や，膀帯全長が提出されない場合もあるため，産科医 満の場合と定義され7），7．5％程度に認める．胎動のな
と連携して分娩直後の長さを記録するほうが正確であ い児の膀帯は回転がほとんどなく，胎児の染色体異
る．膀帯長は妊娠初期の胎児の動きにより決定され， 常，SUA，胎便付着と関連がある2），
子宮外妊娠のように胎児が拘束されていると膀帯は短  （2）膀帯過捻転hypercoiling：10 cmにつき3回転
くなる1）．短膀帯は様々な胎児の先天性異常で観察さ より多い場合と定義され7），20％程度に認める．捻転
れ，常位胎盤早期剥離のリスクが増加する．過長月齊帯 狭窄により血管抵抗が増加し，胎児心臓への後負荷が
は動きの活発な男児や母親の高身長，多経産と関連が 増加する．膳帯絞拒torsionはIUFDの原因となる9）
ある2）．胎児への膀帯巻絡や破膜後の膳帯脱出を誘発 （図3b）．

し，膀帯圧迫により血流が途絶しIUFDにつながる．  9．結 節
膀帯過捻転がみられることが多い．  真結節true knotと偽結節false knotを区別する（図
 7．ll齊帯の太さ 3c， d）．真結節は胎児自身が移動して生じる膀帯の結
 膀帯の太さは固定前に比し固定後ではO．1∼O．2 cm び目である．頻度はO． 35∼2． 1％2）で過長聴帯，男児，
程度縮むので，測定時状況を記載する2）． 羊水過多症，妊娠糖尿病，母体の高年齢，一一絨毛一羊
 （1）太い月齊帯thick cord（図3a）：膀帯直径が妊娠週 膜双胎が発症リスクとなる．結紮が高度になると胎児
数の90パーセンタイルを超えるものと定義され，一 への血流減少や血栓形成がみられる．真結節はIUFD
般的には満期産で3cmより大きい場合をいう8）．全体 と関連し，帝王切開分娩，早産やApgarスコア低値
的に太い膀帯の原因は浮腫が多く，妊娠糖尿病や胎児 などの周産期合併症リスクが増加するlo）．偽結節は膀
水腫に関連する．部分的に太い膀帯の原因は膀帯ヘル 帯の一部が外観上結節状に肥厚したもので，Wharton
ニア，嚢胞，血管病変があり，血腫がみられることも 膠質の過剰集塊か膳帯血管の局所的拡張や蛇行により
ある． 生じる．臨床的意義は乏しい．
 （2）細い膀帯thin cord：膳帯直径が妊娠週数の
10パーセンタイル未満のものを指し，満期産であれ 皿．卵膜の病理組織学的所見
ばO．8 cm未満である2）．全体的に細い膳帯では子宮胎
盤還流の減少によるWharton膠質の減少か，単一膀  卵膜は胎児を包む膜様物で，羊水を容れている．羊
帯動脈single umbilical artery（SUA）などが原因とな 膜，絨毛膜無毛部および脱落膜からなる2・9）．
る．部分的に細い膀帯は膀帯過捻転に関連することが  1．羊 膜
多い．  単層の扁平∼立方形の羊膜上皮細胞，基底膜とその
下の結合組織からなる．羊膜に血管，神経，リンパ管

844 病理と臨床 20伯 Vel．3ア No．9

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図4 卵膜の病理組織学的所見

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a：扁平上皮化生．
b，c：羊膜結節．羊膜の表面上に小結
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節が多数みられる．角化物の付着であ

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る．
 
d，e：卵黄嚢遺残．米粒大の硬い白色
結節が1つだけあり，石灰沈着がみら

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f：ヘモジデリン沈着．褐色調のきら

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きらした色素を貧食するマクロファー

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ジを認める．
g：絨毛膜内の小嚢胞形成．
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h：絨毛膜のトロホブラスト，この程
度の核の異型や多形性は正常でもみら
れる．
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はなく，栄養や酸素は羊水から供給されている．以下 ことが多く，肥厚部で胎児組織が観察されることがあ
のような構造物がみられることがある． る．

 （1）扁平上皮化生（図4a）：物理的刺激により角化  （6）羊膜上皮細胞壊死：早期では核の濃縮がみられ
を伴う重層扁平上皮に化生する．膀帯挿入部でよくみ るが，時間が経つと細胞自体が観察できなくなる．胎
られる． 便や血液に曝される場合や重度の炎症の際に認める．
 （2）羊膜結節amnion nodosum（図4b， c）：羊膜表  （7）羊膜索amniotic band：妊娠早期に破綻した羊
面上に小結節が多数みられ，擦ると容易に剥離する． 膜が索状物となる．胎児や膀帯の一部を切断し，欠損
羊水中の浮遊胎脂が付着したもので，組織学的には結 などの奇形が生じたものを羊膜索症候群と呼ぶ．羊膜
節状の角化物である．羊膜上皮細胞はみられないこと 破綻の原因は明らかではない2・9）．
がある．羊水過少症と関連している．  2．絨毛膜
 （3）卵黄嚢遺残（図4d， e）1表面上に5mm程度の石  トロホブラストと結合組織からなる．トロホブラス
灰沈着による硬い白色結節を1つだけ認める． トは妊娠経過とともに減少する．核は多形性がみら
 （4）ヘモジデリン沈着（図4f）：褐色調の色素沈着で れ，小型の嚢胞形成がみられることがある（図5g， h）．
鉄染色に陽性となる．胎盤縁での繰り返される静脈出  3．脱落膜
血と関連する．  妊娠時の子宮内膜間質でらせん動脈や静脈がみられ
 （5）紙様児：多胎妊娠における1児死亡でみられる る．一・般的に，内膜腺は妊娠第3期で観察することは

病理と臨床 2019 Vol．37 No．9 845

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 図5腔帯の病理学的所見
a：SUA．1動脈1静脈．
b：卵黄腸管．平滑筋細胞に囲まれ，
呼吸上皮類似の上皮が並んでいる．
c：血栓，血管内を閉塞する血栓があ
り，血管壁は虚血性壊死に陥ってい
る．

d：膀帯血腫．Wharton膠質内に血液
の貯留があり，血液の周囲には血管内
皮や平滑筋，線維芽細胞がない．

ない．らせん動脈の病変（acute atherosis， decidual に影響する先天奇形を合併している．SUAの膳帯で
vasculopathy）は卵膜で検索すると観察しやすい． は途中で萎縮血管や血栓形成による途絶をみることが
あるので注意深く観察する2・9）．

皿．踏帯の病理組織学的所見  2．胎生期遺残物
 胎生期遺残物は約23％の頻度で認める．病的意義
 正常の膀帯は羊膜に被覆されたWharton膠質の中 はほとんどない12）．

に2動脈1静脈の3本の膀帯血管を認める．動脈は静  （1）尿膜管allantoic duct：最もよく観察され63％
脈に比し，平滑筋層が厚い．静脈のほうが径が太く， 程度にみられる．膳帯動脈の間に位置し密な結合組織
弾性染色で明瞭な内弾性板がみられる．Wharton膠 で囲まれている．平坦な立方上皮細胞か尿路上皮細胞
質は膀帯血管を保護しているムコ多糖蛋白で星状∼紡 が並び，粘液産生を伴うことがある．内部には石灰化
錘形の筋線維芽細胞様細胞やヘパリン産生肥満細胞， 物や好酸性滲出物がみられる，
マクロファージが散在する．圧がかかると液状化し，  （2）卵黄腸管vitelline duct（図5b）：7％程度の頻度
循環障害や贋帯ヘルニアでは嚢胞様変性がみられ で観察される．一般的に平滑筋で囲まれており，上皮
る2・11）．以下，胎生期遺残物を含め，膳帯の異常所見 は内胚葉上皮が並ぶ．小腸型が多く，稀に胃，肝臓
について概説する． 膵臓がみられる．Meckel憩室など，他の異常と関連
 1．単一贋帯動脈（SUA） していることがある．
 膀帯割面で血管が2本のみ観察される場合はSUA  （3）卵黄血管vitelline vessel：30％程度の頻度で観
と呼ばれる（図5a）．頻度は約1％で，約20％で予後 察され，卵黄腸管を伴うことがある．薄い筋層壁で内

846 病理と臨床 2019Vol．37 No． 9

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図6 胎便付着に伴う所見
a：緑褐色調の卵膜，膳帯．
b：贋帯割面．
c：偽層状円柱上皮．
d：空胞変性を伴う羊膜上皮細胞．空
胞の大きさにはばらつきがある．羊膜
下のマクロファージが色素を貧食して
いる．

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皮細胞を認める．細い毛細血管が増殖し，いわゆる血 別に挙がるが，血液の周囲に血管内皮，平滑筋，線維
管腫様変化（capillary proliferation associated with vi− 芽細胞がないことを確認する，
telline vessel remnants）を認めることがある．  5．膀帯の腫瘍
 3．血管内血栓（図5c）  血管腫hemangioma， angioma， angiomyxoma，奇
 静脈内血栓が多い．静脈または2動脈が閉塞した場 形腫teratomaの症例報告があるが，非常に稀で実際
合は致死的で出生後も新生児期に死亡することが多 の頻度は不明である1）．血管腫の鑑別は血管腫様変化
い．また，生存者にも神経障害等の後遺症が生じる． や膳帯血腫が挙げられる．血管腫様変化の毛細血管は
病因はVirchow 3徴で説明される．すなわち，①う Wharton膠質内にあり，平滑筋細胞や線維性組織を
っ血：膀帯の圧迫や捻れによる血流のうっ滞と心不全 伴わない．奇形腫の鑑別には無心体双胎があるが，こ
や過長膀帯，膀帯過捻転による血管抵抗増加で生じ れ自体も稀である．
る，②血管内皮障害：重度の炎症，胎便による壊死，
膀帯損傷により生じる，③血液凝固能元進：妊娠糖尿 IV．胎便付着に伴う所見
病における赤血球増加，脱水等による血管内容量の低
下，遺伝的条件等が要因となる．血栓または血管壊死  子宮内での胎便排泄が原因で臨床情報としては羊水
領域は膀帯表面が黄緑色に変色する．組織学的には， 混濁と記載される．肉眼的には，卵膜の色調は緑褐色
血栓が血管腔を閉塞し，血管壁は虚血性壊死に陥って （図6a）で，時間が経過するとこげ茶色で浮腫を呈す
いる．非閉塞性の血栓は血管壁に付着しており，石灰 る．膳帯中のマクロファージは少数で顕著な色素沈着
化していることもある．血流は維持されているので血 を示さないため，Wharton膠質全体の緑褐色の変色
管壁は保たれる2）． は肉眼でのみ観察できる2）（図6b）．組織学的には，羊
 4．膀帯血腫（図5d） 膜上皮細胞は3層程度の偽層状円柱上皮（図6c）や大
 分娩時の鉗子圧迫による静脈破綻や膀帯動脈血採血 小の空胞形成（図6d），空胞内の色素沈着が観察され
の際に生じるアーチファクトが多く，血管周囲に血液 る．腹壁破裂gastroschisisの際にはびまん性の細空
の貯留がみられる．病的意義はなく，血液貯留がある 胞が観察され，サイズにばらつきはない．膀帯では胎
部分は避けて標本を作製する．血管奇形や血管腫が鑑 便付着部位の縦走潰瘍や胎便による血管壊死meconi一

病理と臨床 2019 Vol．37 No．9 847

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um−associated vascular necrosis（MAVN）2）がみられ 3）中山雅弘：目でみる胎盤病理，医学書院，東京，
る．MAVNは胎便付着胎盤の約1％で生じ，血管内   2002
4）Ismail， K．1． Hannigan， A．，0’Donoghue， K． et al．：
血栓の原因となる．膳帯血管の筋細胞の好酸性が増   Abnormal placental cord insertion and adverse
し，核濃縮がみられる．付着に伴う羊膜壊死や色素貧   pregnancy outcomes：asystematic review and
  meta−analysis． Syst Rev 2017， 6：242
食マクロファージ，血管内血栓が観察される．また，
5）de Los Reyes， S．， Hendersen． J． Eke， A℃．：Asys−
反応性に炎症細胞浸潤がみられることがある．ヘモジ   tematic review and meta−analysis of ve！amentous
デリン沈着症と比し，肉眼的に緑色みが強く，色素は   cord insertion among singieton pregnancies and
黄色みが強い．ヘモジデリンで陽性となる鉄染色が鑑   the risk of preterrn delivery． Int J Gynaecol Ob−
  stet 2018，142：9−14
別に有用である． 6）Ebbing， C．， Kiserud， T．， Johnsen， S．L． et al．：Preva−

  lence， risk factors and oしltcomes of velamentous
おわりに   and marginal cord insertions：apopulation−based
  study of 634，741 pregnancies． PLoS One 2013，8：
  e70380
 胎盤の病理学的な検索は，既に終わった妊娠にっい 7）Khong， T．Y．， Mooney， E．E． ArieL I． et al．：Sam−
ての評価であり妊娠の継続や母体，胎児の状態改善に   pling and Definitions of PlacentaユLesions：Am−
は寄与しない．しかし，どのような所見が周産期合併   sterdam Placental Workshop Group ConsensLls
  Statement． Arch Pathol Lab Med 2016，140：698−
症や出生児の予後，治療に関連するかを理解し，臨床
  713
医にフィードバックすることで周産期合併症の管理精 8）Proctor， LK．T Fitzgerald， B．， Whittle， W．L． et al．：

度の向上につながり，次回の妊娠時に適切な管理を受   Umbilical cord diameter percentile curves and
  their correlation to birth weight and placental pa−
けるための重要な情報となる．膀帯と卵膜は多量に標
  thology． Placenta 2013，34：62−66
本を作製する必要はないが，丁寧な検索をすれば得ら 9）松岡健太郎，左合治彦，竹内 真：周産期医療に
れる情報量は多い．本稿が参考になれば幸いである．   かかわる人のためのやさしくわかる胎盤のみかた・
  調べかた，診断と治療社，東京，2016
10）Raisanen， S．， Georgiadis， L．， Harju， M． et al．：True
        文   献   umbilical cord knot and obstetric outcome． Int J
1）Benirschke， K． Graham， B． Baergen， RN．：Pathol−   Gynaecol Obstet 2013，122：18−21
 ogy of the Human Placenta，6th ed．， Springer− 11）Takechi， K．， Kuwabara， Y． Mizuno， M．：Ultra−
 Verlag， New York，2012   structural and immunohistochemical studies of
2）Heerema−McKenney， A．， Popek， EJ．， De Paepe，   Wharton’s jelly umbilical cord cells． Placenta l993，
 M．E．：Diagnostic Pathology Placenta，2nd ed．， El−   14：235−245
 sevier， Canada，2019

外科病理学第4版
編集●向井 清・真鍋俊明・深山正久
十Acke㎜anの”Surgical Pathology’「に匹敵するテキストとして企画された本書は，初版より病理
 医のみならず臨床医にも支持を得ている．臓器ごとに正常構造の解説を施し，取扱い規約，
 WHO分類，国際分類などの標準的分類を加え，外科病理学の標準書とした．画像診断との関
 連も重視し，臨床事項も充実させ，また各章の冒頭に見出し一覧をつけた．外科病理の必携の書．
◎B5変型判・］976頁／定価（本体40，000円＋税） ISBN978−4−・8306−−0464−5

ic）▼ 一  https：〃www．bunkodo．co．jp〒113−OG33東京都文京区本郷7−2・7 tel．03・3813−5478／faxO3−3813−−7241

848 病理と臨珠 2顔§ ▽oi．3ア No、9

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