JOB SAFETY ANALISYS FORM

DOC001068 Att1
Revision E

Ref. N° : Participants Name Job Title Signature

Activity/Task
concerned and INSTALL DISTRIBUTION PIPE
its location

 Minimum (at
Required level 
start and end of  Other:
of Supervision: Permanent
task)

Risk Rating (RR) guideline:

IMPORTANT NOTE : By signing this document, it is acknowledged by

each person involved in this risk assessment that all reasonable
attempts have been made as a first priority to identify any potential to
eliminate all the significant hazards listed, e.g. by preventing working
at height or entering into a confined space.

Likelihood (L): Probability of the undesired event to happen (shall consider the frequency and Severity (S): Importance of harm, damage or impact caused by the event.
duration of exposure and the potential for the undesired event to happen).
Definition Severity Definition
Value
Value
Negligible the occurrence is extremely unlikely to happen and has never Minor None or very limited consequences on people (e.g. first aid injury), property (e.g. scratch on equipment
(1) happened according to our knowledge (1) painting) or the environment (e.g. small quantity of biodegradable waste dispersed)
Low the occurrence is unlikely to happen in the foreseeable future but Moderate Injury requiring medical treatment without lost work days, reversible environmental negative impact or
(2) has already been experienced (2) property damage / business interruption below 50 k€ of cost involved
Moderate the occurrence is predictable to happen in the mid-term High Lost Time Injuries, with full recovery, or reversible environmental negative impact or property
(3) (3) damage/business interruption below 200 k€ of cost involved
High the occurrence is predictable to happen in the short term Major Severe Accident as per HSE e-book definition
(4) (4)
Definite the occurrence is certain and immediate. Catastrophic Potential for several fatalities (or other type of severe accident)
Page 1 of 8
(5) (5)

APPROVED BY
Competent Discipline Engineer EHS Representative (Name,
(Name, Signature and Date) Signature and Date)

Risk assessment reference number: Page 2 of 8

Activity Hazard Risk and affected Existing Control Measures (L) (S) (RR) Additional Control Measures (L) (S) (RR) Check
Step Persons

Form PTW dibuat berdasarkan

PTW tidak Melakukan control PTW Setiap
Koordinasi Pekerjaan di stop form dan standard yang telah di 1 3 3 1 1 1
ada Hari
setujui bersama

Pastikan dokumen wajib proses Meletakkan PTW di tempat yang

Pekerjaan illegal 1 3 3 1 1 1
energi tersedia dapat dilihat pekerja

Kegiatan Instal Melakukan control PTW Setiap

Pastikan PTW telah di realesed 1 3 3 1 1 1
Scaffolding Batal batal Hari

Miss Sebelum bekerja disempatkan Saling mengingatkan safety

Kesalahan pekerjaan 1 3 3 1 1 1
komunikasi untuk TBM awareness setiap kali TBM

Persiapan Gagal Kehilangan waktu Pengecekan normal atau Dilakukan pengecekan tool
1 3 3 1 1 1
alat peralatan kerja tidaknya alat instalasi secara berkala

Dilakukan pengecekan
Kehilangan waktu Pasang pengikat peralatan agar
Alat Jatuh 2 3 6 perlengkapan sebelum pekerja 1 2 2
kerja tidak jatuh
bekerja di ketinggian

Supervisor selalu mengingatkan

Merugikan diri sendiri Bekerja sesuai prosedur dan
Alat hilang 2 2 4 tentang prosedur kerja pada 1 1 1
dan perusahaan disiplin
karyawan

Risk assessment reference number: Page 3 of 8

 Activity Hazard Risk and affected Existing Control Measures (L) (S) (RR) Additional Control Measures (L) (S) (RR) Check
Step Persons

Observasi Tempat Melakukan house keeping sebelum Memberikan tempat sampah pada
Tidak nyaman bekerja 1 3 3 1 1 1
lapangan kerja kotor dan sesudah bekerja area area makan dan merokok

Cuaca
Hujan Berhenti kerja 1 3 3 Berkumpul di assembly point 1 1 1
buruk

Kabut Berhenti kerja 1 3 3 Berkumpul di assembly point 1 1 1

Angin kencang Berhenti kerja 1 3 3 Berkumpul di assembly point 1 1 1

Tempat
kerja Pengawas melakukan double
Jatuh kedalam lubang Baricade area berlubang 1 3 3 1 1 1
banyak check sebelum dan sesudah kerja
lubang

Tempat
kerja
Baricade matrial yang berpotensi Pengawas melakukan double
banyak Tertusuk matrial 1 3 3 1 1 1
menciderai check sebelum dan sesudah kerja
matrial
berserak

Persiapan Memastikan gerinda yang Pengawas memastikan gerinda

Terkena Tangan atau anggota
matrial pipa digunakan terdapat safety guard 2 3 6 yang digunakan adalah gerinda 1 2 2
benda tajam badan yang lain putus
(grinding) pada handle nya yang dalam kondisi terbaik

Risk assessment reference number: Page 4 of 8

 Activity Hazard Risk and affected Existing Control Measures (L) (S) (RR) Additional Control Measures (L) (S) (RR) Check
Step Persons
Memindahk
Pengawas melakukan
an pipa ke Matrial Memastikan bahwa pekerja sehat
Kehilangan waktu pengecekan sebelum dan
area rusak dan kompeten dalam melakukan 1 3 3 1 1 1
kerja sesudah kerja pada kondisi
pemasanga karena jatuh pekerjaan ini
pekerja
n
Pengawas melakukan
Kehilangan waktu Memastikan bahwa pekerja sehat
pengecekan sebelum dan
Tersandung kerja dan cidera pada dan kompeten dalam melakukan 1 3 3 1 1 1
sesudah kerja pada kondisi
anggota badan pekerja pekerjaan ini
pekerja

Jika memindahkan lebih dari satu

pipa dalam waktu yang sama, Menggunakan APD yang sesuai
1 3 3 1 1 1
pipa harus diikat dengan benar dengan jenis pekerjaan
agar matrial tidak berserakan

Pekerja
Laminasi
jenuh dalam Melakukan pengaturan waktu Pengawas memastikan bahwa
pipa pada pipa tidak ter assembly
melakukan kerja yang sesuai dengan kondisi 2 3 6 pekerja mendapatkan waktu 1 2 2
area cooling dengan benar
pekerjaan pekerja istirahat yang cukup
tower
(pegal)

Cidera berat maupun Pengawas memastikan bahwa

Jatuh dari Menggunakan Full Boby Hearness
ringan pada anggota 2 3 6 Full Body Hearness digunakan 1 2 2
ketinggian setiap kali bekerja di ketinggian
badan sebagaimana mestinya

Memastikan tools seperti cutter di Memastikan semua matrial dan

Terkena
Tangan putus gunakan oleh pekerja sesuai 2 3 6 tools di simpan pada tempat yang 1 2 2
benda tajam
dengan prosedur kerja yang ada disediakan

Pengawas melakukan
Matrial Memastikan bahwa pekerja sehat
Kehilangan waktu pengecekan sebelum dan
rusak dan kompeten dalam melakukan 1 3 3 1 1 1
kerja sesudah kerja pada kondisi
karena jatuh pekerjaan ini
pekerja

Risk assessment reference number: Page 5 of 8

 Activity Hazard Risk and affected Existing Control Measures (L) (S) (RR) Additional Control Measures (L) (S) (RR) Check
Step Persons
Tempat
kerja
Baricade matrial yang berpotensi Pengawas melakukan double
banyak Tertusuk matrial 1 3 3 1 1 1
menciderai check sebelum dan sesudah kerja
matrial
berserak

Pekerja mengalami Menggunakan masker yang Pengawas memastikan bahwa

Terhirup
pusing dan tidak enak sesuai dengan jenis pekerjaan 2 3 6 APD digunakan sebagaimana 1 2 2
cairan kimia
badan pengeleman mestinya

Pengawas menambahkan life line

Memasang Cidera berat maupun
Jatuh dari Menggunakan Full Boby Hearness pada arean yang tidak terdapat
band it pada ringan pada anggota 2 3 6 1 2 2
ketinggian setiap kali bekerja di ketinggian tempat menggantukan body
pipa badan
hearness

Memastikan tools seperti cutter di Memastikan semua matrial dan

Terkena
Tangan putus gunakan oleh pekerja sesuai 2 3 6 tools di simpan pada tempat yang 1 2 2
benda tajam
dengan prosedur kerja yang ada disediakan

Tempat
kerja
Baricade matrial yang berpotensi Pengawas melakukan double
banyak Tertusuk matrial 1 3 3 1 1 1
menciderai check sebelum dan sesudah kerja
matrial
berserak

House Membersihkan area kerja setelah Melakukan penyuluhan sadar

Terpeleset Cidera anggota badan 2 3 6 1 2 2
keeping bekerja kebersihan pada pekerja

Risk assessment reference number: Page 6 of 8

 Memasang spanduk atau papan
Membersihkan area kerja setelah pengumuman yang mengingatkan
Patah Tulang 2 3 6 1 1 1
bekerja untuk menjaga kebersihan di area
kerja

Activity Hazard Risk and affected Existing Control Measures (L) (S) (RR) Additional Control Measures (L) (S) (RR) Check
Step Persons

Memastikan semua matrial di

Terkena Memberi tanda pada material
Tangan putus 2 3 6 simpan pada tempat yang 1 2 2
benda tajam yang berbahaya
disediakan

Memastikan semua matrial di

Anggota badan Memberi tanda pada material
2 3 6 simpan pada tempat yang 1 2 2
tetanus yang berbahaya
disediakan

Risk assessment reference number: Page 7 of 8

Risk assessment reference number: Page 8 of 8