PPACA

特別企劃「憲法實踐與社會變遷」研討會論文選錄
美國健康保險強制納保制度
之合憲性
—— 簡析National Federation of Independent
Business v. Sebelius判決 *
吳全峰 **
要目
壹、美國健康照護改革方案與強参、臺灣全民健康保險之合憲性分析
制納保規範肆、美國健康照顧改革方案對臺
貳、National Federation of 灣之啟示
Independent Business v. 一、理論基礎與內涵之擴充
Sebelius判決二、健保費與滯納金之性質
一、商務權與影響
二、徵稅權三、強制納保與自由權保障
三、衍生權伍、結論
DOI: 10.3966/101665132012103802001
*
本文初稿發表於國立中正大學法律學系所主辦之「憲法實踐與社會變遷」研討會，承蒙與
會者提供之指正與意見，評論人國立中正大學法律學系王韻茹副教授之費心評議，及中央
研究院法律學研究所蘇彥圖助研究員之評論與建議，使作者得以反思並修正本論文論述不
足之處，謹此特致謝忱；本文尚有若干粗疏之處，由作者自負文責。本文之完成亦要感謝
研究助理陳冠宇先生、杜芸珮小姐所提供之寶貴協助。
**
中央研究院法律學研究所助研究員。
責任校對：蘇聖涵
第38卷第2期
128
摘要
美國國會於2010年3月所通過健康照護改革方案——包括「病患保障與可負擔
醫療法案」（Patient Protection and Affordable Care Act，簡稱PPACA）與「健康照
護與教育可負擔性協調法案」（ Health Care and Education Affordability
Reconciliation Act of 2010，簡稱Reconciliation Act of 2010）——並採行強制納保規
範，要求個人購買最低限度之健康保險。但該規範也因其強制個人進行商業行為
（購買健康保險）之性質，而引起違憲與否之爭議。美國聯邦最高法院於2012年6
月 28 日遂針對 PPACA 強制納保規範之憲法爭議，作出 National Federation of
Independent Business v. Sebelius 判決，並主張強制納保規範雖違反商務條款
（Commerce Clause）與必要適當條款（Necessary and Proper Clause），但卻為國
會徵稅權（taxing power）之權限範圍內，故屬合憲。本文便就美國聯邦最高法院
針對強制納保規範之判決進行檢視，並進一步分析該判決對臺灣全民健康保險制
度可能產生之衝擊與影響。
關鍵字：National Federation of Independent Business v. Sebelius、強制納

保、病患保障與可負擔醫療法案、健康照護與教育可負擔性協調法案
2012年10月
美國健康保險強制納保制度之合憲性 129
壹、美國健康照護改革方案與強制納保規範
2010年3月美國國會所頒布的全面性醫療保健改革法案，在美國的醫療保健政
策中象徵著一個新時代的來臨。詳言之，健康不平等（health inequality）議題在美
國向來為嚴峻之議題 1，並成為美國健康照護政策辯論上之焦點。統計顯示， 2008
年約有4,630萬美國人（約占總人口數之15.4%）缺乏適當之健康保險，至2009年更
攀升至5,700萬人（約占總人口數16.7%） 2；而缺乏健康保險亦表示無法於傷病時
獲得適當之健康照護，並對貧苦之成年人及少數族群構成嚴重之健康問題 3 。而
Barack Obama總統所提出之健康照護改革（healthcare reform）方案便被期待能徹
底解決美國健康不平等之問題。
詳言之，美國於2010年所通過之健康照護改革方案一共由兩個法案所架構而
成，分別是「病患保障與可負擔醫療法案」（Patient Protection and Affordable Care
Act，簡稱PPACA） 4及「健康照護與教育可負擔性協調法案」（Health Care and
Education Affordability Reconciliation Act of 2010，簡稱Reconciliation Act of 2010）5，
改革之面向包括資訊透明、允許帶病之未保險人（ uninsured with pre-existing
conditions）納保、保險人不得以投保前疾病狀態決定保費、擴張 Medcaid保障範
圍、鼓勵醫療品質提升等，但最重要且爭議最大之一項變革便是強制個人納保
（individual mandate）。而透過以上改革，美國政府希望能擴大醫療保險範圍至估
1
Lawrence O. Gostin et al., Restoring Health to Health Reform: Integrating Medicine and Public
Health to Advance the Population’s Well-Being, 159 U. PA. L. REV. 1777, 1780 (2011).
2
CARMEN DENAVAS-WALT ET AL., INCOME, POVERTY, AND HEALTH INSURANCE COVERAGE IN THE
UNITED STATES: 2009, at 22 (2010), available at http://www.census.gov/prod/2010pubs/p60-
238.pdf (last visited Jan. 21, 2013).
3
Leiyu Shi & Douglas Singh著，張朝凱譯，美國醫療體制［的］現況與展望，2005年，頁
542。
4
H.R.3590, 111th Congress (as passed by House, March 21, 2010). Pub. L. 111-148 (as signed into
law on March 23, 2010).
5
H.R.4872, 111th Congress (as passed by House, March 25, 2010). Pub. L. 111-152 (as signed into
law on March 30, 2010).
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計約3,200萬未保險的美國人 6，並藉由致力於改善保健品質與透明度，以及源自於
包括政府補貼所造成之醫療資源浪費、成本超支、無效率之內部或外部救濟程序
（如申訴或上訴程序繁複與時程冗長）等問題 7。
其中，PPACA之強制納保條款（individual mandate）係強制要求每位美國人
均須購買最低程度（ minimum essential ）之健康保險，以達到實現全民納保
（universal coverage）及健康照護普遍近用（universal access to health care）之政策
目標 8。依據PPACA之規範，在2014年前個人均強制必須購買（公共 9 或私人）健
康保險 10 ，否則將面臨每年 95美元之罰款（penalty） 11 （透過所得稅繳納）；至
6
The mandatory universal health care mechanism is important in U.S. health care reform because
leaving too many people out of the health care system was the main problem of the pre-March
2010 insurance system. According to the information provided by the U.S. Centers for Disease
Control and Prevention (CDC), about 43.8 million Americans (14.7% of total population) are
uninsured, of which 15.25% are under age 18 (6.6 million) and over 65 years old (0.2 million).
Karen Tumulty, Kate Pickert & Alice Park, America, The Doctor Will See You Now, TIME, April
5, 2010, at 18, 20. Health Insurance Coverage, available at http://www.cdc.gov/nchs/fastats/
hinsure.htm (last visited Apr. 14, 2010).
7
The Patient Protection and Affordable Care Act Detailed Summary, available at
http://stabenow.senate.gov/healthcare/Patient_Protection_long_summary.pdf (last visited Apr. 14,
2010).
8
Sec. 1501(b) of the Patient Protection and Affordable Care Act amends the Internal Revenue
Code of 1986 by adding sec. 5000A(a), “An applicable individual shall for each month beginning
after 2013 ensure that the individual, and any dependent of the individual who is an applicable
individual, is covered under minimum essential coverage for such month.”
9
此處所指之公共健康保險包括聯邦醫療保險（Medicare）、低收入醫療保險（Medicaid）
或各州自行運作之公共健康保險。但值得注意者為，美國健康照護改革之原始規劃方向，
原係以單一保險人體制（single payer system）作為規劃目標，後因遭遇反彈而欲以「公營
健保選項」（public option）取代之；但因私人保險業者仍反對該方案，故在政策上作出妥
協，而仍以多元保險人體制作為健康照護改革方案之基本架構。Abigail R. Moncrieff & Eric
Lee, The Positive Case for Centralization in Health Care Regulation: The Federalism Failures of
The ACA, 20-SPG KAN. J.L. & PUB. POL’Y 266, 291-92 (2011). Frank Pasquale, Accountable Care
Organizations in the Affordable Care Act, 42 SETON HALL L. REV. 1371, 1382-83 (2012).
10
Code of 1986 by adding sec. 5000A(b)(1), “If an applicable individual fails to meet the
requirement of subsection (a) for 1 or more months during any calendar year beginning after
2012年10月
2015年，罰金將增加至350美元，2016年增加為750美元。但對於未滿18歲者，其
罰款金額將僅為成年人之一半 12。此外，擁有200名以上員工之雇主，則被要求應
負擔義務自動將員工納入雇主資助之健康保險計畫中 13；而超過50名未滿200名員
工之雇主〔符合資格的大雇主（the applicable large employer） 14〕，若其無法提供
2013, then, except as provided in subsection (d), there is hereby imposed a penalty with respect to
the individual in the amount determined under subsection (c).”
11
Code of 1986 by adding sec. 5000A(c)(3), “ (A) Except as provided in subparagraphs (B) and (C),
the applicable dollar amount is $750. (B) The applicable dollar amount is $95 for 2014 and $350
for 2015. … (D) In the case of any calendar year beginning after 2016, the applicable dollar
amount shall be equal to $750, increased by an amount equal to (i) $750, multiplied by (ii) the
cost-of-living adjustment determined under section 1(f)(3) for the calendar year, determined by
substituting ‘calendar year 2015’ for ‘calendar year 1992’ in subparagraph (B) thereof. …”
12
Code of 1986 by adding sec. 5000A(c)(3)(C), “If an applicable individual has not attained the age
of 18 as of the beginning of a month, the applicable dollar amount with respect to such individual
for the month shall be equal to one-half of the applicable dollar amount for the calendar year in
which the month occurs.”
13
Sec. 1511 of the Patient Protection and Affordable Care Act amends the Fair Labor Standards Act
of 1938 by adding sec. 18A, “In accordance with regulations promulgated by the Secretary, an
employer to which this Act applies that has more than 200 full-time employees and that offers
employees enrollment in 1 or more health benefits plans shall automatically enroll new full-time
employees in one of the plans offered (subject to any waiting period authorized by law) and to
continue the enrollment of current employees in a health benefits plan offered through the
employer. Any automatic enrollment program shall include adequate notice and the opportunity
for an employee to opt out of any coverage [that] the individual or employee was automatically
enrolled in. Nothing in this section shall be construed to supersede any State law which
establishes, implements, or continues in effect any standard or requirement relating to employers
in connection with payroll except to the extent that such standard or requirement prevents an
employer from instituting the automatic enrollment program under this section.”
14
Sec. 1511 of the Patient Protection and Affordable Care Act amends the Internal Revenue Code of
1986 by adding sec. 4980H(d)(1)(A), “The term ‘applicable large employer’ means, with respect
to a calendar year, an employer who employed an average of at least 50 full-time employees on
business days during the preceding calendar year.”
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健康保險，則將被要求為每一位員工支付750美元之健康保險費用 15。因此，在美
國健康照護改革方案下之強制納保規範，基本上不論個人之健康照護需要、偏好
或經濟能力，已強制要求所有美國人若非加入由其雇主所提供之健康保險，則必
須購買醫療保險，且若為自僱者（self-employed）亦須購買健康保險，而達到全民
納保（universal insurance）之政策目的16。
但值得注意的是，對於無法負擔健康保險者（ individuals who cannot afford
coverage） 17、年收入低於100％貧窮線（poverty line）之納稅者18、美國印第安部
15
Sec. 1511 of the Patient Protection and Affordable Care Act amends the Internal Revenue Code of
1986 by adding sec. 4980H(a), “If (1) any applicable large [200+ employees] employer fails to
offer to its full-time employees (and their dependents) the OPPORTUNITY to enroll in minimum
essential coverage under an eligible employer-sponsored plan (as defined in section 5000A(f)(2))
for any month, and (2) at least one full-time employee of the applicable large employer has been
certified to the employer under section 1411 of the Patient Protection and Affordable Care Act as
having enrolled for such month in a qualified health plan with respect to which an applicable
premium tax credit or cost-sharing reduction is allowed or paid with respect to the employee, then
there is hereby imposed on the employer an assessable payment equal to the product of the
applicable payment amount and the number of individuals employed by the employer as full-time
employees during such month.”
16
Bruce Moyer, Unconstitutional Health Care Reform?, 57 FED. LAW. 8, 8 (2010).
17
Code of 1986 by adding sec. 5000A(e)(1), “[No penalty shall be imposed under subsection (a)
with respect to] Any applicable individual for any month if the applicable individual’s required
contribution (determined on an annual basis) for coverage for the month exceeds 8 percent of such
individual’s household income for the taxable year described in section 1412(b)(1)(B) of the
Patient Protection and Affordable Care Act. For purposes of applying this subparagraph, the
taxpayer’s household income shall be increased by any exclusion from gross income for any
portion of the required contribution made through a salary reduction arrangement.”
18
with respect to] Any applicable individual for any month during a calendar year if the individual’s
household income for the taxable year described in section 1412(b)(1)(B) of the Patient Protection
and Affordable Care Act is less than 100 percent of the poverty line for the size of the family
involved (determined in the same manner as under subsection (b)(4)).”
2012年10月
落的成員19、未納保時間低於三個月者 20、擁有窮人豁免資格（hardship waiver）且

無能力購買健康保險者 21則例外不給予罰金處罰。另，PPACA之強制納保規範亦
設有排除規定，對於因宗教信仰而拒絕購買健康保險者（ religious objectors） 22、
外國人或非法移民 23、監所收容人（incarcerated individuals） 24，不適用強制納保
之規定。
但自PPACA及Reconciliation Act of 2010通過後，因其所揭示之強制納保規範
將大幅剝奪個人自由分配其資源以及選擇健康保險（主要是選擇不購買健康保
19
with respect to] Any applicable individual for any month during which the individual is a member
of an Indian tribe (as defined in section 45A(c)(6)).”
20
with respect to] … the applicable individual was not covered by minimum essential coverage for a
continuous period of less than 3 months”
21
with respect to] Any applicable individual who for any month is determined by the Secretary of
Health and Human Services under section 1311(d)(4)(H) to have suffered a hardship with respect
to the capability to obtain coverage under a qualified health plan.”
22
Code of 1986 by adding sec. 5000A(d)(2)(A), “Such term shall not include any individual for any
month if such individual has in effect an exemption under section 1311(d)(4)(H) of the Patient
Protection and Affordable Care Act which certifies that such individual is a member of a
recognized religious sect or division thereof described in section 1402(g)(1) and an adherent of
established tenets or teachings of such sect or division as described in such section.”
23
Code of 1986 by adding sec. 5000A(d)(3), “Such term shall not include an individual for any
month if for the month the individual is not a citizen or national of the United States or an alien
lawfully present in the United States.”
24
Code of 1986 by adding sec. 5000A(d)(4), “Such term shall not include an individual for any
month if for the month the individual is incarcerated, other than incarceration pending the
disposition of charges.”
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險）之自由，美國國內便陷入該法案所揭示之強制納保規範是否合憲之爭議 25
、 26
。
舉例而言，Randy E. Barnett便基於以下理由認為PPACA之強制納保規範應屬違
憲：一、強制納保規範之管制範圍已超越州際商業活動（activity）而對個人之不
作為（inactivity）進行管制，而超越商務條款（Commerce Clause）與必要適當條
款（Necessary and Proper Clause）所賦予國會之權限範圍 27；二、強制納保規範要
求個人負擔之費用不可理解為賦稅（ tax ），故亦無法以國會之徵稅權（ tax
power ）予以正當化 28 ；三、類似強制納保之經濟性強制手段（ economic
mandates）將根本地改變州與州民間之關係，並屬不適當地要求（ commandeer）
州政府配合執行聯邦法律 29 ，而違反第十修正案對各州固有權之保障 30 。另如，
25
針對 PPACA強制納保規範之合憲性，估計有 26個聯邦訴訟（ federal lawsuits ）提出。
Lowerence O. Gostin & Kelli K. Garcia, Affordable Care Act Litigation: The Supreme Court and
the Future of Health Care Reform, 307(4) JAMA 369, 369 (2012).
26
但值得注意的是，美國麻薩諸塞州早於2007年便立法強制個人購買健康保險，並對無保者
課以罰款（威斯康辛州雖亦提出強制受僱者及眷屬加入之健康保險計畫，但並未獲議會通
過），惟當時強制納保規範所可能涉及之憲法爭議並未引起太多之討論；直至 Barack
Obama總統提出PPACA草案，並主張以強制納保規範作為健康照護改革之基本原則，相關
爭議始陸續浮現。因此，PPACA強制納保規範所涉之爭議，究係屬實質之憲法原則議題，
亦或僅是民主黨與共和黨所操作之政治議題，值得進一步深入分析討論。有關美國各州強
制性健康保險立法歷程，請參考王玫，美國全民健保，各州自力救濟辦理，健保雙月刊，
64期，2006年11月，檢自http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.aspx?menu=6&menu_id=
168&WD_ID=&webdata_id=1829（檢索日期2013年1月28日）。巫敏生，美國亟需全民納
入健保，健保雙月刊，66期，2007年2月，檢自http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.aspx?
menu=17&menu_id=1028&WD_ID=1028&webdata_id=2026（檢索日期2013年1月28日）。
27
Randy E. Barnett, Commandeering the People: Why the Individual Health Insurance Mandate is
Unconstitutional, 5 N.Y. U. J. L. & LIBERTY 581, 582 (2010).
28
Id.
29
Barnett在此並引Printz v. United States等案作為論證基礎。Id. at 582-83, 622-25. See also
Printz v. United States, 521 U.S. 898 (1996).
30
依據美國憲法第十修正案所體現之之聯邦、州與人民之權力協調關係，若憲法謂授予聯邦
政府，亦未保留與人民之剩餘權（residue powers），均屬各州享有，為各州之固有權。史
慶璞，美國憲法理論與實務，2007年，頁43-44。Amendment X of the Constitution of the
United States of America, “The powers not delegated to the United States by the Constitution, nor
prohibited by it to the States, are reserved to the States respectively, or to the people.”
2012年10月
David Rivkin及Lee Casey在檢視聯邦最高法院關於商務條款之法律見解後，亦認為

強制納保規範可能是違反該條款 31且很可能會被聯邦最高法院宣告無效 32；Mark A.
Hall則認為基於個人權利挑戰強制性健康保險之潛在基礎，係基於美國憲法第一修
正案之宗教反抗（religious objection） 33；David S. Caroline則主張，強制性健康保
險可能有不同之替代選項，包括以市場為基礎提供醫療保險之機制。此外，許多
州 34在國會通過健康照護改革方案提出後，亦紛紛提出對於強制納保規範之合憲性
挑戰 35，並質疑該規範侵犯各州之憲法權利，因為只有各州——而非聯邦政府——
可以強制要求個人購買健康保險 36。
然而，同樣有強力之論述（橫跨政治及哲學之光譜）支持 PPACA之強制納保
規範。舉例而言，Edward Lee認為，以全民納保為基礎之健康照護改革方案，不僅
31
Rivkin與Casey主張，慮及政府已得利用收稅等權力將私人之經濟資源轉移至公部門，若再
以強制納保規範賦予政府得直接使用個人資源之權力，將使個人成為國家之附庸而無任何
選擇之權利（the individual mandate would give the government “the power to direct the use of
people’s resources, combined with the fact that the government’s taxing and spending powers
already transfer a large amount of resources away from the private sector and into public
channels, would turn everybody into a ward of the state, unable to exercise individual
choices”）。David B. Rivkin, Jr., Lee A. Casey & Jack M. Balkin, A Healthy Debate: The
Constitutionality of An Individual Mandate, 158 U. PA. L. REV. PENNUMBRA 93, 101 (2009).
32
Id. at 93-101.
33
Mark A. Hall, The Constitutionality of Mandates to Purchase Health Insurance, 37 J.L. MED. &
ETHICS 40, 44-45 (2009).
34
主要是以共和黨執政之州政府為主。
35
As of April 14, 2010, 18 states (including Alabama, Arizona, Colorado, Georgia Idaho, Indiana,
Louisiana, Michigan, Mississippi, Nebraska, Nevada, North Dakota, Pennsylvania, South
Carolina, South Dakota, Texas, Utah, and Washington, ) were suing the federal government over
the constitutionality of the healthcare bill. They assert that the lawsuit aims “to prevent the
unprecedented expansion of federal powers, impact upon state sovereignty and encroachment on
our freedom.” See Staff of South Florida Business Journal, Georgia Joins Health Care Reform
Lawsuit, SOUTH FLORIDA BUSINESS JOURNAL, April 13, 2010, available at
http://southflorida.bizjournals.com/southflorida/stories/2010/04/12/daily24.html (last visited
Apr. 14, 2010).
36
Moyer, supra note 16, at 8.
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136
是以市場為基礎之健康保險與健康資源分配 37 ，其甚至主張應以單一保險人體制
（the single-payer system）作規劃基礎，具體落實全民納保之目標 38（但需注意，
PPACA仍以多元保險人為制度規劃）；Jack Balkin則提到，如果稅收制度是符合
憲法之規範，那麼強制納保也應該合憲而無爭議，因這兩種制度規劃有其相似
性——皆為鼓勵公民參與社會所期待之行為（如鼓勵購買健康保險），並且減少
政府計畫之成本 39。另，Norman Daniels 40、Donald Light及Ronald Caplan則在公平
（ fairness ）與道德（ moral）之基礎上，主張強制性納保或及參與（ mandatory
coverage and participation）應該是全民健康保健制度建立之首要標準 41；他們承認
雖然強制納保規範可能違反特定自由之保障 42，但因透過全民健康保險之建立確保
民眾對健康照護之近用，對於個人核心利益之維護 ——達成理想生活目標之平等
機會（fair opportunity）——有其重要性 43，故對全民健康保險之支持（即強制納
保規範之義務）較反對之自由（“the obligation to contribute to its support is more
important than any supposed liberty not to”） 44。
37
Edward Lee, Universal Access to Health Care, 108(6) HARVARD L. REV. 1323, 1328 (1995).
38
Id. at 1336-37.
39
Balkin agrees that the individual mandate might be socially undesirable or create negative
externalities, but it is unavailing to contend that the mandate is unconstitutional under existing
law. Rivkin, Jr., Casey & Balkin, supra note 31, at 105.
40
Firstly, Norman Daniels did not want to discuss the issue about whether the premium purchase
should be compulsory because he has argued that this issue is better raised “when fair shares are
clearly large enough to purchase a reasonable insurance package.” Norman Daniels, Health-Care
Needs and Distributive Justice, 10(2) PHIL. & PUB. AFF. 146, 149 fn.2 (1981).
41
NORMAN DANIELS, DONALD W. LIGHT & RONALD L. CAPLAN, BENCHMARKS OF FAIRNESS FOR
HEALTH CARE REFORM 37-39 (1996).
42
Id. at 38.
43
Norman Daniels, Rescuing Universal Health Care, 37(2) HASTINGS CENTER REPORT 3, 3 (2007).
44
DANIELS, LIGHT & CAPLAN, supra note 41, at 38.
2012年10月
貳、National Federation of Independent Business v.

Sebelius判決
PPACA強制納保規範所引起之憲法爭議，在不同訴訟案件之判決中，卻出現
歧異之結果或判斷依據——如聯邦第六巡迴上訴法院與聯邦哥倫比亞特區巡迴上
訴法院分別在Thomas More Law Center v. Obama 45與Seven-Sky v. Holder 46等案中便
認為強制納保規範符合商務條款而合憲；但聯邦第十一巡迴上訴法院在Florida ex
rel. Atty. Gen. v. U.S. Dept. of Health and Human Services乙案中，則以強制納保規
範逾越商務條款之範圍47，且其運作模式屬民事罰款（civil regulatory penalty）而
非賦稅（tax），故亦非屬徵稅與支出條款（Taxing and Spending Clause）之授權範
圍 48，而作出違憲之判決。為解決強制納保規範所引起之憲法爭議，聯邦最高法院
於2012年6月28日針對各州所提有關PPACA強制納保規範違憲之爭議 49作出National
Federation of Independent Business v. Sebelius判決50，並以5比4之比例作出合憲判
決——贊成PPACA強制納保規範屬合憲之大法官為John Roberts（首席大法官）、
Ruth Bader Ginsburg、Sonia Sotomayor、Elena Kagan、Stephen Breyer；而反對之
大法官為Anthony Kennedy、Samuel Alito、Antonin Scalia、Clarence Thomas。但須
注意者為：
一、即令同意PPACA強制納保規範合憲之5名大法官，針對本案之判決基礎仍
有分歧之意見51。
45
See generally Thomas More Law Center v. Obama, 651 F.3d 529 (2011).
46
See generally Seven-Sky v. Holder, 661 F.3d 1 (2011).
47
See generally Florida ex rel. Atty. Gen. v. U.S. Dept. of Health and Human Services, 648 F.3d
1235 (2011).
48
Id.
49
除強制納保規範外，聯邦最高法院在本案中尚另針對Medicaid擴張（Medicaid expansion）
作出違憲判決。
50
See generally National Federation of Independent Business v. Sebelius, 132 S. Ct. 2566 (2012).
51
楊哲銘，全民健康保險強制納保憲法議題之臺美比較分析，醫事法學，19卷1期，2012年6
月，頁54。
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Roberts首席大法官雖主張強制納保規範違反商務條款 52 （就此部分同意
Florida ex rel. Atty. Gen. v. U.S. Dept. of Health and Human Services乙案之主張，而
廢棄Thomas More Law Center v. Obama與Seven-Sky v. Holder兩案之判決內容），
但認為該規範對未加入健康保險之個人所課之罰款（financial penalty）應被視為具
賦稅（tax）之性質，故為國會徵稅權之範圍內而屬合憲 53（就此部分廢棄Florida
ex rel. Atty. Gen. v. U.S. Dept. of Health and Human Services乙案之判決內容）。
Ruth Bader Ginsburg、Sonia Sotomayor、Elena Kagan、Stephen Breyer等大
法官在部分同意、部分不同意意見書中，雖同意強制納保規範之運作應屬國會徵
稅權之規範範圍 54；但對Roberts首席大法官認為強制納保規範違反商務條款之主
張，則表達不同意之意見 55。然而，因Roberts首席大法官之意見基本上維持強制納
保規範之合憲性，遂勉強接受其主筆之意見書 56。
Anthony Kennedy、Samuel Alito、Antonin Scalia、Clarence Thomas等大法官
在不同意見書中則表明，PPACA強制納保規範應已逾越國會權限且違背大眾之期
待，故屬違憲57（與Florida ex rel. Atty. Gen. v. U.S. Dept. of Health and Human
Services之判決內容相似）；並進一步強調聯邦最高法院之判決已屬過度之司法越
權（a vast judicial overreaching） 58。
52
National Federation of Independent Business v. Sebelius, 132 S. Ct. 2566, 2585-93, 2600 (2012).
53
Id. at 2593-2600.
54
Id. at 2628-29.
55
詳言之，John Roberts首席大法官與Ruth Bader Ginsburg等大法官雖都同意強制納保規範應
屬合憲，但對於該規範是否符合美國憲法第1條第8項第3款之商業條款規定，卻有所分
歧；後者便認為所有人在特定時間點（可能為現在，亦可能為未來）均會參與健康照護市
場（the market for health services）之商業活動，故聯邦政府之介入並不違反商業條款。關
於強制納保與商務條款間關係之詳細分析，請見後文第貳、一之說明。Id. at 2609-25.
56
John H. Cushman, Jr., Supreme Court Lets Health Law Largely Stand, N.Y. TIMES, June 29, 2012,
at A1, available at http://www.nytimes.com/2012/06/29/us/supreme-court-lets-health-law-largely-
stand.html?_r=2 (last visited Jan. 30, 2013).
57
National Federation of Independent Business v. Sebelius, 132 S. Ct. 2566, 2644-55 (2012).
58
Id. at 2676.
2012年10月
二、該判決僅就強制納保規範是否違反美國憲法第1條有關商務權及徵稅權進
行分析，而未旁及其他有關個人權利限制（如第一修正案所保障之宗教自由與第
五修正案所保障之正當程序保障）之爭議。
但由於National Federation of Independent Business v. Sebelius之判決牽涉之美國
憲法議題繁多且內容龐雜，本文限於篇幅並無法逐一做詳細之介紹與分析，故以
下將僅就與強制納保規範有直接關聯性之重要議題，進行簡單之分析。
一、商務權
National Federation of Independent Business v. Sebelius判決主要可分為兩個部

分。首先，聯邦最高法院針對PPACA之強制納保規範對於個人購買健康保險此一
商業行為之管制，是否違反美國憲法授予聯邦政府管制跨州貿易之權力界限，作
出判斷。
依據美國憲法第1條第8項第3款——商務條款（Commerce Clause）——規定
「國會有規範與外國、州際間及與印第安部落之商務之權利（ The Congress shall
have power … [t]o regulate commerce with foreign nations, and among the several
states, and with the Indian tribes）」。而美國國會之商務權（commerce power）主
要為州際商務權，藉由統一全國立法以確保商業活動不致因各州立法之差異而受
阻59。傳統上聯邦最高法院藉由商務關係原則（in commerce rationale）60、商務影
響原則（ affecting commerce rationale ） 61 等原則，確認國會對於州際貿易管道
（channels of interstate commerce）、州際貿易之個人與商品、對州際貿易有實質
影響（substantial effects）之州際或州內活動均有管制之權力 62。換言之，基於影
59
陳文吟，美國法導論，2007年，頁33。
60
KATHLEEN M. SULLIVAN & GERALD GUNTHER, CONSTITUTIONAL LAW 145 (2001).
61
主要指以經濟活動對州際貿易之影響作為外在界線（outer limits），判斷國會在商務條款
下管制權力之範圍。Id. at 142-45. See also Gonzales v. Raich, 545 U.S. 1, 17 (2005). Wickard
v. Filburn, 317 U.S. 111, 125 (1942).
62
Bruce F. Howell & Michael A. Clark, “If It Quacks Like A Duck …” An Analysis of the United
States Supreme Court Decision in National Federation of Independent Business v. Sebelius, 24(6)
HEALTH LAW 18, 19 (2012).
第38卷第2期
140
響理論（affection doctrine），聯邦最高法院似同意國會有較廣泛之權力，得介入
規範州內之商業行為 63；而實務上，聯邦最高法院自1930-1990年代間，均未以逾
越國會商務權為理由宣告國會制定之法律無效或失其效力，不啻肯認國會商務權
之範疇得依國會之決定自行擴張 64。雖然在United States v. Lopez 65、United States
v. Morrison 66等案中，聯邦最高法院對於國會擴張之商務權作出若干修正，但其對
國會商務權之擴張並不構成決定性之限縮 67。因此，就已發生之健康保險商業行為
進行管制，自屬商務條款下之國會權力範圍，應無疑義；另就強制納保規範所欲
管制之行為，聯邦政府亦依此主張其應屬商務條款所欲規範之客體 68 （但答辯人
(respondents)另以United States v. Lopez乙案之論述，主張國會不應介入並強制個人
進行商業行為） 69。
在本案中之主要問題在於，討論強制納保與商務權之憲法爭議時，應該規範
係強制民眾需購買當時仍屬未購買之健康保險，亦即強制使原不存在之商業行為
發生並管制，是否屬於商務條款之規範對象，便產生疑義。有學者便認為，因
「商業行為之不作為」（commercial inactivity）應非屬聯邦政府權限內所得管制之
客體 70 ——亦即聯邦政府應不得強制民眾參與購買特定產品（如花椰菜或通用汽
車）之商業行為 71——而健康保險同樣作為市場上流通之財貨，則聯邦政府得介入
管制之原則，自不應自外於商務條款不及於「商業行為不作為」之原則外。換言
63
史慶璞，同前註30，頁46。See generally Heart of Atlanta Motel, Inc. v. United States, 379
U.S. 241 (1964). Katzenbach v. McClung, 379 U.S. 294 (1964).
64
史慶璞，同前註30，頁47。
65
See generally United States v. Lopez, 514 U.S. 549 (1995).
66
See generally United States v. Morrison, 529 U.S. 598 (2000).
67
68
Brief for United States at 19, State of Florida v. United States Department of Health and Human
Services, 648 F.3d 1235 (2012) (Nos. 11-11021 & 11-11067). Full transcript of Record at 20-23,
Department of Health and Human Services v. Florida, 132 S. Ct. 2566 (2012) (No. 11-398).
69
Full transcript of Record at 76-78, Department of Health and Human Services v. Florida, 132 S.
Ct. 2566 (2012) (No. 11-398).
70
請參閱Einer Elhauge所整理反對強制納保之學者之主張，及其對相關反對理由之反駁。
EINER ELHAUGE, OBAMACARE ON TRIAL 39 (2012).
71
Id.
2012年10月
之，若個人已購買該財貨並發生商業關係後，該商業行為自應受商務條款之拘
束；但若個人尚未購買健康保險，商業關係並未發生，則商務條款因無管制之客
體而無運作空間，聯邦政府因此亦無介入之餘地，則聯邦政府強制個人購買健康
保險之規範便違反憲法之商務條款 72。
Roberts首席大法官所撰寫之多數意見書亦持類似之觀點（ Antonin Scalia等大
法官之不同意見書亦同），認為美國憲法之商務條款係賦予國會管制商業活動
（regulate commerce）而非強迫商業活動發生（compel commerce） 73，故其權利範
圍之前提應限制在商業活動已存在之事實（the existence of commercial activity）74；
但PPACA之強制納保條款卻非規範已存在之商業活動，而係強制個人在健康照護
領域進行更多之商業活動（購買健康保險） 75。但這種以個人之不作為將影響州際
商務活動作為聯邦政府得依商務條款得以管制該不作為之正當理由，顯然過於牽
強 76。蓋若將PPACA之強制納保規範置於國會之商務權下，將使國會有權力立法
管制個人之不作為（如強迫個人購買其無意願購買之商品 77或強迫個人建立健康之
飲食習慣 78），從而使憲法上限制聯邦政府僅擁有有限且列舉（ enumerated）權力
之精神，受到挑戰 79，並實質改變政府與民眾之權力平衡關係 80（Scalia等大法官亦
同意若允許PPACA強制納保規範對不作為之管制，將使國會擁有毫無限制之權
力 81）。
72
Michael A. Carvin（答辯人代表）便主張商務條款若能運用在商業行為之不作為，將使國
會有權強制個人購買任何種類之商品，而法院亦將失去判斷國會政策是否合憲之權力。
Full transcript of Record at 105-07, Department of Health and Human Services v. Florida, 132 S.
Ct. 2566 (2012) (No. 11-398).
73
National Federation of Independent Business v. Sebelius, 132 S. Ct. 2566, 2574, 2573 (2012).
74
Id. at 2586.
75
Id. at 2618.
76
Id. at 2573.
77
Id. at 2586.
78
Id. at 2588-89.
79
Id. at 2573.
80
Id. at 2589.
81
Id. at 2623.
第38卷第2期
142
進一步，美國政府以疾病與失能是個人生命中所不可避免之不幸後果，故未
購買健康保險者在健康保險市場中實際上也在（也被期待將）從事商業活動（ the
uninsured as a class are active in the market for health care），因其必將持續尋求適當
之健康照護以避免或減輕不可預期之疾病或失能所形成之經濟負擔 82。但Roberts首
席大法官主張，政府之論點並無法避免強制納保規範所影響者多為現況下尚未購
買健康保險者，故其仍係將未購買保險者作為一個團體進行管制（ regulate the
uninsured as a class）83；其影響不僅包括前述對不作為之管制，亦將導致其將管制
對象由行為（activities）轉移為個人（individuals），而為Gonzales v. Raich所欲避
免之違憲情形 84——其將個人與行動區隔，將導致強制納保規範違反商務條款以商
業活動為規範客體之精神。從Roberts首席大法官主筆之判決主文中不難發現，其
某種程度呼應答辯人之意見——美國政府以作為（activity）與不作為（inactivity）
作為商務條款是否適用之外在界線 85，將創造出美國憲法條文所未有之區隔（傳統
憲法理論僅區隔商務（commerce）與非商務（non-commerce）） 86——並因此主張
不論特定商業行為將來是否必然發生，其現在不發生便使該行為落入非商務之範
疇 87，而非屬商務條款之規範對象 88。因此，類似PPACA對未購買健康保險個人之
管制，仍應屬州政府之權力 89。
82
Full transcript of Record at 106, Department of Health and Human Services v. Florida, 132 S. Ct.
2566 (2012) (No. 11-398).
83
84
Gonzales v. Raich, 545 U.S. 1, 17 (2005).
85
Howell, supra note 62, at 19-20.
86
Brief for United States at 45-49, State of Florida v. United States Department of Health and
Human Services, 648 F.3d 1235 (2012) (Nos. 11-11021 & 11-11067).
87
原文為：「The individual mandate’s regulation of the uninsured as a class is, in fact, particularly
divorced from any link to existing commercial activity. …The Commerce Clause is not a general
license to regulate an individual from cradle to grave, simply because he will predictably engage
in particular transactions」。National Federation of Independent Business v. Sebelius, 132 S. Ct.
2566, 2574, 2590-91 (2012).
88
Howell, supra note 62, at 19.
89
2012年10月
雖然Roberts首席大法官稍後運用徵稅權之概念，正當化 PPACA之強制納保規
範（詳見第貳、二之說明）；但其對聯邦政府運用商務條款範圍之限縮，卻形成
該判決理論基礎之分歧。但Roberts首席大法官之意見將Wickard v. Fillburn擴充之
國會權力90——國會對於實質影響州際商務之州內經濟或非經濟活動仍有依據商務
條款進行管制之權力 91——予以限縮92，並認為Wickard v. Fillburm乙案中，聯邦最
高法院仍以已發生之行為作為管制之對象，與 PPACA以尚未發生之行為（購買健
康保險）作為管制客體，兩者並不相同 93；而憲法商務條款之意旨仍應以已發生之
行為作為管制對象，故Wickard v. Fillburn所揭示之原則在本案中並無適用之餘地94。
但Ginsburg大法官反對Roberts首席大法官所主張PPACA強制納保條款違反憲法商
務條款之見解 95 ，而認為在商務影響原則（affecting commerce rationale）之操作
下，據具體經驗（actual experience）與實務考量（practical considerations） 96不難
發現，若將未加入健康保險者視為一個族群（a class），因其將來於人生特定階段
必定會需要（購買）健康照護服務，故其現階段不購買健康保險之行為，將可能
於未來其需要健康照護服務（但無力購買）時，對州際商務產生嚴重影響 97——包
90
在 Wickard v. Filburn 乙案中， Filburn 所生產供個人使用之小麥數量超過農業調整法
（Agriculture Adjustment Act）所規定之耕種面積與產量，Filburn主張其生產之多餘小麥並
未進入市場，且其生產行為係純屬州內而非州際之活動，故應非屬商務條款規範之經濟活
動。但聯邦最高法院認為即使該農業活動屬州內之地方性活動，且該活動亦不被視為商務
貿易，但若其對州際商務仍將產生實質性經濟影響，則國會仍有權依據憲法商務條款進行
管制，而不論這類活動之性質，亦不論其影響屬直接或間接影響。See generally Wickard v.
Filburn, 317 U.S. 111 (1942).
91
Id. at 125-28.
92
ELHAUGE, supra note 70, at 31; Howell, supra note 62, at 21.
93
National Federation of Independent Business v. Sebelius, 132 S. Ct. 2566, 2588 (2012).
94
原文為：「The farmer in Wickard was at least actively engaged in the production of wheat, and
the Governmentcould regulate that activity because of its effect on commerce」。See id.
95
在 Ginsburg 大法官所提之部分協同、部分不同意見書中， Sonia Sotomayor 、 Stephen
Breyer、Elena Kagan等大法官亦表示贊同其主張，而與Roberts在商務條款運用於PPACA強
制納保條款之解釋上，意見相左。Id. at 2609.
96
Id. at 2616.
97
Id. at 2617. See also Howell, supra note 62, at 19.
第38卷第2期
144
括跨州就醫、緊急醫療費用之攀升、弱勢保險等問題 98 。因此，Ginsburg大法官
（呼應前述美國政府之主張）認為，Roberts首席大法官將健康照護市場（market
for health services）與健康保險市場（market for health insurance）區隔，並主張強
制納保規範將管制後者尚未發生之商務行為之意見 99，可能忽略健康保險與市場上
流通之一般財貨（如花椰菜或通用汽車）並不具有相同之特性 100——健康照護不
僅具有較一般財貨更高之外部性（externality） 101，個人在生命歷程中因其健康照
護需要而購買健康照護服務亦屬必然（但個人並不一定購買花椰菜或通用汽
車） 102——故將一般財貨市場與健康保險市場相比較並不適當。
二、徵稅權
美國聯邦最高法院在商務條款之後，便繼續處理 PPACA強制納保規範是否基
於憲法所賦予聯邦政府之徵稅權；蓋PPACA強制納保規範強制要求個人購買健康
保險，否則將有相對應罰則之規範，而該罰款之性質是否為美國憲法第 1條第8項
第1款所稱之稅（tax），並為聯邦政府有權徵收之客體，便成為爭議焦點。而該爭
點亦成為聯邦最高法院判決強制納保規範合憲之主要且實質之判決理由。
依據美國憲法第 1條第8項第1款前段規定「國會有規定並徵收所得稅、間接
稅、關稅與國內稅之權利」（The Congress shall have power to lay and collect taxes,
duties, imposts and excises），而該徵稅權（taxing power）為聯邦政府獨立之權利
（independent federal power）；而政府之爭稅權並非毫無限制，而須依循以下原
則 103：間接稅（indirect taxes）不得在各州間有所歧視而須有全國一致性；直
接稅（direct taxes）因係直接向個人或財產徵收之稅收，故需依各州之人口比例分
98
National Federation of Independent Business v. Sebelius, 132 S. Ct. 2566, 2617 (2012).
99
Id. at 2591. See also Howell, supra note 62, at 19-20.
100
101
謝啟瑞，健康經濟學，1996年，頁10-11、頁221-223。
102
National Federation of Independent Business v. Sebelius, 132 S. Ct. 2566, 2574, 2619-20 (2012).
103
廖正勝，美國憲法導論，2007年，頁25。LAURENCE H. TRIBE, AMERICAN CONSTITUTIONAL
LAW 318 (1999).
2012年10月
擔。而徵稅權與強制納保規範較為有關之內容則為稅收制度之管制目的；蓋所有
徵稅活動均可能具有特定之管制效果（regulatory effect），以鼓勵或防止特定事物
或活動之發生——如對香菸課稅便可能減少香菸之消費行為，並達成需求面之管
制效果——而聯邦最高法院多認為即使徵稅之目的係管理（但需為國會有權管理
之事務）而非增加稅收，亦可被視為必要與適當之國會管理權 104（除非該法律規
範之目的僅在懲罰而與徵稅完全無關 105）。換言之，聯邦最高法院對於兼具管制
效果與稅收制度之法律規範，在該管制工具與稅收之操作間的確存在合理之關
係（rational relation）且該法律規範的確對稅收之增加有所助益之前提下，多認
為該法律規範具正當性且合憲 106。
依據前述原則，Roberts首席大法官所撰寫之多數意見書便主張PPACA強制納
保規範在第 1501(b) 條／第 5000A(c)(3) 條所規範之罰款，雖然名稱為處罰
（penalty），但實質性質應為稅。首先，Roberts主張PPACA雖然對未參與健康保
險之個人要求支付一定之「共同義務費用」（shared responsibility payment），並
將之稱為罰款（penalty）；但就其以下性質，應屬稅收而非罰款： PPACA之強
制納保規範針對未加入健康保險之個人所收取之金額並不夠構成沉重之經濟負
擔，因此亦未構成強制個人沒有其他選擇只有購買健康保險之強烈違反自主意願
之後果（亦即個人若願意繳付一定金額而不購買健康保險亦可成為選項）；且該
制度是在誘使（induce）個人作出某項選擇（購買健康保險），而非對於違法行為
之具嚇阻性之懲罰 107。刑罰係以故意或過失之違法行為（unlawful acts）之處罰
為主。但PPACA之強制納保規範並未限於故意行為（willful violations）始需繳交
相關費用，所針對者是某種行為而不論該行為之對錯（未加入健康保險並未被視
為違法行為 108）；換言之，個人在PPACA第1501(b)條／第5000A(c)(3)條之規範僅
創設一個費用收取之條件——亦即所需繳納之費用僅是在個人某項行為條件（未
購買健康保險）滿足實始發生——而不需進一步判斷該行為主觀之對錯（不含明
104
廖正勝，同前註，頁24。
105
United States v. Kahriger, 345 U.S. 22 (1953).
106
TRIBE, supra note 103, at 320.
107
108
Id. at 2574.
第38卷第2期
146
知之要件(scienter requirement) 109），故與罰金之目的與定義顯然不同 110。該筆

款項之徵收係透過聯邦政府機構國稅局（Internal Revenue Service, IRS）處理——
徵收係納入個人年度報稅表，計稅依據與個人所得稅相關，且退還方式亦與所得
稅無異——其徵收手段與其他稅收相同 111。綜合以上三項標準，PPACA強制納保
規範對於未加入健康保險者依第1501(b)條／第5000A(c)(3)條所收之費用，在法典
上雖然係以罰款之名稱出現，但就其實質內容實應屬稅收而非罰款之性質而國會
依據美國憲法第1條第8項第1款前段之規定，自有徵收之權力 112。
但Scalia等大法官之反對意見則認為聯邦最高法院從未將違反法律而須強制繳
交之費用（exaction）視為與違反法律無關之稅收，並將之置於國會徵稅權之下 113；
且若將該費用視為稅收，則PPACA第1501(b)條（包括第5000A(e)(1)至(4)條、第
5000A(d)(3)至(4)條）所定不需強制加入健康保險之例外規定，以及雖未加入健康
保險但可另外不予收取相關費用之規定，將毫無意義 114——因可免除強制納保之
義務並不一定亦屬可免稅者，反之亦然。因此，國會若將該費用稱之為罰款而非
稅收，則法院便應尊重國會之決定並由國會修法進行補正，而非由法院逕行改寫
其內容並宣稱其為稅收 115，否則司法造法之行為將與憲法精神背道而馳 116。
三、衍生權
另一項相對未引起爭執之爭點則是，國會是否能依美國憲法第 1條第1項第18
款之規定「為執行以上各項權力，或為執行本憲法授予美國政府或政府中任何機
關或官員之權力，國會得制訂一切必要而適當之法律」（To make all laws which
shall be necessary and proper for carrying into execution the foregoing powers, and all
109
Id. at 2597.
110
Id. at 2574.
111
Id.
112
Id. at 2593-94.
113
Id. at 2561-62.
114
Id. at 2653.
115
Id. at 2655.
116
Id.
2012年10月
other powers vested by this Constitution in the government of the United States, or in
any department or officer thereof），而主張國家得以適當且必要為理由正當化PPACA
強制納保規範之制定與實施。雖然必要適當條款（Necessary and Proper Clause）對於
賦予聯邦政府行使憲法蘊含之權力——即衍生權（incidental powers） 117——給予相
當程度之彈性空間 118，得使聯邦政府因應時空變遷發展之社會需要擴張聯邦政府
之權力種類及範疇，以維持憲法之穩定性 119。
但Roberts首席大法官則認為PPACA之強制納保規範並不符合必要適當條款之
規範。首先，雖然在 McCullon v. Maryland 乙案中，聯邦最高法院對於必要
（necessary）之定義採較廣義之解釋，排除絕對必要（absolute necessary）或不可
缺少（ indispensable ）之解釋，而主張適法、未被禁止、明顯適合（ plainly
adapted）於立法目的者，該法律規範即符合必要適當條款而為合憲 120。但聯邦最
高法院卻也同時表示衍生權仍需與憲法有關（consistent with the letter and spirit of
the constitution），而不能實質獨立於憲法列舉權力外 121；PPACA之強制納保規範
賦予政府之權力卻非從憲法列舉權力中衍生而來，而係賦予國會極大之權力去
「創造」強制納保規範在列舉權力（商務權）之操作上具有必要性之描述（“The
individual mandate … vests Congress with the extraordinary ability to create the
necessary predicate to the exercise of an enumerated power”）122，故非憲法所賦予國
會衍生權之範疇。
其次，Roberts首席大法官進一步指出，若將強制納保規範置於必要適當條款
之規範下，則國會之權力將無限擴張，不僅將原本商務條款希望管制之「已存
在」之商務行為納入聯邦政府之管制範圍，亦使聯邦政府有權力將原本不在該管
制範圍內之未購買健康保險者（尚未發生之商業行為）納入 123，而可能逾越商務
條款之範疇（詳見第貳、一之討論）；因此，即令PPACA之強制納保規範符合
117
McCullon v. Maryland, 17 U.S. 316 (1819).
118
119
廖正勝，同前註103，頁12。
120
McCullon v. Maryland, 17 U.S. 316, 421 (1819).
121
Id. at 411, 421.
122
123
Id.
第38卷第2期
148
「必要」之要件，但其過度擴張聯邦政府之權力也使該制度無法成為達成健康照
護有效改革之適當工具 124。換言之，PPACA之強制納保規範因逾越商務條款之規
範範圍，而不能視為國會為執行商務條款之其他權限，而依據必要適當條款所制
定之善法（good law） 125。
但值得注意的是，Roberts首席大法官之見解係立基於強制納保規範係違反美
國憲法商務條款之前提；但因Ginsburg大法官主張強制納保規範係屬有效商務條款
立法（valid Commerce Clause legislation）（詳見第貳、一之討論），故其便認為
國會依必要適當條款，並無須逐一檢視其是否獨立且直接與憲法目的相關，僅需
該強制納保條款與憲法規範（商務條款）合理相關（ rationally related） 126或係為
遂行政府特定目的而制定，且該法律規範明顯適合於達成該目的即可 127
、 128
。甚至
有學者主張，強制納保規範所欲達成之避免弱勢保險、遏止健保費用攀升等政策
目的，均與美國憲法賦予聯邦政府管制健保費用與禁止拒絕病人就醫之權力相
關，故亦符合必要適當條款之規範目的而屬合憲 129。
參、臺灣全民健康保險之合憲性分析
與美國聯邦最高法院判決相較，我國大法官會議針對全民健康保險（以下簡
稱全民健保）強制納保條款所作出之釋字第472號解釋，便從截然不同之角度分析
強制納保之合憲性。
124
Id.
125
張文貞，邁向整合的崎嶇路——美國最高法院對聯邦權限的緊縮，歐美研究，34卷2期，
2004年6月，頁281。See also Printz v. United States, 521 U.S. 898, 923-24 (1997).
126
ELHAUGE, supra note 70, at 21.
127
128
See generally McCulloch v. Maryland, 17 U.S. 316 (1819). See also Gonzales v. Raich, 545 U.S.
1, 39, 54-25 (2005). Hodel v. Indiana, 452 U.S. 314 (1981).
129
National Federation of Independent Business v. Sebelius, 132 S. Ct. 2566, 2574, 2617 (2012). See
also ELHAUGE, supra note 70, at 21-22.
2012年10月
基本上，因社會保險經常採取強制納保方式作為制度設計之基本原則 130，而
我國全民健保之設計亦不例外。我國以往辦理之勞工保險、公務人員保險與農民
健康保險皆有強制納保之規定；而在1995年3月開辦之全民健保，雖然在給付、支
付、部分負擔等制度上有重大之變革，卻仍然延續以往強制納保制度之精神 131。
在1995年制定之全民健保法第11條之1中便規定：「符合第十條規定之保險對象，
除第十一條所定情形外，應一律參加本保險」（後改列於2011年修正之全民健保
法第8條第1項 132）；立法理由亦說明：「全民健康保險係屬社會保險，必須強制
投保，否則將產生逆選擇，而使全民健康保險成為弱體保險，有礙財務健全」
133
。1995年制定之全民健保法第69條之1並訂有罰則規定：「保險對象不依本法規
定參加本保險者，處新台幣三千元以上一萬五千元以下罰鍰，並追溯自合於投保
條件之日起補辦投保，於罰鍰及保險費未繳清前，暫不予保險給付」（後改列於
2011年修正之全民健保法第91條），以國家之公權力強制全體國民均應加入全民
健保。因此，所有合乎2011年修正之全民健保法第8條第1項各款投保資格之保險
對象，除失蹤滿六個月者與不具全民健保法第 8條或第9條所定資格者外，均有加
入全民健保、繳納保費之義務，違反該義務者並將受到行政罰 134。
130
吳凱勳，健康保險概論，1994年，頁10-12。柯木興，社會保險，1994年，頁60-61。楊志
良，健康保險，1996年，頁11。
131
吳全峰，從醫療人權之角度論全民健康保險強制納保制度之爭議，月旦法學雜誌，77期，
2001年10月，頁114。
132
全民健保法第8條第1項：「具有中華民國國籍，符合下列各款資格之一者，應參加本保險
為保險對象：一、最近二年內曾有參加本保險紀錄且在臺灣地區設有戶籍，或參加本保險
前六個月繼續在臺灣地區設有戶籍。二、參加本保險時已在臺灣地區設有戶籍之下列人
員：政府機關、公私立學校專任有給人員或公職人員。公民營事業、機構之受僱者。
前二目被保險人以外有一定雇主之受僱者。在臺灣地區出生之新生嬰兒。因公派駐
國外之政府機關人員與其配偶及子女。」
133
所謂逆選擇（adverse selection），是指在平均風險所設定之保險費率下，低風險者不願意
投保健康保險，但卻有大批高風險者投保，造成保險人財務上之沈重負擔。
134
現役軍官、士官、士兵及軍校學生，與在監、所接受刑之執行或接受保安處分、管訓處分
且之執行執行期間在2個月以上者，於1995年制定之全民健保法中原亦被排除於全民健保
之納保範圍之外。但之後全民健保陸續修法將二者納入。全民健康保險法第10條第款：
「被保險人區分為下列六類：……四、第四類：應服役期及應召在營期間逾二個月之受
徵集及召集在營服兵役義務者、國軍軍事學校軍費學生、經國防部認定之無依軍眷及在領
第38卷第2期
150
但強制納保之相關規定卻可能涉及國家公權力侵害民眾醫療自由權，使民眾
無法選擇或沒有餘力選擇其他健康保險加入，也可能使加入全民健保成為要求民
眾負擔的違憲義務；而就繳納保費與行政罰鍰而言，則可能涉及對民眾財產權之
侵害 135。因此，不僅個人提出訴訟，主張國家不得強制無意願加入全民健保之個
人繳納健保費及滯納金 136；立法委員周伯倫等人亦提出釋憲聲請 137，主張全民健
保法強制全體國民投保，已變相成為一種強制納保、強制繳費之國民應盡之「義
務」，而有牴觸憲法及適用憲法上之爭議 138。
後司法院大法官會議於1999年1月29日針對強制納保問題作出釋字第472號解
釋。基本上大法官認為強制納保條款屬於立法裁量之範圍，且「全民健康保險法
第十一條之一、第六九條之一及第八七條有關強制納保、繳納保費，係基於社會
互助、危險分擔及公共利益之考量，符合憲法推行全民健康保險之意旨」，亦符
合憲法第23條中增進公共利益之要求而無牴觸之虞，因此尚難謂其違憲 139。可見
大法官會議基本上仍支持全民健保採強制納保制度；即使該條款可能侵害民眾自
由選擇權及財產權，但站在維護公共利益之立場，仍尚難謂該條款違憲 140。但值
得注意者為，解釋文本文中並未提及自由權（僅部分大法官於協同意見書中指出
卹期間之軍人遺族。服替代役期間之役齡男子。在矯正機關接受刑之執行或接受保安

處分、管訓處分之執行者。但其應執行之期間，在二個月以下或接受保護管束處分之執行
者，不在此限。」
135
吳全峰，同前註131，頁116。
136
大法官釋字第472號：附件三，檢自http://www.judicial.gov.tw/constitutionalcourt/uploadfile/
C100/司法院釋字第四七二號解釋.pdf（檢索日期2013年1月21日）。
137
吳德美等人則另就全民健保法強制全民參與健康保險，並溯及既往，將侵害原已參加公、
勞、農保之既得權益及其對原有法律之信賴利益，提出釋憲聲請。大法官釋字第472號：
附件二，檢自http://www.judicial.gov.tw/constitutionalcourt/uploadfile/C100/司法院釋字第四
七二號解釋.pdf（檢索日期2013年1月21日）。
138
大法官釋字第472號：附件一，檢自http://www.judicial.gov.tw/constitutionalcourt/uploadfile/
C100/司法院釋字第四七二號解釋.pdf（檢索日期2013年1月21日）。
139
大法官釋字第472號，檢自http://www.judicial.gov.tw/constitutionalcourt/uploadfile/C100/司法
院釋字第四七二號解釋.pdf（檢索日期2013年1月21日）。
140
2012年10月
「強制納保係限制個人自由權的措施」 141、「在強制納保之條款下，人民的人格
發展自由……將受到限制」142）；因此，釋字第472號解釋實未對強制納保條款是
否侵害民眾之自由選擇權，及侵害是否符合比例原則進行較為詳細之討論與分
析 143。但因自由權之保障範圍應包括民眾投保健康保險之自由在內，且民眾應有
選擇投保健康保險與否之自由（國內亦有學者對加入健康保險屬於民眾之基本自
由權持肯定見解 144），故類似之討論似有進一步補充之必要。
另值得注意者為，國家引進全民健保之正當性基礎固然可植基於對國民保護
需求之滿足 145；惟以強制手段將全體民眾納入，卻不宜僅以危險分攤等社會連帶
因素概括帶過，而須就規範之正當性與制度設計之配套連結進行嚴格之檢視 146。
因此，在釋字第472號解釋中亦強調，「惟有關機關仍應本於全民健康保險法施行
時，該法第八十五條限期提出改制方案之考量，依本解釋意旨，並就保險之營運
（包括承保機構之多元化）、保險對象之類別、投保金額、保險費率、醫療給
付、撙節開支及暫行拒絕保險給付之當否等，適時通盤檢討改進」。
141
大法官釋字第472號：孫森焱大法官協同意見書，檢自http://www.judicial.gov.tw/constitu
tionalcourt/uploadfile/C100/司法院釋字第四七二號解釋.pdf（檢索日期2013年1月21日）。
142
大法官釋字第472號：蘇俊雄大法官協同意見書，檢自http://www.judicial.gov.tw/constitu
tionalcourt/uploadfile/C100/司法院釋字第四七二號解釋.pdf（檢索日期2013年1月21日）。
143
144
如蕭文生便認為全民健康保險法中之強制納保制度為法定義務，限制民眾投保健康保險之
自由權利之行使。蕭文生，論全民健康保險法之強制納保制度及保險費之訂定，法學叢
刊，42卷4期，1997年10月，頁44-45。另可參考干學平，刪除強制條款以邁向自由化的全
民健康保險，律師通訊，194期，1995年11月，頁6-7。陳怡安，全民健康保險法規範下之
醫療關係，東吳大學法律學研究所碩士論文，1997年，頁42-47。
145
蔡維音，全民健保財政基礎之法理研究，2008年，頁67。
146
同前註，頁67。
第38卷第2期
152
肆、美國健康照護改革方案對臺灣之啟示
一、理論基礎與內涵之擴充
比較臺灣與美國兩國對強制納保規範合憲性爭議之討論，亦不難發現兩者討
論之理論基點並不相同。在Roberts首席大法官等多數意見中，其認為健康照護市
場之特性——未加入健康保險者未來對健康照護之需求，可能對排擠健康照護預
算、造成緊急醫療照護過重負擔等——並不足以正當化國會在商務條款下擴張其
管制之範圍並強制個人進行商業活動（購買健康保險）；但Ginsburg大法官等少數
意見雖然嘗試從判例反駁Roberts對商務條款之主張 147，但其亦花費相當之篇幅論
述強制民眾購買最低限度（minimum coverage）之健康保險將可避免健康照護市場
因民眾不購買健康保險分擔風險之行為而崩潰，而與維持健康照護市場運作之政
策目的有合理之關聯性（reasonable connection） 148。
但類似法理上之爭論 149，在我國對於全民健保強制納保條款之分析中，卻較
為缺乏：如在立法院的討論中，各黨基本上對強制納保規定本身並沒有太多之討
論 150；而學者則因擔任全民健保之重要規劃角色 151 而對強制納保制度廣泛支
持 152，僅少數學者主張應適度檢視強制納保制度對民眾自由權與財產權之侵害程
度及合憲性 153。雖然大法官會議曾就此議題作出解釋，但僅只點出強制納保條款
147
論述同樣圍繞在Wickard v. Fillburn乙案之內容。National Federation of Independent Business
v. Sebelius, 132 S. Ct. 2566, 2574, 2618-24 (2012).
148
Id. at 2617.
149
Howell, supra note 62, at 19.
150
僅林正杰委員、許添財委員之發言曾提及強制納保之規定可能侵害民眾之自由權。立法
院，立法院公報：全民健康保險法案，1994年，頁342、358、794、941。
151
如蕭慶倫、林喆、楊志良、吳凱勳、羅紀琼、江東亮等學者。
152
行政院經濟建設委會全民健康保險研究計畫專案小組，全民健康保險制度規劃報告，1990
年，頁16。
153
郭明政，全民健保法評析——以德國相關法制為例之比較觀察，經社法制論叢，15期，
1995年1月，頁187-218。干學平，同前註144，頁6-7。蕭文生，同前註144，頁43-54。蔡
維音，同前註145，頁66-76。
2012年10月
可為法定義務，且不違反憲法第23條規範之精神，但並未完全解決強制納保條款
所引發之問題與爭議 154。因此，在討論我國全民健保強制納保制度時之理論基礎
或實證研究之缺乏，除多方參考各國經驗外，美國聯邦最高法院之判決應亦可提
供一些不同之思考面向。詳言之，全民健保應僅屬建立社會安全體系之特定目
的，而強制納保是否具有正當性並非以全民健保之適當運作為已足，尚需立基於
健康保險之制度設計與內容加以判斷；因此，臺灣與美國之大法官雖然均同意強
制納保具有正當性，但其相同處僅是全民加入健康保險之政策目的 155，是否以公
共利益作為正當化之理由、保險機制設計對民眾權利之影響等面向，卻多所歧
異。換言之，臺灣大法官會議針對強制納保所作之釋字第472號解釋文中，僅就強
制納保條款之立法精神、該條款是否為義務作出解釋而認為不違憲，但對於強制
納保條款中較細緻之內容，並沒有深入討論 156——如強制納保規定所欲追求之公
共政策目的與所侵害之權利（包括自由權與財產權）間，是否存在適當比例關
係？是否參考其他國家經驗與保險制度，確認我國強制納保制度之設計為對人民
權利侵害最小之政策手段 157？而美國PPACA之制度設計與聯邦最高法院判決之內
容，應可作為我國未來進一步檢視強制納保制度（包括強制納保制度在全民健保
體系下之運作與影響）之參考。
二、健保費與滯納金之性質與影響
而其中可供臺灣參考之一項議題，便係美國聯邦最高法院對共同義務費用定
性之討論。相較於美國聯邦最高法院將政府對於未加入健康保險之民眾所處以之
罰款（penalty）視為稅金之性質，並以聯邦政府徵稅權為基礎正當化強制納保規
範；我國對於全民健保之保費與滯納金性質並無相類似之討論。主要原因可能在
於兩國制度不同：因美國憲法對於聯邦政府係採明示權力（enumerated powers）之
154
155
楊哲銘，同前註51，頁57。
156
157
相關之討論可進一步參考蔡維音，同前註145，頁66-76。吳全峰，同前註131，頁116-
124。
第38卷第2期
154
授權〔而非如各州享有具主權意義之固有權（inherent powers）〕 158，並於第十修

正案中規定「本憲法未授予合眾國亦未禁止各州行使之權力，均保留予各州或人
民」（The powers not delegated to the United States by the Constitution, nor prohibited
by it to the states, are reserved to the states respectively, or to the people），故需藉由
對共同義務費用（shared responsibility payment）之定性，始得確認強制納保之規
範屬憲法規範之國會權限。
但美國聯邦最高法院之判決內容，仍有值得我國參考之處。首先，本文認
為，美國聯邦最高法院以徵稅權處理強制納保之爭議，固可作為我國全民健保屬
社會福利一環，而無法以單純保險制度之運作建立社會安全網之參考 159。但須注
意者為，該判決並不宜直接作為我國健保費與滯納金遂屬稅收之結論。我國健保
費雖與所得連動（如被保險人之投保金額分級表雖非真正所得，但與所得緊密相
關） 160，且滯納金之立法理由亦圍繞著課稅之概念運作，故其與賦稅間之界線並
不明確 161，而可能被視為「健保稅」 162；但保費與租稅實仍應適當區隔，以體現
保險之原則。蓋稅收屬不具對價性、不限支出目的之財政收入，可廣泛運用於國
家公共任務之執行 163；全民健保保費之性質卻屬需特定課徵金使用目的之特別負
158
史慶璞，同前註30，頁41-42。楊哲銘，同前註51，頁54。
159
160
如釋字第473號解釋主張「保險費係為確保全民健康保險制度之運作而向被保險人強制收
取之費用，屬於公法上金錢給付之一種……［且］對於不同所得者，收取不同保險費，以
符量能負擔之公平性，並以類型化方式合理計算投保金額」。大法官釋字第473號，檢自
http://www.judicial.gov.tw/constitutionalcourt/uploadfile/C100/司法院釋字第四七三號解釋.pdf
（檢索日期2013年1月27日）。
161
162
如陳新民大法官於釋字第676號解釋中便認為在全民健保之投保金額分級制度設計中，便
謂「立法者也沒有努力要將納稅的義務與資訊掛勾，以獲得投保人負擔能力更具體之資
訊」，且質疑「高所得者已經付出更多的所得稅，如今又要付出高比例的健保費……［
但」其獲得健保給付與其他低保費的投保人，並無品質上差異……會否形成同「健保稅」
的雙重課稅……自不無可慮」，似已暗示健保費之賦稅性質。大法官釋字第676號：陳新
民大法官部分不同意見書，檢自http://www.judicial.gov.tw/constitutionalcourt/uploadfile/C100/
676陳新民.pdf（檢索日期2013年1月24日）。
163
孫迺翊，論社會保險制度之財務運作原則——兼評中央與地方政府關於健保保費補置諸爭
議問題，政大法學評論，101期，2008年2月，頁71。
2012年10月
擔 164——保費收取目的為支付被保險人於傷病風險發生時之經濟損失，並以其封
閉性特徵達到「風險分攤」之目的（而不得由國家將保費收入挪用於其他非屬全
民健保承擔之風險以外之社會支出） 165——並與保險給付間具有某種程度之對價
關係，故與單向性社會給付之財源基礎（稅收）並不相同。如施文森大法官於釋
字第472號解釋之部分不同意見書中便主張，「［全民健保」之被保險人與推行社
會保險之國家間，係處於公法契約關係，雙方互負對待給付義務」 166，而非屬賦
稅之一環，實為人民需經由參加及給付一定對價（繳交保險費），始得於生育及
傷病事故發生時獲取醫療給付；其更進一步解釋「經費直接來自全國稅收之『垂
直式社會安全制度』……若持之於久遠，必使受助者……成為社會之永久依賴人
口……故而西方國家……對於社會福利政策之推行乃採用保險原理，經由立法強
制人民投保，一方面使個人、團體乃至政府成為一危險共同體；另一方面要求保
險參加人必須依法交付保險費始得將其生活上可能遭遇之危險轉嫁予承保機關。
此種形式之社會福利制度已由國家單向給與，轉變為被保險人與承保機關間互為
對待給付，學者稱此為『水平式社會安全制度』」。惟學者亦主張，即令健保費
非屬賦稅，其性質仍與稅賦類似，課徵對象均指向「所得」 ——亦即未來之收
入——而與財產科罰不同 167；而此點與美國聯邦最高法院判決之見解則屬相似。
其次，雖然我國對於全民健保費與滯納金之徵收究屬「課稅」與「課徵保險
費」，在法律上之區辨可能仍有爭議 168；但不可否認，相關討論過程卻少見類似
Roberts首席大法官所主張 169，需針對健保費或滯納金是否對未加入全民健保者構
成沉重之經濟負擔，或是否構成強制個人沒有其他選擇只有購買健康保險之強烈
違反自主意願之後果（亦即個人若願意繳付一定金額之滯納金而不購買健康保險
亦可成為選項），進行深入之分析。換言之，相較於美國之制度，未加入健保之
164
同前註，頁71-72。
165
同前註，頁72。
166
大法官釋字第472號：施文森大法官部分不同意見書，檢自
http://www.judicial.gov.tw/constitutionalcourt/uploadfile/C100/司法院釋字第四七二號解釋.pdf
（檢索日期2013年1月21日）。
167
蔡維音，同前註145，頁46。
168
169
第38卷第2期
156
「罰金」僅屬避免個人不進行特定商業行為（購買健康保險）之「反誘因」，而
非對於違法行為之具嚇阻性之懲罰，仍尊重個人自主選擇之權利；我國全民健保
制度之設計卻缺少類似之論述，亦缺少健保費或滯納金對民眾經濟負擔影響之分
析。但類似之分析卻可能成為強制納保規範是否具正當性之重要要件：我國全
民健保係以傷病及生產之所有醫療照護為給付內容，其保費之計算自然可能較僅
以必要且基礎之醫療照護〔如美國 PPACA之最低程度條款（ minimum essential
clause）〕為給付內容之健康保險為高；因此，若全民健保因給付過度膨脹而導致
健保費不斷攀升，並對民眾（尤其是中、低收入社群）構成沉重之經濟負擔，則
強制納保之正當性便有重新檢討之必要 170——如限制給付內容至基本必要之健康
照護以降低健保保費。目前二代健保有關補充保費對經濟弱勢者之影響 171，便可
能面臨類似之挑戰。另如PPACA強制納保規範是否構成個人之沉重經濟負擔，
亦為美國聯邦最高法院檢視強制納保規範正當性之一環，而此亦可與我國全民健
保強制納保制度之發展相比對。蓋我國全民健保法中有關滯納金與暫行拒絕給付
之規定，雖可視為維持風險分擔公平性與防杜道德風險而設；但相關鎖卡制度對
弱勢族群之負面影響卻備受批評 172，且被認為已對經濟能力不足無力繳納保費者
形成沉重之經濟負擔與生存基礎之威脅，從而對強制納保之正當性可能形成挑
戰。雖然釋字第472號解釋已闡明全民健保第30條有關加徵滯納金之規定，「係為
促使投保單位或被保險人履行公法上金錢給付之義務……係實現全民健康保險之
合理手段，應無逾越憲法第二十三條規定之必要程度。惟對於無力繳納保費者，
國家應給予適當之救助，不得逕行拒絕給付，以符憲法推行全民健康保險，保障
老弱殘廢、無力生活人民之旨趣」 173；學者亦認為，若以滯納金或暫行拒絕給付
170
蔡維音在對強制納保之憲法基礎分析中，亦有類似之結論。蔡維音，同前註145，頁69-
70、76。
171
詹建富，督保盟：失業應免繳補充保費，聯合報，A13版，2013年1月15日。社論，植物人
與打工族：看不見的健保拔河，聯合報，A2版，2013年1月17日。何定照，日子更難過：
舞者接案多繳保費卻沒錢看病，聯合報，A4版，2013年1月14日。
172
詹建富，醫改會籲解卡：30萬人健保鎖卡，看病得求救，聯合報，A6版，2010年8月16
日。黃玉芳，醫改會籲：二代健保不鎖卡，聯合報，A10版，2010年10月29日。中央社，
健保照顧弱勢，年底解卡5萬人，Upaper，20版，2012年12月18日。
173
同前註139。
2012年10月
對抗因貧困而無力繳納保險費之被保險人，強制納保規範便可能不具正當性 174。
但與美國聯邦最高法院之判決不同者為，我國健保局遲至2010年之「弱勢民眾安
心就醫方案」，始將18歲以下青少年及兒童、所得未逾低收入戶1.5倍之近貧戶、
遭受家暴婦女等欠費者，排除於鎖卡範圍之外 175；至2013年二代健保修法並實施
後，始依第37條之規定將鎖卡對象限定於確認具有繳納能力但卻故意拒不繳納
者 176。目前相關制度之修正雖已有效緩和滯納金與暫行拒絕給付之規定對弱勢族
群之衝擊，惟在執行面上仍應注意是否仍有違反全民健保制度本旨之情形發生 177。
三、強制納保與自由權保障
另一點值得觀察的是，臺灣與美國大法官針對強制納保之合憲性爭議時，雖
然都選擇對強制納保與個人自由權限制間之關聯性略而不提，但背景因素卻不相
同。臺灣之背景是在強化公共利益追求之前提下，對於全民健保單一保險人
（single payer system）體制下之強制納保規範是否過度限制民眾選擇健康保險之
形式、或選擇何種健康保險形式來確保免於健康風險侵襲之個人自主空間，所可
能引發之憲法爭議，某種程度加以忽略。但美國將爭點集中在商務條款之憲法爭
議，除因制度使然，亦因聯邦最高法院在 National Federation of Independent
Business v. Sebelius乙案中，僅處理PPACA強制納保規範本身之「表面違憲審查」
（facial challenge） 178 問題，並作出「表面合憲」（facial constitutionality）之判
斷；但對於該規範具體適用情形是否違憲之「適用違憲審查」（ as-applied
174
175
詹建富，弱勢安心就醫：37萬人健保卡解鎖，聯合報，A8版，2010年10月22日。
176
全民健康保險法第37條第1項：「保險人於投保單位或保險對象未繳清保險費及滯納金
前，經查證及輔導後，得對有能力繳納，拒不繳納之保險對象暫行停止保險給付。」
177
178
所謂「表面違憲審查」（facial challenge），係指法院僅針對爭議法規範本身加以檢驗，而
無須審酌該法規範之具體適用情形，所作出合憲與否之判斷。但若經過檢驗，而法院認定
該法律為表面違憲，則國家於任何情形下皆不得執行該法律。楊智涵，彰顯憲法與尊重立
法之間——美國司法裁判方法的借鏡，國立政治大學法律學研究所碩士論文，2007年，頁
20。
第38卷第2期
158
challenge） 179主張，並未處理 180 ；故有學者便認為強制納保規範對於個人不購買

健康保險自由之限制仍有討論空間 181。
詳言之，若從個人權利保障之觀點出發，PPACA強制納保規範所面臨之第一
個憲法挑戰便是宗教自由（ freedom of religion） 182
、 183
；蓋依據美國憲法第一修正
案前段之規定，「國會不得制定關於設立宗教，或禁止自由信教之法律」
（Congress shall make no law respecting an establishment of religion, or prohibiting the
free exercise thereof），其中「不得制定禁止自由信教之法律」——或稱為信教條
款（Free Exercise Clause）——所保障者，便是民眾宗教信仰或相關宗教慣例不得
受到政府任意干預之權利 184 。而宗教自由對個人自主選擇價值觀與善觀念之尊
重，亦同樣表現在健康照護之選擇上 185——一般而言，只要民眾主張某項特定行
179
所謂「適用違憲審查」（as-applied challenge），係指指當事人請求法官就爭議法規範於具
體特定適用情形下是否違憲作出判斷；而若該法律被宣告適用違憲，國家僅於該特定情形
下不得執行該法律，但在不同於本案所涉之情形在不受影響。楊智涵，同前註，頁20。
180
See also Thomas More Law Center v. Obama, 651 F.3d 529, 565-66 (2011). Full transcript of
Record at 91, Department of Health and Human Services v. Florida, 132 S. Ct. 2566 (2012) (No.
11-398).
181
Neal Devins, Party Polarization and Judicial Review: Lessons from the Affordable Care Act, 106
NW. U. L. REV. 1821, 1847 (2012). Ernest A. Young, Sorrell v. IMS Health and the End of the
Constitutional Double Standard, 36 VT. L. REV. 903, 905 (2012).
182
Peterr Urbanowicz & Dennis G. Smith, Constitutional Implications of an “Individual Mandate” in
Health Care Reform 5 (July 10, 2009) (unpublished manuscript, on file with the Federalist Society
for Law and Public Policy Studies), available at https://www.fed-soc.org/doclib/20090710_
Individual_Mandates.pdf (last visited Jan. 28, 2013).
183
值得注意者為，美國俄亥俄州北部聯邦地區法院（United States District Court, Northern
District of Ohio）在U.S. Citizens Ass’n v. Sebelius乙案中曾作出判決，主張PPACA強制納保
規範並不違反憲法第一修正案；但之後有關強制納保規範與第一修正案間之關聯性，並未
在其他法院之討論中出現。See generally U.S. Citizens Ass’n v. Sebelius, 754 F. Supp. 2d 903
(2010).
184
相對而言，「不得制定關於設立宗教之法律」所規範者為，禁止政府特惠所有宗教、特定
宗教或特定宗教團體，而為立教條款（Establishment Clause）。史慶璞，同前註30，頁
225-26。
185
Francis J. Manion, Protecting Conscience through Litigation: Lessons Learned in the Land of
Blagojevich, 24 REGENT U. L. REV. 369, 400-01 (2012). 另如在Stamford Hospital v. Vega乙案
2012年10月
為（包括健康照護之選擇）係為特定宗教信仰之反射而非輕率行事，則法院便應
採認可民眾所為善意之判斷 186。亦有學者認為原本適用於拒絕服役之良心反抗亦
有適用在健康照護領域之空間 187；舉例而言，在In re Dubreuil 乙案中，佛州法院
便將宗教自由與拒絕醫療之權利連結，並認為州對孩童利益之保障（如禁止母親
拒絕輸血，因其將使孩童成為孤兒），並不能凌駕於個人之宗教自由之上 188。因
此，理性成年人以其信仰〔包括宗教信仰與強烈之非宗教世俗（secular）信仰〕
189
為基礎所做之健康照護決定（即使與個人生命之維持與否有關），政府、醫院
與健康照護人權均應予以尊重 190。
雖然PPACA強制納保規範，可能涉及美國憲法第一修正案有關宗教自由之保
障；惟美國聯邦最高法院對於強制納保是否限制或侵害美國憲法第一修正案所保
障之宗教自由，並未有相關之分析與評論。但基於以下之理由， PPACA之規範似
足以適當回應強制納保對個人自由權可能侵害之挑戰： PPACA僅強制要求個人
在多元之健康保險市場中選擇適合之健康保險方案加入，並非強制要求個人加入
單一保險人體制下之全民健康保險（類似臺灣之制度），對於個人是否使用健康
照護或使用何種健康照護服務亦未加以規範；因此， PPACA是否限制個人在宗教
自由定義下所發展出之病人自主權——病人得基於其對身體之自主控制決定其自
中，康州法院便主張耶和華見證人（Jehovah’s Witness）信徒在生產後大量失血且危及生
命之情形下，若仍因宗教信仰之故拒絕輸血，醫院及醫師應對其決定予以尊重，否則便可
能違反其對自己身體所擁有自主控制且不受他人任意干預之權利。 Stamford Hosp. v.
Vega, 674 A.2d 821 (Conn. 1996). See also Perkins v. Lavin, 648 N.E.2d 839, 841-42 (Ohio Ct.
App. 1994).
186
187
J. Andrew West, Defining the Limits of Conscientious Objection in Health Care, 5(1) APA
NEWSLETTERS 25, 25 (2005).
188
In re Dubreuil, 629 So. 2d 819 (Fla. 1993).
189
Welsh v. United States, 398 U.S. 333 (1970).
190
Lidia Hoffman & Monica K. Miller, Inconsistent State Court Rulings Concerning Pregnancy-
related Behaviors, 22 J.L. & HEALTH 279, 284 (2009). See also Monica Miller, Refusal to
Undergo a Cesarean Section: A Woman’s Right or A Criminal Act?,15 HEALTH MATRIX 383, 387
(2005).
第38卷第2期
160
身所受健康照護之方式——之保障，應可採否定見解 191。且PPACA強制納保規

192
範雖仍可能對宗教自由形成限制，而構成違憲之理由；惟PPACA第1501(b)條已
193
針對宗教信仰提出排除強制納保之規定，主張特定宗教或基督教醫療保健分享
計畫（health care sharing ministry）之教友可不受強制納保規範之限制 194，故亦已
適當緩和強制納保規範對宗教自由之限制 195，並保障因宗教信仰而拒絕購買健康
保險者（religious objectors）之權利。又，PPACA強制納保規範僅在經濟政策層
面強制個人購買健康保險，但其並未強制要求個人接受特定之健康照護內容 196——
個人仍可選擇符合其價值觀之健康保險內容，或拒絕接受其中特定之給付內容。
最後，宗教信仰與公共政策（如強制納保）間之衝突並非罕見，但一般認為只
要對宗教信仰所產生之行為管制，並非針對宗教本身 197，且該管制具備一般適用
性（general applicability）且普遍適用於所有宗教與非宗教之行為（a rational basis
191
在美國健康照護改革之規劃中，的確曾考慮以單一保險人體制（single payer system）作為
制度基礎；但因遭遇反彈而放棄，並以多元保險人體制作為健康照護改革方案之基本架
構。換言之，美國在政策規劃上，似並未將強制納保規範在單一保險人體制與多元保險人
體制下對個人自由權可能產生之不同影響，納入考量。Moncrieff & Lee, supra note 9, at
291-92; Pasquale, supra note 9, at 1382-83.
192
ELHAUGE, supra note 70, at 51.
193
Sec. 1501(b) of the Patient Protection and Affordable Care Act amends sec. 5000a(d)(2)(A) of the
Internal Revenue Code of 1986 by adding, “RELIGIOUS EXEMPTIONS. - (A) RELIGIOUS
CONSCIENCE EXEMPTION.—Such term shall not include any individual for any month if such
individual has in effect an exemption under section 1311(d)(4)(H) of the Patient Protection and
Affordable Care Act which certifies that such individual is a member of a recognized religious
sect or division thereof described in section 1402(g)(1) and an adherent of established tenets or
teachings of such sect or division as described in such section.”
194
依據PPACA之規定，僅有Internal Revenue Code第1402(g)(1)條所認可之「健康照護分享教
會」（health care sharing ministry）——指共享相同道德或宗教信仰者共同分擔健康照護費
用之教會組織——之成員，始符合該宗教豁免（religious exemption）之條件。See Sec.
1501(b) of the Patient Protection and Affordable Care Act amends the Internal Revenue Code of
1986 by adding secs. 5000A(d)(2)(A) and 5000A(d)(2)(B)(ii). See also sec. 1402(g)(1) of the
Internal Revenue Code.
195
ELHAUGE, supra note 70, at 50-52.
196
Id. at 28.
197
Murdock v. Pennsylvania, 319 U.S. 105 (1943).
2012年10月
for covering both religious and non-religious practices）198，該管制應可視為具正當

性199。
關於宗教自由與強制納保之關聯性，牽涉到複雜之憲法議題，本文限於篇幅
並無法做更進一步之詳細分析。但由前述簡單之討論，對比於我國全民健保之強
制納保制度，不難發現我國因係採單一保險人制度，故民眾對於健保之單一、無
差別之給付內容組合並無選擇之餘地；而美國 PPACA之規範，僅強制個人購買健
康保險，但保險之內容不拘，若個人購買之健康保險內容符合最低程度（minimum
essential）保障之要求，便無違反強制納保之虞 200。而後者對於個人自主選擇健康
照護內涵之自由權限制，明顯較低；亦即相較於以單一保險人體制為主且無任何
例外條款之臺灣制度而言，PPACA強制納保規範對自由權之限制相對而言並非嚴
苛。
針對本文之前述論點，論者可能主張我國全民健保之給付內容多元且完整，
故被保險人必然可於全民健保之給付內容中找到符合其價值觀之健康照護服務，
故個人選擇健康照護服務之自由權並未受到實質限制。換言之，因我國全民健保
之給付內容，除全民健康保險法第51條所列不予給付之項目外（如藥癮治療、美
容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、人工協助生殖技術、變性手
術、成藥或醫師藥師藥劑生指示藥品、人體試驗、非具積極治療性之裝具等），
絕大多數疾病之治療方式皆已納入全民健保之給付內容中，故應該不存在個人需
要而不在全民健保給付內容中之健康照護服務，從而已適當地緩和個人在健康照
護領域之自由權限制。且即令個人所希望接受之健康照護服務不在全民健保給付
內容中，個人仍可選擇自費接受特定之健康照護服務，其自由權亦未受到限制。
但問題在於，「選擇健康照護服務之自由」與「選擇健康保險給付組合之自由」
198
Employment Div., Dept. of Human Resources of Ore. v. Smith, 494 U.S. 872 (1990).
199
如在U.S. v. Lee乙案中，聯邦最高法院便強調雖然個人選擇不加入社會保險制度可能與宗
教自由之保障有所連結，但在該制度設計有相對高比重之社會利益保障內含在其中，且該
制度（如稅收制度）亦可能僅因單獨個人基於宗教信仰之反對而陷於無法執行之困境，故
在考量該制度之合理性與重要性，尚難謂該制度違憲。U.S. v. Lee, 455 U.S. 252, 254
(1982).
200
Code of 1986 by adding sec. 5000A(a).
第38卷第2期
162
並不相同。舉例而言，個人對健康照護給付之組合同樣反射出其對健康照護價值
之選擇，蓋個人可能僅同意特定健康照護給付組合〔如僅同意（健康照護 A+健康
照護B）組合之給付模式〕，但若其被強制要求加入過度擴張（over-inclusive）之
健康保險〔如同時包括（健康照護A+健康照護B+健康照護C+健康照護D）組合之
給付模式〕，即令其在該健康保險中仍可選擇其所希望接受之健康照護A或健康照
護B，但保險給付組合模式仍難謂與其對健康照護所具備之主觀價值相同。
但須強調者為，本文並非主張全民健保之制度設計對健康照護領域之自由權
不得加以限制；本文僅希望藉由美國聯邦最高法院之判決討論，點出我國釋字第
472號解釋中針對強制納保條款對自由權可能產生之限制，並未作出完整且適當之
分析與討論。如本文肆、三所述，釋字第472號解釋文本文中並未提及自由權，而
僅蘇俊雄大法官於協同意見書中表示「強制納保規定將會對人民的人格發展自由
（自我決定權）以及財產權構成限制，其就此必須合於憲法第二十三條及其所蘊
含之比例原則的規範要求」 201，及孫森焱大法官於協同意見書中表示「強制納保
係限制個人自由權的措施」 202；且多數意見肯認系爭強制納保規定之適當性與必
要性，固有其理論基礎，但誠如蘇俊雄大法官所言，「對於其間所涉及的『立法
事實』問題（尤其是比較法上是否有其他『相同有效』而『侵害較小』的規範模
式可供選擇參考的問題），大法官恐應做更為周延的調查與論證」 203。換言之，
如德國對強制納保規範之鬆綁 204 ，或美國於多元保險人體制下採強制納保之規
範，不難看出各國已在反思國家公權力是否過度介入社會保險之運作，並重新思
考公共利益與民眾自由選擇權之關係 205；則我國對強制納保制度之規劃與討論，
過度集中在財源擴充、財政平衡與行政效率上，並以國家公權力強制達成某種
201
同前註142。
202
同前註141。
203
同前註142。
204
Anna Dixon, Martin Praff & Jean Hermesse, Solidarity and Competition in Social Health
Insurance Countries, in SOCIAL HEALTH INSURANCE SYSTEMS IN WESTERN EUROPE 170, 179
(Richard B. Saltman, Reinhard Busse & Josep Figueras eds., 2004).
205
呂學宗，為什麼美國沒有公醫制，也沒有全民健保？，中國論壇，29卷11期，1990年3
月，頁74-78。
2012年10月
（以經濟導向為主）之政策目標，便有重新檢討之必要 206——如考慮以更細緻、
多元的規定取代強制「全民」納入單一健康保險之規定（如 PPACA之強制納保規
範仍然倚賴私人多元保險市場之運作），以減輕強制性對民眾權利侵害之強度；
或如增訂替代強制納保之例外規定（如PPACA允許個人因宗教信仰而選擇例外排
除），允許特定人有選擇不加入健康保險之權利 207。
伍、結論
強制納保制度為社會健康保險（包括健康保險）之重要政策工具 ——如臺灣
全民健保為達促進國民健康與節制健康支出之目的，遂強制個人加入單一保險人
之健康保險並支付保費；美國亦以健康保險市場之維繫與弱勢族群健康保障之追
求，強制要求個人購買最低程度之（私人或公共）健康保險。但該強制性政策不
可諱言將對個人之權利——包括個人拒絕購買健康保險之自由權——產生嚴重之
限制，故在臺灣與美國均產生違憲與否之爭議。臺灣司法院大法官會議雖於1999
年就相關爭議進行審議，並在釋字第472號解釋文中主張，基於社會互助、危險分
攤及公共利益之考量，強制納保規範為實現全民健保之合理手段，且未無逾越憲
法第 23 條之必要程度，故應無違憲之虞；美國聯邦最高法院亦於 2012 年作出
National Federation of Independent Business v. Sebelius判決，主張強制納保規範雖違
反商務條款，但仍屬國會徵稅權之範圍內而不違憲。雖然臺、美兩國之憲法體制
與政治制度並不相同，但美國聯邦最高法院之判決內容仍有許多值得我國參考之
206
吳全峰，同前註131，頁124。陳新民大法官於釋字第676號解釋之部分不同意見書中亦指
出，「我國健保法第十一條之一規定，採全民強制投保的立法政策。這種類同北歐（瑞
典）的政策，具有強烈的社會主義色彩。按人民可否主張其願意透過自由市場的保險機
制，而拒絕加入強制性質的健保？易言之，強制健保是否侵犯到人民的自由意志？本院釋
字第五二四號及第四七二號解釋則肯定這種強制投保的合憲性。相形之下，德國則許可高
收入的國民，無庸加入國家健保，只要其有參加其他健康保險，即可免除強制加入的義
務。國家只要求每個國人一定要有健保，不論加入公立或私立保險體系皆可不論。」參同
前註162。
207
吳全峰，同前註131，頁121-24。
第38卷第2期
164
處；尤其在我國以公辦公營之單一保險人體制為主，美國則採公營與私營兼具之
多元保險人體制下，兩國對強制納保正當化基礎之理論分析，應有深入比較分析
之價值——如我國全民健保之給付內容係含括所有疾病之治療方式，而非採如美
國以基本且必要之保險給付內容作為強制納保之要件，是否有過度侵害民眾權利
之可能，便值得進一步思考。尤其慮及部分大法官在釋字第472號解釋之協同意見
書中表明，該解釋文對於強制納保政策對個人自由權影響之程度與範圍並未充分
討論，亦未進一步分析是否有強制程度較低之介入性政策可達相同公共衛生政策
目的之可能性；但全民健保實施至今，對於強制納保在單一之保險人體制、擴張
之保險給付內容、攀升之健保費用等因素下之運作，均未重新檢討與分析。因
此，美國此次健康照護改革之制度設計與對強制納保制度之辯論，應可提供不同
之思考面供臺灣重新思考強制納保制度之定位。
2012年10月
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第38卷第2期
170
The Constitutionality of the Individual

Health Insurance Mandate
— An Analysis on National Federation of
Independent Business v. Sebelius
Chuan-Feng Wu
Abstract
In March 2010, the U.S. Congress’s enactment of the comprehensive health care
reform bill - the Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA), along with the
Health Care and Education Affordability Reconciliation Bill of 2010 (the Reconciliation
Act of 2010) - adopts the “individual mandate”, a requirement that every American
possess a certain level of health insurance. The individual mandate no doubt is the most
important yet controversial linchpin of the U.S. health care reform bill, and has drawn
close scrutiny regarding its constitutionality because a direct requirement for an
individual to transfer money to one or more health insurance programs for health or
economic purposes. On June 28, 2012, the United States Supreme Court, in National
Federation of Independent Business v. Sebelius, concluded that the PPACA’s individual
mandate could not be upheld under either the Commerce Clause or the Necessary and
Proper Clause. But the Court also found that the individual mandate was justified
pursuant to Congress’s taxing power. In this article, a number of issues the Justices
addressed in the Supreme Court case are examined. Additionally, this article also
analyzes how the Supreme Court case might influence Taiwan’s National Health
Insurance.

Assistant Research Fellow, Institutum Iurisprudentiae, Academia Sinica.
2012年10月
Keywords: National Federation of Independent Business v. Sebelius,

Individual Mandate, Patient Protection and Affordable Care Act
(PPACA), Health Care and Education Affordability Reconciliation
Act of 2010 (Reconciliation Act of 2010)
第38卷第2期

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特別企劃「憲法實踐與社會變遷」研討會論文選錄

關鍵字：National Federation of Independent Business v. Sebelius、強制納

落的成員19、未納保時間低於三個月者 20、擁有窮人豁免資格（hardship waiver）且

David Rivkin及Lee Casey在檢視聯邦最高法院關於商務條款之法律見解後，亦認為

貳、National Federation of Independent Business v.

National Federation of Independent Business v. Sebelius判決主要可分為兩個部

知之要件(scienter requirement) 109），故與罰金之目的與定義顯然不同 110。該筆

卹期間之軍人遺族。服替代役期間之役齡男子。在矯正機關接受刑之執行或接受保安

授權〔而非如各州享有具主權意義之固有權（inherent powers）〕 158，並於第十修

challenge） 179主張，並未處理 180 ；故有學者便認為強制納保規範對於個人不購買

身所受健康照護之方式——之保障，應可採否定見解 191。且PPACA強制納保規

for covering both religious and non-religious practices）198，該管制應可視為具正當

Leiyu Shi & Douglas Singh著，張朝凱譯（2005），美國醫療體制［的］現況與展

(last visited Jan. 21, 2013).

The Constitutionality of the Individual

Keywords: National Federation of Independent Business v. Sebelius,

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關鍵字：National Federation of Independent Business v. Sebelius、強制納

落的成員19、未納保時間低於三個月者 20、擁有窮人豁免資格（hardship waiver）且

David Rivkin及Lee Casey在檢視聯邦最高法院關於商務條款之法律見解後，亦認為

貳、National Federation of Independent Business v.

National Federation of Independent Business v. Sebelius判決主要可分為兩個部

知之要件(scienter requirement) 109），故與罰金之目的與定義顯然不同 110。 該筆

卹期間之軍人遺族。 服替代役期間之役齡男子。 在矯正機關接受刑之執行或接受保安

授權〔而非如各州享有具主權意義之固有權（inherent powers）〕 158，並於第十修

challenge） 179主張，並未處理 180 ；故有學者便認為強制納保規範對於個人不購買

身所受健康照護之方式——之保障，應可採否定見解 191。 且PPACA強制納保規

for covering both religious and non-religious practices）198，該管制應可視為具正當

Leiyu Shi & Douglas Singh著，張朝凱譯（2005），美國醫療體制［的］現況與展

(last visited Jan. 21, 2013).

The Constitutionality of the Individual

Keywords: National Federation of Independent Business v. Sebelius,

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知之要件(scienter requirement) 109），故與罰金之目的與定義顯然不同 110。該筆

卹期間之軍人遺族。服替代役期間之役齡男子。在矯正機關接受刑之執行或接受保安

身所受健康照護之方式——之保障，應可採否定見解 191。且PPACA強制納保規