ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ Τόμος 1ος, Τεύχος 3, 1989, σελ.

201-203

ΠΑΡΟΧΕΤΕΥΣΗ ΤΗΣ ΠΕΡΙΤΟΝΑΤΚΗΣ ΚΟΙΛΟΤΗΤΑΣ ΜΕΤΑ ΧΟΛΟ­

ΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗ

ΠΑΤΣΑΛΟΣ Χ, ΣΥΜΙΝΕΛΑΚΗΣ Σ, ΓΕΜΟΣ Κ, ΤΙΕΡΡΗΣ Ε.

Α' Χειρουργικό Τμήμα. Νοσ/μείο Ελλην.Ερυθρού Σταυρού, Αθήνα

Περίληψη: Η παραδοσιακή χειρουρt1ική πρακτική υπαt1ορεύει τηυ παροχεύτευση της πε­

ρι τουαϊκής κοιλότητας, ύστερα από χολοκυστεκτομή, t1ιατί τuχόυ αιμορραt1ία ή διαρροή
χολής από τηυ κοίτη της χοληδόχου κύστης, από το κολόβωμα του κυστικού ή από έυα
τραυματισμό του χοληδόχου πόρου, μπορεί υα t1ίυει έt1καιρα αυτιληπτή και υα αυτιμετω­
πισ9εί αυάλοΗα Όμως πολλοί αμφισβητούυ τηυ ορ9ότητα της συστηματικής παροχέτευ­
σης και πιστεύουυ ότι μπορεί με ασφάλεια υα παραλειφ9εί στις περισσότερες περιπτώ­
σεις.Στηυ κλιυική μας αυ και κατά καυόυα εφαρμόζουμε παροχέτευση μετά χολοκυστε­
κτομ ή, αρχίσαμε τα τελευταία χρόυια υα τηυ παραλείπουμε σε επιλεΗμέυες περιπτώσεις.
Κατά τη διάρκεια της τελευταίας 1 Οετίας, σε σύυολο 2550 χολοκυστεκτομώυ, δευ τοπο-
9ετήσαμε παροχέτευση σε 92, δηλαδή αυαλοt1ία 3,6%. Το t1εt1ουός όμως ότι καμμία επι­
πλοκή δευ παρατηρlι9ηκε στους ασ9ευείς αυτούς, συυηΗορεί υπέρ του ότι υπάρχει έδα­
φος περαιτέρω επέκτασης της τακτικής αυτής. nάυτως, όταυ τοπο9ετείται παροχέτευ­
ση, πρέπει υα αφαιρείται σε 48 ώρες, t1ιατί η παραπέρα παραμουή της παρουσιάζει κιυδύ­
υους διαφόρωυ επιπλοκώυ.

ναι ότι οι μεν μικρές συλλογές απορροφώνται

ΕΙΣΑΓΩΓΗ από το περιτόναιο, ενώ οι μεγάλες δεν μπο­
ρούν να παροχετευθούν2 εύκολα, γιατί οι σω­
Δεδομένου ότι η χολοκυστεκτομή αποτελεί λήνες αποφράσσονται. Επίσης ότι οι παρο­
σήμερα τη συχνότερη εγχείρηση της Γενικής χετεύσεις μπορούν3 να επιμολύνουν το τραύ­
Χειρουργικής μετά τη σκωληκοειδεκτομή, κά­ μα, να δημιουργήσουν αναπνευστικές επιπλο­
θε βελτίωση ή τροποποίηση των χειρουργικών κές, κήλες και εντερικά συρίγγια. Τέλος, α­
τεχνικών που την αφορούν, είναι οπωσδήποτε παιτούν αλλαγές, έχουν κάποιο κόστος και
ιδιαιτέρου ενδιαφέροντος.'Ετσι το ερώτημα παρατείνουν την παραμονή του ασθενή στο
κατά πόσο θα πρέπει να τοποθετείται παρο­ Νοσοκομείο.
χέτευση μετά χολοκυστεκτομή, παρ' ότι κατ' Σκοπός της εργασίας μας είναι να παρου­
αρχή φαίνεται κοινό, έχει απασχολήσει και ε­ σιάσουμε παρακάτω την πείρα μας, στο θέμα
ξακολουθεί να απασχολεί τους χειρουργούς των παροχετεύσεων μετά χολοκυστεκτομή με
παγκόσμια. την ελπίδα ότι, συμβάλλουμε στην αντιμετώπι­
Επιχειρήματα υπέρ της παροχέτευσης εί­ ση του όλου θέματος.
ναι1 ότι, μετά από χολοκυστεκτομή, μπορεί
να υπάρξει διαρροή χολής από την κοίτη
της χοληδόχου κύστης, από το κολόβωμα ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ
του κυστικού ή από ιατρογενή κάκωση του
χοληδόχου πόρου και είναι γνωστό ότι η χο­
Το υλικό μας αποτελείται από 2.550 ασθε­
λή είναι αρκετά τοξική και ενδεχόμενα μολυ­
νείς που υποβλήθηκαν σε χολοκυστεκτομή,
σμένη. Επίσης η παροχέτευση εξασφαλίζει την
για λιθίαση χοληδόχου κύστης στο διάστημα
έξοδο συλλεγόμενου αίματος και εξιδρωμάτων
της τελευταίας 10ετίας.Πρόκειται για μια α­
ή προειδοποιεί έγκαιρα για την ύπαρξη των
ναδρομική μελέτη, που τα στοιχεία της πάρ­
υγρών αυτών.
θηκαν από τα αρχεία της κλινικής μας. Με­
Επιχειρήματα κατά της παροχέτευσης εί-
λετήσαμε το είδος της επέμβασης και την
202 Παροχέτευση της περιτοναϊκής κοιλότητας μετά χολοκυστεκτομή

τυχόν ύπαρξη παροχέτευσης, όπως και τις
τυχόν επιπλοκές κατά την παραμονή του αρ­
ρώστου στο νοσοκομείο
Διαπιστώσαμε ότι δεν τοποθετήθηκε παρο­
χέτευση σε 92 ασθενείς, ποσοστό μόνο
3,6%. Στούς ασθενείς αυτούς δεν παρατη­
ρήθηκε καμμία επιπλοκή. Είναι αλήθεια ότι ο
αριθμός των περιπτώσεων είναι μικρός και α­
φορά αυστηρά επιλεγμένες περιπτώσεις, δη­
λαδή εκεί όπου η χολοκυστεκτομή ήταν α­
πλή, με ασφαλή απολίνωση του κυστικού πό­
ρου και της κυστικής αρτηρίας και λεπτομε­
ρή αιμόσταση και συρραφή της κοίτης τις
περισσότερες φορές.
ΣΥΖΗΤΗΣΗ
Στην κλινική μας έχουμε σαν συνήθη πρα­
κτική, να τοποθετούμε παροχέτευση μετά
από κάθε χολοκυστεκτομή. Από την πείρα
μας όμως, έχουμε διαπιστώσει ότι η ενδοπε­
ριτοναϊκή συλλογή χολής που είναι επιπλοκή
που φοβούνται οι περισσότεροι χειρουργοί, εί­
ναι πολύ σπάνιο γεγονός και τούτο γιατί τα
παροχετεuμένα υγρά έχουν συνήθως οροαι­
ματηρή σύσταση, πράγμα που αποδεικνύει ότι
το περιτόναιο με την μεγάλη του απορροφη­
τικότητα μπορεί να προσροφά μικρές συλλο­
γές μετά χολοκυστεκτομή. Εξ άλλου η ορρώ­
δης εκροή του τραύματος μετά παροχέτευ­
ση, αποτελείται από υγρό, γεμάτο πρωτεϊνες
και αντισώματα που είναι περισσότερο χρή­
σιμο μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα, παρά
μέσα στον σάκκο παροχέτευσης ή τις γάζες.
Όσο αφορά το είδος της παροχέτευσης,
μελέτες έχουν δείξει ότι, η παροχέτευση με
συνεχή αναρρόφηση πλεονεκτεί των σωλήνων
Penrose, τόσο στην επιμόλυνση 1 του τραύμα-
τος όσο και στον σχηματισμό uποηπατικών
συλλογών. Όμως οι αναπνευστικές επιπλοκές
είναι πολύ λιγώτερες όταν δεν χρησιμοποιεί­
ται καθόλου παροχέτευση, ίσως επειδή η πα­
ρουσία σωλήνα προκαλεί πόνο που περιορίζει
την αναπνοή4.
Οι πιο πολλοί χειρουργοί τοποθετούν τον
σωλήνα υποηπατικά στην κοίτη της χοληδό­
χου κύστης ή στον θύλακα του Morisson.
Στην κλινική μας εφαρμόζουμε την ίδια τακτι­
κή, τοποθετώντας το ενδοκοιλιακό άκρο του
σωλήνα κοντά στο κολόβωμα του κυστικού
πόρου, ενώ το άλλο άκρο εξέρχεται από την
κοιλιά με αντιστόμιο. Πιστεύουμε ότι η χρή­
ση παροχέτευσης είναι αρκετή, αλλού όμως
αναφέρεται ότι είναι φρονιμότερο να χρησι­
μοποιούνται δύο παροχετεύσεις 1.
Ο χρόνος παραμονής της παροχέτευσης
είναι επίσης ένα ερώτημα που απασχολεί την
χειρουργική. Εμείς πιστεύουμε ότι αυτή πρέ­
πει να αφαιρείται μεταξύ 24-48 ωρών μετεγ­
χειρητικά, όταν το ποσό των παροχετευμέ­
νων υγρών είναι λιγότερο από 50 ml/24ωρο.
Συμπερασματικά, φαίνεται ότι ένα μεγάλο
ποσοστό ασθενών παροχετεύεται άσκοπα με­
τά χολοκυστεκτομή και για το λόγο αυτό έ­
χουμε αρχίσει τα τελευταία χρόνια να την
παραλείπουμε σε αυστηρά επιλεγμένες περι­
πτώσεις, ενώ πιστεύουμε ότι υπάρχει έδαφος
παραπέρα επέκτασης της τακτικής αυτης.
Πάντως, όταν τοποθετηθεί παροχέτευση,
πρέπει να αφαιρείται σε 48 ώρες εκτός περι­
πτώσεων νεκρωτικού εμπυήματος, διάτρησης
χοληδόχου με σχηματισμό περιχολοκυστικού
αποστήματος ή διερεύνησης του χοληδόχου
πόρου με τοποθέτηση σωλήνα Τ, όπου η α­
φαίρεσή της γίνεται βαθμιαία ανάλογα με την
ποσότητα των παροχετευμένων υγρών.

DRAINAGE OF ΤΗΕ PERITONEAL CAVITY AFTER CHOLECYSTECTOMY

Patsalos C, Siminelakis S, Gemos C, Tierris Ε.

surgίcal tradίtίon suggests draίnage of the perίtoneal caυίty, after cholecystectomy. The
drain remoυes bile collections from the gallbladder bed, the cystίc duct or from a damaged
bile duct, but also can easily reυeal a haemorrhage leadίng to speedy and proper
treatment.Hoωeυer, reports of cholecystectomy ωίthout drainage claim that the patίents
haυe a better postoperatίυe course.I n our Dept, ωe perform as a rule, drainage of
subhepatίc space, but ίn the last 1 Ο years ωe began to forsak:e this prastίce ίn electίυe
cases. From a total of 2550 cholecystectomies ωe did not apply draίnage ίn 92 patients.
The fact that no complίcatίons ωas obserυed ίn thίs group, mak:e us to belίeυe that ωe could
omίt the drains in more patίents. lf the surgeon decides to put a drain, thίs must be
remoυed ίn 48 hours because further prolongation of drainage may lead to υarious
complications.
Ιατρική Επικοινωνία 1989, 1:201-203
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Gunn Α: Cholecystectomy, cholecystostomy
and exploration of the common duct.Atlas of Gener-
al Surgery, 2nd Edition Butterworths London 1986,
p.310-330.
2. Monson J, MacFie J, lrvir:ιg Η, Keane F, Bren-
nan Τ, Tanner W: lnfluence of ιntraperitoneal drains
on subhepatιc collectιons following cholecystecto-
203
my: Α prospectiνe clinical trial. Brit J Surg 1986 73:
993-994. '
. 3. Raves J, ~lifkin Μ, Diamond D: Α Bacteriolog-
ιcstudy comparιng closed suction and simple con-
duit drainage. Am J Surg 1984, 148: 618-619.
4 .. Budd D, .cochran fl, Fou/ty W: Clolecystecto-
my wιth and wιthout draιnage. Α Randomized pros-
pectiνe study of 300 patients. Am J Surg '1982,
143: 307-310.