ΕΙΛΕΟΣ ΛΕΠΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ

Γ. Σκρουμπής

Επίκουρος Καθηγητής Χειρουργικής

Πανεπιστημίου Πατρών

Ταξινόμηση με βάση:

 Το μηχανισμό:
o Μηχανική απόφραξη
o Λειτουργική απόφραξη (μετεγχειρητικός ειλεός, μετά από
τραύμα, εντερική ισχαιμία, περιτονίτιδα, ηλεκτρολυτικές
διαταραχές)
 Την εκταση: Μερική απόφραξη / Ολική απόφραξη
 Την εντόπιση: Χαμηλή απόφραξη / Υψηλή απόφραξη
 Τη ζωτικότητα του πάσχοντος οργάνου: Απλή / Ισχαιμική
(επιπλεγμένη) απόφραξη
 Την ανατομία: κλειστή έλικα / με σημείο μετάπτωσης

Παθοφυσιολογία

1. Μεγάλη απώλεια ενδοκυττάριου όγκου. Αρχικά η απώλεια είναι

ισοτονική και στη συνέχεια προστίθεται η απώλεια καλίου από τους
εμέτους και τον αντιδραστικό υπεραλδοστερινισμό, καθώς και η
απώλεια διττανθρακικών. Η απώλεια υγρών παρατηρείται:

α) Λόγω μεγαλύτερης καθαρής έκκρισης υγρού στον εντερικό αυλό

β) Λόγω φλεβικής συμφόρησης και ορογονίου οιδήματος του εντέρου
γ) Λόγω απώλειας με τους εμέτους ή το ρινογαστρικό σωλήνα
2. Αύξηση της ενδοαυλικής πίεσης. Η προσπάθεια του εντέρου να
υπερνικήσει το κώλυμα, με αύξηση του ρυθμού και της συχνότητας των
περισταλτισμών και σε συνδυασμό με τη συνεχή συσσώρευση υγρών
και αέρα, οδηγεί σε αύξηση της ενδοαυλικής πίεσης. Αυτό
 επιδεινώνεται με τη μείωση της απορροφητικής ικανότητας του εντέρου
και την υπερανάπτυξη μικροβίων στο τοίχωμα λόγω της στάσης, που
επίσης παράγουν περισσότερο αέρα.
3. Αγγειακή διαταραχή. Αρτηριακή απόφραξη λόγω πίεσης οδηγεί σε
ισχαιμία και ρήξη, ενώ η φλεβική θρόμβωση σε αιμορραγικό ασκίτη και
μεγάλη διαπίδυση μικροβίων. Το τελικό αποτέλεσμα είναι SIRS-σήψη
και πολυοργανική ανεπάρκεια.

ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΟΣ ΕΙΛΕΟΣ ΛΕΠΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ

Παρά την ολοένα αυξανόμενη εφαρμογή της λαπαροσκοπικής χειρουργικής, η

απόφραξη του λεπτού εντέρου εξακολουθεί να αποτελεί ένα συχνό κλινικό
πρόβλημα, οφειλόμενο κυρίως στην ανάπτυξη συμφύσεων.

Αίτια απόφραξης

Εξωγενή Ενδογενή Ενδοαυλικά

 Συμφύσεις (75%)  Τοιχωματικοί όγκοι  Ενδοαυλικοί όγκοι

 Κήλες (20%)  Φλεγμονώδη (ν.Crohn)  Εγκολεασμός
 Όγκοι (καρκινωμάτωση,  Αιμάτωμα (ιδίως στο  Χολόλιθος
δεσμοειδείς) 12δάκτυλο σε παιδιά  Πιλήματα
 Φλεγμονώδη (ν.Crohn) μετατραυματικα)  Ξένο σώμα
 Συστροφή  Ακτινική εντερίτις

Τα πιο συχνά ανευρισκόμενα αίτια είναι οι συμφύσεις (75%), οι κήλες (20-

40%) και οι όγκοι, με πιο συχνό το μεταστατικό κολοορθικό καρκίνο. Το 1/3
των περιπτώσεων συμφυτικού ειλεού εμφανίζεται μέσα στον 1ο μετεγχειρητικό
χρόνο και εξ’ αυτών τα 2/3 στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο.

Αρχική εκτίμηση / διάγνωση

 Ιστορικό
 Κλινική εικόνα. Ναυτία, έμετος, μετεωρισμός (εξαρτάται από το ύψος
της απόφραξης), αναστολή αερίων και κοπράνων και κωλικοειδές
συχνά περιομφαλικό άλγος είναι τα τυπικά συμπτώματα.
  Φυσική εξέταση. Μετεωρισμός, μεταλλικοί εντερικοί ήχοι ή και πλήρης
σιγή σε προχωρημένο στάδιο, ήπια ευαισθησία στην ψηλάφηση. Η
παρουσία συνεχούς αντί για κωλικοειδή πόνο, η εμφάνιση πυρετού, ο
περιτοναϊσμός, η ταχυκαρδία και τα ανάλογα εργαστηριακά ευρήματα
(λευκοκυττάρωση) υποδηλώνουν πιθανά επιπλεγμένη απόφραξη με
ισχαιμία εντέρου. Θα πρέπει να αναζητηθεί η ύπαρξη κηλών και να
ληφθούν πληροφορίες για πιθανά προηγουμένα χειρουργεία.
 Απεικόνιση. Ακτινογραφίες κοιλίας σε όρθια και κατακεκλιμένη θέση
(αποκλεισμός παρουσίας πνευμοπεριτοναίου) και ακτινογραφία
θώρακος (αποκλεισμός παρουσίας εισρόφησης). Σε πλήρη απόφραξη
υπάρχει διάταση όλου του εντέρου κεντρικά ενώ το περιφερικό είναι
συμπεπτωκό, χωρίς παρουσία αέρα στο παχύ ή το ορθό. Σε μερική
απόφραξη υπάρχουν πολλά υδραερικά επίπεδα και συνήθως υπάρχει
αέρας στο παχύ. Επί πλήρους απόφραξης, στο 80% των περιπτώσεων
απαιτείται χειρουργείο.
 CT. Σχεδόν 100% ευαίσθητη και ειδική στο να αναδείξει ακόμη και το
σημείο της απόφραξης, την παρουσία μάζας ή εσωτερικών κηλών και
να δώσει πληροφορίες σχετικά με τη ζωτικότητα του εντέρου. Είναι
πολύ χρήσιμη ιδίως σε ασθενείς με ιστορικό κακοήθειας, ή σε
απόφραξη που εμφανίζεται άμεσα μετεγχειρητικά (αποκλεισμός
ισχαιμίας ή μετεγχειρητικών συλλογών).

Συντηρητική αντιμετώπιση

Η συντηρητική αντιμετώπιση μπορεί να εφαρμοστεί σε περιπτώσεις χαμηλού

βαθμού ατελούς εντερικής απόφραξης ή σε υψηλού βαθμού ατελή εντερική
απόφραξη χωρίς στοιχεία ισχαιμίας, με προσεκτική παρακολούθηση για 24-48
ώρες. Πολλοί αναφέρουν πως αν ο ασθενής έχει διαρκώς αυξανόμενες
ανάγκες χρήσης οπιοειδών, απαιτείται χειρουργείο.

Ομοίως ο άμεσος μετεγχειρητικός ειλεός αντιμετωπίζεται συντηρητικά

επιτυχώς στο 90% των περιπτώσεων. Η χορήγηση ολικής παρεντερικής
διατροφής (ΟΠΔ), η ρύθμιση των ηλεκτρολυτικών διαταραχών και η
χαλάρωση του ΓΕΣ επιτρέπουν την επάνοδο στη φυσιολογική δραστηριότητα
εντός 10-15 ημερών. Αν δε λυθεί μέχρι τότε πρόκειται για πρώιμη
μετεγχειρητική εντερική απόφραξη και αν η κατάσταση το επιτρέπει, καλό είναι
το χειρουργείο να γίνει μετά την 4η μετεγχειρητική εβδομάδα καθώς τότε οι
συμφύσεις είναι πιο λεπτές, μαλακές και λιγότερο αγγειούμενες.

Συντηρητική αντιμετώπιση πρέπει να δοκιμάζεται και σε υποτροπιάζοντες

συμφυτικούς ειλεούς, ιδίως αν υπάρχει ιστορικό πολλαπλών χειρουργείων.

Συντηρητική αντιμετώπιση πρέπει να είναι και η πρώτη επιλογή σε ειλεό επί

νόσου Crohn, ο οποίος είναι συνήθως ατελής και οφείλεται σε τμηματική
στένωση. Η ΟΠΔ μπορεί να είναι απαραίτητη. Τα στεροειδή και οι
ανοσοκατασταλτικοί παράγοντες βοηθούν ακόμη και επί χειρουργικής
αντιμετώπισης.

Σε όλες τις περιπτώσεις αρχικά γίνεται αναπλήρωση των απωλειών και

διόρθωση των ηλεκτρολυτικών και μεταβολικών διαταραχών (υποκαλιαμική,
υποχλωραιμική μεταβολική αλκάλωση με παράδοξη οξυουρία).

Ένας καλός τρόπος υπολογισμού των υγρών είναι με βάση το ειδικό βάρος
ούρων:

α) 1020-1025 : η απώλεια είναι το 4% του σωματικού βάρους

β) 1025-1030 : η απώλεια είναι το 6% του σωματικού βάρους

γ) 1030 -1035 : η απώλεια είναι το 8% του σωματικού βάρους

Ακολουθεί παροχέτευση με κλασικό ρινογαστρικό σωλήνα. Η χορήγηση

αντιβιοτικών δεν ενδείκνυται κατά τη συντηρητική αντιμετώπιση ενός
σταθερού ασθενούς.

H χορήγηση του υδατοδιαλυτού σκιαγραφικού μεγλουμίνη (gastrografin) έχει

δείξει πως έχει θεραπευτικό ρόλο στη λύση ειλεών λεπτού εντέρου, ενώ
φαίνεται πως αν το σκιαγραφικό δεν έχει περάσει στο κόλον εντός 24 ωρών, η
χειρουργική αντιμετώπιση είναι πολύ πιθανή. Ωστόσο, η χορήγηση της
γαστρογραφίνης δε φαίνεται να μειώνει συνολικά τον αριθμό των εντερικών
αποφράξεων που θα χρειαστούν εν τέλει χειρουργείο.
Χειρουργική αντιμετώπιση

Χειρουργείο θα χρειαστούν πάνω από τους μισούς ασθενείς με αποφρακτικό

ειλεό λεπτού εντέρου.

Χειρουργική αντιμετώπιση είναι αναγκαία σε πλήρη απόφραξη ή σε ατελή

υψηλού βαθμού εντερική απόφραξη που επιδεινώνεται ή δε λύνεται
συντηρητικά σε 12-24 ώρες. Φυσικά, επί υποψίας ισχαιμίας (ταχυκαρδία,
πυρετός, επιδεινούμενο κοιλιακό άλγος, λευκοκυττάρωση, μεταβολική
οξέωση, υπεραμυλασαιμία) απαιτείται άμεση χειρουργική αντιμετώπιση.

Χειρουργική αντιμετώπιση απαιτείται και σε ασθενείς με ειλεό λεπτού εντέρου

χωρίς προηγούμενα χειρουργεία στην κοιλιά (virgin abdomen). Σε αυτές τις
περιπτώσεις οι συμφύσεις είναι σπάνιες και οι κυριότερες αιτίες είναι οι κήλες,
η νεοπλασία, η αδιάγνωστη νόσος Crohn και ο εγκολεασμός. Η αντιμετώπιση
καθορίζεται από την υποκείμενη αιτία. Ο εγκολεασμός κρύβει ενδοαυλική
παθολογία στο 50% των περιπτώσεων στους ενήλικες.

Η χειρουργική αντιμετώπιση συχνά ενδείκνυται και στους ασθενείς με γνωστό

ιστορικό ενδοκοιλιακής κακοήθειας και εμφάνιση ειλεού. Μόνο το 30% αυτών
των ασθενών έχουν γενικευμένη καρκινωμάτωση, οπότε το χειρουργείο είναι
ανώφελο. Οι υπόλοιποι θα ωφεληθούν από το χειρουργείο είτε λόγω
επιτυχούς συμφυσιόλυσης (1/3), είτε λόγω υποτροπής της νόσου που
ωστόσο είναι εξαιρέσιμη (1/3). Όσο πιο κοντά στο αρχικό χειρουργείο είναι ο
ειλεός, τόσο πιο πιθανή είναι η υποτροπή της νόσου.

Υποτροπιάζοντες ειλεοί λεπτού εντέρου που έχουν μεγάλη συχνότητα

εμφάνισης, επίσης μπορεί να απαιτήσουν εν τέλει χειρουργική αντιμετώπιση.
Το χειρουργείο είναι εξαιρετικά απαιτητικό και απαιτεί συμφυσιόλυση από το
Treitz έως την ειλεοτυφλική βαλβίδα.

Η ενδοαυλική απόφραξη αποτελεί σχεδόν πάντα ένδειξη χειρουργείου, με

κύρια αίτια τα πιλήματα και τους χολολίθους.
Η συστροφή του λεπτού εντέρου είναι συνήθως δευτεροπαθής, επί
συνυπάρχουσας σύμφυσης. Αντιμετωπίζεται με απλή αποσυμφόρηση ή με
εκτομή επί ισχαιμικών αλλοιώσεων.

Η λαπαροσκοπική προσέγγιση αυξάνεται σε συχνότητα, απαιτεί ανοικτή

(Hassan) τεχνική και αντενδείκνυται επί μαζικής διάτασης, άμεσου
μετεγχειρητικού ειλεού και ιστορικό πολλαπλών χειρουργείων.

Παραλυτικός ειλεός (αδυναμικός)

Σε δυσκινησία του ανωτέρου πεπτικού τα προεξάρχοντα συμπτώματα είναι

απώλεια όρεξης, η δυσανεξία της peros σίτισης, επιγαστρική πληρότητα και
αν υπάρχει Levin αυξημένη παροχή περιεχομένου. Σε δυσκινησία του
κατωτέρου πεπτικού παρατηρείται κυρίως μετεωρισμός, ήπιο κοιλιακό άλγος
και απουσία κενώσεων. Σε όλες τις περιπτώσεις το αποτέλεσμα είναι μεγάλη
απώλεια υγρών, ηλεκτρολυτικές διαταραχές και επί εμμονής > 5 ημέρες
στοιχεία υποθρεψίας. Είναι πολύ σημαντικό να αποκλειστούν αποφρακτικές
αιτίες χειρουργικής παθολογίας, που ενδεχόμενα να απαιτούν χειρουργική
παρέμβαση.

Οι καταστάσεις που μπορούν να οδηγήσουν σε παραλυτικό ειλεό (που συχνά

συνυπάρχει με δυσκινησία και του παχέος εντέρου) είναι:

 Μετά από χειρουργικές επεμβάσεις

 Τραύμα
 Οπισθοπεριτοναϊκή παθολογία (αιμάτωμα, λοίμωξη)
 Μεταβολικές διαταραχές (υπονατριαιμία, υπομαγνησιαιμία,
υποκαλιαιμία, ουραιμία, διαβητική κετοξέωση)
 Ενδοκρινικές διαταραχές (διαβήτης, υποθυρεοειδισμός, επινεφριδιακή
ανεπάρκεια)
 Φάρμακα (αναισθητικά, ψυχοτρόπα, αντιχολινεργικά)
 Βλάβες ΚΝΣ
 Λοίμωξη
  Καρδιοκυκλοφορική δυσλειτουργία (δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια,
χαμηλό κλάσμα εξώθησης)
 Αγγειακά αίτια (υποάρδευση, θρόμβωση πυλαίας, πυλαία υπέρταση)

Ο παραλυτικός ειλεός (που συχνά είναι μετεγχειρητικός) πρέπει να διακριθεί

από τη μετεγχειρητική γαστρεντερική δυσπραγία η οποία φυσιολογικά
συμβαίνει και υποχωρεί με την ακόλουθη σειρά:

- Επάνοδος του ανωτέρου πεπτικού (στόμαχος σε 24-36 ώρες και λεπτό

έντερο σε 36-48 ώρες)
- Επάνοδος του κατωτέρου πεπτικού (κόλον σε 72-96 ώρες)

Η θεραπεία συνίσταται σε ρινογαστρική αποσυμφόρηση, τεχνητή διατροφή

(ΟΠΔ ή PEG) επί εμμονής > 5 ημέρες και προκινητικά (αν και αυτά είναι
αποτελεσματικά κυρίως στις γαστρικές διαταραχές). Η νεοστιγμίνη
(παρασυμπαθητικομιμητικό) βελτιώνει την εντερική κινητικότητα αλλά έχει
επιπλοκές (βραδυκαρδία) και είναι δυνητικά επικίνδυνη σε άτομα με ιστορικό
εμφράγματος, άσθμα ή λήψη b-blockers. Συνήθως και εφόσον έχουν
αποκλειστεί σηπτικές εστίες, η κατάσταση υποχωρεί σε 7-10 ημέρες.