Γ.

ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ ΚΑΤΑ ΤΟ Β΄ ΗΜΙΣΥ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ ΚΑΙ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ

(διαφάνεια 1)
Ellen Sakornbut, M.D.
Sarah Shields, M.D.

Σκοπός
(διαφάνεια 2)
Στο τέλος αυτής της διάλεξης, οι συµµετέχοντες θα µπορούν να :
1. Αναγνωρίσουν τις κυριότερες αιτίες κολπικής αιµορραγίας στο δεύτερο ήµισυ της
κύησης.
2. Να περιγράψουν µια συστηµατική προσέγγιση για την αναγνώριση της αιτίας της
αιµορραγίας.
3. Να διαχωρίσουν τις ασθενείς µε επείγουσες αιτίες αιµορραγίας από αυτές µε λιγότερο
επείγουσες αιτίες.
4. Να επιλέξουν την κατάλληλη αντιµετώπιση στην ασταθή ασθενή µε όψιµη κολπική
αιµορραγία (στο δεύτερο ήµισυ της κύησης).

Εισαγωγή
Η κολπική αιµορραγία στο β΄ ήµισυ της κύησης είναι µια από τις κύριες αιτίες παραµονής της
εγκύου στο νοσοκοµείο, νοσηρότητας της, και εγχειρητικής παρέµβασης. Τα περιγεννετικά
αποτελέσµατα περιλαµβάνουν ένα υψηλότερο ποσοστό προωρότητας και περιγεννητικού
θανάτου από ότι σε κυήσεις χωρίς αιµορραγία. Αυτό το εύρηµα παρατηρείται ακόµη και όταν
δεν είναι γνωστή κάποια συγκεκριµένη διάγνωση για την αιτία της αιµορραγίας.1 Η κολπική
αιµορραγία στην κύηση µπορεί να σηµατοδοτεί σε ένα µικρότερο βαθµό, κίνδυνο για τη ζωή
της µητέρας. Η καλύτερη θεραπεία της αιµορραγίας στο β΄ήµισυ της κύησης βασίζεται πάνω
στον ακριβή και έγκαιρο χρονικό προσδιορισµό της αιτίας της αιµορραγίας, µιας οµαδικής ή
συστηµατικής προσέγγισης που βελτιώνει την ασφάλεια της ασθενούς και έγκαιρη
παρέµβαση ανάλογα µε τη διάγνωση.

Ο πίνακας 1 αναφέρει τις σοβαρές και λιγότερο σοβαρές αιτίες της κολπικής αιµορραγίας
στην εγκυµοσύνη, συµπεριλαµβανοµένων των καταστάσεων που απαντούν µόνο στην
εγκυµοσύνη. Σε αυτό το κεφάλαιο θα συζητηθούν οι τέσσερις βασικοί τύποι της αιµορραγίας
στη µαιευτική και θα παρουσιαστεί µια προσέγγιση για τη διάγνωση της αιτίας της
αιµορραγίας, καθώς και για τη θεραπεία της.
1

ALSO
Γ. ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ ΚΑΤΑ ΤΟ Β΄ ΗΜΙΣΥ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ ΚΑΙ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ
Πίνακας 1. Αιτίες κολπικής αιµορραγίας στο δεύτερο ήµισυ της κύησης
Προδροµικός πλακούντας αιτίες
Αποκόλληση του πλακούντα => απειλητικές για
Ρήξη προδροµικών αγγείων τη ζωή
Ρήξη ουλής µήτρας

Σηµάδι της επιτόκου

Τραχηλίτιδα
Τραχηλικός πολύποδας
Καρκίνος του τραχήλου
Τραχηλικό εκτρόπιο
Τραυµατισµός του κόλπου

Προδροµικός πλακούντας
(διαφάνεια 4)
Προδροµικός πλακούντας σηµαίνει την εµφύτευση του πλακούντα πάνω από το εσωτερικό
τραχηλικό στόµιο. Υπάρχουν διάφορες µορφές προδροµικού πλακούντα. Ο όρος χαµηλή
πρόσφυση πλακούντα είναι µια υποκειµενική εκτίµηση ότι ο πλακούντας είναι κοντά στο
τραχηλικό στόµιο, αλλά δεν εκτείνεται σε αυτό ή δεν το καλύπτει. Ένας παραχείλιος
πλακούντας εκτείνεται ως το τραχηλικό στόµιο αλλά δεν το καλύπτει. Ο επιχείλιος πλακούντας
καλύπτει πλήρως το στόµιο. Ο προδροµικός πλακούντας µπορεί να χαρακτηριστεί περαιτέρω
ως πρόσθιος ή οπίσθιος.

Επιδηµιολογία.
(διαφάνεια 5)
Ο προδροµικός πλακούντας εµφανίζεται σε περίπου µια ανά διακόσιες κυήσεις που φτάνουν
στο τρίτο τρίµηνο (0,5%). Η διάγνωσή του και οι παραλλαγές του γίνονται µε εξετάσεις
υπερήχου κατά κύριο λόγο (µέχρι 5 τοις εκατό) µεταξύ της 16ης και της 20ης εβδοµάδας. Όµως,
το 90 τοις εκατό των γυναικών αυτών δεν θα έχουν µη φυσιολογική εµφύτευση όταν γίνει ξανά
η επαναληπτική εξέταση, περίπου στην τριακοστή εβδοµάδα. Εκτός από τις περιπτώσεις που
είναι γνωστή η ύπαρξη προδροµικού πλακούντα ή όταν υπάρχουν συµπτώµατα, ο υπέρηχος
ρουτίνας σε κυήσεις χαµηλού κινδύνου στο β΄ήµισυ της κύησης ή σε µη επιλεγµένο
πληθυσµό, δεν προσφέρει κανένα όφελος στη µητέρα και το νεογνό2.

ALSO
Γ. ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ ΚΑΤΑ ΤΟ Β΄ ΗΜΙΣΥ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ ΚΑΙ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ
(διαφάνεια 6)
Στους παράγοντες κινδύνου για προδροµικό πλακούντα περιλαµβάνονται: προηγηθείσα
καισαρική τοµή, προηγηθείσα πολύδυµη κύηση, πολυτοκία, µεγάλη ηλικία της µητέρας,
ιστορικό χειρουργικών επεµβάσεων στη µήτρα και κάπνισµα.

Παθοφυσιολογία
Η παθοφυσιολογία του προδροµικού πλακούντα δεν είναι πλήρως κατανοητή. Κανονικά, η
εµφύτευση του πλακούντα γίνεται κοντά στον πυθµένα της µήτρας όπου η παροχή αίµατος
είναι µεγαλύτερη από αυτήν των εσωτερικών τµηµάτων του κάτω τµήµατος της µήτρας. Όµως,
µπορεί να προκύψει µη φυσιολογική εµφύτευση πλακούντα όταν υπάρχουν ανωµαλίες ή
ουλές στη µητρική κοιλότητα. Στις εναλλακτικές θεωρίες που εξηγούν την επακόλουθη
εξαφάνιση ενός εµφανούς προδροµικού πλακούντα στο β΄ ήµισυ της κύησης, περιλαµβάνεται
η ανάπτυξη του κάτω τµήµατος της µήτρας και η πλακουντική «µετανάστευση» στην οποία ο
πλακούντας αναπτύσσεται καλά προς την περιοχή του πυθµένα, ενώ η ανάπτυξή του
εξασθενίζει στην περιοχή γύρω από τον τράχηλο.

Νοσηρότητα και θνησιµότητα

(διαφάνεια 7)
Ο προδροµικός πλακούντας σπάνια αποτελεί αιτία εξαιρετικά σοβαρής µητρικής αιµορραγίας
εκτός αν γίνει δακτυλική εξέταση ή εξέταση µε χειρουργικά εργαλεία στον τράχηλο. Η πιο
συνηθισµένη µητρική νοσηρότητα που σχετίζεται µε αυτό το πρόβληµα είναι η αναγκαιότητα
επεµβατικού τοκετού και οι επακόλουθοι κίνδυνοι για αιµορραγία, αναισθησία και
µετεγχειρητικές επιπλοκές. Μπορεί να χρειαστεί µετάγγιση.
Οι γυναίκες µε προηγηθείσα καισαρική τοµή, που έχουν προδροµικό πλακούντα ή πλακούντα
σε χαµηλή θέση σε µια επακόλουθη εγκυµοσύνη, βρίσκονται σε αυξηµένο κίνδυνο για
συµφυτικό, στιφρό ή διεισδυτικό πλακούντα. Ο κίνδυνος αυτής της σοβαρής επιπλοκής
αυξάνεται σε κάθε επόµενη καισαρική τοµή και φτάνει περίπου το 10 τοις εκατό όταν ο
προδροµικός πλακούντας συνυπάρχει µε προηγηθείσα καισαρική τοµή3,4. Σε ασθενή µε
προηγηθείσα καισαρική τοµή που είχε χαµηλή πρόσφυση πλακούντα ή προδροµικό
πλακούντα, θα πρέπει να γίνει διακολπικός υπέρηχος που θα εξετάσει το κάτω τµήµα της
µήτρας και τον πλακούντα ώστε να καθοριστεί αν είναι καταλληλότερος ο κολπικός τοκετός ή
ο τοκετός µε καισαρική.5 Αν διαγνωστεί προδροµικός πλακούντας ή αν υπάρξουν υποψίες, θα
πρέπει να γίνει προετοιµασία και για την πιθανότητα καισαρικής υστερεκτοµής. Η

ALSO
Γ. ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ ΚΑΤΑ ΤΟ Β΄ ΗΜΙΣΥ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ ΚΑΙ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ
προγεννητική συµβουλευτική και/ ή παραποµπή θα πρέπει να γίνεται όταν υπάρχει υποψία ή
έχει διαγνωστεί συµφυτικός πλακούντας.3,4. (Κατηγορία Γ).
Η περιγεννητική νοσηρότητα και θνησιµότητα που σχετίζεται µε τον προδροµικό πλακούντα
προέρχεται κυρίως µε τις επιπλοκές της προωρότητας, αφού η αιµορραγία προέρχεται από τη
µητέρα6. Γι αυτό, η αντιµετώπιση του προδροµικού πλακούντα και ο χρόνος τοκετού
επηρεάζονται από την ηλικία του εµβρύου και την ωριµότητα των πνευµόνων του σε
σύγκριση µε το βαθµό της αιµορραγίας και το επείγον της κατάστασης της µητέρας.

Ιστορικό
(διαφάνεια 8)
Η τυπική παρουσίαση του προδροµικού πλακούντα είναι αυτή της ανώδυνης αιµορραγίας στο
τέλος του δεύτερου ή στις αρχές του τρίτου τριµήνου. Λαµβάνεται ιστορικό σχετικά µε την
ποσότητα της αιµορραγίας, τους παράγοντες που την επιδεινώνουν και τις πληροφορίες από
το ιστορικό της κύησης. Η αιµορραγία εµφανίζεται συχνά µετά από σεξουαλική επαφή,
µολονότι αυτό συµβαίνει συνήθως και σε γυναίκες µε τραχηλική φλεγµονή. Περιστασιακά, η
αιµορραγία σχετίζεται µε τις πρώιµες συστολές της µήτρας, αλλά όταν ο πόνος επιµένει µεταξύ
των συστολών, µπορεί να αποτελεί σηµείο αποκόλλησης του πλακούντα και όχι µόνο
αιµορραγία προδροµικού πλακούντα. Ένας µεγάλος προδροµικός πλακούντας που επικάθεται
στο έσω τραχηλικό στόµιο (κεντρικός) εµφανίζεται συνήθως µε αιµορραγία στην 26η µε 28η
εβδοµάδα κύησης – η λεγόµενη «προειδοποιητική αιµορραγία» ή «αιµορραγία του φρουρού
(πλακούντα στο έσω στόµιο του τραχήλου)». Αυτό δε σηµαίνει ότι όλες οι γυναίκες που
φέρουν διαφορετικές παραλλαγές προδροµικού πλακούντα θα έχουν αιµορραγία, εποµένως η
αρχική εµφάνιση αιµορραγίας ακόµη και σε τελειόµηνη κύηση µπορεί πράγµατι να οφείλεται
σε προδροµικό πλακούντα.

Οι ασθενείς µε έγκαιρη διάγνωση προδροµικού πλακούντα ή κάποια από τις παραλλαγές του,
που διαγιγνώσκεται µε υπερηχογράφηµα πριν την 20η εβδοµάδα κύησης δεν χρειάζεται να
µπει σε κλινοστατισµό, εκτός αν έχει ανιχνευθεί µεγάλος κεντρικός προδροµικός πλακούντας.
Αυτές οι ασθενείς πρέπει να ευαισθητοποιηθούν, να επικοινωνήσουν µε τον υπεύθυνο
παρακολούθησης της κύησης ή να πάνε αµέσως στο νοσοκοµείο αν εµφανιστεί αιµορραγία.

ALSO
Γ. ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ ΚΑΤΑ ΤΟ Β΄ ΗΜΙΣΥ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ ΚΑΙ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ
Κλινικά ευρήµατα και εργαστηριακές εξετάσεις.
(διαφάνεια 9)
Θα πρέπει να εξεταστεί η κοιλιακή χώρα της εγκύου για να υπολογιστεί το ύψος του πυθµένα
της µήτρας, η θέση και το βάρος του εµβρύου, καθώς και οι καρδιακοί του παλµοί. Θα πρέπει
να υποψιαστούµε προδροµικό πλακούντα αν η ασθενής έχει παραµένουσα ανώµαλη θέση του
εµβρύου. Σε αυτήν την περίπτωση είναι αδύνατη η κεφαλική προβολή λόγω της παρουσίας
του µεγάλου πλακούντα που γεµίζει την πύελο. Η γνώση του σχήµατος του εµβρύου είναι
σηµαντική πριν την καισαρική τοµή γιατί θα επηρεάσει την επιλογή της τοµής στη µήτρα.
Η πολύ προσεκτική χρήση µητροσκοπίου επιτρέπεται και είναι χρήσιµη στον υπολογισµό της
κολπικής αιµορραγίας, είτε είναι γνωστή η τοποθεσία του πλακούντα είτε όχι. Το
ενδοτραχηλικό κανάλι βρίσκεται σε περίπου 90 µοίρες γωνία σε σχέση µε τον κόλπο. Γιαυτό
το λόγο, η απαλή εισαγωγή του µητροσκοπίου για την απεικόνιση του κολπικού θόλου και του
τράχηλου δεν θα πρέπει να έχει ως αποτέλεσµα τον ερεθισµό του προδροµικού πλακούντα. Η
δακτυλική κολπική εξέταση απαγορεύεται για την εκτίµηση της ασθενούς που αιµορραγεί
εκτός αν η θέση του πλακούντα είναι γνωστή χωρίς αµφιβολία.
(διαφάνεια 10)
Οι αιµατολογικές εξετάσεις ρουτίνας για τους ασθενείς µε σηµαντική κολπική αιµορραγία θα
πρέπει να περιλαµβάνουν γενική αίµατος, προσδιορισµό οµάδας αίµατος της µητέρας και
παράγοντα Rh και έλεγχος πηκτικότητας για τον αποκλεισµό της DIC. (∆ιάχυτης
Ενδαγγειακής Πήξης- Disseminated Intravascular Coagulation)

∆ιάγνωση προδροµικού πλακούντα

(διαφάνεια 11)
Η διάγνωση του προδροµικού πλακούντα επιβεβαιώνεται µε τον υπερηχογραφικό εντοπισµό
του πλακούντα που καλύπτει το εσω στόµιο του τραχήλου. Στις ειδικές τεχνικές για την
επιβεβαίωση µε υπερηχογράφηµα του πρόσθιου πλακούντα περιλαµβάνεται η απεικόνιση
του κατώτερου πλακουντικού άκρου µε εν µέρει γεµάτη και έπειτα άδεια ουροδόχο κύστη. Μια
υπερπλήρης ουροδόχος κύστη µπορεί να δηµιουργήσει µια λάθος εµφάνιση του προδροµικού
πλακούντα. Ένας οπίσθιος πλακούντας δηµιουργεί ιδιαίτερα προβλήµατα µε τη σκίαση που
δηµιουργείται από τα υπερκείµενα εµβρυικά µέλη. Σε αυτήν την περίπτωση, µπορεί να
βοηθήσει η απεικόνιση µε διακοιλιακή κεφαλή, τοποθετώντας την στο πλάγιο κοιλιακό
τοίχωµα µε κατεύθυνση προς τον κόλπο, για τον προσδιορισµό του χείλους του πλακούντα σε
σχέση µε το έσω τραχηλικό στόµιο. Η µετάθεση της προβάδουσας µοίρας προς τα πάνω µε

ALSO
Γ. ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ ΚΑΤΑ ΤΟ Β΄ ΗΜΙΣΥ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ ΚΑΙ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ
την τοποθέτηση της εγκύου σε θέση Trendelenberg, µπορεί να βοηθήσει στην απεικόνιση.
Μολονότι δεν θα πρέπει σε καµία περίπτωση να γίνει δακτυλική κολπική εξέταση, ο
διακολπικός υπέρηχος ενδείκνυται για τον υπολογισµό του πλακούντα και του εσωτερικού
στοµίου. Ο καλυµµένος µε προφυλακτικό ηχοβολέας εισάγεται απαλά στο κατώτερο τµήµα του
κόλπου. Με αυτόν τον τρόπο µπορούµε να δούµε τον τράχηλο και το κατώτερο τµήµα της
µήτρας.

Ενδείξεις για θεραπεία

(διαφάνεια 12)
Οι ασθενείς στους οποίους έχει γίνει υπερηχογραφική διάγνωση προδροµικού πλακούντα
αντιµετωπίζονται συντηρητικά, µε την απαγόρευση σεξουαλικής επαφής και δακτυλικής
κολπικής εξέτασης.
Όταν εµφανιστεί αιµορραγία προς το τέλος της κύησης, η ασθενής θα πρέπει να υποβάλλεται
σε γενικές εξετάσεις και σταθεροποίηση του καρδιαγγειακού. Η απόφαση για µετάγγιση θα
ληφθεί σύµφωνα µε την ανταπόκρισή της στην ανάνηψη µε υγρά, την παύση ή τη συνέχιση
της αιµορραγίας και τον αιµατοκρίτη της εγκύου.
Πολλοί ασθενείς µε προδροµικό πλακούντα αρχικά εµφανίζουν µια µικρή αιµορραγία «του
φρουρού» που δεν είναι τέτοια ώστε να απαιτεί τοκετό. Με την παύση ή τη µείωση της
αιµορραγίας, ο υπεύθυνος παρακολούθησης πρέπει να αποφασίσει αν η ασθενής και το
έµβρυο είναι καλύτερα να αντιµετωπιστούν στο παρόν µαιευτήριο ή αν ενδείκνυται διακοµιδή
σε νοσοκοµείο µε εντατική µονάδα νεογνών, ανάλογα µε την ηλικία της κύησης. Αναλόγως,
µπορεί να χρειαστεί να χρησιµοποιηθούν κορτικοστερεοειδή. Σε ασθενείς που βρίσκονται στο
τέλος της κύησης µπορεί να γίνει αµνοιοπαρακέντηση για να επιβεβαιωθεί η ωριµότητα των
πνευµόνων του εµβρύου. Οποιοδήποτε περιστατικό αιµορραγίας πριν τον τοκετό θα πρέπει να
αντιµετωπίζεται µε πλήρη χορήγηση ανοσοσφαιρίνης D σε γυναίκες µε αρνητική οµάδα Rh.24-
28 (Κατηγορία Β)

Η αντιµετώπιση των εσωτερικών σε αντίθεση µε τις εξωτερικές ασθενείς µετά από οξύ
αιµορραγικό επεισόδιο , θα πρέπει να εξατοµικεύεται ανάλογα µε την ηλικία κύησης , τον
αριθµό και τη σοβαρότητα των αιµορραγικών επεισοδίων και άλλων παραγόντων, όπως η
αξιοπιστία της ασθενούς και η απόσταση του σπιτιού της από το νοσοκοµείο. Η φροντίδα του
προδροµικού πλακούντα στο σπίτι µειώνει την προγεννητική παραµονή στο νοσοκοµείο. Η
νοσοκοµειακή φροντίδα δεν προσφέρει πλεονεκτήµατα ή µειονεκτήµατα σε σχέση µε την

ALSO
Γ. ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ ΚΑΤΑ ΤΟ Β΄ ΗΜΙΣΥ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ ΚΑΙ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ
φροντίδα στο σπίτι7 (Κατηγορία Γ). Η περίδεση τραχήλου για τον συµπτωµατικό προδροµικό
πλακούντα ίσως µειώσει τον κίνδυνο τοκετού πριν την 34 εβδοµάδα, τη γέννηση ενός
νεογνού, λιγότερο από δύο κιλά ή το χαµηλό Apgar σκορ στα 5 λεπτά. (Κατηγορία Γ)

(διαφάνεια 13)
Η διπλή ετοιµασία (για κλινική κολπική εξέταση ή καισαρική τοµή) ενδείκνυται σε περιπτώσεις
που υπάρχουν υποψίες για παραχείλιο πλακούντα, όπου ο υπεύθυνος τοκετού πιστεύει ότι το
ταµπονάρισµα του πλακούντα γίνεται µε την κεφαλή του εµβρύου, κάτι που επιτρέπει τον
κολπικό τοκετό. Η εξέταση θα πρέπει να γίνεται στην αίθουσα τοκετού ή στο χειρουργείο,
αρχίζοντας µε ψηλάφηση του χείλους του πλακούντα. Είναι επιτακτικό η ασθενής να είναι
προετοιµασµένη για άµεσο χειρουργείο, µε διαθέσιµες µονάδες αίµατος και παρουσία
αναισθησιολόγου. Όταν ολοκληρωθούν οι διαδικασίες, ώστε να µπορεί να επιτευχθεί άµεση
καισαρική τοµή, ο γιατρός εισάγει µε προσοχή το δάχτυλο στο τραχηλικό στόµιο και
επιβεβαιώνει µε την ψηλάφηση το χείλος του πλακούντα. Επίσης θα πρέπει να ψηλαφηθεί και
η κεφαλή του εµβρύου. Ένας οπίσθιος πλακούντας µε χαµηλή πρόσφυση ή ένας οπίσθιος
παραχείλιος πλακούντας µπορεί να παρεµποδίζει την κάθοδο της κεφαλής του εµβρύου. Αν ο
υπεύθυνος τοκετού θεωρήσει ότι υπάρχει δυνατότητα κολπικού τοκετού, τότε µπορεί να
ξεκινήσει η διαδικασία µε στενή παρακολούθηση και άµεση διαθεσιµότητα του απαραίτητου
προσωπικού για τυχόν χειρουργείο. Αν προσδιοριστεί ότι ο πλακούντας καλύπτει όλο, ή
τµήµα του τράχηλου, ή ότι η κεφαλή του εµβρύου δεν έχει εµπεδωθεί λόγω χαµηλής
πρόστρυσης του πλακούντα, τότε θα πρέπει να γίνει καισαρική τοµή. Επίσης, πρέπει να
γίνεται καισαρική τοµή αν εµφανιστεί επίµονη αιµορραγία κατά τη διάρκεια της διπλής
ετοιµασίας.
Οι ενδείξεις για µεταφορά της ασθενούς στο χειρουργείο περιλαµβάνουν την παρουσία
επίµονης, µεγάλης αιµορραγίας η οποία απειλεί τη σταθερότητα της υγείας µητέρας-εµβρύου ή
οποιαδήποτε κολπική αιµορραγία σε µια ηλικία κύησης όπου το έµβρυο είναι επαρκώς ώριµο
ώστε να γεννηθεί µε ασφάλεια. Η γενική αναισθησία έχει σχετιστεί µε αυξηµένη απώλεια
αίµατος κατά την επέµβαση και µε την ανάγκη µετάγγισης. Η τοπική αναισθησία εµφανίζεται
σαν ασφαλής εναλλακτική λύση.9 (Κατηγορία Γ)

Αποκόλληση πλακούντα.
(διαφάνεια 14)
Η αποκόλληση πλακούντα δηλώνει τον πρώιµο διαχωρισµό του πλακούντα από το τοίχωµα

ALSO
Γ. ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ ΚΑΤΑ ΤΟ Β΄ ΗΜΙΣΥ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ ΚΑΙ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ
της µήτρας, είτε µερικώς ή συνολικά και ποικίλει σε διαβάθµιση. Ο «διαχωρισµός επιχείλιας
λίµνης» ή η «ρήξη επιχείλιας λίµνης» είναι όροι που χρησιµοποιούνται για την περιγραφή της
αιµορραγίας πριν τον τοκετό, για την οποία δεν έχει γίνει ποτέ διάγνωση µη φυσιολογικής
εµφύτευσης ή ρήξης. Αυτές οι ασθενείς γενικά δεν κινδυνεύουν ούτε και το έµβρυο. Η κολπική
αιµορραγία επιλύεται χωρίς παρέµβαση, δεν υπάρχει ευαισθησία µήτρας και η πρόγνωση
είναι καλή.

Επιδηµιολογία και παθολογία

(διαφάνεια 15)
Η αποκόλληση πλακούντα συναντάται σε περίπου ένα ή δύο τοις εκατό των κυήσεων. Στους
παράγοντες κινδύνου περιλαµβάνονται οι υπερτασική νόσος της κύησης, το κάπνισµα, η
κατάχρηση ουσιών (ειδικά αλκοόλ και κοκαΐνης), ο τραυµατισµός, η υπερδιάταση της µήτρας,
το ιστορικό αποκόλλησης του πλακούντα.10,11,12 Οι κυήσεις µε ανεξήγητη αύξηση των
επιπέδων aFP (άλφα φετοπρωτείνης) στον ορό της µητέρας δείχνουν επίσης ότι υπάρχει
αυξηµένος κίνδυνος αποκόλλησης, όπως στις εγκυµοσύνες γυναικών µε µεταβολικές
ανωµαλίες, σε αυτές που υπάρχει πλακουντική δυσλειτουργία ή ανεπάρκεια και σε αυτές που
η θροµβοφιλία (της µητέρας) δηµιουργεί επιπλοκές στην κύηση13.
(διαφάνεια 16)
Η παθοφυσιολογία της αποκόλλησης φαίνεται ότι είναι πολυπαραγοντική. Ο εσωτερικός
τραυµατισµός στην κοιλιά µπορεί να προκαλέσει διαχωρισµό του πλακούντα και
οπισθοπλακουντική αιµορραγία. Οι εγκυµονούσες που εµπλέκονται σε σοβαρά ατυχήµατα µε
αυτοκίνητο έχουν µεγάλες πιθανότητες να υποστούν ρήξη αφού συχνά δεν λαµβάνονται τα
µέτρα ασφάλειας µέσα στην καµπίνα του αυτοκινήτου, επειδή προκαλούν δυσφορία στην
έγκυο14. Επίσης, η απότοµη επιβράδυνση της ταχύτητας σε περιπτώσεις τροχαίου χωρίς
άµεση πρόκληση τραύµατος, µπορεί να προκαλέσει αποκόλληση, είτε λόγω των δυνάµεων
που ασκούνται στο σώµα είτε λόγω σοκ. Σε µια µεγάλη αναδροµική µελέτη που έγινε σε όλες
τις τραυµατισµένες έγκυες σε κέντρα τραύµατος µε επίπεδο Ι και ΙΙ, το 84 τοις εκατό είχαν
σοβαρό εσωτερικό τραύµα και το 16 τοις εκατό είχαν διατιτραίνων τραύµα. Η πιο κοινή
επιπλοκή ήταν η πλακουντική αποκόλληση, που συναντάται στο 3,5 τοις εκατό των
τραυµατισµένων εγκύων και έχει ως αποτέλεσµα ένα ποσοστό πάνω από 50 τοις εκατό
ενδοµήτριων θανάτων. Μόνο το 61 τοις εκατό των γυναικών στο τρίτο τρίµηνο έλαβαν
καρδιοτοκογραφική εκτίµηση. Η αυξηµένη χρήση της παρακολούθησης του εµβρυικού ρυθµού
µπορεί να µειώσει την εµβρυική θνησιµότητα που προκαλείται από αποκόλληση πλακούντα.15

ALSO
Γ. ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ ΚΑΤΑ ΤΟ Β΄ ΗΜΙΣΥ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ ΚΑΙ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ
(Κατηγορία Γ) Επίσης, θα πρέπει να ενθαρρυνθούν οι προσπάθειες για το σχεδιασµό νέων
µέσων ασφάλειας των εγκύων στα τροχαία.
Η αποκόλληση πλακούντα αυξάνει τον κίνδυνο προωρότητας, υπολειπόµενης ανάπτυξης και
θνησιγενούς εµβρύου. Η κίνδυνος θνησιγενούς είναι ανάλογος µε το βαθµό της αποκόλλησης,
αλλά ο κίνδυνος πρόωρου τοκετού λόγω ευερεθιστότητας της µήτρας υπάρχει ακόµη και σε
ήπιους βαθµού αποκόλλησης. Η προωρότητα επίσης αυξάνεται λόγω του ιατρογενούς
πρόωρου τοκετού.

(διαφάνεια 17)
Η αιµορραγία από αποκόλληση µπορεί να έχει ως αποτέλεσµα την εξωτερική αιµορραγία ή το
αιµατηρό αµνιακό υγρό, ενώ µπορεί να παρακρατηθεί ως οπισθοπλακουντικός θρόµβος.
Περίπου το 20 τοις εκατό των αποκολλήσεων είναι υποκλινικές, χωρίς εξωτερική αιµορραγία.
Η αιµορραγία στο µυοµήτριο καταλήγει σε «µητροπλακουντική αποπληξία» ή σε « µήτρα
Couvelaire» που µπορεί ή δεν µπορεί να συσπαστεί αποτελεσµατικά και ίσως έχει ως
αποτέλεσµα αιµορραγία µετά τον τοκετό.17 Η διαταραχή πηκτικότητας προκύπτει από τη
συσσώρευση θροµβοτικών παραγόντων σε εξωαγγειακή αιµορραγία, καθώς και από κάποιο
βαθµό ενδοαγγειακής θρόµβωσης. Η αποκόλληση πλακούντα σχετίζεται, επίσης, µε την
απελευθέρωση θροµβωτικών παραγόντων που µπορεί να εκλύσουν το θροµβωτικό
καταρράκτη.

Ιστορικό
(διαφάνεια 18)
Το κύριο σύµπτωµα της αποκόλλησης είναι ο πόνος. Οι ασθενείς που εµφανίζουν κοιλιακό
πόνο στην εγκυµοσύνη θα πρέπει πάντα να αντιµετωπίζονται σαν πιθανή αποκόλληση. Ο
πόνος µπορεί να κυµαίνεται από ήπιες συσπάσεις µέχρι σοβαρό πόνο. Οι ασθενείς µε
οπίσθιοπλακουντική αποκόλληση ίσως παραπονεθούν για πόνους στην πλάτη. Οι γυναίκες
που οδηγούνται σε ενεργό τοκετό, χωρίς αποκόλληση ή χοριοαµνιονίτιδα δεν θα πρέπει να
παραπονιούνται για κοιλιακούς πόνους ή ευαισθησία µεταξύ των συστολών.
Μολονότι οι ασθενείς που εµφανίζουν αποκόλληση λόγω τραυµατισµού συχνά παρουσιάζουν
πόνο χωρίς αιµορραγία (συγκαλυµµένη αιµορραγία), οι περισσότερες γυναίκες µε
αποκόλληση από άλλες αιτίες θα εµφανίσουν αιµορραγία. Όµως, η ποσότητα της εξωτερικής
αιµορραγίας δεν αντιστοιχεί πάντα στην πραγµατική απώλεια αίµατος. Το αίµα είναι
συνήθως σκούρο, εγκλωβισµένο πίσω από τους υµένες. Ίσως είναι δύσκολο να καθορίσουµε

ALSO
Γ. ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ ΚΑΤΑ ΤΟ Β΄ ΗΜΙΣΥ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ ΚΑΙ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ
αν το αίµα αντιπροσωπεύει κατ΄ανάγκη αποκόλληση. Αιµορραγία µπορεί να εµφανιστεί και
ως αιµατηρό αµνιακό υγρό. Αν εντοπιστεί αιµορραγία τη στιγµή της ρήξης των µεµβρανών, θα
πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόµενο πρόδροµων αγγείων.
Το ιστορικό της ασθενούς θα πρέπει πάντα να περιλαµβάνει ερωτήσεις σχετικά µε
τραυµατισµούς (συµπεριλαµβανοµένης της οικιακής βίας), την παρουσία πόνου και
συσπάσεων, τη ρήξη µεµβρανών και τον υπολογισµό των παραγόντων κινδύνου. Θα πρέπει
να εκµαιεύονται οι απαντήσεις σχετικά µε τα συµπτώµατα και το ιστορικό που σχετίζονται µε
τη συνολική κατάσταση της ασθενούς. Σε αυτά περιλαµβάνονται το ιστορικό υπέρτασης (ή
σηµάδια και συµπτώµατα προεκλαµψίας) και άλλες µαιευτικές επιπλοκές.

Κλινικές εξετάσεις και εργαστηριακός έλεγχος

(διαφάνεια 19)
Η ασθενής θα πρέπει να εξετάζεται γρήγορα για σηµεία κυκλοφορικής αστάθειας. Τα σηµεία
και τα συµπτώµατα του σοκ είναι τα όψιµα ευρήµατα σε µια εγκυµοσύνη και
αντιπροσωπεύουν απώλεια αίµατος πάνω από 30 τοις εκατό. Η ήπια ταχυκαρδία είναι
φυσιολογική στις εγκυµοσύνες αλλά η ορθοστατικές αλλαγές στην πίεση ή τον σφυγµό µπορεί
να είναι σηµαντικές. Επίσης, θα πρέπει να υπολογίζεται η πίεση του αίµατος σε σχέση µε τις
προηγηθείσες καταγραφές αρτηριακής πίεσης σε γυναίκες που είναι υπερτασικές. Το ιστορικό
ή τα συµπτώµατα µπορεί να διευρύνουν την κλινική εξέταση προς την κατεύθυνση της
νευρολογικής εξέτασης ή της εξέτασης για τραυµατισµό. Η κοιλιακή εξέταση της µητέρας θα
πρέπει να περιλαµβάνει την εκτίµηση του ύψους της µήτρας, το βάρος του εµβρύου και τη
θέση του. Θα πρέπει να εντοπιστεί το σηµείο της ευαισθησίας, ενώ καλό είναι να γίνει
ψηλάφηση των συστολών.
Οι «τετανικές συσπάσεις», αν µετρηθούν µε ενδοµήτριο καθετήρα πίεσης, καταγράφονται
συνήθως ως συσπάσεις µε υψηλό τόνο ανάπαυσης και µε µικρές, συχνές υψηλότερου τόνου
συσπάσεις, που επικάθονται στις προηγούµενες. Η παρουσία αυτού του ευρήµατος είναι
σηµαντική αφού συχνά συνοδεύεται από µη καθησυχαστικό καρδιοτοκογράφηµα.
Οι καρδιακοί τόνοι του εµβρύου και η δραστηριότητα της µήτρας θα πρέπει να
επιβεβαιώνονται µε συνεχόµενο έλεγχο. Αν ο καρδιακός ρυθµός δεν είναι ικανοποιητικός,
λόγω βραδυκαρδίας, ταχυκαρδίας ή µειωµένης µεταβλητότητας, θα πρέπει να γίνει άµεσα
καισαρική τοµή αφού σηµαντικός αριθµός κυήσεων µε αποκόλληση καταλήγει σε απώλεια του
εµβρύου ακόµα και σε ασθενείς που έφτασαν στο νοσοκοµείο µε ζωντανό έµβρυο.

10

ALSO
Γ. ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ ΚΑΤΑ ΤΟ Β΄ ΗΜΙΣΥ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ ΚΑΙ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ
(διαφάνεια 20)
Μολονότι το υπερηχογράφηµα µπορεί να δείξει οπισθοπλακουντιακό θρόµβο ή αιµορραγία, η
διάγνωση της αποκόλλησης είναι µια κλινική διάγνωση. Αν το καρδιοτοκογράφηµα του
εµβρύου δεν είναι καθησυχαστικό, ο επαγγελµατίας υγείας δεν πρέπει να καθυστερήσει το
χειρουργείο για να κάνει υπερηχογράφηµα. Αν υπάρχει σταθερότητα εµβρύου και µητέρας, θα
µπορέσει να γίνει εντοπισµός του πλακούντα, της θέσης του εµβρύου και υπολογισµός του
βάρους του για να σχεδιαστεί µε τη βοήθεια των παραπάνω η περαιτέρω φροντίδα της
κύησης. Αν υπάρχουν υπερηχογραφικά ευρήµατα, αυτά µπορεί να περιλαµβάνουν
υποηχογένεια της οπισθοπλακούντιας περιοχής, µη φυσιολογική πάχυνση του πλακούντα ή
µη φυσιολογική µορφολογία του χείλους του.

(διαφάνεια 21)
Η εργαστηριακή αξιολόγηση περιλαµβάνει πλήρεις αιµατολογικές εξετάσεις, τύπο και Rh
αίµατος και µελέτη πηκτικότητας. Ο σωλήνας αίµατος που µπορούµε να στηρίξουµε µε ταινία
στον τοίχο ελέγχεται ανά εφτά µε δέκα λεπτά για θρόµβους. Αν δεν υπάρχει θρόµβος ή αν ο
θρόµβος είναι κακής ποιότητας, τότε υπάρχει διαταραχη πήξης. Είναι εύκολο να
χρησιµοποιηθεί αυτός ο φτηνός τρόπος για την ανίχνευση σοβαρών ασθενειών, λόγω της
ταχύτατης διαθεσιµότητάς του.
Σε µερικές περιπτώσεις, ίσως χρειάζεται να γίνουν εργαστηριακά τεστ για την προεκλαµψία ή
εξέταση ούρων. Τα επίπεδα του ινοδογώνου που είναι λιγότερα από 250ml/dL είναι µη
φυσιολογικά και λιγότερο από 150ml/dL είναι διαγνωστικά διαταραχής πήξης. Ο προηγηθείς
χρόνος και ο χρόνος µερικής ενεργοποίησης της θροµβοπλαστίνης µπορεί να είναι
φυσιολογικός και τα επίπεδα των αιµοπεταλίων ίσως είναι χαµηλά. Τα προϊόντα διαχωρισµού
της ινικής ίσως είναι αυξηµένα, όµως η παρουσία τουD-dimers δεν σχετίζεται µε τη διάγνωση
της αποκόλλησης.18 Έχει χρησιµοποιηθεί ένας νέος δείκτης για την αποκόλληση, η
θροµβοµοντουλίνη, όµως δεν είναι ευρέως διαθέσιµη και για αυτό δεν χρησιµοποιείται ακόµη
στην οξεία αντιµετώπιση της αποκόλλησης.19

Ενδείξεις για θεραπεία

Μολονότι οι σταθεροί ασθενείς µε µερική αποκόλληση και πολύ πρώιµο έµβρυο µπορούν να
αντιµετωπιστούν µε επιτυχία σε συντηρητική αγωγή, αυτό το κεφάλαιο απευθύνεται σε

11

ALSO
Γ. ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ ΚΑΤΑ ΤΟ Β΄ ΗΜΙΣΥ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ ΚΑΙ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ
ασθενείς µε αποκόλληση που εµφανίζουν συνεχόµενη αιµορραγία ή αιµοδυναµική αστάθεια.

(διαφάνεια 22)
Ο Sher κατηγοριοποιεί την αποκόλληση σε τρεις βαθµούς.20. Ο βαθµός Ι είναι η ήπια
αποκόλληση και συχνά διαγιγνώσκεται την ώρα του τοκετού όταν ανευρίσκεται ο
οπισθοπλακουντικός θρόµβος, που εξηγεί την (µη διαγνωσµένη) αιµορραγία. Ο Βαθµός
αποκόλλησης ΙΙ αναφέρεται σε συµπτωµατικούς ασθενείς µε ευαίσθητη κοιλιακή χώρα και
ζωντανό έµβρυο. Ο Βαθµός αποκόλλησης ΙΙΙ είναι τόσο σοβαρός που οδηγεί σε απώλεια του
εµβρύου. Σε αυτήν την οµάδα, οι ασθενείς χωρίς διαταραχές πήξης κατηγοριοποιούνται ως ΙΙΙ
Α (τα 2/3 των ασθενών) και οι ασθενείς µε διαταραχές πήξης ως ΙΙΙ Β (1/3 των ασθενών).

(διαφάνεια 23)
Η επιτάχυνση του κολπικού τοκετού ενδείκνυται για ασθενείς µε ζωντανό έµβρυο (Βαθµός ΙΙ)
και νεκρό έµβρυο (Βαθµός ΙΙΙ)20.(Κατηγορία Γ) Αν η ασθενής έχει καθησυχαστικό
καρδιοτοκογράφηµα και είναι σε ενεργό τοκετό µε ταχύτατη διαδικασία, τότε µπορεί να
επιτραπεί ο κολπικός τοκετός. Όµως, για να ακολουθηθεί η διαδικασία της καισαρικής τοµής,
θα πρέπει να υπάρχουν ενδείξεις εµβρυικής δυσπραγίας κατά τον τοκετό, σε ασθενή που δεν
είναι σε επικείµενο κολπικό τοκετό. Αν συνεχιστεί ο τοκετός, θα πρέπει να γίνει αµνιοτοµή για
να τον επιταχύνει. Η αµνιοτοµή, επίσης, προτείνεται από µερικούς ως µέσο πρόληψης της
αµνιακής εµβολής. Η πρόσφυση ενδοµήτριου καθετήρα πίεσης πιθανόν να βοηθήσει στην
ανίχνευση του αυξηµένου τόνου της µήτρας που συχνά είναι προάγγελος της
αποσταθεροποίησης του εµβρύου. Αν ο τοκετός δεν εξελίσσεται γρήγορα κολπικά, θα πρέπει
να γίνει καισαρική τοµή λόγω υψηλού κινδύνου για το έµβρυο. Θα πρέπει το προσωπικό
νεογνικής ανάνηψης να βρίσκεται σε ετοιµότητα σε όλους τους τοκετούς, κολπικούς ή
καισαρικούς.
Η κατάσταση του κυκλοφορικού µιας ασθενούς µε αποκόλληση θα πρέπει να διατηρείται
πάνω από τα όρια εφεδρείας. Θα πρέπει να υπάρχει ωριαία διούρηση, περίπου 30cc την
ώρα, ή παραπάνω. Ο αιµατοκρίτης θα πρέπει να είναι πάνω από 30 τοις εκατό. Σε ασθενείς
µε προεκλαµψία ή άλλους παράγοντες, η αρτηριακή πίεση του αίµατος θα πρέπει να
ενισχυθεί µε τη χορήγηση υγρών.

(διαφάνεια 24)
Σε ασθενείς µε σοβαρή αποκόλληση και απώλεια του εµβρύου (Βαθµός ΙΙΙ), ο τοκετός θα

12

ALSO
Γ. ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ ΚΑΤΑ ΤΟ Β΄ ΗΜΙΣΥ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ ΚΑΙ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ
πρέπει να επιτραπεί εφόσον υπάρχει επαρκής πρόοδος και µπορεί να υποστηριχτεί η
κατάσταση της µητέρας. Σε αυτήν την περίπτωση, ο κολπικός τοκετός είναι προτιµότερος,
λαµβάνοντας υπόψη τους παράγοντες κινδύνου20 (Κατηγορία Γ). Μολονότι ο τοκετός είναι
συνήθως υπερτονικός µε την αποκόλληση, είναι πιθανό να είναι και υποτονικός. Η ενίσχυση
της ωδινοποίησης δεν αντενδείκνυται αλλά θα πρέπει να χρησιµοποιηθεί µε προσοχή, µε
καταγραφή της ενδοµητριακής πίεσης. Οι ενδείξεις για χειρουργικό τοκετό µε απώλεια
εµβρύου περιλαµβάνουν άλλες ενδείξεις για καισαρική τοµή, ανεπάρκεια εξέλιξης τοκετού και
έντονη αιµορραγία που δεν µπορεί να αντισταθµιστεί µε µετάγγιση.

(διαφάνεια 25)
Περίπου το ένα τρίτο των ασθενών µε αποκόλληση πλακούντα και απώλεια του εµβρύου θα
αναπτύξουν διαταραχές πήξης. ∆εν εµφανίζονται συχνά σε ασθενείς µε αποκόλληση και
ζωντανό έµβρυο. Οι διαταραχές πήξης στην αποκόλληση σχετίζονται µε δυο αιτιολογίες :
αγγειοπάθεια µε κατανάλωση παραγόντων πήξης ή διάχυτη ενδαγγειακή πήξη. Η
αντικατάσταση των αιµοπεταλίων και του φρέσκου κατεψυγµένου πλάσµατος θα πρέπει να
γίνει αµέσως πριν το χειρουργείο για να προσφέρει τη µέγιστη αποτελεσµατικότητα.
Επιπλέον, το κρυοίζηµα ή ο παράγοντας VIII µπορεί να έχει σηµαντική συµβολή σε σοβαρή
διαταραχή πήξης.
Η σκέψη για µεταφορά της µητέρας από το επαρχιακό περιβάλλον, βασίζεται σε πολλαπλούς
παράγοντες. Οι ασθενείς που εµφανίζουν αποκόλληση και ζωντανό έµβρυο συνήθως δεν είναι
σταθερές για µεταφορά, αφού είναι πιθανόν να χρειαστεί επεµβατικός τοκετός άµεσα σε
οποιοδήποτε σηµείο κατά τη διάρκεια του τοκετού. Με αυτό το δεδοµένο, η µεταφορά του
νεογνού (παρά της µητέρας – εµβρύου) µπορεί να είναι µια απαραίτητη παρέµβαση για το
πρόωρο ή άρρωστο νεογνό. Αν έχει συµβεί απώλεια εµβρύου, η ασθενής που δεν πάσχει από
θρόµβωση και είναι αιµοδυναµικά σταθερή πρέπει να λάβει φροντίδα από τις κατάλληλες
πηγές. Τα αποθέµατα στην τράπεζα αίµατος θα καθορίσουν η ασθενής χρειάζεται να
µεταφερθεί σε αντίστοιχη µονάδα ή όχι.
Η αιµορραγία µητέρας – εµβρύου µπορεί να προκύψει µε τη ρήξη των εµβρυϊκών αγγείων στον
πλακούντα. Το τεστ Kleihauer – Betke είναι χρήσιµο για τον προσδιορισµό της δοσολογίας
της Rh ανοσοσφαιρίνης σε ασθενείς µε οµάδα Rh αρνητική, αλλά από µόνο του δεν έχει
διαγνωστικό ρόλο στην αποκόλληση.21.

Ρήξη ουλής της µήτρας

13

ALSO
Γ. ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ ΚΑΤΑ ΤΟ Β΄ ΗΜΙΣΥ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ ΚΑΙ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ
Η ρήξη ουλής της µήτρας µπορεί να είναι συγκαλυµµένος διαχωρισµός, λέπτυνση ή διάνοιξη
που ανακαλύπτεται στην επαναλαµβανόµενη καισαρική τοµή. Από την άλλη πλευρά, η
πλήρης ρήξη της µήτρα είναι συµπτωµατική και απαιτεί άµεση λαπαροτοµία. Η τελευταία
οµάδα αποτελείται από ασθενείς µε µερική ή τέλεια εξώθηση του εµβρύου ή και των δυο στην
περιτοναική κοιλότητα.

Επιδηµιολογία και Παθοφυσιολογία

(διαφάνεια 26)
Η αυτόµατη ρήξη της µήτρας αναφέρεται σε ποσοστό 0,03 µε 0,08 τοις εκατό µεταξύ όλων των
εγκύων, αλλά το 0,3 µε 1,7 τοις εκατό είναι γυναίκες µε ιστορικό ουλής της µήτρας.22.
Παραδόξως, η µετα-ανάλυση αποκαλύπτει ότι ασθενείς µε προηγηθείσα καισαρική τοµή που
επιχειρούν κολπικό τοκετό µετά την καισαρική, οι οποίοι δεν αντιµετωπίζουν µεγαλύτερο
κίνδυνο ρήξης της ουλής κατά τη διάρκεια της εγκυµοσύνης και του αρχικού σταδίου του
τοκετού.23. Η προηγηθείσα καισαρική τοµή είναι η πιο συχνή κοινή αιτιολογία για τη ρήξη
ουλής της µήτρας, ειδικά σε ασθενείς µε προηγηθείσα κλασσίκή τοµή ή επέκταση τοµής.
Άλλες συνηθισµένες αιτίες είναι η διάτρηση της µήτρας ή απόξεση, η ακατάλληλη χρήση
ωκυτοκίνης και ο τραυµατισµός.

(διαφάνεια 27)
Τα περιστατικά κατά τη διάρκεια της κύησης που έχουν προδιάθεση για ρήξη ουλής
περιλαµβάνουν κάθε άλλη προηγηθείσα χειρουργική επέµβαση στη µήτρα, συγγενή ανωµαλία
της µήτρας, υπερδιάταση της µήτρας, ενδοαµνιακή έγχυση, τροφοβλαστική νόσος ή
αδενοµύωση. Οι καταστάσεις που εµφανίζονται κατά τη διάρκεια του τοκετού και που
προδιαθέτουν για ρήξη µήτρας περιλαµβάνουν εµβρυϊκή ανωµαλία, αυξηµένος τόνος της
µήτρας λόγω ωδινοποίησης, δυσκολία δακτυλικής αποκόλλησης του πλακούντα ή στριφνός
πλακούντας.

(διαφάνεια 28)
Η πιο συνηθισµένη νοσηρότητα της επιτόκου που σχετίζεται µε τη ρήξη µήτρας είναι η
αιµορραγία και η επακόλουθη αναιµία, που απαιτεί µετάγγιση. Άλλες περιπτώσεις είναι η
ρήξη της ουροδόχου κύστης (0,05%) και η υστερεκτοµή (0,1%), ενώ η µητρική θνησιµότητα
είναι σπάνια. Η εµβρυϊκή νοσηρότητα είναι πιο συνηθισµένη µε πλήρη κολπική έξοδο του
εµβρύου και περιλαµβάνει αναπνευστική δυσκολία, υποξία, οξέωση και νεογνικό θάνατο.

14

ALSO
Γ. ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ ΚΑΤΑ ΤΟ Β΄ ΗΜΙΣΥ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ ΚΑΙ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ
Αρχική παρουσίαση
(διαφάνεια 29)
Η κλασσική παρουσίαση περιλαµβάνει την κολπική αιµορραγία, πόνο, παύση των συστολών,
απουσία καρδιακού παλµού του εµβρύου, εξαφάνιση της καθόδου, εύκολη ψηλάφηση
εµβρυϊκών τµηµάτων από την κοιλιά και σοβαρή ταχυκαρδία και υπόταση της επιτόκου. Η
εξέλιξη των συµπτωµάτων µπορεί να µην είναι άµεσα εµφανής σε όλες τις περιπτώσεις και η
µήτρα να συνεχίζει τις συστολές. Το 13 τοις εκατό της ρήξης µήτρας συµβαίνει έξω από το
νοσοκοµείο. Οι ασθενείς µε προηγηθείσα ουλή στη µήτρα θα πρέπει να οδηγηθούν στο
νοσοκοµείο το ταχύτερο δυνατό για εκτίµηση µε την έναρξη των συστολών, του πόνου ή της
κολπικής αιµορραγίας.24 Σε ασθενείς µε κολπική αιµορραγία που συνοδεύονται από κοιλιακό
πόνο, θα πρέπει να αναλογιστείτε την πιθανότητα αποκόλλησης πλακούντας.

(διαφάνεια 30)
Είναι πιθανό να εµφανιστούν σηµεία και συµπτώµατα που εξελίσσονται από µη
συγκεκριµένα, πχ σοβαρές µεταβαλλόµενες επιβραδένσεις, στην πιο χαρακτηριστική
απώθηση της κεφαλής του εµβρύου εκτός πυέλου ή υπερηβική διόγκωση. Σε µια ανασκόπηση
159,456 τοκετών, το πιο συχνό εύρηµα ήταν η ξαφνική χειροτέρευση του
καρδιοτοκογραφήµατος 24. Η αυξηµένη δραστηριότητα της µήτρας, η χρήση ωκυτοκίνης, η
ταχυσυστολή µε πέντε ή περισσότερες συστολές σε δέκα λεπτά ή οι τετανικές συστολές
διάρκειας άνω των 90 δευτερολέπτων δε φαίνεται να σχετίζονται µε τη ρήξη µήτρας κατά τη
διάρκεια του τοκετού.22.

Αντιµετώπιση
Στην περίπτωση ξαφνικής αλλαγής της εµβρυϊκής βασικής γραµµής του
καρδιοτοκογραφήµατος ή της έναρξης σοβαρών επιβραδύνσεων, ο επαγγελµατίας υγείας θα
πρέπει να προβεί σε αλλαγή της θέσης της µητέρας, χορήγησης ενδοφλέβιων υγρών, διακοπή
της ωκυτοκίνης, χορήγηση οξυγόνου µε µάσκα. Επίσης µπορεί να χρησιµοποιήσει υποδόρια
τερβουταλίνη. Αν αυτές οι µετρήσεις δεν είναι αποτελεσµατικές και κανένα γεγονός δε
σχετίζεται µε τη βραδυκαρδία, πχ προηγηθείσα επισκληρίδιος αναισθησία, είναι προφανές ότι
επιβάλλεται άµεση λαπαροτοµή. Είναι αποδεκτός ένας µικρός αριθµός ψευδώε αρνητικών
ποσοστών καισαρικής τοµής σε περίπτωση ξαφνικής αλλαγής του καρδιοτοκογραφήµατος
κατά τη διάρκεια προσπάθειας κολπικού τοκετού σε προηγηθείσα καισαρική τοµή 25.

15

ALSO
Γ. ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ ΚΑΤΑ ΤΟ Β΄ ΗΜΙΣΥ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ ΚΑΙ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ
(Κατηγορία Γ) Η θεραπεία ασυµπτωµατικής διάνοιξης ουλής είναι συντηρητική, µε έµφαση
στην καλή ενηµέρωση του φακέλου της ασθενούς.
Η ρήξη µήτρας σε ασθενή µε προηγηθείσα καισαρική τοµή δε σχετίζεται πάντα µε την
προηγούµενη τοµή της µήτρας. Σε ασθενείς που είχαν ρήξη µήτρας, ο πλακούντας βρέθηκε
στο διερρηγµένο τµήµα της µήτρας και ήταν µερικώς ή τέλεια αποκολληµένος. Αυτά τα
ευρήµατα δείχνουν ότι ο πλακούντας ίσως παίζει κάποιο ρόλο στη ρήξη της µήτρας.26. Ο
διακολπικός υπέρηχος είναι χρήσιµος στη µέτρηση του τοιχώµατος της µήτρας µετά από
προηγηθείσα καισαρική τοµή.5 Η µαγνητική τοµογραφία βοηθά στην επιβεβαίωση πιθανού
στιφρού πλακούντα.27

Προδροµικά αγγεία
(διαφάνεια 31)
Ως προδροµικά αγγεία ορίζονται τα αιµοφόρα αγγεία του εµβρύου που διασχίζονυ τους
εµβρυικούς υµένες στο επίπεδο του έσω στοµίου και σχετίζονται µε τη µη φυσιολογική είσοδο
των εµβρυϊκών αγγείων στους υµένες αντί για τον πλακούντα. (διαφάνεια 32)

Επιδηµιολογία και Παθοφυσιολογία

Πρόκειται για τη σπανιότατη αιτία αιµορραγίας της εγκύου, που προκύπτει γενικά στις κυήσεις
µε χαµηλή θέση του πλακούντα και είσοδο των εµβρυικών αγγείων στους υµένες. Η σηµασία
αυτής της διαταραχής είναι ότι πρόκειται για τη µοναδική αιτία µέγιστης γυναικολογικής
αιµορραγίας στην οποία η απώλεια του αίµατος είναι κυρίως εµβρυϊκή, αυξάνοντας έτσι την
ανάγκη της άµεσης διάγνωσης. Ο δείκτης εµβρυϊκής θνησιµότητας είναι υψηλός, περίπου 50
τοις εκατό. Σε µια ανασκόπηση 93. 874 τοκετών, διαγνώστηκαν 18 περιπτώσεις προδροµικών
αγγείων. Οι 8 περιπτώσεις αναπτύχθηκαν µετά από «υποχώρηση» του προδροµικού
πλακούντα. Οι έξι εµφάνισαν κολπική αιµορραγία µε µέση ηλικία τις 31,3 εβδοµάδες. Οι τρεις
είχαν φυσιολογικά υπερηχογραφήµατα τρίτου τρίµηνου και φυσιολογικούς τοκετούς, ενώ οι
υπόλοιπες ασθενείς υποβλήθησαν σε καισαρική τοµή.

Εξετάσεις, εργαστηριακός έλεγχος και αντιµετώπιση

Ο έγχρωµος υπέρηχος Ντόπλερ είναι ένα χρήσιµο εργαλείο στην εκτίµηση των ασθενών µε
υποψία προδροµικών αγγείων.29. (Κατηγορία Γ) Εναλλακτικά, η διάγνωση µπορεί να γίνει και
µε αµνιοσκόπηση. Περιστασιακά, τα αγγεία θα είναι αισθητά στη µεµβράνη κατά τη διάρκεια

16

ALSO
Γ. ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ ΚΑΤΑ ΤΟ Β΄ ΗΜΙΣΥ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ ΚΑΙ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ
της κολπικής εξέτασης. Η δακτυλική ψηλάφηση των µεµβρανών πριν την τεχνητή ρήξη είναι
ένα κατάλληλο µέτρο πρόληψης.

(διαφάνεια 33)
Αν εµφανιστεί αιµορραγία µε ρήξη µεµβρανών, υπάρχουν δυο ταχείες διαγνωστικές
δοκιµασίες που θα επιτρέψουν τη γρήγορη διάγνωση του εµβρυϊκού αίµατος. Το Apt τεστ
βασίζεται στις χρωµατοµετρικές ιδιότητες της εµβρυϊκής αιµοσφαιρίνης. Γίνεται η λήψη
δείγµατος αίµατος από τον κόλπο µε µια σύριγγα και ενδοφλέβιο καθετήρα και µετά
ανακατεύεται µε µια µικρή ποσότητα νερού της βρύσης για τη διάλυση των ερυθρών
αιµοσφαιρίων. Μετά από πέντε λεπτά φυγοκέντρισης, το υπερκείµενο υγρό αποµακρύνεται και
ανακατεύεται µε 1 cc ενός τοις εκατό NaOH για κάθε 5 cc του υπερκείµενου. Η παρουσία ροζ
χρώµατος καταδεικνύει εµβρυϊκή αιµοσφαιρίνη. Η αιµοσφαιρίνη του ενήλικα έχει καφέ χρώµα.
Επιπλέον, µια απλή σταγόνα αίµατος από τον κόλπο µπορεί να υπολογίσει την παρουσία
εµπύρηνων ερυθρών αιµοσφαιρίων, που είναι συνηθισµένα στο εµβρυϊκό αίµα αλλά όχι και
στην ενήλικα. Αυτό το τεστ ονοµάζεται χρώση Wright του κολπικού αίµατος και µπορεί να
εφαρµοστεί χωρίς καθυστέρηση, δεδοµένου του σταθερού καρδιακού ρυθµού του εµβρύου.
Το Kleihauer- Betke τεστ δεν πρέπει να χρησιµοποιείται για την ανίχνευση του εµβρυϊκού
αίµατος σε αυτήν την περίπτωση. Χρειάζεται περίπου δύο ώρες για να γίνει, προκαλώντας
σηµαντική καθυστέρηση. Αν αρχίσει κολπική αιµορραγία µε ταυτόχρονη ρήξη µεµβρανών και
ο καρδιακός παλµός του εµβρύου δεν είναι καλός, τότε επιβάλλεται άµεσα καισαρική τοµή.
Μετά τον τοκετό, ίσως χρειαστεί εντατική αναζωογόνηση του νεογνού, γιαυτό πρέπει να
υπάρχει διαθέσιµο προσωπικό.

17

ALSO
Γ. ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ ΚΑΤΑ ΤΟ Β΄ ΗΜΙΣΥ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ ΚΑΙ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ
 18

ALSO
Γ. ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ ΚΑΤΑ ΤΟ Β΄ ΗΜΙΣΥ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ ΚΑΙ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ
Ανασκόπηση.
(διαφάνεια 35)
Η κολπική αιµορραγία στο β΄ ήµισυ της κύησης έχει ως αιτίες ορισµένες από τις πιο
απειλητικές για τη ζωή καταστάσεις για τη µητέρα και το έµβρυο. Οι επαγγελµατίες υγείας
πρέπει να είναι ξεκάθαροι και να δρουν µε φοβερή ταχύτητα. Η έγκαιρη διάγνωση της
κολπικής αιµορραγίας µπορεί να µειώσει την περιγεννητική θνησιµότητα µε την πρώιµη
αναγνώριση. Αυτό το κεφάλαιο εντόπισε σηµαντικές αιτίες κολπικής αιµορραγία στο β ήµισυ
της κύησης, περιέγραψε µια συστηµική προσέγγιση για την ανίχνευση των αιτιών της
αιµορραγίας, διαχώρισε τις γυναίκες µε επείγουσες αιτίες αιµορραγίας από αυτές µε λιγότερο
επείγουσες αιτίες και προσδιόρισε την κατάλληλη αντιµετώπιση της ασταθούς γυναίκας µε
όψιµη κολπική αιµορραγία. Θα πρέπει να τεθούν οι κατάλληλες αρχές σε κάθε νοσοκοµείο για
την απαγόρευση των κολπικών εξετάσεων όταν η θέση του πλακούντα δεν είναι
προσδιορισµένη, να υπάρχει τράπεζα αίµατος µε αποθέµατα για κάθε ασθενή µε σοβαρή
κολπική αιµορραγία και να γίνεται λαπαροτοµία άµεσα, όταν απαιτείται.

Πίνακας συνοπτικών προτάσεων

Κατηγορία Α
Εκτός από το περιβάλλον του γνωστού προδροµικού πλακούντα και των συµπτωµάτων, το
υπερηχογράφηµα ρουτίνας στο β΄ήµισυ της κύησης σε χαµηλού κινδύνου ή µη επιλεγµένους
πληθυσµούς δεν προσφέρει κάποιο όφελος στη µητέρα ή το έµβρυο.2

Κατηγορία Β
∆εν φαίνεται να υπάρχει καθόλου αυξηµένη νοσηρότητα ή θνησιµότητα που να σχετίζεται µε
τη χρήση θεραπείας µε τοκολυτικά στην πρόωρη αιµορραγία τρίτου τριµήνου σε ελεγχόµενο
τριτοβάθµιο περιβάλλον φροντίδας. Τα συµπεράσµατα για τα αποτελέσµατά του δε µπορούν
να εξαχθούν χωρίς µια τυχαιοποιηµένη ελεγχόµενη µελέτη.8
Κάθε προγεννητικό αιµορραγικό επεισόδιο θα πρέπει να αντιµετωπίζεται µε τη χορήγηση
πλήρους δόσης Rh ανοσοσφαιρίνης σε γυναίκες µε οµάδα Rh αρνητική.24-28

Κατηγορία Γ
Η φροντίδα στο σπίτι για τον συµπτωµατικό προδροµικό πλακούντα µειώνει τη διάρκεια
προγεννητικής παραµονής στο νοσοκοµείο. Η νοσοκοµειακή φροντίδα δεν έχει κάποιο
πλεονέκτηµα ή µειονέκτηµα σε σχέση µε τη φροντίδα στο σπίτι.7

19

ALSO
Γ. ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ ΚΑΤΑ ΤΟ Β΄ ΗΜΙΣΥ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ ΚΑΙ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ
Η περίδεση τραχήλου στον συµπτωµατικό προδροµικό πλακούντα πιθανόν να µειώσει τον
κίνδυνο τοκετού πριν την 34η εβδοµάδα, την γέννηση νεογνολυ µε βάρος λιγότερο από δύο
κιλά ή µε χαµηλότερο των πέντε λεπτών Apgar σκορ.7
Θα πρέπει να σκεφτείτε την προγεννητική συµβούλευση και/ ή την παραποµπή αν υπάρξει
υποψία ή διάγνωση συµφυτικού πλακούντα.3,4
Η αυξηµένη χρήση καρδιοτοκογραφήµατος µπορεί να µειώσει τη νεογνική θνησιµότητα που
προκαλείται από την αποκόλληση πλακούντα που προκαλείται από τραυµατισµό.15
Ο συνοπτικός κολπικός τοκετός ενδείκνυται σε ασθενείς που έχουν ζωντανό (Βαθµός ΙΙ
αποκόλλησης πλακούντα) αλλά και νεκρό έµβρυο (Βαθµός ΙΙΙ αποκόλλησης πλακούντα).20
Η ροή στο έγχρωµο υπερηχογράφηµα Ντόπλερ είναι µια χρήσιµη µέθοδος στην αξιολόγηση
των ασθενών µε προδοµικά αγγεία.29

Κατηγορία Γ
Στον προδροµικό πλακούντα, η γενική αναισθησία έχει συσχετιστεί µε την αυξηµένη απώλεια
αίµατος στη διάρκεια του χειρουργείου και την ανάγκη µετάγγισης. Η τοπική αναισθησία
φαίνεται να είναι µια ασφαλής εναλλακτική λύση.9

References
1. Chan CC, To WW: Antepartum hemorrhage of unknown origin--what is its clinical significance? Acta
Obstet Gynecol Scand, Mar, 1999;78:3,186-90. (Level II-2)
2. Bricker L, Neilson JP. Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) (Cochrane Review).
In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software. (Level I)
3. Zaki ZM, Bahar AM, Ali ME, Albar HA, Gerais MA: Risk factors and morbidity in patients with placenta
previa compared to placenta previa non-accreta. Acta Obstet Gynecol Scand, Apr, 1998;77:4,391-4.
(Level III)
4. Miller DA, Chollet JA, Goodwin TM: Clinical risk factors for placenta previa-placenta accreta. Am J
Obstet Gynecol, Jul, 1997;177:1,210-4. (Level III)
5. Gotoh H, et al Predicting incomplete uterine rupture with vaginal sonography during the late second
trimester in women with prior cesarean Obstet Gynecol. Apr, 2000;95(4):596-600. (Level II-2)
6. Crane JM, van den Hof MC, Dodds L, Armsom BA, Liston R: Neonatal outcomes with placenta previa.
Obstet Gynecol, Apr, 1999;93:4,541-4. (Level III)
7. Neilson JP. Interventions for suspected placenta praevia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
Issue 2, 2000. Oxford: Update Software. (Level I)
8. Towers CV, Pircon RA, Heppard M: Is tocolysis safe in the management of third-trimester bleeding? Am J
Obstet Gynecol, Jun, 1999;180:6Pt1,1572-8. (Level II-2)
9. Frederickson MC, Glassenberg R, Stika CS: Placenta previa: a 22-year analysis. Am J Obstet Gynecol,
Jun, 1999;180:6 Pt1,1432-7. (Level III)
10. Ananth CV, Smulian JC, Vintzileos AM. Incidence of placental abruption in relation to cigarette smoking
and hypertensive disorders during pregnancy; a meta-analysis of observational studies. Obstet Gynecol
Apr, 1999;93:4,622-8. (Level II-2)
11. Hulse GK, Milne E, English DR, Holman CD: Assessing the relationship between maternal cocaine use
and abruptio placentae. Addiction Nov, 1997;92(11):1547-51. (Level II-2)
12. Rasmussen S, Irgens LM, Dalaker K: The effect on the likelihood of further pregnancy of placental
abruption and the rate of its recurrence. Br J Obstet Gynecol Nov, 1997;104(11):1292-5. (Level III)
13. van Rijn M, van der Schouw YT, Hagenaars AM, Visser GH, Christiansens GC: Adverse obstetric outcome
in low- and high-risk pregnancies: predictive value of maternal serum screening. Obstet Gynecol Dec,
20

ALSO
Γ. ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ ΚΑΤΑ ΤΟ Β΄ ΗΜΙΣΥ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ ΚΑΙ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ
1999;94(6):929-34. (Level II-2)
14. Reis PM, Sander CM, Pearlman MD, Abruptio placentae after auto accidents. A case-control study.
Reprod Med. Jan, 2000;45(1):6-10. (Level II-2)
15. Rogers FB, Rozycki GS, Osler TM, et al: a multi-institutional study of factors associated with fetal death in
injured pregnant patients. Arch Surg Nov, 1999;134(11):1272-7. (Level III)
16. Ananth CV, Berkowitz GS, Savitz DA, Lapinski RH: Placental abruption and adverse perinatal outcomes.
JAMA Nov, 1999;3;282(17):1646-51. (Level II-2)
17. Hubbard JL, Hosmer SB: Couvelaire uterus. J Am Osteopath Assoc, Sep, 1997;97:9,536-7. (Level III)
18. Neiger R, Krohn HJ, Trofatter MO: Plasma fibrin D-dimer in pregnancies complicated by partial placental
abruption. Tenn Med, Oct, 1997;900:10,403-5. (Level III)
19. Magriples U, Chan DW, Buzek D, Copel JA, Hsu CD: Thrombomodulin: a new marker for placental
abruption. Thromb Haemost, Jan, 1999;81:1,32-4. (Level II-2)
20. Sher G, Statland BE: Abruptio placentae with coagulopathy; a rational basis for management. Clin Obstet
Gynecol Mar, 1985;28(1):15-23. (Level III)
21. Emery CI, Morway LF, Chung-Park M, Wyatt-Ashmead J, Sawady J, Beddow TD: The Kleihauer-Betke
test. Clinical utility, indication, and correlation in patients with placental abruption and cocaine use. Arch
Pathol Lab Med Nov, 1995;119(11):1032-7. (Level III)
22. Phelan JP, Korst LM, Settles DK. Uterine activity patterns in uterine rupture: A case control study. Obstet
Gynecol 1998;92:394-7. (Level II-2)
23. Rosen MC, Dickinson JC, Westhoff CL. Vaginal birth after cesarean: A meta-analysis of morbidity and
mortality. Obstet Gynecol 1991;77;465-470. (Level II-2)
24. Leung AS, Leung EK, Paul RH. Uterine rupture after previous cesarean delivery: Maternal and fetal
consequences. Am J Obstet Gynecol 1993;169:945-50. (Level III)
25. ACOG Update. VBAC vs. C Section. Vol. 25. No. 12. June 2000 American College of Obstetricians and
Gynecologists. Washington, D. C. (Level III)
26. Kirkendall C, Ahn MO, Phelan J. Uterine rupture: a placentally mediated event? Obstet Gynecol. Apr,
2000;1;95(4 Suppl 1):S75. (Level III)
27. Resnick R. Diagnosis and management of placenta accreta. ACOG Clin Rev 1999;4(2):8-9. (Level III)
28. Lee W, et al Vasa previa: prenatal diagnosis, natural evolution, and clinical outcome. Obstet Gynecol. Apr,
2000;95(4):572-6. (Level III)
29. Harding JA, et.al. Color flow Doppler – a useful instrument in the diagnosis of vasa previa. Am J Obstet
Gynecol. Nov, 1990;163(5 Pt. 1):1566-8. (Level III)

21

ALSO
Γ. ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ ΚΑΤΑ ΤΟ Β΄ ΗΜΙΣΥ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ ΚΑΙ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ