Ν.

ΡΗΞΕΙΣ ΠΕΡΙΝΕΟΥ ΤΡΙΤΟΥ ΚΑΙ ΤΕΤΑΡΤΟΥ ΒΑΘΜΟΥ

(διαφάνεια 1)
Tim Canavan, M.D.

Στόχοι
(διαφάνεια 2)
Στο τέλος αυτής της διάλεξης και της πρακτικής άσκησης οι συµµετέχοντες θα µπορούν να:
• Να ταξινοµήσουν τις ρήξεις του περινέου
• Να αιτιολογήσουν τις ρήξεις 3ου και 4ου βαθµού
• Να ασκήσουν τις τεχνικές αποκατάστασης
• Να συζητήσουν για τις επιπλοκές των ρήξεων 3ου και 4ου βαθµού

Εισαγωγή
(διαφάνεια 3)
Οι ρήξεις περινέου 3ου και 4ου βαθµού είναι συνηθισµένες επιπλοκές του κολπικού τοκετού, µε
αναφορές από τη εποχή το Ιπποκράτη. Τα περιστατικά ρήξεων έχουν αυξηθεί τα τελευταία 100
χρόνια, ακολουθώντας την παράλληλη αύξηση της επισειοτοµής ρουτίνας που εκτελούνταν
καθώς ο τοκετός άρχισε να γίνεται στα νοσοκοµεία. Οι ρήξεις περινέου συµβαίνουν
συχνότερα µε την παρουσία της µέσης επισιοτοµής ή της χρήσης εργαλείων, όπως ο
µεταλλικός ή αναρροφητικός εµβρυουλκός. Η σωστή αξιολόγηση και αποκατάσταση είναι
απαραίτητη για την πρόληψη των επιπλοκών. Ο βαθµός ρήξεων προσδιορίζει τη µέθοδο
αποκατάστασης. Η τεχνική αποκατάστασης της ρήξης δεν άλλαξε ουσιαστικά κατά τα
τελευταία 50 χρόνια.

Επιδηµιολογία
(διαφάνεια 4 & 5)
Οι ρήξεις τρίτου και τέταρτου βαθµού µπορεί να ακολουθήσουν κάθε είδος κολπικού τοκετού.
Η επισιοτοµή είναι ο παράγοντας που σχετίζεται περισσότερο µε τις ρήξεις τρίτου και τετάρτου
βαθµού.1 Έχει βρεθεί ότι υπάρχουν και άλλοι παράγοντες που προδιαθέτουν αυτές τις ρήξεις.
1-7(Πίνακας 1)

Πίνακας 1. Παράγοντες που σχετίζονται µε τρίτου και τετάρτου βαθµού ρήξεις

Επισιοτοµή ρουτίνας (Μέση>πλάγια)

1
ALSO
Ν. ΡΗΞΕΙΣ ΠΕΡΙΝΕΟΥ ΤΡΙΤΟΥ ΚΑΙ ΤΕΤΑΡΤΟΥ ΒΑΘΜΟΥ
Τοκετός σε θέση λιθοτοµής
Επεµβατικός τοκετός ( µεταλλικός εµβρυουλκός>αναρροφητικός εµβρυουλκός)
Εµπειρία του εκτελούντος τον τοκετό
Παρατεταµένο 2ο στάδιο του τοκετού
Πρωτοτόκος
Οπισθία ή εγκαρσία ινιακή θέση
Αναισθησία (τοπική ή επισκληρίδιος)
Ηλικία της εγκύου (µικρότερη από 21 ετών)
Χρήση ωκυτοκίνης

Οι παράγοντες που δε σχετίζονται µε αυτές τις ρήξεις είναι : βάρος νεογνού, ηλικία κύησης,
οικογενειακή κατάσταση, βάρος πριν την εγκυµοσύνη, αύξηση βάρους κατά τη διάρκεια της
κύησης, ύψος, µόρφωση, ώρα τοκετού ή σωµατική κατάσταση5

Ανατοµία
(διαφάνεια 6)
Το περίνεο αποτελείται από πολλαπλά στρώµατα, συµπεριλαµβανοµένου του επιθηλίου και
διαφόρων περιτονιών και µυϊκών στρωµάτων, που διαρρηγνύονται κατά τη διάρκεια του
τρίτου και τέταρτου βαθµού ρήξης. Είναι απαραίτητη η λεπτοµερής κατανόηση της ανατοµίας
του περινέου για την κατάλληλη επανόρθωση.
Από την επιφάνεια προς το βάθος, η ρήξη αφορά το πλακώδες επιθήλιο του περινέου και του
κολπικού βλεννογόνου. Ακριβώς κάτω από αυτή τη στοιβάδα, στο οπίσθιο όριο της εισόδου
του κόλπου, βρίσκεται το σώµα του περινέου. Πρόκειται για το τενόντιο κέντρο του περινέου
όπου ενώνονται ο βολβοσηραγγώδης µυς µε τον επιπολής εγκάρσιο µυ του περινέου και τον
έξω σφιγκτήρα µυ του πρωκτού. Το κυρίως σώµα του περινέου έχει τρίγωνο σχήµα όταν
φαίνεται σε οβελιαίο επίπεδο. Η βάση του είναι στο περίνεο και η κορυφή του στην κορυφή
του κόλπου. Επιφανειακά και εν τω βάθει σε αυτούς τους µύες είναι τα στρώµατα των
περινεικών ιστών. Κάτω από την εν τω βάθει περιτονία βρίσκεται ο βαθύς εγκάρσιος
περινεικός µυς και ο ανελκτήρας µυς του πρωκτού αντίστοιχα. Πίσω από αυτόν, και µε
κατεύθυνση από εκεί προς τα κάτω, είναι ο έσω σφιγκτήρας µυς του πρωκτού. Ακριβώς από
κάτω βρίσκεται ο βλεννογόνος του πρωκτού.

2
ALSO
Ν. ΡΗΞΕΙΣ ΠΕΡΙΝΕΟΥ ΤΡΙΤΟΥ ΚΑΙ ΤΕΤΑΡΤΟΥ ΒΑΘΜΟΥ
Ταξινόµηση
(διαφάνεια 7)
Το σύστηµα ταξινόµησης εδραιώνει ένα πλαίσιο αναφοράς για αξιολόγηση, συζήτηση του
βαθµού βλάβης, κατάλληλη αντιµετώπιση αποκατάστασης και έρευνα1. (Πίνακας 2). Στις ΗΠΑ,
χρησιµοποιείται ένα σύστηµα ταξινόµησης τεσσάρων επιπέδων, σε σχέση µε τα τρία επίπεδα
που χρησιµοποιούνται στην Ευρώπη. ( Το ευρωπαϊκό τρίτο επίπεδο αντιστοιχεί στο τέταρτο
επίπεδο της Αµερικής)

Πίνακας 2. Ταξινόµηση
Βαθµός ρήξης Περιγραφή
Πρώτος βαθµός Επιφανειακή ρήξη του κολπικού βλενογόνου
ή ρήξη του σώµατος του περινέου(ρήξη
χαλινού)
∆εύτερος βαθµός Ρήξη του κολπικού βλεννογόνου και/ή του
δέρµατος του περινέου και των εν τω βάθει
υποδόριων ιστών
Τρίτος βαθµός Ατελής Ρήξη δευτέρου βαθµού και επιπλέον µερική
ρήξη του σφιγκτήρα του πρωκτού

3
ALSO
Ν. ΡΗΞΕΙΣ ΠΕΡΙΝΕΟΥ ΤΡΙΤΟΥ ΚΑΙ ΤΕΤΑΡΤΟΥ ΒΑΘΜΟΥ
 Τέλεια Όπως παραπάνω, αλλά µε πλήρη ρήξη του
σφιγκτήρα του πρωκτού
Τέταρτος βαθµός Πλήρης ρήξη τρίτου βαθµού αλλά µε επιπλέον
ρήξη του βλεννογόνου του ορθού

Πρόληψη
(διαφάνεια 8)
∆εδοµένου ότι η επισειοτοµή (περινεοτοµή) είναι ο µοναδικός µεγαλύτερος παράγοντας
κινδύνου για τρίτο και τέταρτο βαθµό ρήξης, είναι ωφέλιµο να υπάρχει µια περιοριστική
τακτική ως προς τις επισειοτοµές ρουτίνας 2 (Κατηγορία Γ). Ο περιορισµός στην επισειοτοµή
οδηγεί σε λιγότερα οπίσθια περινεικά τραύµατα, λιγότερη συρραφή και λιγότερες επιπλοκές,
αλλά δεν υπάρχει καµία διαφορά στα µέτρα κατά του πόνου και τα σοβαρά κολπικά και
περινεϊκά τραύµατα. Υπάρχει αυξηµένος κίνδυνος προσθίων περινεϊκών τραυµάτων µε την
τακτική περιορισµού των επισειοτοµών2.
Τα στοιχεία για τις προληπτικές στρατηγικές είναι αρκετά αντικρουόµενα. Οι µαλάξεις του
περινέου από τον ασθενή από την 34η έως 35η εβδοµάδα κύησης ως τον τοκετό είναι µια
αποτελεσµατική προσέγγιση για την αύξηση της πιθανότητας τοκετού µε άθικτο περίνεο για τις
γυναίκες που κάνουν τον πρώτο τους κολπικό τοκετό αλλά όχι και για τις γυναίκες µε
προηγούµενο τοκετό15. (Κατηγορία Α). Οι µαλάξεις στο περίνεο µειώνουν τον πόνο στις
γυναίκες µε προηγούµενο κολπικό τοκετό τρεις µήνες µετά τον τοκετό.16 (Κατηγορία Α).
∆υστυχώς, δε φαίνεται να βελτιώνει τον περινεϊκό πόνο στις πρωτοτόκες γυναίκες ενώ δεν έχει
επίδραση στη δυσπαρεύνια ή στην ακράτεια των ούρων, των αερίων ή των κοπράνων και στις
δύο κατηγορίες.16 (Κατηγορία Α). Μια µετά-ανάλυση στοιχείων από τυχαιοποιηµένες µελέτες
έδειξε ότι οι παράγοντες που αυξάνουν την περινεϊκή ακεραιότητα ήταν: αυτόµατη έξοδος της
κεφαλής ή αναρροφητική εµβρυουλκία αντί για µεταλλική εµβρυουλκία, αποφυγή
περινεοτοµής και µασάζ του περινέου κατά τη διάρκεια των εβδοµάδων πριν τον τοκετό στις
πρωτοτόκες 17 (Κατηγορία Α). Η θέση της επιτόκου κατά το δεύτερο στάδιο έχει µικρή
επίδραση17 (Κατηγορία Α). Η χρήση ορισµένων απλών χειρισµών και η αποφυγή άλλων
µπορεί να βοηθήσουν στην πρόληψη ή την ελαχιστοποίηση του περινεϊκού τραύµατος.

Πίνακας 3. Προληπτικές στρατηγικές

∆ώστε χρόνο για επαρκή λέπτυνση του περινέου
Αποφύγετε την εµβρυουλκία

4
ALSO
Ν. ΡΗΞΕΙΣ ΠΕΡΙΝΕΟΥ ΤΡΙΤΟΥ ΚΑΙ ΤΕΤΑΡΤΟΥ ΒΑΘΜΟΥ
Αποφύγετε την επισειοτοµή
Υποστηρίξτε το περίνεο κατά την έξοδο του εµβρύου
Μασάζ του περινέου µε λάδι
Τοποθετήστε ζεστές κοµπρέσες στο περίνεο

Χειρουργική αποκατάσταση
Αξιολόγηση
(διαφάνεια 9)
Πριν την έναρξη οποιασδήποτε αποκατάστασης, ο γιατρός θα πρέπει να κατέχει τον
απαραίτητο εξοπλισµό και βοήθεια για κατάλληλη έκθεση του χειρουργικού πεδίου8,9 (Πίνακας
4,5). Τα απορροφήσιµα συνθετικά ράµµατα στη µορφή πολυγλυκολικού οξέως και τα
πολυγλακτικά ράµµατα για την περινεϊκή αποκατάσταση µειώνουν τον βραχυχρόνιο πόνο.. Θα
πρέπει ίσως να σας απασχολήσει ο χρόνος απορρόφησης του συνθετικού υλικού.
Είναι απαραίτητο να διακρίνετε την πλήρη έκταση της ρήξης, συµπεριλαµβανοµένης της
εκτίµησης του πόσο ψηλά εκτείνεται η ρήξη και αν η έκτασή της φτάνει στο βλεννογόνο του
ορθού.

Πίνακας 4. Υλικό ραµµάτων

Ράµµα Εµπορικ Σύνθεση Ποιότητα ∆ιάρκεια
ό όνοµα
Πολυγλικολικό Vicryl Συνθετική πλεξίδα Καλύτερη και Προβλεπόµενη
οξύ Dexon ενός οµοπολυµερούς µεγαλύτερη αντοχή απορρόφηση
του γλυκολικού οξέως τάσης από το από υδρόλυση.
χρωµιωµένο. Απορροφώνται
Αντίδραση σε εντελώς σε 60 µε
ιστούς ήπια. 90 ηµέρες.
Μείωση
µακροχρόνιου
πόνου.
Πολυγλυκολικ Maxon Σύνθεση µονής ίνας Εξαιρετική αντοχή Απορροφώνται
ό οξύ και στο 1:3 των τάσης. Μαλακό και εντελώς από
τριµεθαλένιο πολυµερών αντιστέκεται στη υδρόλυση στις
συστροφή. 180 ηµέρες.

5
ALSO
Ν. ΡΗΞΕΙΣ ΠΕΡΙΝΕΟΥ ΤΡΙΤΟΥ ΚΑΙ ΤΕΤΑΡΤΟΥ ΒΑΘΜΟΥ
Πολυβουτυλέν Novafil Μη απορροφήσιµο Μαλακό, ελαστικό Μόνιµο
η µείγµα δύο και αντιστέκεται
συνπολυµερών στη συστροφή.
Χρωµιωµένο Cromic Τυλιγµένα ινίδια Καλή αντοχή τάσης. Απορρόφηση
έντερο πρωτεϊνικών Ισχυρή από
εντερικών επιθηλίων φλεγµονώδης φαγοκύτωση που
από πρόβατο ή αντίδραση. είναι
βοδινό. απρόβλεπτη.
∆ιατηρεί την
αντοχή τάσης
του από 7-10
ηµέρες.
Γρηγορότερη
απορρόφηση σε
φλεγµονώδεις
ιστούς.

Πίνακας 5. Εξοπλισµός για την αποκατάσταση τρίτου και τέταρτου βαθµού ρήξης
(διαφάνεια 10)
Λαβίδες Allis (δυο)
Άγκιστρα Gelpi
Γάζες
Ταµπόν
Καταιωνητήρας
Βελονοκάτοχο
Χειρουργικές λαβίδες
Ράµµατα* (00 Vieryl)
Τοπικό αναισθητικό
* Τα ράµµατα ποικίλουν ανάλογα µε το χειρουργό

Είναι σηµαντικό να ελέγξετε για τυχόν «οπή σε µέγεθος κουµπιού» στο βλεννογόνο του ορθού,
πχ µια ρήξη τετάρτου βαθµού στο µέσο τµήµα του βλεννογόνου. Ίσως να ξεφύγει της
προσοχής το άνω τραύµα, µε αποτέλεσµα η αποκατάσταση να γίνεται µόνο στην κατώτερη

6
ALSO
Ν. ΡΗΞΕΙΣ ΠΕΡΙΝΕΟΥ ΤΡΙΤΟΥ ΚΑΙ ΤΕΤΑΡΤΟΥ ΒΑΘΜΟΥ
ρήξη. Ως αποτέλεσµα είναι η εµφάνιση υψηλού δείκτη συριγγίων και µολυσµατικής
νοσηρότητας.
Πριν την έναρξη της αποκατάστασης πρέπει να γίνεται µια προσεκτική και λεπτοµερής
εξέταση του ορθού, ανεβάζοντας απαλά το πρόσθιο τοίχωµα του ορθού προς τον κόλπο. Είτε
ο εξεταστής ή ο βοηθός του θα πρέπει να καθαρίσουν και να απωθήσουν ιστούς ώστε να
υπάρξει η καλύτερη οπτική εικόνα των ανωµαλιών και των παρακείµενων ιστών. Επιπλέον,
µπορεί πολύ εύκολα να ανιχνευτεί η κατάσταση των παρακείµενων ανατοµικών δοµών καθώς
και όλα τα σηµεία που αιµορραγούν. Πριν συνεχιστεί η αποκατάσταση θα πρέπει να αλλάξετε
το γάντι που χρησιµοποιήθηκε στο ορθό.

Αναισθησία
(διαφάνεια 11)
Η αναισθησία µπορεί να χορηγηθεί πριν την επισιοτοµή ή µετά τον τοκετό πριν την
αποκατάσταση. Η επιλογή αναισθησίας είναι στην κρίση του γιατρού αλλά συνήθως
χρησιµοποιείται λιδοκαΐνη, χλωροπροκαΐνη ή βουπιβακαΐνη. Η λιδοκαΐνη µεταφέρεται
γρήγορα στο έµβρυο και πρέπει να χρησιµοποιείται µε φειδώ πριν τον τοκετό.11 (Κατηγορία
Γ). Η χλωροπροκαΐνη µεταβολίζεται ταχύτατα από τη µητέρα και το έµβρυο και µεταφέρεται
ελάχιστα από τον πλακούντα. Η βουπιβακαΐνη δεσµεύεται περισσότερο από πρωτεΐνες και
έχει χαµηλό ρυθµό µεταφοράς αλλά µπορεί να προκαλέσει εν δυνάµει καρδιακή τοξικότητα
στην µητέρα.

7
ALSO
Ν. ΡΗΞΕΙΣ ΠΕΡΙΝΕΟΥ ΤΡΙΤΟΥ ΚΑΙ ΤΕΤΑΡΤΟΥ ΒΑΘΜΟΥ
(διαφάνεια 12)
Ο αποκλεισµός του αιδοιϊκού νεύρου, µε ή χωρίς αναισθησία µπορεί να γίνει µε διακολπική
προσέγγιση και µια νωτιαία βελόνα 20G.9 Χορηγούνται µε ένεση 5 -10 ml τοπικό αναισθητικό
ακριβώς κάτω από την ισχιακή άκανθα, αµφοτερόπλευρα.11 Το αιδοιϊκό νεύρο είναι πολύ
κοντά στην αιδοιϊκή αρτηρία και φλέβα, αυξάνοντας την πιθανότητα ενδοαγγειακής
χορήγησης, ρήξης της φλέβας και ταχύτατη κυκλοφορική απορρόφηση του αναισθητικού.
Είναι απαραίτητο ο χειριστής να αναρροφήσει µε τη σύριγγα πριν κάνει την έγχυση για να
βεβαιωθεί ότι η βελόνα δε βρίσκεται µέσα σε αγγείο.
Για τις ασθενείς που δε µπορούν να αντέξουν την αποκατάσταση της ρήξης µε επαρκή
αποκλεισµό του αιδοιϊκού νεύρου, οι επιλογές αντιµετώπισης περιλαµβάνουν εισπνεόµενη ή
ενδοφλέβια αναλγησία. Οι γυναίκες που είχαν κάνει επισκληρίδιο µπορούν να πάνρυν
επιπλέον δόση για να επιτευχθεί αναλγησία. Επίσης, η επαρκής αναλγησία µπορεί να
επιτευχθεί µε τη χρήση τοπικής διήθησης µε παρόµοιο αναισθητικό παράγοντα. Η έκχυση
τοπικού αναισθητικού στο βλεννογόνο του κόλπου, το περίνεο και τον σφιγκτήρα του ορθού
παρέχει επαρκή αναλγησία για την πλήρη αποκατάσταση. Θα πρέπει να βεβαιωθείτε ότι ο
σφιγκτήρας του ορθού έχει αναισθητοποιηθεί επαρκώς πριν αρχίσετε την αποκατάσταση.

8
ALSO
Ν. ΡΗΞΕΙΣ ΠΕΡΙΝΕΟΥ ΤΡΙΤΟΥ ΚΑΙ ΤΕΤΑΡΤΟΥ ΒΑΘΜΟΥ
Είναι σηµαντικό η ασθενής να είναι άνετα και συνεργάσιµη για να γίνει καλή έκθεση των
ιστών και σωστή αποκατάσταση.

Αποκατάσταση της ρήξης

Μόλις επιτευχθεί επαρκής αναλγησία, µπορεί να αρχίσει η αποκατάσταση. Η παρακάτω
περιγραφή αρχίζει µε την αποκατάσταση της ρήξης τετάρτου βαθµού. Η αποκατάσταση τρίτου
βαθµού είναι πανοµοιότυπη και αρχίζει µετά τη συρραφή του βλεννογόνου του ορθού.
Η επαρκής έκθεση και η οπτική επαφή της ρήξης είναι το πιο σηµαντικό βήµα πριν την έναρξη
της διαδικασίας. Μπορούν να χρησιµοποιηθούν διάφορες τεχνικές για τη επίτευξή της. Ένας ή
δυο βοηθοί µπορούν να ασκούν έλξη και τοποθετείται κολπικό ταµπόν στο άνω τµήµα του
κόλπου για να σταµατήσει η ροή του αίµατος από τη µήτρα στο χειρουργικό πεδίο. Όταν δεν
υπάρχουν διαθέσιµοι βοηθοί ένας αυτοσυγκρατούµενος διαστολέας (Gelpi) µπορεί να
χρησιµοποιηθεί για να διανοίγει τα κολπικά τοιχώµατα.
(διαφάνεια 14)
Μετά την καλή έκθεση, χρησιµοποιούνται ράµµατα 000-χρωµίου σε λεπτή βελόνα για να
πλησιάσετε το βλεννογόνο του ορθού µε διακεκοµµένη ραφή. Ένα ράµµα συγκράτησης
τοποθετείται τουλάχιστον 0,5 cm πάνω από την κορυφή της τοµής και τα ράµµατα πρέπει να
τοποθετούνται περίπου 0,5 cm µακριά το ένα από το άλλο. Αυτό το ράµµα θα πρέπει να
δένεται πέρα από το άκρο του πρωκτού στο περίνεο. Κάποιοι χειρουργοί προτείνουν τα
ράµµατα δια του βλενογόννου, ενώ άλλοι χρησιµοποιούν την επικαλυπτική µέθοδο µε
ράµµατα χρωµιωµένου εντέρου ή πολυγλυκολικού οξέως. Το κλείσιµο του ορθού πρέπει να
γίνεται αεροστεγώς.

(διαφάνεια 15)
Για να µειωθεί το νεκρό διάστηµα και να χτιστεί το ορθοκολπικό διάφραγµα, πρέπει να
τοποθετηθούν τρία µε τέσσερα διακεκοµµένα ή συνεχόµενα 00-πολυγλυκολικού οξέως
ράµµατα στον έσω σφιγκτήρα του ορθού και την ορθοκολπική περιτονία. ∆εν υπάρχουν
στοιχεία που να υποστηρίζουν τη µια ή την άλλη µέθοδο. Θα πρέπει να λαµβάνονται µέτρα για
την αποφυγή εισαγωγής του ράµµατος στον αυλό του ορθού.

(διαφάνεια 16)
Έπειτα, η προσοχή στρέφεται στην αποκατάσταση του σφιγκτήρα. Τα άκρα του σφιγκτήρα
πρέπει να αναγνωριστούν ξεκάθαρα. Συχνά ξεφεύγουν προς τα πίσω µέσα στα έλυτρα και
πρέπει να ξανατραβηχτούν εµπρός και στο µέσο. Η σύλληψή τους γίνεται µε λαβίδες ιστών

9
ALSO
Ν. ΡΗΞΕΙΣ ΠΕΡΙΝΕΟΥ ΤΡΙΤΟΥ ΚΑΙ ΤΕΤΑΡΤΟΥ ΒΑΘΜΟΥ
Allis για να πιάσουν το µυ µέσα από τα πρόσθια και οπίσθια έλυτρά του. Η συµπλησίαση του
σφιγκτήρα γίνεται µε τουλάχιστον τέσσερις ραφές µε ράµµα 00 πολυγλυκολικού οξέως και
λεπτή βελόνα. Το πρώτο τοποθετείται στη βάση, που είναι το πλέον οπίσθιο τµήµα του
σφιγκτήρα. Θα πρέπει να δένεται και τουλάχιστον 1cm του περινεϊκού ελύτρου µε το ράµµα,
αφού είναι ο πιο υποστηρικτικός ιστός. Ακολουθούν διακεκοµµένα ράµµατα εµπρός, πίσω και
στην κορυφή του σφιγκτήρα. Μπορούν να τοποθετηθούν και άλλα ράµµατα εφόσον είναι
κλινικά απαραίτητα για την πλήρη συµπλησίαση του σφιγκτήρα. Πρέπει να αποφεύγεται η
ραφή σχήµατος 8 λόγω της υπερβολικής τάσης στο δέσιµο των ραµµάτων και στραγγαλισµό
του ιστού, ώστε να αποφευχθεί κακή αιµάτωση και ίαση του τραύµατος1.
Στο εναποµείναν τµήµα της ρήξης µπορεί να εφαρµοστεί η συνήθης τεχνική αποκατάστασης
του δεύτερου βαθµού µέσης επισιοτοµής. Η περικολπική περιτονία µπορεί να συµπλησιαστεί
µε τη χρήση είτε διακεκοµµένων ή συνεχόµενων ραµµάτων 00- πολυγλυκολικού οξέως. Αυτό
µπορεί να βοηθήσει στην περαιτέρω δηµιουργία του ορθοκολπικού διαφράγµατος και να
ενισχύσει το διαχωρισµό του ορθού από τον κόλπο.

(διαφάνεια 17)
Ο βλεννογόνος του κόλπου µπορεί να κλείσει µε τη χρήση διαφόρων τεχνικών. Πρέπει να
ανιχνευτεί η κορυφή της τοµής και το ράµµα να τοποθετηθεί τουλάχιστον 1 cm πάνω από την
κορυφή. Αυτό παρέχει βελτιωµένη αιµόσταση και µικρότερο κίνδυνο αιµατώµατος. Έπειτα, ο
βλεννογόνος κλείνει µε τη χρήση συνεχόµενου ράµµατος (κλειδωµένου ή όχι) µέχρι το επίπεδο
του παρθενικού υµένα (µύρτα).

(διαφάνεια 18)
Έπειτα, το ράµµα µπορεί να συνεχίσει στο σώµα του περινέου. Αν χρειαστεί, µπορεί να
χρησιµοποιηθεί για να το κλείσει. Στη συνέχεια πρέπει να εκτιµηθεί η υπόλοιπη βλάβη ώστε
να καθοριστεί αν το κλείσιµο µπορεί να επιτευχθεί καλύτερα σε ένα ή δύο στρώµατα µε
αρκετά βαθιά, διακεκοµµένα ράµµατα ή συνεχόµενα. Αν το βάθος υπερβαίνει το 1 -1,5 cm,
µπορεί να χρειαστούν βαθιά ράµµατα για να κλείσουν το νεκρό χώρο και να αποκαταστήσουν
την περινεϊκή ανατοµία.
Μετά από αυτό, το ίδιο ράµµα χρησιµοποιείται για να τοποθετήσετε το «κορυφαίο ράµµα» στο
περινεικό σώµα ενώ µπορείτε να τοποθετήσετε και ξεχωριστά ράµµατα 00 πολυγλυκολικού
οξέως για τον ίδιο σκοπό. Έτσι θα συµπλησιάσει το περινεϊκό σώµα στους
βολβοσηραγγώδεις µύες, ώστε να αποκατασταθεί ο πρόδροµος του κόλπου και τα χείλη να

10
ALSO
Ν. ΡΗΞΕΙΣ ΠΕΡΙΝΕΟΥ ΤΡΙΤΟΥ ΚΑΙ ΤΕΤΑΡΤΟΥ ΒΑΘΜΟΥ
πλησιάσουν. Πρέπει να δοθεί προσοχή ώστε να µην γίνει υπερβολικά σφικτό δέσιµο, για να
µην προκληθεί δυσπαρεύνεια1 (Κατηγορία Γ)

(διαφάνεια 19)
Ο ίδιος τύπος ράµµατος (από την κολπική συρραφή) µπορεί να χρησιµοποιηθεί για να κλείσει
το περινεϊκό δέρµα µε ενδοδερµικό τρόπο. Μπορεί να χρησιµοποιηθεί ένα νέο ράµµα από 00-
πολυγλυκολικό οξύ. Η συνεχόµενη ενδοδερµική τεχνική της αποκατάστασης του περινέου
σχετίζεται µε λιγότερο πόνο στην περίοδο που ακολουθεί µετά τον τοκετό σε σχέση µε την
διακεκοµµένη τεχνική. Οι µακροχρόνιες επιδράσεις του είναι λιγότερο γνωστές12 (Κατηγορία
Α)
∆εν υπάρχουν άλλα στοιχεία που να υποστηρίζουν περισσότερο τη µια ή την άλλη τεχνική.

(διαφάνεια 20)
Μετά την αποκατάσταση της ρήξης, πρέπει να αποµακρυνθούν όλα τα τολύπια από τον
κόλπο. Τυχόν τολύπιο που θα παραµείνει θα προκαλέσει µετεγχειρητική µόλυνση και
καταστροφή της αποκατάστασης. Η αποµάκρυνση επιτυγχάνεται µε την κολπική εξέταση ή, αν
αυτό είναι δύσκολο, µε τις λαβίδες Allis, που διευκολύνουν το δάχτυλο να πιάσει το σπόγγο.
Προτείνεται εξέταση από το ορθό, ώστε να γίνει ψηλάφηση ραµµάτων ή ελλειµµάτων και να
ελεγχθεί η ακεραιότητα του σφιγκτήρα µυ. Αν ψηλαφηθούν οποιαδήποτε άλλα προβλήµατα
πρέπει να γίνει εκ νέου εξέταση της ρήξης και επανάληψη της συρραφής.
Το τελικό βήµα στην περινεϊκή συρραφή είναι η συγγραφή ή η υπαγόρευση καλού πρακτικού
του χειρουργείου. Σε αυτές πρέπει να περιλαµβάνεται µια λεπτοµερής περιγραφή της ρήξης,
µια περίληψη των βηµάτων που χρειάστηκαν για την αποκατάσταση και µια παρατήρηση
σχετικά µε την εξέταση µετά την επέµβαση, όπως: «Η µετεγχειρητική εκτίµηση της
χειρουργικής αποκατάστασης αποκάλυψε ότι οι κολπικές ρήξεις συµπλησιάστηκαν καλώς
χωρίς την παρουσία ενεργούς αιµορραγίας ή αιµατώµατος. Η δακτυλική εξέταση του ορθού
αποκάλυψε καλή συµπλησίαση του σφιγκτήρα χωρίς ανωµαλίες και ψηλάφηση ραµµάτων ή
ελλείµατα στον βλενογόνο του ορθού»

Η περίπλοκη αποκατάσταση
(διαφάνεια 21)
Ποτέ δυο ρήξεις δεν είναι ακριβώς οι ίδιες. Κάποιες έχουν περιφερειακές επεκτάσεις και
κάποιες προεκτείνονται σε πολλαπλά σηµεία. Άλλες µπορεί να εκτείνονται σε πλάγιους

11
ALSO
Ν. ΡΗΞΕΙΣ ΠΕΡΙΝΕΟΥ ΤΡΙΤΟΥ ΚΑΙ ΤΕΤΑΡΤΟΥ ΒΑΘΜΟΥ
αγγειακούς κλάδους, αυξάνοντας την αιµορραγία κατά πολύ. Ορισµένες ασθενείς υποφέρουν
τόσο από τον πόνο που δε µπορούν να αντέξουν την αποκατάσταση µε τοπική ή περιοχική
αναισθησία.
Αν ο χειρουργός δυσκολευτεί να κάνει την αποκατάσταση ή νιώθει ότι δεν έχει την κατάλληλη
εµπειρία, τότε πρέπει έγκαιρα να συµβουλευτεί πιο έµπειρο µαιευτήρα. Αυτό είναι εξαιρετικά
σηµαντικό για γυναίκες µε υπερβολική αιµορραγία από τις ρήξεις, από όπου µπορεί να
χάσουν πολύ µεγάλες ποσότητες αίµατος σε πολύ µικρό χρονικό διάστηµα και είναι δύσκολο
να µετρηθούν οι ποσότητες λόγω της απορρόφησής τους από τις γάζες και τα πανιά του
πεδίου. Η ρήξη θα πρέπει να αποκαλυφθεί και να επιτευχθεί αιµόσταση. Τα ράµµατα µε 000-
πολυγλυκολικό είναι τα καταλληλότερα. Μόλις επιτευχθεί αιµόσταση, η αποκατάσταση µπορεί
να ακολουθήσει όπως περιγράφηκε παραπάνω.
Για τις ρήξεις που εκτείνονται πολλαπλώς, η αρχική προσέγγιση πρέπει να αφορά στα σηµεία
που υπάρχει ενεργή αιµορραγία. Οι εκτάσεις πρέπει να κλείσουν ανάλογα µε το βάθος, µε τις
βαθύτερες ρήξεις να αποκαθίστανται πρώτες και στη συνέχεια να αποκαθίστανται οι
επιφανειακές. Ο βλεννογόνος του ορθού και ο σφιγκτήρας µυς πρέπει να συρραφτούν µόλις
επιτευχθεί η αιµόσταση και αποκατασταθούν οι βαθιές ρήξεις. Προσοχή να µην περιοριστεί
το πεδίο του βλεννογόνου του ορθού και/ή του σφιγκτήρα κατά τη διάρκεια της
αποκατάστασης των επεκτάσεων της ρήξης.

Επιπλοκές
(διαφάνεια 22)
Είναι δύσκολο να εκτιµήσουµε τη συχνότητα των διαφόρων επιπλοκών από τον τρίτο και
τέταρτο βαθµό ρήξης λόγω της ανοµοιογένειας που υπάρχει στη βιβλιογραφία στην
περιγραφή των επιπλοκών αυτών. ∆ιάφορες µελέτες παρέχουν ποσοστά που όταν
συνδυάζονται, δίνουν έναν αδρό υπολογισµό των επιπλοκών σε 15 τοις εκατό κατά την
αποκατάσταση τρίτου και τέταρτου βαθµού ρήξης.1 Οι πιο συνηθισµένες επιπλοκές
περιγράφονται στον πίνακα 6.

Πίνακας 6. Επιπλοκές µετά από αποκατάσταση τρίτου και τέταρτου βαθµού ρήξης 1,13
Λοίµωξη (επιφανειακή κυτταρίτιδα, νεκτρωτική περιτονίτιδα)
∆ιάσπαση του τραύµατος
Αιµάτωµα
Συρίγγια (ορθοκολπικά ή ορθοδερµατικά)
Απόστηµα περινέου

12
ALSO
Ν. ΡΗΞΕΙΣ ΠΕΡΙΝΕΟΥ ΤΡΙΤΟΥ ΚΑΙ ΤΕΤΑΡΤΟΥ ΒΑΘΜΟΥ
Ακράτεια κοπράνων, αερίων
∆υσπαρεύνια

(διαφάνεια 23 & 24)

Οι παράγοντες που προδιαθέτουν για αυτές τις επιπλοκές είναι πάρα πολλές, αλλά οι πιο
συνηθισµένες είναι η δευτερογενής διάσπαση τραύµατος λόγω λοίµωξης14. Η κακή
συµπλησίαση των ιστών, λόγω ανεπαρκούς χειρουργικής τεχνικής ή µετεπεµβατικού
αιµατώµατος µπορεί να οδηγήσει σε επιπλοκές. Στον πίνακα 7 φαίνονται οι παράγοντες που
συµβάλλουν στις επιπλοκές της αποκατάστασης.

Πίνακας 7. Παράγοντες που συµβάλλουν σε επιπλοκές µετά από αποκατάσταση

περινεϊκής ρήξης τρίτου και τέταρτου βαθµού13,14
Λοίµωξη
Αιµάτωµα
Κακή συµπλησίαση των ιστών
Παχυσαρκία
Κακή υγιεινή του περινέου
Υποσιτισµός
Αναιµία
∆υσκοιλιότητα
Κλειστό ή διατιτραίνον τραύµα
Βίαιη συνουσία
Κάπνισµα
Φλεγµονώδης νόσος του εντέρου
Νόσος του συνδετικού ιστού
Προηγηθείσα ακτινοβολία πυέλου
Αιµατολογική νόσος
Ενδοµητρίωση

Αν και σπάνια, η νεκρωτική περιτονίτις έχει υψηλό δείκτη νοσηρότητας και θνησιµότητας και
χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή. Συνήθως εµφανίζεται σε ασθενείς µε ινσουλινοεξαρτώµενο
διαβήτη, καρκίνο ή ανοσοκατασταλτική διαταραχή. Πρόκειται για σοβαρή λοίµωξη λόγω των
πολλαπλών παθογόνων βακτηρίων, ειδικά των αναερόβιων. Εµφανίζεται µε κυάνωση του

13
ALSO
Ν. ΡΗΞΕΙΣ ΠΕΡΙΝΕΟΥ ΤΡΙΤΟΥ ΚΑΙ ΤΕΤΑΡΤΟΥ ΒΑΘΜΟΥ
τραύµατος και απώλεια της αίσθησης τοπικά. Αυτή η λοίµωξη αντιµετωπίζεται επιθετικά µε
χειρουργικό καθαρισµό και αντιβιοτικά ευρέως φάσµατος.

Περίληψη
(διαφάνεια 25)
Οι τρίτου και τέταρτου βαθµού περινεϊκές ρήξεις είναι συχνές επιπλοκές όλων των τύπων
κολπικού τοκετού, αλλά αυξάνονται δραµατικά σε περιστατικά όπου εκτελείται µέση
επισειοτοµή. Η πρόληψη σχετίζεται µε την αποφυγή της περινεοτοµής όταν είναι εφικτό.
Επίσης, η πρόληψη περιλαµβάνει την υποστήριξη του περινέου κατά την έξοδο του εµβρύου,
ειδικά όταν η ασθενής ανήκει σε οµάδα υψηλού κινδύνου για ρήξη. Η αποτελεσµατικότερη
επούλωση γίνεται όταν υπάρχει επαρκής αιµόσταση και καλή συµπλησίαση των ιστών,
καθώς και σε απουσία της λοίµωξης. Μπορεί να προκύψουν επιπλοκές, µερικές πολύ
σοβαρές, όπως τα ορθοκολπικά συρίγγια και η νεκρωτική περιτονίτιδα. Οι ασθενείς µε τρίτο
και τέταρτο βαθµό ρήξης πρέπει να παρακολουθούνται στενά και να εφαρµόζεται πιο
επιθετική θεραπεία σε µετεγχειρητικές λοιµώξεις του τραύµατος.

Περίληψη του πίνακα προτάσεων

Κατηγορία Α
Η συνεχόµενη ενδοδερµική συρραφή κατά την περινεϊκή αποκατάσταση σχετίζεται µε λιγότερο
πόνο στην περίοδο µετά τον τοκετό σε σύγκριση µε τη διακεκοµµένη τεχνική. Τα µακροχρόνια
αποτελέσµατα δεν είναι ξεκάθαρα.12
Ο επεµβατικός τοκετός αυξάνει τον κίνδυνο τρίτου και τέταρτου βαθµού ρήξης. Η χρήση της
αναρροφητικής εµβρυουλκίας αντί της µεταλλικής για υποβοηθούµενο κολπικό τοκετό φαίνεται
να µειώνει τη µητρική νοσηρότητα8
Τα ράµµατα πολυγλυκολικού οξέως ή πολυγλακτίνης για την αποκατάσταση του περινέου
µετά τον τοκετό µειώνουν τον πόνο στο άµεσο µετεγχειρητικό διάστηµα.10
Η πολιτική κατ’ επιλογήν (εκλεκτικής) επισειοτοµής φαίνεται ότι έχει µεγάλο αριθµό
πλεονεκτηµάτων σε σχέση µε την πολιτική επισιοτοµής ρουτίνας (σε κάθε επίτοκο). Υπάρχει
µικρότερο ποσοστό οπίσθιων περινεϊκών τραυµάτων, µικρότερη έκταση συρραφής και
λιγότερες επιπλοκές, αλλά καµία διαφορά στην διαβάθµιση του πόνου και του σοβαρού
κολπικού και περινεϊκού τραύµατος2
Οι παράγοντες που αυξάνουν την ακεραιότητα του περινέου είναι : αυτόµατος τοκετός ή
υποβοηθούµενος µε αναρροφητική εµβρυουλκία έναντι της µεταλλικής, αποφυγή

14
ALSO
Ν. ΡΗΞΕΙΣ ΠΕΡΙΝΕΟΥ ΤΡΙΤΟΥ ΚΑΙ ΤΕΤΑΡΤΟΥ ΒΑΘΜΟΥ
επισειοτοµής, περινεϊκές µαλάξεις κατά τη διάρκεια των εβδοµάδων πριν τον τοκετό σε
πρωτοτόκες17.

Κατηγορία Β
Η χρήση γυναικολογικής καρέκλας (boom)/ αναβολέων, αυξάνει τον κίνδυνο τρίτου ή τέταρτου
βαθµού ρήξης.3,4
Την αύξηση κινδύνου για τρίτου και τέταρτου βαθµού ρήξης αυξάνουν οι παρακάτω
παράγοντες: αναισθησία (τοπική ή επισκληρίδιος), παρατεταµένο δεύτερο στάδιο τοκετού,
πρωτοτόκος, εγκάρσια ή οπίσθια ινιακή προβολή, χρήση ωκυτοκίνης και ηλικία ασθενούς
κάτω των 21 ετών.6,7,13,14

Κατηγορία Γ
Η λιδοκαΐνη µεταφέρεται γρήγορα στο έµβρυο και πρέπει να χρησιµοποιείται µε φειδώ πριν
τον τοκετό.11
Ο αποκλεισµός του αιδοιϊκού νεύρου παρέχει εξαιρετικό µέσο ελέγχου του πόνου στο
κεντρικό περίνεο και στο κατώτερο ήµισυ του κόλπου εξαιτίας της δράσης στα ραχιαία νεύρα
της κλειτορίδας, τα νεύρα των χειλέων και του κάτω ορθικού νεύρου11
Θα πρέπει να δοθεί προσοχή ώστε να µην γίνει υπερβολικά σφικτά το δέσιµο των ραµµάτων
και έτσι περιοριστεί η είσοδος του κόλπου, κάτι που οδηγεί σε δυσπαρεύνεια1
Η έλλειψη εµπειρίας του υπεύθυνου τοκετού αυξάνει τον κίνδυνο τρίτου και τέταρτου βαθµού
ρήξης7,13

References
1. Delancey JOL, Hankins DVD. Episiotomy In: Hankins DVD, Clark SL, Cunningham EG, Gilstrap LC, eds.
Operative Obstetrics. 1st ed. Connecticut: Appleton & Lange, 1995;93-127. (Level III)
2. Carroli G, Belizan J. Episiotomy for vaginal birth (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2,
2000. Oxford: Update Software. (Level I)
3. Olson R, Olson C, Cox NS. Maternal birthing positions and perineal injury. J Fam Pract 1990;30:553-7.
(Level III)
4. Borgatta L, Piening SL, Cohen WR. Association of episiotomy and delivery position with deep perineal
laceration during spontaneous delivery in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 1989;160:294-7 (Level III)
5. Klein MC, Gauthier RJ, Robbins JM, et.al. Relationship of episiotomy to perineal trauma and morbidity,
sexual dysfunction and pelvic floor relaxation. Am J Obstet Gynecol 1994;171:591-8. (Level I)
6. Shiono P, Klebanoff MA, Carey JC. Midline Episiotomies: More harm than good? Obstet Gynecol
1990;75:765-70. (Level III)
7. Combs CA, Robertson PA, Laros RK. Risk factors for third-degree and fourth-degree perineal lacerations
in forceps and vacuum deliveries. Am J Obstet Gynecol 1990;163:100-4. (Level III)
8. Johanson RB, Menon BKV. Vacuum extraction versus forceps for assisted vaginal delivery (Cochrane
review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software. (Level I)
9. Anderson RM, Romfh RF. Technique in the use of surgical tools. New York: Appleton-Century-Crofts, 1980.
(Level III)
10. Kettle C, Johanson RB. Absorbable synthetic versus catgut suture material for perineal repair (Cochrane

15
ALSO
Ν. ΡΗΞΕΙΣ ΠΕΡΙΝΕΟΥ ΤΡΙΤΟΥ ΚΑΙ ΤΕΤΑΡΤΟΥ ΒΑΘΜΟΥ
Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software. (Level I)
11. Hawkins JL, Chestnut DH, Gibbs CP. Obstetric Anesthesia In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds.
Obstetrics: Normal & Problem Pregnancies. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone, 1996;425-68. (Level III)
12. Kettle C, Johanson RB. Continuous versus interrupted sutures for perineal repair (Cochrane Review). In:
The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software. (Level I)
13. Legino LJ, Woods MP, Rayburn WF, McGoogan LS. Third- and fourth-degree perineal tears – 50 years’
experience at a university hospital. Journ Repro Med 1988;33:423-6. (Level III)
14. Homsi R, Daikoku NH, Littlejohn J, Wheeless CR. Episiotomy: Risks of dehiscence and rectovaginal
fistula. Obstet Gynecol Surv 1994;49(12):803-8. (Level III)
15. Labrecque M, Eason E, Marcoux S, et al. Randomized controlled trial of prevention of perineal trauma by
perineal massage during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1999;180:593-600. (Level I)
16. Labreque M., Eason E., Marcoux S. Randomized trial of perineal massage during pregnancy: perineal
symptoms three months after delivery. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 182(1 Pt 1):76-
80,2000Jan. (Level I)
17. Eason E., Labrecque M., Wells G., Feldman P. Preventing perineal trauma during childbirth: a systematic
review. Obstetrics & Gynecology. 95(3):464-71,2000 Mar. (Level I)

16
ALSO
Ν. ΡΗΞΕΙΣ ΠΕΡΙΝΕΟΥ ΤΡΙΤΟΥ ΚΑΙ ΤΕΤΑΡΤΟΥ ΒΑΘΜΟΥ