Ξ.

∆ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΣΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ

(διαφάνεια 1)
Mark Deutchman, M.D.
Ellen Sakornbut, M.D.

Στόχοι
(διαφάνεια 2)
Στο τέλος αυτής της διάλεξης και της πρακτικής άσκησης οι συµµετέχοντες θα µπορούν:
Να κατανοούν τους περιορισµούς του υπερηχογραφήµατος κατά τον τοκετό σε σχέση µε
έναν υπερηχογραφικό έλεγχο ρουτίνας κατά την κύηση.
Να αναγνωρίζουν τους παράγοντες που δυσχεραίνουν τον υπερηχογραφικό έλεγχο κατά
τον τοκετό.
Να περιγράφουν τους όρους, τις έννοιες και τις εφαρµογές του διαγνωστικού
υπερηχογραφήµατος.
Να περιγράψουν και να αντιδιαστείλουν τις εφαρµογές της υπερηχογραφίας που µόλις
έµαθαν µε τις πιο πολύπλοκες που απαιτούν εκτεταµένη εκπαίδευση και πρακτική
υπό επίβλεψη.
Να εφαρµόσουν το υπερηχογράφηµα στις βασικές του ενδείξεις κατά τον τοκετό: έλεγχο
βιωσιµότητας εµβρύου, αριθµός εµβρύων, προβολή, εκτίµηση αµνιακού υγρού και
εντόπιση της θέσης του πλακούντα.
Να συζητήσουν τις πιο πολύπλοκες εφαρµογές που απαιτούν εκτεταµένη εκπαίδευση και
πρακτική υπό επίβλεψη (πχ εµβρυϊκή βιοµετρία, λεπτοµερή εκτίµηση πλακούντα,
έλεγχος της εµβρυϊκής ανατοµίας, αξιολόγηση του τραχήλου και επεµβάσεις)

Εισαγωγή
Το διαγνωστικό υπερηχογράφηµα έχει αδιαµφισβήτητη αξία όταν εµφανίζονται κλινικές
απορίες κατά τη διάρκεια της κύησης. Η πλειοψηφία των εγκύων θα εµφανίσουν µια ή
περισσότερες αναγνωρισµένες ενδείξεις για υπερηχογράφηµα κατά τη διάρκεια της κύησης.
Οι ενδείξεις για υπερηχογράφηµα από το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας (ΗΠΑ) του 1984
αναγράφονται στον πίνακα 1.1

1
ALSO
Ξ. ∆ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΣΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ
Πίνακας 1. Ενδείξεις για µαιευτικό υπερηχογράφηµα
• Υπολογισµός της ηλικίας της κύησης σε αβέβαιη τελευταία περίοδο, τερµατισµού
της κύησης, ανάγκη για πρόκληση τοκετού ή επαναλαµβανόµενη καισαρική πριν
την έναρξη τοκετού
• Αξιολόγηση της ανάπτυξης του εµβρύου
• Κολπική αιµορραγία, αποκλεισµός προδροµικού πλακούντα
• Καθορισµός εµβρυϊκής προβολής
• Υποψία πολύδυµης κύησης
• Υπερηχογραφική καθοδήγηση στην αµνιοπαρακέντηση
• Ασυµφωνία ηλικίας κύησης και µεγέθους κοιλιάς της εγκύου
• Πυελικές µάζες που βρέθηκαν στην έγκυο µετά από κλινική εξέταση
• Επικουρικά στην περίδεση τραχήλου και του µήκους τραχήλου σε ασθενείς µε
περίδεση
• Υποψία έκτοπης κύησης
• Υποψία µύλης κύησης
• Υποβοηθητικά, σε ειδικές διαδικασίες όπως λήψη τροφοβλάστης κτλ
• Υποψία εµβρυϊκού θανάτου
• Υποψία ανωµαλιών της µήτρας και αξιολόγησης τραχηλικού τραύµατος
• Εντοπισµός ενδοµήτριου σπειράµατος
• Παρακολούθηση ανάπτυξης ωοθυλακίων
• Αξιολόγηση βιοφυσικού προφίλ του εµβρύου
• Γεγονότα κατά τη διάρκεια του τοκετού : υποβοήθηση µετασχηµατισµού του
δεύτερου διδύµου, καθοδήγηση στη δακτυλική αποκόλληση πλακούντα
• Υποψία πολυδράµνιου-ολιγάµνιου
• Υποψία αποκόλλησης πλακούντα
• Συµπληρωµατικά στον εξωτερικό µετασχηµατισµό από ισχιακή σε κεφαλική
προβολή
• Αξιολόγηση της κατάστασης του εµβρύου και υπολογισµός του βάρους του σε
περίπτωση πρόωρου τοκετού και πρόωρης ρήξης µεµβρανών
• Έρευνα για µη φυσιολογική άλφα εµβρυϊκή πρωτεΐνη

2
ALSO
Ξ. ∆ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΣΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ
 • Παρακολούθηση αναγνωρισµένων ανωµαλιών του εµβρύου
• Επαναλαµβανόµενη εκτίµηση της θέσης του πλακούντα
• Ιστορικό προηγηθέντος νεογνού µε συγγενείς ανωµαλίες
• Επαναλαµβανόµενη εκτίµηση της εµβρυϊκής ανάπτυξης σε πολύδυµη κύηση
• Αξιολόγηση της εµβρυϊκής ηλικίας και κατάστασης όταν η προγεννητική φροντίδα
έχει αρχίσει αργά ή δεν υφίσταται µέχρι τη στιγµή του τοκετού

(διαφάνεια 3)
Πολλές από αυτές τις ενδείξεις εµφανίζονται στον τοκετό, όπως η ανίχνευση καρδιακής
λειτουργίας, ο αριθµός των εµβρύων, η εκτίµηση, η αξιολόγηση του αµνιακού υγρού και η
θέση του πλακούντα.
Η άµεση πρόσβαση στον υπέρηχο κατά τη διάρκεια του τοκετού µπορεί να βοηθήσει στην
απάντηση ενός αριθµού σηµαντικών κλινικών ερωτήσεων που είναι αναγκαίες για την λήψη
ιατρικών αποφάσεων2,3. Επίσης, οι βασικές ικανότητες στο χειρισµό του υπέρηχου
διευκολύνουν τις συνηθισµένες διαδικασίες που εκτελούνται στον τοκετό. Η διαθεσιµότητα του
διαγνωστικού υπέρηχου για άµεση χρήση από τον επαγγελµατία υγείας στην αίθουσα
τοκετών ολοένα και αυξάνει. Οι βασικές ικανότητες χειρισµού είναι συχνά µέρος της
εκπαίδευσης όσων ασχολούνται µε τη µαιευτική φροντίδα, όπως µαιευτήρες, µαίες,
οικογενειακοί γιατροί και έµπειρες νοσηλεύτριες.
Οι βασικές υπερηχογραφικές εξετάσεις, όπως αυτές που γίνονται στον τοκετό, διαφέρουν
σηµαντικά από τις καθορισµένες εξετάσεις που γίνονται σε προγραµµατισµένη βάση. Το
απαραίτητο περιεχόµενο µιας βασικής υπερηχογραφικής εξέτασης πριν τον τοκετό έχει
καθοριστεί από διάφορους επαγγελµατικούς οργανισµούς υγείας, όπως το Αµερικανικό
Ινστιτούτο Υπερήχων στην Ιατρική (AIUM), του Αµερικανικού Κολλεγίου Μαιευτικής και
Γυναικολογίας (ACOG) και του Αµερικανικού Κολλεγίου Ακτινολογίας (ACR). 4 Μια εξέταση
ρουτίνας περιλαµβάνει µια πλήρη σειρά βιοµετρικών µετρήσεων, έλεγχο της εµβρυικής
ανατοµίας, εκτίµηση του πλακούντα, του αµνιακου υγρού και των µητρικών δοµών, µια γραπτή
αναφορά και αντιπροσωπευτικές εικόνες.(Βλέπε Περιεχόµενα 1)
Η ορολογία που περιγράφει τις εξετάσεις ως «Επιπέδου Ι» ή «Επιπέδου ΙΙ» κτλ είναι
παροχηµένη.5
Αυτό το κεφάλαιο χωρίζει τις εφαρµογές σε «βασικές» και «εκτεταµένες», µε βάση τη δυσκολία
εκµάθησής τους. Οι επαγγελµατίες υγείας που κατέχουν τη βασική γνώση της ανατοµίας και

3
ALSO
Ξ. ∆ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΣΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ
φυσιολογίας µητέρας-εµβρύου συχνά χρειάζονται µόνο µια µέρα εκπαίδευση σε πρακτικό
σεµινάριο για να ολοκληρώσουν τις βασικές εφαρµογές. Είναι απαραίτητη η συµπληρωµατική
µελέτη και η υπό επίβλεψη πρακτική για την εκµάθηση των εκτεταµένων εφαρµογών6,7,8. Όσοι
επιθυµούν να χρησιµοποιήσουν τον υπερηχογραφικό εξοπλισµό στην αίθουσα τοκετών θα
πρέπει να εξοικειωθούν µε τον εξοπλισµό πριν την εφαρµογή του στη φροντίδα της ασθενούς.

Τεχνικά χαρακτηριστικά
Ο πίνακας 2 κατηγοριοποιεί τα χαρακτηριστικά του εξοπλισµού για να είναι κατάλληλος στον
τοκετό. Υπάρχει µεγάλος αριθµός διαθέσιµων µηχανηµάτων που είναι κατάλληλα για χρήση
κατά τον τοκετό από διάφορους κατασκευαστές. Νέος εξοπλισµός γίνεται όλο και πιο
διαθέσιµος µε βελτιωµένη απεικόνιση, ευκολότερο έλεγχο στον χειρισµό και χαµηλότερο
κόστος.

(διαφάνεια 4)
Πίνακας 2. Χαρακτηριστικά του εξοπλισµού
1. Φορητό µηχάνηµα
2. Οθόνη τουλάχιστον 5 ιντσών, ασπρόµαυρη
3. Πάγωµα εικόνας και δυνατότητα µετρήσεων
4. ∆υνατότητα αλφαριθµητικής τεκµηρίωσης
5. Εγγραφή σε βίντεο ή εκτύπωση φωτογραφίας.
6. Χρήση Μ-mode για τεκµηρίωση της καρδιακής λειτουργίας
7. Φορητή συσκευή για χρήση παρά την κλίνη της επιτόκου

Βασικές εφαρµογές
(διαφάνεια 5)
Οι βασικές εφαρµογές στον τοκετό περιλαµβάνουν την ανίχνευση καρδιακής λειτουργίας, τη
διάγνωση του αριθµού των εµβρύων, την προβολή, την ποσοτική εκτίµηση του όγκου του
αµνιακού υγρού και ο βασικός εντοπισµός του πλακούντα (πίνακας 4). ∆ιάφοροι παράγοντες
στο τελευταίο στάδιο της κύησης και στον τοκετό καθιστούν δύσκολη την απεικόνιση. Η
εµπέδωση της προβάλλουσας µοίρας και ο περιορισµένος χώρος κινήσεων του εµβρύου
κάνουν εξαιρετικά δύσκολη τη δυνατότητα συλλογής αξιόπιστων πληροφοριών. Το ολιγάµνιο
µετά τη ρήξη των υµένων έχει ως αποτέλεσµα την απώλεια του «ακουστικού παραθύρου» που
κανονικά καθιστά ορατή τόσο την επιφάνεια όσο και τις εσωτερικές δοµές του εµβρύου.

4
ALSO
Ξ. ∆ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΣΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ
Επιπλέον, ο πόνος κάνει τις ασθενείς αδύναµες να συνεργαστούν κατά τη διάρκεια του
τοκετού.

Πίνακας 4. Βασικές εφαρµογές του υπέρηχου στον τοκετό

• Καρδιακή λειτουργία του εµβρύου
• Αριθµός εµβρύων
• Εµβρυϊκή προβολή, σχήµα και θέση
• Εκτίµηση αµνιακού υγρού
• Αναγνώριση θέσης πλακούντα

∆ιάγνωση της εµβρυϊκής ζωής

(διαφάνεια 6)
Η εµβρυϊκή ζωή µπορεί εύκολα να διαγνωστεί από την παρατήρηση της καρδιακής
λειτουργίας του εµβρύου κατά την απεικόνιση. Η καρδιακή δραστηριότητα µπορεί να
επιβεβαιωθεί κάνοντας µια καταγραφή Μ-mode. (σλάιντ 7)

(διαφάνεια 8 & 9)
Η παρουσία ή η απουσία εµβρυϊκής καρδιακής λειτουργίας είναι συνήθως άµεσα εµφανής
στον εξεταστή και στην ασθενή. Οι περισσότερες ασθενείς και οι οικογένειές τους είναι σε
εγρήγορση, γνωρίζουν και είναι αγχωµένοι, αν υποψιαστούν θάνατο του εµβρύου. Τα
χαρακτηριστικά του εµβρύου που έχει πεθάνει καταγράφονται στον πίνακα 5. Αν τα ευρήµατα
είναι αµφίβολα, χρειάζεται η συµβολή έµπειρου υπερηχογραφιστή για να θέσει την τελική
διάγνωση. Όταν αυτή γίνει, η προσέγγιση της ασθενούς και της οικογένειας πρέπει να
εξατοµικεύεται αλλά πρέπει να διατηρείται η επικοινωνία και να αποφεύγεται η ιατρική
ορολογία. Μετά από απλή και ξεκάθαρη δήλωση ότι το έµβρυο είναι νεκρό, είναι καλό να
διακοπούν οι περαιτέρω εξετάσεις και να επιτραπεί στον ασθενή και την οικογένεια να
αντιδράσουν στο γεγονός. Προσφέρετέ τους τη δυνατότητα να έχουν λίγο χρόνο µόνοι τους
πριν µπείτε στη διαδικασία συλλογής επιπλέον στοιχείων, εικόνων ή εξηγήσεων. Το κεφάλαιο
της περιγεννητικής κρίσης προσφέρει επιπλέον καθοδήγηση για την αντιµετώπιση τέτοιου
συµβάντος.

Πίνακας 5. Υπερηχογραφηµατική απεικόνιση εµβρυϊκού θανάτου

• Απουσία καρδιακής λειτουργίας

5
ALSO
Ξ. ∆ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΣΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ
 • Υδρωπικές αλλαγές ( υποδόριο και δερµατικό οίδηµα, πλευριτική και
περικαρδιακή συλλογή, οίδηµα πλακούντα)
• Μη φυσιολογική στάση
• Εφίππευση οστών κρανίου
• Ολιγάµνιο

Αριθµός εµβρύων
(διαφάνεια 10 & 11)
Πρέπει να γίνεται µια αναλυτική έρευνα όλων των τεταρτηµορίων της µήτρας για την αποφυγή
παράλειψης της διάγνωσης πολύδυµης κύησης. Θα πρέπει να δείτε δυο ξεχωριστές κεφαλές,
σπονδυλικές στήλες και καρδιακές λειτουργίες πριν θέσετε τη διάγνωση πολύδυµης κύησης.
Οι κίνδυνοι στη διάγνωση περιλαµβάνουν την παρουσία ενός µικρού νεκρού διδύµου που
ίσως «κόλλησε» σε µια πλευρά της µήτρας και να βρίσκεται εντός σάκκου µε ολιγάµνιου. Οι
πολύδυµες κυήσεις µε περισσότερα από δύο έµβρυα µπορεί να παρουσιάσουν µια πολύ
µπερδεµένη εικόνα. Ένα άλλο λάθος είναι η εσφαλµένη διάγνωση διδύµων. Αυτό µπορεί να
προκύψει όταν δείτε το ίδιο όργανο, όπως την καρδιά, από δύο διαφορετικές γωνίες. Όταν η
διάγνωση είναι αµφίβολη, τότε χρειάζεται η συµβουλή από ειδικό.

Καθορισµός εµβρυϊκής προβολής, σχήµατος και θέσης προβολής

(διαφάνεια 12)
Οι τρεις όροι «σχήµα», «θέση» και «θέση προβολή» περιγράφουν που βρίσκεται το έµβρυο
µέσα στη µήτρα:
Σχήµα : η σχέση της σπονδυλικής στήλης του εµβρύου µε τη σπονδυλική στήλη της
µητέρας.(πχ κάθετο, εγκάρσιο ή λοξό)
Προβολή: το µέρος του εµβρύου που προβάλλει στην είσοδο της πυέλου (πχ κεφαλική,
ισχιακή)
Θέση προβολής: η σχέση του οδηγού σηµείου προβολής µε τα τεταρτοκύκλια της πυέλου
(πχ. πρόσθια ινιακή, πρόσθια ιερή)

(διαφάνεια 13 & 14, 15)

Κάνοντας µια σειρά από επιµήκεις και εγκάρσιες σαρώσεις της κοιλιάς της µητέρας, το σχήµα,

6
ALSO
Ξ. ∆ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΣΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ
η προβολή και η θέση προβολής είναι πολύ ξεκάθαρα. Αν το εµβρυϊκό σχήµα είναι εγκάρσιο
και η ασθενής είναι σε τοκετό, είναι χρήσιµο να ξέρουµε αν η σπονδυλική στήλη είναι πάνω ή
κάτω σε σχέση µε το κάτω τµήµα της µήτρας. Ο κίνδυνος πρόπτωσης της οµφαλίδας
αυξάνεται αν η σπονδυλική στήλη είναι πάνω και µπορεί να επηρεάσει την επιλογή της τοµής
της µήτρας την ώρα της καισαρικής.
Ορισµένες λεπτοµέρειες της εµβρυϊκής προβολής, όπως της σύνθετης (µικτής) προβολής, της
περιτύλιξης της οµφαλίδας περί τον αυχένα του εµβρύου και άλλων, είναι πολύ δύσκολο έως
αδύνατο να διακριθούν. Μια απλή ακτινογραφία της κοιλιάς της µητέρας είναι αποδεκτό
διαγνωστικό µέσο για την εµβρυϊκή προβολή και µπορεί να δώσει ορισµένες λεπτοµερέστερες
πληροφορίες από τον υπέρηχο για τη θέση των άκρων του εµβρύου και το βαθµό κάµψης της
κεφαλής. Αν υπάρχει υποψία προβολής της οµφαλίδας ή προδροµικών αγγείων, µπορεί να
χρησιµοποιηθεί γρήγορα το Power Ντόπλερ για να γίνει η διάγνωση αφού θα ανιχνευτεί
άµεσα η ροή του αίµατος.

Εκτίµηση αµνιακού υγρού

(διαφάνεια 16)
Η διαίρεση της κοιλιάς σε τέσσερα τεταρτηµόρια µε κέντρο τον οµφαλό είναι ένα απαραίτητο
βήµα για την εξέτας βιοφυσικού προφίλ και µπορεί να δώσει σηµαντικά στοιχεία για την
πρόωρη ρήξη υµένων.
(διαφάνεια 17)
Για να µετρηθεί ο «δείκτης αµνιακού υγρού» µετριέται ο βαθύτερος κάθετος θύλακος αµνιακού
υγρού σε κάθε τεταρτηµόριο της µήτρας και µετά τα προσθέτουµε. Οι θύλακες που µετριούνται
δεν πρέπει να περιέχουν οµφάλιο λώρο ή άκρα του εµβρύου. Αν το άθροισµα των µετρήσεων
είναι λιγότερο από 5 cm τότε έχουµε ολιγάµνιο, αν είναι 5-8cm τότε είναι οριακό ολιγάµνιο,
όταν είναι 8 έως 20cm είναι φυσιολογικό και όταν είναι 20-25cm και περισσότερο τότε έχουµε
πολυδράµνιο. Το ολιγάµνιο σε µια παρατασιακή κύηση είναι ένδειξη τοκετού ή περαιτέρω
διερεύνησης. Ενώ το ήπιο υδράµνιο είναι συνηθισµένο και συνήθως ιδιοπαθές, το πιο
σοβαρό υδράµνιο είναι ισχυρός δείκτης εµβρυϊκών ανωµαλιών όπως οι ανωµαλίες κεντρικού
νευρικού συστήµατος, γαστρεντερικές ανωµαλίες και σκελετικές δυσπλασίες. Επίσης,
σχετίζεται έντονα µε τον διαβήτη κύησης.

Καθορισµός της θέσης του πλακούντα

(διαφάνεια 19)

7
ALSO
Ξ. ∆ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΣΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ
Η διάγνωση της θέσης του πλακούντα και η εµφάνισή του είναι σηµαντική όταν υπάρχει
υποψία προδροµικού πλακούντα ή αποκόλλησης. Αν υποψιάζεστε χαµηλή πρόσφυση
πρόσθιου πλακούντα είναι σηµαντικό να προσδιορίσετε τη θέση του πριν την καισαρική τοµή.
Ο προδροµικός πλακούντας ή η πρόσφυσή του πάνω από προηγούµενη ουλή αυξάνει
δραµατικά την πιθανότητα µη φυσιολογικής προσκόλλησης του πλακούντα (συµφυτικός,
στιφρός, διεισδυτικός πλακούντας) και τον κίνδυνο της ασθενούς για σοβαρή αιµορραγία και
ανάγκη για καισαρική υστερεκτοµή.

(διαφάνεια 20-21)
Γενικά, ο πλακούντας είναι υπερηχογενής σε σχέση µε το µυοµήτριο, αλλά οι συστολές της
µήτρας µπορεί να αλλοιώσουν την προφανή θέση, εµφάνιση και πάχος του πλακούντα. Η
δυσχέρεια εκτίµησης λόγω θέσης του εµβρύου ή ολιγάµνιου µπορεί να δυσκολέψει την
απεικόνιση του πλακούντα. Οι οπίσθιες θέσεις µπορεί να εντοπίζονται δύσκολα λόγω των
ακουστικών σκιών από το έµβρυο και οι παραπλακούντιες εντοπίζονται δύσκολα. Η εξέταση
για προδροµικό πλακούντα και αποκόλληση είναι δύσκολη και δε µαθαίνεται εύκολα.

Άλλες, πιο εκτεταµένες εφαρµογές των υπερήχων

(διαφάνεια 22)
Οι εκτεταµένες εφαρµογές του υπερηχογραφήµατος κατά τον τοκετό παραθέτονται στον
πίνακα 6. Αυτές οι εφαρµογές απαιτούν περισσότερη εκπαίδευση και εµπειρία από ότι µπορεί
κανείς να µάθει σε αυτό το σεµινάριο.

Πίνακας 6. Εκτεταµένες εφαρµογές υπερήχων στον τοκετό

• Εκτίµηση για προδροµικό πλακούντα
• Εκτίµηση τραχήλου για πρόωρο τοκετό και υποψία ανεπάρκειας τραχήλου
• Εξέταση για αποκόλληση πλακούντα
• Βιοµετρία για εκτίµηση ηλικίας κύησης και βάρους εµβρύου
• Ανατοµικός έλεγχος εµβρύου
• Υπερηχογραφικά υποβοηθούµενες µαιευτικές πράξεις
- αµνιοπαρακέντηση
- εξωτερικός κεφαλικός µετασχηµατισµός
- αντιµετώπιση διδύµων κατά τη διάρκεια του τοκετού

8
ALSO
Ξ. ∆ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΣΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ
Εξέταση για προδροµικό πλακούντα
(διαφάνεια 23)
Ο προδροµικός πλακούντας δεν διαγιγνώσκεται εύκολα µε το υπερηχογράφηµα, γιατί
εξαρτάται από τη θέση της προβάλλουσας µοίρας, την ποσότητα του αµνιακού υγρού και την
ποσότητα ούρων στην κύστη της µητέρας. Αν η κύστη είναι διατεταµένη, το κάτω µέρος της
µήτρας µπορεί να πιεστεί, δηµιουργώντας µια λανθασµένη εντύπωση προδροµικού
πλακούντα. (σλάιντ 24)
Η υπερηχογραφική εκτίµηση στο κάτω τµήµα της µήτρας για πιθανό προδροµικό πλακούντα
γίνεται καλύτερα µε την κύστη µερικώς γεµάτη και έπειτα µε άδεια κύστη. Αν είναι δυνατό, θα
πρέπει να γίνεται σε απουσία συστολών της µήτρας.
Το κάτω τµήµα της µήτρας µπορεί να απεικονιστεί πολύ αποτελεσµατικά από την διαπερινεϊκή
οδό µε τη χρήση περινεϊκού ηχογραφήµατος 3,0 ή 3,5 MHz, µε την κεφαλή τοποθετηµενη στο
περίνεο ή στην είσοδο του κόλπου. Επίσης, µε διακολπικό υπερηχογράφηµα στα 5.0 ή 7.5
MHz.

Εκτίµηση του τραχήλου στον πρόωρο τοκετό

(διαφάνεια 27)
Η απεικόνιση από την διαπερινεϊκή ή διακολπική οδό είναι χρήσιµη για τον υπολογισµό του
τραχηλικού µήκους, τον έλεγχο διαστολής και εξάλειψης του τραχήλου ή ύπαρξης χοανοειδούς
µορφολογίας ή ακόµη και προβολής των µεµβρανών σε ασθενείς µε υποψία πρόωρου
τοκετού ή τραχηλικής ανεπάρκειας. Ο τραχηλικός αυλός και το έσω τραχηλικό στόµιο
φυσιολογικά συναντιούνται σε ένα σχήµα «Τ» πριν την έναρξη του τοκετού τόσο στις
πρωτοτόκες όσο και στις πολύτοκες. Το φυσιολογικό µήκος τραχήλουπριν τον τοκετό είναι
µεγαλύτερο από 30mm. Οι τραχηλικές αλλαγές στην αρχή του τοκετού περιλαµβάνουν τη
µείωση του µήκους του τραχηλικού αυλού και την ανάπτυξη του έσω στοµίου σε σχήµα
χοάνης. Αυτές οι αλλαγές συχνά εµφανίζονται πριν τη διαστολή του έξω τραχηλικού στοµίου
όπως ανιχνεύεται από τη δακτυλική εξέταση. Η αναγνώριση του σχήµατος «Τ» ή «Υ» ή
χοανώδους έσω στοµίου προβλέπει τον πρόωρο τοκετό µε ευαισθησία 100%, ειδικότητα 74,5
%, θετική προγνωστική αξία 59,4% και αρνητική προγνωστική αξία 100%.11. Μήκος τραχήλου
µεγαλύτερο από 30mm έχει επίσης υψηλή αρνητική προγνωστική αξία για τον πρόωρο
τοκετό.12
Η περινεϊκή και διακολπική οδός φαίνεται ότι είναι συγκρίσιµες σε ακρίβεια ως προς τη

9
ALSO
Ξ. ∆ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΣΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ
µέτρηση του τραχηλικού µήκους.13 Για να βελτιώσουµε την ακρίβεια των µετρήσεων µε τη
χρήση διακολπικού υπέρηχου, ολόκληρος ο τραχηλικός αυλός πρέπει να απεικονιστεί µε
συµµετρική εικόνα του έξω στοµίου και το έσω στόµιο πρέπει να είναι είτε επίπεδο ή
ισοσκελές τρίγωνο.14
Η µέτρηση του µήκους τραχήλου είναι χρήσιµη στον τοκετό, για την αξιολόγηση των γυναικών
µε πρόωρη ρήξη υµένων και κίνδυνο άµεσου τοκετού. Το µήκος τραχήλου που είναι µικρότερο
από 20 mm µε χοανοειδή µορφολογία του έσω στοµίου έχει σχετιστεί µε µικρά χρονικά
διαστήµατα µεταξύ της ρήξης των µεµβρανών και του τοκετού15. Η χρήση του διακολπικού
υπέρηχου δε φαίνεται να αυξάνει τον κίνδυνο λοιµώξεων σε γυναίκα µε πρόωρη ρήξη
υµένων16.
Το διακολπικό και περινεϊκό υπερηχογράφηµα βοηθά στην εκτίµηση των ασθενών µε
ανεπάρκεια τραχήλου. Η εµβρυϊκή αξιολόγηση και η εκτίµηση του τραχήλου και των
µεµβρανών µπορεί να γίνει σε όσες ασθενείς εµφανίζονται επειγόντως. Επιπλέον, η µέτρηση
του µήκους του τραχήλου έχει χρησιµοποιηθεί ως µέσο καθορισµού των γυναικών µε ιστορικό
πρόωρου τοκετού λόγω τραχηλικής ανεπάρκειας, που θα µπορούσαν να ωφεληθούν από την
περίδεση του τραχήλου.

Εξέταση για αποκόλληση πλακούντα

(διαφάνεια 25-26)
Η αποκόλληση πλακούντα µπορεί να έχει διαφορετική υπερηχογραφηκή απεικόνιση ανάλογα
µε το χρόνο που έχει µεσολαβήσει από την αποκόλληση. Η ποσότητα αιµορραγίας συχνά
υποεκτιµάται. Η πρόσφατη αιµορραγία φαίνεται ως υποηχογενής περιοχή µεταξύ των
τοιχωµάτων της µήτρας και του πλακούντα ή µέσα στον ίδιο τον πλακούντα. Το πήγµα έχει
παρόµοια ηχογένεια µε αυτήν του πλακούντα. Οι µη παθολογικές φλεβικές λίµνες ή οι φλεβικοί
κόλποι στις παρυφές του πλακούντα µπορεί να έχουν την ίδια εµφάνιση. Επίσης, η
αποκόλληση µπορεί να εµφανιστεί ως µη φυσιολογική πάχυνση ή στρογγυλοποίηση των
άκρων του πλακούντα, πιθανώς λόγω διαχωρισµού των ορίων. Η υπερηχογραφική διάγνωση
της αποκόλλησης πρέπει να υποστηρίζει τις λοιπές διαθέσιµες κλινικές πληροφορίες ώστε να
σχεδιάζεται η αντιµετώπισή της.
Η αποτυχία της διάγνωσης της αποκόλλησης υπερηχογραφικά, όταν η κλινική εικόνα
δηµιουργεί υποψίες αποκόλλησης, ∆ΕΝ ΑΠΟΚΛΕΙΕΙ ΤΗ ∆ΙΑΓΝΩΣΗ. Γιαυτό το λόγο, ο
επαγγελµατίας υγείας δεν πρέπει να αλλάξει αντιµετώπιση µε βάση µόνο ένα
υπερηχογράφηµα που δεν ανιχνεύει αποκόλληση.

10
ALSO
Ξ. ∆ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΣΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ
Βιοµετρία εµβρύου
(διαφάνεια 28)
Η βιοµετρία εµβρύου κατά τη διάρκεια του τοκετού βοηθά στην αξιολόγηση της ηλικίας της
κύησης όταν η ασθενής δεν έχει λάβει καµία προγεννητική φροντίδα. Να θυµάστε ότι τα όρια
αξιολόγησης της ηλικίας κύησης κατά τη διάρκεια του τρίτου τριµήνου µπορεί να εκτιµηθεί µε
βάση τις µετρήσεις, µεγαλύτερη ή µικρότερη, µέχρι και τέσσερις εβδοµάδες! Η βιοµετρία του
σάκκου κύησης και του εµβρύου αναλύονται στο κεφάλαιο του πρώτου τριµήνου κύησης.
(διαφάνεια 29-31)
Οι µετρήσεις της κεφαλής, της κοιλιάς και του µηριαίου χρησιµοποιούνται στο δεύτερο και
τρίτο τρίµηνο. Για να είναι ακριβείς, όλες οι εµβρυϊκές µετρήσεις πρέπει να γίνονται
κατάλληλα, σύµφωνα µε δύο κριτήρια. Πρώτον, πρέπει να αναγνωρίζεται το σωστό ανατοµικό
επίπεδο. ∆εύτερον, οι µετρήσεις πρέπει να γίνονται στα κατάλληλα σηµεία µέσα στο επίπεδο,
όπως φαίνονται στις διαφάνειες του κεφαλαίου αυτού. Το µέγεθος του εµβρύου, το ολιγάµνιο
και η χαµηλή θέση της κεφαλής µπορεί να κάνει την ακριβή αξιολόγηση πολύ δύσκολη σε
επίτοκο. Ο πίνακας 7 δείχνει έναν πίνακα µετρήσεων που µπορεί να χρησιµοποιηθεί για την
αξιολόγηση της ηλικίας κύησης στο τέλος του δευτέρου τρίµηνο και στο τρίτο τρίµηνο.

Πίνακας 7. Εµβρυϊκές µετρήσεις για την ηλικία κύησης δεύτερου και τρίτου τριµήνου
ΑΦ∆= αµφιβρεγµατική διάµετρος, ΜΜ=µήκος µηριαίου ΚΠ=κεφαλική περίµετρος, ΚΠ=κοιλιακή
περίµετρος.
Ηλικία κύησης ΑΦ∆ ΜΜ Κ∆ ΚΠ
(εβδοµάδες) (χιλιοστά) (χιλιοστά) (χιλιοστά) (χιλιοστά)
24 59 43 220 195
25 61 45 230 205
26 64 48 240 215
27 67 50 250 225
28 70 53 258 235
29 72 55 265 248
30 75 57 275 258
31 77 60 283 270
32 80 62 290 280
33 82 64 298 290

11
ALSO
Ξ. ∆ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΣΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ
34 85 66 305 300
35 87 68 313 310
36 89 70 320 320
37 91 72 326 330
38 93 74 333 340
39 96 76 340 350
40 98 78 345 360

Εκτίµηση βάρους εµβρύου

Η εκτίµηση του βάρους του εµβρύου προκύπτει µε βάσει τις µετρήσεις της κεφαλής, κοιλιάς
και µηριαίου και την τοποθέτησή τους σε συγκεκριµένα νοµογράµµατα που απαντώνται σε
σχετικά βιβλία. Τέτοιες εκτιµήσεις έχουν συχνά απόκλιση µέχρι 500γρµ περισσότερο ή
λιγότερο κατά τη διάρκεια του τρίτου τριµήνου, µε συχνή υπερεκτίµηση του βάρους
γέννησης.19. Η θετική προγνωστική αξία για διάγνωση εµβρυϊκής µακροσωµίας σε
παρατασιακές κυήσεις είναι µόνο 50 τοις εκατό.20. Η εκτίµηση του βάρους του εµβρύου είναι
περισσότερο σηµαντική στην αντιµετώπιση των διαβητικών κυήσεων που εµφανίζουν
υψηλότερο ποσοστό δυστοκίας ώµου σε νεογνά µε βάρος γέννησης µεγαλύτερο από 3 κιλά.
Ακόµη και σε διαβητική κύηση, η ικανότητα ανίχνευσης µακροσωµίας είναι περιορισµένη, µε
τα καλύτερα αποτελέσµατα που προσεγγίζουν το βάρος γέννησης να επιτυγχάνονται από
φόρµουλες υπολογισµού που χρησιµοποιούν την κοιλιακή περίµετρο και το µήκος µηριαίου21
Εφόσον η θετική προγνωστική αξία του υπέρηχου είναι χαµηλή στην ανίχνευση της
µακροσωµίας, η χρήση της θα πρέπει να αποθαρρύνεται ως µέσο καθορισµού της οδού ή του
χρόνου τοκετού σε µη διαβητικές ασθενείς µε τελειόµηνες ή παρατασιακές κυήσεις. Υπάρχουν
στοιχεία ότι η υπερηχογραφική διάγνωση της µακροσωµίας επηρεάζει τη συµπεριφορά του
γιατρού στην αντιµετώπιση του τοκετού. Η χρήση αναδροµικών µελετών για τη σύγκριση
κυήσεων µε ψευδείς θετικές διαγνώσεις µακροσωµίας (υπολογιζόµενο εµβρυϊκό βάρος
µεγαλύτερο από 4000gr έναντι αληθών αρνητικών διαγνώσεων, δείχνουν σηµαντικά
αυξηµένους δείκτες καισαρικής τοµής22,23. (µέχρι και 50 τοις εκατό) και αποτυχία πρόκλησης
τοκετού, χωρίς σηµαντική µείωση της δυστοκίας ώµου24. Τα περιορισµένα στοιχεία από µια
τυχαιοποιηµένη συγκριτική µελέτη έδειξαν ότι η έναρξη τοκετού σε γυναίκες µε διαβήτη κύησης
που αντιµετωπίζονταν µε ινσουλίνη, µειώνει τον κίνδυνο µακροσωµίας.25

12
ALSO
Ξ. ∆ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΣΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ
Ανατοµική µελέτη του εµβρύου για ανωµαλίες
(διαφάνεια 32)
Η ικανότητα υπερηχογραφικού ελέγχου του εµβρύου για ύπαρξη ανωµαλιών απαιτεί
σηµαντική συµπληρωµατική εκπαίδευση και υπό επίβλεψη εµπειρία πέραν αυτών που
µπορούν να επιτευχθούν σε αυτό το σεµινάριο. Η συγκεκριµένη εξέταση υπερηχογραφήµατος
πριν τον τοκετό περιλαµβάνει µια λεπτοµερή µελέτη της εµβρυϊκής ανατοµίας, όπως
περιλαµβάνεται στο παράρτηµα 1. Μια τέτοια προσεκτική υπερηχογραφική εξέταση θα
ανιχνεύσει τις περισσότερες , αλλά όχι όλες τις εµβρυϊκές ανωµαλίες, ανάλογα µε την ηλικία
της κύησης.
Συχνά η έγκυος ρωτά «Είναι εντάξει το µωρό µου;» κατά τη διάρκεια του υπερηχογραφήµατος.
Ο υπερηχογραφιστής τότε θα πρέπει να σταµατήσει και να εξηγήσει ποιοι είναι οι στόχοι και
οι περιορισµοί της εξέτασης και τι µπορεί να διαγνώσει και τι όχι µε βάση την εξέταση που
γίνεται. Συχνά, η έγκυος έχει κάνει µια προηγούµενη εξέταση που περιλαµβάνει και έλεγχο της
εµβρυϊκής ανατοµίας που της παρέχει επιβεβαίωση. Αν υπάρχουν κλινικές υποψίες σχετικά
µε την παρουσία εµβρυϊκών ανωµαλιών, θα πρέπει να γίνεται η συγκεκριµένη εξέταση που
περιλαµβάνει την ανατοµική µελέτη όταν το επιτρέπουν ο χρόνος και οι καταστάσεις.

Αµνιοπαρακέντηση
(διαφάνεια 33)
Η υπερηχογραφική καθοδήγηση µπορεί να διευκολύνει την αµνιοπαρακέντηση στην εξέταση
της ωριµότητας των πνευµόνων και τον αποκλεισµό αµνιονίτιδας. Σε περιπτώσεις πρόωρου
τοκετού, τέτοιες πληροφορίες µπορεί να επηρεάσουν τις αποφάσεις για τη µεταφορά από
νοσοκοµεία που δεν έχουν µονάδες εντατικής παρακολούθησης για νεογνά. Η
υπερηχογραφική καθοδήγηση στοχεύει στον εντοπισµό θυλάκων αµνιακού που δεν
περιέχουν οµφάλιο λώρο, βρίσκονται µακριά από το πρόσωπο του εµβρύου και δε βρίσκονται
κάτω από τον πλακούντα. Εναλλακτικά, η εµβρυϊκή κεφαλή µπορεί να µετατοπιστεί κοιλιακά,
αφού έχει αδειάσει η κύστη της µητέρας, αφήνοντας ένα θύλακο αµνιακού υγρού το οποίο
µπορεί να ληφθεί υπερηβικά. Αυτή η τεχνική είναι πιθανό, σε ορισµένες περιπτώσεις, να
οδηγήσει σε ρήξη υµένων. Η συνεχής υπερηχογραφική παρακολούθηση της βελόνας στην
αµνιοπαρακέντηση καθιστά τη διαδικασία πιο ασφαλή.

Καθοδήγηση στον εξωτερικό κεφαλικό µετασχηµατισµό του εµβρύου

(διαφάνεια 34)

13
ALSO
Ξ. ∆ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΣΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ
Στο κεφάλαιο των ανώµαλων προβολών συζητάται εκτεταµένα ο εξωτερικός µετασχηµατισµός
του εµβρύου από ισχιακή ή εγκάρσια σε κεφαλική προβολή. Θα πρέπει να γίνεται ένας
πλήρης υπερηχογραφικός έλεγχος, που να περιλαµβάνει βιοµετρία και έλεγχο ανατοµίας,
πριν τον εξωτερικό µετασχηµατισµό, αφού τα περιστατικά συγγενών ανωµαλιών είναι
περισσότερα σε ισχιακή προβολή. Πρέπει να αποκλειστεί η περίπτωση προβολής του
οµφάλιου λώρου και µπορεί να χρησιµοποιηθεί η τεχνική Ντόπλερ. Ο υπέρηχος είναι
χρήσιµος κατά τη διάρκεια της διαδικασίας του µετασχηµατισµού για τον έλεγχο της αλλαγής
της θέσης του εµβρύου και της εµβρυικής καρδιακής συχνότητας. Μπορεί να χρησιµοποιηθεί
αρκετό τζελ υπερήχου στην κοιλιά της εγκύου, που θα βοήθησει τα χέρια του εκτελούντος τον
µετασχηµατισµό να γλυστρούν και επίσης να γίνεται και υπερηχογραφικός έλεγχος όπου
χρειάζεται.

Αντιµετώπιση κολπικού τοκετού διδύµων

(διαφάνεια 35)
Η αντιµετώπιση κολπικού τοκετού διδύµων µπορεί να διευκολυνθεί από την εκτίµηση της
αρχικής προβολής και σχήµατος των εµβρύων. Μετά τη γέννηση του πρώτου διδύµου, ο
υπέρηχος πρέπει να χρησιµοποιείται για την παρατήρηση της καρδιακής συχνότητας και του
ρυθµού του δεύτερου διδύµου και την καθοδήγηση του δεύτερου διδύµου σε κεφαλική
προβολή για τον τοκετό. Η τεχνική είναι η ίδια µε τον εξωτερικό κεφαλικό µετασχηµατισµό και
θα πρέπει να το έχετε υπόψη σας για τις περιπτώσεις που γνωρίζετε την ύπαρξη διδύµων
καθώς και σε αντίθετη περίπτωση.

Ιατρική ευθύνη
Οι γιατροί που χρειάζονται άµεσα τις πληροφορίες που δίνει το υπερηχογράφηµα κατά τη
διάρκεια του τοκετού µπορεί να ανησυχούν ότι η αδυναµία εφαρµογής ενός πλήρους
υπερηχογραφήµατος ίσως οδηγήσει σε ιατρικό σφάλµα και ευθύνη του γιατρού, µολονότι
ακόµη και ένα περιορισµένο υπερηχογράφηµα µπορεί να δώσει άµεση απάντηση σε κλινικές
ερωτήσεις. Επιπλέον, τα υπερηχογραφήµατα που γίνονται στο τοκετό ίσως έχουν τεχνικούς
περιορισµούς που οφείλονται σε παράγοντες όπως το ολιγάµνιο ή η εµπέδωση της εµβρυϊκής
κεφαλής που εµποδίζουν την εφαρµογή όλων των στοιχείων µιας πλήρους υπερηχογραφικής
εξέτασης. Αν είναι απαραίτητο να γίνει, επιτρέπεται η περιορισµένη σάρωση και µάλιστα
ορισµένες φορές µάλλον συνίσταται λόγω της επείγουσας φύσης του προβλήµατος. Τα
ευρήµατα θα πρέπει να επιβεβαιωθούν και να ενσωµατωθούν στον φάκελο της επιτόκου.

14
ALSO
Ξ. ∆ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΣΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ
Τεχνική υπερηχογραφήµατος
Αυτό το κεφάλαιο παρέχει πληροφορίες για τις συνηθισµένες εφαρµογές του διαγνωστικού
υπερηχογραφήµατος στον τοκετό. Οι τεχνικές σάρωσης για τις βασικές εφαρµογές
επιδεικνύονται σε προαιρετικό εργαστήριο αυτού του σεµιναρίου. Η πρακτική µε τον
διαθέσιµο εξοπλισµό στο νοσοκοµείο που εργάζεστε είναι απαραίτητη για την ανάπτυξη
ικανοτήτων κλινικής λήψης αποφάσεων. Στο παράρτηµα 2 περιλαµβάνεται ένας πίνακας
καταγραφής των ευρηµάτων του υπερηχογραφήµατος στον τοκετό.

Τεχνική κοιλιακού υπερηχογραφήµατος

(διαφάνεια 36)
Οι προτεινόµενες διαδικασίες µπορούν να χρησιµοποιηθούν για να καθοδηγήσουν τις
βασικές υπερηχοραφικές εφαρµογές κατά τον τοκετό τόσο στην πρακτική του εργαστηρίου
όσο και στην κλινική πρακτική. Οι εκτεταµένες εφαρµογές απαιτούν επιπλέον τεχνικές:
1. Τοποθέτηση της ασθενούς σε πλάγια κλίση, σε θέση ώστε να νιώθει άνετα και να
αποφευχθεί το σύνδροµο της κάτω κοίλης φλέβας. Συζητήστε το λόγο και το
σκοπό της εξέτασης.
2. Ανοίξτε τον υπέρηχο και κάντε εισαγωγή των στοιχείων της ασθενούς,
ηµεροµηνία, και αριθµό µητρώου.
3. Βάλτε το τζελ στην κεφαλή του υπέρηχου και/ή στην κοιλιά της ασθενούς και
προσανατολίστε την κεφαλή σε σχέση µε την οθόνη και τη ρύθµιση της ενίσχυσης
της δέσµης. Το υπερηχογράφηµα γίνεται µε τον εξεταστή συνήθως στη δεξιά
πλευρά του κρεβατιού. Όταν το υπερηχογράφηµα γίνεται σε οβελιαίο επίπεδο, το
κεφάλι της µητέρας είναι προς τα αριστερά της οθόνης και τα πόδια προς τα δεξιά.
Όταν γίνεται σε εγκάρσιο επίπεδο, ο δεξιός ώµος της µητέρας είναι στα αριστερά
της οθόνης και ο αριστερός της ώµος στα δεξιά. (σαν να στέκεται ο εξεταστής στα
πόδια της και να κοιτάει προς τα πάνω)
4. Κάντε τις απαραίτητες ρυθµίσεις στην κλίµακα του γκρι (gain) ενώ εκτελείτε
εγκάρσιες και οβελιαίες σαρώσεις της κοιλιάς και βλέπετε όλα τα τεταρτηµόρια
της µήτρας για να σηµειώνετε:
Α) την καρδιακή λειτουργία
Β) τον αριθµό των εµβρύων
Γ) την εµβρυϊκή προβολή, σχήµα και θέση προβολής

15
ALSO
Ξ. ∆ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΣΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ
 ∆)την ποσότητα του αµνιακού υγρού, υπολογίζοντας και το δείκτη
αµνιακού υγρού, αν χρειάζεται.
Ε) τη θέση του πλακούντα
5. Κατά τη διάρκεια της εξέτασης, καταγράψτε τις εικόνες µε του τίτλους των σηµαντικών
ευρηµάτων για το ιατρικό αρχείο και όταν τελειώσετε κάντε µια γραπτή καταγραφή των
ευρηµάτων και ένα σχέδιο αντιµετώπισης. Ένα δείγµα βρίσκεται στο Παράρτηµα 2.
Συζητήστε τα ευρήµατα και το σχέδιο αντιµετώπισης µε την ασθενή.

Τεχνική διακολπικού υπέρηχογραφήµατος

(διαφάνεια 37)
Ο διακολπικός υπέρηχος είναι απαραίτητος κατά τη διάρκεια του πρώτου τριµήνου για τον
έλεγχο της µήτρας και των εξαρτηµάτων της, του δουγλασείου του σάκου κύησης και του
εµβρύου. Ο διακολπικός υπέρηχος είναι επίσης χρήσιµος κατά τη διάρκεια του δεύτερου
και τρίτου τριµήνου για τον έλεγχο του τραχήλου και σε περιπτώσεις πρόωρου τοκετού,
ανεπάρκειας τραχήλου και προδροµικού πλακούντα. Οι ικανότητες για την εφαρµογή του
διακολπικού υπερήχου ∆ΕΝ θεωρούνται «βασικές» ώστε να µπορούν να διδαχθούν σε
ένα εργαστήριο του σεµιναρίου.
Το διακολπικό υπερηχογράφηµα πρέπει να περιλαµβάνει τα παρακάτω:
1. Συζήτηση για το λόγο και το σκοπό της εξέτασης, ενόσω η ασθενής
τοποθετείται σε γυναικολογική θέση.
2. Εφαρµόζεται τζελ στην άκρη της κεφαλής του υπέρηχου, που µπορεί να
καλυφθεί µε προφυλακτικό ή γάντι. Το λιπαντικό τζελ εφαρµόζεται και πάνω
από το κάλυµµα και ο υπέρηχος εισάγεται στον κόλπο. Η υπερηχογραφική
απεικόνιση αρχίζει µόλις εισαχθεί η κεφαλή του. Η εισαγωγή της κεφαλής του πολύ
βαθιά στον κόλπο µπορεί να προκαλέσει απώλεια του τραχήλου και του κάτω
τµήµατος της µήτρας από την οθόνη καθώς η κορυφή του υπέρηχου φτάνει
στον πρόσθιο ή οπίσθιο κολπικό θόλο.
3. Μετά τις απαραίτητες ρυθµίσεις στην κλίµακα του γκρι, η κεφαλή τοποθετείται σε
οβελιαίες, στεφανιαίες και λοξές θέσεις για να οπτικοποιηθούν όλες οι δοµές. Το
κολπικό άνοιγµα δρα ως υποµόχλιο που καθιστά αναγκαίο τη µετακίνηση του
υπερήχου προς την αντίθετη από το σώµα κατεύθυνση από
αυτήν που επιθυµεί να δει ο γιατρός. Για παράδειγµα, για να δείτε τα
εξαρτήµατα της αριστερής περιοχής, µετακινήστε την κεφαλή προς τα δεξιά

16
ALSO
Ξ. ∆ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΣΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ
 της ασθενούς (εξωτερικά από τον κόλπο, ενώ εσωτερικά θα «βλέπει» αριστερά) και
για να βρείτε την κύστη κινηθείτε προς το ορθό.
4. Κατά συνθήκη, οι διακολπικές εικόνες προσανατολίζονται όπως οι
διακοιλιακές, πχ στο οβελιαίο επίπεδο το κεφάλι της µητέρας είναι προς τα
αριστερά και τα πόδια προς τα δεξιά της οθόνης. Στο στεφανιαίο επίπεδο ο δεξιός
ώµος της εγκύου είναι προς τα αριστερά της οθόνης.

Τεχνική περινεϊκού υπερηχογραφήµατος

(διαφάνεια 38)
Η σάρωση από το περίνεο είναι µια χρήσιµη τεχνική εναλλακτική του διακολπικού
υπερηχογραφήµατος κατά τη διάρκεια του δευτέρου και τρίτου τρίµηνου, για την απεικόνιση
του τραχήλου σε περιπτώσεις πρόωρου τοκετού, ανεπάρκεια τραχήλου και προδροµικού
πλακούντα. Οι ικανότητες για περινεϊκό υπερηχογράφηµα ∆ΕΝ µπορούν να αποκτηθούν από
εργαστήριο του σεµιναρίου. Τα πλεονεκτήµατα είναι:
1) χρησιµοποιείται η ίδια κεφαλή µε το κοιλιακό υπερηχογράφηµα
2) υπάρχει ευρύ πεδίο λήψης
3) δεν γίνεται εισαγωγή από τον κόλπο
Ένα πιθανό µειονέκτηµα είναι η λιγότερο λεπτοµερής απεικόνιση, σε σχέση µε το διακολπικό
υπερηχογράφηµα.
Το περινεϊκό υπερηχογράφηµα γίνεται ως εξής:
1) Συζητήστε µε την ασθενή σας για το σκοπό και το λόγο που γίνεται η εξέταση
και στη συνέχεια τοποθετήστε της σε γυναικολογική θέση.
2) Εφαρµόστε τζελ στην άκρη της κεφαλής του υπέρηχου, που µπορεί
να καλυφθεί µε γάντι. Το λιπαντικό τζελ
εφαρµόζεται και πάνω από το κάλυµµα και η κεφαλή τοποθετείται
στον πρόδροµο του κόλπου και το περίνεο.
3) Μετά τις απαραίτητες ρυθµίσεις, η κεφαλή τοποθετείται σε οβελιαίες,
µετωπιαίες και λοξές θέσεις για να οπτικοποιηθούν όλες οι δοµές. Κατά τη
διάρκεια της σάρωσης, ο κόλπος φαίνεται ως µια φωτεινή γραµµή που
συναντά τον τράχηλο σε γωνία 90 µοιρών. (σλάιντ 39). Η απόσταση από το
περίνεο στον τράχηλο συνήθως δηµιουργεί µια ιδανική απόσταση του
τραχήλου από τη ζώνη εστίασης της κεφαλής.
4) Οι διαπερινεϊκές εικόνες προσανατολίζονται όπως οι διακολπικές εικόνες.

17
ALSO
Ξ. ∆ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΣΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ
Απόψεις για τον υπέρηχο ρουτίνας κατά τη διάρκεια του τοκετού
Αυτό το κεφάλαιο έχει ασχοληθεί µε συγκεκριµένες ενδείξεις και τεχνικές για περιορισµένη
υπερηχογραφική εξέταση κατά τη διάρκεια της τελειόµηνης κύησης και σε συνθήκες τοκετού.
∆εν έχει ασχοληθεί µε το θέµα της αξίας του υπερηχογραφήµατος ρουτίνας σε όλες τις έγκυες
ασθενείς. Αυτό το θέµα συνεχίζει να είναι καυτό και να επισύρει συζητήσεις και γίνεται ακόµη
πιο σύνθετο λόγω σηµαντικών τοπικών και διεθνών διαφορών στην εφαρµογή πρακτικών σε
διαφορετικούς πληθυσµούς των ασθενών. Έχουν περιγραφεί ποικίλα κλινικά οφέλη του
υπερηχογραφήµατος ρουτίνας για όλες τις έγκυες, ορισµένα από τα οποία υποστηρίζονται
από ισχυρά στοιχεία. Τη στιγµή που γράφεται αυτό το κεφάλαιο, µπορούν να γίνουν οι
παρακάτω δηλώσεις :
1. Το υπερηχογράφηµα ρουτίνας πριν την 24η εβδοµάδα και ο επακόλουθος
προσδιορισµός ηµεροµηνίας τοκετού φαίνεται ότι µειώνει τα περιστατικά
υπερώριµης κύησης. Η εφαρµογή ρουτίνας πρόκλησης του τοκετού στις 41
εβδοµάδες ως ρουτίνα φαίνεται ότι µειώνει την περιγεννητική θνησιµότητα16
2. Το υπερηχογράφηµα ρουτίνας στις αρχές της κύησης, πριν την 24η εβδοµάδα,
φαίνεται ότι παρέχει καλύτερη εκτίµηση της ηλικίας κύησης, πιο έγκαιρη
ανίχνευση της πολύδυµης κύησης και πρόωρη ανίχνευση κλινικών εµβρυϊκών
ανωµαλιών που δεν τις υποψιάζεστε κλινικά, σε χρονική στιγµή που είναι
δυνατόν να γίνει διακοπή της κύησης 27
3. Το υπερηχογράφηµα ρουτίνας µετά από 24 εβδοµάδες κύησης σε κυήσεις
χαµηλού παράγοντα κινδύνου δε µειώνει την περιγεννητική θνησιµότητα ούτε
προσφέρει άλλα οφέλη.28

Περίληψη
(διαφάνεια 40)
Όλοι οι γιατροί που συµµετέχουν σε τοκετό πρέπει να µάθουν τις βασικές εφαρµογές του
διαγνωστικού υπέρηχου στον τοκετό. Η ικανότητα ταχύτατης εκτίµησης της εµβρυϊκής
προβολής, του αριθµού των εµβρύων, της θετικής καρδιακής λειτουργίας, της ποσότητας του
αµνιακού υγρού και της θέσης του πλακούντα µπορεί να αποκτηθεί πολύ γρήγορα και να έχει
σηµαντικό όφελος στην αντιµετώπιση των περιστατικών. Οι εκτεταµένες εφαρµογές απαιτούν
περαιτέρω µελέτη και πρακτική. Η συχνή εκτέλεση υπερηχογραφηµάτων βοηθά στη
διατήρηση της δεξιότητας του χειριστή. Εξίσου σηµαντική είναι και η γνώση των ειδικών

18
ALSO
Ξ. ∆ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΣΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ
θεµάτων, αλλά και των παγίδων που συνοδεύουν το υπερηχογράφηµα κατά τον τοκετό.

Περίληψη του πίνακα προτάσεων

Κατηγορία Α
Το υπερηχογράφηµα ρουτίνας πριν την 24η εβδοµάδα, µε αλλαγή της ηµεροµηνίας τοκετού αν
ενδείκνυται, φαίνεται ότι µειώνει τα περιστατικά υπερώριµης κύησης.27
Η πρόκληση τοκετού στις 41η εβδοµάδες κύησης ως µέθοδος ρουτίνας, φαίνεται ότι µειώνει
την περιγεννητική θνησιµότητα.26
Το υπερηχογράφηµα ρουτίνας πριν την 24η εβδοµάδα βελτιώνει την αναγνώριση των
πολύδυµων κυήσεων που δεν έχουν διαγνωστεί κλινικά.27
Το υπερηχογράφηµα ρουτίνας πριν την 24η εβδοµάδα βελτιώνει την ανίχνευση εµβρυϊκών
ανωµαλιών που δεν τις υποψιάζεστε κλινικά, σε χρονική στιγµή που είναι δυνατή η διακοπή
της κύησης.27
Το υπερηχογράφηµα ρουτίνας µετά την 24η εβδοµάδα σε έγκυες χαµηλού παράγοντα
κινδύνου δεν µειώνει την περιγεννητική θνησιµότητα.28
Η χρήση υπερήχου Ντόπλερ σε κυήσεις υψηλού κινδύνου φαίνεται ότι βελτιώνει την έκβαση
σε έναν αριθµό µαιευτικών περιστατικών και φαίνεται να υπόσχεται πολλά για τη µελλοντική
µείωση των περιγεννητικών θανάτων.9
Κατηγορία Β
Ο υπερηχογραφικός υπολογισµός του βάρους του εµβρύου δεν πρέπει να χρησιµοποιείται για
τον προσδιορισµό της οδού του τοκετού σε µη διαβητικές κυήσεις. 23,24
Κατηγορία Γ
Η περιορισµένη υπερηχογραφική διάγνωση µπορεί να χρησιµοποιηθεί από τους
επαγγελµατίες υγείας για να απαντήσουν συγκεκριµένες ερωτήσεις που τίθενται κατά τον
τοκετό όπως: θετικοί καρδιακοί παλµοί, ο αριθµός, η προβολή, η εκτίµηση του αµνιακού
υγρού και η θέση του πλακούντα.3-8
Οι επαγγελµατίες υγείας µπορούν να αποκτήσουν τις βασικές υπερηχογραφικές ικανότητες
σε µικρό διάστηµα.3,6-8
Οι υπερηχογραφικές εφαρµογές όπως η βιοµετρία του εµβρύου, ο έλεγχος της ανατοµίας, η
εξέταση για αποκόλληση πλακούντα και προδροµικό πλακούντα και η εκτίµηση του τραχήλου
είναι προχωρηµένες ικανότητες του υπερηχογραφιστή που απαιτούν σηµαντικά περισσότερη
µελέτη και πρακτική από τις βασικές ικανότητες. 3-8

19
ALSO
Ξ. ∆ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΣΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ
Η διακολπική και περινεϊκή σάρωση βοηθά στην εκτίµηση των τραχηλικών αλλαγών σε
ασθενείς µε πρόωρο τοκετό και ανεπάρκεια του τραχήλου.11-18
Η διακολπική και περινεϊκή σάρωση βοηθά στην εκτίµηση του τραχήλου για κίνδυνο
πρόωρου τοκετού σε ασυµπτωµατικούς ασθενείς. 13,14,18

References:
1) National Institutes of Health Consensus Panel on Ultrasonography in Obstetrics. NIH 1984 Government
Printing Office. (Level III)
2) Treacy B, Smith C, Rayburn W. Ultrasound in Labor and Delivery. Obstetrical and Gynecological Survey
1990;45(4):213-9. (Level III)
3) Deutchman, M., Sakornbut, E. Diagnostic Ultrasound in Labor and Delivery. American Family Physician;
1995;51:145-154.(Level III)
4) American Institute of Ultrasound in Medicine Standards for Performance of the Antepartum Obstetrical
Ultrasound Examination 2000 AIUM, Laurel MD. (Level III)
5) American Institute of Ultrasound in Medicine Statement on Limited Obstetrical Ultrasound 1997 AIUM,
Laurel M.D. (Level III)
6) Hahn RG, Roi LD, Ornstein SM, et.al. Obsetric Ultrasound Training for Family Physicians, Results from a
Multi-Site Study. Jour Fam Pract 1988;26(5)553-558. (Level III)
7) Smith CB, Sakornbut EL, Dickinson LC, Bullock GL. Quantification of Training in Obstetrical Ultrasound: A
Study of Family Practice Residents J Clin Ultrasound 1991;19:479-483. (Level III)
8) Rodney WM, Deutchman ME, Harman KJ, Hahn RG. Obstetric Ultrasound by Family Physicians. J Fam
Pract 1992;34:186-200. (Level III)
9) Neilson JP, Alfirevic Z. Doppler ultrasound for fetal assessment in high risk pregnancies (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software. (Level 1)
10) Alfirevic Z, Neilson JP. Biophysical profile for fetal assessment in high risk pregnancies (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software. (Level 1)
11) Timor-Tritsch IE, Boozarjomehri, Masakowski Y, Monteagudo A, Chao CR: Can a “snapshot” view of the
cervix by transvaginal ultrasonography predict active preterm labor? Am J Obstet Gynecol 1996 Mar,
1996;174(3):990. (Level III)
12) Iams JD, Paraskos J, Landom MB, Teteris JN, Johnson FF. Cervical Sonography in Preterm Labor. Obstet
Gynecol 1994 Jul, 1994;84(1):40-6. (Level III)
13) Kurtzman JT, Goldsmith LJ, Gallis SA, Spinnato JA: Transvaginal versus transperineal ultrasonography: a
blinded comparison in the assessment of cervical length at midgestation. Am J Obstet Gynecol Oct,
1998;179(4):852-7. (Level II)
14) Burger M, Weber-Rossler T, Willmann M. Measurement of the pregnant cervix by transvaginal
sonography: an interobserver study and new standards to improve the interobserver variability.
Ultrasound Obstet Gynecol Mar, 1997;9(3):188-93. (Level II-1)
15) Rizzo G, Capponi A, Angelini E, vlachopoulou A, Grassi C, Romanini C: The value of transvaginal
ultrasonographic examination of the uterine cervix in predicting preterm delivery in patients with preterm
rupture of membranes. Ultrasound Obstet Gynecol Jan, 1998;11(1):23-9. (Level III)
16) Carlan SJ, Richmond LB, O’Brien WF: Randomized trial of endovaginal ultrasound in preterm premature
rupture of membranes. Obstet Gynecol Mar, 1997;89(3):458-61. (Level I)
17) Heath VC, Souka AP, Erasmus I, Gibb DM, Nicolaides KH. Cervical length at 23 weeks of gestation: the
value of the Shirodkar suture for the short cervix. Ultrasound Obstet Gynecol Nov, 1998;12(15):318-22. (Level II-2)
18) Berghella V, Daly SF, Tolosa JE, et al. Prediction of preterm delivery with transvaginal ultrasonogrraphy of
the cervix in patients with high-risk pregnancies: Does cerclage prevent prematurity? Am J Obstet
Gynecol Oct, 1999;181(4):809-15. (Level II-2)
19) Delpapa EH, Mueller-Heubach E: Pregnancy outcome following ultrasound diagnosis of macrosomia.
Obstet Gynecol Sep, 1991;78 (3Pt1):340-3. (Level III)
20) Pollack RN, Hauer-Pollack G, Divon MY: Macrosomia in postdates pregnancies: the accuracy of routine
ultrasonographic screening. Am J Obstet Gynecol Jul, 1992;167(1):7-11. (Level III)
21) McLaren RA, Puckett JL, Chauhan SP: Estimators of birth weight in pregnant women requiring insulin: a
comparison of sonographic models. Obstet Gynecol Apr, 1995;85(4):565-9. (Level III)
22) Levine AB, Lockwood CJ, Brown B, Lapinski R, Berkowitz RL. Sonographic diagnosis of the large for
gestational age fetus at term: does it make a difference? Obstet Gynecol Jan, 1992;79(1):55-8. (Level III)
23) Parry S, Severs CP, Sehdev HM, Macones GA, White LM, Morgan MA: Ultrasonographic prediction of

20
ALSO
Ξ. ∆ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΣΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ
fetal macrosomia. Association with cesarean delivery. J Reprod Med Jan, 2000;45(1):17-22. (Level II-2)
24) Weeks JW, Pitman T, Spinnato JA 2nd: Fetal macrosomia; does antenatal prediction affect delivery route
and birth outcome? Am J Obstet Gynecol Oct, 1995;173(4):1215-9. (Level II-2)
25) Boulvain M, Stan C, Irion O. Elective delivery in diabetic pregnant women (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software. (Level 1)
26) Crowley P. Interventions for preventing or improving the outcome of delivery at or beyond term.
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library Issue 2, 2000. Oxford: Update Software. (Level I)
27) Neilson JP. Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, Issue 2, 2000 Oxfore: Update Software. (Level I)
28) Bricker L, Neilson JP. Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) (Cochrane Review).
In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software. (Level I)

21
ALSO
Ξ. ∆ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΣΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ
 22
ALSO
Ξ. ∆ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΣΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ
 23
ALSO
Ξ. ∆ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΣΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ
 24
ALSO
Ξ. ∆ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΣΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ