ΠΟΛΥΔΥΜΗ ΚΥΗΣΗ Συζήτηση κλινικού περιστατικού

20 Αυγούστου 2019

Μιχαήλ Παναγιώτα
Μαυροβούνη Ντέπη
Ιατρική Σχολή Λάρισας Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας
 Περιστατικό:
 Πρωτοτόκος, 37 ετών
 34w+3d
 Δίδυμος κύηση, Διζυγωτικά
 Ομάδα αίματος: A+

Παρούσα νόσος:
• Ημερομηνία εισόδου: 07/08/2019 (32w)
• Αίτιο εισόδου: Ενδομήτριος θάνατος του ενός εμβρύου (διαπιστώθηκε μετά από
προγραμματισμένο έλεγχο)
Πορεία της νόσου:
• Αμνιοπαρακέντηση (χρωμοσωμικές ανωμαλίες, ηλικία μητέρας): Χωρίς ευρήματα
• Νοσηλεία συνεχίζεται για στενή παρακολούθηση
Μαιευτικό ιστορικό
Υπερηχογράφημα Β-επιπέδου:
• Αγενεσία μεσολοβίου ενός εμβρύου

Προηγούμενη νοσηλεία:
• 19/07/2019 (29w+4d)
• Πρωτοπαθείς ανεπαρκείς συστολές μήτρας
• Eυρήματα U/S:
 Καρδιακοί παλμοί εμβρύων φυσιολογικοί
 A: Ισχιακή προβολή, Βάρος 1500γρ, ΑΥ φυσιολ., Doppler φυσιολ.
 Β: Εγκάρσια προβολή, Βάρος 1300γρ, ΑΥ φυσιολ., Doppler φυσιολ.
 CL: φυσιολογικό
• Χορηγήθηκε σχήμα Celestone (δινατριούχος φωσφορική βηταμεθαζόνη και οξική
βηταμεθαζόνη)
• Εξιτήριο στις 19/7
Ατομικό αναμνηστικό:
• Αλλεργική ρινίτιδα
Οικογενειακο ιστορικό:
• Ελεύθερο
Γυναικολογικό ιστορικό:
• Έναρξη έμμηνου ρύσεως: 13 ετών
• Μη σταθερός κύκλος 23-28 ημερών
• Διάρκεια έμμηνου ρύσεως: 3-4 μέρες
Συνήθειες/Τρόπος ζωής:
• Κάπνισμα: 8 χρόνια, ~ μισό
πακέτο/μέρα, διακοπή 4 μήνες πριν
εγκυμοσύνη
Φάρμακα:
• Κατά την εγκυμοσύνη:
 Viofer (Γλυκονικός σίδηρος)
 Trofocard (Μαγνήσιο)
 Calcifolin (Φυλλινικό ασβέστιο)
• Μετά τον ενδομήτριο θάνατο:
 Zinadol (Κεφουροξίμη)
 Αmoxil
 Utrogestan (Προγεστερόνη)
ΠΟΛΥΔΥΜΗ ΚΥΗΣΗ
Ορισμός
• Κάθε κύηση στην οποία έχουν εμφυτευτεί και αναπτύσσονται
περισσότερα του ενός έμβρυα.
• Προκύπτει:
Ανεξάρτητη γονιμοποίηση >1 ωαρίων (διζυγωτικά,τριζυγωτικά κ.ο.κ) 2/3
 Φαινόμενο πολλαπλής ωοθυλακιορρηξίας
 Πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας με διέγερση ωοθηκών
 Πολλαπλή εμβρυομεταφορά σε εξωσωματική γονιμοποίηση
Σχάση ενός αναπτυσσόμενου εμβρύου (μονοζυγωτικά) 1/3
Συνύπαρξη των 2 φαινομένων(εξαιρετικά σπάνια)
Έννοιες Χοριονικότητας-Αμνιονικότητας
Ο αμνιακός σάκος απότελείται από
δύο επάλληλες μεμβράνες
• Εσωτερική που καλείται ΑΜΝΙΟ
και περιβάλει την αμνιακή
κοιλότητα
• Εξωτερική που καλείται ΧΟΡΙΟ,
περιβάλει το άμνιο και αποτελεί
μέρος του πλακούντα
Τα έμβρυα μπορούν να μοιράζονται
χόριο ή/και άμνιο
Έννοιες Χοριονικότητας-Αμνιονικότητας

• Τα διζυγωτικά δίδυμα είναι

πάντα ΔΙΧΟΡΙΑΚΑ, ΔΙΑΜΝΙΑΚΑ.
• Μπορεί να έχουν δύο ξεχωριστούς
πλακούντες
• ή να συμβεί σύμπτυξη τους (fusion)
κατά την αύξηση των εμβρύων.
 Έννοιες Χοριονικότητας-Αμνιονικότητας
• Τα μονοζυγωτικά ανάλογα με τη μέρα
διαχωρισμού τους μπορεί να είναι:
• ΔΙΧΟΡΙΑΚΑ,ΔΙΑΜΝΙΑΚΑ (0-3 μέρες)

• ΜΟΝΟΧΟΡΙΑΚΑ, ΔΙΑΜΝΙΑΚΑ (4-8 μέρες)

• ΜΟΝΟΧΟΡΙΑΚΑ,ΜΟΝΟΑΜΝΙΑΚΑ(9-11 μέρες)

• ΣΙΑΜΑΙΑ(>12 μέρες)
 Κοινά όργανα (ανάλογα με το σημείο συνένωσης)
Διάγνωση->Υπερηχογράφημα
• Εικόνα δύο ενδομήτριων σάκων 6η εβδομάδα θέτει υπόνοια, τελική
διάγνωση όχι πριν 7η εβδομάδα
• 7ηw: εμφάνιση αμνιακής μεμβράνης (μονο-/διαμνιακά)
o 2 λεκιθικοί σάκοι στην ίδια κοιλότητα (ΜΟΝΟΑΜΝΙΑΚΑ)
• 11η -14ηw: καθορισμός χοριονικότητας
Πάχος της μεμβράνης διαχωρισμού των εμβρύων
Σημείο ανάκαμψης της μεμβράνης διαχωρισμού με τον πλακούντα
Διχοριακα-> σημείο λάμβδα
o παχιά μεμβράνη (2 χοριακά,2 αμνιακά πέταλα)
o Ανύψωση και παραμόρφωση
Μονοχοριακά-> σημείο Ταυ
o Λεπτή μεμβράνη (όχι μεσολάβηση χορίου) <1-2 mm
Επιδημιολογία
• Επίπτωση των μονοζυγωτικών διδύμων σταθερή παγκοσμίως: 0.4%
o Εξαρταται από τυχαίους μη κληρονομικούς παράγοντες (τερατογόνους ή μη)

• Επίπτωση των πολυζυγωτικών διδύμων εξαρτάται από:

o Την φυλή της μητέρας (10-40/1000 μαύρη, 7-10/1000 λευκή, 3/1000 ασιατική)
o Την ηλικία της γυναίκας (↑FSH)
o Την χρήση μεθόδων υποβοηθούμενης αναπαραγωγής
o Κληρονομήσιμους πολυμορφισμούς (οικoγενής συρροή περιστατικών)
o Την φωτοπερίοδο σύλληψης, την πολυτοκία, περιοχές μολυσμένες με
πολυχλωριωμένους υδρογονάνθρακες
• Επίπτωση τριζυγωτικών εκτός Ι.Υ.Α: 1/7000-10.000

• Επίπτωση τετραζυγωτικών εκτός Ι.Υ.Α: 1/600.000

Επιδημιολογία

• ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΑΥΞΗΣΗ ΤΩΝ ΠΟΛΥΔΥΜΩΝ ΚΥΗΣΕΩΝ ΜΕΧΡΙ ΤΟ 2000

• ↑ηλικίας μητρότητας
• ΚΥΡΙΩΣ Ι.Υ.Α

• Περιοριστική νομοθεσία για μέγιστο επιτρεπόμενο αριθμό

μεταφερόμενων εμβρύων ανάλογα με ηλικία της μητέρας ή
μεταφοράς ενός μόνο εμβρύου(single embryo transfer, SET)
• Δυνατότητα μείωσης εμβρύου/(-ων) σε > 2 έμβρυα (11-13w)
Οι πολύδυμες κυήσεις αποτελούν πρόκληση
για τη καθημερινή μαιευτική πράξη
• Δυσανάλογα ποσοστά εμβρυικών και μητρικών επιπλοκών
• Δυσανάλογο ποσοστό πόρων υγείας που απαιτούν για την
αντιμετώπισή τους
Μητρικές Επιπλοκές
• Οι γυναίκες με καρδιακά προβλήματα παρουσιάζουν αυξημένο
κίνδυνο επιπλοκών (↑ΚΠ,συμφόρηση φλεβικού δικτύου)
• Όγκος πλάσματος αυξάνεται περισσότερο από μονήρεις κυήσεις
• Αναιμία απο αιμοδιάλυση
• ↑ κίνδυνος πνευμονικού οιδήματος
• Παράγοντες ΧΙ,ΧΙΙ και αντιθρομβίνη μειώνονται,υποκλινική ΔΕΠ,
εκδηλώνεται ταχύτατα σε καταστάσεις όπως αποκόλληση του
πλακούντα ή εκλαμψία
• Ναυτία και έμετος 50% δίδυμων κύησεων
Μητρικές Επιπλοκές
Η μητρική νοσηρότητα 2,5 φορές υψηλότερη στις πολύδυμες κύησεις

Επιπλοκή Μονήρης Κύηση Δίδυμη Κύηση Τρίδυμη Κύηση

Προεκλαμψία 3x 9x
Λιπώδες ήπαρ της κύησης Πολύ σπάνια 7x 7%
ΣΔΚ 1.7-3% 3-6% 22-39%
Αποκόλληση πλακούντα 8.2x σε πολύδυμες κυήσεις
Υμενώδης Πρόσφυσης Ομφάλιου
6-9x σε πολύδυμες κύησεις
Λώρου
Πνευμονική Εμβολή Αυξημένος κίνδυνος
Υποτονία μήτρας,δυσλειτουργικός
τοκετός,υδράμνιο,προπτωσή Συχνές επιπλοκές
ομφάλιου λώρου
Εμβρυϊκές Επιπλοκές
• Εμβρυϊκός θάνατος (αποβολή ή περιγεννητική θνησιμότητα)
• Προωρότητα
• 11,4% <32 βδομάδες, 21% <35 εβδομάδες, 40-45% <37 εβδομάδες
• Συγγενείς ανωμαλίες (συχνότερα αφορά μόνο το 1 έμβρυο)
• Συγγενείς καρδιοπάθειες, ψευδοερμαφροδιτισμός, ανεγκεφαλία, εξόμφαλος, υδροκέφαλος,
στένωση ή ατρησία παχέος εντέρου, τραχειοοισοφαγικό συρίγγιο
• Συχνότερες στα μονοζυγωτικά (λόγω βλάβων κατά το διαχωρισμό, αιμοδυναμικής
ανισορροπίας,παραλλαγών γονιδιακής έκφρασης,παθολογικής ανάπτυξης πλακούντα)
• Διζυγωτικά λόγω γενετικής προδιάθεσης
• Εμβρυϊκή καθυστέρηση ανάπτυξης
• 15-30% δίδυμων χαμηλότερο βάρος για την ηλικία κύησης (SGA)
• Εγκεφαλική παράλυση
Εμβρυϊκές Επιπλοκές
Δίδυμη Κύηση Τρίδυμη Κύηση Τετράδυμη Κύηση
Εγκεφαλική 4x 17x (25%) 50%
παράλυση
Εισαγωγή ΜΕΝΝ 25% (ΜΟ 18 75% (ΜΟ 30 100% (ΜΟ 58
μέρες) μέρες) μέρες)
Εμβρυϊκός θάνατος 12,3/1000 31,1/1000

Διχοριακά Μονοχοριακά
Αποβολή(11-23 εβδομάδες) 2% 10%
Περιγεννητικός θάνατος(>23 2% (+2ο 4%) 4%(+2ο 12%)
εβδομάδες)
Εμβρυϊκή καθυστέρηση ανάπτυξης 20% 30%
Πρόωρος τοκετός(<32 εβδομάδες) 5% 10%
Πλακουντικές Επιπλοκές Μονοχοριακών Διδύμων
• Σύνδρομο έμβρυο-εμβρυϊκής μετάγγισης (ΤΤS) 15%
• • Αρτηριοφλεβικές
Συνδυασμός αρτηριοαρτηριακών
αναστομώσεις και φλεβοφλεβικών αναστομώσεων στο πλακούντα,
του κοινού πλακούντα
ανάστροφη ροή από ένα έμβρυο προς το άλλο
• • Δότης: μικρό μέγεθος,υποβολαιμία,υποξαιμία,ολιγάμνιο,κολλημένο στο τοίχωμα
Παρασιτικό έμβρυο δεν αναπτύσσει το άνω ήμισυ του σώματος (κεφάλι,ΑΜΣΣ,συχνά άνω
της μήτρας
άκρα)
• • Δέκτης:
Το άλλο μεγάλο μέγεθος, πολυουρία,
έμβρυο φυσιολογικό υδράμνιο,
δομικά αλλά 35-55% καρδιακή
κίνδυνο καρδιακήςανεπάρκεια,
ανεπάρκεια καιύδρωπα
• Θεραπεία:
θανάτου. εκκενωτικές αμνιοπαροχετεύσεις, καυτηριασμός αναστομώσεων με
φωτοπηξία laser
• Σύνδρομο αναιμίας-πολυκυτταραιμίας (TAPS) 5%
• Διαφορές στην αιμοσφαιρίνη(>8g/dl) χωρίς διαφορές στο αμνιακό υγρό
• Μικρές μονόδρομες αρτηριοφλεβικές αναστομώσεις
• Σύνδρομο ανάστροφης αρτηριακής αιμάτωσης διδύμου (TRAP) 15%
Πρόβλεψη και πρόληψη επιπλοκών
ΠΡΟΒΛΕΨΗ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ
• Μήκος τραχήλου <20mm προσδιορίζει 40% πρόωρων τοκετών <32 βδομάδες
• Λιγότερο αποτελεσματική η ροομετρία Doopler των μητραίων αρτηριών στις 22-
24 εβδομάδες για πρόβλεψη IUGR και προεκλαμψίας->συστήνεται χρήση
καινούργιων τιμών αναφοράς ειδικών για τις δίδυμες κυήσεις.
• Βιοχημικοί δείκτες 1ου τριμήνου για ανευπλοειδίες αναξιόπιστοι

ΠΡΟΛΗΨΗ ΠΡΟΩΡΟΥ ΤΟΚΕΤΟΥ

• Περίδεση τραχήλου μήκους <25 mm δεν μειώνει τον κίνδυνο
• Κλινήρης ανάπαυση,αντιβιοτικά, τοκολυτικά φάρμακα αναποτελεσματικά
• Χορήγηση προγεστερόνης δεν έχει αποτέλεσμα
Αντιμετώπιση θανάτου ενός εμβρύου
• Συντηρητική σε ΜΧ και ΔΧ εφόσον δεν συμβεί έναρξη πρόωρου
τοκετού
• Κίνδυνος συνακόλουθου θανάτου για το 2ο έμβρυο 4% στα ΔΧ και
12% στα ΜΧ
• Κίνδυνος νευρολογικής βλάβης για το 2ο έμβρυο 1% ΔΧ και 18% στα
ΜΧ (εξέταση εκλογής MRI 2-3 εβδομάδες μετά->εικόνα
υποφλοιώδους λύσης της λευκής ουσίας)
• Έξοδος του εναπομείναντος εμβρύου γίνεται μετά τις 34 εβδομάδες
με εκλεκτική καισαρική τομή εφόσον οι παραμέτροι
παρακολούθησης μέχρι τότε παραμένουν φυσιολογικοί
 Διεξαγωγή τοκετού
• Εξαρτάται από την ηλικία κύησης και την
προβολή των εμβρύων
• Ο πιο συχνός συνδυασμός
κεφαλική/κεφαλική προβολή(50%) όπου
συνίσταται ο κολπικός τοκετός
• Όταν κεφαλική/ισχιακή προβολή (25%)
• Εξωτερικός μετασχηματισμός του 2ου
εμβρύου(external cephalic version)
• Breech extraction
• Δυνατότητα εκτέλεσης άμεσης καισαρικής για το
2ο έμβρυο
• Στις υπόλοιπες προβολές [ισχιακή/κεφαλική
(10%), ισχιακή/ισχιακή(10%),
κεφαλική/εγκάρσια, ισχιακή/εγκάρσια], στις
προώρες, στις μονοχοριακές και τρίδυμες
κυήσεις διεξάγεται καισαρική τομή
Ευχαριστούμε για τη προσοχή σας