Οι κήλες του κοιλιακού

τοιχώματος

Eelco de Bree
 Ο όρος ‘κήλη’

• « κάθε πρόπτωση και προβολή

ενδοκοιλιακού σπλάχνου ή, συνηθέστερα,
μέρους αυτού εκτός της συνήθους
ανατομικής θέσεως, μέσω ενός
φυσιολογικού ή παθολογικού στομίου »
 Ταξινόμηση των κηλών

• Εσωτερική κήλη
– μέσω συγγενών ή επίκτητων (συνήθως
μετεγχειρητικών) ενδοκοιλιακών στομίων,
βόθρων, ή τρημάτων.
• Εξωτερική κήλη
– μέσω ενός ευένδοτου (εξ αιτίας της θέσης, της
υφής, της δομής ή της λειτουργίας του)
σημείου των μυοαπονευρωτικών ιστών του
κοιλιακού τοιχώματος
 Εσωτερικές κήλες
– Χωρίς σάκο
• Έίδη
– Τρήμα του Winslow
– Ελλείμματα του μεσεντερίου ή επίπλου
– Πλάγιος σύνδεσμος της μήτρας
– Περί την ουροδόχο κύστη
– Δια του δρεπανοειδούς συνδέσμου
– Περί την ειλεοτυφλική γωνία
– Πίσω από αναστόμωση
• Αιτία
– Συγγενής
– Τραύμα
– Μετεγχειρητικά
– Με σάκο (=μεσεντέριο)
• Παραδωδεκαδακτυλική / Μεσοκολική
• Εξ’αιτίας ατελούς στροφής του εντέρου εμβρυολογικά
Εσωτερικές κήλες

Παραδωδεκαδακτυλικές κήλες
Εσωτερικές κήλες

Δεξιά παραδωδεκαδακτυλική κήλη

Εσωτερικές κήλες

Αριστερή παραδωδεκαδακτυλική κήλη

Εσωτερικές κήλες
 Εσωτερικές κήλες

Εσωτερική κήλη δια του τρήματος του Winslow

 Εσωτερικές κήλες

Εσωτερική κήλη δια ελλείμματος του επίπλου ή μεσεντερίου/μεσοκόλου

Εσωτερικές κήλες

Περί την ουροδόχο κύστη

 Εσωτερικές κήλες

Εσωτερική κήλη δια του πλάγιου Εσωτερική κήλη δια του

συνδέσμου της μήτρας δρεπανοειδούς συνδέσμου
 Εσωτερικές κήλες

Εσωτερική κήλη περί την

ειλεοτυφλική γωνία
Εσωτερικές κήλες

Εσωτερική κήλη πίσω από

μια αναστόμωση
 Δημιουργία της εξωτερικής κήλης
• Υφίστανται συγγενείς ασθενείς θέσεις (δακτύλιοι,
γραμμές, τρήματα, πόροι, χάσματα, θέσεις από τις οποίες
διέρχονται αγγεία και νεύρα) ή δημιουργούνται
επικτήτως (τραύματα, εγχειρήσεις) ευένδοτα σημεία.
• Στα αδύνατα σημεία αυτά, που στην ανάπτυξη δεν
συγκλείονται (ατελώς) ή με την πάροδο του χρόνου
εξασθενούν, διατείνονται και παραμορφώνονται,
δημιουργούνται τα στόμια
• Μέσω των στομίων μπορεί να συμβεί η πρόπτωση ενός
περιτοναϊκού θυλάκου (σάκος), που περιβάλει κάποιο
ενδοκοιλιακό σπλάχνο (περιεχόμενο)
 Κλινική διάκριση των εξωτερικών κηλών
• Οι περιβάλλοντες ιστοί
– συνήθως δέρμα και υποδόριο λίπος
• Ο κηλικός σάκος (=τοιχωματικό περιτόναιο)
– «περίβλημα», «περιτοναϊκό εκκόλπωμα»
– στην κατ’ επολίσθηση κήλη το περιεχόμενο περιβάλλεται
μερικώς μόνο από τοιχωματικό περιτόναιο
• Το περιεχόμενο
– κάθε ενδοκοιλιακό όργανο, αλλά συνήθως λεπτό έντερο και
επίπλουν
• Ο αυχένας
– στην ευένδοτη θέση του κοιλιακού τοιχώματος (χάσμα, στόμιο)
 Κατ’ επολίσθηση κήλη

Σπλαχνικό περιτόναιο με σπλάχνο (συνήθως παχύ έντερο η ουροδόχο

κύστη) είναι μέρος του σάκου
 Δημιουργία της εξωτερικής κήλης

• Προδιαθεσικοί παράγοντες
– Συγγενής προδιάθεση
– Διαταραχή στην ισορροπία σύνθεσης –
αποδόμησης του κολλαγόνου
– Καταστάσεις που προκαλούν χρόνια αύξηση της
ενδοκοιλιακής πίεσης
– Τραύματα - εγχειρητικές τομές
 Δημιουργία της εξωτερικής κήλης
– Συγγενής προδιάθεση
• Ατελής σύγκλιση του ελυτροπεριτοναϊκού πόρου που
σχηματίζεται κατά την κάθοδο του όρχεος στο όσχεο ή του
πόρου του Nuck στις γυναίκες (λοξή βουβωνοκήλη)
• Υψηλού τόξου του κάτω ορίου της απονεύρωσης του
εγκάρσιου κοιλιακού μυός, επί τα εντός των κάτω
επιγαστρίων αγγείων (ευθεία βουβωνοκήλη)
• Ατελής σύγκλειση του ομφαλού (ομφαλοκήλη)
• Οι μεταξύ φύλων διαφορές στα οστά της λεκάνης και στη
φορά και καθήλωση των κοιλιακών μυών (συχνότερη
ανάπτυξη μηροκήλης στις γυναίκες)
 Δημιουργία της εξωτερικής κήλης
– Διαταραχή στη σύνθεση – αποδόμηση του
κολλαγόνου
• Προχωρημένη ηλικία (ελαττωμένη σύνθεση κολλαγόνου,
εξασθένηση των ιστών)
• Κακή θρέψη (π.χ. μειωμένη πρόσληψη βιταμίνης C)
• Κάπνισμα (αρνητική επίδραση στην ελαστίνη και στο
κολλαγόνο)
• Χημειοθεραπεία / θεραπεία με κορτικοστεροειδές
• Ιστορικό ακτινοθεραπείας της περιοχής
 Δημιουργία της εξωτερικής κήλης
– Καταστάσεις που προκαλούν χρόνια αύξηση της
ενδοκοιλιακής πίεσης
• Παχυσαρκία
• Βήχας (παθήσεις του αναπνευστικού, κάπνισμα)
• Δυσκοιλιότητα
• Δυσχέρεια ούρησης (υπερτροφία προστάτη, στένωση
ουρήθρας)
• Πολλαπλές κυήσεις
• Βαρεία χειρωνακτική εργασία
• Ασκίτης, χρόνια περιτονίκή κάθραση, ενδοκοιλιακοί όγκοι
 Δημιουργία της εξωτερικής κήλης

– Τραύματα – εγχειρητικές τομές

• Άμεση επίδραση: ασθενή σημεία κατά μήκος των ουλών

• Έμμεση επίδραση: διαταραχή της νεύρωσης που

επέρχεται σε μια περιοχή γειτονική με την εγχειρητική
τομή ή το τραύμα και έχει ως αποτέλεσμα τη μείωση της
συσταλτικής ικανότητας στις αντίστοιχες μυϊκές ομάδες
 Κατάταξη των εξωτερικών κηλών
• Η απλή ή ανατασσόμενη κήλη
– η κήλη ανατάσσεται αυτομάτως ή εύκολα
• Η μη ανατασσόμενη κήλη
– το περιεχόμενο προβάλλει μόνιμα, δεν ανατάσσεται
• Η αποφραγμένη κήλη
– μη-ανατασσόμενη κήλη με εντερική απόφραξη, χωρίς να
επηρεασθεί η αιματική κυκλοφορία
• Η περιεσφιγμένη κήλη
– μη-ανατασσόμενη κήλη με ισχαιμία του περιεχόμενου
• Η φλεγμαίνουσα κήλη
– το περιεχόμενο φλεγμαίνει π.χ. σκωληκοειδής, σάλπιγγα
Μη ανατασσόμενη βουβωνοκήλη
Μη ανατασσόμενη βουβωνοκήλη
Μη ανατασσόμενη ομφαλοκήλη
 Η περιεσφιγμένη κήλη
– Παρεμποδίζεται η αιμάτωση του περιεχομένου
• αρχικά η φλεβική επαναφορά, μετά ισχαιμία
– Ισχαιμική νέκρωση / γάγγραινα εντός 5-6 ωρών
– Συχνότερα σε:
• μη-ανατασσόμενη κήλη
• αποφραγμένη κήλη
• στενό αυχένα
• εάν ο αυχένας περιβάλλεται από ανένδοτους ιστούς
– Κλινική εικόνα:
• απόφραξη εντέρου
• σκληρή, επώδυνη, μη ανατασσόμενη κήλη
Περιεσφιγμένη μηροκήλη
Περιεσφιγμένη ομφαλοκήλη
 Η τακτική έναντι επείγουσα επέμβαση
– Τακτικός προγραμματισμός:
• Η απλή ή ανατασσόμενη κήλη
– Άμεση εγχείρηση
• Η μη ανατασσόμενη κήλη
– Επείγουσα εγχείρηση
• Η αποφραγμένη, η περιεσφιγμένη και η φλεγμαίνουσα κήλη
• Να αποφευχθεί η διαφυγή ή ανάταξη πιθανώς νεκρωμένου
περιεχομένου στην περιτοναϊκή κοιλότητα
• Διατομή του περισφίγγοντος δακτυλίου
• Έλεγχο της βιωσιμότητας του περιεχομένου (χροιά,
κινητικότητα, σφίξεις των αγγείων του)
 Η ταξινόμηση των εξωτερικών κηλών

• Οι κήλες της μηροβουβωνικής περιοχής (75-90%)

• Ομφαλοκήλη (3-12%)
• Επιγαστρικές κήλες ή κήλες της λευκής γραμμής (2%)
• Κοιλιοκήλες ή μετεγχειρητικές κήλες (10-16%)
• Κήλες της Σπιγγελείου γραμμής
• Οσφυοκήλες
• Πυελικές κήλες
• Ιδιαίτεροι τύποι κηλών
– Κήλη του Richter, του Maydl, του Littre και ενδοτοιχωματικές κήλες
 Οι κήλες της μηροβουβωνικής περιοχής

• Πλειοψηφία των κηλών (75-90%)

• Από τις συνηθέστερες ενδείξεις επέμβασης στη γενική
χειρουργική
• Ταξινόμηση
– Ευθεία βουβωνοκήλη
– Λοξή βουβωνοκήλη
– Μηροκήλη
• Η πιθανότητα ανάπτυξης κατά τη διάρκεια της ζωής
– για άνδρες 27%
– για γυναίκες 3%
 Η ανατομία της μηροβουβωνικής περιοχής
• Ο βουβωνικός πόρος έχει δυο στόμια, το έξω ή υποδερμάτιο
και το έσω ή κοιλιακό στόμιο, και μέσω αυτού διέρχεται ο
σπερματικός τόνος με τις σπερματικές φλέβες και αρτηρία
στους άνδρες, στη δε γυναίκα ο στρογγύλος σύνδεσμος της
μήτρας. Περιέχει και τον κραμαστήρα μυ, μια επέκταση των
ινών του έσω λοξού μυός
• Το έσω στόμιο βρίσκεται επί τα εκτός των κάτω επιγαστρίων
αγγείων, αμέσως πάνω από την έξω λαγόνια αρτηρία, στο όριο
μεταξύ 2ου και 3ου τριτημορίου του βουβωνικού συνδέσμου
• Η εγκάρσια περιτονία καταδύεται εντός του βουβωνικού
πόρου, περιβάλλει τον σπερματικό τόνο, σχηματίζοντας τον
ίδιο ελυτροειδή χιτώνα
• Το έξω στόμιο βρίσκεται πάνω από τo ηβικό φύμα και είναι
ψηλαφητό
 Η ανατομία της μηροβουβωνικής περιοχής

• Τα τρία τοιχώματα του βουβωνικού πόρου

– Το πρόσθιο τοίχωμα
• Η απονεύρωση του έξω λοξού κοιλιακού μυός
– Το οπίσθιο τοίχωμα
• Οι έσω λοξό και εγκάρσιο κοιλιακοί μύες, η εγκάρσια
περιτονία, περιτόναιο
– Το κάτω τοίχωμα
• Ο (λαγόνιο)βουβωνικός σύνδεσμος (του Poupart), ο
οποίος εκτείνεται μεταξύ πρόσθιας άνω λαγόνιας
άκανθας και ηβικού φύματος
Η ανατομία της μηροβουβωνικής περιοχής

δέρμα

περιτοναϊκή
κοιλότητα
Η ανατομία της μηροβουβωνικής περιοχής
Η ανατομία της μηροβουβωνικής περιοχής
 Η ανατομία της μηροβουβωνικής περιοχής
• Το τρίγωνο του Hesselbach (η θέση της ευθείας βουβωνοκήλης)
– Κάτω όριο: ο βουβωνικός σύνδεσμος
– Έξω όριο: τα κάτω επιγάστρια αγγεία
– Έσω όριο: το έξω χείλους του ορθού κοιλιακού μυός
Η ανατομία της μηροβουβωνικής περιοχής
 Η ανατομία της μηροβουβωνικής περιοχής
• Ο μηριαίος πόρος (από έξω προς τα μέσα)
– Μηριαίο νεύρο
– Μηριαία αρτηρία
– Μηριαία φλέβα
– Λεμφικός ιστός

• Ο μηριαίος δακτύλιος
– Άνω όριο: ο βουβωνικός σύνδεσμος (Poupart)
– Έσω όριο: ο βοθριαίος σύνδεσμος του Gibernat
– Κάτω όριο: η κτενιαία περιτονία
– Έξω όριο: η μηριαία φλέβα
– Περιέχει: το μηριαίο διάφραγμα (εγκάρσια περιτονία), τον
λεμφαδένα του Cloquet και κυτταρολιπώδη ιστό
 Η ανατομία της μηροβουβωνικής περιοχής
μηριαία
αγγεία

μηριαίος
βοθριαίος σύνδεσμος
απονεύρωση βουβωνικός δακτύλιος
του Gibernat
εξω λοξού σύνδεσμος

υβική
κτενιαία αυχένας της
σύμφυση
περιτονία μηροκήλης
σάκου της
μηροκήλης
Η βουβωνοκήλη
 Η λοξή βουβωνοκήλη

• 50-60% των κηλών της μηροβουβωνικής περιοχής

• 20 φορές πιο συχνά σε άνδρες
• Ο σάκος εισέρχεται από το διευρυσμένο έσω στόμιο
του βουβωνικού πόρου
• Μπορεί να φτάσει μέχρι το όσχεο (οσχεοβουβωνοκήλη)
• Συνήθως ετερόπλευρη
• Συχνότερα σε άτομα παιδικής και νεαρής ηλικίας
• Η ατελής σύγκλιση του ελυτροπεριτοναϊκού πόρου (ή
του πόρου του Nuck) + άλλος παράγοντας (π.χ. διάταση
του έσω στομίου ή αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση
Η λοξή βουβωνοκήλη
Η λοξή βουβωνοκήλη
Η λοξή βουβωνοκήλη
Η λοξή βουβωνοκήλη
 Η ευθεία βουβωνοκήλη

• 25-30% των κηλών της μηροβουβωνικής περιοχής

• H πρόπτωση λαμβάνει χώρα μέσω του τριγώνου του
Hesselbach, που είναι συνήθως αποδυναμωμένο,
λεπτυσμένο και χαλαρό
• Συνήθως αμφοτερόπλευρη
• Συχνότερα σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας

• Μπορεί να συνυπάρχει λοξή βουβωνοκήλη

= μεικτή βουβωνοκήλη
Η ευθεία βουβωνοκήλη
Ευθεία Λοξή

αριστερά
 Κλινικά συμπτώματα και σημεία της βουβωνοκήλη

• Συνεχής παρουσία ή διαλείπουσα εμφάνιση διόγκωση ή/και

άλγος στην περιοχή
• Σε μερικές περιπτώσεις η κήλη είναι ασυμπτωματική
(τυχαίο εύρημα)
• Περισσότερη ενόχληση σε κάθε αύξηση της ενδοκοιλιακής
πίεσης
• Διόγκωση που διατείνεται με τον βήχα ή σε όρθια θέση
• Ανάταξη της διόγκωσης, αυτόματη ή με το χέρι
• Με το δάκτυλο στον βουβωνικό πόρο και όταν βήχει, ο
σάκος προσκρούει
– στην κορυφή του δακτύλου σε λοξή βουβωνοκήλη
– στη ράγα του δακτύλου στην ευθεία βουβωνοκήλη
Η κλινική εξέταση της βουβωνοκήλη
 Η θεραπευτική αντιμετώπιση της βουβωνοκήλης

• Η χειρουργική επέμβαση σε κάθε περίπτωση

• Κίνδυνος περίσφιξης μεγαλύτερος από τον περιεγχειρητικό
κίνδυνο
• Περισσότερες επιπλοκές επείγουσας σε σύγκριση με
εκλεκτική επέμβαση
• Ακόμα με τοπική ή ραχιαία αναλγησία
• Η χρήση κηλεπιδέσμος αντενδείκνυται γενικώς
– Δυσκολία στην επέμβαση
• Δημιουργεί ατροφία και ίνωση των στοιχείων της περιοχής
• Αλλοιώνει την ανατομία
– Αυξημένος κίνδυνος περίσφιξης από την κακή εφαρμογή
– Μόνο όταν υπάρχει απόλυτη αντένδειξη διενέργειας εγχείρησης
Η χειρουργική αντιμετώπιση της βουβωνοκήλης

• Πρώτη επέμβαση από τον Άραβα ιατρό Haly Ababs

(994 μX)
• Ανατομικές εργασίες στον 19ο αιώνα από τους Cooper,
Hesselbach, Scarpa και Cloquet
• Πολλές παραλαγγές της επέμβασης

• Όπως σε όλες τις κήλες, προεγχειρητική

διόρθωση παραγόντων κινδύνου για υποτροπή:
– Χρόνιος βήχας
– Δυσκοιλιότητα
– Συμπτωματική υπερτροφία προστάτη
– Παχυσαρκία
– κ.α.
Η χειρουργική αντιμετώπιση της βουβωνοκήλης

• Δύο σκέλη:
– Έλεγχος βιωσιμότητας και ανάταξη του
περιεχόμενου του σάκου
+/- απολίνωση του σάκου
– Πλαστική αποκατάσταση
• Σμίκρυνση του εύρους του έσω στομίου
• Ενίσχυση του οπισθίου τοιχώματος
 Η χειρουργική αντιμετώπιση της βουβωνοκήλης
• Πλαστική αποκατάσταση
• Η συμπλησίαση των ισχυρών μυοαπονευρωτικών στοιχείων και
συνδέσμων της περιοχής με μη-απορροφήσιμα ράμματα
π.χ. κατά Bassini (κοινός καταφυτικός τένοντας των έσω λοξού
και εγκαρσίου κοιλιακού στον βουβωνικό σύνδεσμο)
Πολλές παραλλαγές (Halsted, Girard, MacVay, Shouldice κ.α.)
– Σημαντική νοσηρότητα (άλγος, οίδημα του οσχέου)
– Υψηλό ποσοστό υποτροπής (>10%)
• χωρίς τάση με τη χρήση πλέγματος από πολυπρπυλένιο,
πολυεστέρα ή P-TFE που καθηλώνεται στα μυοαπονευρωτικά
στοιχεία (κατά Nyhus, Lichtenstein κ.α.)
– Μικρότερη νοσηρότητα (άλγος)
– Χαμηλότερο ποσοστό υποτροπής (3-5% έναντι 11-15%)
Η χειρουργική αντιμετώπιση της βουβωνοκήλης

Πλέγματα
Η χειρουργική αντιμετώπιση της βουβωνοκήλης
 Η χειρουργική αντιμετώπιση της βουβωνοκήλης

• Λαπαρσοκοπική προσέγγιση
– Ιδιαίτερα χρήσιμη όταν η κήλη είναι
αμφοτερόπλευρη ή σε περίπτωση υποτροπής
– Πιθανόν μειωμένος πόνος και ταχύτερη επιστροφή
στη δουλεία έναντι αυξημένου κόστους
– Τεχνική
• Ανάταξη του σάκου
• Σμίκρυνση έσω στομίου (ραφές, «βύσμα» πλέγματος)
• Ενίσχυση οπισθίου τοιχώματος με πλέγμα
 Αίτια υποτροπής της βουβωνοκήλης

• Μη αναγνώριση δεύτερης κήλης (ευθεία + λοξή)

• Κακή τεχνική (τάση!)
• Κακή ποιότητα των ιστών
• Ελλάτωμα στη σύνθεση του κολλαγόνου
• Αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση (χρόνιας βήχας,
δυσκοιλιότητα, συμπτωματική υπερτροφία
προστάτη, παχυσαρκία, κ.α.)
 Η μηροκήλη
• 5-10% των κηλών της μηροβουβωνικής περιοχής
• H πρόπτωση λαμβάνει χώρα μέσω του μηριαίου δακτυλίου
• Συχνότερα σε γυναίκες (4:1)
• Συχνότερα στις ηλικιωμένες, παχύσαρκες και πολύτοκους
• Μονό αρχικά ανατασσόμενη
• Συχνά μη-ανατασσόμενη και μεγάλος κίνδυνος περίσφιξης λόγω
– Μικρού εύρους του μηριαίου δακτυλίου
– Μη-ελαστικών στοιχείων του μηριαίου δακτυλίου
– Σχήμα J της κήλης
• Η προς το μηρό στερεά συνοχή των περιτοναίων στρέφει
την κήλη προς τη βουβωνική χώρα ΔΔ βουβωνοκήλη!
Η μηροκήλη
 Η μηροκήλη

• Κλινική εικόνα
– Τοπική διόγκωση, συνήθως ανώδυνη
– Διάγνωση συχνά δύσκολή
• Μικρό μέγεθος σε παχύσαρκες γυναίκες
• Συχνά ασυμπτωματική
– Περίσφιξη ως πρώτη κλινική εκδήλωση

• Θεραπεία: ανάταξη και πλαστική αποκατάσταση με

συρραφή του χάσματος (με ή χωρίς τοποθέτηση
πλέγματος σε σχήμα κώνου)
– Υποτροπή 5-10%
Η μηροκήλη
Η μηροκήλη
 Η διαφορική διάγνωση της διόγκωσης της
μηροβουβωνικής περιοχής
• Η βουβωνοκήλη (ευθεία ή λοξή)
• Η μηροκήλη
• Οι διογκωμένοι βουβωνικοί λεμφαδένες
• Η υδροκήλη
• Η κιρσοκήλη
• Η κύστη και το λίπωμα του σπερματικού
τόνου ή του πόρου του Nuck
• Η βουβωνική κρυψορχία
• Το αιμάτωμα ή το απόστημα της βουβωνικής χώρας
• Η κιρσοειδής διερεύνηση της σαφηνούς φλέβας
ΔΔ: Διογκωμένοι βουβωνικοί λεμφαδένες

Λεμφαδενικές μεταστάσεις βουβωνικής χώρας

ΔΔ: Διογκωμένοι μηροβουβωνικοί λεμφαδένες

Λεμφαδενικές μεταστάσεις μηροβουβωνικής χώρας

Η λοξή βουβωνοκήλη (Α,Β), υδροκήλη (C,Ε) και
κύστη του σπερματικού πόρου (D)

κατ’ επολίσθηση κήλη

 Η ομφαλοκήλη

• Ομφαλοκήλη στα παιδιά

– Μέσω του ομφαλικού δακτυλίου
– Συγγενούς αιτιολογίας, αδυναμία απόφραξης του
αλλαντοειδούς πόρου μετά τη γέννηση
– Σπάνια μη-ανατασσόμενη / περίσφιξη
– Το μεγαλύτερο ποσοστό κλείνει αυτομάτως μέχρι την ηλικία
4-6 ετών
– Ένδειξη για εγχείρηση
• Ευμεγέθεις κήλες
• Έντονη συμπτωματολογία
• Δεν έχουν τάση σύγκλισης μέχρι την ηλικία 6 ετών
Η ομφαλοκήλη
Η ομφαλοκήλη
Η ομφαλοκήλη
 Η ομφαλοκήλη

• Ομφαλική κήλη στους ενήλικους

– Μέσω χάσματος της λευκής γραμμής (κοντά) στον ομφαλό
– 5 φορές πιο συχνά στις γυναίκες, και ιδιαίτερα σε παχύσαρκες
και πολύτοκους
– Συμπτώματα
• Αίσθημα τάσης, άλγος, άτυπα επιγαστρικά συμπτώματα
– Συχνά μη-ανατασσόμενη / περίσφιξη
• Μεγάλος σάκος με μικρό εύρος αυχένα
• Τα περιβάλλοντα του αυχένα ινώδη απονευρωτικά χείλη είναι
ανελαστικά
• Το περιεχόμενο είναι συνήθως επίπλουν
Η ομφαλοκήλη
 Κήλες λευκής γραμμής ή επιγαστρικές κήλες
• Στο 2-3% του πληθυσμού
• 3 φορές πιο συχνά σε άνδρες
• Κήλες λευκής γραμμής συνήθως μεταξύ ξιφοειδούς
απόφυσης και ομφαλού (‘επιγαστρικές κήλες’)
• Δημιουργείται στα σημεία μέσω των οποίων διέρχονται
μικρά αγγεία και νεύρα, είτε σε περιοχές οπού υφίσταται
συγγενώς κακή διαπλοκή των ινών της θήκης των ορθών
κοιλιακών μυών
• Μικρές και συχνά πολλαπλές
• Περιεχόμενο συνήθως προπεριτοναϊκό λίπος (αρχόμενη
κήλη, χωρίς σάκο) ή επίπλουν, σπάνια λεπτό ή παχύ έντερο
Κήλες λευκής γραμμής ή επιγαστρικές κήλες
 Κήλες λευκής γραμμής ή επιγαστρικές κήλες
• Κλινική εικόνα
– Ασυμπτωματική, τυχαίο εύρημα
– Περισσότερες φορές μικρές, μαλθακής σύστασης, ευπίεστες
και ανώδυνες προεκβολές κατά τη μέση γραμμή, όταν ο
ασθενείς στέκεται όρθιος ή/και αυξάνει την ενδοκοιλιακή
πίεση
– Τοπική ευαισθησία, άλγος, άτυπα επιγαστρικά ενοχλήματα
(ΔΔ χολολιθίσαης, διαφραγματοκήλη, πεπτικό έλκος,
παγκρεατίτιδα, κλπ)
– Δύσκολη διάγνωση μικρών κηλών σε παχύσαρκους
– Συχνά περίσφιξη λόγω μικρών χασμάτων
Κήλες λευκής γραμμής ή επιγαστρικές κήλες
 Διάταση της λευκής γραμμής

• Διάταση της λευκής γραμμής:

– Κανονικά όχι κήλη
– Διάχυτη λέπτυνση και διεύρυνση της λευκής γραμμής, χωρίς
την παρουσία χάσματος
– Σε άτομα μεγάλης ηλικίας και πολύτοκους
– Αισθητικό πρόβλημα, όχι κίνδυνος περίσφιξης
– Εγχείρηση μόνο σε εξαιρετικές περιπτώσεις
• όχι κίνδυνος περίσφιξης
• Μεγάλη πιθανότητα υποτροπής λόγω ασθενών απονευρωτικών
πετάλων
 Μετεγχειρητικές κοιλιοκήλες

• 10-16% των εξωτερικών κηλών

• Ιατρογενείς κήλες
• Ο σάκος προπίπτει από χάσμα στην ουλή που έχει
σχηματισθεί από προηγηθείσα τομή
• 0,5-14% των ασθενών που υποβάλλονται σε κοιλιακές
επεμβάσεις
• Όταν έχει γίνει διαπύηση του
τραύματος στο 30% των ασθενών
 Μετεγχειρητικές κοιλιοκήλες
• Μετά από μέση λαπαροτομία
– Μέσο όρο 13%
– Στον γενικό πληθυσμό 5-20%
– Σε ομάδες υψηλού κινδύνου 30-70%

• Ομάδες υψηλού κινδύνου

– Μεγάλης ηλικίας
– Ιστορικό / επέμβαση ανευρύσματος κοιλιακής
αορτής
– Παχυσαρκία, Χ.Α.Π. και άλλες καταστάσεις με
αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση
– Ιστορικό λαπαροτομίας
– Ιστορικό μετεγχειρητικής κήλης
Μετεγχειρητικές κοιλιοκήλες
Μετεγχειρητικές κοιλιοκήλες
 Μετεγχειρητικές κοιλιοκήλες

• Παράγοντες που παίζουν ρόλο στην ανάπτυξη της

μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης
– Η εφαρμογή κακής εγχειρητικής τεχνικής
– Η διαπύηση του τραύματος
– Ο τύπος της εγχειρητικής τομής
– Η αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης (βήχας, δυσκοιλιότητα,
υπερτροφία προστάτη, παχυσαρκία, κλπ)
– Η μεγάλη ηλικία του ασθενή
– Η κακή γενική κατάσταση του ασθενή
– Χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία, κορτιζόνες κλπ
Οι τομές του κοιλιακού τοιχώματος
 Οι τομές του κοιλιακού τοιχώματος

Μεγαλύτερη πιθανότητα σε τομή μέσης γραμμής

 Μετεγχειρητικές κοιλιοκήλες

• Η εφαρμογή κακής εγχειρητικής τεχνικής

• Ακατάλληλα ράμματα ή/και χαλαρό δέσιμο των κόμπων
• Τοποθέτηση των ραφών με τάση, πολύ πυκνά ή/και πολύ
κοντά στα χείλη των απονευρώσεων, δημιουργώντας
νέκρωση των ιστών
• Η εξαγωγή παροχετεύσεων από το εγχειρητικό τραύμα, που
αφήνει χάσμα μετά την αφαίρεσή της
• Στις λαπαροσκοπικές επεμβάσεις, η μη συρραφή των σημείων
εισόδου των στυλεών εργασίας (trocars)
• Στη δημιουργία εντεροστομίας, εάν το άνοιγμα στο κοιλιακό
τοίχωμα είναι ευρύτερο από αυτό που χρειάζεται ή εάν είναι
σε λάθος σημείο (παραστομιακή κήλη)
 Η χειρουργική αντιμετώπιση κοιλιοκήλης
• Χειρουργική αντιμετώπιση ομφαλοκήλης, κήλης λευκής γραμμής /
επισγαστρικής κήλης και μετεγχειρητικής κήλης
• Προεγχειρητική διόρθωση αυξημένης ενδοκοιλιακής πίεσης
• Ανάταξη ή αφαίρεση του περιεχομένου (επίπλουν, έντερο)
• Αφαίρεση σάκου (και συρραφή χείλη του)
• Σύγκλιση χάσματος με
» απλή συρραφή
» πλαστική κατά Mayo
» την χρήση πλέγματος
» συνεθετικό πλέγμα
» βιολογικό πλέγμα
» βιοαπορροφήσιμο πλέγμα
Πλαστική κατά Mayo
Υλικό πλέγματος

Lanni et al., Am Surg 2018

Θέση του πλέγματος

Sublay
Underlay

Lanni et al., Am Surg 2018

 Υποτροπή κοιλιοκήλης

• Κήλη λευκής γραμμής / επιγαστρική κήλη

– Υποτροπή 10-20% λόγω:
• μη αναγνώρισης άλλων κηλικών σάκων
• τάσης που ασκείται λόγω της κάθετης φοράς της στη
γραμμή της συρραφής
• Μετεγχειρητική κήλη
– 1/3
– ανάλογα με το μέγεθος της 2-5%, 5-15%, 50%
 Μετεγχειρητικές κοιλιοκήλες

• Η πρόληψη με τοποθέτηση πλέγματος

– Σε ασθενεις υψηλού κινδύνου
• Μεγάλης ηλικίας
• Ιστορικό / επέμβαση ανευρύσματος κοιλιακής αορτής
• Βαριατρική επέμβαση / παχυσαρκία
• Ιστορικό λαπαροτομίας
• Ιστορικό μετεγχειρητικής κήλης
– Συρραφή μόνο 28% μετεγχ. κήλη → + πλέγμα 3%
– Οικονομικό όφελος (επανεπέμβαση, νέες
υποτροπές) και βελτίωση ποιότητας ζωής
Παραστομιακή κήλη
 Παραστομιακή κήλη
• Συχνότερη επιπλοκή δημιουργίας στομίας: 33-50%!
• Νέα υποτροπή μετά από διόρθωση
– με ράμμα 81%
– με πλέγμα 29%
Pianka et al., PLoS One 2017
• Παραγόντες κινδύνου
– Διάμετρος του ελλείμματος της στομίας
– Ενδοπεριτοναϊκή έναντι εξωπεριτοναϊκή τεχνική
– Λεπτού έναντι παχέος εντέρου
– Τελική έναντι αγκύλης
Hotouras et al., Colorectal Dis 2013
 Παραστομιακή κήλη
• Παραστομιακή κήλη
– Συχνότερες επισκέψεις ιατρού και σε πρώτες
βοήθειες
– Κακή εφαρμογή σάκου στομίας
– Διαρροή περιεχομένου
– Ερεθισμός δέρματος

• Κόστος διόρθωσης παραστομιακής κήλης μετά

από ΚΠΕ συνολικά $4683
Aquina et al., Dig Surg 2014
 Παραστομιακή κήλη

• Συντηρητική αντιμετώπιση
– Σε ασυμπτωματικούς η με ήπια ενοχλήματα
– Βοηθητική ζώνη για το στόμα
– Προστατευτικά δέρματος
– Στόμα νοσηλεύτρια / νοσηλευτής
– Μέτρα για αποφυγή αυξημένης ενδοκοιλιακής
πίεσης
 Παραστομιακή κήλη

• Χειρουργική αντιμετώπιση
– Σύγκλιση χάσματος με ράμμα (υψηλό ποσοστό υποτροπής)
– Μετάθεση στομίας σε νέα θέση
– Τοποθέτηση πλέγματος γύρω από το έντερο

• Προληπτική τοποθέτηση πλέγματος

– Μείωση συχνότητας παραστομιακής κήλης
40% → 15%!
Patel et al., Tech Coloproctol 2017
 Κήλες της Σπιγγελείου γραμμής
• Σπάνιες
• Στο σημείο της Σπιγγελείου γραμμής, συχνά στο ύψος
της ημικυκλικής γραμμής (του Douglas)
• Δύσκολή διάγνωση, πολύ συχνά δυσδιάκριτη, συνήθως
ενδοτοιχωματική
• Κλινικές εκδηλώσεις:
– Διόγκωση εντός των μυϊκών μαζών, ευαισθησία, άλγος
– Ενοχλήματα που αποδίδονται σε άλλες παθήσεις (ουρ. κωλικός,
χολολιθίαση, γυναικολογικές παθήσεις)
– Συχνά περίσφιξη
• Απεικόνιση με πλάγια ακτινογραφία, υπερηχογράφημα,
αξονική τομογραφία
Κήλες της Σπιγγελείου γραμμής
Κήλες της Σπιγγελείου γραμμής
 Οσφυοκήλες
• Κήλη του άνω οσφυϊκού τριγώνου (του Grynfeltt, 95%)
– Έσω: το έξω χείλος του ιερονωτιαίου μυός
– Έξω: το οπίσθιο χείλος του έσω λοξού κοιλιακού μυός
– Πάνω: η 12η πλευρά
– Έδαφος: η εκφυτική απονεύρωση του εγκάρσιο κοιλιακού μυός

• Κήλη του κάτω οσφυϊκού τριγώνου (του Petit, 5%)

– Κάτω: η οπίσθια μοίρα της λαγόνιας ακρολοφίας
– Έσω: το έξω χείλος του πλατέος ραχιαίου μυός
– Έξω: το οπίσθιο χείλους του έξω λοξού κοιλιακού μυός
– Έδαφος: η εκφυτική απονεύρωση του εγκάρσιο κοιλιακού μυός
και ο έξω λοξός κοιλιακός μυς
Οσφυοκήλες
Οσφυοκήλες
Κήλη του άνω οσφυϊκού τριγώνου (του Grynfeltt)
Κήλη του κάτω οσφυϊκού τριγώνου (του Petit)
 Πυελικές κήλες
• Κήλες του θυρεοειδούς τρήματος
– Συχνότερα σε αδύνατες γυναίκες > 60 ετών
– 13-40% θνητότητα
– Άλγος από το ριζομήριο, στην έσω επιφάνεια του μηρού μέχρι το γόνατο
(θυρεοειδές νεύρο)
– Σημείο των Howship – Romberg: γοναλγία μετά από στροφή του μηρού
– Απεικόνιση
• Ισχιοκήλες
– Στο μείζονα ισχιακό τρήμα
– Διάγνωση συνήθως διεγχειρητική (μη-ανατασσόμενη / περιεσφιγμένη)
• Κήλες του περινεόυ
– μετεγχειρητική κήλη (μετά από κοιλιοπερινεϊκή εκτομή του πρωκτο-
ορθού, προστατεκτμή)
Θυροειδές τρήμα
Ισχιακό τρήμα
 Ιδιαίτεροι τύποι κηλών του κοιλιακού τοιχώματος

• Η κήλη του Richter

– Το περιεχόμενο του σάκου αποτελείται από μέρος μόνο της περιφέρεις του
εντερικού τοιχώματος
– Περίσφιξη, χωρίς εντερική απόφραξη
– Άλγος, ναυτία, εμετός
– Κίνδυνος ρήξης τοιχώματος εντέρου και περιτονίτιδας

• Η κήλη του Littré

– Περιεχόμενο είναι το εκκόλπωμα του Meckel
– 50% βουβωνοκήλη, 20% μηροκήλη, 20% ομφαλοκήλη

• H κήλη του Maydl (κήλη σε σχήμα W)

– Δυο έλικες εντέρου στον σάκο
– Διαταραχή της αιμάτωσης ιδιαίτερα στην ενδιάμεση έλικα που βρίσκεται
στην κοιλιά
 Ιδιαίτεροι τύποι κηλών του κοιλιακού τοιχώματος

• Ενδοτοιχωματικές ή διαβρεγμάτιες κήλες

– Συχνότερα σε άνδρες
– Συνήθως λοξή βουβωνοκήλη, λιγότερες φορές ευθεία
βουβωνοκήλη ή κοιλιοκήλη
– Συγγενή αίτια ή λόγω απόφραξης του έξω βουβωνικού στομίου από
χρήση κηλέπιδέσμου, κρυψορχία η κύστη του σπερματικού τόνου /
στρογγύλου συνδέσμου
– Ο σάκος επεκτείνεται προπεριτοναϊκά (20%), υποδορία (20%) και
διαμεσομυϊκά (60%)
– ΔΔ απόστημα, αιμάτωμα και νεόπλασμα του κοιλιακού τοιχώματος
– Απεικόνιση με υπερηχογράφημα ή αξονική τομογραφία
– Αυξημένος κίνδυνος περίσφιξης, άμεση χειρουργική αντιμετώπιση
Ενδοτοιχωματικές κήλες
 ΔΔ διόγκωση του κοιλιακού τοιχώματος

• Όγκοι του κοιλιακού τοιχώματος

– Σχετικά συχνοί
– Περισσότερες φορές καλοήθεις
• Λιπώματα, ινώματα, αιμαγγειώματα, κ.α.
– Δεσμοειδής όγκος (επιθετική ινωμάτωση)
– Ενδομητρίωση
– Κακοήθεις
• Μεταστατικοί όγκοι, σαρκώματα