You are on page 1of 9

Φανή Σοφιανού - Νεφρο-Νευροβλάστωμα 

Νεφρο-Νευροβλάστωμα.

Σοφιανού Φανή, Ακτινοδιαγνώστης, Επιμελήτρια Α΄

• Ακτινολογικό Εργαστήριο Νοσοκομείου Γ.Ν.ΣΕΡΡΩΝ

ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Στο σύνολο των κακοηθειών στην παιδική ηλι�
κία το νεφροβλάστωμα και το νευροβλάστωμα κα�
τέχουν προέχουσα θέση. Συμπαγείς ενδοκοιλια�
κοί όγκοι και οι δύο αφορούν συνηθέστερα παι�
διά ηλικίας <5 ετών.
Διαφέρουν σημαντικά μεταξύ τους τόσο όσον
αφορά στην κλινική εικόνα αλλά και στα απεικο�
νιστικά τους χαρακτηριστικά.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ
Το νεφροβλάστωμα και το νευροβλάστω�
μα αποτελούν τους συχνότερους ενδοκοιλιακούς
Διάγραμμα 1
όγκους στην παιδική ηλικία.
Όσον αφορά στη συχνότητα όγκων στην παι�
δική ηλικία το νευροβλάστωμα κατέχει την 4η και
SITE 0-5 YR 5-10 YR 10-15 YR
το νεφροβλάστωμα την 6η θέση (διάγραμμα 1) ενώ
Leukemia 39.6* 35.7 22.1
για παιδιά ηλικίας έως 5 ετών το νευροβλάστωμα
Lymphoma 03.7 13.3 16.4*
κατέχει την 3η και το νεφροβλάστωμα την 4η θέ�
CNS 15.0 27.1* 18.9
ση (πίνακας 2).
Wilms Tumor 09.2* 06.1 02.0
Η διάγνωση βασίζεται στην κλινική εικόνα,
Neuroblastoma 13.0* 02.2 00.5
στον απεικονιστικό και υπόλοιπο εργαστηριακό
Retinoblastoma 06.4* 01.3 00.0
έλεγχο.
Bone 00.6 05.0 10.5*
Other 08.8 05.8 23.6
ΝΕΦΡΟΒΛΑΣΤΩΜΑ
*Peak Incidence
Αναφέρεται και ως όγκος ������
Wilms������������
από
�����������
το όνο�
μα του γερμανού χειρουργού που τον περιέγρα�
Πίνακας 2
ψε πρώτος. Αποτελεί το συχνότερο νεφρικό όγκο
στα παιδιά.
 Ακτινολογικά Χρονικά, 1, 3

Συμπτώματα: διόγκωση κοιλιακής χώρας ή Συνοδές������������������������


παθολογικές οντότητες��:
ύπαρξη ψηλαφητής ενδοκοιλιακής μάζας (75-80%), • B eckwith-Wiedemann (ομφαλοκήλη,
ενώ λιγότερο συχνά κοιλιαλγία (35%), αιματουρία γιγαντισμός, μακρογλωσσία)
(25%) ή υπέρταση (5%). • Ημιυπερτροφία�
Η ψηλαφητή μάζα είναι σταθερή, λεία, μη ευ� • Denys-Drash (ψευδοερμαφροδιτισμός������σπει�
αίσθητη (εικ. 1). ραματονεφρίτιδα�)
Αποτελεί αποκλειστικά παιδιατρικό όγκο. • Σποραδική ανιριδία�����������������������
(1/3 αναπτύσσουν�������
νεφρο�
90% των παιδιατρικών νεφρικών όγκων αποτε� βλάστωμα�)
λούν νεφροβλαστώματα. • Sotos (εγκεφαλικός�������������
γιγαντισμός�)
•B  loom σύνδρομο (τηλεαγγειεκτασίες�������
προσώ�
που���������������������������������
, όγκοι��������������������������
γαστρεντερικού συστήματος
• P erlman σύνδρομο(σπλαχνομεγαλία,
γιγαντισμός, κρυψορχία�
����������)
•Υ  περηχογραφικός έλεγχος κάθε 3-6 μήνες για
τα πρώτα 7 χρόνια
• 15% ασθενών με νεφροβλάστωμα έχουν άλ�
λες ανωμαλίες του ουροποιογεννητικού συστήμα�
τος (κρυψορχία, πεταλοειδής νεφρός)

Ο απεικονιστικός έλεγχος περιλαμβάνει:


• Ακτινογραφία κοιλίας-Θώρακος

Εικ. 1. Διόγκωση κοιλιακής χώρας παιδιού με νεφροβλά-


στωμα.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ:
Συχνότητα: 7-8 περιπτώσεις σε 1.000.000 παι�
διών. Περίπου 400 περιστατικά διαδιγνώσκονται
κάθε χρόνο
Συχνότερη ηλικία = 3 έτη(<1-10)
Συχνότερα ετερόπλευρο και σποραδικό
1% οικογενές(16% αμφοτερόπλευρο)
4,4-9% αμφοτερόπλευρο(2/3 σύγχρονοι, 1/3 με� Α
τάγχρονοι)
Ο όγκος προέρχεται από πρωτογενή εμβρυικά
κύτταρα(���������������������������������������
blastema�������������������������������
) και παράγει μικτή ιστολογική
εικόνα επιθηλιακών στοιχείων και μεσεγχυματικών
ιστών(εικ. 2α-β)
Αναφέρονται παράγοντες κινδύνου ανάπτυξης
νεφροβλαστώματος που είναι οι εξής:
Νεφροβλαστωμάτωση
Γονιδιακές μεταβολές (2 γνωστά ογκοκατα�
σταλτικά γονίδια στο χρωμόσωμα 11)
• WT-1-assoc w/ WAGR (Wilms, aniridia, GU
anomalies, retardation)
Β
• WT-2-loss of heterozygosity associated with
Beckwith-Wiedemann Εικ. 2α-β. Μακροσκοπική και ιστολογική εικόνα νεφροβλα-
στώματος
Φανή Σοφιανού - Νεφρο-Νευροβλάστωμα 

• Υπερηχοτομογραφία
• Υπολογιστική Τομογραφία
• Μαγνητική Τομογραφία

Ακτινογραφία κοιλίας (εικ. 3) - ευρήματα:


• μάζα μαλακών μορίων
•α σαφοποίηση ορίων νεφρού και ψοϊτου μυός
• παρεκτόπιση εντερικών ελίκων
• αποτιτανώσεις 5%
• Ακτινογραφία θώρακος: μεταστατικές εστί�
ες (εικ.4α, β)

Υπερηχοτομογραφία-ευρήματα (εικ. 5α-β-γ):


Ογκόμορφη βλάβη με:
• Σαφή όρια
•Η χογένεια ίση ή ήπια αυξημένη σε σχέση με
αυτή του ήπατος
•Ε τερογενή σύσταση(κυστικές περιοχές 70%
λόγω αιμορραγίας, νέκρωσης ή ανταπόκρι�
σης στη χημειοθεραπεία-σπάνια πολύχωρο
κυστικό)
•Α ποτιτανώσεις 9% Εικ. 3. Ακτινογραφία κοιλίας παιδιού με νεφροβλάστωμα

Εικ. 4α-β. Ακτινογραφίες θώ-


ρακος-αιματογενείς μεταστά-
Α Β σεις από νεφροβλάστωμα.

Α Β Γ
Εικ. 5α-β-γ. Υπερηχοτομογραφία-αιματογενείς μεταστάσεις από νεφροβλάστωμα.
 Ακτινολογικά Χρονικά, 1, 3

Α Β Γ
Εικ. 6α-β-γ. Νεφροβλάστωμα-απεικόνιση με Υπολογιστική Τομογραφία.

• Δακτύλιο-ψευδοκάψα (παρεκτοπισμένος νε� • Ανομοιογενής εμπλουτισμός-εντονότερη στην


φρικός ιστός) περιφέρεια-ανάδειξη περιοχών νέκρωσης
• Μετατόπιση νεφρού • Νεοπλασματικοί θρόμβοι(κάτω κοίλη φλέ�
•Δ  ιάταση-παραμόρφωση πυελοκαλυκικού συ� βα 15-20%-δεξιές καρδιακές κοιλότητες 0,5-
στήματος 1%)
• Διήθηση νεφρικών φλεβών-κάτω κοίλης φλέ� • Διογκωμένοι οπισθοπεριτοναϊκοί λεμφαδέ�
βας νες
• Διόγκωση επιχωρίων λεμφαδένων • Διήθηση ήπατος-μεταστατικές εστίες
• Μεταστάσεις στο ήπαρ-περιτόναιο • Μεταστάσεις στον πνεύμονα-25%σύγχρονα
• Doppler����������������������������������
υπερηχογραφία: περιφερική νεοπλα�
σματική αγγείωση με υψηλής έντασης σήμα Μαγνητική τομογραφία-ευρήματα (9α-β-γ):
• Σαφής εκτίμηση ορίων
Υπολογιστική τομογραφία-ευρήματα (εικ.6α-β- • Ανάδειξη οργάνου από το οποίο εξορμάται
γ, 7α-β-γ, 8α-β-γ-δ): Δ.Δ νευροβλάστωμα
• Υπόπυκνη ή ισόπυκνη απεικόνιση σε σχέση • Σχέση με τα παρακείμενα όργανα
με το νεφρικό παρέγχυμα • Νεοπλασματική θρόμβωση αγγείων
• Υπαρξη λίπους στο εσωτερικό της βλάβης •Τ  1 χαμηλό σήμα, Τ2 ίσης έντασης με νεφρικό
• Αποτιτανώσεις 10-15% φλοιό-περιοχές νέκρωσης μειωμένης έντασης

Α Β Γ
Εικ. 7α-β-γ. Νεφροβλάστωμα απεικόνιση με Πολυτομική Υπολογιστική Τομογραφία.
Φανή Σοφιανού - Νεφρο-Νευροβλάστωμα 

Α Β Γ
Εικ. 8α-β-γ. Νεφροβλάστωμα-νεοπλασματική θρόμβωση κάτω κοίλης φλέβας-δεξιού κόλπου.

Α Β Γ
Εικ. 9α-β-γ. Νεφροβλάστωμα-απεικόνιση με Υπολογιστική Τομογραφία.

Εικ. 10. Νευροβλάστωμα-ακτινο-


γραφία κοιλίας.

Εικ. 11. Μεταστατική βλάβη στην


εγγύς διάφυση του αριστερού μη-
ριαίου από νευροβλάστωμα.

Εικ. 10 Εικ. 11
 Ακτινολογικά Χρονικά, 1, 3

σήμα Τ1-αυξημένης έντασης Τ2 ακολουθία λέμφωμα, σ.����������������������������������


Ewing�����������������������������
/����������������������������
PNET������������������������
, δεσμοπλαστικοί όγκοι]
• Ετερογενής ενίσχυση μετά τη χορήγηση πα� Εντοπίζεται στην κοιλιακή χώρα ή κατά μήκος των
ραμαγνητικής ουσίας. Αιμορραγίες υψηλό σή� γαγγλίων της συμπαθητικού αλύσου
μα Τ1-Τ2 ακολουθίες
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ:
ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ • 6% ������������������������������������
κακοηθειών στους παιδιατρικούς ασθε�
Στάδιο I����������������������������������������
�����������������������������������������
: ο όγκος περιορίζεται στο νεφρό χωρίς νείς
διήθηση της νεφρικής κάψας ή θρόμβω� • 1 περιστατικό στις 100.000 παιδιών
ση της κάτω κοίλης φλέβας • Συχνότερη κακοήθεια στα βρέφη
Στάδιο II�������������������������������������
���������������������������������������
: ο όγκος επεκτείνεται πέραν του νε� • 2/3 αφορούν
����������������������
παιδιά��������
< 5 ετών
����
φρού - τοπική επέκταση ή διήθηση αγ� • 7 0% υπάρχουν
������������������������������������
μεταστάσεις κατά τη διάγνω�
γείων ση
Στάδιο III��
�����: ο υπολειπόμενος όγκος περιορίζεται
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ:
στην κοιλιά και συνυπάρχουν:
• Συχνότερα: πιεστικά φαινόμενα, οστικά άλγη,
α) διήθηση λεμφαδένων,
πρόπτωση βολβού ή περικογχικές εκχυμώσεις λό�
β) περιτοναϊκή διασπορά,
γω οπισθοβολβικών μεταστάσεων
γ) εμφυτεύσεις στο περιτόναιο,
• Παράλυση λόγω επέκτασης σε μεσοσπονδύ�
δ) επέκταση του όγκου πέραν των
λιο τρήμα
χειρουργικών ορίων,
• Λιγότερο συχνά: πυρετός, αναιμία, αύξηση
ε) ατελής αφαίρεση όγκου
Τ.Κ.Ε.
Στάδιο IV���������������������������������������
�����������������������������������������
: αιματογενείς μεταστάσεις(πνεύμονες,
•Σ  πάνια: έκκριση ���
VIP, διάρροια, παρεγκεφα�
ήπαρ, οστά και εγκέφαλος)
λιδική αταξία, οψόκλονος ή μυόκλονος
Στάδιο V����������������������
�����������������������
: αμφοτερόπλευρη νόσος
ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ:
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
• Ακτινογραφία κοιλίας������-�����
οστών
• Νεφρεκτομή
• Υπερηχοτομογραφία
• Ακτινοθεραπεία (εκτός του σταδίου I��� &
�� II��
����)
• Υπολογιστική Τομογραφία
• Χημειοθεραπεία
• Μαγνητική Τομογραφία
Ακτινογραφία κοιλίας (εικ. 10α)-ευρήματα:
• ΠΡΟΓΝΩΣΗ�-
• Αποτιτανώσεις (στικτές, άμορφες) 50%
• 95% στάδια
����������������
I���������
έως����
�������
III
• Παρεκτόπιση εντερικών ελίκων
• Ασαφοποίηση ψοϊτου μυός
ΝΕΥΡΟΒΛΑΣΤΩΜΑ
• Ηπατομεγαλία
Αποτελεί εμβρυϊκής προέλευσης όγκο προερχό�
• Α ύ ξ η σ η δ ι α υ χ ε ν ι κ ή ς α π ό σ τ α σ η ς
μενο από κύτταρα νευρικής ακρολοφίας (συμπαθη�
σπονδύλων(επισκληρίδια επέκταση)
τικά γάγγλια-μυελώδης μοίρα των επινεφριδίων)
• Παρασπονδυλική μάζα
Είναι όγκος στρογγύλων κυττάρων [λευχαιμία,

Α Β Γ
Εικ. 12α-β-γ. Νευροβλάστωμα-απεικόνιση με υπερηχοτομογραφία.
Φανή Σοφιανού - Νεφρο-Νευροβλάστωμα 

• Οστικές μεταστάσεις (εικ.11): Υπολογιστική τομογραφία-ευρήματα (εικ. 13α-


- περιοστική αντίδραση β-γ, 14α-β-γ):
- αμφοτερόπλευρες, συμμετρικές, λυτικές • Συμπαγές-σπάνια κυστικό
βλάβες • Πυκνότητα ελαττωμένη ή ίση με του ήπατος
-ασαφή όρια λυτικών βλαβών • Ετερογενής σύσταση(νεκρώσεις, κυστικές εκ�
-παθολογικά κατάγματα φυλίσεις, αιμορραγίες)
-συνοδός μάζα μαλακών μορίων • Ασαφή όρια χωρίς κάψα
-διάσταση ραφών κρανίου •Α  ποτιτανώσεις (80-85%)-άμορφες ή νεφελο�
ειδείς-σπανιότερα δακτύλιος (29%)
Υπερηχοτομογραφία-ευρήματα (εικ. 12α-β-γ): • Ποικίλη ενίσχυση
• Συμπαγές-σπάνια κυστικό • Μετατόπιση ή περιβρογχισμός αγγείων
• Αυξημένη ηχογένεια •Π  αρεκτόπιση νεφρού(ουραία)-εντερικών ελί�
• Ετερογενής σύσταση 73% κων
• Ασαφή όρια χωρίς κάψα • Διήθηση παρακειμένων οργάνων-δυσχερής
• Παρουσία αποτιτανώσεων>50% Δ.Δ από νεφροβλάστωμα-ηπατικό όγκο
• Παθογνωμονικό: παρουσία οζιδίων αυξημέ� •Η  πατικές μεταστάσεις(διάχυτη διήθηση στά�
νης ηχογένειας και ομοιογενούς σύστασης διο IV���
�����
-��
S�)
40% • Πνευμονικές μεταστάσεις
•D  oppler����������������������������������
υπερηχογραφία: υψηλής έντασης σή�
μα περιφερικά-έλεγχος βατότητας αγγείων Μαγνητική τομογραφία-ευρήματα (εικ. 15α-β-
•Η  πατικές μεταστάσεις-Διογκωμένοι οπισθο� γ-δ):
περιτοναϊκοί λεμφαδένες • Προσδιορισμός ορίων-σχέσης με παρακείμε�
να όργανα

Α Β Γ
Εικ. 13α-β-γ. Νευροβλάστωμα-απεικόνιση με υπολογιστική τομογραφία.

Α Β Γ
Εικ. 14α-β-γ. Νευροβλάστωμα-απεικόνιση με υπολογιστική τομογραφία.
 Ακτινολογικά Χρονικά, 1, 3

Α Β Γ

Εικ. 15α-β-γ-δ. Νευροβλάστωμα-απεικόνιση με μαγνητική τομο-


γραφία.

Δ
Στάδιο IV�����
�������
-����
S���. Ο όγκος δεν επεκτείνεται πέρα από
• Διήθηση νεφρού 10%
τη μέση γραμμή. Συνυπάρχουν με�
• Αυξημένη ένταση σήματος Τ1-ελαττωμένη
ταστάσεις περιοριζόμενες στο ήπαρ,
Τ2
στους υποδόριους ιστούς και στο μυ�
•Μ  εγάλου βαθμού-ετερογενής πρόσληψη σκι�
ελό των οστών χωρίς συμμετοχή του
αγραφικού μέσου
οστικού φλοιού.
• Διάχυτη διήθηση ήπατος-υψηλής έντασης σή�
μα στάδιο IV��
����
-�
S ΘΕΡΑΠΕΙΑ:
• Στάδιο I����������������������
�����������������������
: χειρουργική αφαίρεση
ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ
• Στάδιο II����������������������������������
������������������������������������
-���������������������������������
IV: χημειοθεραπεία,
�����������������������������
χειρουργική
Σταδιο Ι. Ο όγκος περιορίζεται στο όργανο από
αφαίρεση� + ��������������
ακτινοθεραπεία
το οποίο εξορμάται
ΠΡΟΓΝΩΣΗ:
Στάδιο ΙΙ. Ο όγκος επεκτείνεται πέρα από το όρ� • 25 % επιβίωση
�����������������������
στο στάδιο IV
���
γανο από το οποίο εξορμάται, αλλά δεν • 80-90%�����������������������
επιβίωση στο στάδιο I��
επεκτείνεται πέρα από τη μέση γραμ� Οι διαφορές μεταξύ των δύο όγκων είναι οι εξής:
μή. Μπορεί να συνυπάρχουν διηθημέ�
νοι επιχώριοι λεμφαδένες. ΝΕΦΡΟΒΛΑΣΤΩΜΑ vs��������������
��� ΝΕΥΡΟΒΛΑΣΤΩΜΑ
�������������
Νεφροβλάστωμα:
Στάδιο ΙΙΙ. Ο όγκος επεκτείνεται πέρα από τη μέ�
- <10% αποτιτανωμένοι
ση γραμμή και διηθεί τους ιστούς της
- (συχνότερα τοξοειδή μορφολογία)
αντίθετης πλευράς
- Περιστασιακά επέκταση στους παρααορτι�
κούς λεμφαδένες
Στάδιο IV�������������������������������������
���������������������������������������
. Συνυπάρχουν μεταστάσεις (οστικές,
- Νεοπλασματική θρόμβωση της κάτω κοίλης
πνευμονικές, ηπατικές, μαλακών μο�
φλέβας: υψηλή θετική προγνωστική αξία
ρίων)
Συχνές μεταστάσεις στους πνεύμονες
Φανή Σοφιανού - Νεφρο-Νευροβλάστωμα 

Νευροβλάστωμα Ruano D, Andion M, Madero L. Low-


- Συχνά αποτιτανωμένο:στικτές αποτιτανώσεις er extremity paralysis as a sign of the onset of
διάσπαρτα στη μάζα neuroblastoma. An Pediatr (Barc). 2011 May
- Επιχώρια λεμφαδενοπάθεια συχνή 10.
- Υψηλής προγνωστικής αξίας: περιβρογχισμός 8. Chu
���������������������
CM, Rasalkar DD, Hu ��� YJ,
��������������
Cheng FW,
μεγάλων αγγείων, επέκταση στο σπονδυλικό Li CK, Chu WC. Clinical presentations and
κανάλι, ύπαρξη παρασπονδυλικής μάζας imaging findings of neuroblastoma beyond
- Ενδιάμεσης προγνωστικής αξίας: επέκταση abdominal mass and a review of imaging
πέραν της μέσης γραμμής, παρεκτόπιση μεγά� algorithm. Br J Radiol. 2011 Jan;84(997):81-
λων αγγείων 91
- Συχνές μεταστάσεις στο ήπαρ, οστά 9. Ley
����������������������
S, Ley-Zaporozhan J, ��������������
Günther P,
Deubzer HE, Witt O, Schenk JP. Neuroblas-
Summary toma imaging. Rofo. 2011
����� Mar;183(3):217-25.
�������������������
Nephroblastoma and neuroblastoma are the Epub 2010 Dec 17
commonest intraabdominal tumours in children. 10. Wu YH, Song B, Xu J, Chen WX, Zhao
Diagnosis is based on signs and symptoms and XF, Jia R, Wu B, Li ZL. Retroperitoneal
radiologic findings. neoplasms within the perirenal space in infants
and children: differentiation of renal and non-
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ renal origin in enhanced CT images. Eur J��
1. Khanna G, ���������������������
Rosen N, Anderson JR, ������������
Ehrlich Radiol. 2010 Sep;75(3):279-86. Epub 2010
PF, Dome JS, Gow KW, Perlman E, Jul 2.
Barnhart D, Karolczuk K, Grundy P. Eval- 11. Xu
��� Y,
��� Wang
����� J,
��������
Peng Y,��� Zeng
����� J.
��� CT
uation of diagnostic performance of CT for characteristics of primary retroperitoneal
detection of tumor thrombus in children with neoplasms in children. Eur J���������������
Radiol. 2010
Wilms tumor: A report from the Children’s Sep;75(3):321-8. Epub 2010 Jun 29.
Oncology Group. Pediatr Blood �������������������
Cancer. 2011 12. Tazoe
������ J,
������������������������
Okuyama C, Iehara T, Hosoi ������ H,
���
Jun 14. doi: 10.1002/pbc.23222. Nishimura T. Unusual fatty metamorphosis
2. Buckley KS.
���� Pediatric genitourinary tumors. observed in diffuse liver metastases of stage
Curr Opin
�����������������
Oncol. 2011 May;23(3):297-302.
������������������ 4S neuroblastoma. Pediatr Radiol.
�������������
2010
3. Hamilton
���������������������
TE, Ritchey ML,
���� Haase
����������
GM, May;40(5):777-80. Epub 2010 Feb 24.
Argani P, Peterson SM, Anderson JR, Green
DM, Shamberger RC. The management of
synchronous bilateral Wilms tumor: a report
from the National Wilms Tumor Study Group.
Ann Surg. 2011 May;253(5):1004-10.
4. Cesaro
������������������
S, Spiller M,
�����������
Sartori MT,
���������������
Alaggio R,
Peruzzo M, Saggiorato G, Bisogno G. Veno-
occlusive disease in pediatric patients affected
by Wilms tumor. Pediatr Blood�������������������
Cancer. 2011
Aug;57(2):258-61. doi: 10.1002/pbc.22841.
Epub 2011 Jan 18.
5. Powis
������ M.
��� Neonatal renal tumours. Early Hum
��������������� ����
Dev. 2010 Oct;86(10):607-12. Review
6. Kostyrka
���������������
B, Li J,
�������������������������
Soundappan SV, Cassey J, ���
Alvaro F, Dalla Pozza L, Kumar R. Features
and outcomes of neonatal neuroblastoma.
Pediatr Surg
���������������
Int. 2011 Jun
��������
28.
7. Calleja
�������� ML,
��������������������������
Lassaletta A, Albi G,

You might also like