ΑΥΤΟΑΝΟΣΕΣ ΜΥΟΠΑΘΕΙΕΣ

Γιώργος Παπαδήμας
Νευρολόγος
Μυοπαθολογικό Εργαστήριο
A΄ Νευρ/κή Κλινική Παν/μίου Αθηνών, Αιγινήτειο Νοσοκομείο
 Αυτοάνοσες Μυοπάθειες

Δερματομυοσίτιδα (DM)

Πολυμυοσίτιδα (PM)

Σύνδρομα αλληλεπικάλυψης (OM)

 Μυοσίτιδα σχετιζόμενη με το σύνδρομο αντισυνθετάσης (ASS)

Νεκρωτκή αυτοάνοση μυοπάθεια (NAM)

Μυοσίτιδα εξ’ εγκλείστων (s-IBM)

Σπάνιες μορφές: Ηωσινοφιλική μυοσίτιδα, μυοσίτιδα του οφθαλμικού κόγχου, οστεοποιός μυοσίτιδα,
εστιακές μυοσίτιδες, γιγαντοκυτταρικές μυοσίτιδες, κοκκιωματώδεις μυοσίτιδες
 Αυτοάνοσες Μυοπάθειες
• Ετερογενής ομάδα φλεγμονωδών μυοπαθειών, αγνώστου αιτιολογίας

• Παθογενετικοί μηχανισμοί υπεύθυνοι της μυϊκής βλάβης και της

φλεγμονής: ανοσολογικοί

• Παρατηρούνται διαφορές ως προς:

 Κλινική εικόνα

 Ιστοπαθολογικά ευρήματα

 Ανταπόκριση στη θεραπεία

 Αυτοάνοσες Μυοπάθειες
Διαγνωστικά κριτήρια ΔΜ/ΠΜ
(Bohan A, Peter JB, 1975)
 ΑΔΥΝΑΜΙΑ
 Συμμετρική
 Κεντρομελική
 Συμμετοχή μυών του τραχήλου
 Εξέλιξη σε βάθος εβδομάδων - μηνών
 ± δυσφαγία
 ± συμμετοχή των αναπνευστικών μυών
 ΒΙΟΨΙΑ ΜΥΟΣ
 νέκρωση, φαγοκύττωση, αναγέννηση, φλεγμονή, περιδεσμιδική ατροφία
 ΜΥΙΚΑ ΕΝΖΥΜΑ
 Αύξηση στον ορό του αίματος (CK, αλδολάση, AST, ALT LDH)
 ΗΜΓ
 χαμηλού ύψους-βραχείας διάρκειας πολυφασικά δυναμικά κινητικών
μονάδων
 Ινιδικά και θετικά δυναμικά, αυξημένη δραστηριότητα εισόδου
 υψηλής συχνότητας επαναληπτικές εκφορτίσεις
 Τυπικό δερματικό εξάνθημα για τη διάγνωση της δερματομυοσίτιδος
 εξάνθημα δίκην ηλιοτροπίου, σημείο Gottron ή βλατίδες Gottron
 Αυτοάνοσες Μυοπάθειες
Δερματομυοσίτιδα – Δερματικές αλλοιώσεις
• Οι δερματικές εκδηλώσεις της ΔΜ μπορεί να προηγούνται, να
εκδηλώνονται ταυτόχρονα ή να έπονται της εμφάνισης της μυϊκής
αδυναμίας και όταν είναι τυπικές είναι παθογνωμονικές
• Χαρακτηριστικές εκδηλώσεις είναι το εξάνθημα δίκην ηλιοτροπίου
και οι βλατίδες του Gottron.
• Άλλες δερματικές εκδηλώσεις είναι οι περιωνύχιες αλλοιώσεις
(ευρυαγγείες) , ποικιλοδερματικές αλλοιώσεις κ.α.

ερύθημα του ηλιοτροπίου βλατίδες του Gottron Ποικιλοδερμία στο άνω μέρος
της ράχης (shawl sign)
 Αυτοάνοσες Μυοπάθειες (ΔΜ-ΠΜ)
Μυϊκή αδυναμία

 Κεντρομελική κατανομή

o Χωρίς την εκλεκτικότητα των μυϊκών δυστροφιών

o Έναρξη από τα κάτω άκρα

o Πρώτο σύμπτωμα στο 30-50% των περιπτώσεων

 Αδυναμία μυών τραχήλου

 Δυσφαγία λόγω αδυναμίας των οπισθίων μυών του φάρυγγα και του
ανωτέρου τμήματος του οισοφάγου (50%)
 Αυτοάνοσες Μυοπάθειες
Δερματομυοσίτιδα - Παθογένεια

Complement-mediated microangiopathy
Αυτοάνοσες Μυοπάθειες (ΔΜ-ΠΜ)
Δερματομυοσίτιδα – Βιοψία μυός

ΔΜ

H/E

Μη φλεγμονώδης μυοπάθεια
Αυτοάνοσες Μυοπάθειες (ΔΜ-ΠΜ)
Πολυμυοσίτιδα

Τ-cell mediated cytotoxicity

Αυτοάνοσες Μυοπάθειες (ΔΜ-ΠΜ)
Πολυμυοσίτιδα – Βιοψία μυός

HE HE
 Αυτοάνοσες Μυοπάθειες
Σύνδρομα αλληλεπικάλυψης

• Ετερογενής ομάδα (πιθανά η μεγαλύτερη υποομάδα)

• Οξεία / υποξεία έναρξη συμπτωμάτων (κεντρομελική

αδυναμία)

• CK: x10-50

• OM + άλλα νοσήματα ΣΙ (Sjӧgren syndrome, συστηματική

σκλήρυνση, SLE)
 Αυτοάνοσες Μυοπάθειες
Σύνδρομα αλληλεπικάλυψης - ASS
• ASS (σύνδρομο αντισυνθετασών): η συχνότερη μορφή ΟΜ (μπορεί να

ταξινομηθεί ξεχωριστά)
• πυρετός

• Μυοσίτιδα

• φαινόμενο Raynaud’s

• Αρθρίτιδα

• χέρια μηχανικού

• διάμεση πνευμονική νόσος

• anti-transfer RNA synthetase autoAbs

Αυτοάνοσες Μυοπάθειες
Σύνδρομα αλληλεπικάλυψης - ASS
 Αυτοάνοσες Μυοπάθειες
Σύνδρομα αλληλεπικάλυψης – ASS (Jo-1)
 Αυτοάνοσες Μυοπάθειες
Σύνδρομα αλληλεπικάλυψης – ASS (Jo-1)
 Αυτοάνοσες Μυοπάθειες
Νεκρωτική αυτοάνοση μυοπάθεια (ΝΑΜ)
• ENMC(2003): αναγνώριση ΝΑΜ ως διαφορετική κατηγορία ΦΜ
• Νεκρωτικές μυοπάθειες
1) Αυτοάνοσες μυοπάθειες (ΝΑΜ)
• anti-HMGCR+ μυοσίτιδα σχετιζόμενη με στατίνες
• anti-HMGCR+ μυοσίτιδα χωρίς προηγηθείσα λήψη στατίνης
• anti-SRP+ μυοσίτιδα
• Μυοσίτιδα σχετιζόμενη με σκληρόδερμα
• Σύνδρομο αντισυνθετάσης (π.χ. anti-jo1)
• ΔΜ

2) Μη αυτοάνοσες μυοπάθειες
• Τοξικές μυοπάθειες
• Υποθυρεοειδισμός
• Κληρονομικές μυοπάθειες
 Αυτοάνοσες Μυοπάθειες
Διαγνωστικά κριτήρια ΝΑΜ (2003)

 νέκρωση: προεξάρχον ιστοπαθολογικό εύρημα

 έναρξη >18 ετών
 υποξεία ή ύπουλη εγκατάσταση μυϊκής αδυναμίας
 κεντρομελική > περιφερική μυϊκή αδυναμία
 αδυναμία καμπτήρων > εκτεινόντων κεφαλής
 αυξημένα επίπεδα CK

Επίσης πρέπει να πληρείται 1 από τα ακόλουθα 3 κριτήρια:

 αυτόματη δραστηριότητα στο ΗΜΓ
 αύξηση παθολογικού σήματος διάχυτα ή κατά περιοχές στη ΜΤ μυών σε
STIR ακολουθίες
 αύξηση τίτλου στον ορό των MSAs
 Αυτοάνοσες Μυοπάθειες
Κλινική εικόνα ΝΑΜ

Γενικά κλινικά χαρακτηριστικά

- Μυϊκή αδυναμία

- ↑↑ CPK

- Μυαλγίες

- Ανθεκτικότητα στην ανοσοθεραπεία

- Σε διάφορους υποτύπους μπορεί να συνυπάρχει δυσφαγία,

φ. Raynaud, προσβολή αναπνευστικού, κακοήθειες

 Αυτοάνοσες Μυοπάθειες
ΝΑΜ και κακοήθειες

• Οι συχνότερες κακοήθειες που σχετίζονται με ΝΑΜ είναι τα

αδενοκαρκινώματα του ΓΕΣ και το μικροκυτταρικό και μη

μικροκυτταρικό καρκίνωμα του πνεύμονα

• Συνιστάται ο κατάλληλος παρακλινικός έλεγχος για κακοήθειες

στους ασθενείς με ΝΑΜ που είναι:

 HMGCoA +

 2πλα οροαρνητικοί
 Αυτοάνοσες Μυοπάθειες
ΝΑΜ (ΙΜΝΜ) – Διαγνωστικός αλγόριθμος
 Αυτοάνοσες Μυοπάθειες
ΝΑΜ - Παθογένεια

• 2/3 των περιπτώσεων: anti-HMGCR Abs anti-SRP Abs

• Abs  ενδοκυττάριων πρωτεϊνών (??)

• Επίδραση ενδογενούς ή εξωγενούς μυοτοξικού παράγοντα…. + συμμετοχή

χυμικής ανοσίας και προσβολή της μυϊκής ίνας μέσω μηχανισμού
εξαρτώμενου από Abs και διαμεσολαβούμενου από συμπλήρωμα (Ab-
dependent complement mediated cytotoxicity)
Αυτοάνοσες Μυοπάθειες
ΝΑΜ – Βιοψία μυός

ΗΕ ΗΕ

HLA-I
 Αυτοάνοσες Μυοπάθειες
Μυοσίτιδα εξ’ εγκλείστων (s-IBM)
 Ηλικία έναρξης
 ΙΒΜ: συνήθως > 50 ετών (<20% σε λίγο μικρότερες ηλικίες)

 Φύλο
 άνδρες / γυναίκες = 2-3:1

 Επιδημιολογικά δεδομένα
 ΙΒΜ: η συχνότερη επίκτητη μυοπάθεια των ενηλίκων
 Επιπολασμός
 Β. Ευρώπη, Β. Αμερική, Αυστραλία: 4,9-33/1000000 (>50χρ: 51.3/1000000)
 Υποεκτίμηση …..

Curr. Opin. Rheumatol. 2017 Nov;29(6):632-638

 Αυτοάνοσες Μυοπάθειες
Μυοσίτιδα εξ’ εγκλείστων (s-IBM) – κλινική εικόνα
 Μυϊκή αδυναμία / ατροφία κεντρομελικών και περιφερικών μυών συνήθως
ασύμμετρη και με συγκεκριμένο πρότυπο κατανομής
o τετρακέφαλοι

o καμπτήρες καρπού / δακτύλων

o Πρώιμη προσβολή εν τω βάθει καμπτήρων δακτύλων (εν τω βάθει>επιπολής)

o Δεν προσβάλλονται οι αυτόχθονοι μύες της άκρας χειρός

o μύες ραχιαίας κάμψεως άκρου ποδός

o τραχηλικοί και παρασπονδυλικοί μύες (πτώση κεφαλής /

καμπτοκορμία)
 Δυσφαγία (αδυναμία φαρυγγικών/οισοφαγικών μυών – δ/χη φαρυγγικής
φάσης
 Αυτοάνοσες Μυοπάθειες
Μυοσίτιδα εξ’ εγκλείστων (s-IBM) – κλινική εικόνα
 Αυτοάνοσες Μυοπάθειες
Μυοσίτιδα εξ’ εγκλείστων (s-IBM) – κλινική εικόνα

Αίτια νοσηρότητας σε όψιμα στάδια

 πτώσεις

 Υποθρεψία

 Καχεξία

 Εισρόφηση

 Αναπνευστική ανεπάρκεια
 Αυτοάνοσες Μυοπάθειες
Μυοσίτιδα εξ’ εγκλείστων (s-IBM) – παρακλινικός έλεγχος

 CPK

 Νευροφυσιολογικός έλεγχος
 Αυτοάνοσες Μυοπάθειες
Μυοσίτιδα εξ’ εγκλείστων (s-IBM) – παθοφυσιολογία

V. Askanas et al. / Biochimica et Biophysica Acta 1852 (2015) 633–643

 Αυτοάνοσες Μυοπάθειες
Μυοσίτιδα εξ’ εγκλείστων (s-IBM) – παθοφυσιολογία

Askanas et al, Brain Pathology 19 (2009) 493–506

 Αυτοάνοσες Μυοπάθειες
Μυοσίτιδα εξ’ εγκλείστων (s-IBM) – παθοφυσιολογία

ΗΕ
GMT
 Αυτοάνοσες Μυοπάθειες
Μυοσίτιδα εξ’ εγκλείστων (s-IBM) – παθοφυσιολογία
Ποιά είναι η πρωταρχική διεργασία;

Εκφυλιστική ή Φλεγμονώδης
• Αναποτελεσματικότητα • Συσχέτιση με άλλα
ανοσοκατασταλτικών αυτοάνοσα νοσήματα
• Αυτοφαγικά κενοτόπια και • ↑↑HLA1-I
έγκλειστα • Abs  c5N1A
• Εκλεκτικότητα προσβολής
μυϊκών ομάδων
 Αυτοάνοσες Μυοπάθειες
Μυοσίτιδα εξ’ εγκλείστων (s-IBM) – cN-1A
• IBM: ευαισθησία 70%, ειδικότητα 92%
• ΠΜ/ΔΜ: <5%
• σ. Sjogren-20-37%
• SLE-14-20%)

• Σχέση cN-1A και φαινοτύπου:

• Όχι συσχέτιση με ηλικία, διάρκεια νόσου, μυϊκή αδυναμία
(Ann. Neurol. 2013 Mar;73(3):408-18)
• Μεγαλύτερου βαθμού κινητική επιβάρυνση και λειτουργική έκπτωση,
σοβαρότερη προσβολή προμηκικών μυών και μυών προσώπου και
προσβολή αναπνευστικού
J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry. 2016 Apr;87(4):373-8
Αυτοάνοσες Μυοπάθειες
Μυοσίτιδα εξ’ εγκλείστων (s-IBM)
Διαγνωστικά κριτήρια (ENMC 2011)
 Αυτοάνοσες μυοπάθειες
Αυτοαντισώματα (80% των πασχόντων)

• Διακρίνονται σε:
– myositis specific autoantibodies (MSA, υψηλή ειδικότητα)
– myositis associated autoantibodies (MAA)

• Η ανίχνευση τους οφείλεται στην ενεργοποίηση ανοσολογικής αντίδρασης

που πυροδοτείται από κάποια μόρια (πχ. αμινο-ακυλ-tRNA συνθετάσες)

• Αν και θεωρείται ότι εμπλέκονται κατά κάποιο τρόπο στην παθογένεση των
ΙΦΜ δεν είναι απολύτως κατανοητός ο ρόλος τους

• Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να παρέχουν πληροφορίες σχετικά με:

– την κλινική εικόνα
– την πρόγνωση
– τη θεραπεία (επιλογή, ανταπόκριση κλπ)
Αυτοάνοσες μυοπάθειες
Αυτοαντισώματα
 Αυτοάνοσες μυοπάθειες
Εκδηλώσεις από άλλα συστήματα - Αναπνευστικό

• Συχνή – εξαρτάται από τον υπότυπο (πχ συχνή ILD στο ASS)

• Συμπτώματα: δύσπνοια, ξηρός βήχας

• Συσχέτιση με αυτοAbs: ASS, anti-U-snRNP, anti-PM/Scl, anti-Ku,

anti-MDA5, anti-SRP

• ↑ θνητότητα

• Εξέταση αναπνευστικής λειτουργίας σε όλους τους ασθενείς με

μυοσίτιδα (HRCT)
 Αυτοάνοσες μυοπάθειες
Εκδηλώσεις από άλλα συστήματα - Αρθρίτιδα

• Συχνή σε νοσήματα ΣΙ και σύνδρομα αλληλεπικάλυψης (ιδίως στο

ASS)

• Συμπτώματα: οίδημα, άλγος, δυσκαμψία

• Αρθρώσεις: άκρας χείρας, καρπός, ισχίο, γόνατο, ποδοκνημική

• Απλές ακτινογραφίες: στένωση μεσαρθρίων διαστημάτων,

διάβρωση οστών
 Αυτοάνοσες μυοπάθειες
Εκδηλώσεις από άλλα συστήματα - Καρδιά

• Συχνή, αλλά συνήθως υποκλινική

• Μυοκαρδιοπάθεια, περικαρδίτιδα, δ/χες αγωγής

• ↑ θνητότητα

• Συμπτώματα: δύσπνοια ιδίως κατά την άσκηση, αρρυθμίες

• Καρδιολογικός έλεγχος: ΗΚΓ, Holter ρυθμού (επί ενδείξεων), US,

MRI (επί ενδείξεων)
• Επί καρδιακής συμμετοχής, πλην της συμπτωματικής θεραπείας,
επιβάλλεται ανοσοκαταστολή
 Αυτοάνοσες μυοπάθειες
Εκδηλώσεις από άλλα συστήματα – ΓΕΣ, νεφροί

• Προσβολή ΓΕΣ, ήπατος, δυσφαγία λόγω δ/χης φάρυγγα,

οισοφάγου: s-IBM, σύνδρομα αλληλεπικάλυψης

• Προβολή νεφρών: σύνδρομα αλληλεπικάλυψης (SLE, συστηματική

σκλήρυνση, ASS-anti-PL7)
 Αυτοάνοσες Μυοπάθειες
+ νεόπλασμα
• Η παιδική ΔΜ δεν συνοδεύεται από εμφάνιση νεοπλασμάτων
• H s-IBM δεν συνοδεύεται από εμφάνιση νεοπλασμάτων
• Οι πιθανότητες αυξάνουν με την ηλικία και είναι συχνότερες στη ΔΜ (περίπου 30%)
• Χρονική συσχέτιση:
– 60% προηγείται η φλεγμονώδης μυοπάθεια

– 10% ταυτόχρονη εμφάνιση

– 30% προηγείται το νεόπλασμα

• Συσχέτιση με αντισώματα (πχ. TIF1γ, NXP2, HMGCoA, double seronegative NAM….)

• Φύλο:
– Γυναίκες: μαστός, ωοθήκες, μήτρα…….

– Άντρες: πνεύμονας, προστάτης, στόμαχος……..

 Αυτοάνοσες μυοπάθειες
Θεραπευτική αντιμετώπιση

• Διάφοροι παράγοντες, των οποίων η επιλογή και ο συνδυασμός βασίζονται σε

expert opinions

• Aρκετές τυχαιοποιημένες controlled studies που παρέχουν ενδείξεις για τη θεραπεία

ειδικών υποομάδων, αλλά μειονεκτήματα για τη διενέργεια κλινικών μελετών
αποτελούν
– η σπανιότητα

– η ετερογένεια
Αυτοάνοσες μυοπάθειες
Θεραπευτική αντιμετώπιση

• ανοσοκαταστολή

• φυσικοθεραπεία

• παρακολούθηση για πιθανές

παρενέργειες από τη
θεραπεία

• πρόληψη πιθανών
επιπλοκών (καρδιολογικών,
αναπνευστικών

Muscle Nerve 51: 638–656, 2015

Αυτοάνοσες μυοπάθειες
Θεραπευτική αντιμετώπιση

Muscle Nerve 51: 638–656, 2015

 s-IBM
Θεραπευτική αντιμετώπιση

• Δεν υπάρχει, προς το παρόν, αποτελεσματική θεραπεία

 Αυτοάνοσες μυοπάθειες
Συμπερασματικά…(1)
 Αδυναμία: συμμετρική κεντρομελική + κορμικοί μύες, με εξαίρεση
την s-IBM (πρώιμη προσβολή καμπτήρων ανττιβραχίου +
τετρακεφάλων)

 Έναρξη: συνήθως υποξεία (εντός εβδομάδων) ή χρόνια (εντός

μηνών), με εξαίρεση την s-IBM (ύπουλη σε βάθος ετών).

 Μυϊκά ένζυμα: CPK….

 ΗΜΓ: μυοπαθητικά ευρήματα + αυτόματη δραστηριότητα

 Παθογένεια: αυτοάνοσα νοσήματα με διαφορετικούς μηχανισμούς

 ΔΜ: complement-dependent  καταστροφή τριχοειδών  ισχαιμία
 ΠΜ: κυτταροτοξική Τ-διαμεσολαβούμενη καταστροφή των μυϊκών ινών
 s-IBM: φλεγμονή….+ εκφυλιστική διεργασία
 Αυτοάνοσες μυοπάθειες
Συμπερασματικά…(2)
 Βιοψία μυός: καθοριστική συμβολή στην ταξινόμηση και στη διάγνωση,
όμως
 ούτε η παρουσία φλεγμονής από μόνη της επιβεβαιώνει τη διάγνωση (πχ
δυστροφίες με παρουσία φλεγμονής όπως LGMD2B)
 ούτε η απουσία φλεγμονής την αποκλείει (πχ νεκρωτική μυοπάθεια ή απουσία
φλεγμονής στο υπό εξέταση δείγμα)
 Αυτοαντισώματα (MSA):
 συμβάλλουν στην ταξινόμηση
 βοηθούν στη διάγνωση και πρόγνωση
 ↓ ευαισθησία (~1/3-1/2 των περιπτώσεων)
 επιφαινόμενο??
 Ανταπόκριση στη θεραπεία:
 οξείες / χρόνιες??
 ανθεκτικότητα στην s-IBM