ΜΕΤΑΦΡΑΣΗ

Νικολοπούλου Σοφία
ΑΜ 1064274
6ο Έτος
Ομάδα 3
Σελίδες 432, 433, 434, 435

Ουρογεννητικό τραύμα
Sarah Halstead, MD

Το ουρογεννητικό καθώς και το πυελικό τραύμα είναι αποτελέσματα αμβλέος

τραύματος περίπου στο 80% των περιπτώσεων, συχνότερα από συγκρούσεις
αυτοκινούμενων οχημάτων, πτώσεων από ύψος, τραυματισμούς σέλλας και
άμεσων πλήξεων στον κορμό ή τα εξωτερικά γεννητικά. Διαπεραστικοί
τραυματισμοί, συμπεριλαμβανομένων των πληγών από πυροβόλο όπλο και
μαχαίρι, είναι λιγότερο συχνοί στα παιδιά από ότι στους ενήλικες. Οι
ουρογεννητικοί τραυματισμοί περιλαμβάνουν τραυματισμούς των εξωτερικών
γεννητικών, της ουρήθρας, των ουρητήρων και του νεφρού. Ο νεφρός είναι ο
συχνότερος ουρογεννητικός τραυματισμός που συναντάται στα παιδιά,
αναλογώντας σε περισσότερο από 47% του ουρογεννητικού τραύματος και έπειτα
τους τραυματισμούς ήπατος και σπληνός, είναι ο τρίτος συχνότερος τραυματισμός
συμπαγούς οργάνου που συναντάται στα παιδιά. Ταυτόχρονοι τραυματισμοί
ανώτερου και κατώτερου ουροποιητικού είναι σπάνιοι και συχνά ασύμβατοι με την
επιβίωση, ενώ οι μεμονωμένοι ουρολογικοί τραυματισμοί αποτελούν σπάνια την
αιτία θανάτου. Τραυματισμοί στην ουρογεννητική περιοχή συχνά συσχετίζονται με
κατάγματα της πυέλου. Τα πυελικά κατάγματα με μεγαλύτερο κίνδυνο συσχέτισης
με ουρογεννητικούς τραυματισμούς περιλαμβάνουν συνοδά κατάγματα και των
τεσσάρων ηβικών κλάδων ή κατάγματα των δυο ομόπλευρων ακρολοφιών
συνοδευόμενα από μαζική οπίσθια ρήξη διαμέσου του, της ιερολαγόνιας άρθρωσης
ή του λαγονίου. Χαμηλού κινδύνου τραυματισμοί περιλαμβάνουν μονήρη
κατάγματα ηβικών κλάδων και ομόπλευρα κατάγματα κλάδων χωρίς ρήξη του
οπισθίου δακτυλίου. Ο κίνδυνος ουρηθρικού τραυματισμού προσεγγίζει το μηδέν
μαζί με τα μονήρη κατάγματα κοτύλης, λαγονίου και ιερού. Συνολικά, ουρηθρική
ρήξη συνοδεύει πυελικό κάταγμα σε περίπου 5% των περιπτώσεων σε γυναίκες και
25% σε άνδρες, με τον κίνδυνο να ποικίλει ανάλογα το κάταγμα.

Α. Καθορίστε το χρόνο, τις συνθήκες και τη σοβαρότητα του τραύματος. Όπως και
σε όλα τα τραύματα, οι ερωτήσεις σχετικά με τις δυνάμεις του αμβλέος τραύματος
(πχ. ταχύτητα σύγκρουσης, ζημιά του αυτοκινήτου) ή του διαπεραστικού τραύματος
(πχ. αριθμός των πληγών από αιχμηρό αντικείμενο) θα βοηθήσουν να κατατάξουν
τον ασθενή σε σχέση με τον κίνδυνο που διατρέχει. Επειδή οι
ουρογεννητικοί/πυελικοί τραυματισμοί είναι σπάνια απειλητικοί για τη ζωή και
συχνά συσχετίζονται με τραύμα κεφαλής και κοιλίας, είναι σημαντικό να
σταθεροποιηθεί ο ασθενής και να αντιμετωπιστούν πρώτα οι καταστάσεις οι οποίες
καθίστανται απειλητικές για τη ζωή του. Σε σοβαρό ή πολλαπλό τραύμα,
σιγουρέψτε ότι η βατότητα αεραγωγού,η αναπνοή και η κυκλοφορία (ABCs) έχουν
ήδη διαχειριστεί πριν πραγματοποιηθεί δευτερογενής διερεύνηση. Σε έναν ασταθή
ασθενή, συμβουλευθείτε έναν χειρουργό τραύματος και αναλογιστείτε παραπομπή
σε μια κατάλληλη μονάδα τραύματος. Ταυτοποιήστε προδιαθεσικές καταστάσεις
(πχ. χειρουργεία ουρογεννητικού, εγκυμοσύνη, αιμορραγικές διαταραχές)
Β. Μόλις η πρωταρχική διερεύνηση και έχουν σιγουρευτει ο αεραγωγός, η αναπνοή
και η κυκλοφορία, , αξιολογήστε τον ασθενή για ενδοκοιλιακούς ή πυελικούς
τραυματισμού που αυξάνουν την υποψία για ουρογεννητικό τραυματισμό. Επειδή
οι αμβλείς τραυματισμοί είναι συχνά ανεπαίσθητοι, είναι σημαντικό να
παρατηρήσουμε προσεκτικά την κοιλιακή χώρα, τα πλευρά, την πλάτη και την
πύελο για μώλωπες, δυσμορφίες, πληγές ή εκδορές. Πλευρική ευαισθησία,
αιμάτωμα, ή ψηλαφητή μάζα πρέπει να αυξήσουν την υποψία τραυματισμού των
νεφρών αν και αρχικά μπορεί να μην παρουσιάζονται. Και με τον νεφρικό
τραυματισμό, αλλά και με τα πυελικά κατάγματα, η απώλεια αίματος είναι
σημαντική, γι’ αυτό η παρακολούθηση για ταχυκαρδία, μη επαρκή ιστική αιμάτωση
και υπόταση χρειάζεται να είναι μια συνεχής διαδικασία. Μια αναπτυσσόμενη
πλευρική μάζα απουσία οπισθοπεριτοναϊκής αιμορραγίας υποδηλώνει ουρητηρική
εξαγγείωση και αυξάνει την υποψία τραυματισμού ουρητήρα. Παρ’ όλα αυτά, οι
τραυματισμοί ουρητήρα είναι συνήθως ασυμπτωματικοί αρχικά και κατά συνέπεια
αδιάγνωστοι. Η αδυναμία εκκένωσης της κύστης, ειδικά όταν συνοδεύεται από
κατώτερη κοιλιακή ευαισθησία, αυξάνει την υποψία για κυστικό ή ουρηθρικό
τραυματισμό. Έπειτα από έναν εκτενή κοιλιακό και πυελικό έλεγχο, θα πρέπει να
πραγματοποιηθεί έλεγχος των έξω γεννητικών. Ανιούσα πλήξη στο όσχεο μπορεί να
οδηγήσει σε παρεκτόπιση των όρχεων, γι’ αυτό και οι δύο όρχεις χρειάζεται να
ψηλαφηθούν σε έναν τέτοιου είδους τραυματισμό. Εκχυμώσεις, οίδημα, ή
ωχρότητα των όρχεων/του όσχεου μπορεί να είναι σημεία συστροφής, ρήξης ή
παρεκτόπισης. Η αναζήτηση αίματος στον πόρο/την είσοδο είναι σημαντική κατά
την αξιολόγηση ουρηθρικού τραυματισμού, αν και δεν υπάρχει πάντα. Αν βρεθεί
όμως αίμα στον ουρηθρικό πόρο, ο καθετηριασμός πρέπει να αποφευχθεί.
Περινεϊκή εκχύμωση (ειδικότερα σε σχήμα πεταλούδας) είναι τυπικό πρόσθιου
ουρηθρικού τραυματισμού.

Γ. Η εργαστηριακή αξιολόγηση περιλαμβάνει αιματοκρίτη και ανάλυση ούρων. Η

μακροσκοπική αιματουρία, αν και θεωρείται ενδεικτικό σημείο ουρογεννητικού
τραυματισμού, μπορεί να απουσιάζει ακόμη και σε σοβαρούς τραυματισμούς.
Περισσότερο από τα δύο τρίτα των αμβλέων τραυματισμών κύστης παρουσιάζονται
με μακροσκοπική αιματουρία, μικροσκοπική αιματουρία, η οποία προσδιορίζεται
ως ≥ 25 ερυθροκύτταρα/ΟΠ και είναι παρούσα σε σχεδόν όλες τις περιπτώσεις. Οι
τραυματισμοί ουρητήρα από την άλλη, θα παρουσιαστούν με αιματουρία μόνο στο
70% των περιπτώσεων. Απλές ακτινογραφίες πυέλου πραγματοποιούνται σε
ασθενείς με πυελικό τραύμα ή τραύμα κατώτερης κοιλιακής χώρας. Αν και η
Επιτροπή τραύματος του Αμερικανικού Κολλεγίου Χειρουργών συστήνουν τη χρήση
πυελικής ακτινογραφίας για όλους τους ασθενείς που έχουν υποστεί
πολυσυστηματικό αμβλύ τραυματισμό, τα πυελικά κατάγματα παραμένουν μη
κοινά στην παιδιατρική. Ασθενείς άνω των 9 ετών , ασθενείς που βρέθηκαν σε
σύγκρουση αυτοκινούμενων οχημάτων ή πεζοί που χτυπήθηκαν από όχημα, έχουν
μεγαλύτερη πιθανότητα να έχουν υποστεί πυελικό κάταγμα.

Δ. Αν ένα παιδί παρουσιαστεί με σημαντικό τραύμα ή/και μακροσκοπική

αιματουρία, ενδείκνυται αξονική κοιλίας/πυέλου. Αν η αξονική τομογραφία δεν
είναι διαθέσιμη ή ο ασθενής είναι ασταθής, μια ενδοφλέβια πυελογραφία μπορεί
να πραγματοποιηθεί για την εκτίμηση νεφρικού τραυματισμού. Η ενδοφλέβια
πυελογραφία πραγματοποιείται με τη χορήγηση 2 ml/kg (maximum 100ml) μη
ιοντικού σκιαγραφικού ενδοφλεβίως και λήψη φιλμ έπειτα από δέκα λεπτά. Οι
ενδείξεις νεφρικού τραυματισμού περιλαμβάνουν καθυστερημένη απέκκριση του
σκιαγραφικού από τον τραυματισμένο νεφρό, μη οπτικοποίηση του καλυκικού
συστήματος ή εξαγγείωση του σκιαγραφικού στους περινεφρικούς ιστούς. Αν
υπάρχουν ανησυχίες για τραυματισμό της κύστης και δεν υπάρχει πυελικό κάταγμα
ή παρουσία αίματος στον πόρο, μπορεί να πραγματοποιηθεί ανιούσα
κυστεογραφία. Η ουρήθρα καθετηριάζεται, έτσι ώστε να σιγουρευθεί ότι η κύστη
είναι γεμάτη. Έπειτα πραγματοποιείται η κυστεογραφία σε προσθιοπίσθια και
πλάγια προβολή καθώς επίσης και ένα φιλμ αφού η κύστη εκκενωθεί. Αν υπάρχουν
ανησυχίες για ουρηθρικό τραυματισμό ή ο καθετηριασμός της κύστης είναι
ανεπιτυχής ή αντενδείκνυται, τότε θα πρέπει να πραγματοποιηθεί ανιόν
ουρηθρογράφημα. Επειδή ο καθετηριασμός της κύστης θα μπορούσε να
επιδεινώσει μια αμυχή της ουρήθρας σε πλήρη διάτμηση, το ουρηθρογράφημα
ιδανικά θα πρέπει να πραγματοποιηθεί πριν τον καθετηριασμό της κύστης. Όμως,
οι τραυματισμοί ουρήθρας, ειδικότερα σε θηλυκούς ασθενείς χωρίς σημαντικά
πυελικά κατάγματα, δεν είναι συνήθεις. Για ανησυχίες οσχεϊκόυ ή ορχικού
τραυματισμού, ο υπέρηχος παραμένει το gold standard και τα παραπάνω καθώς και
οι ουρηθρικοί τραυματισμοί συχνά δεν διαγιγνώσκονται μόνο από μια αξονική
τομογραφία.
Ε. Παιδιατρικοί ασθενείς με μικροσκοπική αιματουρία χωρίς άλλους
συσχετιζόμενους τραυματισμούς μπορεί να είναι ύποπτοι για μονήρεις νεφρικές
βλάβες και μπορούν να παρακολουθούνται με συνεχείς αναλύσεις ούρων χωρίς
άμεση απεικόνιση. Αν η μικροσκοπική αιματουρία επιμένει για πάνω από ένα μήνα,
τότε η απεικόνιση συνίσταται.
ΣΤ. Διαχείριση: σε περιπτώσεις αμβλέος τραύματος και νεφρικούς τραυματισμούς
grade 1-3, η συντηρητική διαχείριση είναι αποδεκτή. Αυστηρή ανάπαυση,
αναλγησία και προφυλακτική αντιβιοτική αγωγή χρησιμοποιούνται έως ότου
επιλυθεί η μακροσκοπική αιματουρία και περιορισμένη δραστηριότητα έως ότου
επιλυθεί η μικροσκοπική αιματουρία. Σε ασθενείς με διαπεραστικά τραύματα ή
νεφρικούς τραυματισμούς grade 4-5, η χειρουργική αξιολόγηση τραύματος θα
πρέπει να πραγματοποιηθεί. Αν και τα περισσότερα διαπεραστικά νεφρικά
τραύματα αντιμετωπίζονται χειρουργικά, τα αμβλέα τραύματα αντιμετωπίζονται
προσδοκώμενα. Οι ασθενείς που δεν αντιμετωπίζονται χειρουργικά έχουν ποσοστό
επιπλοκών ως 50% (επαναλαμβανόμενες αιμορραγίες, εξαγγείωση, δημιουργία
ουρινώματος, λοίμωξη, έμφρακτα και τμηματική υδρονέφρωση), αλλά ένα αδρώς
χαμηλότερο ποσοστό νεφρεκτομής.

ΝΕΦΡΟΙ
Η Επιτροπή ταξινόμησης τραυματισμού οργάνων της Αμερικανικής Ένωσης
Χειρουργών Τραύματος:
Grade 1: Οι τραυματισμοί περιλαμβάνουν θλάσεις ή υποκαψικά μη εκτεταμένα
αιματώματα.
Grade 2: Μη εκτεταμένα αιματώματα περιορισμένα στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο
ή διασχίσεις λιγότερο από 1 εκατοστό σε βάθος χωρίς ουρητηρική εξαγγείωση
Grade 3: Διασχίσεις εκτεινόμενες για περισσότερο από 1 εκατοστό εντός του
νεφρικού φλοιού χωρίς συλλογική συστημική ρήξη ή ουρητηρική εξαγγείωση
Grade 4: Διασχίσεις εκτεινόμενες εντός του συστήματος ή νεφρικοί αγγειακοί
τραυματισμοί με περιορισμένη αιμορραγία
Grade 5: Πλήρης νεφρική ρήξη ή αποτομή της νεφρικής πύλης με αποαγγείωση
νεφρών (3% των νεφρικών τραυματισμών)

Βιβλιογραφία
Avery G, Blackmore CC, Wessells H, et al. Ακτινολογικοί και κλινικοί προγνωστικοί
παράγοντες ρήξης ουροδόχου κύστης σε ασθενείς με αμβλύ τραύμα και πυελικό
κάταγμα. Acad Radiol 2006;13:573
Morey AF, Iverson AJ, Swan A, et al. Ρήξη ουροδόχου κύστης έπειτα από αμβλύ
τραύμα: guidelines για τη διαγνωστική απεικόνιση. J Trauma 2001;51:683-6
Morgan DF, Nallamala LK, Kenney PJ, et al. CT κυστεογραφία: ακτινολογικοί και
κλινικοί προγνωστικοί παράγοντες ρήξης ουροδόχου κύστης. AJR Am J Roentgenol
2000;174:89

Διάγραμμα σελ. 433:

Παιδί με ΟΥΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟ ΤΡΑΥΜΑ

Ιστορικό
 Φυσική εξέταση

Ανάλυση ούρων

Σταθεροποίηση ABCs Αιματολογική εξέταση

Ταυτοποίηση: Σκεφτείτε πυελικές α/α:

τραύμα κεφαλής Ηλικία>9

Εκτίμηση βαρύτητας ασθένειας MVC

Πεζοί / επιβαίνοντες

Μέτρια Σοβαρή Πολύ σοβαρή

Μικροσκοπική αιματουρία μόνο Εισαγωγή

ΜΕΘ, σταθεροποίηση,
αναπνευστική και κυκλοφορική
υποστήριξη
Συνεχείς UA για ένα μήνα
Παραπομπή σε
χειρουργό τραύματος;

Όχι αιματουρια Επίμονη

Σκεφτείτε:
αιματουρια
CT κοιλίας/πυέλου

Ενδοφλέβια πυελογραφία

Ανιούσα ουρηθροκυστεογραφία

Υπερηχογράφημα

Φυσιολογικά Μη φυσιολογικά

Παρακολούθηση 24-48 ώρες για Παραπομπή σε

σημεία επιδείνωσης χειρουργό τραύματος