Λ.

ΑΝΑΝΗΨΗ ΤΗΣ ΕΓΚΥΟΥ ΚΑΙ ΤΡΑΥΜΑ

(συµπεριλαµβάνεται και η εµβολή αµνιακού υγρού)

(διαφάνεια 1)
Neil J. Murphy, M.D.
Sue Reed, R.N.

Στόχοι
(διαφάνεια 2)
Στο τέλος αυτής της διάλεξης, οι συµµετέχοντες θα µπορούν:
1. Να περιγράψουν τα στοιχεία της φυσιολογίας της εγκύου που επηρεάζουν την
ανάνηψή της.
2. Να περιγράψουν τους αλγόριθµους της υποστήριξης της βασικής
καρδιοπνευµονικής ανάνηψης και της προηγµένης καρδιακής υποστήριξης στην
εγκυµοσύνη
3. Να περιγράψουν την τεχνική της περιθανάτιας καισαρικής τοµής.
4. Να περιγράψουν την αξιολόγηση και την αντιµετώπιση του τραυµατισµού,
µεγάλου και µικρού, που σχετίζεται µε την εγκυµοσύνη

Εισαγωγή
(διαφάνεια 3)
Η καρδιοπνευµονική ανακοπή είναι το τελικό γεγονός σε πολλές νόσους απειλητικές για τη
ζωή. Καταλήγει σε 600.000 θανάτους κάθε χρόνο στις ΗΠΑ και συµβαίνει σε µια ανά 30.000
κυήσεις1 Το 50 τοις εκατό των θανάτων οφείλονται σε δυνητικώς θεραπεύσιµα αίτια2. Περίπου
το 45 µε 50 τοις εκατό της µητρικής θνησιµότητας µπορεί να προληφθεί και να αντιµετωπιστεί
µέχρι κάποιο βαθµό από το σύστηµα υγείας2. Μολονότι δε συµβαίνει καθηµερινά, ο σωστός
γιατρός πρέπει να είναι πλήρως εκπαιδευµένος στις τεχνικές της καρδιοπνευµονικής
ανάνηψης, που περιλαµβάνουν την Βασική Καρδιοπνευµονική Ανάνηψη (Basic Life Support)
και την Προηγµένη Καρδιακή Υποστήριξη (Advanced Cardiac Life Support). Οι επαγγελµατίες
υγείας πρέπει επίσης να είναι εξοικειωµένοι µε τα στοιχεία φυσιολογίας της εγκύου που
επηρεάζουν τις προσπάθειες ανάνηψης και την αξιολόγηση και αντιµετώπιση του τραύµατος
στην κύηση. Το περιγεννητικό αποτέλεσµα σχετίζεται άµεσα µε την καλή κατάσταση της
µητέρας.

1
ALSO
Λ. ΑΝΑΝΗΨΗ ΤΗΣ ΕΓΚΥΟΥ ΚΑΙ ΤΡΑΥΜΑ
Φυσιολογία του καρδιαγγειακού συστήµατος κατά την κύηση
Η προσαρµογή της µητέρας στην κύηση καθιστά την εµβρυοµητρική µονάδα πιο ευάλωτη στις
βλαπτικές επιδράσεις της αναποτελεσµατικής κυκλοφορίας

Καρδιαγγειακό
(διαφάνεια 4)
Η εγκυµοσύνη είναι µια κατάσταση υψηλής ροής και χαµηλής αντίστασης. Οι αρτηρίες της
µήτρας δεν έχουν τη δυνατότητα αυτορύθµισης, εποµένως η αγγείωση της µήτρας µειώνεται µε
κάθε πτώση της πίεσης της µητέρας. Το µητροπλακουντικό αγγειακό δίκτυο λειτουργεί ως ένα
µέγιστα διασταλµένο παθητικό σύστηµα χαµηλής αντίστασης, ώστε η αιµατική ροή της µήτρας
να καθορίζεται από την πίεση. Η αντιµετώπιση της ανακοπής ή του τραυµατισµού πρέπει να
ισορροπεί την ανάγκη επαρκούς όγκου για να διαφυλάττει την µητροπλακουντική ροή, µε την
τάση όµως των τριχοειδών αγγείων προς εξαγγείωση υγρών λόγω µειωµένης ογκωτικής
πίεσης.
Οι έγκυες γυναίκες µε αιµορραγία µπορεί να χάσουν 1200 µε 1500ml αίµατος πριν
εµφανίσουν σηµάδια υποογκαιµίας. Αυτή η αιµορραγία µπορεί αρχικά να αντικατροπριστεί
ως µη καθησυχαστικός εµβρυϊκός καρδιακός ρυθµός. Η ανάνηψη υγρών είναι πολύ σηµαντική
στην κύηση. Το 8 τοις εκατό των γυναικών που µεταφέρονται στο νοσοκοµείο µε αιµορραγικό
σοκ και επιβιώνουν, δεν έχουν καλή έκβαση του νεογνού.
Σε κατάσταση εκτός κύησης, η µήτρα δέχεται λιγότερο από 2 τοις εκατό του όγκου παλµού.
Κατά τη διάρκεια της κύησης, δέχεται το 20 µε 30 τοις εκατό. Επιπλέον, η µήτρα προκαλεί
συµπίεση της κοιλιακής αορτής και της κάτω κοίλης φλέβας, µε αποτέλεσµα την ελάττωση της
επαναφοράς του αίµατος στην καρδιά κατά 30 τοις εκατό. Για να επιτύχει κάτι τέτοιο ένας
χειρουργός πρέπει να συµπιέσει την κοιλιακή φλέβα µε το χέρι του και τα τοιχώµατά της να
συµπέσουν4,5. Η εκκένωση (µετά τον τοκετό) ή η παρεκτόπιση της µήτρας αυξάνουν την
καρδιακή παροχή κατά 20 µε 25 τοις εκατό3
Ο θώρακας συµπιέζεται λιγότερο σε σχέση µε την κάτω κοίλη φλέβα είτε από εξωτερική πίεση
λόγω της προς τα πάνω µετατόπισης του περιεχοµένου της µήτρας ή των υπερτροφικών
µαστών και της παρουσίας εγκύµονος µήτρας.

(διαφάνεια 5)
Τα οιστρογόνα αυξάνουν την διεγερσιµότητα των µυϊκών ινών της µήτρας και θεωρείται ότι
έχουν παρόµοια επίδραση στην καρδιακή διέγερση6. Μολονότι δε φαίνεται να αλλάζει το
επίπεδο των κατεχολαµινών κατά τη διάρκεια της κύησης, τα οιστρογόνα προκαλούν αυξηµένη

2
ALSO
Λ. ΑΝΑΝΗΨΗ ΤΗΣ ΕΓΚΥΟΥ ΚΑΙ ΤΡΑΥΜΑ
ευαισθησία αυξάνοντας τον αριθµό των άλφα- αδρενεργικών υποδοχέων του µυοκαρδίου.
Αυτή η επίδραση µπορεί να αυξήσει τη συχνότητα των υπερκοιλιακών αρρυθµιών.

Πίνακας 1. σωµατικές αλλαγές στην κύηση που επηρεάζουν την ανάνηψη ή το τραύµα
Καρδιαγγειακό Επίδραση
 Αυξηµένα:  Αναιµία εξ αραίωσης
 Όγκος πλάσµατος κατά 40-50%, αλλά ο όγκος των που καταλήγει σε
 ερυθροκυττάρων µόνο κατά 20%. µειωµένη ικανότητα
µεταφοράς οξυγόνου
 Καρδιακή παροχή κατά 40%  Αυξηµένες απαιτήσεις
CPR (ΚΑΡΠΑ)
 Καρδιακός ρυθµός κατά 15-20κπλ  Αυξηµένες απαιτήσεις
CPR
 Θροµβωτικοί παράγοντες  Ευαισθησία για
θροµβοεµβολή
 ∆εξιοστροφία καρδιάς  Απόκλιση άξονα ΗΓΚ
προς τα αριστερά
 Επίδραση οιστρογόνων στους υποδοχείς του  Υπερκοιλιακές
 µυοκαρδίου αρρυθµίες
 Μειωµένα:  Μείωση στην
 Αρτηριακή πίεση σε ύπτια θέση και φλεβική επαναφορά αίµατος
επιστροφή λόγω συµπίεσης αορτής και κάτω κοίλης κατά 30%
 Αρτηριακή πίεση κατά 10 µε 15 mmHg  Ευαισθησία, για
καρδιαγγειακό
επεισόδιο
 Συστηµατική αγγειακή αντίσταση  Εγκλωβίζει το αίµα
κατά την CPR
 Κολλοειδής πίεση (ΚΠ)  ∆ιαφυγή στον τρίτο
χώρο
 ΚΠ/πίεση πνευµονικών τριχοειδών  Ευαισθησία για
πνευµονικό οίδηµα
Αναπνευστικό

3
ALSO
Λ. ΑΝΑΝΗΨΗ ΤΗΣ ΕΓΚΥΟΥ ΚΑΙ ΤΡΑΥΜΑ
 Αυξηµένα :
 Αναπνευστική συχνότητα (ρυθµίζεται από την  Μειωµένη ικανότητα
προγεστερόνη) ρυθµιστικού
διαλύµατος
 Κατανάλωση οξυγόνου κατά 20%  Ταχεία µείωση PaO2
σε υποξία
 Εισπνεόµενος όγκος  Μειωµένη ικανότητα
ρυθµιστικού
διαλύµατος
 Αερισµός  Αντιρροπούµενη
αναπνευστική
αλκάλωση
 Λαρρυγγική γωνία  Αποτυχηµένη
διασωλήνωση
 Φαρυγγικό οίδηµα  Αποτυχηµένη
διασωλήνωση
 Ρινικό οίδηµα  ∆υσκολία ρινικής
διασωλήνωσης
 Μειωµένα: Λειτουργική υπολειποµένη ικανότητα κατά  Μειωµένη ικανότητα
25% ρυθµιστικού
διαλύµατος
 Αρτηριακή PCO2  Μειωµένη ικανότητα
ρυθµιστικού
διαλύµατος
 ∆ιττανθρακικά ορού  Αναπνευστική
αλκάλωση
Γαστρεντερικό 
 Αυξηµένα:  Ευαισθησία σε
 Εντερικός διαχωρισµός διατιτραίνον τραύµα
 Μειωµένα:  Εισρόφηση γαστρικού
 Περισταλτισµός, γαστρική κινητικότητα περιεχοµένου
 Γαστροοισοφαγικός σφιγκτήρα τόνος  Εισρόφηση γαστρικού

4
ALSO
Λ. ΑΝΑΝΗΨΗ ΤΗΣ ΕΓΚΥΟΥ ΚΑΙ ΤΡΑΥΜΑ
 περιεχοµένου
Μητροπλακουντιακό
 Αυξηµένα:  Εγκλωβισµός αίµατος
 Μητροπλακουντιακή ροή αίµατος κατά 30% της που δεν είναι
καρδιακής παροχής διαθέσιµο στην
ΚΑΡΠΑ
 Συµπίεση Αορτής και κάτω κοίλης  Μειωµένη καρδιακή
παροχή κατά 30%
 Άνοδος διαφράγµατος κατά 3-7cm  Εισρόφηση γαστρικού
περιεχοµένου
 Μειωµένα:
 Αυτορύθµιση αρτηριακής πίεσης  Μείωση της
αιµάτωσης µήτρας µε
πτώση στην
αρτηριακή πίεση της
µητέρας
Θώρακος

 Μειωµένη:  Αύξηση δύναµης στην

 Υποχωρητικότητα θωρακικών τοιχωµάτων λόγω άσκηση CPR
υπερτροφίας θώρακος
Νεφρικό/ουροποιητικό 
 Αυξηµένη:  Μείωση ικανότητας
 Αντιρροπούµενη αναπνευστική αλκάλωση ρυθµιστικού
διαλύµατος και
αύξηση οξέωσης κατά
τη CPR
 ∆ιαστολή ουρητήρα, ειδικά στη δεξιά πλευρά  Ερµηνεία των
ακτινογραφιών
 Μειωµένη:  Ερµηνεία των
 Εκκένωση της ουροδόχου κύστης ακτινογραφιών

5
ALSO
Λ. ΑΝΑΝΗΨΗ ΤΗΣ ΕΓΚΥΟΥ ΚΑΙ ΤΡΑΥΜΑ
Αναπνευστικό
Η προγεστερόνη αυξάνει τον αναπνεόµενο όγκο και τον αριθµό των αναπνοών, που µε τη
σειρά τους αυξάνουν την ποσότητα εκπνοής διοξειδίου του άνθρακα. Αυτός ο υπεραερισµός
και τα µειωµένα επίπεδα διοξειδίου του άνθρακα έχουν ως αποτέλεσµα την αντιρροπούµενη
αναπνευστική αλκάλωση. Η άπνοια της εγκύου σχετίζεται µε τις ταχύτατες µειώσεις του
αρτηριακού pH και του PaO2. Αυτές οι αλλαγές καταλήγουν σε µειωµένη ρυθµιστική
ικανότητα σε σχέση µε την κατάσταση εκτός κύησης και καθιστούν την έγκυο πιο ευάλωτη
στον υποαερισµό και την υποξία, µε αποτέλεσµα µεγαλύτερα επίπεδα οξέωσης. Καθώς η
παχυσαρκία αυξάνεται στον πληθυσµό µας, οι προκλήσεις για επιτυχηµένη καρδιοπνευµονική
ανάνηψη θα αυξηθούν λόγω της δυσκολίας άσκησης πίεσης στους µαστούς και
διασωλήνωσης.
Η υποκαπνία (PaCΟ2 λιγότερο από 30 mmHg) είναι συνήθης στο τέλος της κύησης. Από 35
έως 40mmHg σχετίζεται µε αυξηµένη πιθανότητα αναπνευστικής ανεπάρκειας. Η κατανάλωση
οξυγόνου αυξάνεται στην εγκυµοσύνη, ενώ επιπλέον η διατήρηση αρτηριακής οξυγόνωσης
είναι εξαιρετικά σηµαντική στην ανάνηψη.

(διαφάνεια 6)
Η καλύτερη στιγµή για επιτυχή ανάνηψη σε ενήλικες γυναίκες που δεν βρίσκονται σε
κατάσταση κύησης είναι λιγότερο από πέντε λεπτά άπνοιας και ασφυξίας. Όµως, το έµβρυο
µιας µητέρας µε άπνοια και ασφυξία έχει απόθεµα οξυγόνου δύο λεπτών ή και λιγότερο επειδή
το οξυγόνο στην οµφαλική φλέβα είναι πάντα λιγότερο από τις φλέβες της µήτρας επιπλέον, η
ανεκτή διάρκεια της άπνοιας και/ή της ασφυξίας για τις έγκυες γυναίκες είναι µόνο τέσσερα
λεπτά. Οι πιθανότητες επιτυχούς ανάνηψης της µητέρας και του εµβρύου µειώνονται µετά από
αυτό το διάστηµα7 (Κατηγορία Γ). Ο γιατρός έχει τέσσερα λεπτά για να αποκαταστήσει την
κυκλοφορία στη µητέρα πριν λάβει δραστικά µέτρα, µε βάση τον «κανόνα των τεσσάρων
λεπτών»8,9,42 (Κατηγορία Γ)

Αίτια καρδιακής ανακοπής

Οι έγκυες γυναίκες είναι γενικά νέες και υγιείς. Όµως, αυξάνονται γενικά τα ποσοστά
γυναικών µε σοβαρά προβλήµατα υγείας όπως διαβήτης Τύπου Ι, κυστική ίνωση,
αιµοσφαιροπάθειες, άσθµα εξαρτώµενο από στεροειδή, συγγενείς και επίκτητες καρδιακές
παθήσεις και µεταµοσχεύσεις οργάνων. Η εξελίξεις στην υποβοηθούµενη αναπαραγωγή
έδωσαν τη δυνατότητα σε µεγαλύτερες σε ηλικία γυναίκες να τεκνοποιήσουν, ακόµη και σε
όσες έχουν προβλήµατα υγείας που συνδέονται µε υπογονιµότητα.

6
ALSO
Λ. ΑΝΑΝΗΨΗ ΤΗΣ ΕΓΚΥΟΥ ΚΑΙ ΤΡΑΥΜΑ
(διαφάνεια 7)
Το 1990 οι αιτίες θανάτου της µητέρας σε σχέση µε την κύηση σε ζωντανές γεννήσεις ήταν η
υπέρταση λόγω κύησης (24%) η πνευµονική εµβολή (23%), η αιµορραγία (21%), η λοίµωξη-
σήψη (12%), η µυοκαρδιοπάθεια (6%), η αναισθησία (3%) και άλλες αιτίες (11%)10,11. Ο
πίνακας 2 περιγράφει κάποιες από τις ιατρικές επιπλοκές που οδηγούν σε καρδιακή ανακοπή
12. Για να αποφύγετε λήθη στη χορήγηση φαρµάκων που µπορεί να οδηγήσαν σε ανακοπή,
όλα τα χορηγούµενα φάρµακα πρέπει να διακόπτονται και να παρασκευάζονται νέα για
ενδοφλέβια χρήση 13 (Κατηγορία Γ)

Πίνακας 2
(διαφάνειες 8 & 9)
Κλινική κατάσταση Επιπλοκές που οδηγούν στην
ανακοπή
Υπερτασική νόσος της κύησης και Σπασµοί, εγκεφαλικό οίδηµα, µειωµένη
προεκλαµψία νεφρική και ηπατική λειτουργία,
σύνδροµο HELLP, DIC, εγκεφαλικό
επεισόδιο
Εµβολή (θρόµβωση, αµνιακού υγρού, Φλεβοθρόµβωση, ∆ιάχυτη ενδαγγειακή
αέρα, λίπους) πήξη (DIC), υποξαιµία, αναπνευστική
ανακοπή
Αιµορραγία (αποκόλληση πλακούντα, Υπογκαιµία, υπόταση, υποξαιµία,
ρήξη µήτρας, πρόδροµος πλακούντας) πνευµονικό οίδηµα, εµβολή, ατονία,
υπόταση, υποκαλιαιµία, διάχυτη
ενδαγγειακή πήξη (DIC)
Τοκολυτικά Αρρυθµίες, υπερµαγνησιαιµία,
υποκαλιαιµία, υπόταση, αναπνευστική
ανακοπή, υποξία, πνευµονικό οίδηµα
Τραύµα, χειρουργική επέµβαση Αιµορραγία, υπογκαιµία, εµβολή αέρος,
υποξαιµία
Προηγηθείσα επέµβαση στη µήτρα (ουλή) Ρήξη µήτρας, στιφρός πλακούντας,
αιµορραγία
Λοίµωξη Σηπτική καταπληξία, χοριοαµνιονίτιδα,

7
ALSO
Λ. ΑΝΑΝΗΨΗ ΤΗΣ ΕΓΚΥΟΥ ΚΑΙ ΤΡΑΥΜΑ
 υπόταση, πνευµονική εµβολή,
αναπνευστική ανακοπή
Αναισθησία: εισρόφηση Κακοήθης υπερθερµία,
αρρυθµίες,υποξαιµία, υπόταση
Καρδιοµυοπάθεια Ελάττωση όγκου παλµού, αρρυθµίες,
διάτρηση καρδιάς από κεντρικό
καθετηριασµό, επιπλοκές αναπνευστικού
Κατάχρηση ουσιών: κοκαΐνη Υπερβολική δόση, αρρυθµίες,
αποκόλληση πλακούντα, ρήξη µήτρας
Υδράµνιο Εµβολή αµνιακού υγρού κατά τη ρήξη
θυλακίου, ρήξη µήτρας, αιµορραγία
υπερδιάταση µήτρας, πολύδυµη κύηση,
αποκόλληση πλακούντα.
Ενδοκρινικές παθήσεις Θυρεοτοξική κρίση, ΑΕΕ, υπογκαιµία

Καρδιοπνευµονική ανάνηψη της µητέρας

Οι παρακάτω συζήτηση αφορά τις αρχές BLS (Βασική Ανάνηψη) και ACLS (Προηγµένη
Καρδιακή Υποστήριξη). ∆εν υπάρχουν σηµαντικές αλλαγές στο βασικό CPR
(Καρδιοπνευµονική Ανάνηψη - ΚΑΡΠΑ) τα τελευταία 30 χρόνια και είναι αποτελεσµατική µε
τους δύο µηχανισµούς που ακολουθούν:
Α) Η θεωρία της καρδιακής αντλίας δέχεται ότι η κεντρική συµπίεση του στέρνου προκαλεί
τεχνητή συστολή µέσω πίεσης της καρδιάς µεταξύ του στέρνου και του θωρακικού
σπονδύλου. Το αίµα πιέζεται από τον καρδιακό κόλπο και την κοιλία στο αρτηριακό σύστηµα
µέσω της φυσιολογικής λειτουργίας των καρδιακών βαλβίδων. Κατά τη διάρκεια της τεχνητής
διαστολής, το στήθος δηµιουργεί αρνητική πίεση για την πλήρωση της καρδιάς.

Β) Η θεωρία της θωρακικής αντλίας δέχεται ότι κατά τη διάρκεια της τεχνητής συστολής το
αίµα φεύγει από τα θωρακικά αγγεία προς τους περιφερικούς ιστούς αυξάνοντας την
ενδοθωρακική πίεση, που προκαλείται από την συµπίεση του θώρακα. Κατά τη διάρκεια της
τεχνητής διαστολής, η µείωση της ενδοθωρακικής πίεσης ενισχύει την πλήρωση των
θωρακικών αγγείων.

(διαφάνειες 10, 11 &12)

8
ALSO
Λ. ΑΝΑΝΗΨΗ ΤΗΣ ΕΓΚΥΟΥ ΚΑΙ ΤΡΑΥΜΑ
Οι αρχικοί χειρισµοί ανάνηψης αναφέρονται ως ABCD και στοχεύουν στην αποκατάσταση
των αεραγωγών, της αναπνοής, της κυκλοφορίας και την απινίδωση. Αν δεν γίνουν µε
επιτυχία, τότε πρέπει άµεσα να γίνουν οι επόµενες ενέργειες ABCD.14 (Πίνακας 3)
Όπως και µε το CPR, οι έγκυες γυναίκες είναι ευάλωτες σε πλευρικά κατάγµατα και άλλα
ιατρογενή τραύµατα όπως οι πολλαπλές ρήξεις ήπατος και πνευµονοθώρακα.

Πίνακας 3
Κατανόηση των αλγορίθµων ECC

Το άτοµο καταρρέει
Πιθανή καρδιακή ανακοπή
Εκτίµηση αντιδράσεων
Αν το άτοµο δεν αντιδρά :

Κάντε αρχικούς χειρισµούς ABCD:

Καλέστε την οµάδα ανάνηψης
Καλέστε για απινιδωτή
Α: Αξιολογήστε την αναπνοή (Ανοιχτός
αεραγωγός, βλέπε, άκου, νιώσε)
Αν δεν αναπνέει:

Β: ∆ώστε δύο αργές αναπνοές

C : Αξιολογήστε παλµό, αν δεν υπάρχει
αρχίστε τις θωρακικές συµπιέσεις
D : Απινίδωση όταν χρειαστεί (Defibrilator)

Χωρίς παλµό:

Συνεχίστε το CPR: για ένα λεπτό(1) – για τρια λεπτά (2)

Αξιολογήστε το ρυθµό

Α) Κοιλιακή µαρµαρυγή (ΚΜ) (1)

9
ALSO
Λ. ΑΝΑΝΗΨΗ ΤΗΣ ΕΓΚΥΟΥ ΚΑΙ ΤΡΑΥΜΑ
Β) Κοιλιακή Ταχυκαρδία (ΚΤ): Χωρίς ΚΜ/ ΚΤ (2):
Ασυστολία ή PEA
(ηλεκτροµηχανικός
διαχωρισµός) CPR µέχρι 3
λεπτά

Επιχειρήστε απινίδωση:
Μέχρι 3 φορές αν επιµείνει η
αρρυθµία (CPR για 1 λεπτό)

Επόµενες ενέργειες ABCD:

Airway : Τοποθετείστε συσκευή αεραγωγού
Breathing : Επιβεβαιώστε τη σωστή τοποθέτηση αεραγωγού, δώστε αερισµό θετικής
πίεσης (συσκευή ασκού µάσκας), οξυγόνο
Circulation: Θωρακικές συµπιέσεις, χορηγήστε αδρενεργικά σκευάσµατα, αντιαρρυθµιακά
αν χρειαστεί, βηµατοδότη
Επινεφρίνη 1 mg IV, κάθε τρία µε πέντε λεπτά σε ασθενείς χωρίς ΚΜ/ ΚΤ
Βαζοπρεσίνη 40U IV, µια δόση εφάπαξ ή
επινεφρίνη 1mg IV, κάθε τρια µε πέντε λεπτά (αν δεν ανταποκριθεί µετά
την εφάπαξ δόση βαζοπεσίνης, επαναλάβετε την επινεφρίνη κάθε τρια
µε πέντε λεπτά) σε ασθενείς µε ΚΜ/ΚΤ
∆ιαφορική διάγνωση : ψάξτε και αντιµετωπίστε τις άλλες αιτίες.

(διαφάνεια 13)
Αν ο ασθενής έχει κοιλιακή µαρµαρυγή ή ταχυκαρδία, µετά την απινίδωση µέχρι τρια λεπτά
και τη συµπλήρωση των επόµενων ενεργειών ABCD, χορηγήστε τα κατάλληλα φάρµακα. Ένα
mg επινεφρίνη ενδοφλεβίως κάθε τρια ή πέντε λεπτά ή 40 µονάδες βαζοπρεσίνης εφάπαξ
ενδοφλεβίως είναι οι καταλληλότερες δόσεις.15 Η απινίδωση πρέπει να επαναληφθεί µετά από
αυτό µε ένα σοκ 360 J µέσα σε 30 µε 60 δευτερόλεπτα µετά τα χορήγηση των φαρµάκων. Αν
συνεχιστεί η αρρυθµία, ο γιατρός θα πρέπει να σκεφτεί αν θα δώσει αντι – αρρυθµιακά
φάρµακα όπως η λιδοκαίνη, το µαγνήσιο ή η προκαιναµίδη. Σκεφθείτε τη χρήση
διττανθρακικών. Μετά τη χορήγηση των φαρµάκων θα πρέπει να επαναληφθεί η απινίδωση.15
(Κατηγορία Γ)

10
ALSO
Λ. ΑΝΑΝΗΨΗ ΤΗΣ ΕΓΚΥΟΥ ΚΑΙ ΤΡΑΥΜΑ
Πίνακας 4. ILCOR Παγκόσµιος λογάριθµος ACLS15
Καρδιακή ανακοπή σε ενήλικα
Αλγόριθµος ΒΑ, αν χρειάζεται
Προκάρδια γροθιά, αν χρειάζεται
Προσαρµογή απινιδιστού/µόνιτορ
Εκτίµηση ρυθµού
Έλεγχος παλµού +/-

Κατά τη διάρκεια της CPR

ΚΤ/ΚΜ -ελέγξτε τη θέση ηλεκτροδίων και επαφή

-επιχειρήστε να τοποθετήσετε, ασφαλίσετε,

επιχειρήστε επιβεβαιώσετε τους αεραγωγούς

απινίδωση Ασθενείς µε ΚΤ/ΚΜ ανθεκτικές σε αρχικά σοκ:

* 3 λεπτά -επινεφρίνη 1mg IV, κάθε 3-5 λεπτά ή

αν -βασοπρεσίνη 40u IIV, εφάπαξ

χρειαστεί Ασθενείς µε µη ΚΤ/ΚΜ παλµούς:

-επινεφρίνη 1mg IV, κάθε 3-5 λεπτά
Σκεφθείτε: αντιαρρυθµιακά, βηµατοδότες,
ρυθµιστικά διαλύµατα
Ερευνήστε και διορθώστε τις αναστρέψιµες
αιτίες.

Όχι ΚΤ/ΚΜ

CPR ως 3
CPR για
λεπτά
ένα λεπτό

Σκεφτείτε τις αιτίες που είναι εν δυνάµει αναστρέψιµες

 Υπογκαιµία
 Υποξία
 Οξέωση
 Υπερ-υποκαλιαιµία, άλλα µεταβολικά

11
ALSO
Λ. ΑΝΑΝΗΨΗ ΤΗΣ ΕΓΚΥΟΥ ΚΑΙ ΤΡΑΥΜΑ
  Υποθερµία
 «Ταµπλέτες» (υπερβολική δόση, ατυχήµατα)
 Επιπωµατισµός, καρδιακό
 Πνευµονοθωρακική ένταση
 Θρόµβωση, στεφανιαία (ACS)
 Θρόµβωση, πνευµονική (εµβολισµός)

(διαφάνεια 14)
Η µήτρα θα πρέπει να µετακινείται προς την αορτή, την κάτω κοίλη και τα µεγάλα πυελικά
αγγεία λόγω της συµπίεσης που προκαλεί µετά από 20 εβδοµάδες.5-6 (Κατηγορία Γ). Η
συµπίεση του θώρακα σε γωνία 27 µοιρών αριστερής κλίσης της µήτρας είναι 80%17
(κατηγορία Γ). Η γωνίες κλίσης άνω των 30 µοιρών σχετίζονται µε αυξηµένη πιθανότητα να
γλυστρίσει η ασθενής από κεκλιµένη επιφάνεια. Η επιθυµητή γωνίας κλίσης είναι 25 έως 30
µοίρες.
Μπορούν να χρησιµοποιηθούν διάφορες µέθοδοι για την τοποθέτηση της µητέρας σε θέση
αριστερή πλάγια θέση 4-5 ίντσες για ανακούφιση της αορτοκοιλιακής συµπίεσης17:
1. Τοποθετήστε ασκούς ορού ή τυλιγµένες πετσέτες κάτω από το δεξί λαγόνα/ γοφό
2. Τοποθετήστε τα γόνατα του δεύτερου διασώστη κάτω από το δεξί λαγόνα/ γοφό.
3. Με το χέρι τοποθετήστε τη µήτρα προς τα αριστερά
4. Κάντε περιθανάτια καισαρική τοµή
Μια µηχανική σφήνα (η σφήνα Cardiff) µπορεί να είναι διαθέσιµη προς χρήση σε
εξειδικευµένο περιβάλλον. Παρά τους χειρισµούς, η CPR ∆ΕΝ πρέπει να θεωρείται
αποτελεσµατική σε κυήσεις, ακόµη και όταν υπάρχει σωστή θέση της εγκύου, για αυτό
υπάρχει αµέση ανάγκη ανακούφισης της συµπίεσης της αορτής και της κάτω κοίλης (Βλέπε
παρακάτω, Περιθανάτια Καισαρική Τοµή).

Τροποποιήσεις της CPR στην κύηση

Υπάρχουν πολλές µοναδικές πλευρές της φυσιολογίας της εγκύου που επηρεάζουν τη
διεξαγωγή των χειρισµών ανάνηψης στην κύηση16 (πίνακας 5)
Πίνακας 5. Πιθανές τροποποιήσεις των προσπαθειών ανάνηψης στην κύηση/ Ειδικές
καταστάσεις.
∆ράση Αιτιολογία
BLS – Βασική Ανάνηψη

12
ALSO
Λ. ΑΝΑΝΗΨΗ ΤΗΣ ΕΓΚΥΟΥ ΚΑΙ ΤΡΑΥΜΑ
  Μετατόπιση µήτρας δια χειρός ή 25 µε  Μείωση πίεσης στην αορτή και την
30 µοίρες αριστερή κλίση του κάτω κοίλη
σώµατος
 Αύξηση της συµπίεσης στα τοιχώµατα  Μειωµένη συµπίεση των τοιχωµάτων
του θώρακα. λόγω υπερτροφίας µαστών και
ανύψωσης του διαφράγµατος
 Χρήση κρικοειδούς πίεσης, αν  Μειωµένη γαστρική εισρόφηση
υπάρχει βοηθός

Χειρισµός Heimlich40  ∆ιογκωµένη µήτρα ανυψώνει το
διάφραγµα
ACLS – Προηγµένη Καρδιακή
Υποστήριξη
 Έγκαιρη τραχειακή διασωλήνωση, µε  ∆υσκολία στον αερισµό µε φαρυγγικό
µικρό λαρυγγοσκόπιο και µικρότερο οίδηµα, υπερτροφία µαστών,
ενδοτραχηλικό σωλήνα. διαφραγµατική ανύψωση
 Περιθανάτια καισαρική στα τέσσερα  Μείωση πίεσης στην αορτή και την
λεπτά κάτω κοίλη
 Σκεφτείτε άλλες αιτιολογίες, πχ  Τοκολυτική θεραπεία
δηλητηρίαση από µαγνήσιο
Καµία αλλαγή
 Απινιδισµός  Έγκαιρη επιστροφή της
αποτελεσµατικής κυκλοφορίας στη
µητέρα
 Φαρµακολογική θεραπεία  Έγκαιρη επιστροφή της
αποτελεσµατικής κυκλοφορίας στη
µητέρα.

Περιθανάτια καισαρική τοµή

Ιστορικά, η καισαρική ήταν περιθανάτιο γεγονός που γινόταν για να γεννηθεί το έµβρυο, του
οποίου η µητέρα είχε πεθάνει18. Ο σκοπός άλλαξε µε τα χρόνια για την διευκόλυνση της
ξεχωριστής ταφής των σωµάτων της µητέρας και του παιδιού. Η περιθανάτια καισαρική τοµή
έχει επανέλθει στο προσκήνιο ως διαδικασία που εφαρµόζεται µετά την καρδιακή ανακοπή
της µητέρας για να αυξήσει την πιθανότητα επιβίωσης της µητέρας και του εµβρύου8

13
ALSO
Λ. ΑΝΑΝΗΨΗ ΤΗΣ ΕΓΚΥΟΥ ΚΑΙ ΤΡΑΥΜΑ
(Κατηγορία Γ). Η Αµερικανική Καρδιολογική Εταιρεία προτείνει ότι αν δεν έχει αποκατασταθεί
η κυκλοφορία της µητέρας µε την ACLS µέσα σε πέντε λεπτά µετά την καρδιακή ανακοπή, τότε
θα πρέπει να γίνει καισαρική9,42 (Κατηγορία Γ).

(διαφάνεια 15)
Η περιθανάτια καισαρική τοµή ενδείκνυται όταν :
Υπάρχει διαθέσιµο προσωπικό, µε επαρκείς ικανότητες και εξοπλισµό
Η µητέρα δεν ανταποκρίνεται µε επανάκτηση αυτόµατης κυκλοφορίας µέσα στα τέσσερα
πρώτα λεπτά
Υπάρχει πιθανότητα επιβίωσης του εµβρύου, πχ απλή κύηση 23 µε 24 εβδοµάδων ή
µεγαλύτερη
Υπάρχει διαθέσιµο προσωπικό και εγκαταστάσεις για τη φροντίδα της µητέρας και του
εµβρύου µετά την διαδικασία
Παρατηρήθηκαν οι καλύτεροι δείκτες επιβίωσης όταν η περιθανάτια καισαρική έγινε µέσα σε
πέντε λεπτά µετά από ανεπιτυχή µητρική κυκλοφορία. Ίσως αξίζει να αποπερατώνουµε τον
τοκετό µετά από αυτήν την περίοδο, αφού η εµβρυϊκή θνησιµότητα είναι 100 τοις εκατό αν δεν
επέµβουµε19,20 (Κατηγορία Γ) (Πίνακας 6). Κάποια έµβρυα έχουν επιβιώσει µέχρι και 20 λεπτά
µετά την ανεπιτυχή κυκλοφορία8

Πίνακας 6. Περιθανάτια καισαρική τοµή µε επιβιώσαντα νεογνά: αναφορές χρόνου από

το θάνατο της µητέρας και τον τοκετό
Χρόνος από την Αριθµός νεογνών χωρίς Αριθµός νεογνών µε
καρδιακή ανακοπή νευρολογικά νευρολογικά
µέχρι τον τοκετό (σε προβλήµατα προβλήµατα
λεπτά)
0–5 42 0
6 – 10 7 1
11 – 15 6 1
16 – 20 0 1
21 ή µεγαλύτερο 1 2
*8(Κατηγορία Γ)

14
ALSO
Λ. ΑΝΑΝΗΨΗ ΤΗΣ ΕΓΚΥΟΥ ΚΑΙ ΤΡΑΥΜΑ
Επίσης, η περιθανάτια καισαρική αυξάνει την πιθανότητα επιβίωσης της µητέρας. Χωρίς
καισαρική, λιγότερο από 10 τοις εκατό των ασθενών µε καρδιακή ανακοπή (εντός
νοσοκοµείου) επιβιώνουν. Με την καισαρική η επιβίωση της µητέρας αυξάνεται επειδή η
αποµάκρυνση του εµβρύου έχει ως αποτέλεσµα τη βελτίωση της κυκλοφορίας στη µητέρα
κατά τη διάρκεια της καρδιοπνευµονικής ανάνηψης 21,22 (Κατηγορία Γ). Η εκκένωση της
µήτρας κατά τη διάρκεια της καισαρικής µπορεί να αυξήσει το καρδιακό έργο από 20 έως 25
τοις εκατό, ανακουφίζοντας την πίεση της αορτής και της κάτω κοίλης φλέβας.
Η περιθανάτια καισαρική τοµή δε θα πρέπει να καθυστερεί ενώ επιχειρείτε να ακούσετε τους
καρδιακούς τόνους του εµβρύου ή να κάνετε υπερηχογράφηµα για να επιβεβαιώσετε την
ηλικία της κύησης. Η ψηλάφηση του πυθµένα που βρίσκεται 4 εκατοστά πάνω από τον
οµφαλό της εγκύου αντιστοιχεί σε κύηση 23 µε 24 εβδοµάδων και είναι µια γρήγορη, εύκολη
εκτίµηση της ηλικίας που µπορεί να γίνει επί τόπου. Η παράλειψη της περιθανάτιας
καισαρικής τοµή ή η καθυστέρησή της µπορεί να οδηγήσει στην αναίτια απώλεια δύο ζωών,
µολονότι η απόφαση είναι πολυδιάσταση (Πίνακας 7)
Οι επαγγελµατίες υγείας µε κατάλληλη εκπαίδευση και εξοπλισµό πρέπει να εκτελούν αυτή την
επέµβαση µέσα ή έξω από το νοσοκοµείο.23 (Κατηγορία Γ) (Πίνακας 8)
Πίνακας 7. Οι αποφάσεις την περίοδο κατά τη διάρκεια της ανακοπής
Παράγοντες προς σκέψη Σχόλια
Παράγοντες ανακοπής
Έχουν περάσει περισσότερα από 4 λεπτά Τα 4 λεπτά είναι ένα µικρό και καίριο
από την ανακοπή; διάστηµα για να αρχίσετε την ανάνηψη
(BLS, ACLS) πριν πάρετε την απόφαση
Μητέρα: καµία αντίδραση σε BLS, ACLS ∆εν υπάρχει µέγιστος χρόνος που να
- Έχει γίνει σωστά η ανάνηψη επιτρέπει τη λήψη της απόφασης για
- Τοποθετήθηκε σωστά ο περιθανάτια καισαρική τοµή. Μπορεί να
ενδοτραχειακός σωλήνας υπάρχουν λογικές αιτίες για την
- Έγινε σωστή χορήγηση φαρµάκων καθυστέρησή της. Επιβεβαιώστε ότι η
IV; (και στη σωστή δόση) ανάνηψη έχει γίνει σωστά πριν δηλώσετε
ότι η ασθενής ανθίσταται (δεν απαντά)
στην ACLS
Παράγοντες µητέρας/ εµβρύου
Έχει πάθει η µητέρα θανάσιµο Μην ξεχνάτε το στόχο σας, να κρατήσετε
τραυµατισµό; νευρολογικά άθικτους µητέρα και νεογνό

15
ALSO
Λ. ΑΝΑΝΗΨΗ ΤΗΣ ΕΓΚΥΟΥ ΚΑΙ ΤΡΑΥΜΑ
 Είναι το έµβρυο ηλικίας 23 µε 24 Υπάρχει κατάλληλο προσωπικό και
εβδοµάδων; εξοπλισµός για την ανάνηψη του νεογνού;
Θα ευεργετηθεί η µητέρα από τον τοκετό Συνέπειες του τοκετού στα όρια της
κύησης µικρότερης από 23 εβδοµάδες; βιωσιµότητας
Έχει περάσει πολύς χρόνος από την Ορισµένοι διαφωνούν µε την καισαρική
ανακοπή έως τον τοκετό; µετά την ανακοπή σε κάθε γυναίκα που
έχει καρδιακή ανακοπή, άσχετα µε την
αιτιολογία
Περιβάλλον και προσωπικό
Υπάρχει κατάλληλος εξοπλισµός Υπάρχει άµεσα αναστρέψιµη αιτία;
διαθέσιµος; -υπερβολική αναισθησία
Υπάρχει επαρκώς εκπαιδευµένος γιατρός -αντίδραση στην αναλγησία
για την περιθανάτια καισαρική; - σοβαρός βρογχόσπασµος
Υπάρχει επαρκώς εκπαιδευµένος
προσωπικό για την ανάνηψη του νεογνού;
Υπάρχει επαρκώς εκπαιδευµένο
προσωπικό για τη φροντίδα της µητέρας;
Στο νοσοκοµείο ή εκτός : Υπάρχει θανάσιµη και εποµένως µη
- Υποστήριξη από προσωπικό θεραπεύσιµη αιτία;
- Εξωτερική υποστήριξη -µαζική εµβολή αµνιακού υγρού
- Σοβαρό τραύµα

Πίνακας 8. Βήµατα στην διεξαγωγή της περιθανάτιας καισαρικής τοµής

• Έναρξη άµεσης βασικής καρδιοπνευµονικής ανάνηψης και ACLS µε µετακίνηση της
µήτρας.
• Έναρξη καισαρικής τοµής τέσσερα λεπτά µετά την αναποτελεσµατική µητρική
κυκλοφορία
• Επιχειρήστε τη διαδικασία αν η κύηση είναι µεγαλύτερη των 23 εβδοµάδων, (το ύψος
του πυθµένα της µήτρας υψηλότερα από τον οµφάλιο λώρο της µητέρας κατά 3-4
εκατοστά σε µονήρη κύηση ή η αµφιβρεγµατική διάµετρος µεγαλύτερη από 60
χιλιοστά)
• Προετοιµάστε εξοπλισµό/προσωπικό για περιθανάτια καισαρική τοµή και ανάνηψη
νεογνού. Αποφύγετε τις καθυστερήσεις για ανίχνευση του εµβυικού καρδιακού παλµού

16
ALSO
Λ. ΑΝΑΝΗΨΗ ΤΗΣ ΕΓΚΥΟΥ ΚΑΙ ΤΡΑΥΜΑ
 ή αναµονή του µαιευτήρα
• Ο πρώτος επαρκώς εκπαιδευµένος γιατρός πρέπει να αρχίσει τη διαδικασία της
περιθανάτιας καισαρικής τοµής
• Φορέστε κατάλληλο προστατευτικό εξοπλισµό για να προστατευθείτε από τυχόν
λοιµώξεις.
• Κάντε την καισαρική τοµή µε τη µέθοδο Joel-Cohen ή µε κάθετη µέση τοµή και κάθετη
τοµή στη µήτρα. Χρησιµοποιήστε τροποποιηµένη αντισηψία. (πχ. ρίξτε αντισηπτικό
στο δέρµα και προχωρήστε στην τοµή) ∆ώστε το νεογνό σε βοηθό να το στεγνώσει και
να το ζεστάνει και/ή να το ανανήψει ο υπεύθυνος επαγγελµατίας
• Τοποθετήστε στη µήτρα γάζες εµποτισµένες σε ορό. Επαναφέρετε τη µητέρα σε
οριζόντιο επίπεδο. Συνεχίστε την ACLS
• Όταν σταθεροποιηθεί αιµοδυναµικά, αποµακρύνετε τον πλακούντα και κλείστε τη
µήτρα σε ένα στρώµα µε ράµµα # 0 απορροφούµενο. Κλείστε κατά στρώµµατα,
ανάλογα µε τη διαθεσιµότητα του προσωπικού και το περιβάλλον που βρίσκεστε.
Εξασφαλίστε αιµόσταση µε διακεκοµµένα ράµµατα # 0

Η συναίνεση της οικογενείας πριν τη διεξαγωγή της διαδικασίας βοηθά αλλά δεν είναι
απαραίτητη. Η απόφαση για περιθανάτια καισαρική τοµή όταν πληρούνται τα παραπάνω
κριτήρια είναι ευθύνη του γιατρού. Θα πρέπει να προετοιµάσετε µια οµάδα για να φροντίσει
το νεογέννητο, το οποίο µπορεί να χάσει µέχρι και 30 τοις εκατό της ενέργειάς του στα πρώτα
πέντε λεπτά σε ένα κρύο υγρό περιβάλλον, εποµένως χρειάζεται άµεσο στέγνωµα και
ζέσταµα. Ο πίνακας 9 µας δίνει µια λίστα µε τα κατάλληλα εργαλεία που βοηθούν στην
καισαρική. Αν δεν είναι διαθέσιµα, τα απαραίτητα αντικείµενα για την καισαρική είναι ένα
νυστέρι για την τοµή και µια κουβέρτα για το νεογνό. Τα αντιβιοτικά και η αντιµετώπιση του
χειρουργικού τραύµατος (τοµής) θα χρειαστούν αν επιβιώσει η µητέρα.

Πίνακας 9. Κουτί µε εργαλεία για την περιθανάτια καισαρική τοµή

(διαφάνεια 17)
Μαιευτικές προµήθειες Παιδιατρικές προµήθειες
Λαβή µαχαιριδίου, #10 λεπίδα Παιδιατρικές κουβέρτες
Άγκιστρο ουροδόχου κύστης Ασκός –βαλβίδα βρέφους/νεογνού
Ψαλίδι επιδέσµων και ιστών Αναρρόφηση
Αποστειρωµένες γάζες λαπαροτοµίας Σύριγγες

17
ALSO
Λ. ΑΝΑΝΗΨΗ ΤΗΣ ΕΓΚΥΟΥ ΚΑΙ ΤΡΑΥΜΑ
 Μεσαία άγκιστρα Μάσκες Ο2 νεογνού
Λαβίδες Kocher Απολινώσεις οµφάλιου λώρου
Αιµοστατικές λαβίδες
Βελονοκάτοχα
Οδοντωτές λαβίδες ρούχων
Μικρά άγκιστρα
Ράµµατα 1 Vicryl
Ράµµατα 0 Vicryl
Αποστειρωµένα γάντια

Ορισµένες ιατρικές καταστάσεις δείχνουν την ανάγκη για ταυτόχρονο CPR και καισαρική
τοµή, πχ στένωση αορτής και µιτροειδούς, µυοκαρδιοπάθεια, περικαρδίτιδα, θερµοκρασία
σώµατος µικρότερη από 340 Φαρενάιτ, πνευµονικό/ καρδιακό τραύµα ή νόσος και
δηλητηρίαση από µονοξείδιο του άνθρακα7 (Κατηγορία Γ)
Αν η αιµοδυναµική κατάσταση της εγκύου είναι σταθεροποιηµένη, τότε ο κανόνας των
«τεσσάρων λεπτών» δεν εφαρµόζεται. Η αποκατάσταση ζωτικών λειτουργιών της µητέρας,
έστω και ατελώς, ώστε να διατηρεί την κύηση, µπορεί να είναι πολύτιµη για το έµβρυο και την
οικογένεια. Αυτό είναι ιδιαίτερα σηµαντικό όσο πιο πρόωρο είναι το έµβρυο. Ακόµη και ο
ασθενείς που υπέστησαν µη αναστρέψιµο τραυµατισµό, δικαιούνται προσεκτική εκτίµηση και
παροχή καρδιοαναπνευστικής ανάνηψης.

Τραυµατισµός
Ο τραυµατισµός επιπλέκει µια ανά δώδεκα κυήσεις και είναι η κυριότερη µη µαιευτική αιτία
θανάτου µεταξύ των εγκύων γυναικών24,25,26. Οι πιο συνηθισµένες αιτίες τραύµατος κατά τη
διάρκεια της κύησης είναι: τα αυτοκινητιστικά δυστυχήµατα (42 τοις εκατό), οι πτώσεις (34
τοις εκατό), άµεση επίθεση στην κοιλιακή χώρα (18 τοις εκατό) και άλλες αιτίες (6 τοις εκατό),
όπως το διατιτραίνον τραύµα από πυροβολισµό και µαχαιριά. Το τραύµα στο κεφάλι και το
αιµορραγικό σοκ θεωρούνται υπεύθυνα για πάνω από το 85 τοις εκατό όλων των θανάτων
από τραυµατισµό της µητέρας.

Ανατοµία και φυσιολογία που σχετίζεται µε το τραύµα

18
ALSO
Λ. ΑΝΑΝΗΨΗ ΤΗΣ ΕΓΚΥΟΥ ΚΑΙ ΤΡΑΥΜΑ
(διαφάνεια 18)
Πολλές ανατοµικές και φυσιολογικές µεταβολές της κύησης σχετίζονται µε την πρόκληση,
διάγνωση και αντιµετώπιση του τραυµατισµού27,28. Κατά τη διάρκεια του πρώτου τριµήνου, η
µήτρα µε το παχύ τοίχωµα είναι καλά προστατευµένη µέσα στην πύελο από τραυµατισµούς.
Στο δεύτερο τρίµηνο, το σχετικά άφθονο αµνιακό υγρό προστατεύει το έµβρυο. Στο τρίτο
τρίµηνο, η προεξέχουσα µήτρα που πλέον έχει λεπτά τοιχώµατα, είναι εύκολο θύµα πιθανής
διάτρησης ή ρήξης. Καθώς η κύηση φτάνει στην ολοκλήρωσή της, ο όγκος των υγρών
µειώνεται, µειώνοντας παράλληλα την προστατευτική επίδρασή του στο έµβρυο. Σε αυτό το
σηµείο, η εµβρυϊκή κεφαλή είναι σφιχτά περιστοιχισµένη από την οστική πύελο.
Ο πλακούντας είναι ένα ανελαστικό όργανο προσκολληµένο σε ένα ελαστικό όργανο, τη
µήτρα. Οι επιταχύνσεις ή οι επιβραδύνσεις µπορεί να παραµορφώσουν τη µήτρα και να
αποκολλήσουν τον πλακούντα, από τη θέση εµφύτευσής του. Ο κίνδυνος αποκόλλησης είναι
ανεξάρτητος από τη θέση που βρίσκεται ο πλακούντας.

Γαστρεντερικό σύστηµα
(διαφάνεια 19)
Ο χρόνος εκκένωσης του στοµάχου είναι παρατεταµένος κατά τη διάρκεια της κύησης. Γιαυτό,
ο γιατρός πάντα πρέπει να θεωρεί ότι το στοµάχι της εγκύου είναι γεµάτο. Θα πρέπει να
σκεφτείτε την έγκαιρη εκκένωση του στοµάχου. Τα έντερα τοποθετούνται στην άνω κοιλιά
κατά τη διάρκεια της κύησης και µπορεί να προφυλάσσονται από τη µήτρα. Συχνά
ανιχνεύονται σηµάδια περιτοναϊκής ενόχλησης, όπως διάταση, ευαισθησία, τοπικός σπασµός
στην κλινική εξέταση µετά τον τραυµατισµό, αλλά µπορεί να µην είναι τόσο εµφανή κατά τη
διάρκεια της κύησης.

Ουροποιητικό σύστηµα
Η νεφρική αιµατική ροή και η σπειραµατική διήθηση αυξάνονται στην κύηση. Η ουρία και τα
επίπεδα κρεατινίνης στον ορό της εγκύου είναι µειωµένα. Η γλυκοζουρία είναι συνηθισµένη,
λόγω χαµηλότερου ουδού έκκρισης. Μπορεί να υπάρχει αµφοτερόπλευρη ή µονόπλευρη
υδρονέφρωση µε διάταση του ουρητήρα. Αυτές οι αλλαγές επηρεάζουν την ερµηνεία των
εργαστηριακών και των ακτινών Χ στο τραύµα.

Μικρός τραυµατισµός

19
ALSO
Λ. ΑΝΑΝΗΨΗ ΤΗΣ ΕΓΚΥΟΥ ΚΑΙ ΤΡΑΥΜΑ
Ο πιο συνηθισµένος τραυµατισµός στις περισσότερες κυήσεις είναι ο µικροτραυµατισµός,
όπως η πτώση, τα ελαφρά αυτοκινητιστικά ατυχήµατα ή το χτύπηµα στην κοιλιά, που
προκαλούν µικρή ή καµία βλάβη στη µητέρα. Σε ελάχιστες περιπτώσεις, ο επαγγελµατίας
υγείας πρέπει να κρίνει την ανάγκη εξέτασης ή παρακολούθησης. Η πιθανότητα λάθους
εκτίµησης υφίσταται, αφού υπάρχουν περιπτώσεις που ένα φαινοµενικά ασήµαντο τραύµα
προκάλεσε το θάνατο του εµβρύου ή τον τραυµατισµό του.
Οι γυναίκες που αναφέρουν τραυµατισµό µετά την 20η εβδοµάδα κύησης θα πρέπει να
ελέγχονται µε καρδιοτοκογράφο για τουλάχιστον τέσσερις ώρες29,30 (Κατηγορία Β). Θα πρέπει
να γίνεται το τεστ Kleihauer Betke για την ανίχνευση µετάγγισης µητέρας-εµβρύου µετά την
11η εβδοµάδα, άσχετα µε τον παράγοντα Rh ώστε να προσδιοριστεί ο βαθµός
εµβρυοµητρικής αιµορραγίας 29 (Κατηγορία Β). Η παρουσία συστολών της µήτρας και
εµβρυϊκών ερυθρών αιµοσφαιρίων στην κυκλοφορία της µητέρας είναι καλοί δείκτες
εµβρυϊκού κινδύνου αποκόλλησης πλακούντα, ρήξης µεµβρανών ή πρόωρου τοκετού. Σε
ποσοστό έως 23 τοις εκατό, οι γυναίκες µε συστολές κάθε 2 έως 5 λεπτά χρειάζονται να τις
προχωρήσουµε σε τοκετό, συχνά λόγω αποκόλλησης πλακούντα29,30. Ο πίνακας 10 αναφέρει
το πρωτόκολλο αντιµετώπισης µικρού τραυµατισµού (Κατηγορία Γ)

(διαφάνειες 20 - 21)
Πίνακας 10. Αντιµετώπιση οξέως τραύµατος στην κύηση
Βασική εκτίµηση µητέρας – εµβρύου
Εργαστήριο: εξέταση αίµατος, Rh, αιµατοκρίτη, τεστ Kleihauer Betke, µελέτη πηκτικότητας
Σκεφτείτε µαιευτικό υπερηχογράφηµα
Αν η κύηση είναι > 20 εβδοµάδες, παρακολουθήστε τις συστολές
- αν είναι λιγότερες από 3 την ώρα, παρακολουθήστε για 4 ώρες και ύστερα ετοιµάστε
εξιτήριο
- αν είναι 3 έως 7 την ώρα, παρακολουθήστε για 24 ώρες και ύστερα ετοιµάστε
εξιτήριο
Κριτήρια:
Παύση των συστολών
Καθησυχαστικός καρδιακός ρυθµός
Άθικτες µεµβράνες
Καµία ευαισθησία της µήτρας
Καθόλου κολπική αιµορραγία

20
ALSO
Λ. ΑΝΑΝΗΨΗ ΤΗΣ ΕΓΚΥΟΥ ΚΑΙ ΤΡΑΥΜΑ
 Όλοι οι ασθενείς µε αρνητικό παράγοντα Rh λαµβάνουν πλήρη δόση Rh ανοσοσφαιρίνης
(και ακόµη µεγαλύτερη δόση, αν ενδείκνυται από το τεστ ΚΒ)

Σοβαρός τραυµατισµός
Όταν προκύπτει σοβαρός τραυµατισµός στην κύηση, η αξιολόγηση της κατάστασης και η
αντιµετώπιση της µητέρας είναι η βασική προτεραιότητα. Αυτή η προσέγγιση είναι και προς
όφελος του εµβρύου. Η διάγνωση και αντιµετώπιση της εγκύου που έχει τραυµατιστεί σοβαρά
δε διαφέρει σηµαντικά από τις περιπτώσεις τραυµατισµού σε γυναίκες που δεν είναι έγκυες,
εκτός από την αναγνώριση και την ανάλογη προσαρµογή στις ιδιαιτερότητες των ανατοµικών
φυσιολογικών αλλαγών της εγκυµοσύνης. Η ανάνηψη µε ABCD ισχύει και στην κύηση και
είναι ακόµη πιο σηµαντική λόγω των κινδύνων που ελλοχεύουν για το έµβρυο από την
υπόταση της µητέρας και την υποξία.
Ο πίνακας 11 δείχνει τους αρχικούς χειρισµούς για την υποστήριξη και ανάνηψη της µητέρας.
Η αναπλήρωση των υγρών πρέπει να επιδιώκεται µε επιθετικό τρόπο31. (Κατηγορία Γ). Η
έγκυος µπορεί να χάσει σηµαντική ποσότητα αίµατος µέχρι να εµφανίσει υπόταση και άλλα
σηµεία καταπληξίας. Τα κρυσταλλοειδή και τα συµπυκνωµένα ερυθρά αιµοσφαίρια
ενδείκνυνται για την κατάσταση της φυσιολογικής υπερογκαιµίας της κύησης.

(διαφάνεια 22)
Πίνακας 11. Αρχική εκτίµηση της µητέρας
Χορήγηση οξυγόνου
Αναπνευστική υποστήριξη
Αναπλήρωση υγρών –ηλεκτρολυτών
Υποκατάσταση όγκου αίµατος

Η αρχική εκτίµηση του εµβρύου (πίνακας 12) ακολουθεί µετά την αρχική εκτίµηση και
σταθεροποίηση της µητέρας. Οι κύριες διαγνωστικές λεπτοµέρειες που σχετίζονται µε την
αρχική εκτίµησή του είναι : η βιωσιµότητα του εµβρύου και η καλή κατάστασή του, η
πιθανότητα τραυµατισµού του και η εµβυοµητρική µετάγγιση, η ηλικία κύησης, η αποκόλληση
πλακούντα, ο πρόωρος τοκετός, η ρήξη υµένων, η προβολή του εµβρύου και η ρήξη µήτρας.

(διαφάνεια 23)
Πίνακας 12. Αρχική εκτίµηση του εµβρύου

21
ALSO
Λ. ΑΝΑΝΗΨΗ ΤΗΣ ΕΓΚΥΟΥ ΚΑΙ ΤΡΑΥΜΑ
Ύψος πυθµένα της µήτρας και θέση εµβρύου
∆ραστηριότητα της µήτρας
Καρδιακή λειτουργία και κινήσεις του εµβρύου
Παρουσία κολπικής αιµόρροιας
Ακεραιότητα εµβρυϊκών υµένων
Κατάσταση τραχήλου (εξάλειψη – διαστολή)

Οι επόµενες ενέργειες εκτίµησης της µητέρας (Πίνακας 13) δεν διαφοροποιούνται από τις
γυναίκες που δεν είναι έγκυες. Η διαγνωστική έκπλυση περιτοναϊκής κοιλότητας έχει τις ίδιες
ενδείξεις µε τις ασθενείς σε κατάσταση εκτός κύησης, αν και πρέπει να εφαρµόζεται πάνω
από τον οµφαλό, µε ανοιχτή τεχνική. Οι ακτινογραφίες ενδείκνυνται χωρίς ανησυχία για την
ακτινοβολία που λαµβάνει το έµβρυο, αφού το άµεσο διαγνωστικό όφελος που παρέχουν
υπερέχει του θεωρητικού κινδύνου έκθεσης του εµβρύου. Το υπερηχογράφηµα βοηθά
περιστασιακά σε περιπτώσεις πρόσθιας αποκόλλησης και για την εκτίµηση του εµβρύου, πχ
όγκος αµνιακού υγρού, εµβρυϊκή προβολή, εκτίµηση ηλικίας κύησης.

(διαφάνεια 24)
Πίνακας 13. Επόµενες ενέργειες διερεύνησης της εγκύου
Κατάλληλες ακτινολογικές εξετάσεις
Υπερηχογράφηµα µήτρας
∆ιαγνωστική έκπλυση της περιτοναϊκής κοιλότητας
Παρακολούθηση της διούρησης
Κεντρική φλεβική γραµµή
Εργαστηριακές εξετάσεις:
Αιµοσφαιρίνη
Ηλεκτρολύτες – έλεγχος διττανθρακικών
Έλεγχος πηκτικότητας

Οι εργαστηριακές εξετάσεις εγκύων µε βαρύ τραύµα είναι οι ίδιες µε αυτές των υπόλοιπων
ασθενών που έχουν τραυµατιστεί. Επιπλέον, τα επίπεδα διττανθρακικών στον ορό του
αίµατος έχουν αποδειχτεί ευαίσθητοι δείκτες ελαττωµένης αιµάτωσης των ιστών και συνεπώς
πλακουντικής ελαττωµένης αιµάτωσης. Ο έλεγχος µε γραµµή κεντρικής φλεβική πίεσης (CVP)
µπορεί να αποδειχτεί εξαιρετική βοήθεια, αφού µετρά τον όγκο των ούρων που εκκρίνονται. Οι
διαταραχές πήξης µπορεί να συνοδεύουν την αποκόλληση, την εµβολή αµνιακού υγρού και

22
ALSO
Λ. ΑΝΑΝΗΨΗ ΤΗΣ ΕΓΚΥΟΥ ΚΑΙ ΤΡΑΥΜΑ
άλλα µαιευτικά περιστατικά που σχετίζονται µε τον τραυµατισµό, εποµένως προτείνεται η
µέτρηση του ινωδογόνου, των προιόντων αποδόµησης ινωδογόνου (D-Dimer) και των
αιµοπεταλίων.

Τελική φροντίδα
Συγκεκριµένα τραύµατα της µητέρας, όπως ο σπλαγχνικός τραυµατισµός ή η
οπισθοπεριτοναική αιµορραγία, απαιτούν άµεση χειρουργική αντιµετώπιση για να σωθεί η
ζωή της µητέρας και του εµβρύου. Η ρήξη της µήτρας και η αποκόλληση πλακούντα απειλούν
πιο άµεσα το έµβρυο. Η ρήξη µήτρας φαίνεται από τα σηµεία υπογκαιµίας και
αιµοπεριτοναίου. Συχνά το έµβρυο είναι οξειδωτικό ή είναι νεκρό και µπορεί να εµφανιστεί
στις ακτινογραφίες ή το υπερηχογράφηµα µε εκτεταµένα άκρα ή σε παράξενη θέση. Η
αποκόλληση φαίνεται µε τα κλασσικά σηµεία : συστολές, ευαίσθητη ή σκληρή µήτρα, ύψος
πυθµένα µήτρας µεγαλύτερο του αναµενόµενου, κολπική αιµορραγία, µη καθησυχαστικός
ρυθµός εµβρύου και διαταραχές πηκτικότητας. Και οι δύο παραπάνω καταστάσεις απαιτούν
χειρουργείο, τόσο για το έµβρυο όσο και για τη µητέρα.
Μετά την πρωταρχική εκτίµηση και αντιµετώπιση µε ABCD θα πρέπει να τοποθετηθούν δυο
µεγάλοι ενδοφλέβιοι καθετήρες και να χορηγηθεί συµπληρωµατικά οξυγόνο για τη διατήρηση
του κορεσµού σε ποσοστό µεγαλύτερο από 90 τοις εκατό. Στα πρώτα 30 µε 60 λεπτά θα
πρέπει να χορηγηθούν κρυσταλλοειδή διαλύµατα ως υποκατάστατα και σε τριπλάσια
ποσότητα µε βάση την απώλεια αίµατος. Η χρήση φαρµάκων για ρύθµιση της αρτηριακής
πίεσης πρέπει να αποφευχθεί µέχρις ότου ολοκληρωθεί η επαρκής αντικατάσταση του όγκου.
Η µήτρα πρέπει να µετατοπιστεί από την αορτή και την κάτω κοίλη φλέβα. Μετά τη
σταθεροποίηση της µητέρας µπορεί να ακολουθήσουν οι επόµενες ενέργειες εκτίµησης
µητέρας και εµβρύου.
Τα εµβρυϊκά τραύµατα ποικίλουν κατά πολύ. Τα πιο συνηθισµένα είναι τα τραύµατα στην
κεφαλή και στον εγκέφαλο είναι σε περίπτωση κατάγµατος της πυέλου της εγκύου και σε
εµπέδωση της εµβρυϊκής κεφαλής. Τα διατιτραίνοντα τραύµατα στο έµβρυο εµφανίζονται
συνήθως από πυροβολισµό ή µαχαιριά. Τα σπλαχνικά τραύµατα στη µητέρα εµφανίζονται σε
ποσοστό µόνο 20 τοις εκατό λόγω αλλαγών της θέσης των σπλάχνων στην κύηση. Χορηγείται
συνήθως Rh ανοσοσφαιρίνη σε µη ευαισθητοποιηµένες γυναίκες µε παράγοντα Rh αρνητικό
σε κοιλιακό τραύµα24,32 (Κατηγορία Γ).
Το τεστ Kleihauer Betke πρέπει να γίνεται πάντα σε όλους τους ασθενείς µε κοιλιακό τραύµα
άσχετα µε το Rh τους, για να υπολογιστεί ο βαθµός εµβρυοµητρικής αιµορραγίας 29. Η
επανάληψη του τεστ βοηθά στην αξιολόγηση της συνεχιζόµενης εµβρυοµητρικής

23
ALSO
Λ. ΑΝΑΝΗΨΗ ΤΗΣ ΕΓΚΥΟΥ ΚΑΙ ΤΡΑΥΜΑ
αιµορραγίας.(Κατηγορία Β). Ο µέσος όγκος αίµατος από το έµβρυο στη µητέρα είναι συνήθως
µικρότερος από 15mL και σε περισσότερο από το 90 τοις εκατό των ασθενών είναι λιγότερο
από 30mL. Οι ενδείξεις για προφύλαξη τετάνου δεν αλλάζει στην κύηση και θα πρέπει να γίνει
το κατάλληλο εµβόλιο µετά από εκτίµηση της ασθενούς.
Μπορεί να χρειαστεί καισαρική τοµή λόγω της δυσκολίας αντιµετώπισης της κατάστασης της
κοιλίας της µητέρας γύρω από την εγκύµονα µήτρα, επειδή η κύηση αυτή καθεαυτή συµβάλλει
στην χειροτέρευση της κατάστασης του ασθενούς (όπως η αποκόλληση πλακούντα µε
διαταραχές πήξης) ή επειδή το έµβρυο είναι υποξικό. Η καισαρική τοµή βελτιώνει την
κατάσταση της µητέρας αλλά µπορεί επίσης να την κάνει υπογκαιµική, κάτι που µπορεί να
προδιαθέσει για καρδιακή ανακοπή.

Ειδικά περιστατικά

Αυτοκινητιστικά ατυχήµατα
(διαφάνεια 25)
Τα αυτοκινητιστικά ατυχήµατα προκαλούν περίπου 45.000 θανάτους και 4.000.000
τραυµατισµούς κάθε χρόνο στις ΗΠΑ. Η ζώνη ασφαλείας σώζει από το θάνατο και το σοβαρό
τραυµατισµό τις µισές από τις έγκυες σε σχέση µε αυτές που δεν φορούν ζώνη ασφαλείας. Η
χρήση της ζώνης συνήθως µειώνεται κατά τη διάρκεια της κύησης, επειδή οι γυναίκες
φοβούνται ότι µπορεί να τραυµατιστεί το έµβρυο. Όµως, ο µεγαλύτερος κίνδυνος για το µωρό
είναι ο θάνατος ή ο τραυµατισµός της µητέρας από άµεσο τραύµα. Οι γυναίκες φοβούνται
επίσης ότι µπορεί να παγιδευτούν µε τη ζώνη σε περίπτωση φωτιάς ή πτώσης σε θάλασσα,
ενώ στην πραγµατικότητα αυτά τα ατυχήµατα είναι σπάνια. Οι κίνδυνοι σχετίζονται µε την
εκτίναξη από το κάθισµα ή την σύγκρουση µε άλλο αυτοκίνητο και είναι πολύ µεγαλύτεροι από
την παγίδευση. Σε κάθε περίπτωση, είναι πιο πιθανό µια υγιής επιβάτης που έχει τις
αισθήσεις της να λύσει τη ζώνη και να βγει από το φλεγόµενο όχηµα παρά µια σοβαρά
τραυµατισµένη αλλά όχι δεµένη επιβάτης. Η χρήση της ζώνης ασφαλείας είναι ένα σοβαρό
ζήτηµα που πρέπει να συζητάτε σε κάθε εγκυµοσύνη.
Μόνο το 50 τοις εκατό των εγκύων φορούν κατάλληλα τις ζώνες ασφαλείας. Το κάτω τµήµα της
περνά κάτω από την κοιλιά, στο ύψος των πρόσθιων άνω λαγονίων ακάνθων και το άνω
τµήµα της διέρχεται ανάµεσα από τους µαστούς .33 (Κατηγορία Β). Η τοποθέτηση της ζώνης
ασφαλείας πάνω από το κοίλωµα της µήτρας αυξάνει σηµαντικά την µεταφορά της πίεσης στη
µήτρα και έχει σχετιστεί µε σοβαρά τραύµατα της µήτρας και του εµβρύου. ∆εν θα πρέπει να
υπάρχει υπερβολική χαλαρότητα στην εφαρµογή της ζώνης, ενώ τόσο τα γόνατα όσο και οι

24
ALSO
Λ. ΑΝΑΝΗΨΗ ΤΗΣ ΕΓΚΥΟΥ ΚΑΙ ΤΡΑΥΜΑ
ώµοι πρέπει να είναι όσο πιο άνετα γίνεται. Το άνοιγµα του αερόσακου µειώνει τον
τραυµατισµό στις έγκυες γυναίκες34 (Κατηγορία Γ).

Άµεση επίθεση
Η άµεση πλήξη στην κοιλιά είναι ένα υποπροϊόν οικογενειακής βίας. Οι κακοποιηµένες
γυναίκες αποτελούν συχνά µια µη ανιχνεύσιµη οµάδα υψηλού κινδύνου. Προτείνεται από το
Κολλέγιο ACOG ένα παγκόσµιο πρόγραµµα πληθυσµιακού ελέγχου για τον εντοπισµό της
οικογενειακής βιας.35 Κάθε γιατρός θα πρέπει να είναι σε εγρήγορση για να καταλάβει αυτήν
την πιθανότητα και να αποκαλύψει την κακοποίηση όταν η ασθενής παρουσιάζεται µε ένα
ασαφές ιστορικό τραυµατισµού και πέφτει σε αντιφάσεις. Η κακοποίηση µπορεί να
κορυφωθεί στην εγκυµοσύνη και η κοιλιά είναι ο πιο συχνός στόχος για κλωτσιές, χτυπήµατα
και άλλες επιθέσεις. Η προγεννητική φροντίδα πρέπει να περιλαµβάνει έναν έλεγχο ρουτίνας
για οικογενειακή βία και η ασθενής που την υφίσταται θα πρέπει να παραπέµπεται κατάλληλα
για συµβουλή και υποστήριξη35,36. (Κατηγορία Γ)

Καρδιακές µαλάξεις επί ανοιχτού θώρακα

Ορισµένοι συγγραφείς προτείνουν οι καρδιακές µαλάξεις να γίνονται µέσα στα πρώτα 15
λεπτά της αναποτελεσµατικής κυκλοφορίας στην κύηση επειδή η φυσιολογία της κύησης
παρεµποδίζει την αποτελεσµατική ανάνηψη7 (Κατηγορία Γ). Οι ανοιχτές καρδιακές µαλάξεις
διπλασιάζουν τον καρδιακό όγκο και µειώνει το χρόνο κυκλοφορίας αλλά οι κίνδυνοι και τα
οφέλη στους ανθρώπους δεν έχουν µελετηθεί ακόµη επαρκώς. Μολονότι η θωρακοτοµή κι οι
ανοιχτές καρδιακές µαλάξεις ενδείκνυνται στο διαπεραστικό τραύµα, µπορούν να
χρησιµοποιηθούν και σε άλλες περιπτώσεις:
• καρδιακή ανακοπή λόγω πνευµονοθώρακα υπό τάση, έντονης υπογκαιµίας,
υποθερµία, πνευµονική εµβολή, περικαρδιακού επιπωµατισµού ή κοιλιακή
αιµορραγία.
• ∆υσµορφία θώρακα τέτοια ώστε να µη µπορεί να γίνει ανάνηψη µε κλειστό
θώρακα
• ∆ιατιτραίνον κοιλιακό τραύµα µε επιδείνωση και καρδιακή ανακοπή
• Αµβλύ τραύµα µε καρδιακή ανακοπή

Αν τελικά χρησιµοποιηθούν οι καρδιακές µαλάξεις επί ανοιχτού θώρακα, θα πρέπει να

χρησιµοποιηθούν όσο το δυνατόν νωρίτερα. Παραδείγµατος χάριν, αν υπάρχει

25
ALSO
Λ. ΑΝΑΝΗΨΗ ΤΗΣ ΕΓΚΥΟΥ ΚΑΙ ΤΡΑΥΜΑ
αναποτελεσµατική κυκλοφορία, πρέπει να γίνει µετά την περιθανάτια καισαρική τοµή, αλλά σε
λιγότερο από 15 λεπτά µετά την εµφάνιση της ανακοπής7 (Κατηγορία Γ). Η διάνοιξη του
στήθους 25 λεπτά αργότερα µετά, ως «τελευταίο καταφύγιο» δεν έχει κανένα όφελος και απλά
αυξάνει τη χρήση των περιορισµένων υπηρεσιών υγείας.7,9,42. (Κατηγορία Γ). Λίγοι γιατροί
είναι εκπαιδευµένοι να εκτελούν άµεσες καρδιακές µαλάξεις. Η επείγουσα θωρακοτοµή είναι
πρακτικά µια µέθοδος ανάνηψης σε καλά εξοπλισµένα κέντρα τραύµατος µε πολυδύναµες
οµάδες και άµεσα διαθέσιµα χειρουργεία.

Εµβολή αµνιακού υγρού

(διαφάνεια 26)
Η εµβολή αµνιακού υγρού (ΕΑΥ) είναι σπάνια και προκύπτει σε έναν στους 20.000 τοκετούς.
Στο παρελθόν, η µητρική θνησιµότητα από αυτήν την επιπλοκή υπολογίζονταν στο 85 τοις
εκατό, µε µισούς από τους θανάτους να προκύπτουν την πρώτη ώρα37. Με την εξέλιξη των
µονάδων εντατικής θεραπείας, σήµερα η θνησιµότητα υπολογίζεται στο 26,4 τοις εκατό38. Η
ΕΑΥ παραµένει η πιο καταστροφική κατάσταση που µπορεί να προκύψει στην έγκυο. Είναι
καταστροφική και για το έµβρυο, µε ποσοστό µόνο 72% των εµβρύων στη µήτρα της ώρα της
ΕΑΥ να έχουν εκκένωση ρουτίνας.

Προδιαθετικοί παράγοντες και παθοφυσιολογία

Παράγοντες κινδύνου για την εµβολή του αµνιακού υγρού έχουν ανιχνευτεί οι : πολυτεκνία ή
εργώδης τοκετός, αποκόλληση πλακούντα, ενδοµήτριος θάνατος εµβρύου τοκετός που
εξελίχθηκε προβληµατικά και υπερδιέγερση µε ωκυτοκίνη. Από την πρώτη φορά που
περιγράφτηκε το 1941, θεωρήθηκε µηχανικό γεγονός στην οποία ένας όγκος αµνιακού υγρού
εισχωρεί στην συστηµατική κυκλοφορία λόγω τετανικής σύσπασης, κινείται µέσα στην
πνευµονική κυκλοφορία, προκαλεί µαζική αναπνευστική ανεπάρκεια, (µειωµένη διάχυση του
αέρα), βρογχόσπασµο και καταπληξία.
Ο αριθµός των περιπτώσεων που δεν εµπίπτουν στις παραπάνω κατηγορίες οδήγησαν σε
επαναπροσδιορισµό της παθοφυσιολογίας, που δείχνει ότι το σύνδροµο µπορεί να προκύψει
µε απλή έκθεση σε µικρές ποσότητες αµνιακού υγρού. Η εµβολή αµνιακού υγρού µπορεί να
ενταχθεί στα «σύνδροµα αναφυλαξίας» που εµφανίζονται στο τελευταίο τρίµηνο της κύησης.
Οι παθοφυσιολογικές µελέτες δείχνουν ότι η αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια και η πνευµονική
αγγειοσύσπαση είναι οι κύριοι αιτιολογικοί παράγοντες στην καρδιαγγειακή ανακοπή, αλλά ο
λανθάνων µηχανισµός µπορεί να είναι ένα γεγονός όπως η αναφυλαξία που σχετίζεται µε
αλλεργία ή ατοπία κληρονοµική αναφυλαξία σε ποσοστό που φτάνει το 41 τοις εκατό37. Η

26
ALSO
Λ. ΑΝΑΝΗΨΗ ΤΗΣ ΕΓΚΥΟΥ ΚΑΙ ΤΡΑΥΜΑ
διάχυτη ενδαγγειακή πήξη (∆ΕΠ) είναι η πιο συχνή επιπλοκή, λόγω της µεγάλης ποσότητας
από ιστικά ράκη που βρίσκονται στο αµνιακό υγρό.

Κλινική εικόνα
(διαφάνεια 27)
Η κλινική εικόνα εξελίσσεται µε τροµερή ταχύτητα. Το σύνδροµο αρχίζει µε αναπνευστική
δυσχέρεια (ταχύπνοια και δύσπνοια) και συνοδεύεται από έντονη ανησυχία, κυάνωση και
ορισµένες φορές ναυτία και εµετό. Είναι συχνοί οι σπασµοί, σε ποσοστό µεγαλύτερο του 30
τοις εκατό των γυναικών. Μπορεί να παρουσιαστεί απρόσµενη καρδιαγγειακή ανεπάρκεια,
επιδεινούµενη ∆ΕΠ και τελικά η γυναίκα πέφτει σε κώµα και πεθαίνει. Στις περισσότερες
περιπτώσεις η εξέλιξη είναι ραγδαία και µόνο τα πιο βασικά εργαστηριακά και οι αρχικές
προσπάθειες ανάνηψης µπορεί να προηγηθούν της ανακοπής.

∆ιάγνωση
(διαφάνεια 28)
Η οριστική διάγνωση της κατάστασης γίνεται συνήθως µετά το θάνατο. Η κλινική διάγνωση
βασίζεται αρχικά στην κλινική εκτίµηση. Αν ο χρόνος το επιτρέπει, µπορεί να γίνουν
εργαστηριακές εξετάσεις µε αέρια αίµατος και παράγοντες πηκτικότητας. Η διαφορική
διάγνωση περιλαµβάνει και άλλες καταστροφικές αιτίες καρδιοπνευµονικής καταπληξίας ,
όπως η µαζική πνευµονική εµβολή, ο αµφοτερόπλευρος πνευµονοθώρακας, το έµφραγµα του
µυοκαρδίου, η εισρόφηση γαστρικού υγρού και η ατονία της µήτρας. Υπό συγκεκριµένες
προϋποθέσεις, σκεφτείτε την πιθανότητα σηπτικής καταπληξίας και εκλαµψίας. Μαιευτικά
περιστατικά που µοιάζουν µε ΕΑΥ περιλαµβάνουν τη σοβαρή αποκόλληση, ρήξη µήτρας,
αναστροφή µήτρα και ατονία µήτρας.

Αντιµετώπιση
(διαφάνεια 29)
Η αντιµετώπιση της εµβολής του αµνιακού υγρού είναι κυρίως υποστηρικτική. Μια επιθετική
ιατρική προσέγγιση φαίνεται δικαιολογηµένη και σίγουρα δε µπορεί να βλάψει τις ασθενείς
που επιβιώνουν από το αρχικό δυνητικά θανατηφόρο γεγονός. 28 (Κατηγορία Γ)
Όταν µια ασθενής καταρρεύσει αιφνίδια, η πρώτη ενέργεια είναι η παροχή ανάνηψης ABCD,
επιβεβαιώνοντας ότι δεν είναι αποφραγµένοι οι αεραγωγοί και ότι εξασφαλίζεται υπάρχει
αναπνοή, χρησιµοποιώντας ενδοτραχειακό σωλήνα αν είναι απαραίτητο. Το οξυγόνο πρέπει
να χορηγείται στο 100 τοις εκατό. Επίσης, πρέπει να τοποθετηθούν δύο φλεβικές γραµµές

27
ALSO
Λ. ΑΝΑΝΗΨΗ ΤΗΣ ΕΓΚΥΟΥ ΚΑΙ ΤΡΑΥΜΑ
µεγάλης διαµέτρου και να γίνει επιθετική υποκατάσταση των υγρών µε τη χρήση
κρυσταλλοειδών διαλυµάτων. Είναι πολύ πιθανό να χρειαστεί ντοπαµίνη. Πρέπει να σταλεί
γενική αίµατος, έλεγχος πηκτικότητας, ηλεκτρολύτες και να γίνει έλεγχος της νεφρικής
λειτουργίας (ουρία, κρεατινίνη). Πρέπει να παρακολουθούνται τα αέρια αρτηριακού αίµατος
ενώ τοποθετείται ουροκαθετήρας για παρακολούθηση της διούρησης. Επίσης, µπορούν να
γίνουν ακτίνες Χ και καρδιογράφηµα µε φορητό µηχάνηµα. Πρέπει να γίνεται ηλεκτρονική
παρακολούθηση της καρδιακής λειτουργίας και να ξεκινήσει Προηγµένη Καρδιακή
Υποστήριξη (ACLS) αν χρειάζεται. Η αιµοδυναµική παρακολούθηση µπορεί να απαιτήσει και
χρήση καθετήρα Swan-Ganz.
Οι παράγοντες πηκτικότητας πρέπει να αξιολογούνται κάθε δύο ώρες και να χορηγηθούν
συµπυκνωµένα ερυθρά αιµοσφαίρια, αιµοπετάλια (αν είναι λιγότερα από 50.000), φρέσκο
κατεψυγµένο πλάσµα ή κρυοσφαιρίνες. ∆εδοµένης της πιθανής αναφυλακτικής αιτιολογίας,
θεωρητικά η επινεφρίνη είναι πολύ χρήσιµη. Συνήθως απαιτείται θετική τελο-εκπνευστική
πίεση για την πρόληψη της κυψελιδικής κατάρρευσης39(Κατηγορία Γ). Τα υγρά, η ντοπαµίνη
και η φουροσεµίδη θα πρέπει να χορηγηθούν µε βάση τις αιµοδυναµικές παραµέτρους.39
(Κατηγορία Γ)

Περίληψη
(διαφάνεια 30)
Η µητρική θνησιµότητα έχει µειωθεί σηµαντικά στις αναπτυγµένες χώρες και κάθε γενιά
επαγελµατιών υγείας πιστεύει ότι µειώνει ακόµη περισσότερο το ποσοστό µητρικής
θνησιµότητας. Με 44 έως 50 τοις εκατό των υφιστάµενων µητρικών θανάτων να µπορούν να
προληφθούν, οι προκλήσεις της νέας χιλιετίας θα είναι η ελάττωση της µητρικής
θνησιµότητας. Η έγκαιρη διάγνωση και η αντιµετώπιση µε τροποποιηµένη καρδιοπνευµονική
ανάνηψη στην εγκυµοσύνη καθώς και η περιθανάτια καισαρική τοµή αποτελούν δύο
εξαιρετικά χρήσιµα εργαλεία για να αντιµετωπιστεί η πρόκληση.

Περίληψη του πίνακα προτάσεων

Κατηγορία Β
Οι έγκυες γυναίκες που τραυµατίζονται µετά την 20η εβδοµάδα κύησης θα πρέπει να
παρακολουθούνται µε καρδιοτοκογράφο για τουλάχιστον τέσσερις ώρες 29,30
Σε περίπτωση τραύµατος, θα πρέπει να γίνεται το τεστ Kleihauer Betke για την ανίχνευση
εµβρυοµητρικής µετάγγισης µετά την 11η εβδοµάδα κύησης, ανεξάρτητα από την οµάδα Rh. 29

28
ALSO
Λ. ΑΝΑΝΗΨΗ ΤΗΣ ΕΓΚΥΟΥ ΚΑΙ ΤΡΑΥΜΑ
Η ζώνη ασφαλείας θα πρέπει να τοποθετείται όσο το δυνατόν πιο χαµηλά κάτω από το
προεξέχων σηµείο της κοιλιάς ενώ το άνω τµήµα της ζώνης να τοποθετείται ανάµεσα στους
µαστούς της γυναίκας και υψηλότερα να τοποθετείται στην µεσότητα της κλείδας.33
Η αντιµετώπιση της εµβολής αµνιακού υγρού είναι κατά κύριο µέρος υποστηρικτική. Η
επιθετική εντατική φροντίδα σχετίζεται µε βελτιωµένους δείκτες θνησιµότητα της τάξης του 26
τοις εκατό28.

Κατηγορία Γ
Η µήτρα θα πρέπει να µετακινηθεί από την αορτή, την κάτω κοίλη φλέβα και τα µεγάλα αγγεία
της πυέλου λόγω της συµπίεσής τους από τη µήτρα µετά την 20 εβδοµάδα κύησης 5,6
Υπάρχουν διάφορες αξιόπιστες µέθοδοι αποσυµπίεσης της αορτής και της κάτω κοίλης. Η
γωνία συµπίεσης του στήθους µε το πάτωµα δεν πρέπει να είναι µεγαλύτερη από 30 µοίρες.17
Με µια µικρή τροποποίηση ώστε να εφαρµόζονται στη φυσιολογία και ανατοµία της εγκύου,
πρέπει να γίνονται επιθετικά οι τεχνικές ανάνηψης BLS και ACLS, όπως και σε ασθενή που
δεν είναι έγκυος9,42
Για την αποφυγή ιατρικών λαθών που µπορεί να προκαλέσουν καρδιακή ανακοπή, πρέπει να
σταµατήσει η χορήγηση όλων των φαρµάκων (περίπτωση τοξικής δόσης). Θα πρέπει να
παρασκευαστούν νέα φάρµακα για χρήση ενδοφλεβίως.13
Αν η ασθενής έχει κοιλιακή µαρµαρυγή ή ηλεκτροµηχανικό διαχωρισµό, είναι απαραίτητη η
χορήγηση φαρµάκων, αρχίζοντας είτε µε επινεφρίνη, ένα µικρογραµµάριο (1µg) ενδοφλεβίως,
ή µε vassopresin, 40 µονάδες ενδοφλεβίως σε µια εφάπαξ δόση.15
Αν µια αρρυθµία συνεχιστεί µετά τις προσπάθειες απινιδισµού, ο γιατρός θα πρέπει να
σκεφτεί την χορήγηση αντι-αρρυθµικών φαρµάκων, όπως η λιδοκαίνη, το µαγνήσιο ή η
προκαιναµίδη.
Η οµάδα αντιµετώπισης µαιευτικού επείγοντος έχει τέσσερα λεπτά να αποκαταστήσει την
κυκλοφορία στη µητέρα πριν ξεκινήσει την περιθανάτια καισαρική τοµή, ακολουθώντας τον
κανόνα των 4 λεπτών.7,8,9,42
Η περιθανάτια καισαρική τοµή ενδείκνυται όταν:
• Υπάρχει προσωπικό µε επαρκή εκπαίδευση και κατάλληλο εξοπλισµό
• Η µητέρα δεν ανταποκρίνεται στην ανάνηψη µε ανάπτυξη αυτόµατης κυκλοφορίας
µέσα σε τέσσερα λεπτά
• Υπάρχει πιθανότητα επιβίωσης του εµβρύου, πχ µονήρης κύηση µεγαλύτερη των
23 ή 24 εβδοµάδων

29
ALSO
Λ. ΑΝΑΝΗΨΗ ΤΗΣ ΕΓΚΥΟΥ ΚΑΙ ΤΡΑΥΜΑ
 • Υπάρχουν κατάλληλες εγκαταστάσεις και προσωπικό που είναι διαθέσιµο για τη
φροντίδα της µητέρας και του νεογνού µετά τη διαδικασία

Σε παρουσία κοιλιακού τραύµατος ενδείκνυται η χορήγηση ανοσοσφαιρίνης Rh σε µη

ευαισθητοποιηµένες γυναίκες µε αρνητικό Rh24,32
Κάποια ιατρικά περιστατικά προτείνουν ταυτόχρονη CPR και καισαρική τοµή π.χ. µιτροειδής
και αορτική στένωση, καρδιοµυοπάθεια, περικαρδιακή νόσος, θερµοκρασία (core) καρδιάς
µικρότερη από 340 F, πνευµονικό/ καρδιακό τραύµα ή νόσος και δηλητηρίαση από µονοξείδιο
του άνθρακα7.
Η υποκατάσταση των υγρών πρέπει να γίνεται πολύ επιθετικά κατά τη διάρκεια της
αντιµετώπισης τραυµατισµού στην κύηση31
Ορισµένες ιατρικές καταστάσεις απαιτούν ταυτόχρονη καρδιοπνευµονική ανάνηψη και
καισαρική τοµή π.χ. στένωση µητροειδούς και αορτής, καρδιοµυοπάθεια, νόσος περικαρδίου,
πνευµονική ή καρδιακή νόσος ή τραυµατισµός τους υποθερµία και δηλητηρίαση από
µονοξείδιο του άνθρακα.
Η χρήση της ζώνης ασφαλείας αποτελεί σοβαρό θέµα και χρειάζεται ειδική συζήτηση σε κάθε
έγκυο. Μια επιβάτης που έχει τις αισθήσεις της και δεν είναι τραυµατισµένη είναι πιο πιθανό
να λύσει τη ζώνη και να βγει από το φλεγόµενο ή βυθιζόµενο αυτοκίνητο, σε αντίθεση µε µια
λυµένη αλλά αναίσθητη και τραυµατισµένη έγκυο.27
Το άνοιγµα του αερόσακου µειώνει τον τραυµατισµό στις έγκυες γυναίκες.34
Η φροντίδα των τραυµατισµών προσεγγίζεται µε αλγόριθµο που βασίζεται στην αρχική και την
επόµενη εκτίµηση της εγκύου και του εµβρύου που λαµβάνουν υπόψη τη µοναδική ανατοµία
και φυσιολογία της κύησης.26
Η προγεννητική φροντίδα θα πρέπει να περιλαµβάνει τον πληθυσµιακό έλεγχο για τυχόν
άσκηση οικογενειακής βίας στην έγκυο και να τις παραπέµπει για συµβουλευτική και
περαιτέρω ενέργειες.35,36

References
1. Dildy GA, Clark SL. Cardiac arrest during pregnancy. Obstet Gynecol Clinics North Amer 1995;22:303-14.
(Level III).
2. Varner MW. Maternal mortality in Iowa from 1952 to 1986. Surg Gynecol Obstet 1989;168:555-562. (Level III).
3. Ueland K, Akamatsu TJ, Eng M, Bonica JJ, Hansen JM. Maternal cardiovascular dynamics: Cesarean
section under epidural anesthesia without epinephrine. Am J Obstet Gynecol 1972;114(6):775-780. (Level III)
4. Kerr MG, Scott DB, Samuel E. Studies of the inferior vena cava in late pregnancy. BMJ 1964;1:532-3.
(Level III)
5. Kerr MG. The mechanical effects of the gravid uterus in late pregnancy. J Obstet Gynecol Br Comm
1965;72(1):513-529. (Level III)
6. Page RL. Treatment of arrhythmias during pregnancy. Am Heart J 1995;130(4):871-6. (Level III)

30
ALSO
Λ. ΑΝΑΝΗΨΗ ΤΗΣ ΕΓΚΥΟΥ ΚΑΙ ΤΡΑΥΜΑ
7. Lee RV. Cardiopulmonary resuscitation of pregnant women: in Cardiac problems in pregnancy. Third
Edition. (eds.) Elkayam U, Gleicher N. Wiley-Liss Inc. 1998. (Level III)
8. Katz VL, Dotters DJ, Droegemueller W. Perimortem cesarean delivery. Obstet Gynecol 1986;68;571-6.
(Level III)
9. American Heart Association. Advanced Cardiac Life Support. Cummins RO (Ed.), Dallas, 1997. (Level III)
10. Berg, CJ, Atrash HK, Koonin KM, Tucker M. Pregnancy related mortality in the United States, 1987-
1990.Obstet Gynecol 1996;88:161-7. (Level II-3)
11. Mertz KJ, Parker AL, Halpin GJ. Pregnancy related mortality in New Jersey, 1975-1989. Am J Pub Health
1992;82(8):1085-88. (Level II-3)
12. Fillion DN. Being prepared for a pregnant Code Blue. Maternal Child Nursing 1998;23:240-5. (Level III)
13. Selden BS, Burke TJ. Complete maternal and fetal recovery after prolonged cardiac arrest. Ann Emer
Med 1988;17(4):346-9. (Level III)
14. Emergency Cardiac Care Homepage: http://www.proed.net/ecc/ECC_home.htm August, 2000. (Level III)
15. Advanced Cardiovascular Life Support. Circulation. Part 6 Section 7 Algorithm Approach to ACLS
Emergencies. Circulation 2000;102(8) Supplement No. 1:I140-157. (Level III)
16. Rees GA, Willis BA. Resuscitation in pregnancy. Anesth 1988;43:347-9. (Level III)
17. Lau G. A case of sudden maternal death associated with resuscitative liver injury. Forensic Sci Int
1994;67:127-132. (Level III)
18. Depp R: Cesarean Delivery: in Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL (eds): Obstetrics-Normal & Problem
Pregnancies. New York, Churchill Livingstone, 1996. (Level III)
19. Strong TH, Lowe RA. Perimortem cesarean section. Am J Emerg Med 1989;7(5):489-494. (Level III)
20. Weber CE. Postmortem cesarean section: Review of the literature and case reports. Am J Obstet
Gynecol 1971;110(2):158-165. (Level III)
21. Cardosi RJ, Porter KB. Cesarean delivery of twins during maternal cardiopulmonary arrest. Obstet
Gyneco 1998;92(4):695-7. (Level III)
22. Parker J, Balis N, Chester S, Dip G, Adey D. Cardiopulmonary arrest in pregnancy: Successful
resuscitation of mother and infant following immediate cesarean section in labour ward. Aust NZ J
Obstet Gynaecol 1996;36(2):207-10. (Level III)
23. Kupas DF, Harter SC, Vosk A. Out of hospital perimortem cesarean section. Prehospital Emerg Care
1998;2(3):206-8. (Level III)
24. Pearlman MD, Tintinalli JE. Evaluation and treatment of the gravida and fetus following trauma during
pregnancy. Obstet Gynecol Clinics of North Amer 1991;18(2):371-381. (Level III)
25. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstetric aspects of trauma management. ACOG
Educational Bulletin, No. 251. Washington, D.C.:ACOG September 1998. (Level III)
26. Agnoli FL, Deutchman ME. Trauma in pregnancy. J Fam Pract 1993;37(6):588-92. (Level III)
27. American College of Surgeons. Trauma in pregnancy. In: American College of Surgeons. Advanced
Trauma Life Support Manual. Chicago, Ill.: American College of Surgeons, 1997. (Level III)
28. Williams Obstetrics 20th Edition. Hypovolemic shock and disseminated intravascular coagulation.
Cunningham GF, et al (Eds.) Appleton and Lange, Stamford, Connecticut. 1997:791-6. (Level III)
29. Pearlman MD, Tintinalli JE, Lorenz RP. A prospective controlled study of the outcome after trauma during
pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990;162:1502-10. (Level II-2)
30. Goodwin TM, Breen MT. Pregnancy outcome and fetomaternal hemorrhage after noncatastrophic
trauma. Am J Obstet Gynecol 1990;162:665-71. (Level II-2)
31. American College of Obstetricians and Gynecologists. Hemorrhagic shock. ACOG Educational Bulletin,
No. 235. Washington, D.C. April 1997. (Level III)
32. Guide to Clinical Preventive Services. Report of the US Preventive Services Task Force. Second Edition.
Williams and Wilkins, Baltimore. 1996. (Level III)
33. Pearlman MD, Viano D. Automobile crash simulation with the first pregnant crash dummy. Am J Obstet
Gynecol 1996;175:977-81. (Level II-1)
34. Sims CJ, Boardman CH, Fuller SJ. Airbag deployment following a motor vehicle accident in pregnancy.
Obstet Gynecol 1996;88:726. (Level III)
35. American College of Obstetricians and Gynecologists. Domestic Violence. Educational Bulletin No. 257
December. ACOG. Washington, D.C. 1999. (Level III)
36. Stewart DE, Cecutti A. Physical abuse in pregnancy. Can Med Assoc J 1993;149:1257-1263. (Level III)
37. Clark, SL, Hankins GD, Dudley DA, Dildy GA, Porter TF. Amniotic fluid embolism: Analysis of the national
registry. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1158-69. (Level III)
38. Gilbert WM, Danielsen B. Amniotic fluid embolism: Decreased mortality in a population based study.
Obstet Gynecol 1999;93(6):973-7. (Level II-3)
39. Mabie, WC. Amiotic fluid embolism. In Principles and practice of medical therapy in pregnancy. Gleicher,
N. (Ed.) Appleton and Lange, Norwalk, Connecticut. 1992:744-46. (Level III)

31
ALSO
Λ. ΑΝΑΝΗΨΗ ΤΗΣ ΕΓΚΥΟΥ ΚΑΙ ΤΡΑΥΜΑ
40. Deakin CD, McLaren RM, Petley GW, Clewlow F, Dalrymple-Hay MJ. A comparison of transthoracic
impedance using standard defibrillation paddles and self-adhesive defibrillation pads. Resuscitation 1998;
39:43-6. (Level III)
41. Garcia LA, Kerber RE. Transthoracic defibrillation: does electrode adhesive pad position alter
transthoracic impedance? Resuscitation 1998;37:139-143. (Level III)
42. Advanced Challenges in Resuscitation. Part 8, Section 3: Special Challenges – Cardiac Arrest Associated
with Pregnancy and Cardiac Arrest Associated with Trauma. Circulation 2000;102(8) Supplement No.1:
I-244-250. (Level III)

32
ALSO
Λ. ΑΝΑΝΗΨΗ ΤΗΣ ΕΓΚΥΟΥ ΚΑΙ ΤΡΑΥΜΑ