Οξείες παθήσεις

παχέος
εντέρου,πρωτοπαθής
αποκατάσταση ή όχι
ΕΜΜΑΝΟΥΉΛ ΤΣΕΠΕΤΗΣ
ΖΥΓΟΓΙΑΝΝΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΊΝΟΣ
▪ Πρωτοπαθής αποκατάσταση ή όχι
σε περιτονίτιδα

▪ Πρωτοπαθής αποκατάσταση ή όχι

σε τραύμα
➢ Ως περιτονίτιδα ορίζεται η εντοπισμένη ή γενικευμένη
φλεγμονή της περιτοναϊκής μεμβράνης από άσηπτα ή
σηπτικά αίτια, μπορεί δε να περιλαμβάνει το τοιχώματικό
ή/και το σπλαχνικό περιτόναιο.

➢ ΚΑΤΗΓΟΡΙΟΠΟΙΗΣΗ:
1. Με βάση την αιτία: Α) Πρωτοπαθής, Β) Δευτεροπαθής, Γ)
Τριτοπαθής
2. Ύπαρξη σηπτικής εστίας: Α) Σηπτική, Β) Άσηπτη
3. Έκταση νόσου: Α) Εντοπισμένη, Β) Γενικευμένη
 ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΠΕΡΙΤΟΝΙΤΙΔΑ
 Ορισμός: Η επιλοίμωξη του περιτοναίου λόγω διασποράς
μικροβιακού υλικού από διάτρηση τοιχώματος κοίλου σπλάχνου ή
από τραυματισμό του κοιλιακού τοιχώματος.
 Είναι κατά πολύ συχνότερη της πρωτοπαθούς μορφής της νόσου
και αποτελεί το 80-90% των ενδοκοιλιακών λοιμώξεων.

 Αιτίες: Μια μεγάλη σειρά αιτιολογικών παραγόντων ενοχοποιούνται

για την πρόκληση δευτεροπαθούς περιτονίτιδας
• Εσωτερική κήλη-περίσφιξη και ισχαιμία εντέρου
• Εκκολπωματίτιδα Meckel
• Εκκολπωματίτιδα σιγμοειδούς
• Σκωληκοειδίτιδα
• Φλεγμονώδη νοσήματα εντέρου
• Τραύμα
 Οξεία εκκολπωματίτιδα

➢ 1. Η οξεία εκκολπωματίτιδα διακρίνεται σε

επιπλεγμένη ή μη επιπλεγμένη
➢ 2. Ως επιπλεγμένη ορίζεται η εκκολπωματίτιδα
που συνοδεύεται από απόστημα, συρίγγιο ή
ελεύθερη ρήξη στην περιτοναϊκή κοιλότητα
➢ 3. Αντιπροσωπεύει το 25% των περιπτώσεων
της εκκολπωματίτιδας
 Ταξινόμηση κατά Hinchey

➢ Hinchey I: Εντοπισμένη φλεγμονή ή

παρακολικό απόστημα περιορισμένο εντός
του μεσεντερίου/μεσοκόλου
➢ Hinchey II: Μεγαλύτερο απόστημα,
ενδοπυελικό
➢ Hinchey III : Γενικευμένη πυώδης
περιτονίτιδα
➢ Hinchey IV: Κοπρανώδης περιτονίτιδα
Πολυκεντρική μελέτη σε μικρό δείγμα ασθενών (62 ασθενείς) με
την ίδια σε κάθε περίπτωση χειρουργική ομάδα, σε οξεία
εκκολπωματίτιδα κατά Hinchey III και IV

➢ Hartmann's procedure (n=30)  Primary anastomosis (n=32)

➢ Mortality rate : 13%
➢ Morbidity rate : 67%
➢ Stoma reversal rate : 57%
➢ Serious complications : 20%
➢ Operating time : 183 minutes
➢ Hospital stay : 9 days
➢ Lower in-hospital costs : 24k
 Mortality rate : 9%
 Morbidity rate : 75%
 Stoma reversal rate : 90%
 Serious complications : 0%
 Operating time : 73 min
 Hospital stay : 6 days
 Lower in-hospital costs : 16k
Μελέτη σε δείγμα 87 ασθενών απο
το 1995 έως το 2008
 Hartmann's  Resection with
procedure ( n= 60) primary anastomosis
 Post-operative (n=27)
complications 18%  Post-operative
 Clinical anastomotic complications 7%
leakage 0%  Clinical anastomotic
 Mortality rate 5% leakage 11.1% ( re-
operation)
 Mortality rate 3%
One-stage sigmoid colon resection for perforated
sigmoid diverticulitis (Hinchey stages III and IV).

 Of 41 patients, 34 (81%) underwent one-stage sigmoid resection and

primary anastomosis, 3 of 41 patients (7%) underwent primary anatomosis
with protective ileostomy, and 5 of 41 patients (12%) had a Hartmann's
procedure. The mortality was 11% in patients undergoing primary
anastomosis and 60% in patients with Hartmann's procedure. The relative
risk of co-morbidity factors for lethal outcome after sigmoid resection was
6.94 for preceding operations, 3.75 for renal failure or renal
transplantation, and 3.25 for immunosuppression.
 Συμπεράσματα

 1. Πρωτογενής αναστόμωση μπορεί να πραγματοποιηθεί με

ασφάλεια στο 90% των περιπτώσεων με εκκολπωματίτιδα
σιγμοειδούς σταδίου III-IV κατά Hinchey
 2. Ανεξάρτητα από την εξειδίκευση του χειρουργού
 3. Αυξημένος κίνδυνος θνητότητας ακόμα και μετά από επέμβαση
στα χέρια πεπειραμένου χειρουργού εμφανίζεται σε ασθενείς με:
1 Ανοσοκαταστολή
2 Κίρρωση
3 Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια
4 Επεμβάσεις στο καρδιαγγειακό
5 Προηγηθείσα μεταμόσχευση οργάνων
 Ευρώπη και Αμερική

 Η American Society of Colorectal Surgeons

δέχεται ως καταλληλότερο τρόπο αντίιμετώπισης
την επέμβαση Hartmann. Αντίθετα, η European
Association for Endoscopic Surgery, σημειώνει ότι
καταλληλότερος τρόπος αντιμετώπισης της
οξείας εκκολπωματίτιδας είναι η κολεκτομή που
συνδιάζεται με αναστόμωση σε 1ο χρόνο με ή
χωρίς τη δημιουργία προφυλακτικής
ειλεοστομίας.
Πρωτοπαθής αποκατάσταση ή όχι
σε τραύμα
 Ιστορική αναδρομή

 Η προτεινόμενη συρραφή της βλάβης με

θνητότητες που έφθαναν το 50% στον Α΄
παγκόσμιο πόλεμο αντικαταστάθηκε απο την
άκριτη εφαρμογή κολοστομίας με εντολή του
γενικού αρχίατρου του στρατού των ΗΠΑ στον Β΄
παγκόσμιο πόλεμο.
 Η κολοστομία παρέμεινε η αντιμετώπιση εκλογής
μεχρι τη δεκαετία του 1950 , οπότε μελέτες
ανέδειξαν τη σημαντική βελτίωση των
αποτελεσμάτων από την εφαρμογή της άμεσης
συρραφής,ακόμα και παρουσία επιβαρυντικών
παραγόντων.

 Η συμβολή της αντιβίωσης και της γενικότερης

υποστηρικτικής αγωγής έχουν βελτιώσει
σημαντικά τα ποσοστά νοσηρότητας και
θνητότητας.
Κλίμακες βαρύτητας των κακώσεων
του παχέος εντέρου
 Έχουν δημιουργηθεί δίαφορες κλίμακες που καθόριζουν
τη χειρουργική στρατιγική , μεταξύ αυτών κύριες
θεωρούνται:

 Flint 1981
 Αμερικανικής Ένωσης Τραύματος ( AAST )
 CIS ( Colon Injury Score ) 1990
Κατάταξη των κακώσεων κατα
Fabian
 Μη καταστροφικές κακώσεις

 Καταστροφικές κακώσεις

Ανεξάρτητα από το μηχανισμό πρόκλησης ( θλαστικές ή

διατιτραινουσες ).
Μη καταστροφικές κακώσεις

 Θεωρούνταιοι κακώσεις που

περιλαμβάνουν <25% του εντερικού
τοιχώματος
 Με σχετικά περιορισμένη περιτονίτιδα
 Μπορούν να αντιμετωπιστούν με άμεση
συρραφή
Καταστροφικές κακώσεις

 Θεωρούνται οι κακώσεις για την

αντιμετώπιση των οποίων απαιτείται
τμηματική εντερεκτομή
 Λόγω απώλειας >25% του εντερικού
τοιχώματος
 Λόγωεντερικής ισχαιμίας , συνέπεια
απαγγείωσης του μεσοκόλου
Αντιμετώπιση και στατιστικά
αποτελέσματα μη καταστροφικών
κακώσεων
 Η κρατούσα σήμερα πρακτική ειναι αυτή της
αντιμετώπισης με άμεση συρραφή του εντέρου
 Η άμεση συρραφή υπερτερεί της κολοστομίας
ακόμα και σε παρουσία επιβαρυντικών
παραγόντων :
Shock
Καθυστερημένης αντιμετώπισης περιτονίτιδας
Συνύπαρξης άλλων κακώσεων
Συγκριτική μελέτη κολοστομίας με
συρραφή
 Συνολικά :
 Ποσοστά διαφυγής από την συρραφή 1,6%
 Μετεγχειρητικά ενδοκοιλιακό απόστημα 5% για
την ομάδα συρραφής και 12% για την
κολοστομία
 Συνολικό ποσοστό επιπλοκών 14% για την ομάδα
συρραφής και 30% για την κολοστομία
 Παρόμοια θνητότητα 0,11% και 0,14%
 Στηνσυνολική νοσηρότητα της
κολοστομίας πρέπει να μην λησμονείται και
η υψηλή νοσηρότητα που σχετίζεται με τη
σύγκλεισή της , που σε ορισμένες σειρές
υπερβαίνει το 30% ,συνήθως σε ασθενείς
με χρόνια προβλήματα υγείας.
 Παρότι γενικά η καθυστέρηση στην
αντιμετώπιση και η παρουσλια μέτριας
περιτοναικής επιμόλυνσης δεν αποτελούν
αντενδείξεις για πρωτογενή συρραφή των
κακώσεων αυτών , η καθυστέρηση >12
ώρες σε συνδυασμό με βαριά περιτονίτιδα
αποτελούν , για τους περισσότερους,
ένδειξη κολοστομίας.
Καταστροφικές κακώσεις
 Κύριος προβληματισμός αφορά στο κατά
πόσο είναι ασφαλής η σε πρώτο
χρόνο άμεση αναστόμωση του εντέρου ή
αν ειναι περισσότερο σκόπιμη η τελική
κολοστομία με σύγκλειση του περιφερικού
κολοβώματος , συνήθως κατά Hartman
και σε δεύτερο χρόνο η επανασύνδεση του
εντέρου.
 Η εμπειρία στις περιπτώσεις αυτές είναι σχετικά
περιορισμένη καθώς στην πλειοψηγλια των
περιπτώσεων οι ασθενείς που τελικά
υποβάλλονται σε κολοστομία είναι οι βαρύτερα
τραυματισμένοι.
 Ποσοστά διαφυγών από την αναστόμωση που
φθάνουν το 12% έχουν δείξει μελέτες που
περιλαμβάνουν άμεση αναστόμωση.
 Μικρότερα ποσοστά σε μελέτες όπου η
αναστόμωση εφαρμόζεται επιλεκτικά σε
ηπιότερες περιπτώσεις καταστροφικών
κακώσεων του παχέος εντέρου.
 Οι
διαφυγές είναι ιδιαίτερα συχνές σε
παρουσία επιβαρυντικών καταστάσεων:
Σηπτική περιτονίτιδα
Καθυστέρηση θεραπείας
Συνυπάρχουσα κάκωση
Πολλαπλές μεταγγίσεις
 Συμπερασματικά , στις κακώσεις αυτές
, ιδιαίτερα σε παρουσία επιβαρυντικών
καταστάσεων , συνίσταται η
επέμβαση κατά Hartman και σε
απώτερο χρόνο επανασύνδεση του
εντέρου.
Κάκωση του ορθού
 Βασική αντιμετώπιση των κακώσεων του ορθού
παραμένει η κεντρική κολοστομία.
 Κακώσεις στο ενδοπεριτοναικό τμήμα του ορθού ,δηλαδή
την πρόσθια και τις πλάγιες επιφάνειες των άνω δύο
τριτημορίων του, συνίσταται να αντιμετωπίζονται ως
κακώσεις του ανώτερου τμήματος του παχέος εντέρου ,
με συρραφή ή εκτομή ανάλογα με την έκταση της
βλάβης.
 Κακώσεις της εξωπεριτοναικής μοίρας του ορθού
συνίσταται να αντιμετωπίζονται πάντα με κεντρική
κολοστομία καθώς η αποτελεσματική συρραφή τους
είναι σχεδόν αδύνατη.
Ευχαριστώ