Εμπύρετη Ουδετεροπενία

Άνδρας ηλικίας 50 ετών εισάγεται στο Noσ/μείο με

αδυναμία, καταβολή, πετέχειες και πανκυτταροπενία
[Hct=22%, Wbc=0.600 (neuts=200), PLT=30,000].
Στο ιστορικό του αναφέρει ήπιο Σακχ.Διαβήτη τύπου ΙΙ για τον
οποίο υποβάλλεται σε διαιτητική αγωγή. Μετά από ολιγοήμερη
νοσηλεία τίθεται η διάγνωση της ΟΜΛ και αποφασίζεται άμεση
χορήγηση χημειοθεραπείας με χρήση μεταξύ άλλων και υψηλής
δόσης AraCytin.

Τοποθετείται ΚΦΚ τύπου Hickman για τη χορήγηση της

ΧΜΘ. Λαμβάνεται φορεία για S.aureus που είναι
αρνητική και για VRE (Vancomycin Resistant
Enterococci) που είναι επίσης αρνητική
Την 3η ημέρα μετά το πέρας της ΧΜΘ ο ασθενής
εμφανίζει πυρετικό κύμα 38.3 0C (θερμοκρασία μασχάλης),
χωρίς εμφανή εστία λοίμωξης.
Ποιά η θεραπευτική σας ενέργεια;

1. Έναρξη πιπερακιλλίνης/ταζομπακτάμης
2. ‘Eναρξη συνδυασμού πιπερακιλλίνης/ταζομπακτάμης
& αμικασίνης
3. ‘εναρξη συνδυασμού κεφταζιντίμης και βανκομυκίνης
4. ΄’Εναρξη συνδυασμού
πιπερακιλλίνης/ταζομπακτάμης, αμικασίνης και
βανκομυκίνης
5. ‘Εναρξη σιπροφλοξασίνης και αμικασίνης
Ποιά είναι η θεραπευτική σας ενέργεια;

1. Εναρξη πιπερακιλλίνης/ταζομπακτάμης

2. Εναρξη συνδυασμού
πιπερακιλλίνης/ταζομπακτάμης και αμικασίνης

3. Εναρξη συνδυασμού κεφταζιντίμης και

βανκομυκίνης

4. Εναρξη συνδυασμού
πιπερακιλλίνης/ταζομπακτάμης, αμικασίνης και
βανκομυκίνης
5. Εναρξη σιπροφλοξασίνης και αμικασίνης
 Λοιμώξεις και ουδετεροπενία
Οι λοιμώξεις κυρίως σε φάση ουδετεροπενίας
αποτελούν το κύριο αίτιο θανάτου σε ασθενείς
με αιματολογικές κακοήθειες

43% υπεύθυνα βακτήρια

28% υπεύθυνοι οι μύκητες
9% υπεύθυνοι ιοί
7% υπεύθυνα μυκοβακτηρίδια
11% πολυμικροβιακά αίτια
 Ουδετεροπενία και λοιμώξεις
Πρώτοι οι Bodey et al (1969) παρατήρησαν ότι ο
κίνδυνος λοιμώξεων άρχιζε αυξανόμενος όταν τα
πολυμορφοπύρηνα μειώνονταν <1000/mm3 και ήταν
μέγιστος σε επίπεδα <100/mm3

0,5
Aριθμός ημερών με

0,4

0,3
λοίμωξη

0,2
0,1
0
0 0,5 1 1,5 2
Aριθμός ουδετεροφ ίλων (x109/L)
 Ουδετεροπενία και Λοιμώξεις
Λοιμώξεις από βακτήρια (νοσοκομειακά)
Λοιμώξεις από μύκητες
Candida spp
Αspergillus spp

Λοιμώξεις από ιούς : σπάνια, κυρίως από HSV

ΚΥΡΙΟ ΚΛΙΝΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ Ο ΟΥΔΕΤΕΡΟΠΕΝΙΚΟΣ ΠΥΡΕΤΟΣ

ή ΕΜΠΥΡΕΤΗ ΟΥΔΕΤΡΟΠΕΝΙΑ

Αντιμετωπίζεται ως ιατρικώς επείγουσα κατάσταση

 Εμπύρετος Ουδετεροπενία
Η ικανότητα φλεγμονώδους αντιδράσεως ανεπαρκεί
σημαντικά:
πνευμονία : βήχας παραγωγικός 50-60%
πυώδη πτύελα 8%
τρίζοντες 59%
φαρυγγίτις : πυώδες εξίδρωμα 22%
ουρολοίμωξη : δυσουρία 33-44%
πυουρία 11%
κυτταρίτις περινέου : κλυδασμός <6%
μηνιγγίτις : χωρίς μηνιγγιτιδικά σημεία
 Εμπύρετος Ουδετεροπενία

Tί ορίζουμε ως ουδετεροπενία;

πολυμορφοπύρηνα < 500/mm3 ή <1000/mm3 με

προοπτική μειώσεως σε <500 τις επόμενες 48 ώρες
 Εμπύρετος Ουδετεροπενία
Τί ορίζουμε ως πυρετό;

1 πυρετικό κύμα ≥38.3 0 C

ή

πυρετικό κύμα ≥ 380 C που παρατείνεται για ≥ 1 ώρα

Ή ≥2 πυρετικά κύματα ≥ 380 C σε 12 ώρες

Θερμομέτρηση : από το στόμα

Απυρεξία = θερμοκρασία < 38 0 C
 Εμπύρετος Ουδετεροπενία
Θνητότης βακτηριαιμιών αναλόγως παθογόνου :
P. aeruginosa 38%
E. coli 34%
Klebsiella sp 31%
Stenotr. Maltophilia 25%
τοξικά στελέχη Streptococci 11%
Gram θετικά γενικά <2%

Αnn Oncol 1991, CID 1992

 Εμπύρετος Ουδετεροπενία
Θνητότητα απο ψευδομοναδική βακτηριαιμία σε
ουδετεροπενικούς ασθενείς χωρίς θεραπεία

12ωρο 15%

24ωρο 57%

48ωρο 70%
 Εμπύρετος Ουδετεροπενία
Αρχικό εμπειρικό σχήμα : Θεραπευτικές επιλογές

συνδυασμός : αντιψευδομοναδική β-λακτάμη*

± αμινογλυκοσίδη**

μονοθεραπεία : καρβαπενέμες,κεφεπίμη,κεφταζιντίμη
(η τελευταία αν δεν επικρατούν ESBL)

*Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη, κεφταζιντίμη, κεφεπίμη,

ιμιπενέμη, μεροπενέμη
**Αμινογλυκοσίδη : αμικασίνη
 Εμπύρετος Ουδετεροπενία
Αρχικό εμπειρικό σχήμα : Θεραπευτικές επιλογές
Προσθήκη καλύψεως έναντι Gram θετικών στο αρχικό
εμπειρικό σχήμα;
ΟΧΙ. Η συνολική ανταπόκριση και η θνητότης δεν
επηρεάζονται αν η προσθήκη γίνει με την απομόνωση του
παθογόνου
ενδείξεις προσθήκης : σηπτικό shock, λοίμωξη κεντρικού
καθετήρα, αποικισμός απο πολυανθεκτικό πνευμονιόκοκκο
ή MRSA.(± βαριά βλεννογονίτις)

CID 2002
Clin Infect Dis 2005; 40: (Suppl 4): S246-252
JAC 2005;55: 436-44 Clin Infect Dis. 2003; 37: 382-9
Στον ασθενή χορηγείται κεφταζιντίμη, αμικασίνη και
βανκομυκίνη.
Την 3η ημέρα στις καλλιέργειες αίματος απομονώνεται
Κlebsiella pneumoniae ευαίσθητη σε όλα εκτός
αμπικιλλίνης. Ο ασθενής είναι απύρετος χωρίς στοιχεία
λοίμωξης (ούτε από τον ΚΦΚ)
Ποιές οι ενέργειές σας;

1. Αλλαγή σε μονοθεραπεία με Ιμιπενέμη ή Μεροπενέμη

2. Διακοπή Βανκομυκίνης και διατήρηση Κεφταζιντίμης
& Αμικασίνης
3. Διακοπή Βανκομυκίνης και Αμικασίνης
4. Διακοπή αμικασίνης μόνον
5. Το 1 και αφαίρεση Hickmann
Ποιές οι ενέργειές σας;

1. Αλλαγή σε μονοθεραπεία με Ιμιπενέμη ή

Μεροπενέμη

2. Διακοπή Βανκομυκίνης και διατήρηση

Κεφταζιδίμης και Αμικασίνης

3. Διακοπή Βανκομυκίνης και Αμικασίνης

4. Διακοπή αμικασίνης μόνον

5. Το 1 και αφαίρεση Hickmann

Ο ασθενής τίθεται σε μονοθεραπεία με κεφταζιντίμη.
Την 5η ημέρα από την έναρξη του επεισοδίου συνεχίζει
να πυρέσσει μέχρι 380C. Παραμένει σταθερά
πανκυτταροπενικός (πολυ=90κκχ) και οι αιμοκαλλιέργειες
είναι αρνητικές. Παραπονείται επίσης για ήπιο άλγος
παρά τον έσω κανθό του δεξιού οφθαλμού &
δακρύρροια.
Κλινικά ο ασθενής παρουσιάζει ήπια βλεννογονίτιδα
στόματος, χωρίς εσχάρες , ενώ υπάρχει ήπιο οίδημα
παρειάς σύστοιχα με το άλγος και ελαφρά ερυθρότητα.
Ρινικές κοιλότητες επισκοπικά με θρόμβους αίματος.
Ζητείται ΩΡΛ εξέταση.
 Ποιές οι περαιτέρω ενέργειές σας;

1. CT θώρακος

2. CT παραρρινίων

3. Mέτρηση galactomannan ορού

4. Έναρξη αντιμυκητιασικής αγωγής για

υφομύκητες

5. Όλα τα ανωτέρω
Ποιές οι περαιτέρω ενέργειές σας;

1. CT θώρακος

2. CT παραρρινίων

3. Μέτρηση galactomannan ορού

4. Εναρξη αντιμυκητιασικής αγωγής για

υφομύκητες

5. Ολα τα ανωτέρω
 Λοιμώξεις από μύκητες : Παθογόνα

Συχνά:
Candida
Aspergillus
Zygomycetes

Λιγότερο συχνά:
Fusarium
Trichosporon beigelii
Pseudallescheria boydii/ Scedosporium
apiospermum
Ενδείξεις προσθήκης εμπειρικής αντιμυκητιασικής
αγωγής
pmn <500/ mm3
και
Πυρετός που επιμένει ή υποτροπιάζει >5 – 7 ημέρες
αντιμικροβιακής αγωγής
• Πυρετός που επιμένει ή υποτροπιάζει στη φάση
ανάκαμψης των ουδετεροφίλων
• Κλινικές ενδείξεις :
ευαισθησία παραρρινίων + οίδημα προσώπου
ελκωτικές βλάβες με μαύρη εσχάρα στη μύτη ή το στοματοφάρυγγα
Πνευμονικά διηθήματα που επιμένουν ή εμφανίζονται υπό
αντιμικροβιακή αγωγή
Βαρύς αποικισμός βλεννογόνων με Candida ή Aspergillus
INVASIVE ASPERGILLOSIS

halo sign

consolidation
 Λοίμωξη από Aspergillus sp σε ουδετεροπενικό ασθενή
Πύλη εισόδου και κύρια εντόπιση οι πνεύμονες
Aπαραίτητη η CT θώρακος για την υποψία της διάγνωσης
Υψηλή θνητότης. Δυνατότης μεταστατικής λοίμωξης στο
ΚΝΣ

“Air crescent sign”

Λοίμωξη από Aspergillus σε ουδετεροπενικό ασθενή

Ασπεργίλλομα
“ halo sign”
INVASIVE ASPERGILLOSIS
Προσβολή παραρρινίων
 Συστηματική Ασπεργίλλωση : αυξημένη
πιθανότητα κλινικής διάγνωσης
Μέτρηση galactomannan στον ορό
Η ευαισθησία και η διαγνωστική αξία αυξάνονται με
διαδοχικές μετρήσεις σε φάση ουδετεροπενίας (2-3
εβδομαδιαίως)
Ευαισθησία : 65-100% ειδικότητα : 81-100% ( με 81%
και 89% αντίστοιχα πήρε άδεια από το FDA)

oΣυγχορήγηση πιπερακιλλίνης-ταζομπακτάμης
(30%) και αμοξυκιλλίνης-κλαβουλανικού
Ψευδώς θετικά :
oΜετά ΒΜΤ(30 ημ.) και μεταμόσχευση
5% στους ενήλικες πνευμόνων (10ημ.)
83% στα νεογνά oΔισταυρούμενη αντίδραση με εντερική χλωρίδα
σε νεογνά (bifidobacterium bifidum)
o διαιτητική αγωγή
Μουκορμύκωση
 Μουκορμύκωση

Υψηλή θνητότης που μπορεί να πλησιάσει το 100%

στους ασθενείς με αιματολογικές κακοήθειες
 δύσκολη η διάγνωση (ευαισθησία πτυέλων 25%)
Συνδυασμένη χειρουργική και αντιμυκητιασική αγωγή
 αναγκαία η ανάκαμψη των ουδετεροφίλων
Φάρμακο εκλογής η αμφοτερικίνη Β
Υποσχόμενο φάρμακο η ποσακοναζόλη
Ποιά αντιμυκητιασική αγωγή θα χορηγούσατε
εμπειρικά;

1. Κλασσική Αμφοτερικίνη
2. Λιποσωμιακή αμφοτερικίνη
3. Βορικοναζόλη
4. Κασποφουγκίνη
5. Συνδυασμός λιποσωμιακής αμφοτερικίνης και
άλλου αντιμυκητιασικού φαρμάκου (3 ή 4)
6. Συνδυασμός Κασποφουγκίνης και Βορικοναζόλης
Ποιά αντιμυκητιασική αγωγή θα χορηγούσατε
εμπειρικά;
1. Κλασσική αμφοτερικίνη

2. Λιποσωματική αμφοτερικίνη

3. Βορικοναζόλη

4. Κασποφουγκίνη

5. Συνδυασμός λιποσωμιακής
αμφοτερικίνης και άλλου
6. Συνδυασμός Κασποφουγκίνης και
Βορικοναζόλης
Άμεση εξέταση ξεσμάτων-βιοψίας ρινικού βλεννογόνου με
ΚΟΗ
Άμεση εξέταση ξεσμάτων-βιοψίας ρινικού βλεννογόνου με
ΚΟΗ
Άμεση εξέταση ξεσμάτων-βιοψίας ρινικού βλεννογόνου με
ΚΟΗ
ΡΙΝΟΣΚΟΠΗΣΗ
ΡΙΝΟΣΚΟΠΗΣΗ
Στον ασθενή προσετέθη λιποσωμιακή Αμφοτερικίνη Β
(7-10 mg/kg). Oι CT θώρακος ήταν αρνητικές και οι
CT παραρρινίων παρουσίαζαν οίδημα, χωρίς προσβολή
των οστών ή του κόγχου. Δεν έγινε χειρουργικός
καθαρισμός λόγω σοβαρής θρομβοπενίας.
Ο ασθενής παρέμεινε απύρετος από την 8η ημέρα με
αιμοκαλλιέργειες στείρες. Το galactomannan ήταν και
παρέμεινε χαμηλό (index<0.5) σε διαδοχικές
μετρήσεις
Πότε θα διακοπεί η κεφταζιντίμη;
1. Την 10-14η ημέρα αγωγής
2. Όταν τα πολυμορφοπύρηνα είναι >100κκχ
3. Όταν τα πολυμορφοπύρηνα είναι >500κκχ για ≥ 2
διαδοχικές ημέρες
Πότε θα διακοπεί η κεφταζιντίμη;

1. Την 10-14 ημέρα αγωγής

2. Οταν τα πολυμορφοπύρηνα είναι

>100 κκχ

3. Οταν τα πολυμοφοπύρηνα είναι >500

κκχ για >2 διαδοχικές ημέρες
 Πότε θα διακοπεί η αμφοτερικίνη;

1. Με την συμπλήρωση 1 μηνός θεραπείας

2. Όταν τα πολυμορφοπύρηνα αποκασταθούν σε
επίπεδο >500κκχ
3. Όταν αποκατασταθεί κλινικά η βλάβη του ρινικού
βλεννογόνου
4. Μετά από 6 μήνες αγωγής
5. Όταν αποδειχθεί ιστολογικά η αποκατάσταση του
ρινικού βλεννογόνου.
Πότε θα διακοπεί η αμφοτερικίνη;

1. Με τη συμπλήρωση 1 μηνός θεραπείας

2. Οταν τα πολυμορφοπύρηνα αποκατασταθούν

σε επίπεδο >500 κκχ

3. Οταν αποκατασταθεί κλινικά η βλάβη του

ρινικού βλεννογόνου

4. Μετά από 6 μήνες αγωγής

5. Οταν αποδειχθεί ιστολογικά η αποκατάσταση

του ρινικού βλεννογόνου