Professional Documents
Culture Documents
στη Νεφρολογία
Χ. Ν. Σκαλιώτη
Νεφρολογική Κλινική & Μονάδα
Μεταμόσχευσης Νεφρού,
Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ , ΓΝΑ Λαϊκό
Ασθενείς με Νεφρική Πάθηση
Επείγουσες Καταστάσεις
Ασθενείς με
• Σπειραματική πάθηση
Αιμοκάθαρση
Περιτοναϊκή Κάθαρση
• Μεταμόσχευση Νεφρού
Ασθενείς με Σπειραματική Πάθηση
Ασθενείς με Σπειραματική Πάθηση
Νεφρωσικό Σύνδρομο
- Πρωτεϊνουρία >3,5g/24ωρο
- Υποαλβουμιναιμία
- Οίδημα
- Υπερλιπιδαιμία, Λιπιδουρία
Γενική Εξέταση Ούρων
Χημικά χαρακτηριστικά
pH (4,5-7,0)
Αιμοσφαιρίνη
Γλυκόζη
Πρωτεΐνες
Εστεράση λευκοκυττάρων
Νιτρώδη
Κετόνες
Χολερυθρίνη-Ουροχολινογόνο
Ασθενείς με Σπειραματική Πάθηση
• Λοιμώξεις
Υπογαμμασφαιριναιμία
Ασθενείς με Σπειραματική Πάθηση
Νεφριτιδικό σύνδρομο
Οξεία σπειραματονεφρίτιδα
Κλινικός ορισμός
Ατομικό Αναμνηστικό
• Καπνιστής (20 πακέτα/χρόνια)
Διακοπή από μηνός
• Πρόσφατη ανεύρεση σπειραματικής αιματουρίας για την οποία παρακολουθείται
από νεφρολόγο. Φυσιολογική νεφρική λειτουργία προ μηνός.
Κλινική Περίπτωση 1
Αντικειμενική εξέταση
Ο ασθενής είναι καθιστός, δε μπορεί να ξαπλώσει.
Από την ακρόαση θώρακος διαπιστώνονται υγροί ρόγχοι άμφω.
Διάταση σφαγιτίδων.
ΑΠ: 172/98mmHg / σφύξεις: 106/min, Θ: 37,6οC
αναπνοές: 24/min, SO2: 90% (Fi O2:21%)
ΗΚΓ: Φλεβοκομβικός ρυθμός
Κλινική Περίπτωση 1
Λοίμωξη αναπνευστικού
Κλινική Περίπτωση 1
?
Κλινική Περίπτωση 1
• Χορήγηση οξυγόνου
MV 31% (6 lt)
• Παρακολούθηση SO2
Ακτινογραφία θώρακος
Διάσπαρτα πνευμονικά διηθήματα άμφω
Κλινική Περίπτωση 1
ΟΝΒ
+
Οξύ πνευμονικό οίδημα ?
Λοίμωξη αναπνευστικού ?
Ενδοκυψελιδική αιμορραγία ?
(ANCA Αγγειίτιδα, anti-GBM)
Ασθενείς με Σπειραματική Πάθηση
• Ευκαιριακές λοιμώξεις
CMV, Ιός γρίππης, Pneumocystis Jiroveci, EBV,
Μύκητες, Μυκοβακτηρίδιο φυματίωσης
Ασθενείς με Οξεία Νεφρική Βλάβη
Κλινική Περίπτωση 2
Ατομικό Αναμνηστικό
• Σακχαρώδης Διαβήτης ΙΙ από έτους υπό αντιδιαβητικά δισκία
Κλινική Περίπτωση 2
ONΒ
Ενδογενής/
Προνεφρική Μετανεφρική
Ενδονεφρική
25-60% 20%
35-70%
Οξεία
Αγγειακή Οξεία Οξεία Διάμεση
Σωληναριακή
βλάβη Σπειραματο Νεφρίτιδα
Νέκρωση
νεφρίτιδα
80-90%
Εκτίμηση ασθενούς με ΟΝΒ
• Φυσική εξέταση
Εκτίμηση του όγκου υγρών
Εξέταση ουροδόχου κύστης
Διογκωμένη κύστη με αμβλύτητα στην επίκρουση σε επίσχεση
Σε περίπτωση υποογκαιμίας
από τη φυσική εξέταση διαπιστώνουμε
↓ Σπαργή δέρματος
Διάταση σφαγιτίδων
Σημείο ηπατοσφαγιτιδικής παλινδρόμησης
Καλπαστικό ρυθμό (S3)
Πνευμονική ή ηπατική συμφόρηση
Ατομικό Αναμνηστικό
Στεφανιαία νόσος διαγνωσθείσα προ 8ετίας
Υδροχλωροθειαζίδη 25mg και ασπιρίνη 100mg ημερησίως
Κλινική Περίπτωση 3
Τρέχουσα διάγνωση
?
Κλινική Περίπτωση 1
Τρέχουσα διάγνωση
Διαταραχή επιπέδου συνείδησης απότοκος υπονατριαιμίας
Κλινική Περίπτωση 3
Αίτια
Νεφροί Εξωνεφρικές απώλειες
Διουρητικά (θειαζιδικά)
• Διάρροιες, Έμετοι
Ανεπάρκεια αλατοκορτικοειδών • Διαφυγή υγρών στον 3ο χώρο
Νεφροπάθεια με απώλεια άλατος (ΧΝΝ) Εγκαύματα, Τραύματα
Παγκρεατίτιδα
Περιτονίτιδα
Εντερική απόφραξη
Υπονατριαιμία με Υπερογκαιμία
(από αραίωση)
Συνήθως οίδημα
Αίτια
Καρδιακή ανεπάρκεια
Οξεία Νεφρική Βλάβη
Κίρρωση ήπατος
Χρόνια Νεφρική Νόσος
Νεφρωσικό σύνδρομο
Υπονατριαιμία με Ευογκαιμία
Αίτια
Δυσδιάκριτη: χρόνια
Υπονατριαιμία – Κλινικές Εκδηλώσεις
Βαρύτητα
Ρυθμός ανάπτυξης / Hλικία
< 120-125mEq/L
• Διακοπή διουρητικών
• Στέρηση υγρών
Ρυθμός διόρθωσης
• Πρώτο 24ωρο
4-6 mEq/L
Όχι > 8 mEq/L
• Εφ’όσον απαιτείται επείγουσα αντιμετώπιση
4-6 mEq/L σε 6 ώρες – χωρίς περαιτέρω αύξηση στο 24ωρο
• 48 ώρες
≤18 mEq/L
• Ψευδής υπερκαλιαιμία
Ίσχαιμη περίδεση
Αιμόλυση, Λευκοκυττάρωση (> 70.000/μl), Θρομβοκυττάρωση (> 500.000/μl)
• Αυξημένη πρόσληψη
Ιατρογενής κατά κανόνα
ΗΚΓ
K+: 6-7mEq/L : Οξυκόρυφα Τ, ↓QT
K+: 7-8mEq/L : Αποπλάτυνση P επάρματος,
Παράταση PR, Κατάσπαση ST
K+: 8-9 mEq/L : Παράταση QRS
K+: >9 mEq/L : Συγχώνευση του Τ με το QRS
Θεραπεία Υπερκαλιαιμίας
Σταθεροποίηση των κυτταρικών μεμβρανών (καρδιοπροστασία)
Χορήγηση γλυκονικού Ca2+ (10 mL διαλύματος 10% σε 10 ’)
Συνεχής παρακολούθηση ΗΚΓ – Επανάληψη
• Υπασβεστιαιμία με ↓PTH
Υποπαραθυρεοειδισμός (παραθυρεοειδεκτομή, ακτινοβολία, αυτοάνοσο)
• Υπασβεστιαιμία με ↑PTH
- Ανεπάρκεια βιταμίνης D ή αντίσταση στη βιταμίνη D
Δυσαπορρόφηση, ↓ πρόσληψη, ↓ έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία,
ηπατική νόσος
- ΧΝΝ
• Υπομαγνησιαιμία
Υπασβεστιαιμία – Κλινικές Εκδηλώσεις
Βαρύτητα και διάρκεια
• Νευρομυικό σύστημα
– Αυξημένα τενόντια αντανακλαστικά
– Μυικές κράμπες, Παραισθησίες
– Θετικά σημεία Chvostek, Trousseau (χείρα μαιευτήρα)
– Τετανία
• Καρδιαγγειακό σύστημα
– Υπόταση
– Κοιλιακή ταχυκαρδία
– ΗΚΓ αλλοιώσεις
Παράταση QT διαστήματος
Υπασβεστιαιμία - Αντιμετώπιση
• Υποπαραθυρεοειδισμός
Βιταμίνη D (εργοκαλσιφερόλη, χολικαλσιφερόλη, καλσιτριόλη, αλφακαλσιδόλη)
Ασθενείς με
Χρόνια Νεφρική Νόσο Τελικού Σταδίου
Ασθενείς υπό Αιμοκάθαρση
Yπερκαλιαιμία
Συντηρητική αντιμετώπιση
Άμεση μεταφορά στο νοσοκομείο για διενέργεια ΑΙΜΚ
Πυρετός
Πιθανές εστίες: Κεντρικός φλεβικός καθετήρας, αρτηριοφλεβική αναστόμωση
Ασθενείς υπό Περιτοναϊκή Κάθαρση
Καθημερινή μέθοδος
Αιμοδυναμική σταθερότητα Διάλυμα γλυκόζης
Διατήρηση διούρησης για
μεγαλύτερο χρονικό διάστημα
Περιτοναϊκή
κοιλότητα
Σάκκος αποχέτευσης
Ασθενείς υπό Περιτοναϊκή Κάθαρση
Δύσπνοια
Χορήγηση O2
Φουροσεμίδη (200 mg IV σε 100cc N/S) εφ’όσον αναφέρεται διούρηση ≥500ml
Υπέρτονες αλλαγές/ 1-2h
Άμεση μεταφορά στο νοσοκομείο
Ασθενείς υπό Περιτοναϊκή Κάθαρση
Πυρετός με ή χωρίς κοιλιακό άλγος
- Αυξημένος κίνδυνος περιτονίτιδας
Θολά περιτοναϊκά υγρά