ZELTIQ Aesthetics, Inc.

İŞ YANIT FORMU
GÖNÜLLÜ Geri Çağırma 26/05/2022
(Geri Çağırma No 3007215625-05/26/2022-001-R)

Ürün Adı* Katalog Numarası Özgün Cihaz Tanımlayıcısı

CoolCore Applicator BRZ-AP1-063-000 00816417020179
CoolCurve Applicator BRZ-AP1-062-000 00816417021008
CoolCurve + Applicator BRZ-AP1-064-000 00816417020193
CoolMax Applicator BRZ-AP1-080-000 00816417020230
CoolFit Applicator BRZ-AP1-066-000 00816417020216

Lütfen bu formu eksiksiz doldurunuz. Bunu yaptığınızda, geri çağırma talimatlarını okuduğunuz ve
anladığınız ve uygun aksiyonu aldığınız kabul edilmiş olacaktır.

Müşteri Adı

Adres
Şehir Eyalet Posta Kodu

İrtibat Kişisi (lütfen elle yazın) Tel No.

İrtibat Kişisinin E-postası _________________ İrtibat Kişisinin Faks Numarası _____________________
İrtibat Kişisinin İmzası Tarih
[ ] Mektupta verilen geri çağırma talimatlarını okudum ve anladım.
[ ] Bu ürünün gönderildiğini tespit ettim ve müşterilerimi bu konuda bilgilendirdim.

Stokumu kontrol ettim ve:

[ ] Geri çağrılan kalemlerden hiçbiri stoğumda değil.
VEYA
[ ] En kısa sürede QUALANEX’e göndereceğim geri çağrılan üniteleri karantinaya aldım ve aşağıdaki
tabloda listeledim. Bu Yanıt Formunun alınması üzerine, QUALANEX ürüne eklenmek üzere bir İade İzni
verecektir.

Ürün/Marka Üreticinin Ürün

Müşteriye gönderilen Seri
Adları, UDI Numarası/Katalog Envanterdeki Adet
Numarası
(varsa) Numarası
CoolCore BRZ-AP1-063-000
Applicator
CoolCurve BRZ-AP1-062-000
Applicator
CoolCurve + BRZ-AP1-064-000
Applicator
CoolMax BRZ-AP1-080-000
 Applicator
CoolFit Applicator BRZ-AP1-066-000

Ürünü doğrudan Üreticiden satın almadıysanız, lütfen aşağıdaki bölümü doldurun.

Satın Alındığı Yer: Toptancı Adı ____

Geri çağrılan/arızalı olan ürünle ilişkili herhangi bir advers olay var mı? Hayır [ ] Evet [ ] Yanıt evet
ise, lütfen açıklayın:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Bu form veya ürün iadesi ile ilgili herhangi bir sorunuz varsa, lütfen 800-505-9291 numarasını arayarak mesai saatleri
saatleri içerisinde sabah 7'den akşam 4'e kadar, Pazartesi-Cuma günleri arasında QUALANEX ile iletişime geçin.
Lütfen bu formu şu numaraya fakslayın: 847-737-3719 veya şu adrese e-posta olarak gönderin:
recall@qualanex.com