Ders - Çocuk Gelişimi Uygulamaları I - EKitap

27.01.
2023 15:24 Ders : Çocuk Gelişimi Uygulamaları I - eKitap
İstanbul Üniversitesi
Açık ve Uzaktan Eğitim Fakültesi

Çocuk Gelişimi Uygulamaları I
PROF. DR. MURAT COŞKUN

about:blank 1/222
27.01.2023 15:24 Ders : Çocuk Gelişimi Uygulamaları I - eKitap
İÇİNDEKİLER
1. DAVRANIŞ PROBLEMLERİ OLAN ÇOCUĞA YAKLAŞIM

2. DIŞAATIM PROBLEMLERİNE YAKLAŞIM
3. NÖROGELİŞİMSEL BOZUKLUKLARA GİRİŞ
4. OTİZM SPEKTRUM BOZUKLUĞU OLAN BİR ÇOCUĞUN
DEĞERLENDİRİLMESİ
5. ZİHİNSEL YETERSİZLİĞİ OLAN BİR ERGENİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
6. OTİZM SPEKTRUM BOZUKLUĞU VE ZİHİNSEL
YETERSİZLİĞİN OLGULAR ÜZERİNDEN VE KORUYUCU
RUH SAĞLIĞI AÇISINDAN TARTIŞILMASI
7. KONUŞMA GECİKMESİ - BOZUKLUĞU OLAN ÇOCUĞA
YAKLAŞIM
8. DENVER TESTİNİN UYGULANMASI VE SONUÇLARININ
YORUMLANMASI
9. DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU OLAN
ÇOCUKLARA YAKLAŞIM
10. ÖZGÜL ÖĞRENME BOZUKLUĞU OLAN ÇOCUKLARA
YAKLAŞIM
11. ÇOCUKLARDA İLK YARDIM UYGULAMALARI
12. KREŞTE BİR GÜN
about:blank 2/222
1. DÜRTÜ DENETİMİ VE DAVRANIM

BOZUKLUKLARI
Giriş
Yıkıcı bozukluklar, dürtü denetimi ve davranım bozuklukları çocukluk çağında sık görülen bozukluklardır.
Davranış problemleri bütün klinik başvuruların üçte birini teşkil etmektedir. Gerek yaygınlığı gerekse ailevi
ve sosyal yaşamda oluşturduğu zorluklar ve ağır işlev kaybı nedeniyle üzerinde durulmayı hak etmektedir.
Çocuk ve ergenlerdeki yıkıcı davranıșlar, geçtiğimiz yüzyıl boyunca klinik araștırmalarda temel odak
noktalarından biri olmuştur. Çocukluk ve ergenlik döneminin toplumsal etki ve sonuçları en ciddi olan
psikiyatrik bozuklukların başında gelmektedir. Tedaviye belirgin olarak düşük cevap verir ve çoğunlukla da
kötü prognoz gösterirler. Sıklığı ve olumsuz sonuçları göz önünde bulundurulduğunda yıkıcı davranım
bozuklukları olan çocuk ve ergenlerin ailevi ve sosyal durumlarını etraflıca değerlendirmek ve bu alanlarda
yaşanabilecek olumsuzlukların önüne geçmek amacıyla uygun şekilde tedavi etmek, koruyucu ve önleyici
tedbirleri almak önemlidir. Bu sebeple kitabımızın bu bölümünü yıkıcı bozukluklar, dürtü denetimi ve
davranım bozukluklarının tanınması ve bu bireylerin uygun şekilde tedavi edilmesi ve desteklenmesi
amacıyla hazırladık.
1.1. Davranım Bozukluğu

1.1.1. Tanım
Davranış, içten ya da dıştan gelen etkilere gösterdiğimiz tepkilerdir. Düşüncelerle, kelimelerle ve hareketlerle
olaylara ya da kişilere tepkilerimizi gösteririz. Fizyolojik, duygusal ve sosyal ihtiyaçlar bireyin çevreyle
etkileşiminin temelini oluşturur. Fizyolojik ihtiyaçların karşılanması hayatta kalmak için önem taşır. Sosyal
ihtiyaçların karşılanması (bağlılık, sevilme, özgürlük ve özerklik ihtiyacı gibi) ise zaman içinde meydana
gelir. Bu ve benzeri ihtiyaçların ne kadarının karşılandığı çok önemlidir. Çocukluk döneminde ihtiyaçların
karşılanmasındaki yetersizlik, uyum sorunlarına, sorunlar çözümlenemediği durumlarda da davranış
problemlerine neden olabilir.
Davranım bozukluğunun (DB) temel özelliği başkalarının temel hakları, yaşa uygun toplumsal norm ve
kuralların sürekli ve tekrarlayıcı bir biçimde ihlal edilmesi, bunlara karşı saldırgan davranışların
sergilenmesidir (APA, 2013). DB, çocukluklarda sıklıkla karşılaşılan yaramazlık, aşırı hareketlilik, sinirlilik,
söz dinlememe gibi sorunlu davranışlardan oldukça farklı bir durumdur. Sorunlu davranışları olan veya
yaramazlık yapan her çocukta davranım bozukluğu olmadığı unutulmamalıdır. DB olgularının önemli bir
kısmında dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) eşlik ettiği için bazen bu iki bozukluk benzer
durumlarmış gibi yanılgılara düşülebilmektedir. Davranım bozukluğu, DEHB’ye oranla daha olumsuz ve
yıkıcı klinik özelliklere ve gidişata sahiptir. İleriki yıllarda çok daha fazla oranda antisosyal kişilik
about:blank 3/222
bozukluğu, alkol-madde kullanım bozukluğu ve hatta daha kısa yaşam süresine yol açan; kısacası çok daha
ağır bir psikiyatrik bozukluktur.
1.1.2. Epidemiyoloji
Davranım bozukluğu sık görülen bir bozukluk olup, görülme sıklığı yapılan araştırmalarda % 1.1-10.6
arasında değişmekte olup ortalama prevelansı % 3.2 olarak bildirilmektedir (Frick, 2016). Erkek/kız oranı 4-
12:1 olarak belirtilmektedir. Ülkemizde yapılan bir epidemiyoloji çalışmasında DB prevelansı %0.29 olarak
bulunmuştur (Ercan ve ark., 2019).
1.1.3. Etiyoloji
DB ortaya çıkışında özgül ve tek bir etiyolojik etkenden söz etmek mümkün değildir. Birçok psikiyatrik
bozuklukta olduğu gibi DB’nun ortaya çıkışında da kalıtılmış bir biyolojik yatkınlığın çok çeşitli çevresel
etkenlerle etkileşiminin önemli olduğu düşünülmektedir. DB erkeklerde kızlara oranla daha yüksek oranda
görüldüğünden ve ailesel yüklülük bulunduğundan etiyolojide genetik etkenlerin üzerinde durulmuştur.
Ancak ikiz çalışmaları ve evlat edinme çalışmaları genetik etkenlerin çok önemli oranda çevresel faktörlerle
etkileşerek bozukluğun oluşumuna yol açtığını destekler niteliktedir (Bornovalova ve ark., 2014; Kerekes ve
ark., 2014).Yapılan çok sayıda çalışmada, annenin gebelik döneminde sigara veya alkol kullanmasının
çocukta davranım bozukluğu gelişmesinde çok önemli bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir (Boden ve
ark.,2010; Ruisch ve ark., 2018)
DB olan çocuklar çoğunlukla düşük sosyoekonomik düzeydeki ailelerden ya da parçalanmış ya da bozuk

işleyişe sahip ailelerden gelmektedirler. Diğer yandan bu ailelerde alkol-madde bağımlılığı ve antisosyal
kişilik bozukluğu olan bireylere de sıklıkla rastlanmaktadır. Çocuğun büyütülmesi sırasında aşırı
cezalandırılması ya da hiçbir engellenmeyle karşılaşmamasının da DB’nin ortaya çıkışıyla ilgili olabileceği
bildirilmektedir. Aile içi olumsuzlukların yanısıra DB’nin ortaya çıkmasında etkili olabilecek çevresel
etkenlerden de söz edilmektedir. Davranım bozukluğu belirtilerinin onaylandığı bazı alt kültürler ve çetelerin
yaygın olduğu ortamlar bu tür çevresel etkenlere örnek olarak verilebilir (Mandy ve ark., 2013). Zor mizaç
ile davranım bozukluğu arasında anlamlı bir ilişki bulunmuştur. Zor mizaç katı tutarsız ebeveyn tutumları ile
etkileşime girerek DB’na neden olmaktadır. Ayrıca zorlu mizaç özelliği olan DB tanılı bireylerde olumsuz
duygulanım, duygusal regulasyonunda zayıflık ve huzursuzluk temel karakteristik özellikleridir.
DB’nin etiyolojisinde bazı nörobiyolojik etkenlerin de rol oynadığı öne sürülmektedir. Hayvan
araştırmalarında dopamin, serotonin ve noradrenalin gibi bazı nörotransmiterlerin düzeylerindeki
farklılıklara bağlı olarak davranış sorunlarının görülmesi bu görüşleri desteklemektedir. Davranış ve dürtü
kontrol sorunu olan insanlarla yapılan çalışmalarda da düşük serotonin ve serotonin yıkım ürünü düzeyleri
about:blank 4/222
bulunmuştur. Diğer yandan hormon düzeyleri ile DB arasındaki ilişkilerden de söz edilmektedir. Düşük
kortizol seviyesinin DB olan olgularda biyolojik bir belirteç olup olmadığının araştırıldığı bir çalışmada,
kortizol düzeyi ile davranış sorunları arasında ilişki bulunamamıştır. DB erkeklerde daha fazla
görüldüğünden testosteron düzeyleri ile agresyon arasındaki ilişki üzerinde durulmuş, ancak bir ilişkinin
varlığı ortaya konamamıştır (Akyol Ardıç, Ercan ve Durak, 2016).
1.1.4. Klinik Özellikler ve Tanı

DB’nin belirtileri, fiziksel saldırganlık, mala zarar verme, yalancılık ya da hırsızlık ve yaşa uygun kuralların
ciddi biçimde ihlali olarak 4 kategoride toplanmaktadır. DB belirtileri 10 yaşından önce başlarsa “çocuklukta
başlayan alt tip”, 10 yaşından sonra başlarsa “ergenlikte başlayan alt tip” ve başlangıç yaşı ile ilgili veri
yoksa “başlangıcı belirlenmemiş tip” olarak üçe ayrılmaktadır. Çocuklukta başlayan alt tip daha çok
erkeklerde görülür ve daha kalıcı olma eğilimindedir. İleride antisosyal kişilik bozukluğu geliştirme riskleri
daha yüksektir. Ayrıca DB kişinin başkalarına verdiği zarara göre hafif, orta ve ağır olmak üzere de üçe
ayrılabilir.
DB klinik olarak kronik (süreğen) görünüm sergileyen bir bozukluktur. Yani ‘akşamdan sabaha’ DB
belirtileri ortaya çıkmaz. DB klinik belirtileri yaşlara göre farklılıklar gösterebilir. DB belirtilerinin
çoğunlukla 4 yaş öncesinde görülmesi beklenmemektedir. Ancak bazı olgularda 4 yaşından başlayarak
çevredeki canlılara ve eşyalara aşırı derecede zarar verme, sürekli kibrit, çakmak ve bıçak gibi tehlikeli
aletlerle ilgilenme gibi özellikler süreğen bir biçimde görülebilir. Ayrıca davranım bozukluğunun erken
dönemli göstergesinin karşıt olma karşı gelme bozukluğu (KOKGB) olabileceği yönünde kanıtlar da vardır
(Rolon-Arroyo, Arnold ve Harvey, 2014).Bu durumlarda tanı ve tedavide geç kalınmamalıdır.
DB belirtileri tipik olarak geç çocukluk ya da ergenlik döneminde başlar; 16 yaşından sonra başladığı nadir
olarak görülmektedir. Bu dönemlerde kabadayılık, kavga veya hayvanlara zarar verme, küfür etme, yalan
söyleme, hırsızlık gibi bazı DB belirtileri sosyokültürel özellikler nedeniyle atlanabilir. İlerleyen dönemlerde
DB belirtilerinin alkol-madde kullanım bozuklukları ile bir araya gelerek çok daha ağır klinik tablolara yol
açması da olasıdır (Ercan, 2008; Frick, 2016).
DB birçok nedenden dolayı önemli bir psikiyatrik sorundur. Birincisi genellikle saldırganlık içerir, suç işleme
davranışıyla sonderece ilişkilidir ve bir dizi başka sosyal, duygusal ve akademik problemlerle ilişkilendirilir.
Örneğin DB ile ilişkili davranışlar çoğu zaman bir çocuğun akranları tarafından reddedilmesine, okuldan
uzaklaştırılmasına veya okuldan atılmasına yol açar. İkincisi, çocukluktaki DB, ergenlik ve yetişkinlikte
about:blank 5/222
birçok psikiyatrik sorunu beraberinde getirir. Örneğin alkol-madde kullanımı, yasal sorunlar (tutuklanma
vb.), eğitim sorunları (okulu bırakma vb), sosyal sorunlar (evlilik ve aile uyum problemleri), mesleki
sorunlar (zayıf iş performansı) ve fiziksel sağlık sorunlarını sık yaşarlar. Ergenlikten önce DB olan erkek
çocuklarının yetişkinliğe geldiklerinde; anksiyete bozukluğu olma olasılığı 3.2 kat, major depresif bozukluk
2.9 kat, evsiz olma 7.8 kat, alkol bağımlılığı 3.6 kat, adli suçlar 2.7 kat ve intihar girişiminin 25 kat daha
fazla olduğu bildirilmiştir (Frick, 2016).
DB tanısı, DSM-5 tanı kriterleri dikkate alınarak klinik görüşme ile konulmaktadır. Sorunlu davranışlar
konusunda olabildiğinde farklı kaynaklardan bilgi alınması önemlidir. DB olan çocuklarda daha kötü gidişat
ve sonuçlarla ilişkili olduğu düşünülen “topluma yararlı duyguların sınırlı olmasıyla giden” şeklinde
tanımlanan bir klinik görünüm (belirleyici) tanımlanmıştır. Bu belirleyicinin uygulanabilmesi için, kişinin en
az 12 ay boyunca, sürekli olarak, birçok ilişkisinde ve ortamda, aşağıdaki özellikleri(pişmanlık ya da
suçluluk duymama, duygusuzluk-empati yoksunluğu, yapabilirlik kaygısı taşımama ve sığ ya da yetersiz
duygulanım)göstermiş olması gerekir. Bu özellikler, bu süre boyunca, kişiye özgü kişilerarası ve duygusal
işlevsellik örüntüsünü yansıtır, yalnızca kimi durumlarda, arada bir ortaya çıkan özellikler değildir.
Dolayısıyla, bu belirleyici için ölçütleri değerlendirirken, birçok kaynaktan bilgi edinilmesi gerekir. Kişinin
kendisinin söylediklerinin yanı sıra uzun bir süredir onu tanıyan başkalarının (örn. ana babalar, öğretmenler,
iş arkadaşları, uzun süredir tanıyan aile bireyleri, yaşıtları) söylediklerini de göz önünde bulundurmak
gerekir.
· Pişmanlık ya da suçluluk duymama: Yanlış bir şey yaptığında kendini kötü hissetmeme ya da suçluluk
duymama. Kişi, eylemlerinin olumsuz sonuçlarıyla ilgili olarak genelde kaygı duymaz. Sözgelimi, kişi birini
yaraladıktan sonra pişmanlık duymaz ya da kuralları çiğnemenin sonuçlarına aldırmaz.
· Duygusuzluk-empati yoksunluğu: Başkalarının duygularını umursamama. Kişi soğuk ve aldırmaz olarak

tanımlanır. Kişi, eylemleriyle, başkalarına önemli ölçüde kötülüğü dokunsa da, eylemlerinin başkaları
üzerindeki etkilerinden çok, kendi üzerindeki etkileriyle ilgileniyor gibi görünür.
· Yapabilirlik kaygısı taşımama: Okulda, işyerinde ya da önemli diğer etkinliklerde iyi bir iş çıkaramıyor
olmasıyla ya da sorun doğurmasıyla ilgileniyor gibi görünmeme. Kendisinden beklentiler çok açık olmasına
karşın, kişi, daha iyi yapmak için bir çaba göstermez ve kötü iş çıkarmasından ötürü başkalarını suçlar.
· Sığ ya da yetersiz duygulanım: Sığ, içtenlikten yoksun ya da yüzeysel olmak dışında, başkalarına
duygularını göstermeme (örn. gösterilen duygularla çelişen eylemler; duyguları hızla “açılır” ya da
“kapanır”) ya da bunları çıkarı için gösterir (örn. başkalarıyla oynamak ya da başkalarının gözünü korkutmak
için gösterilen duygular).
about:blank 6/222
1.1.5. Ayırıcı Tanı

DB ayırıcı tanısında göz önüne alınması gereken en önemli bozukluk karşıt olma karşı gelme bozukluğudur
(KOKGB). DB’de gözlenen 'büyüklerin isteklerine uymama, karşıt olma' gibi bazı davranışlar KOKGB olan
çocuklarda da görülmektedir. DB olan çocukların % 90'ı aynı zamanda KOKGB ölçütlerini karşılamasına
rağmen, KOKGB olan çocuklarda DB olan çocuklardan farklı olarak diğerlerinin haklarına ya da yaşa uygun
about:blank 7/222
toplumsal değerlere ya da kurallara saldırı yoktur. KOKGB genelde ev ortamına sınırlı bir örüntü içerirken,
davranım bozukluğu daha yaygın bir örüntü göstermektedir.
Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) olan çocuklar sıklıkla rahatsız edici hiperaktif ve impulsif
davranışlar sergileseler bile bu davranışlar yaşa uygun toplumsal değerleri ya da kuralları çiğnemez;
dolayısıyla DB tanısı konulamaz. Ancak DB olan çocuk ve ergenlerin önemli bir kısmında DEHB de
bulunmaktadır. Diğer yandan DEHB olan çocukların yaklaşık %25’inde DB bulunmaktadır (Ercan, 2008).
DB eşlik DEHB olgularında prognozun daha kötü olduğu bilinmektedir (Larson ve ark., 2011). Manik atak
geçiren çocuklarda da irritabilite ve davranım sorunları sıklıkla olur. Bu davranım sorunları DB’dan bipolar
bozukluğun epizodik gidişi ve eşlik eden manik epizoda özgü belirtilerin bulunuşuyla ayırt edilir (Morley ve
Glicken, 2009).
Olgu Örneği
Kağan, 13 yaşında erkek, ilköğretim 8.sınıfa gidiyor. Anne, baba ve ablası ile yaşıyor ve 3 kardeşin en
küçüğüdür. Okulu tarafından resmi yazı ile kliniğimize yönlendirilmiş ve annesi ile gelmiştir. Çocuğa göre
problem: ‘Benim bir sorunum yok, niye buradayım bilmiyorum, küfür ettiğimi söylüyorlar ama aslında beni
küfür ettirtiyorlar, ayrıca arkadaşlarım ve öğretmenler kaşınıyorlar’. Anneye göre problem: ‘Okuldan
kaçması, bana ve arkadaşlarına zarar veriyor ve iki lafından birisi küfür etmek. Çok sık yalan söylüyor.
Sokaktaki hayvanlara şiddet uyguluyor. Hiç acıması yoktur’. Anne, Kağan’ın evde çok yoğun öfke nöbetleri
geçirdiğini, bardak, cam, pencere kırdığını, kendisine karşı da şiddet uyguladığını, öfkeli anlarında
Kağan’dan dayak yediğini anlatmıştır. Anne de bazen öfkesine hakim olamayıp olguya şiddet uyguladığını
belirtmiştir. Mahalledeki birkaç arkadaşıyla çete kurdukları ve kendi yaş grubundaki çocuklara zorbalık
uyguladıkları ve sık sık kavga ettikleri belirtilmiştir. Anne; bundan dolayı mahalledeki komşuları ile
huzursuz olduklarını, komşularının çok sık Kağan’ı şikâyete geldiklerini söylemiştir. Kendisine benzeyen
arkadaşlarıyla kuşlara tuzak kurdukları ve özellikle kedilere ve kuşlara zarar verdikleri belirtilmiştir. Yaptığı
bu davranışlardan pişmanlık duymamakta, huzursuz olmamakta hatta hayvanlara acı çektirmekten zevk
almaktadır. Sigara kullanmakta olduğu ve birkaç kez mahalle bakkalından arkadaşlarıyla sigara çaldıkları
bildirilmiştir. Geçen hafta da bu davranışlarından dolayı babayla tartıştığı, öfkelenip koluna faça attığı ve
daha sonra evden gidip iki gece arkadaşında kaldığı belirtilmiştir. Annenin rahatsızlık duyduğu diğer konu
ise olgunun çok fazla, günde 7-8 saat gibi, kavgalı dövüşlü şiddet içeren online oyunlar oynaması ve şiddet
içerikli filmler izlemesidir. Diğer konularda olduğu gibi bu konuda da sınır koymakta zorlanmaktadırlar.
Ayrıca küçüklüğünden beri hareketli olduğu, sürekli dikkatsiz davrandığı, ders başarısının düşük olduğu ve
bir türlü kurallara uymak istemediğini bildirmiştir. İlkokula giderken de benzer davranışlar sergilediği,
çakmakla oynamayı çok sevdiği ve bir keresinde evde yangın çıkardığı ve itfaiye ekiplerinin büyümeden
yangını söndürdüğünü belirtmiştir. O dönem bir çocuk psikiyatrisine iki defa gittiklerini bir ilaç verildiğini
ama Kağan’ın ilacı kullanmadığını bildirmiştir. Okulundan yönlendirilme sebebi; sınıfta kurallara
uymamakta, eşyalara, öğretmenine ve arkadaşlarına zarar vermekte, kız arkadaşlarına cinsel içerikli sözler ve
davranışlar sergilemekte ve arkadaşlarına küfür etmektedir. Okul ve sınıf içinde alınan önlemlere rağmen
okula ve sınıfa uyumu sağlayamamıştır. Özellikle saldırgan davranışlarından dolayı anne ve öğretmeni
çaresiz kaldıklarını ifade etmişlerdir. Agresif ve öfkeli davranışlarından dolayı çok defa disiplin kuruluna
gitmiş ve son olarak da okuldan 3 gün uzaklaştırma almıştır. Akademik becerileri ise sınıf ortalamasının
altında olduğu belirtilmiştir. Anne, ilk görüşmede oldukça kaygılı ve çocuğunun durumundan rahatsız bir
şekilde terapiste “Bugün bu çocuğu size bırakmaya ya da kuruma yerleştirmeye geldim. Çocuğumu benden
alın. Artık onunla ne yapacağımı bilmiyorum. Her gün cam kapı kırıyor, beni dövüyor, herkese kötü
davranıyor, yalan söylüyor, durduramıyorum…” demiştir. Annenin bu sözlerinden ve beden duruşundan ne
kadar üzgün olduğu ve çaresiz kaldığı görülmüştür. Yapılan klinik değerlendirme sonucu olguya davranım
bozukluğu ve eşlik eden dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu tanıları konulmuş, kapsamlı bir tedavi planı
çocuk ve anneyle tartışılmıştır.
1.1.6. Tedavi ve Yönetimi

Davranım bozukluğu olan vakaların yönetimi genellikle bu ailelerin daha önce tedavi girişimlerinin olması
ve farklı kurumların da duruma dahil olması nedeniyle karmaşık ve zordur. Eğitim, sağlık, hukuk ve sosyal
hizmetler duruma dahil olmuş olabilir. DB’nin tedavisinde çocuk ve ergenle birlikte sorunlu davranışlarda
etkisi olan çevrenin (aile, okul, toplum) hedef alındığı multisistemik terapi ile daha etkin sonuç elde
edilebilmektedir. Çocukla bağlantısı olan ev halkı, öğretmenler ve diğer profesyonellerle görüşülmelidir. DB
alanında yapılan çalışmalarda farklı bilgi kaynakları (anne, baba, öğretmen, akran çevresi vb.) arasında
about:blank 8/222
düşük bir bağlantı olduğunu göstermektedir, ancak bilgi veren her bir kaynağın durumun bütününü anlamaya
katkı sunacağı unutulmamalıdır. Bu nedenle mümkün olduğunca fazla gözlemci ile görüşmekte fayda vardır.
Yalan söylemenin yaygın bir özellik olmasından dolayı, gençlerin verdiği bilgilere güvenilmemesi anlaşılır
bir durumdur, ancak bozukluğun değerlendirilmesi için gerekli bilgileri vereceği akılda tutulmalıdır.
Özellikle gençlerle yapılan görüşmede yargılayıcı olmayan bir tavırla, küçük düşürücü terimlerden sakınılıp
görüşmenin amacının netleştirilmesi gence öyküyü kendi açısından anlatma imkanı tanır (Carr, 2016).
DB olan olguların tedavisinde değişik gruplardan ilaçlar sıklıkla kullanılıyor olmakla birlikte, DB’ye özgü
bir ilaç tedavisi bulunmamaktadır. Özellikle öfke ve saldırgan davranışların kontrol altına alınmasında, eşlik
eden psikiyarik bozuklukların (örneğin DEHB) tedavi edilmesinde ilaç tedavileri etkili olmaktadır.
DB’nin tedavi ve yönetiminde psiko-sosyal yaklaşımların, diğer psikiyatrik bozuklukların birçoğundan farklı
olarak, ilaç tedavisinden daha önemli ve öncelikli olduğunu söylemek mümkündür. Bilişsel davranışçı
terapiler ile DB olan çocukların iletişim yetileri, sorun çözme yetisi, dürtü kontrolü, öfke kontrolü gibi
davranışsal ve bilişsel alanlardaki bozukluklarının düzeltilmesi amaçlanır. Anne-baba eğitim grupları
yardımıyla da anne-babanın çocuğun davranış bozukluklarıyla baş etmeleri ve bunları ortadan kaldırmaları
konusunda çalışılır. Böylece anne-babanın çocuğun istenmeyen davranışlarına yol açan tutumlarını fark
etmeleri ve bunları nasıl değiştirebileceklerinin anlaşılması sağlanır.
Psikoeğitimde temel olarak; çocuğun içsel olarak kötü bir pozisyondan, kötü alışkanlıkları olan iyi bir çocuk
pozisyonuna getirilmesi hedeflenir (çocuğa özünde sen kötü değilsin, kötü olan davranışların var mesajı
verilir). Ebeveynler davranış problemleri olan bir çocuğu tedaviye getirdiklerinde klinisyenin sadece çocuğu
tedaviye alıp ‘tamir etmesini’ isterler. Psikoeğitimde ebeveynlerin, çocuğun davranış problemlerinin, aile ve
geniş sosyal bağlamla olan etkileşim örüntüleri aracılığı ile sürdürüldüğünü fark etmeleri sağlanmaya
çalışılır. Davranışın öncül ve sonuçlarını kaydettirmek bu konuda faydalıdır. Klinikte ya da evde ebeveynin
çocukla oyun oynaması ve diğer ebeveynin bunu izlemesi önerilir. İzlerken gülümsemek, takdir etmek gibi
tepkilerin olumlu davranışların sıklığını artırdığı ve görmezden gelme gibi tepkilerin de olumsuz davranışın
sıklığını azalttığını gözlemlemesi beklenir. Alternatif olarak seans videoya kaydedilip terapistle birlikte
izlenip geri bildirim verilebilir. Ebeveynlerin hedef davranışın öncüller ve sonuçlardan nasıl etkilendiğini
kaydetmesi istenir. Evde ebeveynlerin olumlu ve olumsuz davranışların öncül ve sonuçlarının kaydedildiği
bir çetele doldurması istenir. Zorlayıcı davranış örüntüsü anlatılıp ebeveynin mola yöntemini etkili bir
şekilde kullanması öğretilir. Mola yöntemi, ödül sistemi ve destekleyici oyun kullanımı önerilir. Mola
yönteminde önce davranış problemlerinin artacağı ve sonra azalacağı, ödül ceza yönteminde yavaş ve
kademeli bir düzelmenin olacağı söylenmelidir. Psikoeğitimin bir seansla sınırlı olmaktan ziyade tedavi
boyunca sürdürülmesi daha faydalı olacaktır (Carr, 2016).
about:blank 9/222
Anti-sosyal ve pro-sosyal davranışların takip edilmesi (davranışların öncülleri ve sonuçlarının kaydı için
çetele tutulması): Çetele tutulmaya başlandığında sadece belli saatler arasında en fazla 3 tane olumlu veya
olumsuz davranışın gözlenmesi planlanmalıdır. Çetelelerle birlikte istenen davranışların puan kazandırdığı
bir ödül sisteminin uygulamaya koyulması faydalı olacaktır. Çeteleler, ebeveynlere çocuklarını
davranışlarının öncül ve sonuçlarla kısmen kontrol edilebildiğini gösterir. Öncül ve sonuçları değiştirerek
davranış problemlerinin azaltılabileceğini de fark etmelerini sağlar. Çeteleler, bunalmış ailelere ilerlemeyi
takip ederek olumlu değişiklikleri saptama imkanı verir.
Aile temelli iletişim ve problem çözme eğitimi: Bu programın amacı net bir şekilde iletişim kurabilmek,
kuralların ve kurala uymanın ve kuralı bozmanın sonuçlarının tartışılabilmesidir. Kuralların aile kültürünün
normlarına göre uygun ve adil olması gerekir. İletişim becerileri eğitiminin amacı karşıdaki insanı net bir
şekilde anlamak, konuşurken açık bir şekilde konuşmak ve konuşma sırasına riayet etme becerisini
kazanmaktır. Bu beceriler en başta duygusal yükü olmayan konularda uygulanırken sonrasında önemli
konularda da kullanılır.
Ev okul görüşmeleri ve gerekli ise özel eğitim desteği: Ebeveyn okul iletişiminin ve ortak çalışma becerisinin
kazandırılması ve geliştirilmesi gerekmektedir. Eşlik eden öğrenme bozuklukları ya da zihinsel yetersizlik
varsa bunlara yönelik eğitim planlanmalıdır.
Çocuk temelli sosyal problem çözme becerileri eğitimi: Düşmancıl yorumlama ve zayıf problem çözme
becerileri eğitimi davranış problemlerinin altında yatan sorunu ortadan kaldırmak için gereklidir. Sapkın
akran grubundan kopmak ve normal akran grubuna dahil olabilmek önemlidir. Oynayan veya tartışan bir
akran grubuna katılmak, bir grup tartışmasına agresif olmayan bir şekilde katkıda bulunmak, iltifat etme, bir
aktiviteye girmek isteme, reddedilmeyle başa çıkma, fikir farklılıklarını yönetebilme ve otoriteyle başa
çıkabilme öğretilen beceriler arasındadır.
Ebeveyn rehberliği: Yaygın davranış problemleri olan çocuklar sıklıkla çoklu sorunları olan ailelerden
gelirler. Bunlar yüksek stresle başa çıkma kapasiteleri düşük ve sosyal destekleri zayıf ebeveynlerdir. Bu
ebeveynler sıklıkla terapide belirlenen kural, rol ve rutinlere uymakta zorlanır.
Sonuç olarak davranım bozukluğunun tedavi ve yönetimi diğer birçok psikiyatrik bozukluğa kıyasla çok
daha zordur. DB’nin tedavisinde çocuk ve ergenle birlikte sorunlu davranışlarda etkisi olan çevrenin (aile,
okul, toplum) hedef alındığı çok çeşitli psikososyal müdahaleler ile daha etkin sonuç elde edilebilmektedir
(Carr, 2016).
1.1.7. Gidişat
DB tanısı önemli oranda stabilite gösteren bir tanıdır. İzlem çalışmaları tanı konulduktan 3-4 yıl sonra
olguların %45-90’nının DB tanısı almaya devam ettiklerini ortaya koymaktadır. DB’nin başlangıcı 5-6 yaş
kadar erken olabilir, ancak genellikle geç çocukluk ya da ergenlik döneminde başlar, 16 yaşından sonra
başladığı nadir olarak görülür. Erken başlangıç ve ‘topluma yararlı duyguların sınırlı olmasıyla giden’
özellikler kötü sonlanımı düşündürür ve erişkinlikte antisosyal kişilik bozukluğu ve alkol-madde kullanım
bozukluğu riskini arttırır (Arman, 2019).DB olan bireyler ilerisi için kişilik bozukluğu, duygudurum ya da
anksiyete bozukluğu ve madde kullanım bozuklukları için yüksek risk taşımaktadır (Frick, 2016).
1.2. Karşıt Olma Karşı Gelme Bozukluğu

1.2.1. Tanım
Karşıt olma-karşı gelme bozukluğu (KOKGB) olumsuz, karşı gelen, tekrarlanan, kurallara uymayan ve
düşmanca davranışların en az altı aydır varlığı ile karakterize edilen çocukluk çağının psikiyatrik
bozukluklarından biridir (APA, 2013). KOKGB temelde çocuğun otorite figürleriyle ilişkisinin ve kurallara
uyumunun bozuk olması durumudur. Günlük yaşamda anne babalara en yakın gelen tanımı ise ‘söz
dinlememe-inatlaşma’ bozukluğudur. Anne babalar KOKGB olan çocuklarını genellikle şöyle tanımlarlar:
‘ne söylersek söyleyelim ilk cevabı HAYIR olur’.
about:blank 10/222
Bu davranışlar belli gelişim dönemlerinde ya da özel koşullarda normal karşılanmasına rağmen, bu

bozuklukta, beklenenden daha sık ve şiddetli şekilde ortaya çıkıp belli fonksiyonlarda bozulmalara neden
olurlar. Bozukluğun yol açtığı güçlükler sosyal, akademik ya da mesleki alanlarda kendini gösterebilir.
Diğerleriyle yaşanan çatışma kontrolü ele geçirebilmek içindir. Bir davranışla ilgili istek ya da sınırlamalar,
KOKGB olan çocuklar tarafından sert bir şekilde tepki görür. Bu davranışlar özellikle otorite figürleriyle
etkileşimde kendini gösterir. KOKGB olan kişiler, karşı gelme davranışlarını diğerlerine verilen haklı ve
uygun tepkiler olarak görürler. Çevreleri için çoğu zaman sinir bozucu olsalar da, davranım bozukluğundaki
gibi fiziksel saldırganlık sergilemez veya başkalarının haklarına saldırıda bulunmazlar.
1.2.2. Epidemiyoloji
Karşıt olma karşı gelme bozukluğu (KOKGB) sık görülen bir bozukluk olup, görülme sıklığı % 2-16
arasında değişmekte olup ortalama yaygınlığı % 3.3 olarak bildirilmektedir (Canino ve ark., 2010).
Erkeklerde kızlardan daha sık görüldüğü belirtilmiştir (APA, 2013). DSM-5’te KOKGB’nin hem çocuklukta
hem ergenlikte başlayabildiği belirtilmesine karşın çok büyük bir sıklıkla çocuklukta başlamaktadır.
1.2.3. Etiyoloji
KOKGB biyolojik, psikolojik, sosyal ve gelişimsel etkenlerin rol oynadığı karmaşık bir etiyolojiye sahip bir
bozukluktur. Etiyolojiyi aydınlatmaya yönelik bazı çalışmalar genetiğin rolü üzerinde durmaktadır.
Psikolojik bağlamda etiyolojik etkenlerden en fazla üzerinde durulan bağlanmadır. Çocukluktaki güvensiz
bağlanmanın KOKGB’ye yatkınlığı arttırabilen bir etken olduğu öne sürülürken güvenli bağlanmanın
koruyucu bir etken olduğu üzerinde durulmaktadır (Theule ve ark., 2016).
KOKGB’ye ilişkin davranışları araştıran Kenneth Dodge, sosyal bilgi yöntemini ortaya koymuştur. Buna
göre çocukluğunda olumsuz deneyimler yaşayan çocukların ileriki yıllarda düşmanca bir bakış açısı
geliştirebildikleri öne sürülmektedir (Dodge ve Crick, 1990). KOKGB için öne sürülen bir diğer etiyolojik
faktör olumsuz aile yaşantılarıdır. Zayıf aile ilgisi, aile içi anlaşmazlıklar, aile içi şiddet, aile uyumsuzluğu,
çocuk istismarı ve ailede psikiyatrik bozuklukları içeren pek çok ailesel etkenin karşıt olma davranışlarıyla
ilişkili olduğu belirtilmiştir. Kısacası, KOKGB’ye özgül bir etiyolojik faktör bulunmamakla birlikte, bugüne
kadar yapılan araştırmalardan elde edilen veriler KOKGB’nin yapısal olarak zor bir mizaçla olumsuz
ebeveyn tutumlarının bir araya gelmesinden ortaya çıktığını destekler niteliktedir.
1.2.4. Tanı ve Klinik Özellikler

about:blank 11/222
Karşıt olma-karşı gelme bozukluğunda sorunlu davranışlar evde, okulda ve/veya yaşıtlarıyla etkileşim
halindeyken görülebilmektedir. Yapılan çalışmalarda olgularda ortaya çıkan sorunlu davranışların %11’inin
sadece evde, %22’sinin iki ayrı ortamda ve %67’sinin ise üç ayrı ortamda da olduğu bildirilmiştir
(Youngstrom, 2011). Sıklıkla otorite figürlerinin çocuğun davranışı üzerinde baskı kurma isteği sonucunda
sorunlu davranışlar meydana gelmektedir. Öfke nöbetleri ve öfke patlamalarına çoğunlukla çocuğun
isteklerini reddetme sebep olmaktadır. Bir çocuk genellikle yaptığı herhangi bir davranışın yanlış ya da
anormal olduğunu kabul etmez ve göremez, bunun tam aksine herhangi bir zorluk için başkalarını suçlar.
KOKGB tanısı DSM-5 ölçütleri göz önünde bulundurularak klinik değerlendirme ile konmaktadır.
Olgu Örneği
Ali, 10 yaşında, ilkokul dördüncü sınıfa giden erkek çocuk. Kliniğe başvurma nedenleri Ali’nin
küçüklüğünden beri hareketli olması, sürekli dikkatsiz davranması, ders başarısındaki dalgalanmalar ve bir
türlü kurallara uymak istememesiydi. Ali’nin bebekliğinden beri çok hareketli ve tüm gelişim basamaklarını
erkenden tamamlayan bir çocuk olduğu değerlendirildi. Ama okulda ve evde yaşanan sorunlar Ali’nin aşırı
hareketliliğiyle sınırlı değildi. Annesi Ali’ye iyi ya da kötü ne söylerse söylesin Ali’nin cevabı “HAYIR”
oluyordu. Bu durum okulunda da sürüyordu. Arkadaşlarıyla oynarken kurallara tam uymaması,
about:blank 12/222
arkadaşlarının sırasını almaya çalışması, yenilgiyi hiçbir zaman kabul etmemesi ve yaptığı hatalardan dolayı
hep başkalarını suçlaması arkadaşlarının tepkisini çekiyordu. Bu nedenle arkadaşları ona ‘gıcık’ ismini
takmışlardı. Ali bazen öğretmenlerinin sözünü de dinlemiyor hatta onlara karşı geldiği bile oluyordu. Annesi
ve öğretmenleri Ali’nin derslerdeki başarısının bile ‘huysuzluğuna’ göre değiştiğini belirtiyorlardı. Annesi
şöyle diyordu ‘bazen bize kızıp okulda sınavları bilerek yapmıyor, bazen de keyfi gelip sınavdan 100 alıyor'.
Ali ile görüşürken zeki olması ve hareketliliği dışında bir nokta daha dikkati çekiyordu: Ali sürekli şikayet
halindeydi. Ona göre arkadaşları onu kıskanıyor, öğretmenler arkadaşlarını kayırıyor, annesi-babası ise onu
yerli yersiz azarlıyordu. Anneden ve okuldan bilgiler ışığında ve yapılan psikiyatrik görüşme sonucunda
Ali’de dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ve karşıt olma-karşı gelme bozukluğu olduğu düşünüldü.
1.2.5. Ayırıcı Tanı

Karşıt olma-karşı gelme bozukluğu ayırıcı tanısında en önemli nokta normal çocukluk özellikleriyle
KOKGB belirtilerinin ayırt edilmesidir. Özellikle okul öncesi dönemde KOKGB ile normal çocukların ayırt
edilebilmesi güç olabilir. Diğer yandan stres verici yaşam olayları sonucunda gelişen KOKGB belirtilerinin
bulunduğu çocuklarda tanı için stres verici yaşam olayı öncesinde semptomların bulunup bulunmadığı göz
önünde bulundurulmalıdır. Davranım bozukluğu ve KOKGB belirtileri arasında benzerlikler bulunmakla
birlikte davranım bozukluğunun başta fiziksel saldırganlık olmak üzere daha şiddetli belirtilerle seyretmesi
önemli bir ayırıcı faktördür. DEHB ile KOKGB çok sık olarak birlikte görüldüğünden her iki tanıyı alan
olgularda da karşılıklı olarak diğer tanının mutlaka göz önüne alınması gereklidir. KOKGB olan çocukların
%40-60’ında DEHB, DEHB olan çocukların ise %40-70’inde KOKGB görülmektedir (Biederman ve ark.,
2008). Ayrıca anksiyete bozuklukları, obsesif kompulsif bozukluk ve duygudurum bozuklukları, iletişim ve
öğrenme bozuklukları da eşlik edebilmektedir.
1.2.6. Tedavi ve Yönetimi
KOKGB’nin tedavisindeki en önemli nokta eşlik eden tanıların iyi belirlenip bunlara yönelik tedavilerin
uygulanmasıdır. Tedavisinde bu duruma özgül bir ilaç yoktur ancak en çok eşlik eden bozukluk DEHB
olduğu için, bu olgularda DEHB tedavisinde kullanılan ilaçlar sıklıkla kullanılmaktadır. KOKGB’nin
tedavisinde de diğer birçok psikiyatrik bozukluğun tedavisinde olduğu gibi bütüncül yaklaşım önem
kazanmaktadır. Yani yanlış anne baba tutumlarının değiştirilmesine yönelik psikososyal yaklaşımlar, bilişsel
davranışçı terapiler ve anne-baba eğitim programlarının önemi vurgulanmış ve yararı gösterilmiştir (Akyol
Ardıç, Ercan ve Durak, 2016).
1.2.7. Gidişat
Karşıt olma karşı gelme bozukluğu olan çocukların çok önemli bir kısmı ileride suç işleme veya alkol-madde
bağımlılığı gibi büyük sorunlara yol açmadan yaşamlarını idame ettirirler. Bu grupta yer alan çocuklar ılımlı
KOKGB olarak değerlendirilebilen, görece az sayıda ve şiddette belirtilere sahip olgulardır. KOKGB olan
olguların küçük bir kısmında ise antisosyal davranışların görülmesi ve bunun sonucunda davranım
bozukluğu tanısı konması gibi daha kötü bir klinik gidiş söz konusudur. Zaten araştırmalar davranım
bozukluğu olan olguların hemen hepsinin bu tanıyı almadan birkaç yıl öncesinde KOKGB belirtileri
gösterdiğini ortaya koymaktadır. Özellikle KOKGB belirtilerinin çoğunu karşılayan ve şiddetli bir klinik
tabloya sahip olan olgular ileriki yıllarda davranım bozukluğu gelişmesi için risk taşımaktadırlar. KOKGB
belirtilerinin çok erken yaşta başlaması, ailede antisosyal kişilik bozukluğu ve alkol madde kullanım
bozukluğu bulunması gibi bulgular, bu olguların davranım bozukluğu tanısı alması açısından risk
göstermektedir (Ercan, 2008).
1.3. Aralıklı Patlayıcı Bozukluk

Aralıklı patlayıcı bozukluk ciddi saldırganlık ya da diğer insanların malına zarar verme ile sonuçlanan ve
yineleyen biçimde saldırganlık, dürtülerine karşı koyamama atakları ile tanımlanan bir dürtü kontrol
bozukluğudur. Önceleri nadir bir bozukluk olduğu bildirilmişse de, artık özellikle psikiyatrik örneklem
gruplarında olmak üzere daha sık görüldüğü kabul edilmektedir.
about:blank 13/222
Aralıklı patlayıcı bozukluğun etiyolojisinde çocukluk travmaları gibi psikososyal nedenlerin yanı sıra genetik
faktörlerinde rol oynadığı bildirilmektedir. Bu bozukluğun ayırıcı tanısında alkol ve madde intoksikasyonu,
antisosyal ve borderline kişilik bozuklukları, genel tıbbi duruma bağlı kişilik değişiklikleri ve davranım
bozukluğu gibi agresyonun bir belirti olarak yer aldığı bozukluklar düşünülmelidir. Tedavisinde ise ilaç
tedavisi ile psikososyal yaklaşımların bir arada sürdürülmesi önerilmektedir (Tamam ve ark., 2011).
Bölüm Özeti
· Dürtü ve öfke kontrol sorunları ve bunlarla ilişkili psikiyatrik bozukluklar (davranım bozukluğu, karşıt
olma-karşı gelme bozukluğu ve aralıklı patlayıcı bozukluk) çocuk ve ergenlerde sık görülebilen durumlardır.
· Bu bozukluklar yalnızca bireyin hayatını etkilemekle kalmayıp aile, okul ve toplum açısından da ciddi etki
ve sonuçları olan durumlardır.
· Davranım bozukluğu ve karşıt olma karşı gelme bozukluğunun ortaya çıkmasında aile ortamı, ebeveyn
tutum ve davranışları, çocukluk yaşantıları ve sosyal çevre diğer birçok psikiyatrik bozukluğa kıyasla daha
önemlidir. Gebelikte sigara veya alkol kullanımı çocukta davranım bozukluğu gelişmesinde önemli bir risk
faktörüdür.
· Davranım bozukluğu, merhamet, empati ve pişmanlık gibi insani duyguların yeterince gelişmediği
bireylerde, canlılara yönelik acımasızlık ve fiziksel saldırganlık, ısrarcı bir şekilde toplumsal kuralları ve
about:blank 14/222
diğerlerinin haklarını ihlal etme şeklinde ortaya çıkan ciddi bir durumdur.
· Davranım bozukluğu olan çocukların en az yarısı erişkin yaşamda antisosyal kişilik bozukluğu tanısı
almaktadırlar. Antisosyal kişilik bozukluğu olan erişkin bireyler şiddet, tecavüz, cinayet, gasp ve hırsızlık
gibi suçlarda önce gelen faillerdendir.
· Diğer birçok psikiyatrik bozukluktan farklı olarak, davranım bozukluğu, karşıt olma-karşı gelme bozukluğu
ve aralıklı patlayıcı bozukluğun özgül ilaç tedavileri bulunmamaktadır. Öfke ve dürtü kontrolü ve agresif
davranışların azaltılmasında değişik ilaç grupları faydalı olabilmektedir. Tedavide çocuk ve aileye yönelik
çok yönlü psikososyal müdahaleler en önemli unsurdur.
· Davranım bozukluğu hem tedavi ve yönetimi oldukça zor olması hem de birey, aile ve toplum açısından
ciddi olumsuz sonuçlar doğurması sebebiyle, tedaviden daha çok koruma ve önlemenin etkili olabileceği bir
durumdur.
Kaynakça
Akyol, Ardıç, Ü., Ercan, E. S. ve Durak, S. (2016). Davranım Bozukluğu. A. A. Pekcanlar ve E. S. Ercan
(Ed.), Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları içinde (75-80). Türkiye Çocuk ve Genç Psikiyatrisi
Derneği Yayınları.
Akyol, Ardıç, Ü., Ercan, E. S. ve Durak, S. (2016). Karşı Olma Karşı Gelme Bozukluğu. A. A. Pekcanlar ve
E. S. Ercan (Ed.), Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları içinde (81-86). Türkiye Çocuk ve Genç
Psikiyatrisi Derneği Yayınları.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5. Ed.).
Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.
Arman, A. R. (2019). Karşıt Olma Karşı Gelme Bozukluğu ve Davranım Bozukluğunda İzlem ve Süreç,
Prognostik Faktörler ve Erken Tedavinin Etkisi. Turkiye Klinikleri Child Psychiatry-Special Topics, 5(1), 76-
81.
Biederman, J., Petty, C. R., Dolan, C., Hughes, S., Mick, E., Monuteaux, M. C. ve Faraone, S. V. (2008). The
long-term longitudinal course of oppositional defiant disorder and conduct disorder in ADHD boys: findings
from a controlled 10-year prospective longitudinal follow-up study. Psychological medicine, 38(7), 1027.
Bornovalova, M. A., Cummings, J. R., Hunt, E., Blazei, R., Malone, S. ve Iacono, W. G. (2014).
Understanding the relative contributions of direct environmental effects and passive genotype-environment
correlations in the association between familial risk factors and child disruptive behavior disorders.
Psychological medicine, 44(4), 831.
Boden, J. M., Fergusson, D. M., & Horwood, L. J. (2010). Risk factors for conduct disorder and
oppositional/defiant disorder: evidence from a New Zealand birth cohort. Journal of the American Academy
of Child & Adolescent Psychiatry, 49(11), 1125-1133.
Canino, G., Polanczyk, G., Bauermeister, J. J., Rohde, L. A. ve Frick, P. J. (2010). Does the prevalence of
CD and ODD vary across cultures?. Social psychiatry and psychiatric epidemiology, 45(7), 695-704.
Carr, A. (2016). Condcut problems. The handbook of child and adolescent clinical psychology: A contextual
approach. S317-365. Oxford: Routledge
Dodge, K. A. ve Crick, N. R. (1990). Social information-processing bases of aggressive behavior in children.

Personality and social psychology bulletin, 16(1), 8-22.
Frick, P. J. (2016). Current research on conduct disorder in children and adolescents. South African Journal
of Psychology, 46(2), 160-174.
Ercan, E. S., Polanczyk, G., Akyol Ardıc, U., Yuce, D., Karacetın, G., Tufan, A. E., ... ve Tekden, M. (2019).
The prevalence of childhood psychopathology in Turkey: a cross-sectional multicenter nationwide study
about:blank 15/222
(EPICPAT-T). Nordic journal of psychiatry, 73(2), 132-140.
Ercan, E. S. (2008). Davranım Bozukluğu. F. Ç. Çuhadaroğlu (Ed.), Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Temel
Kitabı içinde (216-231). Ankara: Hekimler Yayın Birliği.
Ercan, E. S. (2008). Karşıt Olma Karşı Gelme Bozuklukları. F. Ç. Çuhadaroğlu (Ed.), Çocuk ve Ergen
Psikiyatrisi Temel Kitabı içinde (216-231). Ankara: Hekimler Yayın Birliği.
Kerekes, N., Lundström, S., Chang, Z., Tajnia, A., Jern, P., Lichtenstein, P., ... ve Anckarsäter, H. (2014).
Oppositional defiant-and conduct disorder-like problems: neurodevelopmental predictors and genetic
background in boys and girls, in a nationwide twin study. PeerJ, 2, e359.
Larson, K., Russ, S. A., Kahn, R. S., & Halfon, N. (2011). Patterns of comorbidity, functioning, and service
use for US children with ADHD, 2007. Pediatrics, 127(3), 462-470.
Mandy, W., Skuse, D., Steer, C., St Pourcain, B. ve Oliver, B. R. (2013). Oppositionality and socioemotional
competence: interacting risk factors in the development of childhood conduct disorder symptoms. Journal of
the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 52(7), 718-727.
Morley, D. ve Glicken, DSW. (2009). Oppositional defiant and conduct disorders leading to anti-social
behavior and violence. Practical Resources for the Mental Health Professional Academic Press, 357-76.
Rolon-Arroyo, B., Arnold, D. H. ve Harvey, E. A. (2014). The predictive utility of conduct disorder
symptoms in preschool children: A 3-year follow-up study. Child Psychiatry & Human Development, 45(3),
329-337.
Ruisch, I. H., Dietrich, A., Glennon, J. C., Buitelaar, J. K. ve Hoekstra, P. J. (2018). Maternal substance use
during pregnancy and offspring conduct problems: a meta-analysis. Neuroscience & Biobehavioral Reviews,
84, 325-336.
Tamam, L., Eroğlu, M. Z. ve Paltacı, Ö. (2011). Aralıklı Patlayıcı Bozukluk. Psikiyatride Güncel
Yaklaşımlar, 3(3).
Theule, J., Germain, S. M., Cheung, K., Hurl, K. E. ve Markel, C. (2016). Conduct disorder/oppositional
defiant disorder and attachment: A meta-analysis. Journal of Developmental and Life-Course Criminology,
2(2), 232-255.
Youngstrom E. 2011. Secondary Data Analyses Testing the Use of Pervasiveness as a Severity Index.
Washington, DC: Amerikan Psychiatry Association. http://www. dsm5.org
Ünite Soruları
Soru-1 :
Aşağıdaki psikiyatrik bozukluklardan hangisi DSM-5’te dürtü kontrol ve davranım bozuklukları

sınıflamasında bulunmamaktadır?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Kleptomani
(•) - Aralıklı patlayıcı bozukluk
(•) - Yıkıcı duygudurumu düzenleyememe bozukluğu
about:blank 16/222
(•) - Karşı olma karşı gelme bozukluğu
(•) - Davranım bozukluğu
Cevap-1 :
Yıkıcı duygudurumu düzenleyememe bozukluğu
Soru-2 :
Davranım bozukluğu hakkında aşağıdaki ifadelerden hangisi doğru değildir?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Davranım bozukluğunun gelişmesinde genetik faktörler çevresel faktörlerden daha etkili bulunmuştur.
(•) - Gebelikte sigara veya alkol kullanımı davranım bozukluğun ortaya çıkmasında önemli bir risk
faktörüdür.
(•) - Davranım bozukluğu olan bireylerde merhamet, empati ve pişmanlık gelişmemiştir.
(•) - Davranım bozukluğu tanısı alan çocuklarda yetişkinlikte antisosyal kişilik bozukluğu olma riski
yüksektir.
(•) - Davranım bozukluğunun özgül bir ilaç tedavisi bulunmamaktadır.
Cevap-2 :
Davranım bozukluğunun gelişmesinde genetik faktörler çevresel faktörlerden daha etkili bulunmuştur.
Soru-3 :
Aşağıdakilerden hangisi davranım bozukluğunun tanı kriterlerinden değildir?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Fiziksel saldırganlık
(•) - Mala zarar verme
(•) - Hiperaktivite
(•) - Yalancılık veya hırsızlık
(•) - Kuralların ciddi biçimde ihlali
Cevap-3 :
Hiperaktivite
Soru-4 :
I-Çabuk öfkelenme
II-Fiziksel saldırganlık
III-Hatalarından dolayı başkalarını suçlama

about:blank 17/222
IV-Başkalarının malına zarar verme
Yukarıda belirtilenlerden hangileri karşıt olma karşı gelme bozukluğu olan çocukların davranım
bozukluğu olan çocuklardan ayırt edilmesinde önemlidir?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - II,III
(•) - I,II,III
(•) - II,IV
(•) - II,III,IV
(•) - I,II,III,IV
Cevap-4 :
II,IV
Soru-5 :
Davranım bozukluğu ile ilgili olarak aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Davranım bozukluğu erkek ve kızlarda aynı sıklıkta görülür.
(•) - Yoksulluk ve düşük sosyoekonomik durum davranım bozukluğu sıklığı ile ilişkili bulunmamıştır.
(•) - Davranım bozukluğu olan çocuklar hatalarından dolayı sıklıkla pişmanlık duyarlar.
(•) - Davranım bozukluğu olan bireylerde empati yoksunluğu ve pişman olmama kötü gidişatla ilişkilidir.
(•) - Davranım bozukluğu tanısı alan çocuklarda bu durum zaman içinde sıklıkla kendiliğinden
düzelmektedir.
Cevap-5 :
Davranım bozukluğu olan bireylerde empati yoksunluğu ve pişman olmama kötü gidişatla ilişkilidir.
Soru-6 :
Aşağıdaki tedavi yöntemlerinden hangisi davranım bozukluğunun tedavi ve yönetiminde kullanılan

yöntemlerdendir?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Bireysel psikoterapi
(•) - Psikofarmakoloji
(•) - Aile terapisi
(•) - Anne-baba eğitimi
about:blank 18/222
(•) - Hepsi
Cevap-6 :
Hepsi
Soru-7 :
Karşı olma karşı gelme bozukluğuna en sık eşlik eden bozukluk hangisidir?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu
(•) - Anksiyete bozuklukları
(•) - Piromani
(•) - Major depresyon
Cevap-7 :
Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu
Soru-8 :
Karşıt olma-karşı gelme bozukluğu (KOKGB) ile ilgili hangisi yanlıştır?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Katı ve tutarsız ebeveyn tutumları önemli bir risk faktörüdür.
(•) - Erkeklerde kızlara göre daha sık görülmektedir.
(•) - KOKGB tanısı olan bir ergene aynı zamanda davranım bozukluğu tanısı konulabilir.
(•) - Büyük ölçüde fiziksel agresyonla karakterizedir.
(•) - Tanısı için belirtilerin çocuğun işlevselliği bozması gerekmektedir.
Cevap-8 :
Büyük ölçüde fiziksel agresyonla karakterizedir.
Soru-9 :
8 yaşında erkek çocuğu annesi tarafından, çocuk gelişim uzmanı olarak size getiriliyor. Annenin ev
ortamıyla ilgili temel şikayetleri ve getirdiği öykü şöyle; ‘küçüklüğünden beri huzursuz, olur olmaz
ağlayan bir çocuk, neredeyse her şeyde ilk cevabı ‘hayır’, birşey söylemekten, istemekten ya da evdeki
kuralları hatırlatmak korkuyoruz. Ders ve ödevlerini yapmakta da çoğunlukla sorun yaşıyoruz, bazen
istediği zaman oturup yapabiliyor ama biz söylersek inadına yapmıyor gibi davranıyor. Olur olmaz
her konuda bizimle inatlaşıyor. Hatalarını kabul ettirmek çok zor, sürekli başkalarını suçluyor. Çok
çabuk kızıp öfkeleniyor. Ders başarısı sınıfın gerisinde, okuldan sürekli arkadaşlarıyla ve öğretmeniyle
tartıştığına dair şikayetler geliyor’. Huysuzluk yapmadığı zamanlarda duygusal ve merhametli bir
çocuk olarak tarifliyor anne.
about:blank 19/222
Yukarıda verilen bilgilere dayanarak bu çocukta en olası tanı veya tanılar aşağıdaki seçeneklerden
hangisinde doğru olarak verilmiştir?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu
(•) - Karşıt olma-karşı gelme bozukluğu
(•) - Aralıkı patlayıcı bozukluk
(•) - Karşıt olma-karşı gelme bozukluğu ve aralıklı patlayıcı bozukluk
Cevap-9 :
Karşıt olma-karşı gelme bozukluğu
about:blank 20/222
2. BESLENME VE DIŞA ATIM

BOZUKLUKLARI
Giriş
Canlıların sağlıklı yaşamını sürdürebilmesi, büyüme ve gelişmesi, tam iyilik hallerini koruyabilmesi için
yeterli ve dengeli bir biçimde beslenmesi ve besinlerin organizmaya gereken kısımlarını aldıktan sonra
geriye kalan artıklarını dışarı atması gereklidir. Anne karnında rahim aracılığıyla beslenme ve dışa atım
ihtiyaçları kendiliğinden karşılanan bebeğin dünyaya gelmesiyle bu fizyolojik işlev ve ihtiyaçları günden
güne değişime ve gelişime uğrar. Bu süreçlerde yaşanan aksaklıklar ciddi psikiyatrik ve tıbbi sorunlara neden
olabilir. Bu bölümde çocukluk ve ergenlik döneminde görülen beslenme/yeme bozuklukları ve dışa atım
bozuklukların klinik özellikleri ve yönetiminden bahsedilecektir. Bu kapsamda önce beslenme ve yeme
bozuklukları daha sonra ise dışa atım (eliminasyon) bozukluklarına yer verilecektir.
2.1. Beslenme ve Yeme Bozuklukları

Beslenme ve yeme bozuklukları bireyin sağlıklı yeme davranışının ciddi olarak bozulduğu, fiziksel, ruhsal ve
sosyal alanda güçlüklere yol açan ruhsal bozuklardır. Normal gelişim gösteren çocukların %25-35’inde,
gelişimsel geriliği olan çocukların %33-80’inde yeme sorunları görüldüğü bilinmektedir (Carruth ve ark.,
2004). Genel tıbbi durumda bozulmaya yol açacak şiddette beslenme sorunları ise çocukların %3-10’ununda
görülmektedir. Çocukluk döneminde başlayan beslenme sorunlarının etkileri ergenlik ve erişkinlik
döneminde de görülebilir (Chatoor, 2002). Beslenme bozuklukları tıbbi durumun çoğu olguda belirgin olarak
bozulmasıyla diğer psikiyatrik bozukluklardan ayrılır. Bu nedenle beslenme ve yeme bozukluklarını tanımak,
anlamak ve erken müdahalede bulunmak önemlidir.
2.1.1. Beslenmenin Gelişimi
Sağlıklı bir yaşam sürdürebilmek için yeterli miktar ve çeşitlilikte besin alımı gerekmektedir. Beslenme
davranışı bakım veren ve çocuk arasında sözel ve sözel olmayan iletişim yoluyla gerçekleşen bir süreçtir. Bu
karşılıklı ilişki süreci bebek ile ebeveyni arasında oluşacak bağlanmanın temelini oluşturur. Bebek doğumdan
itibaren sağlıklı beslenme davranışları ve besin çeşitliğinin gelişimi için çeşitli aşamalardan geçer (Chatoor,
2009).
0-2 ay: Anne karnında rahim aracılığıyla sürekli olarak beslenen bebeğin, doğumla birlikte uyku/uyanıklık,
açlık/tokluk, dışa atım gibi fizyolojik süreçlerin düzenli bir örüntüsünü oluşturması gerekir. Bu dönemde
temel besin kaynağı anne sütüdür. Bazı özel durumlar dışında su dahil hiçbir ek besin önerilmez. Bebekler
ağlayarak aç olduklarını, emmeyi durdurarak da doyduklarını bakım verenlerine anlatmaya çalışırlar. Çoğu
bebek acıktığı sırada ağrıdan, uykudan, korkudan farklı bir ses tonuyla ağlar. Anneler için bu ses tonları
zaman geçtikçe daha anlamlı hale gelir. Böylece bakım veren ve bebek arasında bebeğin ihtiyaçlarını
iletebildiği bir iletişim sistemi gelişmiş olur. Bu iletişiminin kurulması bebeğin sağlıklı beslenme gelişimi
açısından önemlidir (Chatoor, 2009).
2-6 ay: 2 ayla birlikte bebekte sosyal gülümseme becerisi gelişir ve bakım vereni ile daha fazla iletişim
kurmaya başlar. Reflekslerden oluşan açlık belirtilerinin yerini daha amaca yönelik işaretler almaya başlar.
Bebek gittikçe daha çok açlık ve tokluk sinyallerinin farkında olur ve buna göre tokken yemeyi reddederek
açken emerek anneyle iletişime geçer. Beslenme etkileşimi hem anne hem bebek için zevk veren bir duruma
dönüşür. Eğer bebek sinyalleri tam veremiyorsa ya da anne bu sinyalleri anlamlandıramıyorsa bu iletişim
kurulamaz. Bebekte beslenme/yeme bozukluğu gelişme riski artar (Chatoor, 2009).
6-12 ay: Yumuşak ve pütürlü kıvamdaki yarı katıların bebeğin öğününe eklendiği dönemdir. Bebeklerin katı
besinlerle bu dönemde tanıştırılması oral motor becerilerin gelişimi açısından önemlidir. Anne sütünün yapısı
annenin yediği besinlerin içeriğine göre değişir (Martin, Ling ve Blackburn, 2016). Ek gıdaya geçiş
döneminde bebeğin anne sütü yoluyla çeşitli besinleri tanıması daha kolay uyum göstermesini sağlar. Bu
about:blank 21/222
dönemde annenin tabağın bitirilmesine odaklanmaktan ziyade bebeğin gittikçe daha da belirgin olarak
yönlendirdiği ipuçlarına uygun davranması gerekir. Anne sütü ile beslenmek süre ve miktar açısından
bebeğin daha çok kontrolü altında olduğundan, anne sütü ile beslenen bebekler bu konuda da daha az sorun
yaşarlar (Martin, Ling ve Blackburn, 2016). Bağımsız davranabilme yetileri gelişen bebek kendi kendini
beslemeye geçiş yapmaktadır. Beslenme sırasında kaşığın kimin elinde olduğu bu süreçte çok önemlidir.
Anne ve bebek arasında kontrol mücadelesi gelişmesi, bebeğin öğün vaktini olumsuz duygulanımlar ile
ilişkilendirmesine neden olarak yeme sorunlarının görülme riskini arttırır. Bu süreçte bebek açlık ve tokluk
gibi somatik duyumlar haricinde öfke, sevgi gibi duygusal deneyimleri de anlamlandırmaya başlar. Bu
ayrımların öğrenilmesi için bebekten gelen sinyallerin bakımveren tarafından anlaşılıp uygun yanıtların
verilmesi gerekir. Bunun için bakımveren açlık sinyalleri aldığında beslemeli, sakinleşme ya da oyun ihtiyacı
olduğunda ise ona yönelik davranışlar sergilemelidir. Eğer ebeveynler bebeğin duygusal ihtiyaçlarını yanlış
yorumlayıp besleyerek gidermeye çalışırsa bebek yemek yemeyi duygusal rahatlama ile ilişkilendirir.
Böylece mutsuz, yalnız, stresli hissettiğinde de yemeye odaklanır. İçsel fizyolojik gereksinimlere göre
oluşması gereken yeme düzeni, yaşantıladığı duygulara göre düzenlenmiş olur (Chatoor, 2009).
12 ay ve sonrası: Bu dönemde çocuk aile sofrasında yerini alarak diğer aile bireylerinin yediği besinlerden
yiyebilir. Kendi yeme tercihleri belirmeye başlayabilir. Çocukların iştahı genellikle gelişimsel ihtiyaçlarına
uygun olarak günden güne, öğünden öğüne değişiklikler gösterebilir. Bu nedenlerden dolayı iştahsızlık
problemi en sık bu aylarda ortaya çıkar (Garipoğlu ve Gökçay, 2002).
2.1.2. Beslenme ve Yeme Bozuklukları Sınıflandırılması

Çocukluk döneminde görülen beslenme ve yeme sorunlarının çoğu geçicidir ve genellikle normal gelişimin
bir parçası olarak kabul edilir. Bununla birlikte, bazı çocuklar için bu sorunlu beslenme davranış veya
alışkanlıkları beslenme veya yeme bozukluğu tanısı alacak düzeyde olabilir. Beslenme/yeme bozukluklarını
daha iyi tanımak ve tedavi etmek için çeşitli sınıflandırma sistemleri kullanılmaktadır. Bunlar içinde yaygın
olarak kullanılan DSM-5 sınıflaması Tablo 1’de gösterilmektedir (APA, 2013).
Pika
about:blank 22/222
Pika, besleyici değeri olmayan ve besin olmayan maddelerin en az bir aylık süre boyunca ısrarlı olarak
yenmesi ile karakterize bir yeme bozukluğudur. Küçük çocuklarda genellikle boya, saç, kumaş yenmesi
şeklinde görülürken; yaş arttıkça kum, böcek, dışkı yenmesine de rastlanır. Pika tanısı konulması için besin
olmayan maddeleri yeme tutumunun kişinin gelişimsel düzeyi ile uyumsuz olması ve kültürel olarak
desteklenmemesi gerekmektedir (APA, 2013). Yaşamın ilk 12-18 ayında çocukların gelişimsel özellikleri ile
bağlantılı olarak nesneleri tanımak amacıyla ağızlarına götürmeleri hatta yemeleri normal olarak kabul edilir.
İlk 12 aydaki bebeklerin %75’inin, oyun dönemindeki çocukların ise %15’inin yenilebilir olmayan maddeleri
ağızlarına aldıkları izlenmiştir (Akgül, 2020). Bu dönemde pika tanısı ancak davranış süreklilik gösteriyorsa
ve gelişim düzeyi ile uygunsuz ise konulabilir. Bu nedenle normal gelişim gösteren çocuklara pika tanısı
konulurken genellikle 18-24 aylık olana kadar beklemek gerektiği kabul edilmektedir.
Pika davranışının gelişiminde biyolojik, psikolojik ve çevresel faktörlerin etkileşiminden bahsedilmektedir.

Genel toplumda yaygınlığı %0.2-4 arasında iken sosyal kurumlarda bakılan ve zihinsel yetersizliği olan
çocuklarda bu oran %5-25’i bulmaktadır (Ali, 2001). Otizm gibi nörogelişimsel bozukluklarda ve şizofreni
gibi mental hastalıklarda da pika görülme sıklığının arttığı bilindiğinden çocuğun bilişsel ve psikiyatrik
değerlendirmesinin dikkatle yapılması önemlidir (Akgül, 2020). Pikanın etiyolojisinde en çok üzerinde
durulan bir diğer konu ise çocuğun yetersiz uyarana maruz kalması durumudur. Bakım veren ile yetersiz
etkileşim, bozulmuş aile yapısı, ihmal ve istismar sıklığı pika olgularında dikkat çekicidir. Bu nedenle
değerlendirme sırasında ev ortamının ve aile işlevselliğinin göz önünde bulundurulması gerekmektedir.
Demir ve çinko eksikliği ile pika arasında ilişki olduğunu gösteren birçok çalışma bulunmaktadır (Ali, 2001).
Bununla birlikte pika sonucunda mı demir ve çinko eksikliği meydana gelir yoksa demir ve çinko eksikliği
olan bireyler mi pika davranışını daha çok sergiler henüz netleştirilememiştir. Bu nedenle pika davranışı
gösteren her olguda demir eksikliği ve anemiye yönelik laboratuar değerlendirmesi istenmelidir.
Pika tedavisinde öncelikle uygunsuz besinlerin yenmesine bağlı genel tıbbi durumda bozulma olup olmadığı
ele alınmalıdır. Sonraki adımda pika davranışı gösteren çocuğun psikiyatrik değerlendirilmesi yapılmalı,
zihinsel yetersizlik ya da diğer sorunlar incelenmelidir. Tedaviye başlamadan öncelikle aileye pika ile ilgili
bilgilendirmede bulunmak ve işbirliği kurmak yararlı olacaktır. Yeni yürümeye başlayan küçük çocuklarda
besin değeri olmayan maddelere erişimin fiziksel olarak engellenmesinden fayda görülür. Çocuğun
çevresinin uyaran açısından zenginleştirilmesi ve anne çocuk etkileşiminin arttırılmasının etkili olduğu da
bildirilmiştir (Stiegler, 2005). Davranışçı psikoterapi teknikleri bu hasta grubunda uygulanabilir.
Geri Çıkarma (Geviş Getirme) Bozukluğu
Geri çıkarma bozukluğu bir öğünden sonra mide içeriğinin tekrarlayıcı ve istemli bir şekilde yeniden ağza
getirilmesi davranışı olarak tanımlanmıştır. Ağza getirilen besin yeniden çiğnenebilir, yutulabilir ya da dışarı
tükürülebilir. Genellikle çocuk yalnız kaldığında bu davranışı sergiler, herhangi bir etkileşime dahil
olduğunda bu davranışı sonlandırır. Çocuk başlarda kısmen sindirilmiş besinleri geri getirebilmek için elini
ağzına sokabilir. Daha sonraki süreçlerde ise başını geriye itme, ıkınma, karın kaslarını kasma, sırtını
kamburlaştırma, dilini emme gibi tipik beden hareketleri ile bunu yapabilir hale gelir. Bu davranış tiksinme,
bulantı, kusma ya da başka bir sağlık durumuna bağlı olmaksızın meydana gelir. Hatta mide içeriğinin ağza
about:blank 23/222
getirilmesi sırasında çocuk zevk alıyor görünür. Bu davranışın ardından çocukta boş bakışlar, hareketsizlik,
rahatlama gözlemlenir. Genel olarak her yaşta görülebilse de normal gelişim gösteren çocuklarda çoğunlukla
başlangıç yaşı 3-12 ay arasındadır (APA, 2013). Bozukluğun görülme sıklığı 0-48 aylık dönemde %5.1
oranında bulunmuştur (Absah ve ark., 2017). Bu oran büyük çocuklar ve ergenlerde çok daha düşüktür.
Psikososyal ortamdaki sorunların bu bozukluğun gelişiminde temel neden olduğu söylenmektedir. Geviş
getirmenin oluşumunda etkili olan en önemli sebebin tatmin edici olmayan anne-bebek ilişkisi olduğu
düşünülmektedir. Yetersiz anne-çocuk ilişkisi, uyaran azlığı, duygusal ve fiziksel ihmal bebeğin içsel bir
tatmin kaynağı aramasına neden olur (Bryant-Waugh, 2019). Mide içeriğini ağza getirerek yeme sürecinin
yeniden başlatılması içsel gerginliğin azaltılmasına ve oral doyum sağlanmasına neden olur. Bebek bu
davranış yoluyla annenin dikkatini çeker. Böylece edimsel koşullanma yoluyla bu davranış pekiştirilmiş olur
(Hejazi ve McCAllum, 2014). Bu nedenle geri çıkarma davranışı değerlendirilirken çocuğun psikososyal
çevresi ve ebeveyn ilişkilerinin dikkatle incelenmesi gerekmektedir. Muhtemel bir diğer sebep olarak geri
çıkarma bozukluğunun sallanma, kafayı vurma gibi sterotipik hareketlere benzer şekilde doğal ağrı
kesicilerin salgılanmasını uyardığı ve özellikle gelişimsel geriliği olanlarda bu yolla rahatlama sağladığı
düşünülmektedir. Diğer taraftan geviş getirme (ruminasyon) bozukluğu ile sindirim sistemi problemleri
arasında yüksek ilişki oranları bildirilmiştir. Sindirim sisteminde var olan problemlerin üstüne geri çıkarma
davranışına yatkınlık oluşturabilecek psikososyal sorunların eklenmesiyle bozukluğun ortaya çıktığı
düşünülmektedir. Bozukluğun kendisi de tıbbi sorunlara neden olabilir. Çocuk yeterli miktarda yemesine
karşın yeterli sindirme olmaması, yetersiz beslenme ve gelişimsel gecikmeye neden olabilir. Mide içeriğinin
asitli yapısı nedeniyle ağızda yaralar, dişlerde çürük gelişebilir (Bryant-Waugh, 2019). Acil tedavi
gerektirebilen durumlar gelişebilmektedir. Bu nedenle değerlendirme sırasında tıbbi incelemelerin yapılması
gereklidir.
Küçük çocuklarda olguların büyük bir kısmında kendiliğinden düzelme izlenir. Büyük çocuklarda ve
erişkinlerde kronik gidişat görülebilir (Hejazi ve McCAllum, 2014). Tedaviye tıbbi problemler düzeltilerek
başlanmalıdır. Ödüllendirme, mola verme gibi psikoterapi yaklaşımlarından fayda görüldüğü bilinmektedir.
Kaçıngan/Kısıtlı Yiyecek Alımı Bozukluğu (KKYAB)
Kaçıngan kısıtlı yiyecek alım bozukluğu uygunsuz beslenme davranışı ve enerji gereksiniminin yeterli
düzeyde karşılanmaması ile kendinin gösteren bir yeme bozukluğudur. Uygunsuz beslenme ya da yeme
davranışı yemeye ya da yiyeceklere karşı isteksizlik gösterme (iştahsızlık); yiyeceklerin duyusal
özelliklerinden kaçınma (görüntü, koku, kıvam); yemek yemenin tiksindirici sonuçlarıyla ilgili endişe duyma
(boğulma, kusma) gibi farklı klinik özelliklerle kendini gösterebilir. Enerji gereksinimin yeterli düzeyde
karşılanmaması sonucu olgularda belirgin bir kilo kaybı, beklenen kilo alımını sağlayamama, büyümenin
duraksaması ya da besin takviyelerine bağımlı olma gibi belirgin sağlık sorunları görülebilir (APA, 2013).
Kaçıngan kısıtlı yiyecek alım bozukluğu olan olgularda kişinin vücut ağırlığını ya da biçimini nasıl
algıladığıyla ilgili bir bozukluk yoktur. Kişinin beden ağırlığının düşük ve yetersiz olduğunun farkında
olması ve kilo alma korkusunun eşlik etmemesi bu bozukluğun anoreksiya nervozaya da bulimiya nervoza
ile ayırıcı tanısında önemlidir (APA, 2013).
about:blank 24/222
DSM-5’teki haliyle bu bozukluk bebeklik ve erken çocukluk dönemindeki beslenme ve yeme bozukluklarını
içine alan bir şemsiye tanı olarak nitelendirilebilir. Chaator (2002), bu dönemde görülen yeme bozukluklarını
daha iyi tanımlamak amacıyla nedenlerine yönelik başka bir sınıflandırma sistemi önermiştir.
1- Durum düzenlemesindeki sorunlara bağlı yeme bozukluğu: Bebek yenidoğan döneminden itibaren
beslenme için gerekli olan sakin bir uyanıklık haline erişmek ve bunu sürdürmekte güçlük yaşar. Bazen
beslenemeyecek kadar uykulu bazen de aşırı huysuz ve gergindir. Anne bebek arasında zayıf etkileşim
mevcuttur.
2- Bakım veren-bebek etkileşiminde karşılılık ile ilişkili beslenme bozukluğu: Bu beslenme bozukluğu
genellikle yaşamın ilk yılında ortaya çıkar. Anne-bebek etkileşimi karşılıklı iletişimden ve ilişkilerinde
karşılıklı memnuniyetten yoksundur. Bebek beslenme sırasında gelişim düzeyine uygun göz teması,
gülümseme, ses çıkarma gibi sosyal karşılılık becerileri gösteremez. Bu yetersiz karşılılık bebekte belirgin
büyüme ve gelişme geriliğine neden olur. Bakım veren sıklıkla bu durumun farkında değildir. Bebek
genellikle bir çocuk doktoruna enfeksiyon gibi farklı bir sorun varlığı sebebiyle getirildiğinde bebeğin
malnutrisyona uğramış olduğu fark edilir.
3- İnfantil anoreksiya: Bu beslenme bozukluğu kendi kendine beslenmeye geçişin yaşandığı 6 ay – 3 yaş
arası dönemde çocuğun yeterli miktarda besin almayı reddetmesiyle karakterizedir. Bebek ya da süt çocuğu
açlık ipuçlarını çok az verir, yemeğe karşı ilgisizdir, yemek yerine konuşmayı, oynamayı, dolanmayı tercih
eder. Ebeveynler çocuklarından saatlerce hatta tüm gün boyunca acıkmaya dair hiç sinyal alamadıklarından
yakınırlar. Bu durum belirgin gelişme geriliğine neden olur. Öğün saatlerinde bebek ve anne arasında yoğun
çatışma ve kontrol mücadelesi gözlenir. Bakım verenler çocuğun dikkatini başka yöne çekebilecek
oyuncaklar bulma, televizyon izleme, masal okuma, çocukla koşarak ve oynayarak yemek yedirme ya da
gece besleme şeklinde alternatif yollara başvurur. Bu tarz yöntemlere başvurulduğunda çocuğun açlık tokluk
about:blank 25/222
gibi iç uyaranlar tarafından düzenlenmesi gereken yeme isteği giderek çatışma mücadele gibi duygulara bağlı
olarak dış uyaranlarla ilişkili olmaya başlar.
4- Duyusal nedenlere bağlı yeme reddi: Bu bozuklukta çocuklar besinlerin tatlarına içeriklerine ısılarına
kokularına ve diğer duyusal özelliklerine bakarak yeme reddi sergiler. Özellikle besin çeşitliliğinin artmaya
başladığı 12-24 aylık dönemde ortaya çıkar. Çocuk hoşlanmadığı besine bazen sadece yüzlerini ekşitirek
bazen de kusarak ya da öğürerek tepki gösterir. Böyle bir deneyimden sonra çocuklar o yiyeceği ve renk,
görünüş, koku olarak ona benzer diğer yiyecekleri yemekten kaçınır. Sonuç olarak çocuk bütün bir yemek
grubunu reddetmiş olur. Bu çocukların birçoğu dokunma, ses, koku gibi diğer duyusal alanlarda da
hassasiyet gösterebilirler. Özellikle otizm spektrum bozukluğu olan çocuklarda sık görülür.
5- Travma sonrası beslenme bozukluğu: Bu beslenme bozukluğunda yeme reddi şiddetli kusma, boğulma,
cerrahi operasyon gibi sindirim yolunu ilgilendiren travmatik bir olay sonrasında gelişir. Bazı çocuklar
biberondan içmeyi reddedip, kaşıkla yemeyi kabul ederken, bazıları sadece sıvı ya da püre gıdaları kabul
edebilir ya da her türlü ağızdan beslenmeyi reddetme davranışı görülebilir. Kaygı belirtileri ile birlikteliği
sıktır.
6- Eşlik eden tıbbı durumla ilişkili beslenme bozukluğu: Yeme reddi ve yetersiz besin alımı reflü, besin
alerjisi, solunum yetmezliği gibi tıbbi bir nedene bağlı olarak gelişir. Bebek yemeye başlama konusunda
zorlanmazken, öğün sırasında sıkıntısı giderek artar ve beslenmeyi durdurur. Altta yatan tıbbi sorunun
düzeltilmesi ile beslenme sorunları azalır (Chatoor, 2009).
Kaçıngan/Kısıtlı Yiyecek Alımı Bozukluğunda Değerlendirme ve Tedavi
KKYAB gelişmesinde tıbbi, psikolojik ve sosyokültürel faktörlerin karmaşık bir etkileşimi söz konusudur.
Öncelikle beslenme/yeme bozukluğuna neden olabilecek tıbbi problemler sorgulanmalı, şiddetli beslenme
bozukluğu olan vakalarda çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanına yönlendirme yapılmalıdır (Lock ve ark.,
2016).
Klinik değerlendirmede çocuğun gelişimsel öyküsü, beslenme için dönüm noktaları (anne sütü, ek gıda),
ailenin yemek zamanları ve rutinleri, daha önce bu problemin çözümü için neler yapıldığı üzerinde
durulmalıdır. Ebeveynler genellikle çocuklarının ne kadar beslenmesi gerektiği ile ilgili yeterli düzeyde bilgi
birikimine sahip değildirler. Ebeveynlerin doldurduğu beslenme çizelgeleri ile ailenin bahsettiği beslenme
kısıtlılığının hangi boyutta olduğu öğrenilir. Ayrıca çocuğun aldığı besinlerin çeşidi, kıvamı, öğünlerin
nerede olduğu, ne kadar sürdüğü ve beslenme sürecine kimlerin katıldığı konusunda da ayrıntılı bilgi
edinilmiş olur. Zorlanılan noktaların görülmesi ve müdahale yaklaşımlarının belirlenmesi amacıyla öğün
saatlerindeki anne çocuk etkileşiminin gözlemlenmesi faydalıdır. KKYAB olan çocukların annelerinin
besleme tutumlarına bakıldığında çocuğun açlık sinyallerini görmezden gelerek güç kullanma yoluyla
kontrol sağlamaya çalıştıkları, davranış ve duygu düzenlemesi amacıyla yemeyi kullandıkları veya ceza ya
da uygunsuz ödül yöntemleriyle çocuğu beslemeye çalıştıkları göze çarpmaktadır. Evde kaydedilen beslenme
videoları aracılığıyla öğün saatlerinde çocuğun gösterdiği tepkiler ve ebeveyn tutumları gözlemlenebilir
(Chatoor, 2009). KYAB tanısı alan çocuklarda eşlik eden ruhsal hastalık oranlarının yüksek olduğu
bildirilmektedir. Özellikle diğer yeme bozukluklarından ayrıcı tanısının yapılabilmesi için beden algısı ve
vücut ağırlığı ile ilgili öykü detaylı şekilde sorgulanmalıdır.
KKYAB tedavide diğer branşları da kapsayan multidisipliner bir yaklaşımın gerekli olduğu düşünülmektedir
(Lock ve ark., 2016). KKYAB olan hastaların tedavi planı yapılırken farklı klinik görünümlerin varlığı
nedeniyle farklı tedavi ihtiyaçları olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Kanıtlanmış net bir tedavi
yöntemi olmadığından, öncelikle ailenin çocuğun yaşadığı zorlukların farkına varması sağlanmalıdır.
Özellikle kaygı ya da korkuya dayanan, besinlerden kaçınma davranışı için aile temelli tedavi yaklaşımları
önerilmekte ve ailenin tedavi sürecine katılımının sağlanması önemli görülmektedir. Duyusal seçicilik ya da
yemeğe karşı ilgisizlik durumlarında ise davranışsal yaklaşımların kullanılması faydalı bulunmuştur
(Chatoor, 2002). KKYAB tedavisinde farmakolojik tedavinin etkinliği hakkındaki bilgilerimiz çok sınırlıdır.
about:blank 26/222
Olgu Örneği
26 aylık kız çocuğu annesiyle birlikte çocuk psikiyatri kliniğine yeme reddi ve büyümede gecikme
şikayetiyle başvurdu. Çocuğun büyüme eğrisinde kilosunun 5. persantilde, boyunun ise 20. persantilde
olduğu öğrenildi. Baş çevresinin ise yaşına uygun aralıkta 50. persantilde olduğu saptandı. Çocuğun bilişsel
ve motor gelişiminde herhangi bir gerilik gözlenmedi. Çocuğun beslenme aşamaları sorgulandığın ilk altı ay
yalnızca anne sütüyle beslendiği öğrenildi. O dönemde annenin sürekli karanlık ve sessiz odalarda emzirdiği,
çünkü en ufak bir ses duyduğunda bebeğin emmeyi bırakarak sesin kaynağına yöneldiği söylendi. Ek gıdaya
about:blank 27/222
geçildiğinden beri ise çocuğun mama sandalyesinde çok kısa bir süre oturabildiği, ilk kaşıkları sorunsuz
aldığı ancak çabuk sıkılarak yemeyi erken reddettiği öğrenildi. Annesi böyle zamanlarda kızarak, yemezse
büyüyemeyeceğini söyleyerek, burnunu kapatıp ağzını açmasını sağlayarak ağzına besinleri tıkıştırmaya
çalıştığını çekinerek ifade etti. İlerleyen aylarda bu sorunun gittikçe arttığı, çocuğun artık mama sandalyesi
ya da yemeği hatırlatan herhangi bir şey gördüğünde bile huzursuzlandığı öğrenildi. Aileden çocuğun bir
öğünde yediği besinlerin miktarı, öğünün nerede yendiği, çocuğun o sırada nasıl davrandığıyla ilgili üç
günlük kayıt tutmaları ve normal zamanlardaki bir öğünlerini video kaydına almaları istendi. Bir sonraki
görüşmede çizelgeden çocuğun öğün miktarının birkaç kaşıktan öteye gidemediği, öğünlerin genelde
televizyon karşısında ya da çocuk koştururken yendiği ve çocuğun öğün sırasında huzursuz olduğu anlaşıldı.
Video kaydında annenin çocuğu sıkı sıkı tutarak kaçmasını engelleyecek şekilde oturttuğu, önüne
telefonundan çocuğun en sevdiği programı açtığı, kaşıkları boğazından aşağı itercesine zorla ağzına soktuğu,
çocuğun ise sürekli dikkatinin başka yerlerde olduğu, kaşığı ele geçirmeye çalıştığı, ağladığı huzursuzlandığı
görüldü. Bu bilgiler ışığında çocuğa kaçıngan kısıtlı yiyecek alım bozukluğu tanısı konuldu. Aileye bu
konuda psikoeğitim yapıldı, beslenme önerilerinin olduğu bir kitapçık verildi.
Anoreksiya Nervoza
Anoreksiya nervoza (AN), kişinin beden algısındaki bozulma sonucu daha zayıf olma amacıyla ortaya çıkan
uygunsuz yeme davranışlarının görüldüğü ciddi bir yeme bozukluğudur. Diğer yeme bozukluklarında
uygunsuz yeme davranışları her zaman düşük vücut ağırlığına neden olmazken bu bozukluğun temel
kriterlerinden biri hastanın yaşına, cinsiyetine, gelişimsel durumuna ve fiziksel sağlığına göre olması gereken
tartının altında olması, beklenen tartı artışının olmaması ya da normal gelişim eğrisini koruyamamasıdır
(APA, 2013). Düşük beden ağırlığı kişinin kilosunu boyunun karesine bölerek hesaplanan vücut kitle
indeksine (VKİ) göre belirlenir. Dünya Sağlık Örgütü VKİ’nin 18.5’un altında olmasını düşük vücut ağırlığı
olarak tanımlar. Çocuk ve ergenlerde ideal vücut ağırlığı gelişimsel döneme göre değişiklik gösterdiğinden
VKİ eğrilerinin kullanılması önerilir.
AN olan bireylerin diğer bir tipik özelliği düşük beden ağırlığına sahip olmalarına rağmen kendilerini şişman
hissetmeleri ya da şişmanlayacakları konusunda yoğun bir kaygı duymalarıdır. Bu durum kilo vermekle
azalmadığı gibi kilo verdikçe arttığı da söylenebilir. Bu endişe kişinin kısıtlı miktarda yemek yemesine,
yoğun egzersiz yapmasına, kendini kusturma gibi kilo almayı engelleyen davranışları sürekli olarak
sergilemesine neden olur (APA, 2013).
Bu uygunsuz davranışların asıl nedeni ise kişinin beden ağırlığını ya da biçimini algılamasında ciddi
bozulmaların olmasıdır. Bazı bireyler kendilerini aşırı şişman hissederken bazıları ise zayıf olduklarını bilse
de bazı beden bölgelerinin şişman olduğunu düşünebilir. AN olan bireylerin kendilerine güvenleri beden
ağırlıklarına fazlaca bağımlıdır. Beden ağırlığını ya da biçimini kontrol etmek için tartıya çıkma, aynaya
bakma, ölçümler yapma gibi davranışları günde birkaç defa sergileyebilirler. Bu bireyler genellikle düşük
beden ağırlığı ve ilişkili risklerin ciddiyetinin farkında değildirler ya da bunu önemsemezler (APA, 2013).
Tedavi arayışını engellemek ve yeme davranışını gizlemek için bol kıyafetler giyebilirler. Bu durum tanı
koymayı ve tedavi sürecini zorlaştırabilir.
AN hastalarında yetersiz beslenmeye bağlı olarak zayıflamış kol ve bacaklar, dışardan fark edilen kaburgalar,
belirginleşen yüz kemikleri, deri altı ya dokusu ve kaslarının erimesi gibi fiziksel belirtiler görülebilmektedir.
Tıkanırcasına yeme çıkarma tipi olanlarda tekrarlayıcı kusmalara bağlı diş minesinde erozyon
oluşabilmektedir. AN olan hastalarda ayrıca sürekli üşüme hissi, kuru cilt, saç dökülmesi, lanugo kılları gibi
belirtiler görülebilmektedir. Yetersiz beslenme ve anormal yeme davranışı karaciğer, pankreas ve böbrek
üzerinde etkilere yol açarak çeşitli biyokimyasal ve hormonal problemlere yol açabilir (Zipfel ve ark., 2015).
Özellikle tıkınırcasına yeme çıkartma tipi AN hastaları sıvı ve elektrolit problemleri açısından ciddi risk
altındadır. Hormonal problemlerin önemli bir göstergesi ergenlik öncesi kızlarda menarş gecikmesi, ergen
kızlarda ise adetlerin durmasıdır. Yetersiz beslenme ve hormon dengesizliğine bağlı olarak kemik gelişimi
etkilenebilir (Lock ve ark., 2016). Büyüme ve gelişme döneminde olan çocuk ve ergenler için bu etkileşim
çoğu zaman geri dönüşümsüzdür.
AN olan hastalarda başta depresyon, anksiyete bozuklukları ve obsesif kompulsif bozukluk olmak üzere
başka psikiyatrik bozukluklar da oldukça sık görülmektedir. AN olan hastalarda beslenme/yeme bozukluğu
ilerledikçe kilo kaybına bağlı ciddi fiziksel, ruhsal ve bilişsel sorunlar ortaya çıkmaktadır. AN, en yüksek
ölüm oranlarına sahip psikiyatrik bozukluklar arasında yer almaktadır (Zipfel ve ark., 2015).
about:blank 28/222
AN olan bireylerde bozukluğun şiddetini belirlemede önemli ölçütlerden birisi VKİ değeridir. DSM-5’te,
VKİ 17 ve üzeri olgular hafif düzeyde, 16-17 arası olanlar orta düzeyde, 15-16 arası olanlar ağır düzeyde,
VKİ 15’in altında olan olgularsa çok ağır düzeyde olarak sınıflandırılmaktadır (APA, 2013).
AN’nin klinik görünüm ve gidişatı açısından iki farklı alt tipi vardır:
1-Kısıtlı tip: Bu alt tipte tartı kaybı kişinin besin alımını kısıtlamasıyla ve/ya aşırı egzersiz yapmasıyla
olmuştur. Son 3 ay içinde tıkanırcasına yeme ve/ya çıkartma atakları yoktur.
2-Tıkanırcasına yeme/çıkartma tipi: Bu alt tipte ise son 3 ay içinde tekrarlayan tıkanırcasına yeme ve/ya
çıkartma atakları olmuştur. Hastalar tıkanırcasına yedikten sonra kusarak ya da ishal yapıcı, idrar söktürücü
ilaçlar kullanarak yediklerini telafi etmeye çalışırlar. Çocuk ve ergenlerde bu alt tipe daha az rastlanır.
Son yıllarda özellikle çocuk ve ergenler arasında AN sıklığında önemli bir artış olduğu bildirilmektedir
(Zipfel ve ark., 2015). Ergen kızlar arasında AN görülme sıklığının %0.3-0.7 arasında olduğu bildirilmiştir
(Lock ve ark., 2016). Genel toplumda ve ergenler arasında kızlarda belirgin olarak, 10 kat, daha sık
görülmektedir. AN her toplumda görülmekle birlikte kadının beden ve görüntüsünün daha ön planda
tutulduğu batı toplumlarında daha sık görülmektedir (Lock ve ark., 2016).
AN ortaya çıkmasında genetik-biyolojik, bireysel ve psikososyal (ailesel ve çevresel) birçok etkenin birlikte
rol oynadığı düşünülmektedir. Yapılan çalışmalarda, AN’de kalıtımsal geçişin % 28 ile % 74 arasında
değiştiğini destekleyen veriler saptanmıştır (Zipfel ve ark., 2015). Ailede anoreksiya nervoza varlığı
durumunda, diğer aile üyeleri genel topluma göre AN açısından beş kart artmış risk altındadır (Lock ve ark.,
2015). Mizaç ve kişilik özellikleri de AN gelişiminde etkili bulunmuştur. Mükemmelliyetçi, obesesif ve
çekingen kişilik özellikleri, zihin kuramı becerilerinde güçlük, bilişlerde katılık, duygu düzenleme ve ifade
etmede zorluklar AN olan bireylerde genel toplumdan daha sık görülmektedir. Bazı çalışmalar bu özellikleri,
hem hastalık süresince hem de iyileşme döneminde var olması nedeniyle “endofenotip” olarak
nitelendirmiştir. Aynı zamanda AN olan bireylerde ortak birtakım nörokimyasal ve anatomik değişiklikler
saptanmıştır; ancak bunların anoreksiyanın nedeni mi yoksa sonucu mu olduğu hala tartışmalıdır (Lock ve
ark., 2015; Zipfel ve ark., 2015).
Anoreksiya nervoza genellikle 14-18 yaşları arasında başlar. Orta geç ergenlik döneminde başlaması
gelişimsel özelliklerin belirgin rolü olduğunu düşündürmektedir. Prematürite, yenidoğan ve bebeklik
döneminde yaşanan beslenme ve uyku problemleri, okul çağında anksiyete, depresyon gibi ruhsal
bozuklukların varlığı, yaşamın erken dönemlerinde seçici yemek yeme gibi bir takım gelişimsel risk
faktörleri AN ile ilişkilendirilmiştir (Zipfel ve ark., 2015). Bununla birlikte gelişimsel dönemde yaşanan aile
ve çevreyle ilgili olumsuz erken dönem deneyimleri kişinin kendini değersiz hissetmesine ve bu
about:blank 29/222
olumsuzluğu bedeni ile ilişkilendirmesine neden olabilir. AN olan bireylerde bu olumsuz deneyimlere neden
olabilecek iletişim kurmakta zorlanan, sorun çözme becerilerinde yetersizlikleri olan çocuğun özerklik ve
bağımsızlık arayışlarını ketleyen aile özellikleri olduğu düşünülmektedir. Ergenlerin bu sorunlarla baş
edebilmek için kontrol altına alamadıkları aile ilişkilerini, bedenlerine yönelttikleri telafi stratejileri
geliştirdikleri varsayılmaktadır. Gelişimsel süreçte yaşanan zorluklara ergenlikte ortaya çıkan hormonal
değişiklikler ve duygusal hassasiyetlerin eklenmesi AN’nin genellikle ergenlik döneminde başlamasına sebep
olduğu düşünülmektedir.
AN kadının beden ve görüntüsünün daha ön planda tutulduğu gelişmiş ülkelerde daha sık görülmesi bu
durumun bir "batı kültürü" bozukluğu olduğunu düşündürmektedir. İdeal ince beden algısı, ebeveyn çocuk
ilişkisi kalıpları, değer yargıları ve aile yapısındaki kültürel farklılıkların bu durumda etkisi olduğu
vurgulanmaktadır. Aynı zamanda kadının beden imajına sürekli vurgu yapan medyanın da bu durum üzerinde
etkisi olduğu bildirilmiştir. Yapılan çalışmalarda zayıf beden imgelerine maruz kalan kız ve erkek
çocuklarında, beden imajlarından memnuniyetsizlik ve “ideal” vücut standartlarını taklit etme çabasında artış
görüşmüştür (Murnen ve ark., 2003).
Anoreksiya Nervoza Hastalarında Değerlendirme ve Tedavi
AN, ölümle sonuçlanabilecek kadar ciddi bir psikiyatrik bozukluktur. AN olan hastalarda tedavi süreci ne
kadar erken başlarsa iyileşme oranları o kadar yüksek olmaktadır. Bu hastalar genellikle tartı kaybından
rahatsız değildir ve bu kaybın muhtemel sonuçlarını öngöremez ya da önemsemezler. Hastalar ruh sağlığı
uzmanına genellikle kendi istekleri dışında aileleri tarafından getirilir. Bu nedenle gerek değerlendirme gerek
tedavi sürecinde hasta ve aile ile yakın işbirliği içinde olmak önemlidir (Lock ve ark., 2016).
AN olan hastaların değerlendirme ve tedavi sürecinde dikkate alınması ve yapılması gerekenler çok
yönlüdür. Öncelikli konu hastanın beslenme, beden sağlığı, tıbbi sorunlar ve hayati risk açısından
değerlendirilmesi ve gerekli müdahalelerin yapılmasıdır. AN olan hastalarda ilk seçenek tedavinin ayaktan
sürdürülmesidir (Mairs ve Nicholls, 2016). Ancak AN şiddetine, ölüm veya intihar riskine, hastanın ve/ya
ailenin işbirliği düzeyine veya ayaktan tedaviye uyum ve yanıt düzeyine bağlı olarak hastane yatışı
gerekebilir. Hastane yatışı, gerekli tıbbi inceleme ve müdahalelerin yapılması, hastayla tedavi/terapi
işbirliğinin sağlanması, sağlıklı beslenme sürecinin başlatılması ve olası intihar riskinin önlenmesi açısından
önemli bir imkandır. AN tedavisi psikiyatri uzmanı, çocuk sağlığı veya dahiliye hastalıkları uzmanı,
diyetisyen ve hemşire gibi farklı disiplinler ile işbirliği içinde yürütülmelidir (Lock ve ark., 2016).
AN tedavisinde ilk yapılması gereken yetersiz beslenmeye bağlı sorunların giderilmesi ve sağlıklı beslenme
davranışlarının tekrar kazandırılmasıdır. Yetersiz beslenme zihinsel ve bilişsel işlevlerde ciddi bozulmaya yol
açtığından, bu hastaların psikoterapiden de fayda görmesi zor olacaktır. Deneyimli bir diyetisyen eşliğinde
kademeli olarak kalori alımı arttırılmalı ve tartı alımı sağlanmalıdır (Mairs ve Nicholls, 2016). Bütün tedavi
süresince örneğin, hastaneye yatış ve hastanın beslenmesi konusunda, mümkün oldukça hasta ve/ya aileyle
işbirliği içinde olmaya çalışmak önemlidir. Öncelikli tıbbi müdahalelerin ardından, kısa ve/ya uzun vadede
AN tedavisinde ele alınması gereken konular tablo 7’de özetlenmiştir.
AN olan ergenlerde faydalı olduğu bilinen en etkili tedavi yöntemi aile odaklı terapilerdir. Ebeveynleri ile
birlikte tedavi sürecine katılmak istemeyen vakalarda bilişsel davranışçı terapi (BDT) tercih edilebilir.
Gerekli durumlarda psikofarmakolojik tedaviler eşlik eden psikiyatrik bozuklukların tedavisinde faydalı
olabilir (Lock ve ark., 2016). Hastaya yönelik bireysel terapilerde sadece yeme bozukluğu değil, varsa diğer
sorunlar da ele alınmalıdır.
AN olan ergen hastaların yaklaşık yarısının bir sene içinde tedaviye yanıt verdiği görülmektedir. Bununla
birlikte bu hastaların yarısında ise hastalığın kronikleştiği saptanmıştır (Mairs ve Nicholls, 2016). Genel
olarak, tedaviye erken dönemde başlanan, aile desteği iyi olan ve eşlik eden psikiyatrik bozuklukların
olmadığı olguların uzun dönemde daha iyi prognoza sahip olduğu belirtilmektedir.
about:blank 30/222
Bulimiya Nervoza
Bulimiya nervoza (BN) tekrarlayan tıkanırcasına yeme ataklarını uygunsuz dengeleyici davranışların takip
ettiği yeme bozukluğudur. Tıkanırcasına yeme atakları çoğu kişinin yiyebileceğinden fazla miktarda yiyeceği
belirli bir süre içerisinde yeme olarak tanımlanmaktadır (APA, 2013). Ataklar sıklıkla üzüntü, sinirlilik gibi
about:blank 31/222
olumsuz bir duygulanımı takiben ortaya çıkar. Atak öncesinde güçlü bir iştah ve yeme arzusu oluşur.
Genellikle 30-60 dakika gibi kısa bir süre içerisinde çok yoğun miktarda yemek tüketilir. Atak genellikle
karın ağrısı, kendi kendine kusma gibi nedenlerle sonlandırılır. Atağa neden olan olumsuz duygulanımda
yeme sonrası kısa bir rahatlama görülebilir ancak atağı genellikle aşırı yemeye bağlı suçluluk, kendinden
tiksinme gibi duygular izler.
BN hastalarında yeme ve atak sürecine eşlik eden kontrolü kaybetme duygusunun varlığı dikkat çekicidir.
Kontrol kaybı yemekten kendini alıkoyamama ya da gönüllü olarak yemek yemeyi durduramama olarak
tanımlanmaktadır. Hastalar bu duygu nedeniyle uzun süre yemek yemeden durmaya çalışabilir. Bu durum bir
kısır döngü şeklinde hastanın daha yoğun açlık hissetmesine ve tıkanırcasına yemesine sebep olur. Böylece
bu bireylerde uzun açlık dönemleri ve yeme ataklarından oluşan uygunsuz bir yeme örüntüsü geliştirilir.
Bu olumsuz duygular ve kilo alma korkusu hastalarda tekrarlayan uygunsuz telafi edici davranışlar
gelişmesine neden olur. Yeme atakları genellikle kendi kendini kusturma davranışıyla dengelenmeye çalışılır.
Hastaları bunu genellikle parmaklarını kullanarak, yoğun sıvı tüketerek ya da ipeka şurubu gibi ilaçlar
kullanarak yapmaya çalışır. Kusma sonucu sadece atak sonrası oluşan suçluluk duygusundan değil, aşırı
yemenin verdiği fiziksel rahatsızlık hissinden de rahatlama sağlanır. Hastalığın ilerleyen döneminde kusma
kendi kendine başlatılabilen bir eylem haline gelir. Bu hastalarda kusma dışında, diüretik ya da laksatif gibi
ilaçların kullanımı, uzun süreli açlık periyotları, aşırı egzersiz yapma gibi dengeleyici davranışlar da
görülmektedir (APA, 2013). Çocuk ve ergen yaş grubunda ilaçlarla telafi davranışları daha az görülür.
BN hastalarının kendilerine güvenleri tıpkı AN hastalarında olduğu gibi beden ağırlıklarından fazlaca
etkilenir; ancak AN hastalarından farklı olarak BN hastaları normal kilolu ya da normalden fazla kilolu
olabilirler (APA, 2013). BN tanısı konulabilmesi için atakların AN kriterlerinin karşılandığı dönemlerde
ortaya çıkmaması gerekir. Aksi takdirde tanının AN tıkanırcasına yeme-çıkartma alt tipi olarak yeniden
gözden geçirilmesi gerekmektedir.
BN tanısı tıkanırcasına yeme atakları ve uygunsuz dengeleyici davranışların en az üç aydır haftada en az bir
kez gözlendiği vakalarda konulur. Ayrıca DSM-5’te bozukluğun ağırlık düzeyi uygunsuz dengeleyici
davranışların yoğunluğuna göre belirlenir. Haftada 1-3 defa uygunsuz telafi edici davranış gözlenen
olgularda hafif düzey BN tanısı konulurken, haftada 14 veya daha fazla uygunsuz telafi edici davranışın
gözlenmesi çok ağır düzey olarak sınıflandırılır (APA, 2013).
about:blank 32/222
Bulimiya nervozanın (BN) genetik, biyolojik, çevresel ve sosyokültürel faktörlerin etkileşimiyle ortaya
çıktığı düşünülmektedir. Yapılan ikiz çalışmalara göre %60-83 oranında genetik geçiş görüldüğü
bildirilmiştir (Lock ve ark., 2016). BN duygudurum üzerinde bozulmalar sonucu dürtüsel yeme davranışı
gelişmesiyle kendini gösterir. Vücut imajına dair aşırı değer verilmiş düşünceleri olan kişilerde, fazla yeme,
diyet yapma, olumsuz duygulanım varlığı gibi etkenlerle bulimiya nervozanın tetiklendiği düşünülmektedir.
Beden ağırlıklarında dalgalanma gözlenen bireylerin, dengeli kilo aralığında bulunan akranlarına göre BN
gelişimi açısından 7 kat fazla risk altında olduğu bildirilmiştir. Çocukluk çağı istismarı, travma sonrası stres
bozukluğu ve dürtüsel kişilik özellikleri bulimiya gelişme ihtimalini arttıran faktörler arasında yer alır (Lock
ve ark., 2016).
BN genellikle ergenlik-genç erişkinlik döneminde görülür (Bryant-Waugh, 2019). Ergenlik öncesi yaş
grubunda nadir görülür. BN olgularının yaklaşık %85’inde yaşam boyu en az bir psikiyatrik eş tanı olduğu
bildirilmektedir (Lock ve ark., 2016).Bulimiya hastalarına en sık eşlik eden ruhsal patoloji duygudurum
bozukları ve kaygı bozukluklarıdır. Hastaların üçte birinde intihar davranışı görüldüğü bilinmektedir (Lock
ve ark., 2016).
BN, birçok vücut sistemini etkileyebilen ciddi tıbbi durumlara sebep olabilir. Bu durumlar genellikle
uygusuz dengeleyici davranışlara ikincil olarak gelişir. Kusma sonucu diş minesinde erozyon, elektrolit
dengesizliği, elde yaralar (Russel işareti), yemek borusunda yırtılma gibi tıbbi sorunlar ortaya çıkabilir (Lock
ve ark., 2016). Aynı şekilde laksatif ve diüretik ilaç kullanımı da ciddi kardiyak ve metabolik problemlere yol
açabilir.
BN hastalarında ölüm sıklığı, ikincil gelişen tıbbı durumlar ve intihar davranışı nedeniyle genel topluma göre
iki kat daha fazla görülmektedir. 5-10 yıllık izlem çalışmalarında tedavi sonrası olguların %50’sinde
belirtilerin iyileşme gösterdiği, %50’sinde ise kronikleşme eğilimi gösterdiği bildirilmiştir (Lock ve ark.,
2016). Ergen yaş grubunda erişkinlere göre hastalık daha iyi seyretmektedir.
Bulimiya Nervoza Hastalarında Değerlendirme ve Tedavi
about:blank 33/222
BN tedavisinde diğer yeme bozukluklarında olduğu gibi psikoeğitim önemli bir yer tutar. Psikoeğitim yeme
bozuklukları hakkında bilgi verilmesi, vücut üzerine olumsuz etkilerinin açıklanması, yeme bozukluklarının
bilişsel davranışçı modelinin anlatılmasını içerir (Lock ve ark., 2016). Uygunsuz telafi davranışlarının
günlük yeme çizelgesi ile gözlenmesi yeme düzeni sağlanması açısından faydalıdır. Tıkanırcasına yeme
sonrası hissettiği sıkıntıyı azaltmak için yaptığı uygunsuz davranışların aslında bu durumun pekişmesine
neden olduğu ve yeme üzerinde kontrol kaybı hissini artırdığı açıklanmalıdır. Düzenli yeme öğünleri
edinilmesinin aşırı acıkmayı önleyerek kontrol kaybını azaltacağı anlatılmalıdır. Yeme düzeni sağlandıktan
sonra beden algısıyla ilgili endişeler ve yanlış inançlar üzerine çalışmak hastalığın tedavisi açısından
faydalıdır. Tedavide temel amaç, beslenme düzeninin normalleşmesi ve uygunsuz yeme alışkanlıklarının
ortadan kaldırılmasıdır (Lock ve ark., 2016). Tedavide bilişsel davranışçı terapi (BDT), psikofarmakoloji ve
psikososyal müdahalelerin önemli bir yeri vardır. BN tedavisinde en etkili ve en çok araştırılmış yöntemin
BDT olduğu bilinmektedir (Lock ve ark., 2016). Aile odaklı terapi (AOT), ergen BN olgularında etkinliği
araştırılan yöntemlerden bir diğeridir. BDT uygulanamayan ya da yeterli olmayan hastalarda
psikofarmakolojik ajanlar BN tedavisinde kullanılabilir.
Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu
Tıkınırcasına yeme bozukluğu (TYB) belirli bir sürede çoğu kişinin yiyebileceğinden daha çok yiyeceği
yeme ve kontrolü kaybetme duygusuyla seyreden bir yeme bozukluğudur. Yeme ataklarının varlığı bu
bozukluğun temel özelliğidir. Ataklara kontrol kaybı hissinin eşlik etmesi bozukluğun sadece yeme
miktarının fazlalığıyla ilgili olmadığını gösterir. Kontrol kaybı ve yeme atakları bulimiya nervozada
görülenlere benzerdir. TYB’de yeme ataklarına çeşitli özellikler eşlik eder. Ataklar sırasında normalden çok
hızlı yemek yeme davranışı görülmesi bunlardan biridir. Bir diğeri rahatsızlık verecek düzeyde tokluk
hissedene kadar beslenme davranışı görülmesidir. TYB olan kişiler tokken bile aşırı miktarda besin tüketme
davranışı sergileyebilir. Bununla birlikte hastalar genellikle yedikleri miktardan utandıkları için tek başına
yeme eğilimi gösterirler. Ayrıca aşırı yeme davranışı sonrası kendinden tiksinme ve suçluluk duyguları ortaya
çıkar (APA, 2013). TYB tanısı konulabilmesi için atakların en az üç aydır haftada bir kez gözlenmesi
gerekmektedir. Tıkınırcasına yeme ataklarına uygunsuz telafi edici davranışların eşlik etmemesi BN ile ayrıcı
tanısında kritiktir.
about:blank 34/222
TYB’nin gelişimine neden olan etiyolojik faktörler kesin olarak bilinmemektedir. Erken çocukluk
dönemlerinde vücut görünümüne ilişkin olumsuz değerlendirmelerin TYB gelişmesinde etkili olduğu
düşünülmektedir. Biyolojik olarak ödül mekanizmalarındaki farklılıkların TYB gelişmesiyle ilgili olabileceği
ifade edilmiştir. Ayrıca dürtüsellik ve bağımlılık gibi kişilik özelliklerinin riski arttırdığı gözlenmiştir
(Hartman ve ark., 2010). TYB olan hastalar genellikle fazla kilolu ya da obezdir. TYB olan ergenlerin büyük
bir kısmına başta duygudurum ve anksiyete bozuklukları olmak üzere bir psikiyatrik bozukluklar eşlik
etmektedir (Lock ve ark., 2016).
TYB tedavisinde BDT, kişilerarası terapi, grup terapisi ve psikofarmakolojik ajanlar etkili bulunmuştur.
Tedavide amaç yeme davranışı üzerindeki kontrol kaybını ele almaktır. Bununla birlikte TYB sonucu gelişen
obeziteyi, yüksek tansiyonu ve kolesterolü hedef alan tedavilere de çoğu zaman gerek duyulmaktadır (Mairs
ve Nicholls, 2016)
2.2. Dışa Atım (Eliminasyon) Bozuklukları
about:blank 35/222
Tuvalet eğitimi çocuğun normal gelişimi sırasında kazanılan doğal bir beceri olarak görülse de anatomik,
fizyolojik ve davranışsal birçok faktörden etkilenen karmaşık bir süreçtir. Gelişimsel olarak çocuklar 1-3 yaş
arasında bağırsak ve mesane kaslarını kontrol eden refleksler üzerinde söz sahibi olur. Genellikle bağırsak
kasları üzerinde kontrol sahibi olma yeteneği mesane kasları kontrolünden önce gerçekleşir. Kontrol
geliştirmenin doğal seyri sırasıyla; gece bağırsak kontrolü gelişmesi, gündüz bağırsak kontrolü gelişmesi,
gündüz mesane kontrolü gelişmesi ve gece mesane kontrolünün gelişmesidir (Sadock ve Sadock, 2011).
Tuvalet eğitimi, bir çocuğun bilişsel becerileri, içinde yaşadığı kültür, sosyal çevre ve çocuk ile ebeveynler
arasındaki psikolojik etkileşimler gibi birçok faktörden etkilenebilir. Genellikle gündüz idrar tutabilme
kontrolü 2 yaşlarında gelişirken gece kontrolü ise ortalama 3-5 yaşları arasında sağlanır (Koff, 1983).
Çocuğun kronolojik veya gelişimsel olarak en geç 4 yaşında idrar tutma becerisinde, 5 yaşında ise dışkı
tutma becerisinde ustalaşması beklenir. Bu becerilerin gecikmesi ya da önce kazanılıp sonra kaybedilmesi
hem çocukların hem de ailelerin yaşam kalitesini belirgin olarak olumsuz etkiler.
Dışa atım (eliminasyon) bozuklukları idrar ve dışkının uygun olmayan ortamlarda kaçırılması anlamına
gelen enürezis ve enkoprezis olmak üzere iki ayrı durumdan oluşur.
2.2.1. Enürezis
Enürezis beş yaşından büyük çocukların istemli ya da istemdışı, gündüz ve/ya gece yatağa ya da giysilere
yineleyen biçimde idrar kaçırması olarak tanımlanır. Bozukluğun enürezis olarak tanımlanması için birbirini
takip eden en az üç ay boyunca haftada iki kez ortaya çıkması ve önemli işlevsellik alanlarında bozulmaya
yol açması gerekmektedir. Aynı zamanda bu durum herhangi bir tıbbı hastalığın (spina bifida, diyabet,
epilepsi) ya da kullanılan bir maddenin (diüretik, antipsikotik) etkilerine bağlı olmamalıdır (APA, 2013). Bu
sorun herhangi bir tıbbi hastalığa bağlı ortaya çıkıyorsa idrar inkontinansı olarak adlandırılır.
Enürezis sorunların başlangıç zamanına, şekline ve eşlik eden semptom profiline göre birkaç farklı
sınıflandırma ile ele alınabilir. Çocuğun doğumdan itibaren idrar kontrolünü hiç sağlayamadığı durumlar
birincil (primer) enürezis, en az altı aylık kuru kaldığı bir dönemin ardından idrar kaçırmanın yeniden ortaya
çıktığı durumlar ise ikincil (sekonder) enürezis olarak tanımlanmaktadır. Primer enürezis sıklıkla erkek
çocuklarda ortaya çıkar ve oluşumunda uyanma ile ilgili sorunlar, düşük mesane kapasitesi, ailesel yatkınlık
gibi etkenler ön plandadır. Sekonder enürezis ise genellikle zorlayıcı bir yaşam olayı sonucu ya da idrar yolu
enfeksiyonu, kabızlık gibi tıbbı nedenlere bağlı olarak oluşur ve enürezis tanısı alan çocukların yaklaşık
dörtte biri bu gruptadır (Walker, 2019).
about:blank 36/222
İdrar kaçırmanın yalnızca gece uykuda meydana geldiği durumlar enürezis nokturna, yalnızca gün içinde
meydana geldiği durumlar enürezis diürna, hem gündüz hem de gece idrar kaçırmanın olduğu durumlar ise
enürezis kontinua olarak tanımlanır. Enürezis tanısı alan vakaların yaklaşık %80’i enürezis nokturnadır
(VonGontard, 2012).
Enürezis vakalarının çoğu 5-7 yaşları arasında ortaya çıkar ve yaşın ilerlemesiyle görülme sıklığı azalır.
Ortalama 5 yaş çocuklarda %15-20 oranında görülürken 7 yaş çocuklarında bu oran %10’a, 10 yaş
çocuklarında ise %5’e düşmektedir. Ortalama 15 yaşından sonra ise enürezis görülme sıklığı %1’e kadar
gerilemektedir (Thiedke, 2003). Her geçen yıl %15 oranında kendiliğinden iyileşme görüldüğü
bildirilmektedir (GomezRincon, Lesli ve Lotfollahzadeh, 2020).
Enürezis prevalansı toplumdan topluma; kültürel ve sosyoekonomik koşullara göre değişiklik gösterir.
Enürezis vakalarının %80’i primer enürezis grubundadır ve bunların sadece %15’inde gündüz enürezis
bulgusuna rastlanır. Bu çocukların çoğunda ek psikopatoloji saptanmaz ancak enürezisli çocuklar enürezisi
olmayan çocuklara göre gelişimsel ve davranışsal bozuklukların gelişimi açısından daha yüksek risk
altındadır (GomezRincon, Lesli ve Lotfollahzadeh, 2020). Enürezis olgularının %85’i monosemptomatik
primer nokturnal enürezis olarak sınıflandırılır.
Enürezis, etiyolojisinde genetik ve tıbbı faktörler, mesane fizyolojisi ve kapasitesi ilgili sorunlar, hormonal
etkenler, uyku ile ilgili problemler ve psikososyal etkenlerin rol oynadığı multifaktöryel bir bozukluktur
(Fritz ve Rockney, 2004). Her iki ebeveynde de enürezis öyküsü olduğu durumlarda çocukların %77’sinde bu
bozukluğa rastlanırken yalnızca bir ebeveynde enürezis görüldüğünde bu oran %44’e, enürezis olmayan
ailelerin çocuklarında ise %15’e gerilemektedir (Walker, 2019). Bu durum enürezisin oluşumunda genetik
etkenlerin psikososyal etkenlerle birlikte etkin rol oynadığını ortaya koyar. Enürezis oluşumunda etkisi
olduğu düşünülen bir diğer etken ise gelişimsel gecikmedir. Enürezis olan çocuklarda dikkat eksikliği
hiperaktivite bozukluğu gibi gelişimsel psikopatolojilerin sıklığında artış görülmesi, motor ve dil gelişim
basamaklarının yaşa göre geri kalması, kemik maturasyonunda ve puberte yaşında gecikmeler yaşanması
gelişimsel problemlerin varlığına işaret etmektedir (Fritz ve Rockney, 2004). Kendiliğinden iyileşme
oranlarının yüksek olması gelişmede gecikme teorisini destekler niteliktedir.
Biyolojik etkenlerle psikososyal etkenlerin enürezis gelişiminde bir etkileşim içinde olduğu düşünülmektedir.
Ailenin sosyo-ekonomik düzeyinin düşük olması, kalabalık aileler, kurum bakımı gibi etkenler enürezis için
risk faktörü olarak düşünülmektedir (VonGontard, 2012). Gelişimsel açıdan erken yaşta tuvalet eğitimine
başlanması, uygunsuz ya da yetersiz tuvalet eğitimi, ailenin kazalara karşı tutumu enürezis gelişimine zemin
hazırlayabilir. Sekonder enürezis olgularında daha fazla olmak üzere kardeş doğumu, okula başlama,
taşınma, boşanma gibi aile düzenindeki değişiklikler ve kayıplar ardından sorunun başlaması oldukça sık
görülür. Enürezisi olan çocukların büyük çoğunluğunda altta yatan herhangi bir tıbbi bir probleme
rastlanmasa da diyabetes mellitus, diyabetes insipitus, hipertroidi, kronik böbrek hastalıkları, idrar yolu
enfeksiyonu gibi problemlerin varlığının da çocuklarda enürezis gelişme riskinin artabileceği
unutulmamalıdır (Walker, 2019).
Enürezis Olgularında Değerlendirme ve Tedavi
Enürezis nedeniyle tedavi arayışında bulunulduğunda ilk olarak aileden ve çocuktan detaylı öykü alınmalıdır.
Klinik görüşmede çocuğa ve aileye problemleri açıklama imkânı vermek kendilerini tedavinin bir parçası
olarak hissetmelerini sağlar. Kaçırma davranışının sıklığı, kaçırılan idrar miktarı, günün hangi diliminde
gerçekleştiği, öncesinde kuru bir dönemin olup olmadığı öğrenilmelidir. Çocuğun gelişim basamakları
dikkatlice sorgulanmalı ve gecikme olup olmadığı değerlendirilmelidir. Tuvalet eğitimine ne zaman
başlandığı, ne kadar sürdüğü, hangi yöntemlerin kullanıldığı, kazalar karşısında nasıl tepkiler verildiği
yargılanmadan dinlenmelidir. Ayrıca enürezisli bir çocuk değerlendirilirken idrar üretiminde artışa neden
olabileceği için ilaç kullanım öyküsü ve nöbet sırasında idrar kaçırmanın görülebileceği epilepsi hastalığı
about:blank 37/222
gibi problemlerin varlığı ayrıntılı olarak sorgulanmalıdır (Fritz ve Rockney, 2004). Olası idrar yolu
enfeksiyonlarını ve anatomik problemleri saptamak için gerek duyulan vakalarda idrar tahlili ve
ultrasanografi istenebilir. Ancak anatomik ya da fizyolojik bir problem düşünülmeyen çocuklarda daha ileri
araştırmalar tedavinin başlangıcında gerekli değildir.
Enürezisin çocuğun sosyal uyumu, aile ilişkileri ve ruh sağlığı üzerinde olumsuz etkileri olduğu ve bu
etkilerin tedavi sonrası düzeldiği bilinmektedir. Enürezis kendiliğinden iyileşme görülebilen bir bozukluktur.
Ancak çeşitli psikofarmakolojik ve davranışsal yöntemler kullanılmasının iyileşme oranlarının arttırdığı
gözlenmiştir (Fritz ve Rockney, 2004). Tedavi yönteminin belirlenmesinde çocuğun yaşı, enürezisin tipi,
şiddeti, çocuk-aile üzerindeki etkileri, ailenin sosyokültürel düzeyi gibi birçok etken rol oynamaktadır.
Enürezisin farmakolojik olmayan tedavisi temel olarak davranış şekillendirmeye yönelik yaklaşımları
içermektedir (Fritz ve Rockney, 2004). Davranışsal yaklaşımların altında yatan ana düşünce çocuğa bu
sorunun onun elinde olmadan ortaya çıktığının ancak düzelmesi için kendisinin bir şeyler yapabileceğinin
vurgulanmasıdır.
Ebeveynin ve çocuğun hastalığa dair farkındalığının gelişmesi, düzelme motivasyonunun olması enürezis
tedavisinin başarısı açısından çok önemlidir. Bazı hastalarda sorunu düzeltmek amacıyla ruh sağlığı
uzmanlarından randevu alınmasıyla bile önemli ölçüde iyileşme gözlendiği bildirilmiştir (Hjalmas, 1999).
Enürezis tedavisinde çocuğun sorunu sahiplenmesi ve tedavide etkin rol alabilmesi için takvim yöntemi
sıklıkla kullanılır. Bu yöntemde çocuğun bilişsel gelişimine uygun olarak kuru kaldığı ve ıslak geçirdiği
geceleri doldurabileceği bir takvim tutması istenir. Küçük yaştaki çocuklar semboller ya da resimlerle, daha
büyük çocuklarsa yazılı olarak bu kayıtları tutabilir. Burada amaç sadece sorunun şiddetini ve tedavi izlemini
sağlamak değil aynı zamanda çocuğun tedavi sürecine katılması ve sorumluluk almasıdır. Burada temel ilke,
çocuğun kuru kaldığı geceler için ödüllendirilmesi ve altını ıslattığı zamanlarda bu davranışının
sorumluluğunu almasıdır. Enürezis vakalarının çoğunda tedaviye takvim metoduyla başlansa da diğer
tedaviler ile birlikte uygulandığında başarı oranlarının daha yüksek olduğu bilinmektedir (Walker, 2019).
Genellikle enürezis davranışı çocuk uykuya daldıktan kısa bir süre sonra ortaya çıkar. Bu nedenle çocukların
uyuduktan 2 saat sonra uyandırılıp idrar yapmalarının sağlanması ebeveynler tarafından sıklıkla uygulanır.
Gece mesane doluluğunun az olabilmesi için akşam belli bir saatten sonra sıvı kısıtlaması yapılması da idrar
kaçırma davranışının azalmasına katkı sağlayabilir. Gündüz idrar kaçırma problemi yaşamayan yaşça büyük
çocukların mesane kaslarının dayanıklılığını arttırabilmek amacıyla çeşitli egzersizlerden fayda görebildiği
düşünülmektedir. Çocuğun idrarını mesanesi tam dolduğunda yapması, idrar yaparken durdurup devam
ettirmeye çalışması çocuğun mesane kapasitesini arttırmak amacıyla uygulanabilir (Fritz ve Rockney, 2004).
Enürezis tedavisinde bilinen en etkili yöntem ise alarm sistemi kullanılmasıdır (Fritz ve Rockney, 2004). Bu
yöntem ile çocuk yatağını ıslattığında, idrarın tele teması gerçekleşir ve alarm zili çalarak çocuğun uyanması
sağlanır. Zamanla idrar kaçırma olmadan da dolu mesanenin gönderdiği sinyallerle çocuğun kendiliğinden
uyanması gerçekleşir. Tedavinin başarı oranları oldukça yüksek olsa da uzum dönemde relapsların sıklıkla
görülebildiği bildirilmiştir (Walker, 2019). Etkinliğinin devam edebilmesi için en az 4 ay tedavinin
sürdürülmesi önemlidir.
Enürezis tedavisinde farmakolojik tedaviler hızlı sonuç almayı sağladığından özellikle sorunun şiddetli ve
tedavi aciliyetinin olduğu vakalarda tercih edilmektedir. Bununla birlikte ilaçların kullanımı sırasında
about:blank 38/222
hastaların semptomlarının azaldığı ancak kullanıma ara verildiğinde relaps oranlarının yüksek olduğu
bilinmektedir (Walker, 2019). Psikoterapilerin enürezis üzerinde etkili olduğuna dair net kanıtlar olmasa da
eşlik eden piskopatoloji varlığında faydalı olabilir (Fritz ve Rockney, 2004). Ayrıca enürezisi olan çocuklarda
sıklıkla var olan düşük benlik saygısı ve yoğun utanma duyguları psikoterapi ile düzelebilir.
2.2.2. Enkoprezis
Enkoprezis, dört yaşından büyük çocukların istemli ya da istemdışı olarak tekrarlayıcı şekilde dışkı
kaçırması ya da dışkısını uygunsuz yerlere yapması olarak tanımlanır. Bozukluğun enkoprezis olarak
tanımlanması için birbirini takip eden üç ay boyunca ayda en az bir kez ortaya çıkması ve önemli işlevsellik
alanlarında bozulmalara yol açması gerekmektedir. Aynı zamanda bu durum kabızlığa neden olanlar dışında
başka bir hastalığın ve/ya madde kullanımının (laksatif) etkisine bağlı olmamalıdır (APA, 2013).
Enkoprezise kabızlığın eşlik edip etmemesi tanı ve tedavi sürecinde rol oynamaktadır. Kabızlığın eşlik ettiği
durumlarda dışkı bağırsak kanalının son bölümünde birikerek sertleşir ve ağrılı dışkılamaya neden olur.
Zamanla giderek artan sert dışkının etrafında yeni oluşan yumuşak dışkı bileşeni aşırı dolmaya bağlı
taşmalara neden olmaktadır (Colombo, Wassom ve Rosen, 2015). Enkoprezisli çocukların %80’den fazlasına
kabızlığın eşlik ettiği bilinmektedir. Enkoprezisin sorunun başlangıç zamanına göre primer ve sekonder
olarak iki ayrı grupta incelenir. Çocuğun doğumdan itibaren dışkı kontrolünü hiç sağlayamadığı durumlar
birincil (primer) enkoprezis, en az bir sene boyunca dışkı kontrolü sağlayabildiği bir dönemin ardından dışkı
kaçırmanın yeniden ortaya çıktığı durumlar ise ikincil (sekonder) enkoprezis olarak tanımlanmaktadır.
Primer enkoprezis’in kabızlıkla ve gelişimsel psikopatolojilerle daha ilgili olduğu, sekonder enkoprezisin ise
psikososyal sorunlar ve davranış problemleri ile ilişkili olduğu düşünülmektedir (Yılanlı ve Gokarakonda,
2015). Çocuklardaki kabızlık %95 ihtimalle herhangi bir nedenin eşlik etmediği fonksiyonel kabızlıktır.
Bununla birlikte uzun süreli kabızlığa neden olabilen bazı tıbbı hastalıklarda (kistik fibroz, hipotroidi)
enkoprezis görülme sıklığında artış olduğu bilinmektedir (Colombo, Wassom ve Rosen, 2015).
Değerlendirme sırasında ek tıbbı sorunların varlığı sorgulanmalıdır.
Çocuklarda enkoprezis görülme sıklığının %4 olduğu tahmin edilmektedir (Yılanlı ve Gokarakonda, 2015).
Gelişmekte olan ve gelişmemiş ülkelerde görülme sıklığının daha yüksek olduğu düşünülmektedir. Benzer
şekilde sosyoekonomik düzeyi düşük ailelerde de görülme sıklığı artmaktadır. Erkek çocuklarda enkoprezis
görülme sıklığı kız çocuklara göre üç kat daha fazladır (Yılanlı ve Gokarakonda, 2015). Enkoprezis görülme
sıklığının yaş arttıkça azaldığı görülmektedir. Fizyolojik olarak çocukların %95’inin dört yaşın bitimiyle
%99’unun ise beş yaşını bitmesiyle bağırsak kontrolü becerisini kazandığı bilinmektedir (Loening-Baucke,
2002). Buna göre 5-6 yaşları arasındaki çocuklarda enkoprezis %4.1 oranında görülürken, 11-12 yaşına
gelindiğinde bu oran %1.6’ya düşmektedir (Yılanlı ve Gokarakonda, 2015). Enkoprezis sıklığının yaşa
arttıkça azalma eğilimi göstermesi bu durumun gelişimsel gecikmeye bağlı ortaya çıktığı düşüncelerini
güçlendirmektedir.
Enkoprezis; genetik yatkınlık, beslenme alışkanlıkları, uygun olmayan tuvalet eğitimi, zorlu yaşam olayları
gibi birçok biyolojik ve psikososyal etkene bağlı olarak ortaya çıkabilmektedir (Rajindrajith ve ark., 2012).
Enkoprezis etiyolojisinde farklılıklar tedavi seçiminde belirleyici olabilmektedir.
about:blank 39/222
Bağırsak hareketlerinin çeşitli nedenlere bağlı olarak yavaşlaması dışkının bağırsak kanalında beklemesine
ve sertleşmesine neden olur. Dışkı sertleştikçe dışkılama işlemi giderek daha ağrılı hale gelir. Bu durum
çocukta tuvalet korkusu gelişmesine ve istemli ya da istemsiz olarak dışkısını tutma davranışı geliştirmesine
neden olur. Bağırsak kanalının sonunda biriken sert dışkı tabakasının etrafında yeni oluşan daha yumuşak
dışkı kenarlardan taşarak enkoprezise sebep olur (Colombo, Wassom ve Rosen, 2015).
Genetik yatkınlığın kabızlığa meyil oluşturarak enkoprezis gelişiminde etkili olabileceği düşünülmektedir.
Bununla birlikte az sıvı tüketilmesi, düşük posalı beslenilmesi, düzensiz öğünler gibi birtakım beslenme
alışkanlıkları da kabızlığa ve dolayısıyla enkoprezise neden olabilmektedir.
Enkoprezisin gelişiminde ve sürdürülmesinde anne ve babanın tutumları önemlidir. Ebeveynlerin tuvalet

eğitimindeki sert, zorlayıcı ve ceza ağırlıklı tutumu ebeveyn-çocuk arasında kontrol mücadelesi gelişmesine
sebep olabilir. Aile düzenindeki önemli değişiklikler, kayıplar, aileye yeni birey eklenmesi gibi çocuk için
stres yaratabilecek durumlar özellikle sekonder enkoprezis gelişmesinde etkili olabilir. Böyle durumlarda
çocuk ebeveynlere yönelik öfkesini dışkısını tutarak ya da uygunsuz ortamlara yaparak tuvalet üzerinden
gösterebilir. Benzer şekilde barsak kontrolü normal olan çocuklarda özellikle dışavurum sorunları gibi altta
yatan bir psikopatolojiye bağlı olarak enkoprezis davranışı görülebilmektedir. Böyle vakalarda uygunsuz
yerlere istemli olarak dışkı kaçırma ya da dışkı zulalama davranışı daha sık olabilmektedir. DEHB’de
çocuğun yoğun dürtüselliği tuvalette dışkısının tamamını yapacak kadar oturmasına engel olarak taşma
mekanizmasıyla enkoprezise yol açabileceği düşünülmektedir (Cox ve ark 2002).
Enkoprezis tanısı alan çocukların büyük bir kısmında eş hastalık görüldüğü bilinmektedir. Enkoprezise en sık
enürezis eşlik ederken, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, karşıt olma karşı gelme bozukluğu,
anksiyete bozukluğu, zihinsel yetersizlik gibi birçok psikopatoloji de artmış sıklıkta görülmektedir (Yılanlı
ve Gokarakonda, 2015).
Enkoprezis Olgularında Değerlendirme ve Tedavi
Enkoprezis varlığında da tıpkı enürezis olgularında olduğu gibi değerlendirme ve tedavide çocuk ve ailenin
işbirliği önemlidir. Klinik görüşmede çocuğa ve aileye söz hakkı vermek kendilerini tedavinin bir parçası
olarak hissetmelerini sağlar. Bu nedenle ilk görüşmelerde tedavi için başvurmanın kimin fikri olduğu, kimin
sorundan daha çok etkilendiği, evde bu sorunun daha önce nasıl ele alındığı gibi sorularla motivasyonun
nasıl olduğu öğrenilmelidir. Ailenin o güne kadar denediği yöntemleri eleştirmeden dinlemek, ailenin
suçlanmasını önler ve daha sonraki işbirliğini arttırır. Enkoprezis hem çocuğun hem de ailenin yaşam
kalitesinde olumsuz etkilere yol açabilen ciddi bir bozukluktur (Yılanlı ve Gokarakonda, 2015). Çocuklarda
enkoprezis utanma ve suçluluk ile ilgili bilişlerde artmaya neden olarak çocuğun yaşına uygun psikososyal
gelişiminde bozulmalara yol açar. Bu durum çocuğun sosyal çevresiyle uyum problemleri yaşamasına neden
olabilir.
Değerlendirme sırasında kabızlığın eşlik edip etmediği sorgulanmalıdır. Gerekli durumlarda tıbbi
görüntüleme (örneğin; direkt grafi) kullanılarak kabızlığın varlığı kolaylıkla anlaşılabilir (Rajindrajith ve
ark., 2012). Kabızlığa neden olabilen tıbbı durumlar genellikle nadir olarak görülse de ilk görüşmede ailede
tıbbı hastalık öyküsü ve çocukta ek semptom varlığı sorgulanmalıdır.
Enkoprezisin tedavisi çocuk ve aileyle etkin bir işbirliği gerektirir. Tedavinin başarıyla ilerleyebilmesi için
hem çocuğun hem de ailenin tedavi motivasyonunun yüksek olması gerekmektedir. Aile ve çocuk hastalığın
kronik seyri hakkında bilgilendirilir ve beklentilerini buna göre belirlemeleri sağlanır. Enkoprezis
about:blank 40/222
tedavisinde tıpkı enürezis tedavisinde olduğu gibi temel ilke altına kaçırmanın istemsiz bir davranış
olduğunun çocuğa ve ebeveynlere anlatılmasıdır (Colombo, Wassom ve Rosen, 2015).
Davranışçı tedavide çocuğun sabah, öğle ve akşam öğünlerinin ardından tuvalete giderek oturması istenir.
Enürezis tedavisinde olduğu gibi takvim tutmak tedavi başarısını olumlu yönde etkilemektedir. Tuvalete
oturmalar ve kazalar takvime kaydedilmelidir. Ebeveynler çocuğun tuvalete oturduğu zamanlarda olumlu
geri dönüşlerle ve ödüllendirmelerle davranış sıklığını arttırmaya çalışmalıdır (Colombo, Wassom ve Rosen,
2015). Dışkı kaçırma gerçekleştiğinde bu durum görmezden gelinmelidir. Takvimi çocuğun kendisinin
tutması tedavi üzerinde sorumluluk geliştirebilmesi açısından önem teşkil eder. Benzer şekilde dışkı kaçırma
sonrası kirlenen eşyaların temizliğinin sorumluluğunu alması ya da bu konuda annesine yardım etmesi de
etkilidir (Colombo, Wassom ve Rosen, 2015).
Enkoprezisin farmakolojik tedavisinde bağırsakta biriken dışkının dışarı atılması amacıyla lavman kullanımı
görülebilmektedir (Rajindrajith ve ark., 2012). Ayrıca tekrar dışkı birikimini önlemek amacıyla lifli besinlerle
beslenme ve bol sıvı alımı da tedavi de önerilmektedir (Cox ve ark., 2002). Özellikle uygunsuz yerler seçen
istemli enkoprezis olgularında, psikoterapinin altta yatan ruhsal bozukluklara ve aile içi dinamiklere faydalı
olabileceği bilinmektedir. Bu amaçla aile terapisi, oyun terapisi ve bireysel psikoterapi uygulanabilmektedir.
Olgu Örneği
7 yaşında erkek hasta alt ıslatma ve dışkı kaçırma şikayetiyle ailesi tarafından çocuk psikiyatrisi kliniğine
başvurdu. Alınan öyküye göre çocuğun alt ıslatma şikayetlerinin yalnızca geceleri ve haftadan en az 4 kez
ortaya çıktığı öğrenildi. Aile son 2 senedir haftada en az bir kez olan dışkı kaçırmanın da olduğunu belirtti.
Çocuğun bu problemden çok rahatsız olduğu, bu durumlar yüzünden çok istediği izci kampına katılamadığı
ancak kendisine engel olamadığı öğrenildi. Annenin çocuğun bunu isteyerek yaptığını düşündüğü ve bu
konuda çok tepkili olduğu, yatağını ıslattığında ya da dışkı kaçırdığında çocuğa bağırdığı, küstüğü öğrenildi.
Tuvalet eğitimi öyküsünde annenin çocuk 20 aylıkken eğitime başladığı ve ceza yöntemini kullandığı
öğrenildi. Çocuğun bebekliğinden beri geceleri yatak ıslatmadan art arda geçirebildiği toplam 4-5 günün bile
olmadığı öğrenildi. Bununla birlikte dışkı kontrolünü kazandıktan sonra uzun bir süre hiç dışkı kaçırmadığı,
iki sene önce kardeş doğumu ardından dışkı kaçırmanın başladığı belirtildi. Aile öyküsünde dışkı kaçırma
davranışının olmadığı, babanın ise 12 yaşına kadar geceleri alt ıslatma davranışı olduğu öğrenildi. Çocuğun
çok nadiren kabızlık problemi yaşadığı öğrenildi. Ailenin bu problemler için önce çocuk doktoruna
başvurdukları, gerekli testlerin yapıldığı ve herhangi bir anatomik ya da tıbbı problemin olmadığı öğrenildi.
Bu bilgiler ışığında çocuğa primer enürezis nokturna ve sekonder enkoprezis tanısı konuldu. Aileye ve
çocuğa enürezis ve enkoprezis tanılarıyla ilgili psikoeğitim verildi. Bozukluğun izlemi ve tedavisi açısından
çocuktan takvim tutması istendi. Aileye yanlış tutumları ile ilgili açıklamalar yapıldı.
about:blank 41/222
Bölüm Özeti
· Çocukluk döneminde görülen beslenme ve yeme sorunlarının çoğu geçicidir ve genellikle normal gelişimin
bir parçası olarak kabul edilir. Bununla birlikte, bazı çocuklar için bu sorunlu beslenme alışkanlıkları,
beslenme veya yeme bozukluğu tanısı alacak düzeyde olabilir.
about:blank 42/222
· Kaçıngan kısıtlı yiyecek alımı bozukluğu uygunsuz beslenme davranışı ve enerji gereksiniminin yeterli
düzeyde karşılanmaması ile kendini gösteren bir yeme bozukluğudur. Bebeklik ve erken çocukluk
dönemindeki beslenme ve yeme bozukluklarını içine alan bir şemsiye tanı olarak nitelendirilebilir.
· Anoreksiya nervoza, kişinin beden algısındaki bozulmayla birlikte yeme kısıtlaması ve düşük vücut
ağırlığıyla seyreden ciddi bir yeme bozukluğudur. Bu durumun ortaya çıkmasında kişinin beden ağırlığı
ve/ya biçimini algılamasındaki ciddi bozulmalar önemli rol oynar.
· Anoreksiya nervoza psikiyatrik bozukluklar içinde beden sağlığını en fazla etkileyen hatta ölüme yol
açabilen bir durumdur. Kadınlarda erkeklerden daha sık görülmektedir. Beden veya beden görüntüsünün
(özellikle kadınlarda) ön plana çıktığı ya da çıkarıldığı toplum ya da meslek gruplarında daha sık
görülmektedir.
· Anoreksiya nervoza tedavisinde erken tanı ve müdahale önemlidir. Ayaktan tedavi ilk tercih olmakla
birlikte, gerekli durumlarda hastane yatışı yapılmalıdır.
· Bulimiya nervoza tekrarlayan tıkınırcasına yeme ataklarını uygunsuz dengeleyici davranışların takip ettiği
yeme bozukluğudur. Bu bozuklukta tıkanırcasına yeme ve çıkarma sürecine eşlik eden kontrolü kaybetme
duygusunun varlığı ayırt edicidir.
· Dışa atım bozuklukları hem çocukların hem de ailelerinin yaşam kalitesinde belirgin bozulmalara neden
olan ve çocukluk çağında oldukça yaygın görülen gelişimsel psikopatolojilerden biridir.
· Enürezis beş yaşından büyük çocukların birbirini takip eden en az üç ay boyunca haftada iki kez gündüz
ve/ya gece yineleyen biçimde idrar kaçırması olarak tanımlanır. Bu bozuklukta kendiliğinden iyileşme
oranları yüksek olduğundan yaşın ilerlemesiyle enürezis görülme sıklığı azalır.
· Tedavide psikofarmakolojik ve davranışsal yöntemler kullanılabilir. Enürezis tedavisinde ve izleminde

takvim yöntemi sıklıkla kullanılır. Bilinen en etkili tedavi yöntemi ise alarm sistemi kullanılmasıdır.
· Enkoprezis, dört yaşından büyük çocukların birbirini takip eden üç ay boyunca ayda en az bir kez dışkı
kaçırması ya da dışkısını uygunsuz yerlere yapması olarak tanımlanır.
· Enkoprezise kabızlığın eşlik edip etmesi tedavi seçiminde önemlidir. Takvim tutularak tuvalete oturmalar
ve kazaların kaydedilmesi tedavi başarısını olumlu yönde etkilemektedir.
Kaynakça
Absah, I., Rishi, A., Talley, N. J., Katzka, D. ve Halland, M. (2017). Rumination syndrome: pathophysiology,
diagnosis, and treatment. Neurogastroenterology & Motility, 29(4), e12954.
Akgul, H. (2020). Case: Pica eating matchstick and its chronic gis effects. International Journal of Surgery
Open, 27, 184-187.
Ali, Z. (2001). Pica in people with intellectual disability: A literature review of aetiology, epidemiology and
complications. Journal of Intellectual and Developmental Disability, 26(3), 205-215.
Bryant-Waugh, R. (2019). Feeding and eating disorders in children. Psychiatric Clinics, 42(1), 157-167.
Carruth, B. R., Ziegler, P. J., Gordon, A. ve Barr, S. I. (2004). Prevalence of picky eaters among infants and
toddlers and their caregivers’ decisions about offering a new food. Journal of the American Dietetic
Association, 104, 57-64.
Chatoor, I. (2009). Diagnosis and treatment of feeding disorders in infants, toddlers, and young children.
Washington, DC: Zero to Three
about:blank 43/222
Chatoor, I. (2002). Feeding disorders in infants and toddlers: diagnosis and treatment. Child and adolescent
psychiatric clinics of North America, 163-183
Colombo, J. M., Wassom, M. C. ve Rosen, J. M. (2015). Constipation and Encopresis in Childhood.

Pediatrics in review, 36(9), 392-401.
Cox, D. J., Morris Jr, J. B., Borowitz, S. M. ve Sutphen, J. L. (2002). Psychological differences between
children with and without chronic encopresis. Journal of Pediatric Psychology, 27(7), 585-591.
Fritz, G. ve Rockney, R. (2004). Practice parameter for the assessment and treatment of children and
adolescents with enuresis. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 43(12),
1540-1550.
Gomez Rincon, M., Leslie, S. W. ve Lotfollahzadeh, S. (2020) Nocturnal Enuresis. StatPearls Publishing.
PMID: 31424765.
Gomez Rincon M, Leslie SW, Lotfollahzadeh S. Nocturnal Enuresis. StatPearls Publishing, Treasure Island
(FL); 2020.
Gökçay G. ve Garipağaoğlu M. (2002). Çocukluk ve ergenlik döneminde beslenme. Saga yayınları, İstanbul:
Saga Yayınları.
Hartmann, A. S., Czaja, J., Rief, W. ve Hilbert, A. (2010). Personality and psychopathology in children with
and without loss of control over eating. Comprehensive psychiatry, 51(6), 572-578.
Hejazi, R. A. ve McCallum, R. W. (2014). Rumination syndrome: a review of current concepts and

treatments. The American journal of the medical sciences, 348(4), 324-329.
Hjalmas, K. (1999). What’s new in nocturnal enuresis? Old concepts and new knowledge. UEMO Urology,
London: Kensington Company, 248-60.
Koff, S. A. (1983). Estimating bladder capacity in children. Urology, 21(3), 248.
Lock, J., La Via, M. C. ve American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) Committee on
Quality Issues (CQI). (2016). Practice parameter for the assessment and treatment of children and
adolescents with eating disorders. Focus, 14(1), 75-89.
Loening-Baucke, V. (2002). Encopresis. Current Opinion in Pediatrics, 14(5), 570-575.
Mairs, R. ve Nicholls, D. (2016). Assessmentandtreatment of eatingdisorders in childrenandadolescents.

Archives of Disease in Childhood, 101(12), 1168–1175.
Martin, C. R., Ling, P. R. ve Blackburn, G. L. (2016). Review of infant feeding: key features of breast milk
and infant formula. Nutrients, 8(5), 279.
Murnen, S. K., Smolak, L., Mills, J. A. ve Good, L. (2003). Thin, sexy women and strong, muscular men:
Grade-school children's responses to objectified images of women and men. Sex roles, 49(9), 427-437.
Rajindrajith, S., Devanarayana, N. M. ve Benninga, M. A. (2013). Faecal incontinence in children:

epidemiology, pathophysiology, clinical evaluation and management. Alimentary pharmacology &
therapeutics, 37(1), 37-48.
Sadock, B. J. ve Sadock, V. A. (2011). Kaplan and Sadock's synopsis of psychiatry: Behavioral

sciences/clinical psychiatry. Lippincott Williams & Wilkins.
Stiegler, L. N. (2005). Understanding pica behavior: A review for clinical and education professionals. Focus
on Autism and Other Developmental Disabilities, 20(1), 27-38.
Thiedke, C. C. (2003). Nocturnal enuresis. American family physician, 67(7), 1499-1506.
about:blank 44/222
VonGontard, A. (2012). Enuresis. IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health.
International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions.
Walker, R. A. (2019). NocturnalEnuresis. PrimaryCare: Clinics in Office Practice, 46(2), 243–248.
Yilanli, M. ve Gokarakonda, S. B. (2020). Encopresis. StatPearls Publishing, PMID: 32809395.
Zipfel, S., Giel, K. E., Bulik, C. M., Hay, P. ve Schmidt, U. (2015). Anorexia nervosa: aetiology, assessment,
and treatment. Lancet Psychiatry 2: 1099–1111.
Ünite Soruları
Soru-1 :
Aşağıdakilerden hangisi DSM-5’e göre beslenme/yeme bozuklukları kategorisinde yer almaz?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Pika
(•) - Geviş getirme bozukluğu
(•) - Obezite
(•) - Kaçıngan kısıtlı yiyecek alım bozukluğu
(•) - Tıkanırcasına yeme bozukluğu
Cevap-1 :
Obezite
Soru-2 :
Aşağıdaki davranışlardan hangisi pika tanısı düşündürmez?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - 4 yaşındaki çocuğun boya yemesi
(•) - 3 yaşındaki çocuğun kum yemesi
(•) - 22 aylık çocuğun saç yemesi
(•) - 14 aylık çocuğun mercimek yemesi
(•) - 5 yaşındaki çocuğun kumaş yemesi
Cevap-2 :
14 aylık çocuğun mercimek yemesi
Soru-3 :
about:blank 45/222
I-Pika
II-Geviş getirme bozukluğu
III-Kaçıngan kısıtlı yiyecek alımı bozukluğu
IV-Anoreksiya nervoza
Yetersiz/kötü ebeveyn-çocuk ilişkisi yukarıdaki beslenme/yeme bozuklukların hangilerinin

etiyolojisinde rol oynayabilir?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - I, III
(•) - I, III, IV
(•) - II , III, IV
(•) - I, II, III
(•) - I, II, III,IV
Cevap-3 :
I, II, III,IV
Soru-4 :
Aşağıdakilerden hangisi kaçıngan kısıtlı yiyecek alım bozukluğunun klinik tablolarından biri değildir?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - İnfantil anoreksiya
(•) - Anoreksiya nevroza
(•) - Travma sonrası beslenme bozukluğu
(•) - Duyusal nedenlere bağlı beslenme bozukluğu
(•) - Bakımveren-bebek etkileşiminde karşılılık ile ilişkili beslenme bozukluğu
Cevap-4 :
Anoreksiya nevroza
Soru-5 :
Kaçıngan kısıtlı yiyecek alım bozukluğu olan çocuklarda sağlıklı beslenme davranışları gelişmesi için
aşağıdakilerden hangisi yapılmamalıdır?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Çocuğa öğün aralarında tok kalması için bol bol kuruyemiş yiyecekler verilmelidir.
(•) - Öğün saatleri 3-4 saat aralıklarla düzenlenmelidir.

about:blank 46/222
(•) - Ebeveynler çocuğun önüne yemekleri küçük porsiyonlarda koymalıdır.
(•) - Öğünler 20-30 dakikadan fazla sürmemelidir.
(•) - Yemek sırasında çocuğun dikkatini dağıtacak oyuncaklar ya da televizyon olmamalıdır.
Cevap-5 :
Çocuğa öğün aralarında tok kalması için bol bol kuruyemiş yiyecekler verilmelidir.
Soru-6 :
Aşağıdakilerden hangisi bulimiya nervoza tanı kriterleri arasında yer almaz?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Vücut kitle indeksinin 15’in altında olması
(•) - Kişinin beden algısını aşırı anlam yüklemesi
(•) - Yeme ataklarının varlığı
(•) - Yemek yemekle ilgili kontrol kaybı hissedilmesi
(•) - Uygunsuz telafi edici davranışların görülmesi
Cevap-6 :
Vücut kitle indeksinin 15’in altında olması
Soru-7 :
I-Pika
II-Geviş Getirme Bozukluğu
III-Kaçıngan Kısıtlı Yiyecek Alımı Bozukluğu
IV-Anoreksiya Nervoza
Yukardaki beslenme/yeme bozukluklarının hangisinde beden ağırlığını ya da biçimini algılamada

bozukluk olması tanı kriterleri arasında yer almaz?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - I ve II
(•) - II ve III
(•) - I, II ve III
(•) - I,II ve IV
(•) - II, III, IV
Cevap-7 :
I, II ve III
about:blank 47/222
Soru-8 :
I- Enkoprezis tanı ve tedavi sürecinde kabızlığın eşlik edip etmemesi önemli rol oynamaktadır.
II- 7 yaşındaki çocuklarda enkoprezis görülme sıklığı 4 yaşındaki çocuklardan daha fazladır.
III- Enkoprezis tanısı istemdışı dışkı kaçıran çocuklara konulamaz.
Enkoprezis ile ilgili yukardakilerden hangisi/hangileri doğrudur?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Yalnız I
(•) - Yalnız II
(•) - I ve II
(•) - II ve III
(•) - I, II ve III
Cevap-8 :
Yalnız I
Soru-9 :
I- Gece bağırsak kontrolü becerisi
II- Gündüz bağırsak kontrolü becerisi
III- Gece mesane kontrolü becerisi
IV- Gündüz mesane kontrolü becerisi
Normal gelişim gösteren çocuklarda tuvalet kontrol becerileri hangi sırayla gelişmesi en muhtemeldir?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - I, II, III, IV
(•) - I, II, IV, III
(•) - I, III, II, IV
(•) - II, I, III, IV
(•) - II, I, IV, III
Cevap-9 :
I, II, IV, III
about:blank 48/222
3. GELİŞİMSEL PSİKOPATOLOJİ
Giriş
Psikiyatrik bozukluklar, çocukluk ve ergenlik döneminde sık görülen ve etkileri sıklıkla yaşam boyu süren
önemli sağlık problemlerinden biridir. Erişkinlik dönemindeki psikiyatrik bozukluk ve davranışsal
sorunlardan farklı olarak çocukluk ve ergenlik döneminde görülen psikiyatrik bozukluklar, gelişimsel
dönemlerin kendine özgü özellikleri sebebiyle farklı bir bakış açısıyla ele alınmayı gerektirir. Gelişimsel
psikopatoloji, çocuk ve ergenlerdeki psikiyatrik bozuklukların ortaya çıkışı, klinik özellikleri, tanısı, tedavisi
ve gidişatı açısından gelişimsel dönemlerin ve özelliklerin dikkate alınmasını vurgulayan bir disiplin olarak
karşımıza çıkmaktadır. Bu yönüyle bakıldığında, normal ya da anormal kabul edilen durumların neler
oldukları, hangi durumun hangi dönem için normal ya da anormal kabul edileceği gelişimsel psikopatolojinin
önemli konularından birisidir. Bunun yanında, belirli bir gelişimsel dönemin hangi psikiyatrik bozukluklar
veya sorunlar açısından daha fazla risk teşkil ettiğini veya farklı psikiyatrik bozuklukların farklı gelişimsel
dönemlere göre hangi belirtilerle ortaya çıkacağını anlamak da psikiyatrik bozuklukları gelişimsel bir bakış
açısıyla ele almakla mümkün olmaktadır. Diğer disiplinlerle ilişki içinde bulunan ve psikiyatrik bozukluklara
bütüncül bir yaklaşım sunan gelişimsel psikopatoloji, son yıllarda oldukça önemli bir alan haline gelmiştir.
Son yıllarda, psikiyatrik bozuklukların tanı ve sınıflamaları da gelişim dönemlerinin özellikleri göz önünde
bulundurularak yapılmaktadır. Çocuk ruh sağlığı ve gelişimi alanında çalışan her uzmanın, psikiyatrik
bozuklukları gelişimsel psikopatoloji perspektifiyle değerlendirebilmesi, bozuklukların önlenmesi, tanısı,
tedavisi ve gidişatı açısından oldukça kıymetlidir. Bu sebeple kitabımızın bu bölümünde, gelişimsel
psikopatoloji kavramıyla birlikte, psikiyatrik bozuklukların değerlendirilmesinde sıkça kullanılan tanım ve
kavramların açıklanması amaçlanmaktadır. Böylelikle giriş niteliğindeki ilk bölümümüzün diğer bölümlere
temel teşkil etmesi planlanmaktadır.
3.1. Gelişimsel Psikopatolojinin Tanımı ve Önemi

Gelişimsel psikopatoloji, psikiyatrik bozuklukların bir yaşam süreci perspektifiyle ele alınmasını amaçlayan
bir disiplindir. Gelişimsel psikoloji ve çocuk-ergen psikiyatrisinin bir alt dalı olarak kabul edilen gelişimsel
psikopatoloji, en sade haliyle insan gelişimi ve psikopatoloji hakkındaki bilgilerin senteziyle ortaya çıkan bir
bakış açısı olarak tanımlanabilir (Davies, Cummings ve Campbell, 2003). Bu yaklaşım, psikiyatrik
bozuklukların ortaya çıkışında etkili olan genetik ve çevresel süreçleri gelişim evrelerini göz önünde
bulundurarak değerlendirmeyi amaçlar ve bu sayede patolojik olanın daha iyi anlaşılabileceğini savunur
(Cicchetti ve Cohen, 1995). Ayrıca, patolojiyi normalin abartılmış veya bozulmuş hali olarak kabul ederek bu
alandaki araştırmaların normal gelişimsel süreçleri anlamaya ışık tutacağını ileri sürer (Cicchetti, 1984). Bu
amaçla, psikiyatrik bozuklukların hangi bireyde, hangi sebeplerle, nasıl, ne zaman ve ne şekilde geliştiğine
ve bunların yaşamın ilerleyen dönemini veya bütünlüğünü nasıl etkilediğine odaklanır.
Gelişimsel psikopatolojinin ilk temel parçası olan gelişim, bir insanın doğum öncesinden başlayarak ölümüne
kadar süren fiziksel, zihinsel, duygusal, davranışsal, sosyal, ahlaki değişimini, olgunlaşma ya da
farklılaşmasını ifade eder. Gelişimsel psikopatolojinin ikinci temel parçasını oluşturan psikopatoloji ise,
kişilerin günlük yaşamında işlev bozukluğuna/kaybına sebep olan duygu, düşünce ya da davranışlarıyla
ilişkili anormallikleri ya da bozuklukları inceleyen bir bilim dalıdır. Bir durumun anormal olarak
adlandırılması ve psikopatoloji düzeyinde kabul edilebilmesi, o durumun normlardan sapma derecesi,
uyumsuzluk düzeyi, sıklığı, şiddeti, süresi, bireyin etkilenme derecesi gibi parametrelere bağlı olarak
değişmektedir. Bu parametrelerdeki belirgin değişimler “anormal” kabul edilerek psikopatoloji bilimi içinde
ele alınır. İşte, insanlarda gelişimin hayat boyu devam etmesi nedeniyle, psikopatolojinin sebeplerinin ve
sonuçlarının anlaşılması, bu sonuçların önlenmesi ve tedavi yöntemlerinin belirlenmesi gelişimsel bir
yaklaşımı gerekli kılar (Masten, 2006). Bu yönüyle gelişimsel psikopatoloji, bozuklukların gelişme
yollarının tanımlanması ve incelenmesine odaklanır ve sorunun habercileri (risk faktörleri) ile sonuçları
arasındaki bağlantıyı kurmaya çalışır (Santrock, 2011). Böylelikle gelişimsel psikopatoloji bakış açısı,
bireyin gelişimini ve işlevselliğini anlayabilmek için farklı disiplinlerin katılımı ile daha geniş, bütünleyici
bir çerçeve sunar.
about:blank 49/222
Gelişimsel psikopatoloji, gelişimsel süreçleri birden çok perspektiften ele alır ve birkaç temel görüş üzerine
kurulmuştur. Bu görüşler ayrı ayrı tartışılacak olsa da her biri doğası gereği birbiriyle ilişki içindedir.
· Belirli yaş veya dönemlerde, bazı psikiyatrik bozukluklara yatkınlık ve hassasiyet gelişebilir:
İnsanlarda gelişim, diğer pek çok canlıdan farklı olarak daha uzun bir sürece yayılmıştır. Doğum öncesi
dönemden ölünceye dek insanlardaki farklılaşma ve olgunlaşma süreçleri devam eder. Bu gelişim ve
olgunlaşmanın en hızlı olduğu dönemlerse hayatın başlangıcını oluşturan dönemlerdir. Özellikle doğum
öncesi, bebeklik ve erken çocukluk dönemi; hızlı, karmaşık ve önemli gelişimsel değişimlerin yaşandığı bir
süreçtir. Bu dönemlerde yaşanan deneyimler etkilerini yaşam boyu göstermektedir. Günümüzde, erişkinlik
döneminde ortaya çıkan birçok psikiyatrik bozukluğun kökenini erken çocukluk dönemindeki yaşam
olaylarından aldığı ve erken çocukluk döneminde karşılaşılan pek çok gelişimsel sorunun erişkin hayatta
farklı biçimlerde yansımalarının olduğu bilinmektedir. Bu sebeple gelişimsel psikopatoloji ve koruyucu ruh
sağlığı disiplinlerinin kesişim alanında, belli gelişim dönemlerinde ortaya çıkması muhtemel olan psikiyatrik
bozuklukların saptanması ve bu bozukluklara yönelik önleyici müdahalelerin uygulanması yer almaktadır.
Bu anlamıyla doğum öncesi, bebeklik, çocukluk ve ergenlik dönemi farklı psikiyatrik bozukluklar açısından
belirli risk ve yatkınlıklar barındırmaktadır. Bu riskli durumların dönemler özelinde anlaşılabilmesi de
gelişimsel psikopatolojinin temel ilgi alanlarından biridir.
Doğum öncesi dönemden başlanacak olursa beyin ve sinir sistemi yapılarının henüz gelişmeye başladığı bir
dönemde yaşanan genetik-biyolojik (kalıtımsal sorunlar ve hastalıklar vb.) ve çevresel risklerin (annenin
gebeliğinde geçirdiği hastalıklar, kullandığı ilaçlar, beslenme düzeni, psikolojik durumu vb.) birçok farklı
bozukluğa yol açtığı bilinmektedir. Bu bozukluklar içinde nörogelişimsel bozukluklar özellikli bir yere
sahiptir. Gebelik döneminde yaşanan genetik ve çevresel riskli durumlara bağlı olarak görülen dikkat
eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB), otizm spektrum bozukluğu (OSB), özgül öğrenme bozukluğu
(ÖÖB), iletişim bozuklukları gibi nörogelişimsel bozukluklar, diğer gelişimsel dönemlere kıyasla, özellikle
erken çocukluk döneminde daha fazla ortaya çıkma eğilimindedir. Benzer şekilde, hayatın diğer
dönemlerinde de görülebilmekle birlikte, anksiyete bozuklukları sıklıkla çocukluk ve ergenlik döneminde
ortaya çıkmaktadır. Hatta gelişimsel özelliklere bağlı olarak ayrılık anksiyetesi bozukluğu (AAB) ve selektif
mutizm (SM) gibi birtakım anksiyete bozuklukları diğer anksiyete bozukluklarına göre daha erken
dönemlerde ortaya çıkma eğilimindedir. Yaygın anksiyete bozukluğu (YAB) ve panik bozukluk (PB) gibi
anksiyete bozuklukları ise, sıklıkla ergenlik dönemi gibi daha geç dönemlerde ortaya çıkmaktadır. Bu
dönemsel farklılıkların sebebi olarak farklı gelişim dönemlerinde farklı yaşam olaylarının tecrübe edilmesi
ve bireylerin bu olaylara ilişkin baş etme kapasitesinin gelişimsel özelliklere bağlı olarak farklılık göstermesi
olduğu söylenebilir. Örneğin; AAB, ilkokula başlamayla birlikte ebeveynlerden ayrılmayla ilgili yoğun bir
kaygı olarak ortaya çıkarken, YAB hayatla ilişkili daha gerçekçi korkuların ve gelecek kaygısının ön planda
olduğu, daha ileriki gelişim dönemlerinde ortaya çıkma eğilimindedir.
Duygudurum bozuklukları [(majör depresif bozukluk (MDB) ve bipolar bozukluk (BB)] da gelişimsel olarak
belirli dönemlerde diğer dönemlere oranla daha sık ortaya çıkma eğiliminde olan bozukluklar arasındadır.
Özellikle ergenlik ve erişkinlik dönemlerinde yaşanan olumsuz yaşam olayları, zorlu hayat şartları ve artan
sorumluluklar genetik risk faktörleriyle birleştiğinde bireyleri bu dönemlerde duygudurum bozuklukları
açısından hassas hale getirmektedir. Bu sebeple her gelişimsel dönemin barındırdığı özellikleri anlamak ve
belirli gelişim dönemlerinde hangi psikiyatrik bozuklukların sıklığında artış görülebileceğini bilmek; hem bu
bozukluklar gelişmeden önce döneme özgü koruyucu önlemlerin alınmasını hem de bozuklukların erkenden
fark edilerek tedavi edilmesini sağlayacaktır.
· Belirli yaş veya dönemlere göre psikiyatrik bozuklukların belirtileri ve görünümleri değişebilir:
Gelişimsel psikopatolojinin üzerinde durduğu önemli noktalardan biri de aynı psikiyatrik bozukluğun farklı
yaş gruplarında ve gelişim dönemlerinde farklı belirtilerle kendini gösterebilmesidir. Belli bir bozukluk için
tanımlanan ortak belirti ve görünümler olmakla birlikte, farklı gelişim dönemlerinin özelliğine bağlı olarak
farklı belirti kümeleri ve klinik görünümler de gözlenebilmektedir. Örneğin; depresif bozukluğun klinik
görünümü erken çocukluk dönemi, okul çağı ve ergenlik döneminde farklılıklar gösterebilir. Erken çocukluk
döneminde aşırı ağlama, fiziksel gelişimde aksama, huzursuzluk, korkular, bedensel yakınmalar,
ebeveynlerden ayrılma kaygısı ile seyreden depresyon; okul çağında ise mutsuzluk, karşı gelme, düşmanlık
besleme, uyku ve iştah sorunları, okul başarısında düşme, bedensel yakınmalar gösterme gibi belirtilerle
seyreder. Ergenlerde ise erişkinlik dönemine benzer şekilde, mutsuzluk, kolay kızma, zevk alamama,
about:blank 50/222
isteksizlik, suçluluk, değersizlik ve intihar düşünceleri ile kendini gösterir. Bu sebeple bir psikiyatrik
bozukluğun klinik görünümü ve çekirdek belirtilerinin ne olduğunu iyi bilmek kadar, o psikiyatrik
bozukluğun farklı gelişimsel dönemlerde hangi tür belirtilerle görüleceğini bilmek de önemlidir. Tıpta sık
kullanılan ifadelerden biri olan “Hastalık yoktur, hasta vardır.” sözü de bu duruma işaret ederek her bir
belirtiyi kişi özelinde değerlendirmeyi tavsiye etmektedir.
· Gelişimsel dönemlerin bazı özellikleri, psikiyatrik bir bozukluğu veya sorunu taklit edecek görünümlere
sahip olabilir:
Gelişimsel psikopatolojiden bahsederken üzerinde durulması gereken diğer bir husus, gelişimsel dönem
özelliklerinin iyi tanınması ve normal olanla anormal olan arasındaki ayrımın iyi yapılmasıdır. Gelişimsel
psikopatoloji anormal olanı “normal gelişim süreçlerindeki sapmalar” olarak kabul ettiğinden dönemlere ait
özellikler iyi bilinmeli; bazı gelişim dönemlerinin, barındırdıkları bir takım özellikler ya da zorluklar
sebebiyle patolojik bir görünümü taklit edebileceği akılda tutulmalıdır. Örneğin; ergenlik dönemi
ebeveynlerden ayrışmanın, bireyselleşme ve otonomi kazanmanın hız kazandığı bir dönem olması sebebiyle,
ergen birey ve ebeveynler arasında yoğun çatışmaların görülebildiği bir dönemdir. Bu dönemde yaşanan
çatışmalar zaman zaman duygudurum değişimleri, kolay sinirlenme ve öfke kontrol problemleri olarak dışa
vurulabilir; ancak yukarıda da bahsedildiği gibi, belirtilerin şekli, süresi, şiddeti, yoğunluğu ve günlük
yaşama etkisi gibi durumlar göz önüne alındığında bu tür problemler bir psikiyatrik bozukluğa işaret
etmeyebilir. Ergenlik döneminin erişkinlik dönemine geçiş öncesi bir kimlik geliştirme süreci göz önüne
alındığında bu durum normal gelişimin bir parçası olarak kabul edilebilir. Bu sebeple dönemsel özelliklerin
iyi bilinmesi ve normal kabul edilen aralık göz önünde bulundurularak patolojik olanın tanımlanması tanı ve
tedavi süreçlerini kolaylaştıracaktır.
· Bir psikiyatrik bozukluğun seyri ve etkisi gelişimsel dönemlerin özelliklerine göre değişebilir:
Gelişimsel psikopatolojinin ilgi alanlarından biri de mevcut psikopatolojinin ne şekilde seyredeceğine ilişkin
fikir edinmek ve ortaya çıkabilecek yeni bir psikiyatrik bozukluk için gerekli önlemleri almaktır. Özellikle
etiyolojik olarak birbirleriyle kuvvetli bir benzerlik gösteren birtakım psikiyatrik bozukluklar gelişimsel
açıdan devamlılık gösterebilmektedir. Örneğin; çocukluk dönemindeki anksiyete bozukluklarının, ergenlik
ve erişkinlik döneminde depresyon gelişimi açısından önemli bir risk faktörü olduğu bilinmektedir. Benzer
şekilde erken çocukluk döneminde görülen konuşma bozukluklarının, daha sonraki dönemlerde ortaya
çıkabilecek öğrenme bozukluklarının bir habercisi olduğu bilinmektedir. Bu anlamıyla çocukluk döneminde
yaşanan psikiyatrik bir bozukluğun, daha sonraki gelişim dönemlerinde farklı bir bozukluk olarak seyir
gösterebileceği öngörülmektedir. Gelişimsel psikopatoloji bakış açısıyla hangi psikiyatrik bozukluğun, hangi
dönemde ne şekilde seyir gösterebileceğini tahmin edebilmek, öngörülen problemlerin gelişmesini
önleyebilmek açısından önemlidir. Diğer taraftan belirli bir psikiyatrik bozukluğun birey üzerindeki mevcut
veya yaşam boyu etkisi ve sonuçları bireyin yaşına göre değişebilir. Bu yönüyle bakıldığında çocukluk
çağında ortaya çıkan bir psikiyatrik bozukluğun (örneğin; depresyon veya sosyal fobi) birey üzerindeki etkisi
ve sonuçları aynı bozukluğun erişkin yaşamdaki etkisinden ve sonuçlarından daha ağır olabilir. Örneğin;
depresyonu olan bir çocuk veya erişkin üzerinden düşünecek olursak, doğrudan depresyon belirtileri
açısından benzer olsalar da depresyondaki çocuğun bu durumdan etkilenmesi daha fazla olabilir; çünkü
çocukluk dönemi fiziksel, zihinsel, sosyal ve akademik açıdan gelişimin devam ettiği önemli bir dönemdir.
Bu dönemde yaşanılan depresyon, erişkin dönemdekinden farklı olarak çocuğun bu alanlardaki gelişimini
veya kazanımlarını engelleyebilir veya yavaşlatabilir.
about:blank 51/222
3.2. Psikiyatrik Bozuklukların Ortaya Çıkışında Genetik ve

Çevresel Faktörler
Psikiyatrik bozuklukların ortaya çıkışında esas olarak genetik ve çevresel olmak üzere iki tür risk faktörü
bulunmaktadır. Genetik risk faktörleri önceki nesillerden miras alınan kalıtsal ve biyolojik özellikleri
barındırırken, çevresel risk faktörleri erken dönemlerden itibaren içinde yaşanılan aile ve çevreyle, her türlü
yaşam olayını ve yetiştirilme tarzını kapsamaktadır. Psikiyatrik bozuklukların etiyolojik kökeninde de
genetik ve çevresel risk barındıran durumların birbirleriyle etkileşimi ve birikici etkisi bulunmaktadır.
Çevresel risk faktörleri, genetik risk faktörleriyle birleşerek bir bireyin belli bir bozukluk açısından daha
hassas hale gelmesine sebep olabilmektedir; bununla birlikte, genetik bir takım özellikler de bireyleri
çevresel etkilere daha açık hale getirebilmektedir. Bir başka deyişle, genetik risk faktörleri bireyi çevresel
risk faktörlerine karşı daha incinebilir hale getirirken, olumsuz çevresel koşullar da genetik yatkınlığın açığa
çıkmasına, dolayısıyla psikiyatrik bir bozukluğun ortaya çıkmasına yol açabilmektedir. Hangi bireyde, ne tür
bir psikiyatrik bozukluğun ne şekilde ve ne zaman ortaya çıkışı tam olarak bilinememekle birlikte, belirli
birtakım risk faktörlerinin varlığında o bozukluğun ortaya çıkmasının daha yüksek bir ihtimal barındırdığı
öngörülebilmektedir. Bu sebeple, gebelik döneminden başlayarak değiştirilebilir risk faktörlerini hedef alan
yaklaşımlarla risk zincirini kırmak, gelişimsel psikopatoloji nosyonunu iyi bilmekle mümkün olabilir.
3.3. Psikiyatrik Bozuklukların Yaşam Boyu Etkileri

Psikiyatrik bozukluklar ve davranışsal sorunlar çocukluk çağında sık görülen ve etkileri sıklıkla yaşam boyu
süren önemli sağlık problemlerinden biridir. Epidemiyolojik çalışmalar, toplumdaki her dört veya beş
çocuktan birisinin erişkin oluncaya kadar en az bir psikiyatrik bozukluk geçirdiğini ortaya koymaktadır
(Ercan ve ark., 2019; Merikangas ve ark., 2010).Diğer taraftan yaşam boyunca ortaya çıkan bütün psikiyatrik
bozuklukların yaklaşık yarısı ilk olarak çocukluk çağında ortaya çıkmaktadır (Tully ve ark., 2019).
Psikiyatrik bozuklukları olan erişkin hastalarda yapılan çok sayıda çalışma, bu bireylerdeki psikiyatrik
bozukluk belirtilerinin sıklıkla çocukluk/ergenlik çağında ortaya çıktığını; fakat farkedil(e)meden ya da
tedavi edilmeden erişkin yaşama kadar devam ettiğini ortaya koymaktadır(Tully ve ark., 2019; Copeland ve
ark., 2009). Psikiyatrik /gelişimsel bozukluklar gelişmiş ve gelişmekte olan toplumlarda çocuk ve erişkin
popülasyondaki en önemli sağlık sorunlarından birisi olarak tanımlanmaktadır (Rehm ve Shield, 2019;
Baranne ve Falissard, 2018). Dünya Sağlık Örgütü’ne göre psikiyatrik sorunlar dünya genelinde en sık
karşılaşılan ve en fazla işlev bozukluğuna, iş gücü kaybına, tedavi ve rehabilitasyon masraflarına yol açan
sorunların başında gelmektedir. Bu sebeple gelişimsel dönemlere göre hangi psikiyatrik bozuklukların daha
yaygın görüldüğünü bilmek ve bu bozukluklara ilişkin tedavi seçeneklerini gelişimsel dönemler göz önünde
bulundurarak uygulamak, ilerleyen dönemlerdeki işlev kayıplarının önüne geçmede etkili olacaktır.
3.4. Psikiyatrik Bozuklukları Tanılama ve Sınıflandırma Sistemleri

Psikiyatrik bozuklukların tanılanması ve sınıflandırılmasıyla ilişkili çabalar çok eski zamanlara kadar
uzanmaktadır. Modern psikiyatri pratiğinde bu çabalar hız kazanmış, özellikle farklı psikiyatrik sorunları
birbirinden belirgin sınırlarla ayırt etmek, farklı tanılara özgü tedavi yöntemleri geliştirmek ve ruh sağlığı
alanında çalışan uzmanlar arasında ortak bir dil oluşturmak amacıyla güncel tanılama ve sınıflama sistemleri
geliştirilmiştir. Günümüzde psikiyatri pratiğinde tüm dünyada yaygın olarak kullanılan iki temel tanısal
sınıflandırma sistemi bulunmaktadır. Bunlardan biri, Amerikan Psikiyatri Derneği (American Psychiatric
Association) tarafından hazırlanan ve yayımlanan “Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı”
dır (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - DSM). Bir diğeri ise, Dünya Sağlık Örgütü
tarafından hazırlanan ve yayımlanan “Hastalıkların ve İlişkili Sağlık Sorunların Uluslararası İstatistiksel
Sınıflaması”dır (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems - ICD). Her
iki sistem de psikiyatrik bozuklukların tanılanması, tedavileri ve gidişatları ile ilgili konularda araştırmacı ve
klinisyenlere büyük kolaylıklar sağlamaktadır.
International Statistical Classification of Diseasesand Related Health Problems (ICD)
ICD, hastalıkların ve sağlık sorunlarının uluslararası sınıflama sistemidir. Bilinen hastalık ve yaralanmaların
ayrıntılı tanımlanması ile oluşturulur. Bu sınıflama sisteminde psikiyatrik bozuklukların haricinde tıbbi
about:blank 52/222
hastalıkların tanılanma ve sınıflandırılması da yer almaktadır. ICD’nin getirdiği istatistiksel sınıflamada

birbirine benzer hastalık veya durumlar bir araya getirilerek sınıflandırılmaktadır. Buna ek olarak her hastalık
için o hastalığa özgü bir kod kullanılmaktadır. Bu yapısı sayesinde ICD, gerek sağlık hizmetlerinin yönetimi,
gerekse epidemiyolojik çalışmalarda kullanım kolaylığı sağlamaktadır. 2018 yılında Dünya Sağlık Örgütü
tarafından ICD’nin en güncel hali olan ICD-11 yayınlanmış olup 1 Ocak 2022’de yürürlüğe konması
planlanmaktadır (WHO, 2020).
The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)
Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı (DSM), psikiyatrik bozukluklar için hazırlanan bir
tanılama ve sınıflandırma sistemidir. İlk defa 1952 yılında yayımlanmış olup (DSM-I) en son baskısı 2013
tarihinde yayımlanan DSM-5’tir (APA, 2013). DSM-5, psikiyatrik bozukluklar için ICD sistemine göre daha
spesifik kriter ve detaylar içermektedir. DSM-5’te önceki baskılarından farklı olarak yeni tanı sistemleri
belirlenmiş, var olan tanılara ilişkin mevcut tanı ölçütlerinde değişiklik ve yeniliklere gidilmiş, gelişimsel ve
etiyolojik olarak benzerlik gösteren psikiyatrik bozukluklar aynı başlık altında toplanmış, bozukluklar daha
boyutsal bir bakış açısı ile değerlendirilerek aynı bozukluğa ilişkin hafif, orta ve ağır olmak üzere şiddet
ölçüsü getirilmiştir.
DSM-5 günümüz pratiğinde psikiyatrik bozuklukların tanılanması ve sınıflandırılmasında ICD’ye oranla

daha sık kullanılmaktadır. Psikiyatrik bozuklukların tanılanmasında ve sınıflandırılmasında DSM tanılama
sisteminin göz önünde bulundurduğu birtakım ilke ve kurallar bulunmaktadır. Bu kurallar şu şeklide
özetlenebilir:
1) Psikiyatrik bozuklukların hiçbirinde patognomonik (sadece o bozukluğa özgü) bir belirti ya da durum
yoktur. Bu nedenle bir psikiyatrik bozukluğun tanılanması için o bozukluk için tanımlanmış belli bir takım
belirti ya da bulguların bir arada bulunması gerekir. Örneğin; dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu tanısı
koymak için dikkat eksikliği veya hiperaktivite için tanımlanan 9 ölçütten en az 6 ‘sının karşılanması
gerekmektedir.
2) Birçok psikiyatrik bozukluk, birbiriyle benzeşen ya da örtüşen belirtiler gösterebilir. Bu sebeple belli bir
bozukluk açısından kapsanan ve dışlanan tanı ölçütleri birbirinden ayrıştırılmalıdır. Bir psikiyatrik bozukluk
tanısı konulurken, kapsanan tanı ölçütlerinin yanında dışlanan tanı ölçütleri de göz önünde
bulundurulmalıdır. Örneğin; otizm spektrum bozukluğu tanısı koyarken, belirtilerin zihinsel bir yetersizlikten
kaynaklanmıyor olması gerekmektedir.
3) Psikiyatride tanı koyarken hastanın hem o sıradaki hem de geçmişteki ve izlem sürecindeki durumu göz
önünde bulundurulmalıdır. Benzer şekilde belirli birtakım bozuklukların tanısının konulabilmesi için
belirtilerin belirli bir zaman dilimini kapsaması gerekir. Bu anlamıyla psikiyatrik bozuklukların tanısal
süreklilik ve değişkenliklerinin hastaların geçmiş, şimdiki ve gelecekteki durumları göz önünde
bulundurularak belirlendiği söylenebilir.
4) Belirli birtakım tanıların konabilmesi için belli yaş sınırları bulunmaktadır. Örneğin; dikkat eksikliği
hiperaktivite bozukluğu tanısının konulabilmesi için belirtilerin 12 yaşından önce başlaması şartı
getirilmiştir. Bu da tanılama ve sınıflandırma sistemlerinde psikopatolojilerin gelişimsel yönleriyle ele
alındığını göstermektedir.
5) Aynı psikiyatrik bozukluğun farklı yaşlardaki belirti ve klinik görünümlerinin farklı olabileceği göz
önünde bulundurularak farklı gelişim dönemlerine ilişkin farklı tanı ölçütleri getirilmiştir. Örneğin; travma
sonrası stres bozukluğunda 6 yaşından küçük ve büyüklere yönelik farklı belirtiler tanımlanmıştır.
6) Birtakım bozukluklar, başka bir takım bozuklukların altında ya da üstünde konumlanabilir. Tanılar belli bir
hiyerarşiye göre konur, bir bozukluk özellikleri itibariyle (şiddet, süre vb.) diğer bir bozukluğu kapsayıcı
olabilir ve bu sebeple her iki durumun da bulunması halinde kapsayıcı olan bozukluk tanı önceliğine sahip
olur. Örneğin; bipolar bozukluk ve karşı olma karşı gelme bozukluğunun beraberliği durumunda, sadece
bipolar bozukluk tanısı konarak tanı önceliği bipolar bozukluğa verilmiş olur.
3.5. Çocukluk Çağı Psikiyatrik Bozuklukları

about:blank 53/222
Erişkinlerde görülen psikiyatrik bozuklukların büyük bir kısmı, çocuk ve ergenlerde de görülebilmektedir.
Bununla birlikte erişkin dönemde görülen bazı bozukluklar çocuk ve ergenlerde görülmez veya tanılanmaz,
bazı psikiyatrik bozuklar da çocukluk ve ergenlik dönemine özgüdür. Tablo 1’de DSM-5’teki sıra ve ana
başlıkları ile birlikte çocukluk ve erişkinlik döneminde görülebilen psikiyatrik bozukluklar sıralanmıştır. Ana
başlıklarda belirtilen bozukluklar klinik özelliklerine ve/ya gelişimsel dönemlerine göre alt başlıklara
ayrılmaktadır. Çocuk ve ergenlerde sıklıkla görülen psikiyatrik bozukluklar takip eden bölümlerde ele
alınacaktır.
3.6. Psikiyatrik Bozuklukların Tedavisi ve Yönetimi

Çocuk ve ergenlik döneminde ortaya çıkan psikiyatrik bozukluklar bireylerin duygu, düşünce, davranış ve
bedensel sağlıklarını olumsuz etkilemekte; akademik, sosyal ve günlük yaşamla ilişkili belirgin zorluklara
yol açabilmektedir. Bu dönemde görülen psikiyatrik bozuklukların etki ve sonuçları, birçok durumda
problemin yaşandığı dönemle sınırlı kalmayıp erişkinlik döneminde de belli ölçüde devam edebilmektedir.
about:blank 54/222
Bu sebeple psikiyatrik bir bozukluğun uygun yöntemlerle tedavi edilmesi ve belirtilerin tamamen ya da
kısmen kontrol altına alınarak günlük işlevselliğin yeniden tesis edilmesi oldukça önemlidir.
Psikiyatrik bozukluklar bireylerin biyolojik, genetik yapısı ve kişiliklerini şekillendiren çevresel şartların
etkileşimi ile oluşmaktadır. Bozuklukların temel belirtileri bozukluktan etkilenen hemen her bireyde ortak
olmakla birlikte, genetik ve çevresel faktörlerdeki çeşitlilik kişiye özel tedavi yaklaşımlarını gerekli
kılmaktadır. Her bir psikiyatrik bozukluk için uluslararası ve ulusal kuruluşlarca bilimsel olarak kanıtlanmış
tedavi yöntemleri ve protokoller bulunmaktadır. Bu tedavi yöntemleri bozukluğun şiddeti ile kişilerin
bireysel özellikleri dikkate alınarak seçilmektedir. Bir başka deyişle, psikiyatrik bir tedavide önemli olan
kişiye uygun bir tedavi stratejisi belirlemektir. Bozukluğun şiddeti ve süresi, bireylerin biyolojik ve genetik
yapısı, kişilik özellikleri, tedavi motivasyonu, çevresel koşulları ve sosyal desteği gibi birçok faktör tedavi
süresini ve tedavinin prognozunu etkileyebilmektedir.
Günümüzde psikiyatrik bozuklukların tedavisinde hem ilaç tedavileri hem de çeşitli psikoterapi yöntemleri
(bilişsel davranışçı terapi, kişilerarası terapiler, oyun terapileri, aile terapileri vb.) kullanılmaktadır. Bu
yöntemler tek başlarına kullanılabileceği gibi, bozukluğun ve kişinin özelliklerine göre birlikte de
kullanılabilmektedir.
Psikiyatrik bozuklukların önemli bir kısmının uygun yöntemlerle tedavisi mümkünken, birtakım psikiyatrik
bozuklukların (örneğin; otizm spektrum bozukluğu veya zihinsel yetersizlik) kalıcı ve kesin bir tedavisi
henüz bulunmamaktadır. Bu bozukluklara ilişkin belirtilerin uygun yöntemlerle kontrol altına alınması ve
semptomların mümkün olduğunca en aza indirilmesi hedeflenmektedir. Ayrıca bu bireylerin bağımsız bir
yaşam sürdürebilmesi, toplumla olan uyumunun ve hayat kalitesinin arttırılması amacıyla özel eğitim ve
rehabilitasyon imkanları ile desteklenmesi de psikiyatrik bozuklukların yönetiminde önemli bir yer
tutmaktadır.
Bölüm Özeti
· Gelişimsel psikopatoloji, psikiyatrik bozuklukların gelişiminin bir yaşam süreci perspektifiyle ele
alınmasını amaçlayan bir disiplindir.
· Gelişimsel psikopatoloji kavramı; belirli yaş veya dönemlerde, bazı psikiyatrik bozukluklara yatkınlık veya
hassasiyet gelişebileceği, psikiyatrik bozuklukların belirti veya görünümlerinin yaşlara göre değişebileceği,
bazı gelişimsel dönemlerin özelliklerinin, psikiyatrik bir bozukluğu taklit edecek görünümlere sahip
olabileceği ve bir psikiyatrik bozukluğun seyrinin ve etkisin gelişimsel dönemlere göre değişebileceğini
ifade eder.
· Psikiyatrik bozuklukların etiyolojisinde genetik ve çevresel risk barındıran durumların birbirleriyle

etkileşimi ve birikici etkisi bulunmaktadır. Çevresel risk faktörleri, genetik risk faktörleriyle birleşerek bir
bireyin belli bir bozukluk açısından daha hassas hale gelmesine sebep olabileceği gibi; genetik bir takım
özellikler de bireyleri çevresel etkilere daha açık hale getirebilmektedir.
· Günümüzde psikiyatri pratiğinde tüm dünyada yaygın olarak kullanılan iki temel tanısal sınıflandırma
sistemi bulunmaktadır. Bunlardan biri, Amerikan Psikiyatri Derneği (American Psychiatry Association)
tarafından hazırlanan ve yayımlanan “Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı” dır (The
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - DSM), Bir diğeri ise, Dünya Sağlık Örgütü
tarafından hazırlanan ve yayımlanan “Hastalıkların ve İlişkili Sağlık Sorunların Uluslararası İstatistiksel
Sınıflaması”dır (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems - ICD).
· Günümüzde psikiyatrik bozuklukların tedavisinde hem ilaç tedavileri hem de çeşitli psikoterapi yöntemleri
kullanılmaktadır. Bu yöntemler tek başlarına kullanılabileceği gibi psikiyatrik bozukluğun ve kişinin
özelliklerine göre birlikte de kullanılabilmektedir.
Kaynakça
about:blank 55/222
Baranne, M. L. ve Falissard, B. (2018). Global burden of mental disorders among children aged 5–14 years.
Child and adolescent psychiatry and mental health, 12(1), 19.
Cicchetti, D. (1984). The emergence of developmental psychopathology. Child Development, 55(1), 1–7.
https://doi.org/10.2307/1129830
Cicchetti, D. ve Cohen, D. J. (1995). Perspectives on developmental psychopathology. D. Cicchetti, ve D. J.

Cohen (Ed.), Developmental Psychopathology içinde (13–20 ss.). New York: Wiley.
Copeland, W. E., Shanahan, L., Costello, E. J. ve Angold, A. (2009). Childhood and adolescent psychiatric
disorders as predictors of young adult disorders. Archives of general psychiatry, 66(7), 764-772.
Davies, P. T., Cummings, E. M. ve Campbell, S. B. (2003). Developmental Psychopathology. J. J. Ponzetti

(Ed.), International Encyclopedia of Marriage and Family (438-444 ss.). New York, NY: Macmillan
Reference USA.
Ercan, E. S., Polanczyk, G., Akyol Ardıc, U., Yuce, D., Karacetın, G., Tufan, A. E., ... ve Başgül, S. (2019).
(EPICPAT-T). Nordicjournal of psychiatry, 73, 132-140.
Masten, A. S. (2006). Developmental psychopathology: Pathways to the future. International Journal of

Behavioral Development, 30(1), 47-54.
Merikangas, K. R., He, J. P., Burstein, M., Swanson, S. A., Avenevoli, S., Cui, L., ... ve Swendsen, J. (2010).
Lifetime prevalence of mental disorders in US adolescents: results from the National Comorbidity Survey
Replication–Adolescent Supplement (NCS-A). Journal of the American Academy of Child & Adolescent
Psychiatry, 49(10), 980-989.
Rehm, J. ve Shield, K. D. (2019). Global burden of disease and the impact of mental and addictive disorders.
Current psychiatry reports, 21(2), 10.
Santrock J.W. (2011). Yaşam Boyu Gelişim. (Çev. G.Yüksel). Ankara, Nobel Akademik Yayıncılık.
Tully, L. A., Hawes, D. J., Doyle, F. L., Sawyer, M. G. ve Dadds, M. R. (2019). A national child mental
health literacy initiative is needed to reduce childhood mental health disorders. Australian & New Zealand
Journal of Psychiatry, 53(4), 286-290.
World Health Organization (2020). WHO releases new International Classification of Diseases (ICD 11).
Erişim Adresi: https://www.who.int/news/item/18-06-2018-who-releases-new-international-classification-of-
diseases-(icd-11)
Ünite Soruları
Soru-1 :
Gelişimsel psikopatoloji ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğru değildir?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Farklı disiplinlerden etkilenmiştir.
(•) - Gelişimin normal gelişimden sapmalarını araştırmayı hedefler.
(•) - Psikiyatrik bozukluk belirtilerini dönemsel özelliklere göre ele almayı amaçlar.
about:blank 56/222
(•) - Çocukluk çağında görülen psikiyatrik bozuklukların bu dönemle sınırlı kalacağını savunur.
(•) - Patolojiyi normalin abartılmış veya bozulmuş hali olarak kabul eder.
Cevap-1 :
Çocukluk çağında görülen psikiyatrik bozuklukların bu dönemle sınırlı kalacağını savunur.
Soru-2 :
Aşağıdakilerden hangisi gelişimsel psikopatolojinin savunduğu temel görüşler arasında yer almaz?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Belirli yaşlarda, belirli psikiyatrik bozukluklara yatkınlık ve hassasiyet gelişebilir.
(•) - Psikopatolojilerin oluşmasında genetik faktörler çevresel faktörlerden daha önemlidir.
(•) - Psikiyatrik bozuklukların yaşlara göre belirtileri ve görünümleri değişebilir.
(•) - Bazı gelişimsel dönemlerin özellikleri, psikiyatrik bir bozukluğu taklit edebilir.
(•) - Bir psikiyatrik bozukluğun seyri ve etkisi gelişimsel dönemlere göre değişebilir.
Cevap-2 :
Psikopatolojilerin oluşmasında genetik faktörler çevresel faktörlerden daha önemlidir.
Soru-3 :
Psikiyatrik bozuklukları tanılama ve sınıflandırma sistemleriyle ilgili hangisi yanlıştır?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - DSM’de psikiyatrik bozuklukların haricinde tıbbi hastalıkların tanılanma ve sınıflandırılması da yer
almaktadır.
(•) - DSM-5 psikiyatrik bozuklukların tanılanması ve sınıflandırılmasında ICD’ye oranla daha sık
kullanılmaktadır.
(•) - DSM-5, ICD sistemine göre bozukluklara ilişkin daha spesifikkriter ve detaylar içermektedir.
(•) - Her iki sistem de epidemiyolojik çalışma ve klinik araştırmalarda sıkça kullanılmaktadır.
(•) - DSM-5, önceki baskılarına göre psikiyatrik bozuklukları daha gelişimsel bir bakış açısıyla ele alır.
Cevap-3 :
DSM’de psikiyatrik bozuklukların haricinde tıbbi hastalıkların tanılanma ve sınıflandırılması da yer

almaktadır.
Soru-4 :
Psikiyatrik bozukluklar ve DSM-5 ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi söylenemez?
(Çoktan Seçmeli)
about:blank 57/222
(•) - Psikiyatrik bozuklukların çoğunda sadece o bozukluğa özgü bir belirti yoktur.
(•) - Tanı konulurken kapsanan tanı ölçütleri kadar dışlanan tanı ölçütleri de göz önünde bulundurulmalıdır.
(•) - Tanı konulurken hastanın mevcut belirti ve durumunu göz önünde bulundurmak yeterlidir.
(•) - Aynı psikiyatrik bozukluk için, farklı gelişim dönemlerine ilişkin farklı tanı ölçütleri bulunabilir.
(•) - Bir bozukluğun diğer bir bozukluğu kapsaması halinde tanı önceliği kapsayıcı olan bozukluğa aittir.
Cevap-4 :
Tanı konulurken hastanın mevcut belirti ve durumunu göz önünde bulundurmak yeterlidir.
Soru-5 :
Psikiyatride sık kullanılan terimlerle ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Etiyoloji, bozukluğa yol açan sebepler, bozukluğun kökeni anlamında kullanılır.
(•) - Epidemiyoloji, bir bozukluğun toplum içindeki sıklığını ve yaygınlığını ifade eder.
(•) - Psikopatoloji, duygu, düşünce ya da davranışla ilişkili anormallikleri inceleyen bilim dalıdır.
(•) - Prognoz, bir bozukluğun başlangıç aşamasını, belirtilerin görünür olduğu ilk dönemleri ifade eder.
(•) - Patognomik belirti, sadece o bozukluğa özgü olup, başka bozukluklarda görülmeyen belirtiler için
kullanılır.
Cevap-5 :
Prognoz, bir bozukluğun başlangıç aşamasını, belirtilerin görünür olduğu ilk dönemleri ifade eder.
Soru-6 :
Aşağıdaki psikiyatrik bozukluklardan hangisi çocukluk döneminde erişkinlik döneminden daha sık
görülür?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Major Depresif Bozukluk
(•) - Ayrılık Anksiyetesi Bozukluğu
(•) - Bipolar Bozukluk
(•) - Madde Kullanım Bozuklukları
(•) - Şizofreni
Cevap-6 :
Ayrılık Anksiyetesi Bozukluğu
Soru-7 :
about:blank 58/222
Psikiyatrik bozuklukların tedavisi ile ilgili hangisi doğru değildir?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Bazı psikiyatrik bozuklukların kesin bir tedavisi bulunmamaktadır.
(•) - Bireylerin genetik yapısı ve kişilik özellikleri tedaviye olan yanıtı etkilemektedir.
(•) - İlaçlar her zaman terapi yöntemlerinden daha etkilidir ve daha kalıcı sonuçla ilişkilidir.
(•) - Bilimsel çalışmalardan elde edilen verilerle kişiye uygun bir tedavi stratejisi belirlemek esastır.
(•) - Tedavi edilmediği takdirde hayatın ilerleyen dönemlerinde işlev bozukluklarında artışa neden olurlar.
Cevap-7 :
İlaçlar her zaman terapi yöntemlerinden daha etkilidir ve daha kalıcı sonuçla ilişkilidir.
Soru-8 :
Psikiyatrik bozuklukların ortaya çıkmasında etkili olan faktörlerden hangisi bir özelliği yönüyle
diğerlerinden ayrılmaktadır?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Gebelik döneminde sigara-alkol-madde maruziyeti
(•) - Düşük sosyoekonomik düzey
(•) - Kronik hastalıklar
(•) - Ebeveynlerdeki genetik hastalık
(•) - Erken yaşta ebeveyn kaybı
Cevap-8 :
Ebeveynlerdeki genetik hastalık
Soru-9 :
I-Erişkinlik dönemindeki psikiyatrik bozukluklardan daha hafif seyrederler
II-Ebeveyndeki psikiyatrik bozukluklar çocuklar için de risk oluşturur
III-Aile ortamından ve çocuk yetiştirme şeklinden etkilenir
IV-Birçok durumda tedavi edilmeleri gerekmez
V-Etkileri ve sonuçları çocukluk ve ergenlik dönemiyle sınırlıdır
Yukarıdaki ifadelerden hangileri çocukluk çağı psikiyatrik bozukluklarıyla ilgili söylenemez?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - I-II-IV
about:blank 59/222
(•) - II-IV-V
(•) - I-IV-V
(•) - II-III-IV
(•) - III-IV-V
Cevap-9 :
I-IV-V
about:blank 60/222
4. OTİZM SPEKTRUM BOZUKLUĞU

Giriş
Otizm spektrum bozukluğu (OSB), son yıllarda görülme sıklığı giderek artan ve toplumun önemli
sayılabilecek kesimini etkileyen nörogelişimsel bir bozukluktur. Son yıllarda yapılan çalışmalar sayesinde
OSB’ye yönelik bilgilerimiz günden güne artarken bozukluğa ilişkin aydınlatılmayı bekleyen bir o kadar
soru işareti mevcuttur. Araştırmacılar, OSB’nin sebepleri, klinik görünümü, tedavi ve müdahale yöntemleri,
seyri ve ilişkili olduğu diğer psikiyatrik bozukluklarla ilgili çalışmalarını halen sürdürmektedir. “İnsan
insanın şifasıdır” sözünden hareket ederek insani ilişkiler kurmanın ve birlikte yaşamanın iyileşmenin temeli
olduğunun bilinciyle sosyal ve iletişimsel alan gibi yaşamın en temel alanlarından birinde zorluk yaşayan
otizmli bireyleri anlamanın ve desteklemenin birbirimizin şifası olacağına inanmaktayız. Bu amaçla
kitabımızın bu bölümünü otizm spektrum bozukluğunu tanımak, otizmli çocuk ve ergenlerin hayatlarına ışık
tutmak amacıyla hazırladık. Farklılıklarımızla var olabilmek temennisiyle.
4.1. Tanım ve Tarihçe

Otizm spektrum bozukluğu (OSB), belirtileri erken çocukluk çağında başlayan sosyal-iletişimsel alanda
belirgin yetersizlikler, sınırlı ilgi alanları ve tekrarlayıcı davranışlar ile seyreden nörogelişimsel bir
bozukluktur (APA, 2013). Otizm terimi klinik bir tablo olarak ilk kez 1943 yılında bir çocuk psikiyatristi
olan Leo Kanner tarafından tanımlanan 11 olguyla gündeme getirilmiştir. Kanner (1943), bu çocuklarda
insanlarla ilişki kurma güçlüğü, insanlardan ziyade nesnelere yönelme, ekolali (başkası tarafından
söylenileni tekrar etme), zamirlerin yanlış kullanılması (kendinden “ben” diye bahsetmek yerine “o” olarak
bahsetmek gibi), tekrarlayıcı ve amaçsız davranışlar, rutine bağımlılık ve değişime direnç gibi belirtilerden
söz ederek bu durumu çocukluk çağı otizmi olarak adlandırmıştır.
Otizm olarak tanımlanan bu klinik görünümün ayrı bir bozukluk olarak kullanılmaya başlanması otizmin
1980 yılında psikiyatri tanı sistemlerine girmesiyle olmuştur. Sonraki yıllarda bozuklukla ilgili yeni bilgiler
ve araştırmalar ışığında gerek adlandırma, gerek klinik özellikler ve alt gruplarla ilgili düzenlemelere
gidilmiş ve en son 2013 yılında Amerikan Psikiyatri Derneği (APA) tarafından yayımlanan Hastalıkların
Tanımlanması ve Sınıflandırılması El Kitabında(DSM-5) bu klinik tablodan “otizm spektrum bozukluğu”
olarak bahsedilmiştir. DSM-5 ile birlikte önceleri erken bebeklik otizmi, çocukluk otizmi, Kanner’ın otizmi,
yüksek-fonksiyonlu otizm, atipik otizm, başka türlü adlandırılamayan yaygın gelişimsel bozukluk, çocukluk
çağı dezintegratif bozukluğu ve asperger bozukluğu gibi alt gruplar veya tanımlar otizm spektrum bozukluğu
olarak tanımlanan bir şemsiye altında birleştirilmiştir. Burada spektrum kavramı, birbirinden farklı sebeplere
bağlı olarak ortaya çıkan, ortak klinik belirti ve görünümlere sahip olup farklı şiddetlerde seyreden otizm
tablolarını ifade etmektedir. Bu anlamıyla otizm spektrum bozukluğu bir gökkuşağına benzetilebilir. Tıpkı,
beyaz ışığın farklı derecelerde kırılmasıyla gökkuşağında farklı dalga boylarındaki farklı renklerin oluşması
gibi, otizm spektrum bozukluğu da tek tip bir bozukluktan ziyade, farklı etiyolojik zeminde gelişebilen, farklı
şiddetteki benzer belirtilerle seyreden heterojen bir grup bozukluk olarak tanımlanmaktadır. Otizmli bir birey
sosyal-iletişimsel alandaki belirtiler veya kısıtlı ya da tekrarlayıcı davranışlarının şiddetine bağlı olarak
spektrumun hafif, orta ya da ağır seyreden tarafında bulunabilir. Bu durum ileride bahsedileceği gibi otizmli
bireyler arasında belirtilerin görünümü, tedavi/müdahale yöntemleri ve bozukluğun gidişatı hakkında
birtakım farklılıklara neden olmaktadır.
about:blank 61/222
about:blank 62/222
4.2. Epidemiyoloji
Kanner’ın 1943’te otizmi klinik bir tablo olarak tanımlamasından 1970’li yıllara kadar geçen sürede otizmin
toplumda seyrek görülen bir bozukluk olduğu kabul edilmekteydi. 1980’li yıllara gelindiğinde ise otizmin
about:blank 63/222
sanıldığı kadar nadir görülen bir bozukluk olmadığı anlaşılmaya başlanmıştır. Amerika Birleşik
Devletleri’nin Hastalıkları Kontrol ve Önleme Merkezi’nin (Center for Disease Control and Prevetion, CDC)
2006 yılı otizm raporuna göre otizmin yaygınlığı 1/150 iken aynı oran 2012 yılında 1/88, 2016 yılında ise
1/54 olarak bildirilmiştir (Kim, 2011; Thomaidis ve ark., 2020). Otizmin sıklığındaki bu artışın sebebi tam
olarak bilinmese de bu alanda yapılan araştırmalar; tanı kriterlerinde yapılan değişimler, hastalık hakkında
daha fazla bilgi sahibi olma, sosyal değişimler ve çevresel risk faktörlerin etkisi (özelikle ebeveyn olma
yaşının önceki nesillere oranla artışı, çevre kirliliği, gebelikte sigara-alkol-madde kullanımı vb.) gibi
sebeplerin bu artışa yol açabileceğini düşündürmektedir (Mukaddes, 2017).
OSB her türden etnik köken ve sosyoekonomik düzeyde görülebilen bir bozukluktur. Cinsiyet açısından
bakıldığında OSB’nin erkeklerde kızlardan 3-4 kat daha fazla görüldüğü birçok çalışmada bildirilmektedir
(Maenner, Shaw ve Baio, 2020). Bu farklılığın nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte erkeklerin beyin ve
sinir sistemlerinin genetik ve çevresel riskli durumlara daha açık olduğu, bu durumun erkekleri OSB’ye daha
yatkın hale getirdiği düşünülmektedir.
4.3. Etiyoloji
OSB, beynin gelişimsel bir bozukluğu olarak kabul edilmektedir. Bugünkü bilgilerimizle OSB’ye yol açan
sebepler henüz tam olarak aydınlatılamamakla birlikte OSB’nin oluşumunda farklı birçok faktörün etkili
olduğu bilinmektedir. Bu faktörlerden özellikle genetik faktörlerin ağırlıklı olarak etkili olduğu; bunun
yanında çevresel faktörlerin de genetik faktörlerle birlikte OSB’nin oluşumunda rol oynayabileceği kabul
edilmektedir.
Genetik faktörler: Son yıllarda OSB’nin genetik kökenini araştıran artan sayıdaki çalışmalar, OSB’nin
genetik ve ailesel yatkınlıkla ilişkili olduğunu bildirmiştir. OSB psikiyatrik bozukluklar içerisinde en yüksek
genetik geçişe sahip bozukluklardan birisidir. Aile ve ikiz çalışmalarında kalıtsallık oranının %74-93
arasında olduğu bildirilmiştir (Lord ve ark., 2018). OSB poligenetik bir hastalık olmakla birlikte olguların
ancak %10-20’sinde tanımlanabilen bir genetik anomali veya hastalık söz konudur (örneğin; Fragil-X
sendromu, tüberoskleroz, nörofibromatozis). OSB olan bir çocuğun varlığında, sonraki doğan çocuğun OSB
olma riski %5-20 arasında değişmektedir (Lord ve ark., 2018). Otizmli bir çocuğun tek yumurta ikizinin de
otizmli olma olasılığı farklı çalışmalarda %36-91, çift yumurta ikizinin otizmli olma olasılığı ise %5 olarak
gösterilmiştir. Bu bulgular otizmin tek bir gendeki hata ya da değişim yerine, birçok genin karmaşık
etkileşimi sonucu oluşabileceğini akla getirmektedir (Rutter, 2005).
Çevresel faktörler: OSB’nin son yıllarda görülme sıklığının artması yaşam koşullarındaki ve çevresel
şartlardaki değişimin etkisini ön plana çıkartmaktadır. Konuyla ilgili çalışmalar; sıklıkla ileri anne ve baba
yaşı, annenin hamilelikte geçirdiği enfeksiyonlar, civa ve tarım ilaçlarına maruziyet, hava kirliliği, D
vitamini eksikliği, yardımcı üreme teknikleri ve aşılara odaklanmıştır. Bu faktörlerden otizmle ilişkili olarak
about:blank 64/222
en çok kabul görenler ileri baba ve anne yaşı olmaktadır. İleri baba ve anne yaşının tek başına otizm için bir
sebep olmadığı; ancak otizm için artmış risk ve yatkınlıkla ilişkili olduğu düşünülmektedir. Sıklıkla üzerinde
durulan bir başka konu olan aşılar ise otizme yatkınlaştırıcı bir risk faktörü olarak kabul edilmemektedir.
Yapılan çalışmalarda otizm ile aşılar arasında bir ilişki bulunmamakta, hatta aşılara bu sebeple ara veren
ülkelerde o dönem otizm sıklığında artış görüldüğü bildirilmektedir (Uchiyama, Kurosawa ve Inaba, 2007).
Özetle; OSB ağırlıklı olarak genetik faktörlerin rol oynadığı, çevresel faktörlerin birtakım genlerle etkileşim
sonucunda etki gösterebildiği ya da genetik faktörlerin bireyleri çevresel maruziyete yatkın hale getirebildiği,
beynin erken evrelerinde gerçekleşen bir gelişim bozukluğudur.
Otizm ve Ekran Maruziyeti İlişkisi
OSB’nin televizyon-tablet gibi elektronik cihazlara uzun süreli maruz kalma neticesinde ortaya çıkabileceği
ile ilişkili sorular ebeveynler tarafından sıkça gündeme getirilmektedir; ancak OSB, büyük ölçüde genetik
etkilerle ortaya çıkan bir nörogelişimsel bir bozukluktur. Çevresel faktörlerde sıklıkla doğum öncesi
dönemde etki ederler. OSB olan çocukların az bir kısmında aileler çocuklarını belirli bir aya kadar
(genellikle 18 ay) normal bir bebek olarak ifade etseler de otizm gerçekte doğumdan itibaren var olan bir
durumdur. Bu durumda çocuktaki otizm belirtilerinin anlaşılması, fark edilmesi zaman alabilir. OSB olan
çocuklar her türlü ekrana karşı sıklıkla aşırı ilgi gösterirler. Özellikle; reklam, klip, şarkı gibi tekrarlayan
içeriklere meraklıdırlar. Dolayısıyla bu çocuklarda ekrana olan aşırı ilgi otizmin sebebi olmaktan ziyade
otizmle ilişkili bir davranış olarak düşünülebilir. Bu çocuklarda ekran maruziyeti otizmin sebebi olmasa da
otizmle ilişkili birtakım durumların veya belirtilerin kötüleşmesine yol açan veya çocuğun olumlu anlamda
ilerleme göstermesini engelleyen bir etken olabilir.
Ekran (televizyon, bilgisayar, tablet, telefon vs.) maruziyeti doğası itibariyle insan insana etkileşimi azaltarak
çocuğun sosyal ve dil gelişimini olumsuz etkileyebilen önemli bir faktördür. Normal gelişim sürecinde bir
çocuğun dil ve sosyal becerilerinin gelişmesi ancak yeterli ve kaliteli insan ilgi ve ilişkisiyle mümkündür.
Aşırı bir şekilde ekrana maruz kalan bir bebek veya çocuk en hafif şekliyle bu süre içinde insan ilgi ve
ilişkisinden mahrum kalmaktadır. Böyle bir durumda ekran çocuğun ihmal edilmesinin bir şekli veya sonucu
olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu tür durumlarda ebeveynler veya bakıcılar çocuğu oyalamak, sakinleştirmek
veya eğlendirmek için bebeklikten itibaren uzun süreli ekran karşısına bırakarak çocuğu sosyal ve duygusal
olarak ihmal ettiklerinin farkında olmayabilirler. Bu çocukların önemli bir kısmında ekrana maruz bırakılmak
dışında başka birtakım ciddi ihmal ve kötü bakım öyküsü de söz konusu olabilir. İşte böylesi bir ihmal ve
kötü bakım çocukta önemli birtakım gelişimsel sorunlara yol açabilir. Dolayısıyla buradaki önemli nokta
çocuğun sadece ekrana maruz kalması değil, maruz kaldığı ihmal ve kötü bakımdır. Bu çocuklardaki
gelişimsel sorunlar bazı durumlarda otizm kadar belirgin bile olabilir. Bununla birlikte söz konusu gelişimsel
sorunlar kötü bakım ve ihmalden kaynaklandığı için otizme benzese bile otizm olarak tanılanmaz. Bu tür
olgularda sıklıkla ‘tepkisel bağlanma bozukluğu’ tanısı konulmaktadır. Tepkisel bağlanma bozukluğu,
otizmden farklı olarak doğru bir bakım ve ilgiyle daha hızlı ve belirgin bir düzelme gösterirler. Sonuç olarak
tek başına ekran maruziyeti otizme yol açmasa da bebeklikten itibaren başlayan ve uzun süreli devam eden
ekran maruziyeti birtakım gelişimsel sorunlara veya gecikmelere yol açabilir. 2 yaş öncesi çocuklar mümkün
oldukça her türlü ekrandan uzak tutulmalıdır. Çocukları oyalama, eğlendirme veya zaman geçirmek için
kullanılacak olduğunda ekran süresinin aşırıya kaçmaması, ekrana maruz kaldığı esnada veya diğer
zamanlarda çocuğun sosyal ve duygusal olarak ihmal edilmemesi önemlidir.
4.4. Otizm Spektrum Bozukluğunda Klinik Özellikler

Otizm spektrum bozukluğunda klinik belirtiler temel olarak toplumsal-iletişimsel alanda yetersizlik ile
tekrarlayıcı, törensel hareket ve davranışlardan oluşur. Bu belirtilerin çoğunluğu erken gelişimsel dönemde
başlar ve günlük hayattaki işlevleri olumsuz etkiler; ancak bu belirtiler otizmin şiddetine, otizmli bireyin
gelişimsel özellikleri, zeka ve dil becerilerine bağlı olarak her zaman erken çocukluk döneminde fark
edilemeyebilir (Mukaddes, 2017). Bu sebeple hem OSB belirtilerini doğru olarak bilmek hem de OSB
belirtilerinin yaş ve gelişim düzeyine göre hangi belirti veya özelliklerde göründüğünü anlamak önemlidir.
Bu kısımda önce OSB’nin temel belirtileri DSM-5 tanı ölçütleri üzerinden tanıtılacak, sonrasında gelişim
dönemlerine göre OSB belirtilerin görünümü ele alınacaktır.
about:blank 65/222
Toplumsal-duygusal karşılık vermede yetersizlik (A.1): OSB’li bireyler toplumsal iletişimde, duygusal ve
sosyal etkileşimde belirgin zorluklar yaşarlar. Normal gelişimli bireylerin hayatın doğal akışı içinde
kolaylıkla edindiği “karşılıklı iletişim kurmak ve iletişimi sürdürmek” otizmli bireyler için oldukça güçtür.
Bu bireylerin küçük yaşlardan itibaren yaşıtlarıyla ve diğer insanlarla olan etkileşimi, duygusal alışverişi ve
düşünce paylaşımı kısıtlıdır. Belli bir konuşma ya da sohbeti kendiliğinden başlatmak, sohbeti olağan
akışında (karşısındaki konuşurken susmak ve o susarken konuşmaya başlamak gibi) ve uygun biçimde
sürdürmek, ilgi ve duygularını diğerleriyle paylaşmak, başkalarının ilgi ve duygularını anlamak bozukluğun
şiddetine göre değişmekle birlikte bu durum bireylerin en önemli zorluk alanlarıdır. Otizmli bireyler yeni
biriyle karşılaşma ve ayrılmalarda “merhaba, günaydın, nasılsın, güle güle vb.” ifadeleri kullanmada
yetersizlik gösterir, bu beceriye sahip olan OSB’lilerde dahi bu ifadelerin kullanımında tuhaflık ve
anormallikler görülür. Sosyal ilişkilerdeki kısıtlılık, bazı durumlarda anormal bir sosyal yaklaşım ve
yakınlaşma şeklinde kendini gösterebilir; yeni tanıştığı kişilerle sosyal ve fiziksel mesafeyi korumadan senli-
benli konuşma sergileyebilirler. Bazı durumlarda düşünce içeriği duygudan yoksundur, yaşamış olduğu bir
olayı duygu ifadesi katmadan karşısındakine aktarabilir.
Otizmli bireylerin bir kısmı dil becerilerinden tamamen yoksun olabilirken bir kısmında konuşma normalden
geç dönemde başlar, bir kısmında ise dil becerileri büyük ölçüde gelişmiş olabilir. OSB’li bireylerde dil
becerileri gelişmiş olsa dahi dilin sosyal amaçlar için uygun kullanımında yetersizlikler mevcuttur; bu
bireyler bağlama ve amaca uygun olmayan diyaloga girebilir, kısıtlı ilgi alanları sebebiyle sık ve tekrarlayıcı
sorular sorabilir, dilin dolaylı ve mecaz yönlerini anlamak ve kullanmakla ilgili sıkıntı yaşayabilir, mecazi bir
ifadeyi gerçek anlamıyla değerlendirebilirler (örneğin; ışıkları yak denildiğinde ışığın düğmesine basmak
yerine lambayı yakmayı anlamak gibi).
Toplumsal etkileşim için kullanılan sözel olmayan iletişimsel davranışlarda yetersizlik (A.2): Sözel
olmayan iletişim, pek çok bağlamda en az sözel iletişim kadar önemli ve gereklidir. OSB’li bireylerde ise
sözel iletişimdeki kısıtlılıkların yanında iletişimin sözel olmayan kısımlarında da yetersizlik ya da tuhaflık
mevcuttur. Bu bireyler; göz teması kurmada eksiklik/yetersizlik ya da tuhaflık, göz temasını uygun şekilde
ve sürede sürdürememe, ortak dikkat, jest, mimik ya da beden dili kullanmada yetersizlik ya da tuhaflık, ilgi
duyulan bir şeyi parmakla işaret etmede eksiklik veya başkalarının kullandığı işaret dilini ve sözel olmayan
ifadeleri anlamlandırmada güçlük gösterirler. Bu bireylerde sözel olmayan iletişimin eksikliği ya da
yetersizliğine ek olarak iletişimin sözel ve sözel olmayan bileşenleri arasında da uyum-entegrasyon eksikliği
görülür. Hoşa giden bir konu hakkında konuşurken sevinçli olmak yerine donuk bir yüz ifadesi takınabilirler.
Normale yakın dil becerilerine sahip otizmli bireylerde dahi dilin sosyal etkileşimlerde mimik ve beden
diliyle birlikte uygun şekilde kullanılmasında yetersizlik görülür.
İlişki kurmak, sürdürmek ve anlamakta yetersizlik (A.3): OSB’li bireyler erken çocukluk yaşlarından
itibaren yaşıtlarıyla ilişki başlatma, oyun oynama, ortak bir oyuna katılmaya ilgi duyma konusunda kendi
kültür, yaş ve cinsiyetinden beklenene göre yetersizlik ya da farklılık gösterirler. Yakın arkadaşlık ilişkisi
geliştirme, sır paylaşma ya da sır tutma, hayali oyun kurma (mahsusçuktan ya da –mış gibi oyunlar; oyuncak
bebeğe yemek yedirmek, evcilikte belirli roller üstlenmek gibi) ya da oyun gereği hayali bir arkadaş
tasarlama gibi konularda zorluklar yaşarlar. Başkalarının arkadaşlık kurma girişimlerini ve sosyal ipuçlarını
anlamakta güçlük çeker, başkalarının kurduğu yakın arkadaşlık ve ilişkileri anlamlandıramayabilirler. Farklı
bir ortama girdiklerinde davranışlarını ortamın gerektirdiği gibi ayarlama konusunda güçlükleri bulunur
(okul ortamında evde davrandıkları gibi davranma), tanıdık ve tanıdık olmayan insanlarla ya da çocuk ve
erişkinlerle ilişki kurarken fark gözetmeleri gerektiğinin bilincinde olmayabilirler. Örneğin; öğretmeniyle
konuşurken daha ciddi ya da saygılı; arkadaşlarıyla konuşurken daha çocuksu konuşması gerektiğinin
ayrımında sıklıkla olmazlar.
about:blank 66/222
Basmakalıp (stereotipik) veya tekrarlayıcı hareketler, nesne kullanımı ya da konuşma şekli (B.1):
OSB’li bireylerin önemli bir kısmında öne-arkaya sallanma, parmak ucunda yürüme, kanat çırpma tarzı el-
kol hareketleri, kendi etrafında dönme gibi tekrarlayıcı hareketler görülür. Stereotipik hareketler sıklıkla
çocukların sevinç, heyecan gibi yoğun duygulanımlar yaşadığı zamanlarda, ya da sosyal etkileşimden uzak
oldukları ve kendi başlarına oldukları zamanlarda görülür. Bu hareketler normal gelişim gösteren çocuklarda
da görülebilmekle birlikte normal gelişimli çocuklarda tekrarlayıcı hareketler 3-4 yaş civarında kaybolurken
otizmli çocuklarda ilerleyen yaşlarda da devam etme eğilimi gösterir. Basmakalıp ya da tekrarlayıcı motor
hareketlere ek olarak OSB’li bireylerde nesnelerin kendi işlevleri dışında, amacına uygun olmayan ve
tekrarlayıcı biçimde kullanımı da görülür. Oyuncak ya da oyuncak dışı nesneleri dizme, oyuncaklarla
oynamak yerine onları izleme, arabaları sürmek yerine tekrar tekrar tekerleğini döndürme otizmli çocuklarda
sıklıkla görülür. Stereotipik konuşma ise kelime ya da cümlelerin sık ve uygunsuz tekrarı, duyulanı aynı
şekilde tekrarlama (ekolali), konuşmanın monoton bir hal alacak şekilde doğal akış ve melodisinin
kaybolması (disprozodi) şeklinde görülebilir. Bununla birlikte bu davranış veya belirtiler açısından OSB’li
çocuklar oldukça heterojen bir durum gösterirler. Bu belirtilerin hepsi, her çocukta, sürekli şekilde var olması
gerekmez. Stereotipik hareket, nesne kullanımı ya da konuşma alt başlıklarından birkaçının var olması otizm
tanısı koyarken bu tanı ölçütünün karşılanması için yeterlidir.
Aynılıkta ısrar, rutinlere sıkı sıkıya bağlı olma veya ritüelleşmiş sözel ya da sözel olmayan davranışlar
(B.2): OSB’li bireyler bilişsel esnekliklerindeki yetersizlik sebebiyle başkalarınca normal karşılanan
durumlar ya da değişimler karşısında belirgin sıkıntı yaşarlar. Küçük değişimler ya da geçişler sırasında katı
ve kalıplaşmış düşünce örüntüleri sebebiyle (evdeki eşyaların düzeninin değişmesi, ebeveynlerden birinin
hastalanması, ebeveynlerin saç-sakal biçiminin değişmesi vb.) günlük hayatta ciddi zorluklarla karşı karşıya
kalabilirler. Birtakım rutinlere sıkı sıkıya bağlı olduklarından, günlük hayat içinde değişen durum ve şartlara
about:blank 67/222
göre esneklik gösteremeyebilir. Belirli konulardaki isteklerinin karşılanmaması veya birtakım davranışları
(örneğin; dışarı çıktıklarında her zaman aynı yoldan gitmek veya aynı yerden döner yemek istemek)
yapmamaları halinde (aileler genellikle bunları takıntılı istek veya davranışlar olarak tanımlarla) ciddi bir
sıkıntı yaşayabilir ve yaşatabilirler.
Konu veya yoğunluk açısından anormal olan aşırı sınırlı veya odaklanılmış ilgiler (B.3): Otizmli
bireyler kültür, yaş ve gelişim düzeylerine uymayacak şekilde ileri derecede kısıtlı ilgi alanlarına sahip
olabilirler. Alışık olmadık nesnelere aşırı derecede bağlanma, günün önemli bir bölümünde bu nesne ya da
aktivitelerle uğraşma (gazoz kapakları, dinazorlar, gezegenler, ülkelerin bayrakları, başkentler, araba
markaları gibi sıra dışı konularla ilgilenme), gün boyu bu uğraşlarla vakit harcama, bu uğraşları
engellendiğinde yoğun sinirlilik ve kaygı duyma gibi belirtiler OSB’li bireylerin önemli bir kısmında
görülür. Bu kısıtlı ilgi alan(lar)ı bireyin günlük yaşamının önemli parçalarından biri haline gelir; insanlarla
olan konuşma ve sohbetini, bu ilgi alanları etrafında şekillendirmek ister. Sosyal ipuçlarını anlamadaki
zorluklarından ötürü, karşısındaki insanların bu ilgi alanlarından sıkıldığını anlayamaz, konuyu değiştirme
çabalarına direnç gösterirler. Bu durum sosyal ilişki ve etkileşimlerini olumsuz etkiler, sınıf ortamında yalnız
kalma ya da dışlanmayla karşı karşıya kalabilirler.
Duyusal uyaranlara aşırı ya da düşük tepki verme veya çevrenin ya da nesnelerin duyusal yanlarına
sıra dışı bir ilgi gösterme (B.4): OSB’li bireyler koku, tat, ses, ışık ve dokunsal uyaranlara azalmış ya da
artmış tepkiler gösterebilir. Yemeklerin renk, tat, koku, kıvam gibi özelliklerine aşırı hassas olabilir, ışıklı
cisimlere karşı aşırı bir ilgi duyabilir; gürültülü denmeyecek derecedeki seslere karşı yoğun tepkiler verebilir;
kucağa alınma, sarılma, kıyafetlerin etiketleri, kumaşların dokusu gibi dokunsal uyaranlardan rahatsızlık
duyabilirler. Benzer şekilde duyusal uyaranlara karşı beklenildiğinden daha düşük bir tepki verebilirler, ağrı,
sıcak/soğuk gibi uyaranlara tepkisiz kalabilirler. Özellikle bazı otizmli bireyler için çevreden gelen duyusal
uyaranlara aşırı hassasiyet, günlük hayatta ciddi zorluklara sebep olabilir. Süpürge veya saç kurutma
makinesinin sesinden veya herhangi bir yemeğin kokusundan rahatsız olup agresiflik, huzursuzluk veya öfke
nöbetleri sergileyebilirler.
OSB’nin temel belirtileri birçok bireyde benzer olmakla birlikte; belirtilerin türü, başlangıç yaşı, şiddeti,
bireylerin ve ailelerin hayatını etkileme derecesi birçok olguda farklılık gösterebilmektedir. Benzer şekilde,
yukarıda sıralanan belirtilerin normal gelişim gösteren ya da başka bir psikiyatrik bozukluğa sahip olan
bireylerde de görülebileceği bilinmelidir. Bu nedenle yukarıda sıralanan belirtilerin tek tek ele alınırken
bütüncül bir bakış açısıyla değerlendirilmesi gerekmektedir.
Olgu Örneği
2 yaş 6 aylık erkek çocuk olan Arda, konuşma gecikmesi ve çabuk sinirlenme yakınması ile anne ve
babasıyla birlikte çocuk ve ergen psikiyatrisine başvurdu. Arda, odaya ilk girdiği anda diğer insanlarla
herhangi bir göz teması kurmadan direk olarak vantilatörün bulunduğu alana yöneldi. Terapistin ilişki
kurmak için yönelttiği selamlama cümlelerine ilgisiz kaldı, sanki bir fanusun içindeymiş gibi yalnız vakit
geçirmekten hoşlanıyor izlenimi veriyordu. Ebeveynlerden alınan öykü ve psikiyatrik değerlendirmede
Arda’nın insanlarla iletişime girmekte isteksiz olduğu, insanlar yerine nesnelere ilgi duyduğu, yaşıtlarının
oyunlarına katılmadığı, sıklıkla tek başına vakit geçirdiği, göz temasını bazen kurduğu, bakışlarının kısa
süreli olduğu, bazı zamanlar göz temasının tuhaf olduğu, ortak dikkatin yetersiz olduğu, seslenildiğinde
ismine sıklıkla tepki vermediği, isteklerini parmakla işaret etmek yerine annesini elinden tutarak istediği yere
götürmek istediği, verilen kısa komutları nadiren anladığı, toplamda yaklaşık 5 kelime kullandığı, iki
kelimeyi yan yana getirerek cümle kuramadığı, başkalarının “nasılsın?” sorusuna “nasılsın” diyerek karşılık
verdiği (ekolali), özellikle yalnız kaldığı zamanlarda uzun süre öne arkaya sallandığı, gün içinde tekrarlayıcı
şekilde kendi etrafında döndüğü (stereotipik hareket), oyuncaklarla amacına uygun oynamadığı, oyuncakları
yan yana sıraladığı ya da dakikalarca göz hizasına getirip yakından izlediği, oyuncaklar yerine elektronik
aletlerle vakit geçirdiği, özellikle klimalar ve pervanelere yoğun ilgi duyduğu (kısıtlı ilgi alanı), gün içinde
sıklıkla hırçın olduğu, elektronik eşyalardan uzaklaştırıldığında sinirliliğinin daha da arttığı ve ağlamaya
başladığı, kıyafetlerinin etiketinden oldukça rahatsız olduğu, etiketleri çıkarılmadan kıyafet giymek
istemediği, yemeden önce yiyecekleri mutlaka kokladığı, püre halindeki yiyecekleri yemekten hoşlanmadığı
(duyusal aşırı duyarlılık) öğrenildi. Ebeveynlerinden alınan bilgiye göre, hamilelik, doğum ve sonraki
süreçlerle ilgili bir sorun olmadığı, ilk zamanlardan itibaren yatıştırılması zor bir bebek olduğu, uyku ve
iştahının düzensiz ve sorunlu olduğu, ilerleyen dönemlerde yaşıtlarına göre konuşmasının geride olduğu,
sinirlilik ve hırçınlığının çok artması üzerine ailenin başvurmaya karar verdiği öğrenildi. Olgunun kendisi ve
about:blank 68/222
yakın akrabalarının geçmişinde herhangi bir tıbbi ya da psikiyatrik rahatsızlık yoktu. Aileden alınan bilgiler
ve psikiyatrik değerlendirme neticesinde otizm spektrum bozukluğu ön tanısı düşünüldü. İşitme testi ve
gelişim testi istenen olgu, özel eğitim desteği alması açısından gerekli raporlama işlemleri için sağlık
kuruluna yönlendirildi.
0-1 Yaş Arasında OSB Belirtileri:
Otizm belirtilerinin sıklıkla 2 yaş ve sonrasında ortaya çıkmaya başlaması/görünür olması sebebiyle hayatın
ilk 1 yılında bu durumdan şüphelenen aile sayısı oldukça azdır. Bu yaş diliminde başvuran olgularda öykü ve
klinik muayene ile sınırlı sayıda bilgi edinilebilmesine rağmen normal gelişim gösteren yaşıtlarından gerilik
ya da sapmalar OSB riskini değerlendirmek açısından kıymetli olmaktadır.
3 aylık normal gelişim gösteren bebeklerde şu becerilerin kazanılmış olması beklenir (Mukaddes, 2017):
· İnsanlarla göz teması kurar.
· Kendiliğinden gülümser, başkalarının gülümsemesine gülümseyerek karşılık verir.
· Seslere tepki gösterir, mırıldama şeklinde sesler çıkarır.
· Gözleriyle etraftaki kişi ve nesnelere odaklanır, hareketli nesneleri takip eder.
· Kendisine uzatılan bir nesneyi eliyle kavramaya çalışır.
6 aylık normal gelişim gösteren bebeklerde şu becerilerin kazanılmış olması beklenir:
· İnsanlarla daha fazla sosyal iletişim kurar, sosyal iletişimi kendiliğinden başlatır.
· Gülümsemenin ötesinde, değişik sesler çıkarabilir, agulayarak insanlara karşılık verir.
· Kucağa alınmaktan hoşlanır, kucağa alınmak istediğini vücut hareketleriyle belli eder.
· Oyuncaklara, hareket eden nesnelere ya da ışıklı cisimlere daha çok ilgilidir, bu nesnelere uzanmaya başlar.
· Bazı yüz hareketlerini taklit edebilir.
· Desteksiz oturabilir.
· Yeme ve uyku düzeni yavaş yavaş oluşmaya başlar.
6-12 aylık normal gelişim gösteren bebeklerde şu becerilerin kazanılmış olması beklenir:
· Aktif iletişimi kendiliğinden başlatır.
· Seslenildiğinde ismine bakar.
· “Bababa-dadada” şeklinde babıldama sesleri çıkarır.
· “Ce-e” oyununa tepki verir, basit hareketleri taklit eder.
· Başkalarının yüz ifadelerini (kızgınlık, mutluluk gibi) anlamaya başlar.
· Bakışlarını, başkalarının dikkatini yönelttiği yere doğru kaydırır.
· Ebeveynlerine ve bakım verenlerine, yabancılardan daha yakın davranır.
· Bazı kelimelerin ne anlama geldiğini ayırt eder.
· 12 ay civarında birkaç kelimeyi anlamlı bir şekilde kullanabilir.
· 9 ay civarında emekleme, 12 ay civarında adımlama ve yürümeye başlar.

about:blank 69/222
· Bir elindeki cismi diğerine aktarır.
1-2 Yaş Arası OSB Belirtileri:
OSB tanısı alan çocukların büyük bir kısmında belirtiler bu dönemde görülmeye başlar. OSB’li bireylerin
çoğunda belirtiler doğumdan itibaren mevcutken yaklaşık 1/3’lük bir kısmında 0-1 yaş arası dönemde normal
gelişim basamakları görülür; ancak normal gelişimi takiben 1-2 yaş arasındaki dönemde kazanılmış
becerilerde gerileme ortaya çıkar (Tanıdır ve Mukaddes, 2016).
OSB’li çocuklarda bu dönemde göz temasında yetersizlik ya da tuhaflık (uzun süreli, delici bakışlar),
seslenildiğinde ismine tepki vermeme, insanlarla etkileşime girme konusunda isteksizlik, insanlardan ziyade
değişik nesne ya da oyuncaklarla vakit geçirme, ebeveynlerine/bakım verenlerine yakınlık göstermede
yetersizlik, olumlu duygulanımın dışavurumunda kısıtlılık (gülümseme, neşeli olma halinin azlığı), bay-bay,
ce-e gibi hareketleri taklit etmede yetersizlik, oyuncaklarla amacına uygun şekillerde oynayamama, basit
yönergeleri anlayamama (kapıyı aç vb.) ve konuşmada yaşıtlarının gerisinde olma (normal gelişimli
çocuklarda 2 yaşın sonlarına doğru ortalama 100 kelime edinilmesi ve iki kelimeli cümleler kurması
beklenir) gözlemlenir.
OSB’den şüphelenilen bir çocukta belirtilerin tamamının olması gerekli değildir. Bu belirtilerin bir bölümü,
her çocukta değişen yoğunluk ve şiddette ortaya çıkabilmektedir. Bu sebeple otizm belirtilerinin olduğu
görülen çocuklar riskli kabul edilerek vakit kaybetmeden bir çocuk psikiyatri uzmanına yönlendirilmelidir.
2-4 Yaş Arası OSB Belirtileri:
Bu dönem, belirtilerin oldukça belirgin hale geldiği ve ailelerin sıklıkla uzman görüşüne başvurdukları
dönemdir. Klinik tablonun gözle görünür hale gelmesi ve belirtilerin yerleşmesiyle aile bireyleri önceleri
önemsemedikleri birtakım belirtilerle ilgili endişe duymaya başlarlar. Özellikle, konuşma gecikmesi ve
insanlara ilgisizlik temel başvuru sebepleridir (Mukaddes, 2017).
Bu dönemde görülen otizm belirtileri; göz temasının yetersiz ya da tuhaf olması, her seslenildiğinde ismine
bakmama, akranlarıyla oynama konusunda isteksiz olma, yalnızlığı tercih etme, oyuncaklarla yaşıtları gibi
amacına uygun oynayamama, evcilik gibi senaryo gerektiren oyunları oynayamama, hayali oyun ve taklit
becerilerinin azlığı/ yokluğu (öpücük atma, bay-bay vb.), konuşmanın yaşıtlarının gerisinde olması (2-3
kelimelik cümlelerin azlığı/yokluğu, yönergeleri anlamada yetersizlik, yaşına uygun kelime dağarcığının
olmayışı), konuşmanın kazanıldığı grupta ekolali, zamirlerin yanlış kullanılması (kendinden ismi ile
bahsetmek; örneğin: “Ali acıktı”) ya da konuşmanın melodisinin kaybolması ve monoton ses tonu
(disprozodi), kısıtlı ilgi alanları ve uğraşlarıyla vakit geçirme ve stereotipik hareketler olarak sıralanabilir.
Okul Çağında OSB Belirtileri:
Bu dönemde otizm belirtilerinin önemli bir kısmı devam etmekle birlikte özel eğitim desteği ve gelişimsel
ilerleme sayesinde bazı belirtilerde gerilemeler ve hafiflemeler görülebilir; ancak büyümeyle birlikte
about:blank 70/222
çevrenin çocuktan beklentileri artar, normal gelişen çocuklarla otizmli çocuklar arasındaki fark daha belirgin
hale gelir.
Bu dönemde otizm belirtilerinin şiddeti ve yoğunluğuna bağlı olarak OSB’li çocuklar arasında görünüm ve
ilerleyişte birtakım farklılıklar görülür. Özellikle yüksek işlevli olarak tanımlanan, zeka ve dil becerileri daha
iyi gelişmiş olan grupta sosyal beceriler ve özbakım becerileri (yemeğini kendi yiyebilme, kıyafetlerini
giyinebilme, evde yalnız kalabilme vb.) bu dönemde gelişme gösterir; ancak otizm belirtilerinin daha şiddetli
seyrettiği grup bu beceriler açısından bakım verenlerine bağımlılık göstermeye devam eder. Konuşma ve dil
becerileri açısından da otizmli bireyler arasında bazı farklılıklar görülür. OSB’li çocukların bir kısmında bu
dönemde dil becerileri halen gelişmemişken konuşması olanlarda da dilin günlük kullanımıyla ilgili sorunlar
mevcuttur (mecazi ve dolaylı ifadeleri anlayamama, dilin olağan vurgu ve melodisini sağlayamamaya da
zamirleri yanlış kullanma gibi).
Okul çağındaki OSB’li çocukların özellikleri genel olarak 3 grup altında toplanmıştır (Wing ve Atwood,
1987):
1) Soğuk ve mesafeli grup: Otizm belirtilerinin neredeyse tamamının orta ve ağır derecelerde görüldüğü
gruptur. İnsanlara ilgi duymaz, sosyal ilişkilere karşılık vermezler, sıklıkla yalnız başlarına vakit geçirmeyi
tercih ederler. Zamanlarının çoğunu sınırlı ilgi alanları ve stereotipik davranışlarıyla geçirirler. Zeka ve dil
becerileri genellikle yaşlarının gerisindedir.
2) Pasif grup: Bu gruptaki çocuklar başkaları ile göz teması kurabilir, yönergelere uyabilir, oyunlara pasif
olarak katılabilir. Bir başkası tarafından başlatılan sosyal etkileşimlere katılmaktan kaçınmazlar; ancak ortam
ve bağlamın gerektirdiği uygun yanıtları da veremezler, soğuk ve mesafeli gruba göre daha iyi soysal beceri
gösterseler de aktif iletişimi kendiliğinden başlatma konusunda yeterli beceriye sahip değildirler.
3) Aktif ancak tuhaf grup: Bu gruptaki çocuklar başkalarına aktif yaklaşımlarda bulunurlar; fakat ilişki
tarzları acayip ve tuhaftır. Sıklıkla zeka ve dil becerileri gelişmiş olup eski sınıflama sistemlerinde yüksek
işlevli otizmliler ya da “asperger” olarak bilinen çocuklardır. Bu bireyler espri, ima, mizahi ve dolaylı
anlatım gibi konuşma içeriklerini anlamakta güçlük çeker ve sosyal ilişkilerinde sıkıntı yaşarlar. Takıntılı ilgi
alanları ve tekrarlayıcı hareket/davranışları da sosyal ilişkilerinde önemli kısıtlılıklar oluşturur.
Bu dönemde okula başlamayla birlikte eğitim ve okula uyumla ilgili sorunlar da görülebilir. Otizm
belirtilerinin daha ağır seyrettiği grup iletişim becerilerindeki kısıtlılıklar, düşük dil ve zeka becerileri ve
davranış problemleri sebebiyle devlet ya da özel kurumlarda özel eğitim desteği alırken; hafif düzeyde OSB
olan grup normal gelişim gösteren akranlarıyla aynı sınıfta ya da aynı okul içindeki farklı sınıflarda
kaynaştırma eğitimi görebilir. Birlikte (veya kaynaştırma) eğitim modeli çocukların sosyal becerilerini
arttırmaya yönelik yararlar sağlamakla birlikte, akademik zorluklar ve akran baskısı gibi istenmeyen
durumlar da yaşanabilir. Özellikle, kendilerinin diğerlerinden farklı olduğunu kavrayabilen OSB’li
çocuklarda dışlanma ya da akran zorbalığı sebebiyle depresif belirtiler görülebilir.
Yine bu dönemde görülen önemli problemlerden biri otizme sıklıkla eşlik eden diğer psikiyatrik bozukluk ve
tıbbi hastalıklardır. Okul çağı çocuklarında sık görülen psikiyatrik bozukluklardan biri olan dikkat eksikliği /
hiperaktivite bozukluğu (DEHB), otizmli çocukların önemli bir bölümünde görülen ve otizm belirtilerinin
daha şiddetli seyretmesine neden olabilen bir bozukluktur. OSB’ye eşlik eden DEHB varlığında bu
çocukların dikkat ve öğrenmeyle ilgili süreçlerinde belirgin güçlükler görülebilmektedir. OSB’ye sık eşlik
eden tıbbi hastalıklar ise epilepsi, metabolik ve hormonal bozukluklar, görme ve işitme yetersizliği ve
kromozomal hastalıklardır.
Ergenlik Döneminde OSB Belirtileri:
Ergenlik döneminde hem OSB belirtilerinin seyri ve şiddeti hem de bağımsız davranabilme becerileri büyük
ölçüde tanı konulduğu yaştaki OSB belirtilerinin şiddeti ve yaygınlığı ve zeka düzeyiyle ilişkilidir.
Belirtilerin hafif seyrettiği bireylerde, özel eğitim ve aile desteğiyle birlikte sosyal beceriler, dil ve öz bakım
becerilerinde gelişmeler görülür. Buna rağmen bu bireyler günlük işlevlerde, sosyal iletişim ve
etkileşimlerinde yaşlarından beklenenin gerisinde beceriler ve davranışlar sergilemeye devam ederler.
Belirtilerin daha ağır seyrettiği bireylerde ise akademik ve sosyal beceriler ile günlük işlevlerle ilgili birçok
alanda farklı zorluklar görülür. Özellikle öz bakım becerilerindeki yetersizlik ve bakım verenlere bağımlılık
bu dönemde ciddi sorunlar oluşturur. Yine bu dönemdeki hormonal değişimlerle birlikte, toplum içinde
about:blank 71/222
uygunsuz cinsel davranışlar ve dürtü kontrol sorunları görülebilir. Sosyal norm ve toplumsal kuralların ne
anlama geldiğini bilmeyen bu bireylerde başkalarının bedenlerine dokunmak, sarılmak, cinsel dürtülerini
uygunsuz biçimde sergilemek gibi davranışlara rastlanabilir (Coşkun ve ark., 2009). Bu bireyler ayrıca,
sosyal becerilerdeki yetersizlikleri sebebiyle karşı cinsle duygusal ilişki ve arkadaşlık başlatmakta zorluk
çekebilir ve reddedilme yaşayabilirler. Bu dönemdeki önemli bir diğer sorun, gerek OSB’nin kendisinden
gerekse eşlik eden tıbbi ya da psikiyatrik bozukluklardan kaynaklanan duygusal ve davranışsal
bozukluklardır. Özellikle, bu dönemde OSB’ye sıkça eşlik eden duygudurum bozuklukları ve anksiyete
bozuklukları sinirlilik, agresyon, saldırganlık, inatlaşma ve ağlamalar ile kendini gösterebilir (Coşkun ve
ark., 2020). Okul çağında da görülebilen farklı olduğunun farkında olma, ergenlik döneminde artarak devam
eder. Belli bir gruba ait olamamanın getirdiği dışlanmışlık ve yalnızlık duyguları, depresyon ve intihar
girişimlerine neden olabilir. Bu sebeple ergenlik yılları ailelerin psikiyatrik destek başvuru sıklığının arttığı
özellikli bir dönemdir.
Erişkinlik Döneminde OSB Belirtileri:
Bu dönemde otizmin temel belirtilerinde şiddet ve yoğunluk açısından birtakım değişiklikler olsa da
belirtilerin önemli bir kısmı devam etme eğilimindedir. Otizm belirtilerine diğer psikiyatrik bozukluklar
(örneğin; duygudurum ve anksiyete bozuklukları) ve tıbbi hastalıklar sıklıkla eşlik eder. Özellikle bilişsel
seviyesi düşük olan bireylerde gerek otizmin kendisinden gerekse eşlik eden diğer tıbbi ve psikiyatrik
durumlardan kaynaklanan problemler görülebilir. Bu bireylerin çoğunluğu bir başkasına bağımlı olarak
hayatını devam ettirir. Zeka ve sosyal becerileri daha iyi olan grup ise yarı bağımsız ya da bağımsız olarak
yaşayabilir, kısmi destekle hayatını sürdürebilir. Otizmli çocukların uzun yıllar boyunca takip edildiği farklı
çalışmaların derlemesinde, otizmli bireylerin önemli bir bölümünün yetişkinlik döneminde de sınırlı sosyal
becerilere sahip olduğu, akademik ve mesleki beklentilerinin düşük olduğu ve yüksek oranda psikiyatrik
problemler yaşadıkları belirlenmiştir (Howlin ve Magiati, 2017). Bununla birlikte, erişkinlik dönemindeki
gidişat bireyler arasında önemli farklılıklar gösterebilmektedir. Gidişattaki bu farklılıklarının en önemli
sebepleri otizmin şiddeti, zeka seviyesi, dil ve sosyal beceriler, erken tanı ve uygun eğitimsel yaklaşım ve
aile desteğidir.
4.5. Otizm Spektrum Bozukluğunda Klinik Değerlendirme ve

Tanılama Süreci
OSB, sıklıkla erken çocukluk döneminde tanılanmaktadır. Tanı konulmasının ilk adımı ise otizm
belirtilerinin iyi bilinmesi ve fark edilmesidir. Yukarıda bahsedildiği gibi farklı dönemlerde farklı belirtiler
görülebilmekle birlikte, özellikle 2-5 yaş arası dönemde konuşma gecikmesi, diğer insanlarla iletişim
kuramama, göz teması kuramama, akranlarının oyunlarına katılmama, sinirlilik ve inatçılık gibi nedenlerle
başvuru sık görülür. Otizm belirtilerinin daha hafif ve silik olduğu grupta ise okula başlama ve uyum
sürecinde yaşanan zorluklar, sosyal ipuçlarını anlayamama, öğrenme sorunları, dikkat eksikliği/hiperaktivite
ya da takıntılı davranışlar gibi sebeplerle ilerleyen yaşlarda da başvurular olabilir. Bu anlamda ebeveynler ve
yakın aile bireylerinin farkındalığı, öğretmen ile çocuk gelişimcilerin gözlemleri ve rutin sağlık
kontrollerindeki değerlendirmeler otizmin fark edilmesinde oldukça önemlidir. Otizm açısından riskli ya da
şüpheli olduğu belirlenen bireyler ileri değerlendirme için bu alanda uzman çocuk ve ergen ruh sağlığı
hekimlerine yönlendirilmelidir.
OSB tanısı çocuk ve ergen psikiyatri hekimleri tarafından aileden alınan bilgi, klinik gözlem ve
değerlendirme ile konur. OSB tanısı için bu alanda uzman bir hekimin klinik tanısı altın standart olarak kabul
edilmektedir (Charman ve Gotham, 2013). Bu görüşmelerde çocuğun hem şimdiki hem de geçmişteki sosyal
iletişim becerilerinin değerlendirilmesi amaçlanır. Sosyal açıdan zorlukları olduğu düşünülen çocuklarda
tekrarlayıcı davranışlar ve kısıtlı ilgi alanları ile bu alanlarla ilgili çocuğun yaşadığı problemler
değerlendirilir. Ayrıca OSB’yi tarama, tanıma ve belirti şiddetini ölçmek amacıyla birtakım ölçeklerden de
yararlanılır.
OSB tanısı için klinik muayene ve değerlendirme yeterli olmakla beraber, eşlik edebilen diğer nörolojik ve
psikiyatrik durumların değerlendirilmesi, ayrıntılı tıbbi ve gelişimsel öykünün alınması oldukça önemlidir.
Ayrıca olgular zeka ve dil becerileri açısından da ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir. Hekimin gerekli
gördüğü durumlarda ek tıbbi incelemelerin yapılması da gerekir.
about:blank 72/222
Hekim tarafından OSB tanısı konulan her çocuk, gelişim özellikleri ve bireysel ihtiyaçları doğrultusunda
hazırlanan özel eğitim programlarına yönlendirilir. Özel eğitim merkezlerinde verilen özel eğitin
programlarının amacı, OSB olan bireylerin konuşma ve dil güçlüğü, ses bozuklukları, zihinsel, fiziksel,
duyusal, sosyal, duygusal veya davranış problemlerini ortadan kaldırmak ya da etkilerini en az seviyeye
indirmek, yeteneklerini yeniden en üst seviyeye çıkarmak, temel öz bakım becerilerini ve bağımsız yaşam
becerilerini geliştirmek ve topluma uyumlarını sağlamaktır. Bu amaç doğrultusunda 2012 yılında yapılan bir
düzenleme ile otizmli çocuklara özel eğitim merkezlerinde ayda 8 saat ücretsiz bireysel eğitim alma imkanı
sağlanmaktadır (MEB, 2012). Hekimler, tanılama ve raporlama süreçlerinin ardından belli aralıklarla
(ortalama 3 ayda bir) çocukları takip ederek özel eğitimin etkinliğini ayrıca ek tıbbi ya da psikiyatrik
problemlerin varlığını değerlendirir.
4.6. Otizm Spektrum Bozukluğunun Yönetimi

Şu anki bilgilerimiz ve mevcut tedavi yöntemleri ile OSB’nin çekirdek belirtilerine yönelik kesin bir tedavi
şekli bulunmamaktadır. OSB’nin temel belirtilerini hafifletmede esas yaklaşım ise eğitimsel müdahalelerdir.
Bu eğitimsel yaklaşımlar çocukların bireysel özelliklerini, gelişim düzeylerini ve ek problemlerini dikkate
alarak hazırlanan özel eğitim programlarıdır. Bu programlar özellikle otizm belirtilerinin temelini oluşturan
sosyal/iletişimsel alandaki zorlukları gidermeyi, istenmeyen davranışları azaltmayı ve çocuğa yeni uyumsal
beceriler kazandırmayı hedeflemektedir. Bu alanda etkinliği çeşitli çalışmalarla ortaya konan yaklaşım,
davranışçı ilkeleri temel alan eğitimsel modellerdir. Davranışçı müdahalelerin yanında ilaç tedavileri de
OSB’li çocuk ve yetişkinlerde sıkça kullanılmakla birlikte, bu tedaviler otizmin temel belirtilerinden ziyade
otizme eşlik eden öfke, agresyon, hareketlilik, yoğun sterotipiler ve takıntılar gibi davranışsal problemler,
uyku problemleri, dikkat eksikliği ve diğer psikiyatrik bozuklukları (depresyon, anksiyete bozuklukları vb.)
iyileştirmeyi amaçlamaktadır. OSB olan çocuklarda bu tür sorunlara yönelik ilaç tedavilerinin başlanması ve
takip edilmesi yalnızca bu konuda uzman kişiler (örneğin; çocuk psikiyatrisi uzmanları) tarafından
yürütülmesi gereken bir konudur.
Bu bölümde OSB’li çocuklara yönelik sıkça uygulanan eğitimsel modeller ve müdahale yöntemleri ile
otizmli bireylerde sıkça kullanılan alternatif tedaviler ele alınacaktır.
Uygulamalı Davranış Analizi
Otizm spektrum bozukluğu olan çocuklar için bilimsel dayanağı en güçlü biçimde ortaya konmuş uygulama
ve müdahale tekniklerinden biri Uygulamalı Davranış Analizidir. Bu modelin amacı otizmli çocuklara yeni
beceriler kazandırmak ve mevcut davranışsal problemlerini azaltmaya çalışmaktır.
Bu modelin temeli otizmli çocukların davranışlarının çevresel durum ve koşullardan etkilendiğine ve bu

koşulların değiştirilmesi yoluyla çocuğa yeni beceriler kazandırılabileceğine dayanır. Bu yaklaşıma göre her
davranışın öncesinde tetikleyici bir durum (öncül), davranışın sonucunda da bu davranışın tekrarlayıp
tekrarlamayacağını belirleyen öğrenilmiş bir sonuç vardır. Davranışın tekrar edilmesini sağlayan sonuçlar o
davranış için birer “pekiştireç” olurken davranışın tekrarını azaltan sonuçlar ise “söndürücü” görevi görürler.
İşte uygulamalı davranış analizinde davranışın öncesinde ve sonrasında neler olduğuna ilişkin detaylı
gözlemler yapılarak çocuğun davranışları hakkında detaylı bilgiler toplanır, ardından çocuğa kazandırılmak
istenen beceri ya da azaltmak istenilen bir davranış pekiştireçler ve söndürücüler yardımıyla tekrar tekrar
uygulanarak çocuğa kazandırılmış olur.
Örneğin, annesiyle gezintiye çıkan çocuk bakkalda gördüğü dondurmayı almak ister; ancak dondurmayı
alabilmesi için dükkan sahibiyle göz teması kurması ve parmağıyla dondurmayı işaret etmesi gerektiğini
önceden bilir. Bu durum pekiştirici etkinin kurulmasıdır. Daha önceden, istediği şeyi almak için dükkan
sahibiyle göz teması kurması ve parmağıyla işaret etmesi gerektiğini, bu şekilde istediğinden ötürü annesi
tarafından onaylandığını ve isteğine ulaşabildiğini anımsar ve dükkan sahibiyle göz teması kurarak istediği
dondurmayı parmağıyla ona gösterir. Bu şekilde, istek bildirerek edinmek istediği nesneyi elde ederse benzer
durumlarda aynı şekilde istekte bulunma davranışında artma olur. Dondurmayı elde etmek için bu yöntemleri
kullanmadığı takdirde istediği gerçekleşmeyecektir.
Uygulama davranış analizi sayesinde iletişimin temel yapı taşları olan ortak dikkat, basit taklit (bay-bay,
alkış vb.) ve sözel olmayan iletişim becerilerinin (başı evet-hayır anlamında sallamak vb.) kazandırılması
mümkün olabilmektedir. Bu yöntemle kıyafetlerini giyip çıkarma, tuvalet eğitimi, diş fırçalama gibi günlük
about:blank 73/222
becerilerin edinilmesi de sağlanabilmektedir. Bununla birlikte uygun olmayan tekrarlayıcı davranışlar (kendi
etrafında dönmek, olduğu yerde sürekli zıplamak vb.) da dikkat dağıtma ve çocuğa çeşitli ödüller sunma gibi
yollarla azaltılabilmektedir.
Erken Yoğun Davranış Analizi
Bu model, uygulamalı davranış analizinden yola çıkılarak geliştiriliş olup 2-5 yaş arasındaki çocuklara
haftalık 20-40 saat birebir seanslarla uygulanmaktadır. Program çoğunlukla çocuğun kendi ev ortamında
yürütülerek burada gerekli becerileri kazandırmak ve davranışsal sorunları azaltmak amaçlanmıştır.
Uygulamalı davranış analizinde olduğu gibi bu programda da sosyal-iletişimsel becerilerin geliştirilmesi
hedeflenmektedir. Erken yoğun davranış analizinin etkinliğini araştıran birçok çalışma, bu programın
özellikle IQ ve gündelik hayattaki uyumsal becerilerde orta ve büyük düzeyde etki büyüklüğü olduğunu
ortaya koymaktadır. Bu veriler programın uygun bir eğitimsel müdahale yöntemi olduğunu göstermektedir
(Eldevik ve ark., 2009).
Otizm spektrum bozukluğunun tedavisine ilişkin müdahale programlarının ortak amacı otizmli çocuğun
kendi başına, televizyon karşısında ya da nesnelerle amaçsızca vakit geçirmesinin önlenerek insanlarla
iletişim kurma ve sosyal öğrenme yoluyla yeni beceriler kazanmasıdır. Bu anlamda OSB’li çocukların beceri
ve davranış eğitimi sadece özel eğitim programlarıyla sınırlı kalmamalıdır. Özellikle, beyin gelişiminin ve
öğrenmenin hızlı olduğu erken çocukluk döneminde aile ve sosyal çevrenin çocuğun sosyal gelişimini
destekleyici rol oynaması oldukça önemlidir.
Duyu Bütünleme Terapisi
Otizm spektrum bozukluğuna ilişkin müdahalelerde ailelerin merak ettikleri önemli bir konu duyu bütünleme
terapisidir. Duyu bütünleme, bireyin kendi vücudu ve çevreden aldığı uyaran ve bilgileri organize etmesi ve
vücudun çevreye uyum sağlaması süreci olarak tanımlanır (Ayres, 1972). Otizmli çocukların nesnelerin
duyusal özelliklerine artmış ya da azalmış hassasiyetleri olduğu ve çevreden aldıkları duyusal girdileri
entegre etmekle ilişkili zorluklar yaşadıkları bilinmektedir. Duyu bütünleme terapisi de otizmli çocukların
duyusal problemlerine yardımcı olmayı ve çevreye uyum süreçlerini arttırmaya odaklanmaktadır. Bu terapi
yöntemi, otizmli bireylerin sosyal-iletişimsel alandaki problemlerine doğrudan bir katkı sağlamaktan ziyade
motor ve nesne streotipileri, takıntılı davranışlar, duyusal artmış ya da azalmış hassasiyet, motor hareket ve
koordinasyon güçlükleri gibi alanlarda fayda sağlamayı amaçlamaktadır. Konuyla ilgili çalışmalarda da duyu
bütünleme terapisinin otizm spektrum bozukluğunun özellikle B kümesi belirtilerinde hafif-orta düzeyde bir
yarar sağladığı gösterilmiştir (Watling ve Hauer, 2015).
Konuşma Terapisi
Ailelerin sıklıkla merak ettikleri bir diğer konu da konuşma terapileridir. Otizm spektrum bozukluğu olan
bireylerin önemli bir kısmının konuşma ve dil becerilerinde önemli zorluklar yaşaması, ailelerin konuşma
terapilerine olan ilgisini arttırmaktadır. “Çocuğum konuşursa bütün sorun çözülecek” diye düşünen ailelerle
karşılaşmak mümkün olsa da bu düşünce maalesef doğru değildir. Konuşmak, sosyal iletişim ve etkileşimde
kullanılan bir araçtır. OSB olan çocukların asıl zorluğu - konuşmanın kendisinden önce - sosyal iletişim ve
etkileşim kurma alanları ile ilgili zorluklardır. Bu çocukların bir kısmında görünürde belli düzeyde
konuşmaları var olsa bile bunun ancak az bir kısmını sosyal iletişim ve etkileşimde kullanıyor olabilirler.
OSB olan bir çocukta konuşma terapisinin uygulanabilmesi veya faydalı olabilmesi için bazı temel sosyal
iletişim becerilerinin (örneğin; göz teması ve ortak dikkat, taklit, jest ve mimikleri anlama ve kullanma,
yönergeleri anlama ve uygulama) belli ölçüde gelişmiş olması gerekmektedir.
Alternatif Tedaviler
Otizmin kesin bir tedavi yönteminin olmaması aileleri sıklıkla alternatif tedavi yöntemleriyle ilgili arayışlara
yöneltmektedir. Bu yöntemlerin bir kısmı (örneğin; değişik vitaminler) OSB’li bireylerin bazılarında fayda
sağlayabilmekle birlikte önemli bir bölümü fayda sağlamanın ötesinde birtakım yan etkiler barındırabilmekte
ya da hekimlerce önerilen diğer ilaçlarla etkileşime girerek kişi için risk oluşturabilmektedir. OSB olan
çocuklarda ailelerin merak ettiği medyada sıklıkla yer alan bir diğer konu farklı diyet yöntemlerinin otizmin
tedavisindeki yerinin ve etkisinin ne olduğudur. OSB olan çocuklarda tıbbi olarak kanıtlanmış herhangi bir
vitamin eksikliği, hormonal bozukluk veya alerjik durumlar normal gelişen çocuklarda olduğu gibi tedavi
edilebilir. Yine yapay renklendirici, tatlandırıcı ya da koruyucu içeren hazır gıdalardan veya çocukta alerji
about:blank 74/222
yaptığı tespit edilen gıdalardan sakınmak uygun olabilir. Bunun dışında doğrudan otizm belirtilerini tedavi
etmekte etkili, kanıta dayalı herhangi bir diyet tedavisinin olmadığı unutulmamalıdır. Benzer şekilde
şelasyon veya hiperbarik oksijen terapisi gibi biyolojik müdahalelerin de otizm tedavisinde yeri yoktur (Lord
ve ark., 2018). Kanıta dayalı olmayan bu tür medyatik müdahaleler, istenmeyen riskli durumlara ve ailenin
maddi kaynaklarının ve enerjisinin boşa harcanmasına yol açabilmektedir. Bu sebeple OSB’li bireyleri takip
eden uzmanların ve eğitimcilerin alternatif tedavi yöntemleri hakkında yeterli bilgi düzeyine sahip olması ve
aileleri doğru şekilde yönlendirmesi önemlidir (Lord ve ark., 2018).
Alternatif tedavilerin etkinliğini ve yan etkilerini değerlendiren çalışmalar bu yöntemlerden bazılarını tavsiye
edilebilir; bir kısmını kabul edilebilir; diğer bir kısmını ise tavsiye edilmez olarak değerlendirmiştir.
a) Tavsiye edilebilir: Örneğin; uyku sorunu olanlarda melatonin kullanımı, beslenmesi kötü olan bireylerde
multivitaminler, motor becerilerde ve kas gücünde sorun olanlar için fizik tedavi veya masaj.
b) Kabul edilebilir: Folik asit, Omega-3, akupunktur, spor, müzik terapisi, hayvan tedavisi, düşük doz B6 ve
magnezyum.
c) Tavsiye edilmez: B12, yüksek doz C vitamini, siproheptadin, immun terapiler, nörofeedback (Lofthouse
ve ark., 2012).
4.7. Gidişat
Otizm spektrum bozukluğunda belirtilerin görünümü ve şiddetinde değişimler olmakla birlikte OSB hayat
boyu devam eden kronik bir bozukluktur. OSB farklı şiddetteki benzer belirtilerle seyrettiğinden bozukluğun
gidişatı, bireylerin otizmden etkilenme derecesiyle büyük ölçüde ilişkili olmaktadır. Eşlik eden diğer tıbbi ve
psikiyatrik durumlar, ailenin sosyal imkan ve destekleri ve diğer ek özellikler ise gidişatın belirlenmesinde
etkili olmaktadır. Bu alanda yapılan uzun süreli takip çalışmaları OSB’de heterojen bir gidişat olduğunu, tam
bağımlı, yarı bağımlı ya da bağımsız olarak 3 temel grup olduğunu ortaya koymaktadır. Otizmli bireylerin
önemli bir kısmı günlük yaşam ve özbakım becerileri gibi konularda yaşamlarını tam bağımlı bir şekilde
sürdürebilir. Bazı bireyler ise kısmi bir destekle lise ve üniversite bitirebilir, yarı beceri gerektiren tam
zamanlı ya da yarı zamanlı işlerde çalışabilir, evlenebilir ya da kendi başına yaşayabilir. OSB’li bireylerin
hayatlarının ilerleyen dönemlerinde bu 3 gruptan hangilerine dahil olacaklarını öngörmek kesin olarak
mümkün değilse de birtakım bireysel, ailesel ve çevresel faktörlerin gidişatı belirlemede önemli olduğu
düşünülmektedir. Bu faktörlerin hangi bireye, ne şekilde ve derecede etki edeceği bilinemese de birey
üzerindeki toplam etkilerinin önemli olduğu bilinmektedir. Gidişatı belirleyen faktörler şu şekilde
sıralanabilir:
1) Zekâ düzeyi: Çocukluk ve erişkinlik çağındaki normal-yüksek IQ düzeyi OSB belirtilerinin hafif
seyredeceğini ve bağımsız yaşayabilmeyi öngören önemli bir belirleyicidir.
2) Dil becerileri: Dil becerileri, sosyal iletişim ve etkileşimin önemli bir unsuru olduğundan özellikle 5 yaş
altında konuşma ve dil becerilerinin edinilmesi olumlu belirleyiciler arasında yer alır.
3) Otizm belirti şiddeti: Bu alanda yapılan çalışmalar, otizmin A ve B kümesi belirtilerinin şiddeti ile bu
belirtilere yönelik ek destek gereksiniminin otizmin gidişatını önemli ölçüde belirlediğini göstermektedir.
4) Erken dönem müdahale ve eğitim: Özellikle erken çocukluk döneminde alınan yoğunlaştırılmış
eğitimin otizmin gidişatına olumlu etki ettiğini gösteren birçok çalışma mevcuttur.
5) Ek tıbbi/psikiyatrik hastalıklar: Birçok çalışma çocukluk dönemindeki ek tıbbi hastalık ya da

psikiyatrik bozuklukların yetişkin dönemde daha kötü gidişatla ilişkili olduğunu göstermektedir.
Bölüm Özeti
· Otizm Spektrum Bozukluğu; sosyal-iletişim alanındaki yetersizlik ve sınırlı ilgi alanı ile tekrarlayıcı
davranışlarla karakterize, belirtileri erken çocukluk çağında başlayan, beynin gelişimsel bir bozukluğudur.
about:blank 75/222
· OSB’nin mümkün olduğunca erken dönemde tanınması için bu alanda çalışan uzmanlar otizm belirtilerini
çok iyi bilmeli; riskli olduğu düşünülen çocuklar mutlaka yakından takip edilmeli ve gerekli müdahaleler bir
an önce başlatılmalıdır.
· OSB tek tip bir bozukluktan ziyade farklı nedenlere bağlı olarak gelişebilen, benzer ve farklı belirtilerin
farklı şiddetlerde seyrettiği bir bozukluk kümesidir. Bu sebeple otizmli her bireye belirti şiddeti, gelişim
düzeyi ve ihtiyaçlarına göre bireysel yaklaşımlar uygulanmalıdır.
· OSB kronik gidişli bir bozukluktur. Şu anki bilgilerimizle kesin bir tedavi yöntemi bulunmamaktadır.
Mevcut tedavi yöntemleri otizmin çekirdek belirtilerini hafifletmeye yönelik özel eğitim yöntemleri ve eşlik
eden bir takım duygusal/davranışsal sorunlara yönelik ilaç tedavilerinden ibarettir.
· OSB’nin gidişatını belirleyen esas belirleyiciler otizmin şiddeti, IQ ve dil düzeyi ile erken yaşta uygun
eğitimsel yaklaşımların uygulanmasıdır.
· OSB’li bireylere yönelik alternatif tedaviler mutlaka hekim kontrolünde verilmeli, hekimler bu tedaviler
hakkında aileleri doğru biçimde bilgilendirmelidir.
Kaynakça
Ayres, A. J. (1972). Sensory Integration and Learning Disorders Los Angeles: Western Psychological
Services.
Centers for Disease Control and Prevention. (2012). Prevalence of Autism Spectrum Disorders: Autism and
Developmental Disabilities Monitoring Network, 14 Sites, United States, 2008. Morbidity and Mortality
Weekly Report. Surveillance Summaries, 61(3). 1-19
Charman, T. ve Gotham, K. (2013). Measurement Issues: Screening and diagnostic instruments for autism
spectrum disorders–lessons from research and practise. Child and adolescent mental health, 18(1), 52-63.
Coşkun, M., Hajdini, A., Alnak, A. ve Karayagmurlu, A. (2020). Internet Use Habits, Parental Control and
Psychiatric Comorbidity in Young Subjects with Asperger Syndrome. Journal of Autism and Developmental
Disorders, 50(1), 171-179.
Coşkun, M., Karakoc, S., Kircelli, F. ve Mukaddes, N. M. (2009). Effectiveness of mirtazapine in the
treatment of inappropriate sexual behaviors in individuals with autistic disorder. Journal of child and
adolescent psychopharmacology, 19(2), 203-206.
Eldevik, S., Hastings, R. P., Hughes, J. C., Jahr, E., Eikeseth, S. ve Cross, S. (2009). Meta-analysis of early
intensive behavioral intervention for children with autism. Journal of Clinical Child & Adolescent
Psychology, 38(3), 439-450.
Howlin, P. ve Magiati, I. (2017). Autism spectrum disorder: Outcomes in adulthood. Current Opinion in
Psychiatry, 30(2), 69-76.
Kanner, L. (1943). Autistic disturbances of affective contact. Nervous child, 2(3), 217-250.
Kim, Y. S., Leventhal, B. L., Koh, Y. J., Fombonne, E., Laska, E., Lim, E. C., ... ve Song, D. H. (2011).
Prevalence of autism spectrum disorders in a total population sample. American Journal of Psychiatry,
168(9), 904-912.
Lofthouse, N., Hendren, R., Hurt, E., Arnold, L. E. ve Butter, E. (2012). A review of complementary and
alternative treatments for autism spectrum disorders. Autism research and treatment, 2012.
Lord, C., Elsabbagh, M., Baird, G. ve Veenstra-Vanderweele, J. (2018). Autism spectrum disorder. The
Lancet, 392(10146), 508-520.
about:blank 76/222
Maenner, M. J., Shaw, K. A. ve Baio, J. (2020). Prevalence of autism spectrum disorder among children aged
8 years—autism and developmental disabilities monitoring network, 11 sites, United States, 2016. MMWR
Surveillance Summaries, 69(4), 1.
Milli Eğitim Bakanlığı Özel Eğitim Kurumları Yönetmeliği (2012). T.C. Resmi Gazete (28296, 18 Mayıs
2012). Erişim adresi: https://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2012/05/20120518-27..htm
Mukaddes, N. M. (2017). Otizmin Sebepleri ve Etkili Mekanizmalar-Klinik Özellikler. Otizm Spektrum

Bozuklukları Tanı ve Takip Kitabı içinde (13-48). Nobel Tıp Kitabevleri.
Rutter, M. (2005). Genetic influences and autism. Handbook of autism and pervasive developmental
disorders, 1, 425-452.
Tanıdır, C. ve Mukaddes, N. M. (2016). Otizm Spektrum Bozuklukları. A. P. Akay, E. S. Ercan (Ed.), Çocuk
ve Ergen Psikiyatrisi Temel Kitabı içinde (126-149). Ankara.
Thomaidis, L., Mavroeidi, N., Richardson, C., Choleva, A., Damianos, G., Bolias, K. ve Tsolia, M. (2020).
Autism Spectrum Disorders in Greece: Nationwide Prevalence in 10–11 Year-Old Children and Regional
Disparities. Journal of Clinical Medicine, 9(7), 2163.
Uchiyama, T., Kurosawa, M. ve Inaba, Y. (2007). MMR-vaccine and regression in autism spectrum
disorders: negative results presented from Japan. Journal of autism and developmental disorders, 37(2), 210-
217.
Watling, R. ve Hauer, S. (2015). Effectiveness of Ayres Sensory Integration and sensory-based interventions
for people with autism spectrum disorder: A systematic review. American Journal of Occupational Therapy,
69(5), 6905180030p1-6905180030p12.
Wing, L. ve Atwood. T. (1987). Syndromes of autism and atypical development. D. Cohen, 8, 3-19.
Ünite Soruları
Soru-1 :
Otizm Spektrum Bozukluğuyla ilgili aşağıda verilenlerden hangisi doğru değildir?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Sıklığı son yıllarda artış göstermektedir.
(•) - Belirtiler erken çocukluk döneminde başlayıp sıklıkla ömür boyu devam eder.
(•) - Önceleri ayrı bozukluklar olarak tanımlanan durumlar, otizm spektrum bozukluğu olarak tanımlanan bir
şemsiye kategori altında birleştirilmiştir.
(•) - Spektrum kavramıyla otizmin benzer etiyolojik zeminde gelişen ve benzer belirtilerle seyreden tek tip
bir hastalık olduğu ortaya konmuştur.
(•) - Etiyolojisinde genetik faktörler ağırlıklı bir yer tutmaktadır.
Cevap-1 :
Spektrum kavramıyla otizmin benzer etiyolojik zeminde gelişen ve benzer belirtilerle seyreden tek tip bir
hastalık olduğu ortaya konmuştur.
about:blank 77/222
Soru-2 :
Aşağıdakilerden hangisi otizm spektrum bozukluğunun A kümesi belirtilerinden biri değildir?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Karşılıklı diyalog yürütmekte güçlük çekme
(•) - Sosyal ve fiziksel sınırları ihlal edecek biçimde aşırı derecede sosyal olma
(•) - Başkalarının yüz ifadelerini ve beden dilini anlamada zorluk çekme
(•) - Davranışlarını farklı durum ve ortamlara göre ayarlayabilmede güçlük çekme
(•) - Bir durumdan yeni bir duruma geçişte ciddi biçimde zorluk çekme
Cevap-2 :
Bir durumdan yeni bir duruma geçişte ciddi biçimde zorluk çekme
Soru-3 :
2 yaşındaki Emre, yaşıtlarından farklı olduğu gerekçesiyle ailesi tarafından bir çocuk gelişim
uzmanına getiriliyor. Aşağıdaki durumlardan hangisi Emre’nin otizm spektrum bozukluğu açısından
riskli olduğunun en belirgin göstergesidir?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - İki kelimeyi yan yana getirerek cümle kuramaması
(•) - Göz teması kurmaması ve seslenildiğinde ismine bakmaması
(•) - Her gün aynı yiyecekleri yemek ve aynı kıyafetleri giymek istemesi
(•) - Birtakım seslerden çok rahatsız olması ve korkması
(•) - Gün içinde birkaç kez kendi etrafında dönmesi
Cevap-3 :
Göz teması kurmaması ve seslenildiğinde ismine bakmaması
Soru-4 :
Otizm spektrum bozukluğuyla ilgili aşağıdakilerden hangisi söylenemez?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - 1-2 yaş dönemi, belirtilerin belirgin hale geldiği ve ailelerin sıklıkla uzman görüşüne başvurdukları
dönemdir.
(•) - 4 yaşında bir çocukta temel başvuru sebebi konuşma gecikmesi ve insanlara karşı ilgisizliktir.
(•) - Gidişatı belirleyen en önemli yordayıcılar, zeka seviyesi ve dil becerileridir.
(•) - Sosyal alandaki kısıtlılıklar hayat boyu devam eder.
about:blank 78/222
(•) - Ek psikiyatrik bozukluklar bazı durumlarda otizmin kendisinden daha fazla işlev kaybına neden
olabilmektedir.
Cevap-4 :
1-2 yaş dönemi, belirtilerin belirgin hale geldiği ve ailelerin sıklıkla uzman görüşüne başvurdukları
dönemdir.
Soru-5 :
Aşağıdakilerden hangisi 6-12 aylık bir bebekte OSB açısından riskli kabul edilen özelliklerden
değildir?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Tanıdığı kişilere yakınlık göstermeme
(•) - Basit komutları algılayamama
(•) - Gülümsemede yetersizlik
(•) - "Anne, baba” gibi tekli kelimelerin olmayışı
(•) - Zayıf göz teması
Cevap-5 :
"Anne, baba” gibi tekli kelimelerin olmayışı
Soru-6 :
Aşağıdakilerden hangisi otizm spektrum bozukluğu olan bireylerin dil becerileriyle ilgili
özelliklerinden biridir?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Akıcı konuşmaya sahip olanlarda, karşılıklı konuşma ve sohbet yürütmede zorluk
(•) - Akıcı konuşmaya sahip olanlarda, monoton ses tonu ve kendine özgü kalıplarla konuşma
(•) - Kelime dağarcığı, cümle yapıları ve sözel anlatım açısından yaşıtlarından gerilik
(•) - Anlamlı kelimenin olmayışı ve sadece ekolaliyle konuşma
(•) - Hepsi
Cevap-6 :
Hepsi
Soru-7 :
Otizm spektrum bozukluğu (OSB) ve ekran maruziyeti ilişkisi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi
doğrudur?
(Çoktan Seçmeli)
about:blank 79/222
(•) - OSB açısından genetik riski bulunan çocuklarda ekran maruziyeti, belirtilerin ortaya çıkmasının önemli
bir sebebidir.
(•) - Düzenli ve yeterli ekran maruziyeti, OSB olan çocukların sosyal ve dil gelişimini hızlandırır.
(•) - Aşırı ekran maruziyeti, var olan OSB belirtilerinin kötüleşmesine sebep olabilir.
(•) - OSB, televizyon izlemenin hem sebebi hem de sonucudur.
(•) - Son yıllarda OSB sıklığındaki artışın ekran maruziyetiyle ilişkili olduğu düşünülmektedir.
Cevap-7 :
Aşırı ekran maruziyeti, var olan OSB belirtilerinin kötüleşmesine sebep olabilir.
Soru-8 :
Otizm spektrum bozukluğunda kullanılan alternatif tedavilerle ilgili hangisi yanlıştır?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Bu yöntemlerin bir kısmı OSB’li bireylerin bazılarında fayda sağlayabilmektedir.
(•) - Bu yöntemlerin önemli bir bölümü fayda sağlamanın ötesinde birtakım yan etkiler barındırabilmektedir.
(•) - Uyku sorunu olanlar bireylerde melatonin, beslenmesi kötü olanlarda da multivitaminler tavsiye
edilmektedir.
(•) - Çalışmalar, “tavsiye edilir” kategorisindeki tedavilerin otizmin çekirdek belirtilerine yarar sağladığını
göstermektedir.
(•) - Alternatif tedavilerden önce düzenli özel eğitim ve aile desteği olmazsa olmazdır.
Cevap-8 :
Çalışmalar, “tavsiye edilir” kategorisindeki tedavilerin otizmin çekirdek belirtilerine yarar sağladığını
göstermektedir.
Soru-9 :
4 yaşındaki Mehmet, konuşma gecikmesi ve yaşıtlarından farklı olduğu gerekçesiyle babası ve

babaannesi eşliğinde çocuk psikiyatrisine getiriliyor. Aileden alınan öyküden, annesinin Mehmet 6
aylıkken vefat ettiği, bu süreçte baba ve babaannenin Mehmet’le fazla ilgilenemediği, Mehmet’in gün
boyunca ortalama 4-5 saat televizyon izlediği öğreniliyor. Yapılan değerlendirmede Mehmet’in göz
temasını kurduğu ancak bakışlarının kısa süreli olduğu, insanlara yeterince ilgi duymadığı, 2
kelimelik cümlelerle konuşabildiği, kısıtlı bir olumlu duygulanım gösterdiği, oyuncaklarla amacına
uygun oynamadığı, sıklıkla öne arkaya sallandığı görülüyor. Ayırıcı tanıda Mehmet’le ilgili, aşağıdaki
psikiyatrik bozukluklardan hangisinin düşünülmesi diğerlerine göre öncelikli değildir?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Otizm spektrum bozukluğu
(•) - Tepkisel bağlanma bozukluğu
(•) - Konuşma bozukluğu
about:blank 80/222
(•) - Genel gelişimsel gecikme (zihinsel yetersizlik)
Cevap-9 :
Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu
about:blank 81/222
5. ZİHİNSEL YETERSİZLİK
Giriş
Zihinsel yetersizlik ya da zihinsel gelişimde gerilik; sık rastlanan, bazı durumlarda inceleme sırasında
klinisyen tarafından fark edilen, bazen de çocuğun bir uzmana getirilme nedenini oluşturan bir belirti ya da
bulgudur. ”Zeka” kavramının neleri içerdiği konusundaki farklı görüşlerden dolayı zihinsel yetersizliğin
herkes tarafından kabul gören bir tanımını yapmak oldukça güçtür. Uzmanların bazıları zekayı, “bilişsel
yetenek”, bazıları da “gerçek yaşamda karşılaşılan sorunları çözme yetisi” olarak tanımlamaktadır. Zekayı,
‘amaca yönelik uyumsal davranış’ olarak tanımlayanlar da vardır. Son yıllarda bilişsel zekadan ayrı olarak
sosyal zeka ve bunun bir alt kümesi olan duygusal zeka kavramlarının da kullanılmaya başlaması
tanımlamayı daha da karmaşık hale getirmektedir.
5.1. Zihinsel Yetersizliğin Tanımı

Zihinsel yetersizlik, çocuk ve ergen yaş grubunda sık rastlanılan nörogelişimsel bozukluklardandır. Amerikan
Zihinsel ve Gelişimsel Yetersizlikler Birliği zihinsel yetersizliği, zihinsel işlevler (muhakeme, öğrenme,
problem çözme) ve günlük hayat, sosyal ve pratik becerileri de kapsayan uyumsal davranışlarda önemli
derecede kısıtlılıklarla karakterize edilen bir durum olarak tanımlamaktadır. Bu durum 18 yaşından önce
başlamaktadır (AAIDD, 2010).Günümüzde zeka kavramı, hem bilişsel yetenekleri, hem de toplumsal uyum
ölçütlerini kapsayacak şekilde tarif edilmektedir. Kısaca zihinsel yetersizlik, günlük yaşama uymada ve
öğrenme gibi bilişsel işlevlerde 18 yaşından önce başlayan gerilik olarak özetlenebilir (APA, 2013).
Zihinsel yetersizlik tanımlanırken iki ölçüt dikkate alınır: Bunlar; zeka katsayısı ve uyuma yönelik
işlevlerdir. Bu ölçütlerden birincisi olan zeka bölümünün 70 ve altında olmasına dayalı sınıflama, özellikle
çocuğa verilecek eğitim desteğinin düzenlenmesinde önemlidir. Zihinsel yetersizliğin uyumsal işlevlere göre
güncel tanımı ise, bireyin iletişim, özbakım, ev yaşamı, toplumsal ilişkiler, toplumsal kaynakların kullanımı,
kendini yönetip yönlendirme (inisiyatif kullanma), eğitim-öğrenim, iş, boş zamanları değerlendirme, sağlık,
ve güvenlik alanlarından en az ikisindeki becerilerinde eksiklik bulunması şeklindedir. Zihinsel yetersizliği
olan çocukların zeka yetenekleri takvim yaşlarının altındadır; ancak aynı zeka yaşındaki kişiler bile kendi
aralarında önemli farklılıklar gösterebilirler (Durukan, 2016; Shree ve Shukla, 2016).
Zihinsel yetersizliği olan çocukları, normal gelişim gösteren çocuklardan ayıran en belirgin özellik öğrenme
yeteneklerindeki geriliktir. Yargılama, soyut düşünce, akıl yürütme simge kullanma, genelleme yapma,
dikkat, bellek, dürtü kontrolü gibi birçok bilişsel alanda yaşıtlarına paralel gelişim göstermezler. Dikkat
süreleri kısa ve dağınıktır. Özellikle seçici dikkat ile ilgili sorunları, dikkatlerini vermeleri gereken yere
değil, kişinin davranışlarına odaklamaları ile kendini göstermektedir. Dikkat ve ilgi dağınıklığı öğrenme
süreçlerini olumsuz etkiler. Zihinsel yetersizliği olan çocuklarda olayın nedeni olarak genetik, metabolik ya
da endokrin bir sorun yoksa fiziksel büyüme ve gelişme normal yaşıtlarının düzeyindedir. Zihinsel
yetersizlik olgularının %50'sinde motor gelişim normaldir; ancak ağır derecede zihinsel yetersizlikte motor
gelişimde de gerilik görülür. Zihinsel yetersizliği olan bir çocuk doğum yaşının değil, zeka yaşının gelişimini
gösterir. Bu çocuklar da, normal gelişim gösteren çocukların geçtiği aynı gelişim süreçlerinden geçerler.
Bununla birlikte, süreçlerden geçiş hızları, yaşıtlarına göre daha yavaştır. Bu nedenle yaşıtlarının yaptığı her
şeyi yapamayabilirler; ancak zeka yaşı kendileri ile aynı olanlara benzer gelişimsel özellikler gösterirler
(Köse, 2006).
Zihinsel yetersizliğin yazılı ilk tanımlarına, M.Ö. 1550’li yıllara dayanan Mısır Thebes yazıtlarında
rastlanmaktadır. Yazıtlarda zihinsel engellilik, beyin hasarına bağlı vücut ve akıl sakatlığı olarak
tanımlanmaktadır (Scheerenberger, 1983). Eski Yunan ve Roma’da çocuklar Devlet Konseyi gözlemcileri
tarafından yapılan incelemeleri sonucunda engelli olduklarından şüphelenilmesi durumunda ölmeleri için bir
uçurumdan atılırlardı. Roma İmparatorluğu döneminde ise (M.S. ikinci yüzyıl) sakat çocuklar ve özürlü
bireyler, genellikle insanları güldürmek ve eğlendirmek için kullanılmıştır. Orta Çağda zihinsel engelli
bireylerin bakımlarında ve genel durumlarında önemli değişiklikler olmuştur. Bebekken öldürülenlerin
sayısında azalma olmasına ve özel amaçlı bakımevlerinin kurulmasına karşın, yine de pek çok çocuk köle
about:blank 82/222
olarak satılmış, terk edilmiş ya da sokağa atılmıştır. İnsan hakları evrensel bildirgesinin (1690) yayınlanması
ve Jean Itard’ın zihinsel engelli bireylerin akıl hastalığı olan bireylerden ayrılması gerektiği görüşünü
savunması, zihin yetersizliği olan bireylerin tedavi ve bakımlarında gelişmeler kaydedilmesinde önemli rol
oynamıştır. Osmanlı İmparatorluğu döneminde zihinsel yetersizliği olan bireylerde tedavi ve bakıma yönelik
uygulamaların gerçekleştirildiği görülmektedir. Bireylere hizmet sunma noktasında özellikle darüşşifaların
öne çıktığı ve pek çok farklı uygulama ve tedavilerin darüşşifalarda verildiği görülmektedir. En sık
karşılaşılan uygulama ve tedaviler arasında müzikle tedavi ve bitkisel ilaçların öne çıktığı görülmektedir
(Ünlü, 2018).
Bu bireylerin, uygun eğitim yoluyla tedavi edilebildiklerinin gözlenmesi ve zihinsel yetersizliği belirlemede
kullanılan testlerin (ilk kez 1908’de Binet tarafından) geliştirilmesi, 20.yüzyılın başlarında özel eğitim ve
bakım okullarının sayısının artmasına, zihinsel engelli bireylere ilişkin kayıtların tutulmasına ve daha iyi
eğitim almalarına katkıda bulunmuştur (Erman ve Anlar, 2008).
5.2. Epidemiyoloji
Zihinsel yetersizlik sıklığının çeşitli toplumlarda %1-3 arasında değiştiği değerlendirilmektedir (Maulik ve
ark., 2011). Yenidoğan tarama testlerinin yaygın kullanıldığı toplumlarda daha az olması beklenir. Erkeklerde
daha sıktır. Bunun nedeni X kromozomuna bağlı zeka geriliği sendromlarının varlığı ve erkek çocukların
yenidoğan sepsisi gibi bazı hastalıklara daha duyarlı olmaları olabilir. Zihinsel yetersizliği olan bireylerde
erkek/kadın oranı 3/2 olduğu bildirilmektedir. Hafif derece ZY olanlarla yapılan araştırmalarda
sosyoekonomik duruma göre geniş farklılıklar gösterilmektedir. Düşük sosyoekonomik düzeyden gelen
çocuklar arasında, yüksek sosyoekonomik düzeyden gelenlere oranla hafif derece ZY 13 kat daha yüksek
bulunmuştur.
5.3. Etiyoloji
Zihinsel yetersizliğin nedeninin aydınlatılması, o hastalık için özgül tedavi olup olmadığını belirlemek,
gidişatı ve olası sorunları tahmin edebilmek, hem de aileye bilgi ve genetik danışma sağlayabilmek açısından
gereklidir. ZY’nin nedenleri çok çeşitlidir. Etiyolojik faktörler; genetik, gelişimsel, edinsel faktörler ve
bunların kombinasyonu şeklinde olabilmektedir. Genetik nedenler Down sendomu, Frajil X sendromu,
Klinifelter sendromu gibi kromozomal anomalileri ve kalıtsal durumları içerir (Huang ve ark., 2016).
Gelişimsel faktörler prenatal (gebelik süreci) dönemde toksinlere veya enfeksiyonlara maruziyete işaret
etmektedir. Edinsel faktörler ise, prematurite (erken doğum) gibi perinatal travmalar ve sosyokültürel
faktörlerden oluşmaktadır.
Ortaya çıkan ZY’nin şiddeti merkezi sinir sistemindeki hasarın ne zaman olduğu, süresi ve maruziyetin
düzeyine bağlıdır. ZY ne kadar şiddetliyse etiyoloji o kadar belirgindir. Enfeksiyon, travma ve toksinler gibi
dış etkenler, doğum sorunları ve prematurite gibi faktörler toplamda ZY olgularının yaklaşık 1/3’ünün
nedenini açıklayabilmektedir. Geri kalanının nedeni ise bilinmemektedir. Genetik hastalıklar (kromozomal
bozukluklar) içinde ZY’nin en sık görülen nedeni Down sendromudur (Durukan, 2016).
about:blank 83/222
5.4. Tanılama ve Sınıflandırma

Zihinsel yetersizlik tanısı aileden alınan öykü, standardize zeka testleriyle zeka bölümünün belirlenmesi ve
uyum becerilerinin değerlendirilmesi ile konulur. Klinik özellikler altta yatan nedenlere ait belirti ve
bulgular, bilişsel yetersizliğin neden olduğu belirtiler, yargılama eksiklikleri, sosyal ilişkilerde aksaklıklar ve
davranış sorunları şeklinde kendini gösterebilir. Tanı DSM-5’ e göre konulmaktadır. DSM-5’ te zeka
puanının yanında işlevselliğin de birçok alanda değerlendirilmesi gerektiği belirtilmiştir. Gelişimin üç
alanındaki işlevlerin (kavramsal, sosyal ve pratik-uygulamalı alanlar) yetersizlikleri ele alınmıştır. DSM-5’e
göre, zihinsel yetersizlik tanısı için karşılanması gereken 3 kriter bulunmaktadır (APA, 2013).
1. Düşünme, planlama, problem çözme, soyut düşünme, muhakeme, akademik öğrenme, deneyimlerden
öğrenme gibi bilişsel fonksiyonlarda eksiklik olmasının klinik değerlendirmeler ve standart,
bireyselleştirilmiş zeka testi ile onaylanması.
2. Yaş, cinsiyet ve sosyokültürel açıdan denk oldukları bireylere göre günlük yaşamda iletişim, sosyal
katılım, bağımsız yaşam ve ev, okul, iş, eğlence gibi birçok çevrede bir veya daha fazla faaliyete aktif
katılmada sınırlılıklarının olması.
3. Bu durumdan etkilenmenin gelişimsel dönem (çocukluk veya ergenlik) süresince ortaya çıkmış olmasıdır.
about:blank 84/222
Hafif derece zihinsel yetersizlik: Zeka bölümü (IQ) 50-69 arasında olan çocuklar bu grupta yer alır. ZY
tanılı çocukların yaklaşık %85’i bu gruptadır. Genellikle okula başlamadan önce zihinsel yetersizlikleri anne-
baba veya çevre tarafından fark edilmez. Okula ve ev dışındaki etkinliklere katılmaya başladıktan sonra
zihinsel yetersizlikleri anlaşılmaya ve görünür hale gelmeye başlar. Okul öncesi çocuklarda belirgin
kavramsal farklılıklar olmayabilir. Okul çocuklarında, okuma-yazma becerileri, sayısal-aritmetik beceriler,
zaman ya da parayla ilgili öğrenme becerilerini kapsayan okulda öğrenilen akademik becerilerde güçlükler
vardır. Derslerin sınıflar ilerledikçe daha da zorlaşması ve zihinsel beceri gerektirmesi nedeniyle ergenlik
dönemine doğru daha sık fark edilirler. Normal gelişim gösteren yaşıtlarıyla karşılaştırıldığında, toplumsal
about:blank 85/222
etkileşimleri daha çocuksudur. Yaşıtlarının sosyal imalarını tam olarak algılamada sorun yaşayabilirler.
İletişimleri, kurdukları diyalog ve kullandıkları dil daha somut ve çocuksudur. Toplumsal durumlarda riski
algılamadaki yetersizliklerinden dolayı başkaları tarafından yönlendirilme riskleri vardır (saflık, kolay
kandırılma). Bu gruptaki çocukların motor gelişimi genellikle normaldir. Kişisel bakımlarında yaşına uygun
bir işlevsellik gösterirler. Günlük yaşamlarında birçok gereksinimlerini kendileri karşılayabilirler. Büyük
kısmı ilköğretimi destekle tamamlayabilir. Hafif düzeyde ZY tanılı çocukların zeka bölümü 50-59
arasındakilerin % 42’si ve 60-69 arasında olanların % 71’i kendine yetebilmektedir. Yetişkin yaşlarında
uygun bir destekle veya denetimle, çoğunlukla da kendi başlarına yaşayabilirler. Aile kurma konusunda tipik
olarak desteğe ihtiyaç duyarlar.
Orta derecede zihinsel yetersizlik: Zeka bölümü 35-49 arasında olan çocuklar bu grupta yer alır. Zihinsel
yetersizliklerin %10’u bu gruptadır. Bu çocuklarda anlama ve dil yetisi, kendine bakma işlevleri ve motor
becerilerde gerilik vardır; ancak denetim ve yardımla kişisel bakımlarını yapabilirler ve karmaşık uyumun
gerekmediği soysal etkinliklere katılabilirler. Sıklıkla okul öncesi dönemde fark edilirler. Konuşma
gecikmesi tipiktir. Konuşmaya üç veya dört yaşından sonra başlarlar. Hem alıcı dil hem de ifade edici dil
becerilerindeki gerilik belirgindir. Özel eğitim ve destekle bu çocukların bir kısmı 2. veya 3. sınıf düzeyinde
okuma yazma ve saymayı öğrenebilirler ama bu düzeyden ileri gidemezler. Okuduklarından anlam da
çıkaramazlar. Bu çocuklar yemek yeme, giyinme, dışkılama ve hijyen gibi kişisel gereksinimlerini
karşılayabilir; ancak bu alanlarda kişinin bağımsız olabilmesi için çok uzun süre eğitim verilmesi gereklidir
ve zamana ihtiyaçları vardır, sık hatırlatmalara gerek duyarlar. Zeka bölümü 40’ın altında olanların hiçbirisi
kendine yeterli değil iken, 40-49 arasında olanların %20’si kendine yetebilmektedir. Ergenlikte ve
yetişkinlikte yeterli denetimle, fazla beceri istemeyen işlerde çalışabilirler ve toplum yaşamına uyum
sağlayabilirler.
Ağır derece zihinsel yetersizlik: Zeka bölümü 20-34 arasında olan çocuklar bu grupta yer alırlar. Bu
çocuklara çok erken yaşlarda tanı konulur, belirgin motor gerilikleri vardır ve konuşma yetilerini ya geç ve
çok az kazanırlar ya da hiç kazanamazlar. Bu bireyler basit konuşma ve el-kol hareketlerinden oluşan
iletişimi anlarlar. Aile bireyleriyle ve tanıdıklarla ilişkilerden keyif ve destek alırlar. Kavramsal becerilerin
kazanımı kısıtlıdır. Birey yazılı dil, rakam, miktar, zaman ve para kavramlarından genellikle çok az anlar.
Bakım verenleri yaşam boyu problem çözme konusunda yoğun destek sağlarlar. Bireyin yemek yeme,
giyinme, banyo yapma ve tuvalet alışkanlıkları gibi tüm günlük yaşam etkinliklerinde desteğe ihtiyacı vardır.
Yaşam boyu özel desteğe gereksinim duyarlar ve denetime bağımlı kalırlar.
Çok ağır derecede zihinsel yetersizlik: Zeka bölümü 20’nin altında olan çocuklar bu grupta yer alır. Bu
çocukların çoğunda zihinsel engelliliğe neden olan bir nörolojik sorun vardır. Çoğunda ağır motor gerilik
mevcuttur ve bu nedenle hareketsiz kalırlar veya yardımla hareket edebilirler. Kendilerine bakmaları
mümkün olmayıp gereksinimleri ancak başkaları tarafından karşılanabilir. Bazı basit alışkanlıkları bile
kazandırmak mümkün olmayabilir. Bazıları birkaç cümleyle konuşma öğrenebilir. Büyük kısmı konuşmaz.
Tuvalet ve beslenme alışkanlıkları kazanamazlar. Bu çocukların bir kısmı erken yaşta yaşamlarını
kaybederler.
Klinik değerlendirilmede ZY dört farklı zeka düzeyinde sınıflandırılırken eğitim-öğretim çevreleri eğitsel
sınıflandırmaları tercih ederler. Bu sınıflandırmaya göre bu çocuklar eğitilebilir, öğretilebilir ve öğretilemez
grup olarak üç gruba ayrılmıştır. Eğitilebilir grubu, zeka bölümleri hafif derece ZY düzeyine sahip
çocuklardır. Basit akademik becerileri öğrenebilirler; ancak ilköğretim altıncı sınıf düzeyinden ileri
gidemezler. Özel eğitim desteği ile ilköğretimi bitirebilirler. Öğretilebilir grup, orta derecede ZY olan
çocuklardır. Bu çocuklar normal eğitimden yararlanamazlar. Okullarda özel hazırlanmış eğitim programları
ile sınırlı bir şekilde günlük yaşamlarını sürdürebilecek düzeye gelmeleri sağlanabilir. Öğretilemez grup ise,
bakım ve koruma gereksinimi olan bağımsız yaşama becerileri olmayan çocuklardır (Durukan, 2016; Ayık ve
Mukaddes, 2018).
5.5. Klinik Özellikler

Hafif düzeydeki ZY olan olgular okul dönemine kadar klinisyene başvurmayabilir. Orta ve ağır düzeyde ZY
olan çocuklar ise, gelişim basamaklarındaki aksaklıklar daha erken dönemde belirgin hale geldiğinden daha
erken yaşta başvururlar. ZY olan çocuklar, genellikle konuşmada gecikme yakınması ile getirilirler.
Komutlara uymama, tuvalet eğitimini kazanamamış olma, yaşıtları ile uyum sağlayamama gibi diğer
about:blank 86/222
gelişimsel belirtilerle de başvurabilirler. Bunun dışında, davranış sorunları ya da nöbet geçirme gibi,
doğrudan gelişme geriliği ile değil, onun nedeni ile ilişkili sorunlarla da hekime gelebilirler. ZY olan
çocuklar çoğunlukla 3 yaşından sonra, hatta okul çağında hekime ulaşmaktadırlar. Özellikle bebeklik çağında
mental-motor gelişimdeki hafif veya orta derecedeki sapmaları sistematik bir değerlendirme yapmadan ayırt
etmek güçtür. Gelişimdeki gecikmelerin aile büyükleri, hatta hekimler tarafından normal sınırlarda kabul
edildiğine, birçok gelişimsel bozukluğun ancak çocuk iki yaşını geçtiği halde yürümediği, konuşmadığında
ya da okulda başarısız olduğunda fark edildiğine sıklıkla rastlanmaktadır. Bununla birlikte birçok klinisyenin
mental-motor gelişimi “kaç yaşında oturduğu ve yürüdüğü” gibi sadece motor basamaklara bakarak
değerlendirdiği, çocuğun gelişimi hakkındaki kararı sadece izlenimlerine veya anne-babanın kanısına
dayandırdığı da görülmektedir. Bu durum da sıklıkla yanıltıcı olmaktadır. Bu nedenle gelişimsel
değerlendirme sağlam çocuk takibinde en az fizik ölçümler, kalça çıkığı ya da anemi taraması kadar
önemlidir.
Zihinsel yetersizliğin zeka bölümüne göre hafif, orta, ağır ve cok ağır olarak sınıflanması günümüzde
bilimsel amaçlarla birlikte, öğrenim yaşantısının düzenlenmesinde, raporlama, gruplama ya da yönlendirme
bakımından da kolaylık sağladığı için kullanılmaktadır. Bu sınıflamanın ancak genel bir çerçeve çizdiği,
yaşama uyum ve işlevsellikte zeka bölümü dışında güdülenme, dikkatini yoğunlaştırma, grup içinde
çalışabilme, ilgi, davranış gibi birçok özelliğin çoğunlukla zeka bölümünden daha fazla belirleyici değer
taşıdığı unutulmamalıdır (Durukan, 2016; Shree ve Shukla, 2016).
5.6. Eşlik Eden Durumlar ve Sorunlar

Zihinsel yetersizliği olan bireylerde hem fiziksel hem de psikiyatrik bozuklukların eşlik etme durumu normal
popülasyona göre daha fazladır; ancak değerlendirme zorlukları nedeniyle tanı atlamaları söz konusudur.
İleri derecede zihinsel sorunu olan çocuklarda kendilerini ifade etme güçlükleri ve birlikte bulunan davranış
ve hareket sorunları nedeniyle, ruhsal sorunların tanınmasını güçleştirmektedir. Sosyal olgunluk ve
becerilerde gerilik, kısmen toplumun bu çocuklara yönelik tutum ve davranışları ile kısmen de bu çocukların
geçmişte kendilerinden beklenen davranışları yerine getirmedeki başarısızlıkları ile ilgilidir. Genelde
kendilerinden yaşça küçük olan çocuklarla arkadaşlık etmekten ve onlarla oynamaktan hoşlanırlar. Oyun ve
toplum kurallarına uymakta zorlanırlar. Kuralları zor ve karmaşık olan oyunlara katılmak istemezler.
Toplumun geleneklerine uymakta ve kendi ihtiyaçlarını bağımsız olarak karşılamakta güçlük çekerler.
Kendilerine güvenleri azdır. Bağımsız davranamazlar. Geç ve güç dostluk ve arkadaşlıklar kurarlar ve
kurdukları dostlukların süreleri kısa olabilir. Sorumluluk almaktan kaçınırlar. Birilerine bağımlı olmayı tercih
ederler. Zihinsel engelliliğin, uyum sorunu olan bireylerin sorunlarıyla başa çıkma yeteneklerini azaltması
nedeniyle ruhsal bozukluklar riskini artırdığı kanısı yaygındır. Zihinsel yetersizlik tanılı çocuklarda ruhsal
bozuklukların gerçek dağılımı ile ilgili, %27’den %71’e varan oranlar bildirilmektedir (Einfeld ve ark., 2004;
Lindblad, Gillberg ve Fernell, 2011).
Saldırgan ve yıkıcı davranışlar, ZY olan bireylerin bakımını ve onlarla birlikte yaşamayı güçleştirir. Bu
türden ciddi davranış sorunları kurum bakımı altına alınmada, psikiyatri servislerine yapılan başvurularda ve
ilaç tedavisi kullanımında en önemli etken olarak düşünülmektedir. Saldırgan davranışların ZY derecesiyle
orantılı olduğu ve süreklilik gösterdiği bildirilmiştir. Tekdüze (stereotipik) hareketler (örneğin; sallanma,
dönme, kanat çırpma hareketleri) ağır zihinsel engeli olan çocuklarda sık görülmektedir. Stereotipik
hareketler ve kendini yaralama davranışları, zihinsel engeli olan çocuklarda, duygu ve isteklerini
göstermekte, kendilerini ifade şekli olarak kabul edilmektedir. İletişim becerilerinin geliştirilmesi, bu tür
davranışların azalmasını sağlamaktadır. Zaman zaman bu davranışlar uyaran eksikliği olan ortamlarda
çocuğun kendi kendisine uyaran vermesi şeklinde, zaman zaman da uyaran fazlalığı olan ortamlarda aşırı
uyarılmaya bağlı olarak ortaya çıkabilmektedir (Holbrook, 2000).
ZY olan çocukların bir bölümünde dürtüsellik, dikkat dağınıklığı, kısa dikkat süresiyle birlikte aşırı
hareketlilik gözlenir. Çocuklara bakım ve eğitim verilmesini zorlaştıran, zaman zaman çocukların fiziksel
şiddete maruz kalmalarına yol açan bu durum, klinisyene başvurmada ve ilaç kullanma gereksinimi
duyulmasında önde gelen nedenlerden birisi olmaktadır. Aşırı hareketlilik genellikle erken çocukluk çağında
görülür, ilerleyen yaşla birlikte azalması beklenir.
Cinsel istek ve dürtülerin artmasıyla birlikte dürtü kontrolündeki yetersizlik, tekrarlayan uygunsuz cinsel
davranışlar ve başkaları önünde mastürbasyon yapma gibi sorunlu davranışlara yol açabilir. Zihinsel engelli
about:blank 87/222
çocuk ve ergenlerin cinsel istismara uğrama olasılıklarının normal yaşıtlarından fazla olabilmesine karşılık,
zihinsel yetersizliği olan erkeklerin cinsel saldırganlık ve suç oranlarının yüksek olduğuna dair kanıt yoktur.
Uykuya geçme ve uyanma sorunları ağır ZY olan bireylerin %30-50’sinde gözlemlenebilmektedir. Bu

çocuklarda uyku sorunları tek başına sıkıntı oluşturur ve diğer psikiyatrik veya davranış sorunlarının
şiddetlenmesine yol açabilir (Tsakanikos ve ark., 2006). Düzenli uyku-uyanıklık saatleri, gündüz uykusundan
kaçınma, uyku hijyenine dikkat edilmesi, yatmadan gıda alınmaması, ilaçların (stimulanların erken saatlerde,
sedatif etkili ilaçların yatma saatine yakın verilmesi) uyku düzenine göre düzenlenmesi yararlı olabilecektir.
Diğer psikiyatrik bozuklukların da (psikoz, duygudurum bozuklukları ve anksiyete bozuklukları gibi)
görülme oranı ZY tanılı çocuklarda daha fazladır (Lindblad, Gillberg ve Fernell, 2011).
Konuşma ve dil sorunları: ZY tanılı çocuklar normallere göre daha kısa ve daha basit cümleler kurarlar.
Soyut kavramlar yeterince gelişmediğinden somut terimleri daha fazla, yine yüklemleri daha az ve isimleri
kendi yaş gruplarındaki normal çocuklara göre daha fazla kullanırlar. Bundan dolayı kendilerini ifade
güçlüğü çekebilirler. Konuşma ve dil sorunları ZY’ nin derecesine göre artış göstermekte ve görülme sıklığı
%50 civarında olduğu bildirilmektedir. Sözel iletişimin hiç gelişmemesi %30, konuşma gecikmesi ve
sesletim bozukluğu %44, kekemelik %5 oranındadır (Ulovec ve ark., 2004).
Görme bozukluları: ZY olan çocukların %10 kadarında görme bozuklukları vardır. Bu oran, ağır zeka
geriliği olanlarda %15’e kadar artmaktadır (Ulovec ve ark., 2004).
İşitme kaybı: ZY’nin nedenine bağlı olarak değişen oranlarda işitme sorunları olabilir. İşitmenin
değerlendirilmesi de zeka geriliğinin derecesine göre artan oranlarda güçlükler gösterir. Odiyometrik
incelemelerin yapılamadığı durumlarda işitsel uyarılma yanıtları ölçülmekle birlikte bu testin odyogramın
yerini tutmayacağı; ancak bir tarama testi olarak kullanılabileceği de bilinmelidir.
Epilepsi: ZY olan çocuklarda olmayanlara göre daha sık ve ileri derecede epileptik nöbetlerin olduğu
gösterilmiştir. Zeka bölümü azaldıkça epilepsi riski de artar. Örneğin; normal nüfusta %1 civarında olan
epilepsi görülme sıklığı, hafif derece zihinsel engeli olanlarda %3-6, zeka bölümü 35-49 arasında olanlarda
%23 ve zeka bölümü %20’nin altında olanlarda ise %50 oranındadır. Epilepsi varlığı psikopatoloji sıklığını
da arttırmaktadır (Robertson ve ark., 2015).
Serebral palsi: Serebral palsili çocukların bir kısmında ZY de bulunur. Bu oran değişik çalışmalarda
%37’den %71’e kadar bildirilmektedir; ancak serebral palsideki motor ve özellikle de dil sorunu nedeniyle
bu çocukların zeka bakımından olduklarından daha geri olarak algılanmalarına daha sık rastlanmaktadır
(Erman ve Anlar, 2008).
5.7. Ayırıcı Tanı

Zihinsel yetersizliği olan çocukların tanı ve ayırıcı tanısında benzer gelişimsel zorluklarla seyreden diğer
bazı nörogelişimsel bozuklukların da dikkat alınması gerekmektedir.
Otizm Spektrum Bozukluğu (OSB):Ayırıcı tanıda ilk akla gelmesi gereken durumlardan biri OSB’dir. Bu
grubun önemli bir kısmında zihinsel yetersizlik eşlik etse de her zihinsel yetersizlik olgusunda OSB
görülmez. ZY olan çocuklarda hem dil alanında gerilikler hem de tekrarlayıcı davranışlar görülebilir ve
sosyal beceri kronolojik yaşın altındadır; ancak en önemli ayırıcı faktör ZY’si olanların sosyal etkileşime
hevesli olmalarıdır. Ağır ve çok ağır düzeyde zihinsel yetersizlik olgularının ayırıcı tanısı, hafif ve orta
düzeyde zihinsel yetersizlik görülen gruba göre daha zordur. Burada akılda tutulması gereken nokta
gelişimsel yetersizliği olan bir çocukta OSB ve ZY ayırıcı tanısında sosyal becerilerin ayrıntılı
değerlendirilmesi, eğer sosyal beceriler bireyin bilişsel düzeyinin altında ise OSB tanısının gözden
geçirilmesi gerekir.
Konuşma Bozuklukları: ZY’si olan olguların en sık başvuru sebeplerinden biri konuşma gecikmesidir. Öte
yandan bazı olgularda izole konuşma gecikmesi mevcutken zihinsel işlevlerde herhangi bir eksiklik veya
yetersizlik söz konusu değildir. Çocuğun gerek ifade edici gerekse alıcı dildeki problemleri iletişim
sorunlarına yol açarak ZY olduğuna dair yanılgı oluşturabilir. Konuşma bozukluğu olan ve zihinsel olarak
normal çocuklar gerek sözel olmayan beceriler gerek adaptif (uyum) becerilerde normal işlev sergilerler.
about:blank 88/222
Ayrıca konuşma bozukluğu olan çocuklar zeka testlerinin sözel olmayan kısmındaki performansta daha iyi
durumdadırlar.
Özgül Öğrenme Bozukluğu (ÖÖB): Öğrenme güçlüğü ZY ve ÖÖB olan bireylerin en belirgin ortak yanları
olmakla birlikte ÖÖB olan bireylerde zihinsel yetersizlik söz konusu değildir. Her iki bozuklukta da çocuklar
kliniğe aynı veya benzer şikâyetlerle başvurulabilir. ÖÖB olgularında sorunlar genellikle akademik alandadır
ve günlük uyumsal becerilerde yetersizlik beklenmemektedir. Ayrıntılı değerlendirme ile ayırıcı tanı sağlanır.
Olgu Örneği
13 yaşında kız çocuğu, okul başarısının iyi olmaması nedeniyle çocuk psikiyatrisi kliniğine getirildi. Okula
altı yaşında başladıktan sonra öğrenme ve dikkatinin az olduğu öğretmeninin dikkat çekmiş, okuma-yazmayı
4. sınıfta öğrenmişti. Doğumu hastanede, acil olmayan sezaryan ile olmuştu. İlk kelimelerini 20 aylık
olduğunda söylemiş, 15 aylık iken de yürümüştü. Tuvalet eğitimini dört yaşında tamamlamıştı. Genelde
hareketli, bir şeyle uzun süre ilgilenmeyen bir çocuk olduğu belirtiliyordu. Anne-baba arasında akrabalık
yoktu. Çeşitli çocuk psikiyatrisi ve çocuk nörolojisi uzmanları tarafından görülmüş, EEG’si normal
bulunmuştu ve eğitsel destek önerilmişti. Fizik incelemede baş çevresi 50 cm. (3 persentilin altında), diğer
bulguları normaldi. Neşeli bir genç kızdı, tek basamaklı toplama-çıkarmaları zihinden yapabiliyor, 3 er 3 er
sayarken zorlanıyordu. Motor defisiti, refleks değişikliği yoktu. WISC-R testinde zeka bölümü 60 olarak
bulunmuştu. Bu hastada bebeklikten itibaren, hafif derecede, ilerleyici olmayan bir zihinsel yetersizlik
mevcuttu. Bu durumlarda etiyolojide tıbbi bir nedenin gösterilme olasılığı fazla olmamakla birlikte kan
aminoasitlerinin yenidoğan taraması sırasında alınmış olduğuna emin olunmadığı için bu tetkik istendi.
Hastanın serum fenilalanin düzeyi yüksek bulunarak fenilketonüri tanısı kondu. Özel diyet başlandı. Bu
tanının daha önce konmamasının ne gibi sonuçlarının olduğu aile ile görüşüldü.
5.8. Zihinsel Yetersizliğin Değerlendirilmesi

ZY’nin değerlendirilmesinde multidisipliner yaklaşım gerekmektedir. Çocuk psikiyatristi olguyu bilişsel,
davranışsal ve psikiyatrik bozukluklar yönünden değerlendirirken, psikologlar psikometrik değerlendirmeyi
yapar. Pediatristler ve diğer ilgili alanlar ise fiziksel tanıya yönelik değerlendirmeyi yaparlar. Ayrıntılı öykü
ebeveynlerden veya bakım verenlerden alınır. Alınan öyküde annenin gebeliği, doğum süreci, ailede zihinsel
engelliğin olup olmadığı ve kalıtsal hastalıklara dikkat edilmelidir.
Psikometrik Değerlendirme: Standardizasyonu yapılmış zeka testlerinden çocuk ve ergen psikiyatrisi

alanında en çok kullanılan 6-16 yaş çocukları için Weschler Çocuklar için Zeka ölçeğidir (WISC).
Ülkemizde çocuklarda zeka puanının belirlenmesinde sıklıkla revise formu (WISC-R) kullanılmaktadır.
Wechsler çocuklar için zeka ölçeği ailesinin dördüncü üyesi olan WISC-IV ise, 6-16 yaş arası çocuklarda
2013’den itibaren en güncel zeka testi olarak kullanılmaya başlanmıştır. Bununla birlikte, 2-16 yaş grubu
çocuklar için Stanfort-Binet Zeka Testi de kullanılmaktadır. Zeka testleri mümkünse tecrübeli psikologlarca
uygulanmalı ve değerlendirilmelidir. Olgunun öyküsünü bilmeden ve yeteri kadar klinik bir gözlem
yapmadan zeka testinin sonucuna göre bir tanı koymak yanlıştır. Bebeklerde ve okul öncesi çocuklarda zeka
testi sonuçları yeterince güvenilir olmadığından genellikle gelişim testleri uygulanmaktadır. Gelişim testleri
gelişimin farklı alanlarını değerlendirerek (dil, sosyal beceriler, ince motor, kaba motor vb.) zeka hakkında
fikir verebilir. Türkiye’de uygulanan gelişim testleri arasında Ankara Gelişim Tarama Envanteri (AGTE),
Denver Gelişim Tarama Testi, Bayley Gelişim Değerlendirme Testi yer almaktadır. Sözel becerisi olmayan
otizm spektrum bozukluğu veya işitme engelli çocuklarda Leiter zeka testi önerilmektedir.
about:blank 89/222
5.9. Zihinsel Yetersizliğin Yönetimi

ZY olan çocukların tedavisinde ve yönetiminde temel yaklaşımlar ZY’ye neden olabilecek durumlar
konusunda psikoeğitim, aile eğitimi, birlikte bulunan engellerin ve psikiyatrik bozuklukların tedavisi ve özel
eğitim şeklinde ifade edilebilir. Bu olguların takibi ve tedavisi disiplinler arası işbirliğini gerektirmektedir.
Tıbbi, davranışsal ve eğitimsel tedavi girişimleri koordineli yapılmalıdır.
Gelişimsel düzeyine göre eğitsel tedavi (Özel Eğitim):Çevresel etkenler normal gelişimde büyük önem
taşıdıkları gibi olumlu yönde kullanıldığında gelişim geriliklerinde de etkili olurlar. Zihinsel yetersizliğin
etiyolojisi ne olursa olsun, çocuklara kendilerine uygun, bireyselleştirilmiş eğitim (özel eğitim), 3-21 yaş
arasında okul sistemi içinde verilmelidir. Eğitime ne kadar erken başlanırsa sonuçların o derece iyi olacağı
bilinmektedir. Bu nedenle 3 yaş öncesinde de erken uyaran programları için öneriler sunulmalıdır. ZY olan
birçok çocuğa okul eğitimleri sırasında yemek yeme ve tuvalet temizliği gibi beceriler kazandırılmaktadır.
Konuşma ve sosyal ağırlıklı etkinliklerin ve sporun engelli çocuğa yardımdaki rolü belirgindir. ZY düzeyine
bağlı olarak erken ergenlik döneminde çocuğa bağımsız yaşama becerisi ve iş eğitimi verilmelidir. Çocuğun
gereksinimlerine göre özel eğitimcilerin yanısıra hekim (çocuk psikiyatrisi, çocuk hekimi, çocuk nöroloğu),
fizyoterapist, meslek terapisti, dil terapisti ve psikologların aile ve çocukla yakın işbirliği gerekir.
Uygulamalı Davranış Analizi: En sık kullanılan davranış değiştirme tekniklerinden biridir. Bu yöntemde
davranışı şekillendirmenin temelinde çevresel etmenlerin yattığı düşünülmektedir. Çeşitli pekiştireçlerle ve
caydırıcı yöntemlerle istenen davranışın arttırılarak istenmeyen davranışın sönmesi hedef alınır. Bu
programda davranış kazandırılması veya değiştirilmesi planlanan çocuk öncelikle gözlemlenir. Gözlemlenen
davranışlardan yola çıkarak hangi alanlarda müdahale yapılacağı planlanır.
Aile Eğitimi: Destekleyici ve sıcak ve bir aile ortamının sağlanması, zihinsel engelli bireyler için son derece
önemlidir. ZY tanılı çocuk ve ergenlerin uygun ve yeterli eğitime, toplumsal, sosyal, aile ve bireysel desteğe
ihtiyaçları vardır. Ailenin yaşadığı güçlüklerin en başında, konu hakkındaki bilgi eksikliği ve çocuğun
durumunu kabullen(e)meme gelmektedir. ZY tanılı bir çocukla birlikte olmak aile için bir ömür boyu çoğu
zaman tek başlarına mücadele edecekleri, zorlu ve sabır gerektiren bir durum anlamına gelebilir. Aile
bireylerinin çocuğu ve engelini kabullenebilmesi çok önemlidir; ancak aileler bu sürece ulaşıncaya kadar
genellikle bazı aşamalardan geçmektedirler. İlk tepkiler genellikle şaşkınlık, tepkisiz kalma ve kendini
çaresiz hissetme şeklinde ortaya konmaktadır. Çocuğun ve kendilerinin gelecekte yaşayabilecekleri sorunlar
konusunda duyulan endişeler, kaygılar, üstlenilmesi gereken sorumluluklar, başlarına gelen şeyin geçici bir
şey olması isteği gibi durumlar reddetme davranışının görülmesine neden olabilmektedir. Çocuğunun engelli
about:blank 90/222
kalacağı/kaldığını kabullenmeyen aile, çocuk için gerekli eğitim ve tedavi yaklaşımlarını başlatmayabilir ve
çocuğa karşı yanlış davranışlar sergileyebilir. Genellikle anne-babalar zihinsel engelli çocuğa sahip olmaları
nedeniyle hayal kırıklığına uğrarlar. Anne-babalar için çocuklarındaki zihinsel engellilik hali hayallerinde
yaşattıkları ideal çocuğun yok olmasının sembolü olabilmektedir. Böyle bir durumda hissedilen acı ve öfke
gerçekten çok sevilen birinin kaybedilmesi karşısında duyulan üzüntüye benzemektedir. Öfke, çocuğun
zihinsel engelliliği hakkında yeterince bilgilendirilmedikleri ve bu engellilik ortadan kaldıramadıkları için
doktorlara, eğitimcilere ve terapistlere karşı hatta engelli çocuklarına karşı da olumsuz davranışlara neden
olabilmektedir. Çoğunlukla anne-babalar yaşadıkları bu kayıp duygusu ve karşılaştıkları sorun ve
sorumluluklar karşısında güçlerinin yetmeyeceği inancı ile depresif duygular yaşayabilirler. Üzüntü ve
depresyon sonucu ailelerde "geri çekilme" ya da "sosyal etkileşimlerden kaçınma" davranışları
gözlenebilmektedir. Zihinsel engelli çocuğa sahip olan ailelerde anne babaların çocuklarındaki engele
kendilerinin neden olduklarını düşünmelerinden ya da bazı hatalı davranışları sonucunda cezalandırılmış
olabileceklerine inanmalarından kaynaklanabilen suçluluk duyguları ortaya çıkabilmektedir.
ZY olan bir çocuğa sahip ailenin psikoeğitimi, uzmanların karşılaşabileceği en önemli güçlüklerden biridir.
Klinisyen veya ilgili uzman hastalığın sebepleri, tedavisi ve özel eğitim olanakları hakkında doğru ve yeterli
bilgi vermelidir. Aileye çocuğun beceri ve özgüvenini arttırma yolları gösterilmeli ve gerçekçi beklentiler
sunulmalıdır. Aileler çocuğa bağımsız hareket etme ve destekleyici bir çevre oluşturma arasındaki dengeyi
sağlamada güçlük çekerler. Aile görüşmelerinde ebeveynlerin, çocukların hastalığı ve geleceğiyle ilgili
yaşayabilecekleri suçluluk, çaresizlik, inkar ve kızgınlık durumlarını dışa vurmalarına olanak sağlanmalıdır.
5.10. Gidişat
ZY kronik gidişli süreğen bir durumdur; ancak bu bireylerin eğitsel yaklaşımlarla pek çok beceriyi
kazanabilmeleri söz konusudur. Zihinsel yetersizliğin nedeni olan etkenin niteliği, ilerleyici olup olmaması
ve beraberinde epilepsi, motor bozukluk gibi ek sorunların bulunup bulunmaması gidişi etkileyen en önemli
etkenlerdir. Eğitsel desteklere erken başlanmasının prognozu olumlu etkilediği konusunda görüş birliği
vardır. Bu tür destek ve girişimlere yanıtı etkileyen tek etken hastanın zeka bölümü değildir. Görsel algısı,
motor becerileri, dili algılama, dikkat, bellek, güdülenme, grup içinde işbirliği yapabilme, davranış
özellikleri, alınan eğitimin kalitesi, ailenin istikrarlı desteği gibi birçok özellik de zeka bölümü kadar
önemlidir (Aylward, 2002). ZYolan bir çocuğun ergenliğe / erişkinliğe geçişi ve bağımsız yaşayabilmesi gibi
arzu edilen bir takım önemli hedefler de bireysel özelliklerden, çevresel ve kültürel yapıdan, ailenin
programa aktif katılımından olumlu yönde etkilenir. Bu nedenle zihinsel yetersizliğin etiyolojisine ve
derecesine göre birey bazında bir sonuç tahmin etmek ya da belirlemek zordur. Ölüm oranları normal
toplumdan fazladır. Burada bireyin asıl hastalığının dışında, sağlık hizmetinden yararlanabilme ve kazalara
yatkınlık gibi çeşitli etkenler rol oynayabilir.
Bölüm Özeti
· Zihinsel yetersizlik sık rastlanan, başka nörolojik ve psikiyatrik hastalıklarla karışabilen ya da birlikte
bulunabilen bir durumdur.
· Genetik ve çevresel faktörlerin etkileşimini içeren çok çeşitli nedenlerden kaynaklanabilmekte, tıbbi ve
davranışsal sorunlarla birlikte görülebilmektedir.
· Zihinsel yetersizliğin tanısı aileden alınan öykü, standardize zeka testleriyle zeka bölümünün belirlenmesi
ve uyum becerilerinin değerlendirilmesi ile konmaktadır.
· Zihinsel yetersizliğin sınıflandırması hafif, orta, ağır ve çok ağır şeklinde dört bölüme ayrılmaktadır.
· Klinik belirtiler hafif algılama güçlüğünden çok ağır algılama güçlüğüne kadar seyreden bir yelpazededir.
· Hafif derecede ZY olan bireyler beceri gerektirmeyen işlerde çalışabilirken, ağır ve çok ağır derecedeki
bireyler ise mutlak bakıma ihtiyaç duymaktadırlar.
· ZY yönetimi ve gidişatı, etiyolojisine ve ağırlık derecesine göre değişmektedir.
about:blank 91/222
· ZY yönetiminde; çocuğu ve aileyi kapsayan, tıbbi yönlerin yanı sıra sosyal, yasal ve kültürel yönleri de göz
önüne alan bütüncül eğitsel yaklaşım tüm olgularda gereklidir.
· Zihinsel yetersizlik kronik gidişli süreğen bir durumdur ancak bu bireyler için eğitsel yaklaşımlarla pek çok
beceriyi kazanma söz konusudur.
Kaynakça
The AAIDD Ad Hoc Committee on Terminology and Classification. (2010). Intellectual disability:
Definition, classification, and systems of supports (11. Ed.). American Association on Intellectual and
Developmental Disabilities.
Ayık B. ve Mukaddes N. M. (2018). Zihinsel Yetersizlik. N. M. Mukaddes ve E. S. Ercan (Ed.),

Nörogelişimsel Bozukluklar içinde (1-34). İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi.
Aylward, G. P. (2002). Cognitive and neuropsychological outcomes: more than IQ scores. Mental retardation
and developmental disabilities research reviews, 8(4), 234-240.
Erman H. ve Anlar B.(2008). Zihinsel Gelişim Gerilikleri. F. Ç. Çuhadaroğlu (Ed.),Çocuk ve Ergen

Durukan, İ. (2016). Zeka Geriliği (Zihinsel Engellilik). A. A. Pekcanlar ve E. S. Ercan (Ed.), Çocuk ve Ergen
Ruh Sağlığı ve Hastalıkları içinde (114-125). Türkiye Çocuk ve Genç Psikiyatrisi Derneği Yayınları.
Einfeld, S. L., Tonge, B.J., Parmenter T. ve Cray, K.M. (2004). A 15 year cohort study of psychopathology in
young people witlı intellectulual disability. Journal Intellectual Disability Research,48(4-5), 304.
Holbrook, S. M. (2000). Psychpathology and Behavioral Problems in Mental Retardation. Journal of

psychosocial nursing and mental health services, 38(3), 23-26.
Huang, J., Zhu, T., Qu, Y. ve Mu, D. (2016). Prenatal, perinatal and neonatal risk factors for intellectual
disability: a systemic review and meta-analysis. PloS one, 11(4), e0153655.
Köse, G. (2006). Mental ve motor gerileme. Çocuk Nörolojisi içinde. Ankara: Türkiye Çocuk Nörolojisi
Derneği yayını.
Lindblad, I., Gillberg, C. ve Fernell, E. (2011). ADHD and other associated developmental problems in
children with mild mental retardation. The use of the “Five-To-Fifteen” questionnaire in a population-based
sample. Research in developmental disabilities, 32(6), 2805-2809.
Maulik, P. K., Mascarenhas, M. N., Mathers, C. D., Dua, T. ve Saxena, S. (2011). Prevalence of intellectual
disability: a meta-analysis of population-based studies. Research in developmental disabilities, 32(2), 419-
436.
Robertson, J., Hatton, C., Emerson, E. ve Baines, S. (2015). Prevalence of epilepsy among people with
intellectual disabilities: a systematic review. Seizure, 29, 46-62.
Scheerenberger, R. C. (1983). A history of mental retardation. Baltimore: Paul Brookes.
Shree, A., ve Shukla, P. C. (2016). Intellectual disability: Definition, classification, causes and
characteristics. Learning Community-An International Journal of Educational and Social Development, 7(1),
9-20.
Tsakanikos, E., Bouras, N., Sturmey, P. ve Holt, G. (2006). Psychiatric comorbidity and gender differences in
intellectual disability. Journal of Intellectual Disability Research, 50(8), 582-587.
about:blank 92/222
Ulovec, Z., Šošic, Z., Škrinjaric, I., Catovic, A., Čivljak, M. ve Szirovicza, L. (2004). Prevalence and
significance of minor anomalies in children with impaired development. Acta paediatrica, 93(6), 836-840.
Ünlü, E. (2018). Osmanlı döneminde zihin yetersizliği olan bireyler. Electronic Turkish Studies, 13(27).
Ünite Soruları
Soru-1 :
Zihinsel yetersizlikler için aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - DSM-5’e göre zihinsel yetersizlik seviyeleri IQ’dan ziyade adaptif işlevlerle belirlenmektedir.
(•) - Zihinsel yetersizlik tamamen genetik etkenlerden kaynaklanır.
(•) - Hafif düzeyde zihinsel yetersizliği olan bireyler yoğun desteğe ihtiyaç duyarlar.
(•) - Zihinsel yetersizliği olan çocuklarda psikiyatrik eştanılar nadiren görülür.
(•) - Zihinsel yetersizlik erkeklerde kızlardan 3 kat sık görülür.
Cevap-1 :
DSM-5’e göre zihinsel yetersizlik seviyeleri IQ’dan ziyade adaptif işlevlerle belirlenmektedir.
Soru-2 :
Aşağıdakilerden hangisi zihinsel yetersizliği olan çocuklarda psikiyatrik eştanı riskini artıran
faktörlerden değildir?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Zihinsel yetersizlik şiddeti
(•) - Düşük adaptif işlevler
(•) - Dil bozukluğu
(•) - Zayıf sosyal beceriler
(•) - Yüksek sosyoekonomik durum
Cevap-2 :
Yüksek sosyoekonomik durum
Soru-3 :
Zihinsel yetersizliğin ortalama prevalansı ve en sık görülen alt tipi aşağıdaki seçeneklerden hangisinde
doğru verilmiştir?
about:blank 93/222
(Çoktan Seçmeli)
(•) - %1-3; hafif düzeyde zihinsel yetersizlik
(•) - %5-10; hafif düzeyde zihinsel yetersizlik
(•) - %1-3; orta düzeyde zihinsel yetersizlik
(•) - %5-10; orta düzeyde zihinsel yetersizlik
(•) - %1-3; ağır düzeyde zihinsel yetersizlik
Cevap-3 :
%1-3; hafif düzeyde zihinsel yetersizlik
Soru-4 :
I. Dil bozukluğu
II. İşitme bozukluğu
III. Otizm spektrum bozukluğu
IV. Zihinsel yetersizlik
Ailesi tarafından çocuk gelişim uzmanına getirilen 4 yaşında erkek çocuğun henüz konuşmadığı fark
edilmiştir. Bu çocukta yukarıdaki durumlardan hangileri akla gelmelidir?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - III,IV
(•) - I,II,IV
(•) - II,III,IV
(•) - I,III,VI
(•) - I,II,III,IV
Cevap-4 :
I,II,III,IV
Soru-5 :
Aşağıdakilerden hangisi zihinsel yetersizliği olan çocuklarda davranış problemlerine sebep olan
etkenlerden değildir?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Ağrı ve rahatsızlık
(•) - Az ya da fazla uyaran alma
(•) - İstenmeyen bir durumdan kaçış

about:blank 94/222
(•) - Erken dönemde başlayan rehabilitasyon
(•) - İlaçların yan etkisi
Cevap-5 :
Erken dönemde başlayan rehabilitasyon
Soru-6 :
Zeka ve zihinsel yetersizlik ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Sadece IQ skoruyla belirlenir.
(•) - IQ skoru ve bilişsel fonksiyonlar ve adaptif fonksiyonların birlikte değerlendirilmesi gerekir.
(•) - Zihinsel yetersizlikten bahsedebilmek için bilişsel fonksiyonlar tek başına yeterlidir.
(•) - IQ skoru belirlenirken uygulanılacak testin kültürden bağımsız olmasının önemi yoktur.
(•) - Zeka düzeyini belirlemede klinik muayenenin yeri yoktur.
Cevap-6 :
IQ skoru ve bilişsel fonksiyonlar ve adaptif fonksiyonların birlikte değerlendirilmesi gerekir.
Soru-7 :
Ülkemizde sebebi bilinen zihinsel yetersizlik tanılı çocuklar arasında en sık görülen sendrom
hangisidir?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Fenilketonüri
(•) - Down Sendromu
(•) - Fetal Alkol Sendromu
(•) - Frajil X Sendromu
(•) - Turner Sendromu
Cevap-7 :
Down Sendromu
Soru-8 :
Hafif düzeyde zihinsel yetersizlik tanılı bireylerle ilgili aşağıdaki bilgilerden hangisi yanlıştır?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Kendi başına iş yapabilme becerileri gelişmiştir.

about:blank 95/222
(•) - Konuşma ve dil becerileri normale yakındır.
(•) - Çok az bir kısmı 2.sınıf düzeyinde okuma yazma öğrenebilir.
(•) - Kalfalık derecesinde iş becerisi kazanabilirler.
(•) - Okula başlayıncaya kadar güçlükleri fark edilmeyebilir.
Cevap-8 :
Çok az bir kısmı 2.sınıf düzeyinde okuma yazma öğrenebilir.
Soru-9 :
Orta düzeyde zihinsel yetersizlik tanılı çocuklarla ilgili aşağıdaki bilgilerden hangisi yanlıştır?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Kendi başına iş yapabilme becerileri kısmi gelişebilir.
(•) - Ailenin daha iyi anladığı seviyede konuşma becerileri vardır.
(•) - Çok az bir kısmı okuma yazma ve saymayı öğrenebilir.
(•) - Kalfalık derecesinde iş becerisi kazanabilirler.
(•) - Okul öncesi yaşlarda güçlükleri fark edilebilir.
Cevap-9 :
Kalfalık derecesinde iş becerisi kazanabilirler.
about:blank 96/222
6. OTİZM SPEKTRUM BOZUKLUĞU VE

ZİHİNSEL YETERSİZLİĞİN OLGULAR
ÜZERİNDEN VE KORUYUCU RUH SAĞLIĞI
AÇISINDAN TARTIŞILMASI
Giriş
Her insanın büyüme ve gelişimi doğum öncesi dönemden başlar. Büyüme, bir insanın ölçülebilir fiziksel
parametrelerindeki artışı ifade eder: Boy uzunluğundaki, baş çevresindeki, vücut ağırlığındaki artış gibi.
Gelişme ise, bir insanın doğum öncesinden başlayıp ölümüne kadar geçirdiği, yapı ve fonksiyonlarının
olgunlaşması ya da farklılaşarak yetkinleşmesi yönündeki fiziksel, zihinsel, duygusal, davranışsal, sosyal,
ahlaki değişmeyi ifade eder. Büyümede niceliksel bir değişim, gelişmede ise hem nicelik hem de niteliksel
bir değişimden bahsedilir.
Bu ikili tanıma göre bir insanın büyüme ve gelişmesi anne karnındaki erken dönemlerden başlayarak hayatın
belirli dönemlerinde farklı süreçler halinde seyreder. Bu süreçler dışsal ve içsel, genetik ve çevresel pek çok
etki altında şekillenir. İnsanın hayat serüveninin başladığı doğum öncesi dönemde anne ve babadan miras
aldığı genetik-biyolojik özellikler ve ebeveynlerinin gebelik döneminde içinde bulundukları sosyal çevre ve
koşullar, bir çocuğun büyüme ve gelişme sürecinin ne şekilde seyredeceğine önemli ölçüde etki eder.
Doğumdan sonraki birkaç gün içinde dahi, ebeveynler bebeklerinin belirli bir mizacın özelliklerini
göstermeye başladıklarını ifade ederler. Çünkü insanın özelliklerini kodlayan genetik ve onu şekillendiren
çevresel etmenler doğum öncesi dönemden başlayarak bebeğin gelişimini belirli bir yönde şekillendirir. Bu
dönemde genetik faktörler ön planda olmakla birlikte, çevresel faktörler genetik faktörlerin ne şekilde ve ne
derece ortaya çıkacağında belirleyici olmaktadır. Huzurlu ve destekleyici bir sosyal ortamda doğumu
beklenen bir bebekle, savaş ya da doğal afetler gibi travmatik toplumsal olayların olduğu bir ortamda
beklenen bir bebeğin gelişiminin farklı yönlerde etkilenebileceği bilinmektedir. Benzer şekilde tedavi
edilmemiş bir ruhsal bozukluğa sahip ebeveynlerle, herhangi bir psikopatolojisi olmayan ebeveynlerin
çocuklarının farklı risk ve koruyucu etkilere sahip olacakları açıktır. Koruyucu ruh sağlığı da içsel ve dışsal
farklı etkilere son derece açık olunan böylesine kritik bir dönemde kişinin hem çocukluk hem de erişkin
yaşamına olumsuz etki edebilecek durumların en aza indirilmesini ve olumlu faktörlerin desteklenerek ruhsal
açıdan sağlıklı bireylerin yetişebilmesini hedefler.
Bu bölümde doğum öncesi ve erken çocukluk dönemindeki beyin gelişiminden kısaca bahsedilecek,
ardından koruyucu ruh sağlığı açısından önemli görünen birtakım risk faktörleri ve koruyucu faktörler
tartışılacaktır.
Genetik ve çevrenin etkisini anlayabilmek amacıyla ikizler ve aileler üzerinde yapılan pek çok araştırma,
hem genetik hem de çevresel faktörlerin birlikte etki gösterdiklerini ortaya koymaktadır. Örneğin, otizmli bir
çocuğun tek yumurta ikizinin de otizmli olma olasılığı farklı çalışmalarda %36-91 oranında gösterilmiştir.
Genetik kodlar her iki kardeşte de aynı olmakla birlikte farklı çevresel etkiler, hastalığın ortaya çıkıp
çıkmayacağında belirleyici olmaktadır.
6.1. Çocuklarda Koruyucu Ruh Sağlığı ve Psikolojik Dayanıklılık

6.1.1. Çocukluk Çağındaki Olumsuz Yaşantıların ve Psikiyatrik Sorunların Yaşam
Boyu Etkileri
Konuyla ilgili yapılan araştırmalar genel olarak toplumdaki her dört veya beş çocuktan birisinin erişkin
oluncaya kadar en az bir psikiyatrik bozukluk geçirdiğini ortaya koymaktadır (Ercan ve ark. 2019;
Merikangas ve ark., 2010). Bu oranlar bazı özel gruplarda (örneğin bakım evlerinde veya yurtlarda kalan
çocuklarda) çok daha yüksektir (Bronsard ve ark., 2016). Diğer taraftan yaşam boyunca ortaya çıkan bütün
about:blank 97/222
psikiyatrik bozuklukların yaklaşık yarısı ilk olarak çocukluk çağında ortaya çıkmaktadır (Tully ve ark.,
2019). Psikiyatrik bozuklukları olan erişkin hastalarda yapılan çok sayıda çalışma, bu bireylerdeki
psikiyatrik bozukluk belirtilerinin sıklıkla çocukluk/ergenlik çağında ortaya çıktığını, fakat fark edil(e)meden
ya da tedavi edilmeden erişkin yaşama kadar devam ettiğini ortaya koymaktadır (Tully ve ark., 2019;
Copeland ve ark., 2009). Psikiyatrik /gelişimsel bozukluklar gelişmiş ve gelişmekte olan toplumlarda çocuk
ve erişkin popülasyondaki en önemli sağlık sorunlarından birisi olarak tanımlanmaktadır (Rehm ve Shield,
2019; Baranne ve Falissard, 2018). Dünya Sağlık Örgütü’ne göre psikiyatrik sorunlar dünya genelinde en sık
karşılaşılan ve en fazla işlev bozukluğuna, iş gücü kaybına, tedavi/rehabilitasyon masraflarına yol açan
sorunların başında gelmektedir. Çocukluk ve ergenlik dönemindeki psikiyatrik bozukluklarının bireyin
yaşamındaki etkileri yalnızca çocukluk döneminde değil, sıklıkla erişkin yaşamda da devam ettiğinden bu
sorunların ortaya çıkışının mümkün olabildiğince önlenmesi, var olan sorunların fark edilip etkili bir şekilde
tedavi edilmeleri koruyucu ruh sağlığı açısından oldukça önemlidir. Tanılama ve tedavideki gecikmelerin
psikiyatrik bozuklukların şiddetini arttıracağı ve tedaviyi zorlaştıracağı, ayrıca kronik bir bozukluğun hem
kişinin kendisi hem de ailesi açısından pek çok zorluğu beraberinde getireceği açıktır. Diğer taraftan
çocukluk döneminde duygusal, fiziksel veya cinsel istismara ve aile içi huzursuzluklara maruz kalan
bireylerde erişkin yaşamda psikolojik sorunların (örneğin depresyon, madde bağımlılığı, intihar) yanı sıra
erişkinlerde en sık ölüm sebepleri arasında olan birçok fiziksel hastalığın da (örneğin obezite, kanser, kalp,
akciğer ve karaciğer hastalıkları, cinsel yolla bulaşan hastalıklar, kırıklar) daha fazla görüldüğü bilinmektedir
(The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study, 2019). Bu çalışmada olumsuz yaşam deneyimlerinin
sayı ve şiddeti arttıkça söz konusu beden ve ruh sağlığı sorunlarının da artığı görülmüştür. Bütün bu veriler
çocukluk çağı psikiyatrik sorunlarının, kötü yaşam olaylarının ve aile içi şiddet ve huzursuzlukların
zamanında fark edilip müdahale edilmesinin koruyucu birey-toplum ruh sağlığı açısından oldukça önemli
olduğunu göstermektedir.
Günümüzdeki yaygın anlayışa göre psikiyatrik bozuklukların ortaya çıkmasındaki iki önemli etkeni
genetik/biyolojik yatkınlık ve olumsuz/travmatik çevresel koşullar olarak özetleyebiliriz (stress-diathesis
modeli). Psikiyatrik bozuklukların ortaya çıkışında bu iki faktör sıklıkla birlikte rol oynamaktadır.
Genetik/biyolojik yatkınlık (diathesis) belirli bir hastalık için yatkınlık veya risk oluşturan genlerin ya da
nörobiyolojik anormalliklerin anne babadan çocuğa geçmesini ya da anne karnında ilk yaratılış sırasında
beyinde birtakım yapısal/işlevsel problemlerin oluşmasını kapsayan ‘içsel’ faktörlerdir. Olumsuz/travmatik
çevresel koşullar, doğumdan itibaren içinde büyüdüğümüz çevreyi ve aileyi, karşılaştığımız her türlü olayı ve
yetiştirilme tarzını da kapsayan ‘dışsal’ faktörleri ifade eder. Dışsal/çevresel faktörler her yaş grubu için
önemli olmakla birlikte, çocukların çevresel şartlara daha duyarlı ve incinebilir olduğunu söylemek
mümkündür. Bu içsel ve dışsal faktörler arasındaki karşılıklı etkileşim ve bu faktörlerin bir araya gelmesiyle
oluşan toplam risk, psikiyatrik bozuklukların ortaya çıkışındaki en önemli mekanizma olarak
düşünülmektedir. Genetik risk faktörleri bireyi çevresel risk faktörlerine karşı daha incinebilir hâle getirir.
Olumsuz çevresel koşulları da genetik/biyolojik yatkınlığın açığa çıkmasına, dolayısıyla psikiyatrik
bozukluğun ortaya çıkmasına yol açabilirler. Gerek genetik/biyolojik risk faktörleri, gerekse de çevresel
koşullara olan duyarlılık ve incinebilirlik kişiden kişiye önemli farklılıklar göstermektedir. Bu sebeple
çocukluk çağından hatta gebelik döneminden başlayarak ‘değiştirilebilir risk faktörlerini hedef alan
müdahaleler ile risk zincirini kırmak ve koruyucu faktörleri etkin kılmak’ koruyucu ruh sağlığının temel
amacı olarak ifade edilebilir.
‘Ruh sağlığı’ ve ‘ruhsal hastalık’ kavramları dilimizde psikolojik iyilik hâlini ve psikiyatrik bozuklukları
ifade etmek için kullanılan ifadelerdir. Burada kullanılan ‘ruh’ kelimesi insandaki ilahî öz olan ‘ruh’ ile
karıştırılmamalıdır. Ruhsal hastalık ifadesinin İngilizce karşılığı ‘spiritual disorder’ değil, ‘mental disorder’
veya ‘psychiatric disorder’ şeklindedir.
6.1.2. Koruyucu Ruh Sağlığının Tanımı ve Bileşenleri

Koruyucu ruh sağlığı tanımına yer vermeden önce ruh sağlığının ne olduğunu anlamaya ihtiyaç vardır. Ruh
sağlığı, salt ruhsal bir hastalığın var olmaması durumu değil; öznel bir iyi oluş hâli, kendi kendine yeterli
olma, özerklik, olgunluk, sosyal ve duygusal zekânın bulunması, dayanıklı olma, kendi yeteneklerinin
farkında olma, yaşamın normal stresleri ile başa çıkabilme, üretken bir şekilde çalışabilme ve toplumuna
katkıda bulunabilme gibi kavramlarla açıklanmaktadır (Güleç, 2010). Bu açıdan, ruh sağlığı bireylerde belli
bir psikolojik bozukluk olmamasının yanı sıra, bireylerdeki en uygun ve işlevsel biyolojik, psikolojik ve
sosyal durumun olmasını da içerir. Koruyucu ruh sağlığı, ruhsal hastalıklara ilişkin risk faktörleri ve
koruyucu faktörlerin belirlenmesi, bu faktörlere ilişkin gerekli müdahaleler ile hastalıkların ortaya çıkmadan
about:blank 98/222
önce önlenmesi, hastalıkların erken teşhis ve tedavisi, ruhsal hastalığı olan bireylerin desteklenmesi ve
toplumda ruh sağlığı bilincinin geliştirilmesini amaçlayan çabaların bütünü olarak tanımlanabilir. Bu sayede
koruyucu ruh sağlığı, ruhsal hastalığın ortaya çıkışını önlemeyi ya da geciktirmeyi, hastalığın süresini
kısaltmayı, hastalığın toplum içindeki yaygınlığını azaltmayı ve hastalığın yol açacağı bireysel ve toplumsal
olumsuz sonuçların etkisini sınırlandırmayı amaçlar. Halk sağlığının temel ilkelerine göre, birçok durumda
hastalığın önlenmesi, tedavi edilmesinden daha etkili ve ucuz bir yöntemdir (Aksaray, Kaptanoğlu ve Oflu,
1999).
Koruyucu ruh sağlığında hastalıkların ve hastalıklara yönelik olumsuz sonuçların önlenmesi amacıyla üç
aşamalı korumadan söz edilmektedir:
Şekil 1. Koruyucu Ruh Sağlığında Olumsuz Sonuçların Önlenmesi İçin Üç Aşamalı Koruma
Birincil Koruma: Genetik ve çevresel risk faktörlerinin ve hastalığa yol açan etmenlere maruziyetin
azaltılarak maruziyetten kaçınılamadığı durumlarda koruyucu faktörleri etkin hale getirerek hastalığın ortaya
çıkmasını önlemeyi amaçlar. İleride anne-baba olacak bireylere yönelik ebeveynlik becerileri, çocuğun
gelişimini takip etme ve destekleme eğitimleri, gebelikte sigara-alkol kullanımına bağlı sorunların önlenmesi
için gebelere yönelik eğitimler, çocukların riskli ortam ve durumlardan uzak tutulması, alkol ve madde
bağımlılığına karşı toplum tabanlı çalışmaların yapılması birincil korumaya örnek verilebilir. Birincil koruma
koruyucu ruh sağlığının en önemli basamağını oluşturur.
İkincil Koruma: Davranışsal bir sorun ya da hastalığı kontrol etmek, hastalığın süresini ve sonuçlarını en
aza indirmek için erken tanı ve girişimler olarak tanımlanmaktadır. Hastalıkların belirtisiz evresinde ya da
hafif belirtileri olan evrede erken tanınması ve ilerlemesinin kontrol edilmesini amaçlayan etkinlikleri
kapsamaktadır. Psikiyatrik bozukluklar bazen önceden herhangi bir belirti veya şikâyet olmadan ani bir
şekilde ataklar hâlinde ortaya çıkabilir. Önemli bir kısmında ise hastalık tanısı alacak düzeye gelmeden aylar
veya yıllar öncesinde ortaya çıkan belirtiler ve şikâyetler söz konusu olmaktadır. Bu bireylerin önemli bir
about:blank 99/222
kısmı herhangi bir tanı veya tedavi almaksızın uzun yıllar bu şekilde yaşamaktadırlar. Birçok durumda bu
şekilde tanı ve tedavi almaksızın geçirilen sürenin uzunluğu hastalığın uzun vadeli seyrini ve sonuçlarını
etkileyen önemli bir faktördür. Duygusal-davranışsal bozukluk veya öğrenme güçlüğü belirtileri gösteren
çocukların okul ortamında erken teşhisini sağlamak için öğretmenlerin eğitilmesi, böylece bu çocukların
uygun şekilde yönlendirilmesinin sağlanması, psikiyatrik bozukluk tanısı konulan çocukların ailelerine
hastalıkla ilgili bilgi verilmesi ve ailenin de tedavinin bir parçası hâline getirilmesi ikincil korumaya örnek
gösterilebilir.
Üçüncül Koruma: Kronik psikiyatrik (örneğin şizofreni) veya gelişimsel (örneğin otizm) bozukluğu olan
bireylerin topluma uyum sağlamaları ve hastalığa bağlı yeti yitiminin önlenmesi ya da en aza indirilmesi
amaçlanmaktadır. İyileşme ve uyum aşamasında birey ve aileye destek çalışmalarının sürdürülmesi, ev
ziyareti ve izlem çalışmalarının yapılması üçüncül korumanın hedefleri arasındadır. Hastalığın tabii seyri,
tedavinin devamı ve olumsuz çevresel koşullar gibi birçok faktörün etkisiyle psikiyatrik bozukluk belirtileri
yaşamın farklı dönemlerinde kısmen ya da tümüyle gerileyebilir veya kötüleşme gösterebilirler. Sonuç olarak
bazı durumlarda tam bir iyileşme söz konusu olmayabilir ve psikiyatrik bozukluk yaşam boyu devam
edebilir. Bu durumdaki bireylerde hastalıkla ilişkili işlev bozukluğunun ve hayata katılımdaki kısıtlılıkların
azaltılması, birey ve ailenin yaşam kalitesinin artırılmasına yönelik psikososyal rehabilitasyon çalışmalarının
yürütülmesi üçüncül korumaya örnek olarak verilebilir.
Koruyucu ruh sağlığına ilişkin önlemler, en temelde risk faktörleri ve pozitif/koruyucu faktörlerin karşılıklı
denge ve etkileşimine dayandığından bu kavramları açıklamak yerinde olacaktır. Risk faktörü, olumsuz bir
sonuç ortaya çıkma ihtimalini artıran bir veya daha fazla etmenin varlığı olarak tanımlanır. Örneğin,
ebeveynlerin bir ya da ikisinde psikiyatrik bozukluk varlığı, düşük sosyoekonomik koşullarda büyüme,
boşanmış ebeveyn çocuğu olma bir bireyde psikiyatrik bir bozukluk geliştirme açısından yakınlaştırıcı risk
faktörleri arasında sayılabilir. Bireylerin risk etmenlerinin etkilerini aşmalarına olanak veren yaklaşımlar ve
beceriler ise koruyucu faktörler olarak adlandırılır. Koruyucu faktörler istenmeyen sonuçlar ortaya çıkması
ihtimalini azaltarak bir bireyin psikiyatrik bir bozukluk geliştirme ihtimalini azaltırlar. Bugüne kadar
edindiğimiz kanıta dayalı bilgilerimiz risk faktörlerinin ve koruyucu faktörlerin tek başlarına etkilerinden
ziyade, bir araya gelerek psikiyatrik bozukluklar açısından toplam bir risk ya da koruma oluşturduğu
modelini desteklemektedir. Örneğin, konuşmasında telaffuz bozukluğu olan çocuklarla yapılan bir
araştırmada erkek cinsiyet, düşük anne eğitimi ve ailede konuşma bozukluğu gecikmesi öyküsünün, ayrı ayrı
konuşma bozukluğu ile ilişkili olduğu, ancak bu üç faktörün bir araya gelmesiyle bu riskin sekiz kat daha
fazla arttığı bulunmuştur (Campbell, 2003). Bu sebeple her bir bireye ilişkin risk faktörlerinin ve koruyucu
faktörlerin bilinmesi ve bu faktörlerin bütüncül bir yaklaşımla ele alınması oldukça önemlidir.
6.1.3. Çocukluk ve Ergenlik Döneminde Koruyucu Ruh Sağlığının Önemi

Günümüzde tedavi edici sağlık hizmetlerindeki ilerlemeler sayesinde fiziksel/tıbbi hastalıklar konusunda
önemli mesafeler alınmış olsa da aynı şeyi psikiyatrik hastalıklar konusunda, özellikle koruyucu ruh sağlığı
çalışmaları konusunda söylemek maalesef mümkün değildir. Psikiyatrik bozukluklar ve duygusal/davranışsal
sorunlar çocukluk çağında diğer birçok tıbbi hastalıktan daha sık görülmesine ve sıklıkla yaşam boyu süren
etkileri olmasına rağmen konuyla ilgili farkındalık, olması gereken düzeyde değildir. Çocuk ve ergenlik
çağındaki psikiyatrik bozuklukların yaygınlığı ve yaşam boyu etkileri ve önemi üzerine yapılan
çalışmalardan yukarıda kısaca bahsedilmişti. Bu çalışmalara ek olarak günümüzde özellikle gelişmiş
ülkelerde ebeveynler tarafından çocukluk çağındaki en önemli sağlık sorunları olarak tanımlanan sorunların
büyük ölçüde psikiyatrik bozukluklar veya duygusal/davranışsal sorunlar olduğu görülmektedir. Bu konuda
Amerika Birleşik Devletleri’nde yapılan bir çalışma çarpıcı sonuçlar ortaya koymuştur. “C.S. Mott
Children’s Hospital National Poll on Children’s Health” başlıklı çalışmada geniş bir ebeveyn grubuna
çocuklarıyla ilgili en önemli sağlık sorunu olarak hangi sorunları gördükleri sorulmuştur. Çalışmanın 2013
ve 2016 yılına ait verileri Şekil 2’de verilmiştir. Şekilde ebeveynler tarafından ifade edilen sağlık
sorunlarının türü, sıklığı ve zaman içindeki değişimleri koruyucu ruh sağlığı açısından çok önemli anlamlar
barındırmaktadır. ABD özelinde ifade etmek istersek gelişmiş bir ülke olmasına, araştırma ve tedavi
konularına çok büyük ekonomik bütçeler ayırmasına rağmen bu ülkedeki bireylerin (çocuk veya erişkin)
geçmiş yıllara göre psikiyatrik açıdan daha sağlıklı olduklarını söylemek mümkün değildir. Benzer bir durum
diğer birçok gelişmiş ülke için de geçerlidir (Vigo ve ark. 2016; Tully ve ark. 2019). Bilakis çocuk ve
ergenler arasında önemli birtakım psikiyatrik bozuklukların (örneğin depresyon, anksiyete, dikkat eksikliği
hiperaktivite bozukluğu, otizm spektrum bozuklukları, alkol-madde kullanımı, internet/oyun bağımlılıkları,
intihar girişimi) sıklığının ve yardım alma ihtiyacının geçmiş yıllara göre arttığına dair Batı ülkelerinde
about:blank 100/222
yapılan önemli çalışmalar mevcuttur. Bu artmış oranlarda psikiyatrik bozukluklarla ilgili farkındalık, yardım
arayışı ve tanı-tedavi imkânlarındaki artışın da etkisi olabileceği gibi gerçek bir sıklık artışı da söz konusudur
(Collishaw,2015; Comeau ve ark., 2019; Benjamin ve ark., 2019). Bütün bilimsel ve ekonomik çabalara ve
gelişmelere rağmen, ruh sağlığıyla ilişkili risk ve koruyucu faktör dengesinin arzu edilen noktada olmaması
bu artışlardaki önemli sebeplerden biridir. Özellikle modern yaşam şeklinin doğrudan veya dolaylı olarak
ilişkili olduğu birçok durum (Örneğin gebelikten başlayarak yaşamın her dönemindeki beslenme ve yaşam
alışkanlıkları, olumsuz çevresel etkenlere ve toksinlere maruziyet, iş ve eğitim hayatının aile ve çocuk
üzerinde yarattığı stres, fiziksel hareketliliğin azaldığı rekabet ve yalnızlaşmanın arttığı yaşam tarzı, medya
ve internetin olumsuz etkileri vs.) bu dengeyi olumsuz etkileyen faktörlere örnek olarak verilebilir.
Şekil 2’de Amerikalı ebeveynlerin çocuklarıyla ilgili endişelerinin önemli ölçüde bunlarla ilişkili olduğu
görülmektedir. Ebeveynlerin çocuklarıyla ilgili dile getirdikleri sağlık sorunlarının fiziksel sağlık
sorunlarından ziyade psikiyatrik bozukluklar veya duygusal/davranışsal sorunlar olması dikkat edilmesi
gereken ilk önemli noktadır. Diğer taraftan ebeveynlerin dile getirdiği en önemli sağlık sorunu olarak görülen
psikiyatrik bozukluk veya sorunların neler olduğu, nasıl ortaya çıktıkları, zaman içinde nasıl değişim
gösterdikleri ve nasıl önlenebilecekleri de diğer önemli noktalardır. Yukarıda psikiyatrik bozuklukların ortaya
çıkışında genetik/biyolojik ve çevresel faktörlerin öneminden/etkileşiminden bahsetmiştik. Bazı psikiyatrik
bozuklukların ortaya çıkışında genetik/biyolojik faktörler daha önemliyken (örneğin bipolar bozukluk,
şizofreni veya otizm) Şekil 2’de ifade edilen sorunların (örneğin obezite, madde kullanımı, akran zorbalığı,
stres, çocuk ihmal ve istismarı gibi) ortaya çıkışında çevresel faktörlerin sıklıkla daha önemli olduğunu
söylemek mümkündür. Bu sorunların büyük ölçüde çevresel şartların veya yaşam tarzının etkisiyle ortaya
çıkıyor olması genetik/biyolojik faktörlere kıyasla bunların önlenmesinin daha mümkün olabileceğini
göstermektedir. Dolayısıyla Şekil 2’de ifade edilen sorunların tamamında koruyucu ruh sağlığı bilinci ve
çabalarının bu sorunların çözümünde veya önlenmesinde çok önemli olduğu anlaşılmaktadır. Diğer taraftan
ebeveynlerin çocuklarındaki duygusal/davranışsal sorunlara veya psikiyatrik bozukluklara dair endişelerinin
zaman içinde arttığını görmek mümkündür. 2013 yılına kıyasla 2016 yılında; hem ebeveynler genel olarak
duygusal/davranışsal sorunlara dair artmış endişe bildirmişlerdir, hem de her iki alandaki sorun sıklılıklarının
belirgin olarak arttığı görülmektedir. Bazı alanlarda iki kat veya daha fazla bir artış söz konusudur. Örneğin
internet güvenliğiyle ilgili endişe yüzde 21’den yüzde 49’a, depresyonla ilgili endişe yüzde 20’den yüzde
40’a, ihmal ve istismarla ilgili endişe yüzde 23’ten yüzde 45’e ve zorbalıkla ilgili endişe yüzde 29’dan yüzde
57’ye yükselmiştir. Sonuç olarak bilimsel çalışmaların yanı sıra ebeveynlerin bildirimleri de çocuk ve
ergenlerde psikiyatrik bozukluklar veya duygusal/davranışsal sorunların önemli bir birey ve toplum sağlığı
sorunu ve endişe kaynağı olduğunu ve bu sorunların artmakta olduğunu göstermektedir. Bu sorunların
yönetiminde tedavi edici sağlık hizmetlerinden ziyade koruyucu hekimlik ve koruyucu ruh sağlığı bilinci,
çabası ve politikalarının daha önemli ve öncelikli olduğu unutulmamalıdır.
Şekil 2. Amerikalı Ebeveynlere Göre 2013 ve 2016 Yıllarında En Önemli 10 Çocuk Sağlığı Sorunu*
*C.S. Mott Children's Hospital National Poll on Children's Health, 2013 ve 2016
about:blank 101/222
Çocukluk ve onu izleyen ergenlik dönemi insan hayatının bedensel ve zihinsel açıdan en fazla gelişim ve
değişim gösterdiği bir dönemdir. Bu dönemdeki değişiklik ve gelişmeler yalnızca içinde bulunulan dönemi
değil, hayatın tamamını etkiler. Hayatı bir ağaca benzetecek olursak çocukluk dönemini bu ağacın kökleri,
erişkinlik dönemini de meyvesi olarak düşünebiliriz. Doğumdan itibaren başlayarak bebeklik, erken
çocukluk ve okul çağı yılları önemli birtakım gelişimsel görev veya kazanımlar içim kritik veya hassas
dönemler olarak düşünülmektedir (Guerra ve ark., 2012). Kritik dönem belirli bir gelişimsel görev veya
kazanımın gerçekleşmesinin beklenildiği (veya gerektiği), zaman sınırları daha kesin olan bir dönemi ifade
eder. Söz konusu görev ya da kazanımın bu dönemde gerçekleşmemesi hâlinde sonraki yıllarda bu ölçüde
gerçekleşmesi neredeyse imkânsızdır. Örneğin yaşamın ilk iki yılı güvenli bağlanma, ilk beş yılı dil gelişimi
ve kazanımı açısından kritik dönemlerdir. Bu dönemlerde güvenli bağlanmayı veya dil gelişimini
gerçekleştirememiş bir çocuğun sonraki yıllarda bu kazanımları normal bir şekilde elde etmesi mümkün
olmayacaktır. Hassas dönem, bir gelişimsel görev veya kazanımın daha kolay ve başarılı bir şekilde
gerçekleşmesinin beklenildiği dönemi ifade eder. Zaman sınırları çok keskin değildir. Söz konusu beceri bu
dönemde kazanılmadığı takdirde ileriki yıllarda kazanılması mümkündür ama daha zordur. Bu dönemdeki bir
eksikliğin veya sorunun giderilmesi daha mümkündür. Örneğin ikinci bir dili öğrenmek ve öz kontrol
becerilerini kazanmak açısından erken çocukluk dönemi (yani altı yaş öncesi) hassas dönemdir. İkinci bir
dile erken yaşlarda maruz kalmak bu dili öğrenmenin en kolay ve etkili yoludur. İleriki yaşlarda da dil
öğrenmek mümkün olabilmekle birlikte anadili gibi olma ihtimali düşük olacaktır. Benzer şekilde erken
çocukluk dönemi öz kontrol becerilerinin (öfke ve dürtü kontrolü, zevk erteleme gibi) öğrenilmeye ve
kazanılmaya başlanması açısından en uygun dönemdir. Bu becerileri bu dönemde kazanmaya başlamamış bir
çocuğa sonraki yıllarda bunları öğretmek mümkünse bile daha zor olacaktır. Sonuç olarak doğumdan
başlayarak ergenlik sonuna kadar devam eden dönem birçok beceri ve kazanımlar için kritik veya hassas
dönemlerdir. Bu becerileri ve kazanımlar en genel ifadeyle sağlıklı, güvenli ve mutlu bir birey ve toplumun
temel ihtiyaç ve özelliklerini barındırmaktadır. Konumuz açısından özel olarak ifade etmek gerekirse de bu
beceriler ve kazanımlar koruyucu ruh sağlığı ve psikolojik dayanıklılık açısından elzemdir. Doğumdan
itibaren her gelişimsel dönemin (bebeklik, erken çocukluk, okul çağı ve ergenlik) ve bu dönemlerdeki
kazanımların koruyucu ruh sağlığı ve psikolojik dayanıklılık açısından önemi detaylı olarak sonraki
bölümlerde ele alınacaktır. Psikolojik veya ruhsal dayanıklılık (resilience) koruyucu ruh sağlıyla ilişkili bir
diğer önemli kavramdır. Aynı duruma veya travmaya maruz kalan kişilerin tepkileri ve sonrasında yaşadıkları
sorunlar veya zorluklar neden farklı olabilmektedir? Bazı insanlar yaşam zorluklarına veya travmalara niçin
diğerlerinden daha hassas oluyor ve ciddi psikiyatrik bozukluklar geliştiriyorlar? (örneğin depresyon, travma
sonrası stres bozukluğu) İşte bu soruların cevabını bir sonraki başlıkta ele almaya çalışacağız.
6.1.4. Psikolojik Dayanıklılığın Tanımı ve Önemi

Yirminci yüzyılın sonlarından bu yana süregelen teknolojik karmaşıklık, hızlı sosyal yaşam, geleceğin
belirsizliği ve kontrol hissinin azalması, hayatın birçok alanında rekabetin artması ve sosyal ilişkilerdeki
niteliksel ve niceliksel değişiklikler gibi faktörler özellikle çocuk ve gençlerin yüz yüze kaldığı zorlukların
artmasına ve daha fazla sayıda bireyin psikiyatrik bozukluk açısından risk altına girmesine sebep olmuştur.
Bu tür güçlüklerle başa çıkabilme, artan psikostres faktörlerine karşı uygun uyum sağlama ve baş etme
stratejileri geliştirebilme, mevcut risk ve koruyucu faktörleri pozitif bir biçimde dengeleme ruhsal
dayanıklılık kavramını ön plana çıkarmıştır. Dayanıklılık (resilience) bir kişinin zorluklarla başa çıkabilme,
adaptasyon gösterebilme ve zorluk öncesi durumuna dönebilme kapasitesini tanımlar. Bir maddenin elastik
olması ve sıkıştırıldıktan sonra aslına kolayca geri dönebilmesi gibi dayanıklı çocuklar da stres ve travmayla
uygun şekilde baş ederek yeterli bir işlevsellikle zor deneyimlerden eski hâllerine geri dönebilirler.
Dayanıklılık kavramı tek başına kullanıldığında fiziksel ve psikolojik (ruhsal) açıdan genel bir dayanıklılığı
ifade edebilmekle birlikte genellikle psikolojik (ruhsal) dayanıklılığı ifade etmek için kullanılmaktadır. Bu
kitapta dayanıklılık, psikolojik dayanıklılık ve ruhsal dayanıklılık ifadeleri benzer anlamlarda kullanılacaktır.
Dayanıklılığın çok önemli bir bileşeni olan esnekliği ifade etmek için bazen ‘psikolojik dayanıklılık ve
esneklik’ şeklinde de kullanılabilir. Dayanıklılık kelimesi günlük hayattaki kullanımında sıklıkla fiziksel
açıdan sertlik, sağlamlık, kırılmazlık, bükülmezlik gibi anlamlar taşımakla birlikte ‘psikolojik dayanıklılık’
tanımlamasında zorlu yaşam olayları ve sorunları karşısındaki baş edebilmeyi, esnekliği, sorundan önceki
normal duruma dönebilme becerilerini ifade etmek için kullanılmaktadır. Fiziksel anlamda dayanıklılığın
ilginç bir örneği olarak mikroskobik bir canlı olan tardigrad (su ayısı) güzel bir örnektir. Tardigrad suda
yaşayan ve bilinen birçok olumsuz çevresel koşullarda veya radyasyon etkisinde bile hayatta kalmayı
başaran bir canlıdır. Dayanıklılığın fiziksel güç veya büyüklükten ziyade uyum sağlama becerisi olduğunu
about:blank 102/222
gösteren tardigrad çok daha güçlü ve cüsseli birçok canlının türünün tükendiği dünyamızda milyarlarca yıldır
hayatta kalabilmiştir. İnsan türü açısından bakacak olursak, psikolojik dayanıklılığı da benzer şekilde bir
uyum sağlama veya baş etme becerisi olarak düşünebiliriz.
Dayanıklılık doğuştan gelen ya da her bireyde aynı ölçüde var olan bir durum değildir. Normal gelişim
gösteren bir çocukta dayanıklılık zaman içinde öğrenilen ve gelişebilen bir durumdur. Doğuştan gelen ya da
sonradan ortaya çıkan birtakım bireysel (örneğin tıbbi veya nörolojik hastalıklar, gelişimsel bozukluklar)
veya çevresel faktörler dayanıklılık gelişimini olumsuz etkileyebilir. Fakat bu tür etkiler kişiler arası
farklılıklar gösterebildiği gibi aynı kişinin değişik yaşam evrelerinde de farklılıklar gösterebilmektedir. Bu
durum dayanıklılığın öğrenilen, değişen ve gelişen bir doğası olduğunu göstermektedir. Bu sebeple çocuk
ruh sağlığı ve gelişimi alanında çalışan uzmanların çocuklarda dayanıklılığın gelişmesine yardımcı olacak
durumlar veya yöntemler konusunda bilgi ve beceri sahibi olması önemlidir. Takip eden bölümlerde
gebelikten başlayarak her gelişimsel dönemde koruyucu ruh sağlığı ve dayanıklılık açısından önerilere yer
verilecektir.
Dayanıklılığın ortaya çıkabilmesi için bireyin bir risk ya da zorluğa maruz kalması ve bu sürecin sonunda
duruma uyum sağlayarak mevcut tüm olumsuz koşullara rağmen uygun bir yeterlilikle yaşamın farklı
alanlarında başarı elde etmesi gerekmektedir. Bir diğer deyişle, dayanıklı olmak demek kişinin incinmezliği
değil, kişinin uygun baş etme becerileri geliştirebilme kapasitesidir. Bu durumda dayanıklılık, “sağlıklı bir
uyum gösterme ile ilişkili olan ve uyum sürecine katkı sağlayan koruyucu faktörlerin var olan risk
faktörleriyle etkileşimi sonucunda ortaya çıkan bir sonuç” olarak tanımlanmaktadır (Gizir, 2007). Bu sebeple
bir çocuğun yaşına uygun, kendi başına veya bir yetişkin desteğiyle baş edebileceği ölçüde riskli veya zor
durumlarla karşılaşması dayanıklılığın gelişmesinde temel ihtiyaçlardan birisi olmaktadır. Bu yönüyle
bakıldığında bizim toplumuzda da örnekleriyle sıkça karşılaştığımız, çocuklara karşı aşırı koruyucu ve
müdahaleci ebeveyn veya erişkin tutumlarının dayanıklılık gelişiminde istenilen durumlar olmadığı
anlaşılmaktadır.
Dayanıklılık kavramı, riskli ve/ya zorlu yaşam olayları altında yetişen çocuk ve ergenlerin, gelişimlerini
tehdit eden tüm olumsuzluklara rağmen nasıl başarılı olabildiklerini ve psikolojik yönden sağlam
kalabildiklerini anlamaya, benzer risk altındaki diğer çocuk ve gençlere yönelik yapılabilecek önleyici
çalışmalara önemli ölçüde ışık tutmaya yardımcı olmaktadır. Belirli gelişim dönemlerindeki farklı zamanlara
ait risk faktörleri ve bunlarla baş etmeyi kolaylaştırıcı koruyucu faktörler dayanıklılık ve koruyucu ruh
sağlığının önemli bir ayağını oluşturur. Bebekler bakım verenlerine olan ihtiyaç ve bağımlılıkları sebebiyle
bu dönemde bakım verenlerinden gelen her türlü olumlu ya da olumsuz etkiye oldukça açıktır. Bunu daha da
geriye götürecek olursak anne karnındaki bir bebeğin gelişimi sırasında da pek çok içsel ve dışsal etkiye açık
olduğu yapılan çalışmalarla iyi bilinmektedir. Bu dönemdeki bir ebeveyn psikopatolojisi, istenmeyen
gebelik, gebelikte annenin sigara-alkol-madde kullanımı, boşanma, ağır ihmal ya da istismar, düşük
sosyoekonomik statü, işsizlik gibi olumsuz faktörler bireyi ileriki hayatında psikiyatrik bir bozukluğa yatkın
hale getirebilirken, doğum öncesi alınan tedbirler, düzenli gebelik kontrolleri, uygun ve düzenli beslenmenin
sağlanması, aile ve çevreden yeterli sosyal desteğin olması, doğum öncesi dönemde ebeveynlerin
bebeklerine yönelik heyecan ve ilgisi ve çocuk-ebeveyn bağlanmasının tesisi gibi faktörler de sağlıklı bir
gelişim için koruyucu olmaktadır. Daha büyük çocuklar ve ergenlerdeyse aile faktörü yine önemli olmakla
birlikte, akran ve grup ilişkileri ön plana çıkmakta, bu dönemde belli bir gruba dâhil olma hem risk
faktörünün kendisi hem de çevredeki risklere karşı koruyucu bir faktör olabilmektedir. Bu sebeple
dayanıklılık gelişiminde, belli gelişim dönemleri içindeki değiştirilebilir bireysel, ailesel ve çevresel risk
faktörlerine odaklanarak bu risk faktörlerine ilişkin müdahaleler planlamak önemlidir. Şekil 3’te koruyucu
ruh sağlığı ve dayanıklılıkla ilişkili çeşitli bireysel, ailesel ve çevresel risk faktörleri ve koruyucu faktörler
sıralanmıştır. Bireysel, ailesel ve çevresel risk faktörlerinin iç içe geçmiş karmaşık etkileşimi sebebiyle
burada önemli olan, tek başına bu faktörlerden hangisinin var olduğuna bakmak yerine “koruyucu faktörlerin
riski ne şekilde azalttığı, durdurduğu ve hatta önlediğinin” saptanmasıdır. Adı geçen tüm bireysel, ailesel ve
çevresel etmenlerin tek başlarına ve direkt olarak çocuk ya da ergenlerin ruhsal dayanıklılıklarının sebebi
olduklarını varsaymak doğru bir yaklaşım olmayabilir. Dolayısıyla ruhsal dayanıklılık çalışmalarında
koruyucu bireysel, ailesel ve çevresel faktörlerin birey-çevre ilişkisi içinde incelenmesi, risk altındaki bazı
bireylerin neden daha sağlıklı ve başarılı bir uyum gösterdiklerinin açıklanabilmesi yönünden büyük önem
taşımaktadır. Diğer taraftan ruh sağlığı ve dayanıklılık açısından koruyucu veya risk faktörlerin önemli bir
kısmı evrensel özellikler göstermekle birlikte, her toplumun (veya bireyin) bu açıdan kendine özgü risk veya
koruyucu faktörleri söz konusu olabilir. Dolayısıyla içinde yaşadığımız toplumun veya hizmet sunduğumuz
toplum kesimlerinin bu anlamda güçlü ve zayıf yanlarını iyi bilmek etkili bir koruyucu ruh sağlığı hizmeti
about:blank 103/222
için çok önemlidir. Bunu basit bir örnekle anlatmak gerekirse hızlı araba kullanmak trafik kazaları için
evrensel bir risk faktörüdür ve her toplumda herkes için geçerlidir. Fakat kış lastiği kullanmak yalnızca
belirli iklim şartlarında önemli (koruyucu) olan bir önlemdir. Kış mevsimi şartlarını hiç yaşamayan bir
iklimde kış lastiğinden bahsetmek anlamsız olur. Hangi koruyucu önlemin ne zaman, nerede alınması
gerektiğini belirlemek önemlidir. Şekil 3’te ruh sağlığı ve dayanıklılık açısından bireysel, ailesel ve çevresel
risk ve koruyucu faktörler gösterilmiştir. Bu risk veya koruyucu faktörlerin tek başlarına etki etmekten
ziyade diğer birçok faktörle ortak bir etkileşim sonucu etki gösterdiklerini söylemek mümkündür. Hangi risk
veya koruyucu faktörün hangi bireyde ne zaman etki göstereceğini kestirmek mümkün olmayabilir. Bu
sebeple mümkün olabildiğince risk faktörlerini azaltıp, koruyucu faktörleri artırmak veya güçlendirmek en
doğru strateji olacaktır. Bu risk veya koruyucu faktörlerin bir kısmının değişmesi çok zor veya imkânsız
olabilse de önemli bir kısmı az veya çok değişebilir veya değiştirebilir faktörlerdir. İlerleyen bölümlerde
Şekil 3’te belirtilen koruyucu faktörlerin farklı gelişimsel dönemlerde kazanılma ve gelişme süreçlerinden
bahsedilecektir.
about:blank 104/222
Şekil 3. Koruyucu Ruh Sağlığı ve Psikolojik Dayanıklılıkla İlişkili Risk ve Koruyucu Faktörler
Özetle koruyucu ruh sağlığı, doğum öncesi dönemden başlayarak özellikle hayatın erken dönemlerine etki
edildiğinde hayatın geri kalanını da önemli ölçüde şekillendiren birey, aile, çevre ve toplumu birlikte ele
almayı gerektiren önlemler ve çabalar bütünü olarak tanımlanabilir. Koruyucu ruh sağlığının temel
hedeflerini birey ve toplumda psikiyatrik bozukluk gelişme riskinin azaltılması, var olan sorunların erken
tanı ve tedavisi, uzun vadeli rehabilitasyon ve topluma kazandırma çalışmalarıyla nihai olarak toplumdaki
psikososyal iyilik hâlinin geliştirilmesi olarak ifade edebiliriz. Ruhsal veya psikolojik dayanıklılığı ise
koruyucu ruh sağlığının önemli bir bileşeni olarak bireyin hayatın olağan veya olağan dışı zorluklarıyla etkin
baş edebilme, zorluklar karşısında esneyebilme ve normal duruma dönebilme becerisi olarak özetleyebiliriz.
Koruyucu ruh sağlığı ve ruhsal dayanıklılık birbirleriyle ilişkili kavramlar olmakla birlikte her zaman aynı
şeyi ifade etmeyebilirler. Örneğin çocukluk dönemindeki ciddi psikolojik veya fiziksel travmatik olaylar
bireyin ruh ve beden sağlığı açısından sakıncalıdır ve olabildiğince kaçınılmalıdır. Böyle bir durumda ciddi
travmatik deneyimlerden kaçınmak bir koruyucu ruh sağlığı önlemidir. Diğer taraftan ruhsal dayanıklılık ise
tanım olarak bireyin birtakım zorluklarla karşılaşmasını ve bunlarla baş edebilme gücünü ifade eder. Bu
durumda ruhsal dayanıklılığın gelişmesi için çocuk veya ergenin birtakım zorluklarla karşılaşmış olması
gerekir. Bir çocuğun baş edebileceği veya aşabileceği düzeydeki zorluklar ruhsal dayanıklılığın gelişiminde
önemlidir. Bu türden zorlukların her çocuğun hayatında zaten var olduğunu veya var olacağını düşünürsek,
ruhsal dayanıklılığın gelişmesi için planlı bir zorluğa ihtiyaç olmadığını söyleyebiliriz. Önemli olan çocuğun
yaşadığı zorlukla kendi başına veya destekle baş edebilir olması, baş etme sürecinde birtakım beceriler
kazanması ve zorluğu atlattıktan sonra veya zorluğa rağmen normal hayat ritmine olabildiğince devam
edebilmesidir. Dolayısıyla çocukları ciddi travmatik olaylardan olabildiğince korumak ruh sağlığı açısından
ne kadar önemliyse hayatın olağan veya olağan dışı zorluklarıyla etkin bir şekilde baş edebilmeleri için
ruhsal dayanıklılıklarının gelişmesini sağlamak da aynı derecede önemlidir. Bu bağlamda kitabın ilerleyen
bölümlerinde koruyucu ruh sağlığı ve dayanıklılık konusunu her bir gelişimsel döneme özgü olarak ele
almaya çalışacağız.
Ruh sağlığı ve dayanıklılık kavramınını daha yakından anlayabilmek için “Meşe ile Su Kamışı” isimli
masalı inceleyiniz.
about:blank 105/222
Resim 1. Meşe ile Su Kamışı
Meşe Ağacı pek büyükmüş. Kendisine çok güvenirmiş. Bir gün göldeki kamışa seslenmiş:
- Heeey, ufaklık. Sen ne kadar da cılızsın. Rüzgâr esmeye başladı mı, hemen eğilirsin. Hâlbuki bak bana. Ben
ne kadar kocaman ve güçlüyüm. Senin için çok şiddetli olan rüzgârlar, bana hiç zarar veremez.
Küçük su kamışı gülümsemiş:
- Ben hâlimden çok memnunum. Rüzgâr beni ne kadar eğse de kıramaz, demiş.
Kamış tam sözlerini bitirmiş ki, görülmemiş bir rüzgâr esmeye başlamış. Meşe dimdik duruyormuş. Su
kamışına küçümseyerek bakmış. Rüzgâr şiddetlendikçe şiddetlenmiş. Küçük su kamışı yerlere kadar eğilmiş.
Yaprakları gölün suyuyla sırılsıklam olmuş.
Kendi kendine:
- Hiç bu kadar şiddetli esen bir rüzgâr görmemiştim, demiş.
Rüzgâr fırtınaya dönüşmüş. Önüne gelen her şeyi koparıp götürmeye başlamış. Su kamışı artık gözlerini
açamıyormuş.
Neden sonra, şiddetli fırtına dinmiş. Su kamışı derin bir nefes alarak başını kaldırmış. Gözlerini açmış ki bir
de ne görsün! Kocaman meşe yerinde yokmuş! O zaman fırtınanın onu köklerinden söküp götürdüğünü
anlamış.
- Zavallı meşe. Çok büyüktü ama fırtına karşısında yenik düştü. Keşke kendini o kadar beğenmeseydi, demiş.
- Kaynak: Bir Varmış Bir Yokmuş Masal Parkı, İstanbul: Timaş Çocuk Yayınları, 2017, s. 375-377
about:blank 106/222
6.2. Gebelik Döneminde Koruyucu Ruh Sağlığı

6.2.1. Doğum Öncesi Dönemde Genel Gelişim
Anne karnındaki yolculuğuna anneden ve babadan aldığı birer hücreyle başlayan bebek, bu yolculuğu
boyunca hızlı bir büyüme ve gelişme döneminden geçer. Gebeliğin ilk haftalarından itibaren birbirini takip
eden belli dönemler boyunca farklı doku ve organlar oluşmaya başlar, bebek büyüdükçe her bir organ ve
sistem kendine özgü fonksiyonları kazanır ve bebek yaşama hazır hâle getirilir. Anne karnındaki bu büyüme
ve gelişim, genetik ve çevresel etkiler altında şekillenir. Anne ve babadan alınan genler, annenin ve bebeğin
bulunduğu dış ortam ve koşullarla (annenin yaşı, beslenme durumu, hastalıkları ve kullandığı ilaçlar, ruhsal
durumu vb) etkileşim hâlinde bebeğin büyüme ve gelişimine etki eder (Oelberg, 2006). Bu dönemde
meydana gelen genetik ve/veya çevresel aksama ya da sapmalar bebeğin fiziksel ve ruhsal sağlığını olumsuz
yönde etkiler.
Resim 2. Anne Karnındaki Bebeğin Aylara Göre Büyüme ve Gelişimi
Doğum öncesi dönemde gelişen pek çok organ ve sistem gibi, beyin ve sinir sistemi de gebeliğin erken
dönemlerinden itibaren hızla gelişmeye başlar. Bu gelişim, geç ergenlik dönemine kadar devam eden uzun ve
karmaşık bir süreçtir. Beynin erken dönemdeki gelişimi sinir hücrelerinin oluşmasına, sinir hücrelerinin işlev
görecekleri uygun beyin bölgelerine göç etmelerine, sinir hücrelerinin diğer sinir hücreleriyle bağlantılar
kurmasına ve uygun şekilde haberleşmesine ve işlevsiz ya da gereksiz olduğu belirlenen sinir hücrelerinin
kaybına dayalıdır. Bu dönemdeki beyin gelişimi büyük ölçüde genetik programlarla belirlenmiş olsa da
çevresel koşulların da önemli etkileri olmaktadır (Türkbay, 2008). Çevreden gelen etkiler, sinir hücrelerinin
kendilerini yeniden düzenleyebilme ve esneyebilme kapasitesi sayesinde beynin yapı ve fonksiyonunu
yeniden şekillendirir. Sinir hücrelerinin esnekliği aracılığıyla genler beynin çevreden aldığı uyarılara göre
kendilerine “ince ayar” yaparak yeniden düzenlenirler. Bu anlamda, beynin en esnek olduğu, çevre etkisine
ve yeni tecrübelere en açık olunan dönemlerin doğum öncesi ve erken çocukluk yılları olduğu bilinmektedir.
İnsanlarda beyin gelişimi ve sinir hücrelerinin esnekliği diğer canlılarla kıyaslandığında daha uzun sürer. Bu
özellik, insanoğluna yüksek düzeyde öğrenme kapasitesi sağlarken aynı zamanda gelişmekte olan beyni
dışsal etkilere karşı incinebilir hâle de getirebilir. Psikiyatrideki birtakım bozuklukların sinir sitemi
gelişiminin erken dönemlerindeki genetik ve çevresel etkilerin oluşturduğu bozulma, aksama ya da
gecikmelere bağlı olarak ortaya çıktığı bilinmektedir. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, otizm,
about:blank 107/222
öğrenme ve dil bozuklukları gibi başta nörogelişimsel bozukluklar olmak üzere pek çok psikiyatrik
bozukluk, erken dönemlerdeki genetik ve çevresel aksama ya da sapmalarla ilişkili bulunmuştur (Ercan,
2018; Mukaddes 2018).
Doğum öncesi dönemde dışsal faktörlere son derece açık ve çevreye bağımlı olan bebek açısından en önemli
çevresel faktörün ebeveynler olduğu açıktır. Bu dönemde ebeveynlere ilişkin risk faktörlerinin çocukluk çağı
psikiyatrik bozuklukları üzerindeki etkisi çok yönlü olabilmektedir. Ebeveynler genetik aktarım yoluyla
psikiyatrik bir bozukluğun ortaya çıkmasına sebep olabileceği gibi, ebeveynlerin içinde bulunduğu sosyal
çevre ve koşullar var olan riskli genlerin aktifleşmesine ve psikiyatrik bozukluğun oluşmasına zemin
hazırlayabilir. İstenmeyen gebelik, düşük sosyoekonomik düzey, eşler arasındaki sorunlu ilişki, ebeveynlerin
düşük eğitim seviyesi, ebeveyn psikopatolojileri, doğum öncesi yetersiz bakım ve beslenme, gebelikte
sigara-alkol-madde kullanımı gibi pek çok riskli durum genetik ve çevresel etkileşimler yoluyla anne
karnındaki bebeğin fiziksel ve ruhsal gelişimini olumsuz yönde etkileyebilir. Bebeğin ilerde psikiyatrik bir
bozukluk geliştirmesine ya da var olan bir psikiyatrik bozukluk belirtisinin daha şiddetli seyretmesine, tedavi
yanıtının ve hastalıkla ilişkili uzun vadeli sonuçların daha kötü olmasına sebep olabilir. Ayrıca bu riskli
durumların etkisi sadece gebelik dönemiyle sınırlı kalmayacak, pek çok davranışın ebeveynlerden görerek
öğrenildiği çocukluk ve ergenlik döneminde de olumsuz etki ve sonuçlar katlanarak devam edecektir. Bunun
tersi bir durumla, ebeveynler psikiyatrik bir bozukluğun oluşmasını önlemede koruyucu işlev de
görebilmektedir. Ebeveynlerin ve sosyal çevrenin alacağı birtakım önlemlerle, psikiyatrik bir bozukluk
açısından var olan genetik yatkınlığın etkisi hafifletilebilir, hatta ortadan kaldırılabilir. Ebeveynlerin ve diğer
bakım verenlerin desteği ile bebeğin zayıf yönlerinin güçlendirilmesi sağlanabilir. İşte doğum öncesi
dönemdeki koruyucu ruh sağlığı tam da burada devreye girmektedir. Mevcut riskli durumların erken tedbir
ve müdahalelerle ortadan kaldırılması ve koruyucu durumların desteklenmesi ile pek çok istenmeyen
durumun önüne geçilebilmektedir.
Bundan sonraki bölümde doğum öncesi dönemde ebeveyn merkezli risk faktörleri ve bunlara yönelik
koruyucu önlemler tartışılacaktır.
6.2.2. Gebelik Şekli

Gebelik, anne ile bebek arasındaki ilk tanışıklık ve etkileşimin başladığı, biyolojik ve psikolojik
değişiklikleri içeren bir süreçtir. Bu süreçte hamile birey, bebeğe ilişkin duyguları üzerinden kendisini bir
anne olarak tanımlar ve annelik kimliği oluşmaya başlar. Bu dönemde anne ile bebek arasında kurulacak
ilişki, anne ve çocuğun hayatlarının geri kalan dönemlerindeki ilişkilerinin de temelini oluşturur. Annelerin
bebekle olan bu ilk etkileşim döneminde verdikleri tepkiler, gebeliğin planlı olup olmamasına ya da istenip
istenmemesine göre farklılıklar gösterebilmektedir. Gebelikler, planlı ve istenen gebelik ise beklenen gebelik,
plansız ve doğuma kadar da istenmeyen gebelik ise beklenmeyen gebelik, konsepsiyonda istemeyip ileri bir
zamanda isteniyor ise kaçırılmış gebelik olarak sınıflandırılmaktadır (Arslan ve Mete, 2005). Bunun yanı sıra
başlangıçta beklenen ve istenen bir gebelik eşin ölümü, çiftlerin boşanması, ciddi hastalıklar, ekonomik
sıkıntılar vb. birçok nedenle istenmeyen bir gebeliğe dönüşebilir. Aynı şekilde başlangıçta beklenmeyen bir
gebelik, ilerleyen zamanlarda istenen bir gebeliğe dönüşebilmektedir. Beklenmeyen gebelikler doğum
öncesi, doğum ve doğum sonrası dönemde anne ve bebeğin fiziksel ve ruhsal sağlığı açısından birçok
olumsuz sonuçla ilişkilendirilmiştir (Arslan ve Mete, 2005).
Beklenmeyen (plansız ve istenmeyen) gebelikler yaygın ve görece sık görülen, birey ve aile özelinde
doğrudan, toplum üzerinde ise dolaylı olumsuz sonuçları olabilen bir durumdur. Beklenmeyen gebelikler,
özellikle başta Amerika Birleşik Devletleri (ABD) olmak üzere gelişmiş batı ülkelerindeki önemli toplumsal
sorunlardan biri olarak görülmektedir. Yapılan araştırmalar ABD’deki tüm gebeliklerin yaklaşık %50’sinin
beklenmeyen gebelik olduğunu, bu gebeliklerin %54’ünün ise düşükle sonuçlandığını göstermektedir. Yine
ABD’deki benzer bir çalışmada 15-44 yaş arasındaki kadınların %48’inin en az bir kez beklenmeyen
gebeliği deneyimledikleri bildirilmiştir (Henshaw, 1998; Moos, 2003). Ülkemizde ise Türkiye Nüfus ve
Sağlık Araştırması’nın 15-49 yaş arasındaki kadınların son beş yıl içindeki gebeliklerinin değerlendirildiği
2018 yılı raporunda, gebeliklerin %75’inin planlı gebelik, %11’inin kaçırılmış gebelik, %15’inin ise
beklenmeyen gebelik olduğu bildirilmiştir. Aynı çalışmaya ait beklenmeyen gebelik oranı 1993 yılında %20
dolaylarında olup, bu oran ülkemiz açısından düşme eğilimindedir (Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması
Raporu, 2018).
about:blank 108/222
Gebelikler planlı ve istenen gebelik ise beklenen gebelik, plansız ve istenmeyen gebelik ise beklenmeyen
gebelik olarak sınıflandırılmaktadır. Beklenmeyen gebelik kaçırılmış ve istenmeyen gebelik olarak ikiye
ayrılır. Gebelik ne başlangıçta ne de ileri bir zamanda istenmiyorsa istenmeyen gebelik, başlangıçta
istemeyip ileri bir zamanda isteniyor ise kaçırılmış gebeliktir. Beklenen gebeliklere kıyasla, beklenmeyen
gebeliklerde anne ve bebek açısından olumsuz birçok sonuç daha fazla bulunmaktadır.
Beklenmeyen gebeliklerin doğum öncesi dönemde doğrudan etkilediği alan hiç kuşkusuz anne ve bebek
arasındaki bağlanma olmaktadır. Doğum öncesi bağlanma, annenin davranışları yoluyla doğmamış bebeği ile
duygusal olarak yakın ilişki ve etkileşim kurması şeklinde tanımlanmaktadır. Bu dönemde sigara, alkol ve
madde kullanmayı bırakmak, beslenme miktarı ve düzenine dikkat etmek, bebeğe bir isim seçmek, bebeğin
hareketlerini takip etmek, onunla konuşmak, bebek için bir oda hazırlamak gibi davranışlar henüz yüz yüze
karşılaşmamış anne ve bebek arasındaki bağlanmayı düzenler. Hamileliğin ilerleyen dönemlerinde bu tür
bağlanma davranışlarında tutarlı bir artış görülür ve anne ile bebek arasında doğumdan sonra da devam
edecek kalıcı bir duygusal ilişki kurulmuş olur.
Beklenmeyen (plansız ve istenmeyen) gebeliklerde ise annelik heyecanı, yerini bebeğe karşı beslenen
olumsuz düşünce ve duygulara bırakır. Bu tür gebeliklerde, anne ve bebek arasında sevgi ve ilgiye dayalı
sıcak bir ilişkiden ziyade, zaman zaman bebeğe karşı acıma, kızgınlık, öfke, nefret gibi duygularla, bebeğin
istenmediğine dair düşünceler bulunur. Bu duygu ve düşüncelerin etkisinde şekillenen anne ile bebeğin ilk
tanışıklığı, anne ve bebeğin sonraki ilişkilerini de olumsuz etkileyebilecek durumlara sebep olmaktadır. Bu
bebeklerin doğum sonrası dönemde anneleri tarafından yeterli sürede kucağa alınmadığı ve emzirilmediği
bilinmektedir. Bu durum anne-bebek arasındaki bağlanmayı olumsuz etkilemekte, güvenli bağlanmanın
kurulamayışı da dolaylı olarak yetersiz bebek bakımının bir sebebi olmaktadır. Hayata, bakım vereniyle ilişki
kurmaya ve ihtiyaçları hâlinde ona yönelmeye hazır bir biçimde başlayan bebek, beklediği karşılığı
bulamayacak; bu durumun süreğen olması hâlinde anne ile çocuk arasındaki ilişki başından itibaren sorunlu
ve yetersiz olacaktır. Erken dönemdeki azalmış fiziksel temas, duygusal ilgi ve yetersiz bakımın çocukluk,
ergenlik ve hatta erişkinlik dönemindeki pek çok psikiyatrik bozuklukla ilişkili olduğu iyi bilinmektedir.
Depresyon, anksiyete (kaygı) bozuklukları, davranış ve kişilik bozuklukları gibi pek çok psikiyatrik
bozukluğun temelinde bir sonraki bölümde ayrıntılı anlatılacak olan güvensiz bağlanma örüntülerin
doğrudan ya da dolaylı etkileri bulunmaktadır. Anne açısından da beklenmeyen bir gebelik ve sonrasında
doğan istenmeyen bir bebeğin bakım ve ihtiyaçlarını karşılamak sevilerek yapılan bir işten ziyade bir yük ve
istenmeyen bir durum olarak algılanacaktır. Bu durum başta doğum sonrası annelik depresyonu olmak üzere,
annenin ruhsal sağlığını bozabilecek patolojilere ve bir kısır döngü olarak yetersiz bebek bakımına sebep
olacaktır.
Doğum öncesi dönemde temelleri atılan anne-çocuk arasındaki bağlanmanın niteliği (güvenli/güvensiz),
sadece anne-çocuk ilişkisini değil, çocuğun diğer insanlarla kurduğu ilişkiyi ve psikolojik uyumunu da
etkiler. Çünkü hayattaki en yakın kişi ya da kişilerden yetersiz ilgi ve bakım görmüş bir bireyde temel
bağlanma ve güven duygusu zedelenir, bu kişiler ebeveynleriyle kurdukları güvensiz ilişkiyi diğer insanlarla
kurdukları ilişkilere de taşırlar. Bu sebeple, gebelik döneminden başlayan ve bağlanma için kritik kabul
edilen ilk iki yıllık dönemde anne ve bebek arasında sıcaklık ve güven duygusunun hâkim olduğu güvenli
bağlanma biçiminin kurulması ruh sağlığı açısından koruyucu olmaktadır. Güvenli bağlanmanın
sağlanamadığı durumlarda bebeklik ve çocukluk döneminde duygusal, sosyal, fiziksel, zihinsel ve dil
gelişimi problemleri görülebilmekte, bebek ihmal ve istismar açısından risk altında olabilmektedir.
Beklenmeyen gebelikler bebeğin fiziksel sağlığı açısından da olumsuz sonuçlarla ilişkilendirilmiştir. Bu tür
gebelikler, gebelikte yetersiz beslenme, kafeinli içecek tüketiminin azaltılmaması, folik asit ve vitamin
kullanımında yetersizlik gibi gebelikte anne ve bebek sağlığını olumsuz etkileyen durumların gelişimine
neden olmaktadır (Henshaw 1998, Moos 2003). Bunlara ek olarak beklenmeyen gebelikler, sigara ve alkol
tüketimi gibi gebelikte ve sonrasında anne ve bebeğin sağlığını son derece olumsuz etkileyen davranışlarla
da ilişkilidir. Bu durumlar daha sonraki başlıklarda tartışılacağı gibi, bebek üzerinde bedensel ve ruhsal
birçok olumsuz ve yıkıcı sonuçları olduğu bilinmektedir. Buna karşılık, istenen gebeliklerde ise anne-bebek
arasında kurulan güvenli bağlanmanın anneyi düzenli sağlık uygulamalarına yönelttiği, doğum öncesi
düzenli kontrollerin anne-babaların ebeveynlik rolüne uyumunu kolaylaştırdığı ve anneleri doğum öncesi ve
sonrası depresyona karşı koruyucu bir işlev gördüğü çeşitli çalışmalarla ortaya konmuştur (Cannella, 2005).
Beklenmeyen gebelik sadece gebelik dönemini değil, doğum sürecini de olumsuz yönde etkiler. Çalışmalar,
beklenmeyen gebeliklerin erken doğum açısından önemli bir risk taşıdığını belirtmektedir (Orr vd., 2000).
about:blank 109/222
Beklenmeyen gebelik ve düşük doğum ağırlığı arasındaki ilişkiyi inceleyen bir araştırmada, beklenmeyen
gebeliklerden doğan bebeklerin planlı gebeliklere göre daha düşük doğum ağırlığına sahip olduğu belirtilmiş,
kaçırılmış gebeliklerde ise böyle bir ilişkili bulunamamıştır (Eggleston vd., 2001).
Gebelik döneminde bir diğer önemli nokta ebeveynlerin bebeğin cinsiyetiyle ilgili beklentileri veya hayal
kırıklıkları olabilir. Günümüzdeki görüntüleme imkânları sayesinde gebeliğin üçüncü ayı sonlarına doğru
bebeğin cinsiyetini öğrenmek mümkün olabilmektedir. Kız veya erkek cinsiyetten bir çocuk sahibi olma
isteği normal bir durum olmakla birlikte, bazı durumlarda ebeveynin doğrudan kendi beklentisi veya
çevrenin etkisiyle bebeğin cinsiyetiyle ilgili yaşadığı hayal kırıklığı anne ve bebek açısından istenmeyen
etkilere yol açabilir. Bu durum gebelik süresince anne-bebek bağlanmasını tehlikeye soktuğu gibi ileriki
yıllarda çocuğun psikososyal gelişimini farklı şekillerde (örneğin sağlıklı cinsel kimlik gelişimi) riske
atabilir.
Özetle, beklenmeyen gebelik anne ve bebek açısından pek çok olumsuz sonucu barındıran yaygın ve sık
görülen bir sorundur. Bu sorunlar önlenebilir olması ve erken fark edilmesi durumunda gerekli
müdahalelerin etkili şekilde planlanabilmesi nedeni ile koruyucu ruh sağlığı açısından oldukça önemlidir.
Gebelikte yaşanan psikososyal problemler gebenin ruh sağlığını, anne ve bebek arasındaki bağlanmayı ve
dolayısıyla aile ve toplum ruh sağlığını olumsuz yönde etkilemektedir. Bu nedenle gebelerde fiziksel
değerlendirmenin yanı sıra psikososyal sağlık durum değerlendirmesinin de rutin uygulamalar içine alınması,
riskli olduğu tespit edilen gebelere profesyonel destek almalarını sağlamak amacıyla danışmanlık hizmeti
verilmesi fayda sağlayacaktır. Anne ve çocuk sağlığı alanında çalışan farklı disiplinlerin birlikte hareket
etmesi de bütüncül önlem ve müdahaleler açısından etkili olacaktır.
6.2.3. Eşler Arası İlişki

Gebelik, annelik duygusunun ilk olarak tecrübe edilmesiyle birlikte hamile bireyin yaşamında fiziksel,
psikolojik ve sosyal değişikliklerin olduğu bir geçiş dönemidir. Bu geçiş döneminde eşler arası uyumlu ve
sağlıklı bir ilişki, gebelik sürecinin sağlıklı olarak geçirilmesinde önemli bir yere sahiptir. Eşler arası uyum,
çiftlerin uyumlu birlikteliklerinin sonucu olarak evlilik hayatlarında yaşadıkları memnuniyet ve mutluluk
olarak tanımlanmaktadır (Küçükkaya vd., 2020). Eş desteği ile beraber geçirilen gebelik süreci doğum öncesi
dönemde ebeveynlerin anne ve babalık rollerini benimsemelerini ve bebeğe bağlanmalarını arttırarak eşler
arası uyumu pekiştirir. Bu dönemde ebeveynlerin bebeğe dair duygusal hazırlıkları, bebeğin geleceği için
benzer planlar ve hayallerinin olması kurulacak yeni aile düzeninin daha sağlam temeller üzerine atılması
sağlar.
Ancak gerek aile içinden gerekse çevreden kaynaklanan birtakım güçlükler nedeniyle bu süreçte eşler
arasındaki uyum bozulabilmektedir. Beklenmeyen gebelikler, ebeveynlerden birinin ebeveynlik rolüne
duygusal açıdan hazır olmaması, eşler arasında geçimsizlik, ekonomik zorluklar ve geniş aile içinde yaşanan
çatışmalar gibi pek çok durum eşler arasındaki ilişkinin kalitesini olumsuz etkileyebilmektedir. Kadınların
görece hassas oldukları ve dış desteğe ihtiyaç duydukları böyle bir dönemde eşler arasındaki düşük uyumun
about:blank 110/222
annenin kendisini yalnız hissetmesine yol açarak annelik rolünü benimsemekte zorlanmasına neden olduğu
bilinmektedir. Eş desteğinin yeterli olmadığı gebelikler, annenin yetersiz doğum öncesi bakım hizmeti
alması, yetersiz beslenmesi, doğum sırasında ve sonrasında depresyon ve anksiyete bozukluğu gibi
psikiyatrik bozukluklar geliştirmesi ve anne-bebek arasındaki bağlanmayı zedelemesi gibi olumsuz
durumlarla ilişkili olmaktadır. Yukarıda bahsedildiği gibi, annenin beden ve ruh sağlığını bozabilecek bu tür
durumlar, bebeğin doğum sonrasında kaliteli bakım almasını engelleyecek risklere neden olabilmektedir.
Eş desteğinin yetersiz olduğu durumların yanında, bu dönemde aile içi istismar ve şiddetin varlığı da hem
anne hem de bebek için önemli olumsuz sonuçlar barındırmaktadır. Çalışmalar gebelikleri sırasında
kadınların %3 ila %9 kadarının ev içi şiddete maruz kaldıklarını, bu oranın düşük sosyoekonomik düzey,
küçük yaşta evlilik ve azınlık gruplarında %50’lere yaklaştığını ortaya koymaktadır (Martin vd., 2001;
Bailey ve Daugherty, 2007). Gebelik döneminde fiziksel şiddete maruz kalmak, erken doğum ve düşük
doğum ağırlığı gibi doğumla ilişkili tıbbi sağlık sorunlarına neden olmakta, bu durumların ise ilerleyen
dönemlerde çocukta dikkat ve davranış problemleri ile çok sayıda psikiyatrik bozuklukla ilişkili olduğu
bilinmektedir. Anne açısından bakıldığında ise gebelik döneminde fiziksel şiddet ve istismara maruz kalmak,
duygudurum (depresyon ve bipolar bozukluk) ve anksiyete bozuklukları ile travma sonrası stres bozukluğu
gibi psikiyatrik bozukluklar ile sigara, alkol ve madde kullanımı gibi artan riskli davranışlar ile ilişkili
olmaktadır. Tüm bu sayılanlar gelişmekte olan çocuk açısından ihmal ve istismara varabilecek kadar olumsuz
sonuçlara neden olabilmektedir (Bailey ve Daugherty, 2007).
Bu sonuçlar doğrultusunda; gebelik gibi biyolojik ve psikolojik değişimlerin yaşandığı hassas bir dönemde,
eş uyumunu arttırmaya yönelik çalışmalar ile ebeveyn okulları gibi eğitim faaliyetlerinin yaygınlaştırılması,
aile içi istismar ve şiddet açısından dezavantajlı sayılabilecek grupların tespiti ve bu gruplara yönelik
önlemler, anne ve bebeğin fiziksel ve ruhsal sağlığı açısından yaşanabilecek olumsuz sonuçların önlenmesine
katkı sağlayacaktır. Gebelik döneminde yaşanabilecek bu tür sorunların önlenebilmesi disiplinler arası ortak
bir çaba ve çalışma ile mümkün olabilmektedir. Koruyucu ruh sağlığı açısından dayanıklı bireyler
yetiştirmek için eş uyumunu arttırmaya yönelik aile merkezli daha fazla sayıda çalışmaya ihtiyaç vardır.
6.2.4. Ebeveyn Psikopatolojisi

Gebelik, ebeveyn adayları için önemli biyolojik ve psikososyal değişimlerin yaşandığı ve bu değişimlere
bağlı kaygı ve stres oluşturabilecek birçok etkenle karşılaşma riskinin yüksek olduğu bir dönemdir. Bu
dönemde ebeveynlerden birinde -özellikle de annede- görülen psikolojik bir bozukluk anne karnında gelişen
bebeğin doğum öncesi yolculuğundan başlayarak doğumunu ve hayatının geri kalan süreçlerini birçok
yönden olumsuz etkileyebilmektedir. Literatürde bir bireyde gebelik ve doğum dönemlerinin neden olduğu
psikososyal ve hormonal değişikliklerin yaşamın diğer dönemleriyle kıyaslanamayacak kadar önemli ve
etkili olduğu belirtilmektedir (Faisal-Cury ve Rossi Menezes, 2007). Erken dönem beyin gelişiminin içsel ve
dışsal etkilere son derece açık olduğu göz önünde bulundurulduğunda, bu dönemin önemi daha iyi
anlaşılabilir. Böylesine kritik bir dönemde bebeği dış çevrenin tehlikelerinden ve olumsuz etkilerinden
koruyacak olan kişiler, ebeveynler ve diğer bakım verenler olmaktadır. Ancak bu dönemde bakım ve
korunma ihtiyacı içinde olan bir bebek, ebeveynlerinin yaşadığı birtakım psikiyatrik problemler sebebiyle
riskli durumlara açık hâle gelebilmekte, bu durum yetişkinlik döneminde dahi kalıcı sorunlara sebep
olabilmektedir.
Ebeveynlerdeki mevcut bir psikiyatrik bozukluk anne karnındaki bebeği birkaç farklı şekilde etkileyebilir.
Gebelik öncesi ve gebelik sırasındaki ebeveyn psikopatolojisi, bir taraftan genetik aktarım yoluyla bebek için
risk oluştururken bir taraftan da bebeğin ortamdaki stresli durumlara açık hâle gelmesine neden olur.
Örneğin, ebeveynlerinden birinin bipolar bozukluğu bulunması hâlinde, bebek hem bu bozukluğa ait genetik
riskleri almış olarak doğar hem de ebeveynlerinin bu bozukluk sebebiyle yaşamış olduğu psikolojik ve
sosyal zorluklardan doğan tutum değişiklikleri sebebiyle birtakım risklere açık hâle gelir/gelebilir. Bunlara
ilave olarak ebeveynlerin psikolojik bozukluklarından kaynaklanan olumsuz davranışları çocuklar tarafından
model alınabilir, bu sayede mevcut hastalık açısından var olan genetik yatkınlık pekiştirilebilir ve çocukta da
benzer bir psikopatoloji ortaya çıkabilir. Ancak burada riskli durumların her zaman olumsuz sonuçlara yol
açmayacağını, riskli durumlarla koruyucu durumların dengesinin ve dayanıklılık düzeyinin psikopatoloji
oluşmasında belirleyici olacağını hatırlatmak gerekir. Burada önemli olan, ebeveyn psikopatolojisinin de
bebeğin biyolojik ve ruhsal sağlığı için risk oluşturan faktörlerden biri olduğunu fark etmek ve bu duruma
ilişkin gereken tedbirleri alabilmektir.
about:blank 111/222
Doğum öncesi süreçte, annelerin yaşadığı en yaygın ruh sağlığı sorunları depresyon ve kaygı bozuklukları
olmaktadır. Bu dönemde görülen hormonal ve psikososyal değişiklikler, doğum süreci ve sonrasında
depresyon ve anksiyete bozuklukları oluşmasına zemin hazırlar. Çalışmalar gebelik döneminde depresif
bozukluk ve buna bağlı ortaya çıkan depresyon ve kaygı belirtilerinin görülme sıklığının %12-36 arasında
değiştiğini göstermektedir (Çalık ve Aktaş, 2011). Gebelik depresyonu bebeğin ve annenin iyilik hâlini
olumsuz etkilemesi ve doğum sonrası depresyonuna zemin hazırlaması nedeniyle üzerinde önemle durulması
ve erken tanı koyulup tedavi edilmesi gereken bir sorundur. Bu bozuklukların annede getirdiği stres yükü,
bebeğin hızla gelişen pek çok sistem ve organı etkileyerek incinebilirliğini arttırır (Biaggi vd, 2016). Gebelik
sürecinde annenin yaşadığı kaygı, üzüntü ve stres bebeğin gelişimini iki farklı şekilde etkileyebilir.
Bunlardan birincisi anksiyete ve depresyon belirtilerinin doğrudan stres hormonlarının (kortizol vb.) artışına
sebep olarak pek çok organın yapı ve fonksiyonunu etkilenmesi yoluyla olur. Depresyon ve kaygı
bozukluklarının getirdiği stres, gebelerde hipotalamus-hipofiz bezi ve böbrek üstü bezlerinin etkileşimiyle
salgılanan kortizol hormonu miktarının normalden fazla salgılanmasına yol açar. Kortizol miktarının anormal
artışı ise bebeğin beyin ve sinir sistemi başta olmak üzere birçok organ ve sisteminde kalıcı değişikliklere
sebep olur. Hayvan deneylerinde doğum öncesi dönemde aşırı miktarda kortizol maruziyetinin bebeğin
beynindeki hafıza ve duygularla ilişkili bölgelerinde yapısal değişikliklere sebep olduğu, bu hayvanların
doğum sonrasında karşılaştıkları yeni uyaranlara normalden fazla tepki ve korku yanıtı verdikleri
bildirilmiştir (Dickerson vd., 2005; Weinstock, 2001). İnsanlarda da gebelikte maruz kalınan aşırı stresin ve
anormal kortizol miktarının gelişen beyin üzerinde benzer etkileri olduğu gösterilmiş, etkilenen bireylerin
hayatın ileriki dönemlerinde dikkat performansında düşüklük, dil becerilerinde gerileme ve hafıza gibi
zihinsel işlevlerinde bozulmalara yol açabileceği belirtilmiştir (Karabekiroğlu, 2007).
Stres hormonu kortizolün, bebek üzerine olan etkileri sadece beyin ve sinir sistemi ile sınırlı kalmamaktadır.
Annede fazla miktarda üretilen kortizol, rahime giden kan akımını azaltarak gebeliğin hipertansiyon
hastalıkları, düşükler, rahim içi büyüme geriliği, erken doğum, düşük doğum ağırlığı gibi anne ve bebeğin
hayatını tehlikeye sokacak pek çok durumla ilişkili bulunmuştur (Davis vd., 2007).
Gebelik döneminde yaşanan depresyon ve kaygı bozuklularının bebek üzerindeki diğer etkisi ise annenin
yaşadığı üzüntü, kaygı ve strese ikincil olarak gelişen olumsuz/uygunsuz davranışlar yoluyla olmaktadır.
Depresyon ve kaygı bozuklukları, doğum öncesi yetersiz bakım hizmeti alma, yetersiz ve sağlıksız beslenme,
sigara-alkol-madde kullanımı gibi riskli davranışlarla, kendine ve bebeğe yönelik zarar verici düşünce ya da
davranışlarla ilişkili olabilmekte, bu davranışlar bebeğin fiziksel ve ruhsal gelişiminde geri dönülemez ciddi
sonuçlara yol açabilmektedir. Bu davranışların doğum sonrasında da devam etmesi hâlinde anne ve bebek
arasındaki ilişki zedelenebilmekte, bebeğin büyümesinde gerilik, motor ve dil gelişiminde gecikme, duygusal
gelişiminde bozukluk ve davranış problemleri görülebilmekte, bebeğin ağır ihmal ve istismarına varabilecek
olumsuz sonuçlarla karşılaşılabilmektedir (Muzik vd., 2009; Diego vd., 2009).
Tüm bu riskli durumları kontrol altında tutabilmek, gebelik sürecinde ebeveynlere ve özellikle annelere
yönelik koruyucu ruh sağlığı hizmetlerinin yetkin kişi ve kurumlar yoluyla uygulanabilmesiyle mümkündür.
Gebelikte kaygı bozuklukları ve depresyon başta olmak üzere, diğer psikiyatrik bozuklukların bebek
üzerindeki olumsuz etkilerini önlemek ya da en aza indirmek için atılacak ilk adım riskli grubun
belirlenmesidir. Risk grubunun erken dönemde tanınması, oluşabilecek riskli durumların ebeveynlerle
paylaşılması ve gerekli durumların tedavisi anne ve bebeğin bedensel sağlığını olduğu kadar ruhsal sağlığını
da koruyabilmek amacıyla önemlidir. Bu sebeple doğum öncesi dönemde gebelerin ruh sağlığının
değerlendirildiği takip programları oluşturulmalıdır. Bu rutin kontrollerde psikiyatrik problemleri tespit
edilen gebelerin ilgili profesyonellere yönlendirilerek ilaç veya ilaç dışı tedavi alabilmesi sağlanmalıdır.
Anneye yönelik eş desteğinin ve mümkün olan durumlarda geniş aile ve yakın çevrenin dâhil edildiği sosyal
desteğin arttırılmasına yönelik girişimlerde bunulmalıdır. Bu sayede bireysel, ailesel ve toplumsal düzeyde
istenmeyen sonuçların önüne geçebilmek ya da istenmeyen sonuçları en aza indirebilmek mümkündür.
6.2.5. Beslenme
Gebelik, beslenme gereksiniminin arttığı ve beslenme içeriğinde farklılıkların oluştuğu bir dönemdir.
Gebelikte bebeğin büyüme ve gelişmesi annenin günlük aldığı besinlerin plasenta yoluyla bebeğe
iletilmesiyle gerçekleşir. Bu dönemde bazal metabolizma (vücudun fonksiyonlarını sürdürmesi için gerekli
olan minimum enerji) normalin %20’si kadar artar (Köksal ve Gökmen, 2000). Bu sebeple gebelik
dönemindeki beslenme miktarı ve düzeni, hem annenin kendi fizyolojik ihtiyaçlarını karşılayarak
vücudundaki besin yedeğini dengede tutması hem de bebeğin normal gelişimi için gerekli enerji ve besin
about:blank 112/222
ögelerinin sağlanması açısından önemlidir (Baysal, 2007). Bu dönemde yetersiz ve içerik olarak kalitesiz
beslenme anne ve bebek sağlığını olumsuz yönde etkileyebilecek sonuçlar doğurmaktadır.
Hamilelik sırasında sağlıklı diyet modeli sebze, meyve, yüksek lifli tahıllar, süt ürünleri ve bitkisel yağlardan
oluşurken, sağlıksız bir diyet modeli ise işlenmiş et ürünleri, rafine tahıllar, tatlı içecekler ve abur-cubur
şeklindeki atıştırmalık tüketimini içerir. Ülkemizdeki genel duruma bakıldığında gebelikte protein, yağ,
karbonhidrat gibi makro besinlerin alımının çoğunlukla yeterli ve dengeli olduğu, bu besinlerden yetersiz
düzeyde beslenen aile oranının düşük olduğu gözlenmektedir. Ancak aynı durumu vitamin ve mineraller gibi
hamilelikte oldukça önemli fonksiyonlara sahip olan mikro besinlerin alımı için söylemek güç
olabilmektedir. Bu besinlerin yetersiz düzeyde alınması bebeğin fiziksel ve ruhsal sağlığını bozabilecek
durumlarla ilişkili olabilmektedir.
Anne karnındaki bir bebekte sinir siteminin gelişmesi gebeliğin ilk birkaç haftalık dönemi içinde başlar. Bu
dönemde hızla gelişen beyin ve sinir sitemi yapıları annenin aldığı besin içeriğinden büyük ölçüde etkilenir.
Belirli vitamin ve minerallerin gebeliğin özellikle erken dönemlerinde uygun miktarda alınması, sağlıklı bir
sinir sistemi gelişimi için elzemdir. Bu vitaminlerin başında folik asit gelir. Folik asit, bebeği olası beyin
hastalıkları ve omurilik rahatsızlıklarından koruyan önemli vitaminlerden biri olarak bilinmektedir. Folik
asitin yetersiz alındığı durumlarda tıpta nöral tüp defektleri adı verilen beyin, omurga ve omuriliğin anormal
gelişimi ile sonuçlanan hastalıklar görülebilir. Bu hastalıklar bebeğin tüm yaşantısını etkileyebilecek şekilde
kalıcı fiziksel ve ruhsal hasarlara neden olabilir. Kaslarda güçsüzlük, yürümede kısıtlılık, felç ve zihinsel
yetersizlik (zekâ geriliği) gibi ciddi bedensel ve ruhsal sonuçlarla ilişkili olabilir. Nöral tüp defektleri ve
ilişkili durumların, hamilelikten en az bir ay önce ve hamileliğin ilk üç ayı boyunca yeterli miktarda folik asit
alımıyla önemli bir kısmı önlenebilmektedir. Folik asit, ülkemizde doğum öncesi kontrollerde, özellikle de
sinir sistemi gelişiminin şekillendiği erken dönemde hekimlerce rutin olarak önerilmektedir.
Gebelikte beyin ve sinir sistemi gelişimi için üzerinde çokça durulan bir diğer vitamin D vitaminidir. Son
yıllarda D vitaminini nörolojik hastalıkların başlangıcı, ilerlemesi ve önlenmesi ile ilişkilendiren birçok
çalışma bulunmaktadır. D vitamininin, sinir hücresi büyümesinde rol oynayan büyüme faktörlerinin sentezini
güçlü bir biçimde arttırdığı gösterilmiştir (Musiol ve Feldman, 1997). Bu büyüme faktörleri sinir hücrelerinin
farklılaşmasına ve uygun beyin bölgelerinde işlev görmesine katkıda bulunmaktadır. Pek çok çalışma D
vitamininin bu sayede beyin gelişimi ve bilişsel fonksiyonlar üzerinde önemli olduğunu ortaya koymaktadır
(Pet ve Brouwer-Brolsma, 2016). Gebelik döneminde görülen D vitamini eksikliği ile bazı hastalıklar ya da
bozukluklar arasında ilişki olabileceği düşünülmektedir. Özellikle son yıllarda giderek artan sıklıkta görülen
otizmin, gebelik döneminde yetersiz D vitamini alımı ile ilişkili olabileceği yönünde artan sayıda çalışma
mevcuttur (Mukaddes ve Ercan, 2018). Gebelik döneminde D vitamini takviyesinin erken doğum, gebelik
diyabeti ve gebelikle ilişkili hipertansiyon hastalığı ile ilişkili riskleri azaltabileceği yönünde de görüşler
mevcuttur (World Health Organization, 2019). D vitamininin güneş ışığına yetersiz maruziyet ve besinlerle
yetersiz alım gibi sebeplerle eksikliği sık görülen durumlardan biri olduğu için doğum öncesi kontrollerde
hekimlerce rutin olarak önerilmektedir.
Demir minerali de doğum öncesi dönemde eksikliği sıkça görülen bir mikro besin ögesidir. Gebeliğin ilk iki-
üç aylık döneminde artan kan hacmine bağlı olarak demir ihtiyacında artış görülür ancak bu ihtiyaç vücut
tarafından sıklıkla yeterli düzeyde karşılanamadığından gebelerde demir eksikliğine bağlı anemiler meydana
gelir. Demir eksikliği anemisiyse hem anne hem de bebeğin sağlığını olumsuz etkileyebilecek durumlara yol
açar. Gebelikte demir eksikliği anemisi, erken doğum, düşük doğum ağırlığı, doğum sırasındaki kan kaybına
azalmış tolerans ve ciddi durumlarda kan kaybına bağlı ölümler gibi ciddi durumlarla ilişkilidir. Ayrıca
gebelikte demir eksikliği anemisi, yenidoğan ve ileri çocukluk döneminde bilişsel fonksiyonlar üzerinde de
olumsuz sonuçlara neden olur (Lucowski vd., 2010). Demir eksikliği anemisi önlenebilir bir durum olması
sebebiyle, önemli koruyucu halk sağlığı konularının başında gelmektedir. Ülkemizde 1 Kasım 2005 tarihi
itibarıyla Sağlık Bakanlığının Gebelere Demir Destek Programı (GDDP) kapsamında demirin
uygulanmayacağı durumlar hariç ayrım yapılmaksızın tespit edilen her gebeye demir desteği yapılmaktadır
(Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı, 2007).
Doğum öncesi dönemde yetersiz beslenme pek çok sağlık sorunuyla ilişkili olduğu gibi, bu dönemde fazla
kilo artışı ve dengesiz beslenmenin de hem anne hem de bebek için olumsuz sonuçlara neden olduğu
bilinmektedir. Gebelikte kilo artışının beklenenden fazla olması, gebelikte hipertansiyon hastalıkları, iri
bebek, doğum komplikasyonları ve artmış sezaryen oranları ile ilişkili bulunmuştur. Bu dönemdeki aşırı kilo
artışının etkisi, sadece hayatın erken dönemleriyle sınırlı kalmamakta, çocukluk çağı obezitesi ve çocukluk
about:blank 113/222
çağı astımı gibi etkileri erişkin dönemde de sürebilen hastalıkların, gebelik döneminde annenin dengesiz
beslenmesi ve aşırı kilo artışının bir sonucu olabileceği düşünülmektedir (McDowell, 2019).
Özetle, gebelikte yeterli enerji alımı ile sağlıklı ve dengeli bir beslenme düzeni anne ve bebeğin sağlığı için
önemlidir. Önerilenin altında kilo alımı düşük doğum ağırlığı ve erken doğumlarla sonuçlanabilirken,
beklenenin üzerinde kilo artışı kardiyovasküler hastalıklar, obezite ve obeziteyle ilişkili doğum
komplikasyonlarına yol açabilir. Yeterli miktarda besin alımının yanında, farklı besin gruplarının tüketimi ile
vitamin ve minarellerin çeşitliliği sağlanmalıdır. Bu amaçla gebelik sırasında gereksinimi artan folik asit, D
vitamini ve demir gibi besin ögelerinin takviye olarak alınması gerekli olmaktadır. Doğum öncesi bakım ve
kontrollerde ebeveynlere beslenme ile ilgili bilgilendirmelerin yapılması, ekonomik güçlükler nedeniyle
gerekli besinlere erişimi olmayan gebelere devlet desteğinin sağlanması, dezavantajlı bireylerin sağlık
personeli tarafından yakından takip edilmesi koruyucu sağlık hizmetlerinin önemli bir parçası olmalıdır.
6.2.6. Sigara, Alkol ve Madde Kullanımı

Bağımlılık yapıcı maddelerin kullanımı bireysel ve ailesel etkileri yanında toplumsal olarak da ağır
sonuçlarla ilişkili yıkıcı sorunlardan biridir. Bu maddelerin son zamanlarda tüm dünyada giderek artan
sıklıkta kullanıldığı ve önemli halk sağlığı sorunlarının başında geldiği bilinmektedir. Yakın zamana kadar bu
tür maddelerin erkekler arasında yaygın olarak kullanıldığı düşünülmekteyken son çalışmalarla dünyada
kadın ve erkekler arasındaki farkın azaldığı görülmüştür (İzci ve Bilici, 2015). Kadınlar açısından madde
bağımlılıklarının en fazla görüldüğü dönemin doğurganlık dönemini içine alan yıllar olduğu bilinmektedir
(İzci ve Bilici, 2015). Alkol ve madde kullanım bozukluğu olan kadınlarda plansız ve beklenmeyen
gebelikler daha sık görülmekte, üstelik alkol ve madde kullanımı gebelikte de devam edebilmektedir.
Gebelikte sigara, alkol ve madde kullanımı ise hem anne hem de bebek için çok ciddi fiziksel ve ruhsal
sağlık sorunlarıyla ilişkilidir. Her şeyden önce, gebelik gibi insanın yeni bir hayata başladığı ve pek çok
kültürde kutsal sayıldığı bir süreçte bu tür maddelerin kullanımı, anne karnındaki savunmasız bir bebek için
ağır bir ihmal ve istismar demektir. Böyle bir gebelik sonucu dünyaya gelen bir çocuğun, hayatının ileriki
dönemlerinde de ihtiyaçlarına gerekli özen ve karşılığın verilmeyeceği, anneyle bağlanmasının zedeleneceği,
her türlü ihmal, istismar ve travmaya açık olacağı öngörülmektedir. Birçok davranış ve alışkanlığın hem
kalıtım yoluyla hem de ebeveynlerden görülerek edinildiği bilindiğinden, benzer alışkanlıkların zincirin birer
halkası şeklinde sonraki nesillere de aktarılabileceği açıktır. Bu zincirin halkalarını kırarak sağlıklı nesiller
inşa etmek gebelik öncesi dönemde ve gebelik döneminde bağımlılık yapıcı maddelerin kullanılmasını
önlemek yoluyla mümkün olacaktır.
Diğer dönemlerde olduğu gibi gebelik döneminde de en sık kullanılan bağımlılık yapıcı maddelerin başında
sigara gelmektedir. Gebelikte sigara kullanımı, anne karnındaki bebeğin büyüme ve gelişimini birçok yönden
olumsuz etkiler. Sigara içerdiği nikotin ve karbonmonoksit sebebiyle plasentayı besleyen damarlarda
daralmaya ve kan akımında azalmaya neden olarak bebeğin doku ve organlarına yeterli oksijenin ulaşmasına
engel olur. Bunun durum düşükler, rahim içi ölüm, gelişme geriliği, erken doğum, düşük doğum ağırlığı ve
doğumsal anormallikler gibi bebeğin hem fiziksel hem de psikolojik sağlığını etkileyen ciddi sonuçlara
ilişkilidir. Benzer etkilerin sigara içilen ortamlarda sigara dumanına kronik maruziyet yoluyla da olabileceği
bilinmektedir (Özkaya ve Köse, 2013; İzci ve Bilici, 2015). Gebelik dönemindeki sigara kullanımı ve
maruziyetinin etkileri ise sadece bu dönemle sınırlı kalmamaktadır. Gebelikte sigara kullanımı ani bebek
ölümü denilen, bebeklerin genellikle ilk yıllarında görünüşte sağlıklı olmalarına rağmen açıklanamayan
nedenlerle ve çoğunlukla uyku sırasında ani şekilde ölmeleri ile ilişkili bulunmuştur (Türkiye Cumhuriyeti
Sağlık Bakanlığı, 2008). Yine bu gebeliklerden doğan çocuklarda, erken çocukluk döneminden başlayarak
bilişsel fonksiyonlarda bozulma, dikkat ve davranış sorunları, akademik ve entellektüel yeteneklerde
zayıflama olabileceği uzun zamandır bilinmektedir (Özkaya ve Köse, 2013). Tüm bu sorunların belki de en
önemlisi, zararlı etki ve sonuçları bilindiği hâlde gebelik döneminde sigara kullanmaya devam edilerek
annelik kimliğinin zedelenmesi olmaktadır. Bebeği için her türlü fedakârlığa katlanmaya hazır olan ve onu
çevreden gelebilecek her türlü tehlike ve tehditlere karşı korumaya çabalayan bir anneyle, bebeğine “bile
bile” zarar vermeyi göze alan bir annenin bebeğiyle kurduğu ilişki hiç kuşkusuz farklı olacaktır. Anne-bebek
bağlanmasının, gebelikte sigara içen veya içmeye devam eden gebelerde sigara içmeyen veya gebelikte
içmeyi bırakan gebelere göre daha kötü olduğu birçok çalışmada gösterilmiştir (Magee vd., 2014; Massey
vd., 2015). Diğer taraftan bebek açısından doğurduğu sonuçlar itibarıyla bu durumu çocuğun açık bir ihmali
ve istismarı olarak değerlendirmek de mümkündür. Bu konunun bir uzantısı olarak son yıllarda yapılan
çalışmalar çarpıcı sonuçlar ortaya koymaktadır. Çok sayıda çalışma gebelikte sigaraya maruz kalmış olmanın
ileriki yıllarda davranım bozukluğu gelişme riskini belirgin şekilde artırdığını göstermektedir (Wakschlag
about:blank 114/222
vd., 1997; Ruisch vd., 2018; Boden vd., 2010). Davranım bozukluğu diğer insanların bireysel haklarının ve
toplumsal kuralların ciddi şekilde ihlal edildiği yıkıcı bir bozukluk olarak pek çok olumsuz bireysel ve
toplumsal sonuçlar barındırmaktadır.
Gebelikte alkol kullanımı da sigarada olduğu gibi bebeğin büyüme ve gelişiminde ciddi sonuçlarla ilişkidir.
Her ne kadar gebelikte alkol kullanımının bebeğe hangi yollarla etki ettiği tam olarak bilinmese de alkolün
kendisinin veya içerdiği diğer maddelerin bebeğin gelişimini olumsuz etkilediği bilinmektedir. Alkol
özellikle gelişmiş batı ülkelerinde genetik olmayan zihinsel yetersizliğin en önemli nedeni kabul
edilmektedir (Atar ve Yalım, 2018). Amerika Birleşik Devletleri’nde her 1000 doğumdan yaklaşık 1’inin
fetal alkol sendromu olarak adlandırılan bu durumdan etkilendiği bilinmektedir (Centers for Disease Control
and Prevention, 2020). Fetal alkol sendromu gebelik esnasında alkol kullanımına bağlı görülen bir dizi
doğumsal anormalliği içermektedir: Rahim içi gelişme geriliği, sinir siteminde gelişim ve fonksiyon
bozuklukları, zihinsel yetersizlik, iskelet-eklem anormallikleri, yarık damak ve dudak, kalp ve böbrek
anormallikleri, görme, işitme ve konuşma bozuklukları fetal alkol sendromunun bilinen başlıca sonuçlarıdır.
Bu sonuçlar dışında yukarıda sigara için bahsedilen anne ve bebek arasındaki ilişkinin niteliğini olumsuz
etkileyen durumlar, alkol kullanımı için de geçerli olmaktadır.
Gebelikte sigara ve alkol için güvenilir bir kullanım miktarı bulunmamaktadır (Özkaya ve Köse, 2013). Bu
nedenle gebe kalmak isteyen tüm kadınlar ve erken gebelik haftasındaki tüm gebeler rutin sağlık
kontrollerinde sigara ve alkol kullanımı açısından sorgulanmalıdır. Riskli durumdaki gebelere sigara ve
alkolün yol açacağı anneye ve bebeğe ait olumsuz sonuçlar ayrıntılı olarak anlatılmalı, sigara ve alkolün
bırakılması için uygun tedavi veya müdahaleler planlanmalıdır.
Gebelik döneminde madde kullanımı doğum öncesi ve sonrası sonuçları itibarıyla bu üç durum içinde
şüphesiz en zararlı ve yıkıcı olanıdır. Gebelik döneminde kullanımı riskli maddelerin başında esrar, kokain
ve opioid gibi maddeler gelmektedir. Bu maddelerden her birinin bebek üzerinde farklı etkileri olabilmekle
birlikte, burada bu etkilerden genel olarak bahsedilecektir. Madde kullanımı da tıpkı sigara ve alkol
kullanımı gibi, öncelikle annenin kendi sağlığının bozulmasına yol açar. Annede anemi, hipertansiyon, kalp,
akciğer ve karaciğer hastalıkları, HIV/AIDS gibi bulaşıcı hastalıkların görülme sıklığı artar. Madde kullanan
annenin beslenme durumu da genellikle kötüdür ve bu durum bebeğin gelişimine de yansır. Hem bu
maddelerin doğrudan etkileri hem de neden olduğu dolaylı etkiler sonucunda bebekte ömür boyu kalıcı
sağlık sorunları meydana gelebilir. Bu maddeler sigaraya benzer bir etkiyle rahmi besleyen damarlarda
kasılma ve daralma meydana getirerek plasentanın beslenmesini bozabilir ve erken doğum, düşük doğum
ağırlığı, gelişim geriliği, küçük baş çevresi, rahim içi beyin kanaması ve düşüklere neden olabilir (Yeşilay
Danışmanlık Merkezi; Özkaya ve Köse, 2013). Bu tür gebeliklerden doğan yenidoğanlarda görülen ciddi bir
sonuç da maddeyle ilişkili yoksunluk sendromudur. Yani bebek maddeye bağımlı olarak dünyaya gelme
riskiyle karşı karşıya olmaktadır. Doğum sonrası birkaç gün içinde zayıf beslenme, kusma, terleme, ateş,
reflekslerde aşırı artış, titreme ve nöbet gibi belirtilerle kendini gösteren yenidoğan yoksunluk sendromu,
ciddi bir ihmal hatta istismar olarak değerlendirilebilir. Yoksunluk belirtisiyle dünyaya gelen bebeklerin
ömür boyu, bağımlılık geliştirme riski, diğer insanlara göre daha fazladır (Yeşilay Danışmanlık Merkezi,
2013).
Madde kullanan annelerin bebeklerinin uzun süreli takiplerinde gelişimsel bozukluklar, uyuma ve yeme
bozuklukları, öğrenme, dikkat, hafıza ve bilişsel bozukluklar olduğu, daha fazla depresif ve antisosyal
davranışlar sergiledikleri görülmüştür. Böyle bir ihmal ve istismarın önüne geçebilmek amacıyla, madde
bağımlılığı olan kadınlarda, uygun korunma yöntemlerinin konuşulması, gebeliklerin planlı olmasının teşvik
edilmesi, gerekli gebelik kontrollerinin yakından takip edilmesi, bağımlılığın ilaç ya da ilaç dışı yöntemlerle
tedavi edilmesi ve tüm bu tedavi süreçlerine mutlaka sosyal desteği artırma ve psikoterapi gibi müdahalelerin
eklenmesi önemlidir.
6.2.7. Doğum Şekli

Bir bebeğin fiziksel ve ruhsal sağlığının normal (vajinal) doğum veya sezaryen yolla doğum ile dünyaya
gelmesi arasında farklılık gösterip göstermeyeceği uzun zamandır tartışma konusu olmuştur. Sezaryen
doğum, doğumun normal yolla gerçekleşmesinin mümkün olmadığı durumlarda karın ve rahmin kesilerek
bebeğin alındığı cerrahi bir işlem olarak anne ve bebeğin hayatını kurtarabilir. Ancak Dünya Sağlık
Örgütü'nün gelişmiş ülkeler için %15 olarak önerdiği sınırın çok üzerindeki oranlar, birçok sezaryen
prosedürünün gereksiz olduğunu düşündürmektedir (Polidano vd., 2017). Türkiye Nüfus ve Sağlık
about:blank 115/222
Araştırmaları’nın 2018 yılı raporuna göre ülkemizde her 100 doğumdan 52’si sezaryen yolla olmaktadır
(Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırmaları, 2018). Bu durum, gebelikle ilişkili komplikasyonlar ve çeşitli riskli
durumlarla açıklanamayacak kadar yüksektir. Bu oranların klinik uygulamalardaki değişiklikler ve sezaryene
yönelik artmış ebeveyn talepleri ile ilişkili olduğuna inanılmaktadır.
Doğum şeklinin yenidoğan ve çocukluk dönemine fiziksel ve ruhsal açıdan etkilerinin olup olmadığı, var
olan etkilerin ne şekilde olduğuna yönelik pek çok çalışma mevcuttur. Bu çalışmaların önemli bir kısmında
sezaryen doğumun vajinal doğuma kıyasla doğrudan ve dolaylı olarak bebek ve çocuğun fiziksel ve ruhsal
sağlığına olumsuz etkileri olabileceği gösterilmiştir (Zhou vd., 2019; Deoni vd., 2019; Polidano vd., 2017).
Bu anlamdaki doğrudan ilişkinin, sezaryen doğumda bebeğin doğum kanalından geçmemesi ve buradaki
faydalı mikroplarla tanışamaması nedeniyle olduğu ileri sürülmektedir. Normal yolla doğan bebekler, doğum
kanalından geçerken bağırsakları için gerekli olan mikropları annenin doğum kanalından edinebilir. Ancak,
normal doğumlu çocukların aksine, sezaryen doğumlu çocukların bağırsağı doğum kanalı yerine annenin
cildi ve hastane yüzeyleriyle temas ederek tohumlanır. Bunun sonucunda her iki grup çocukta, bağırsakta
bulunan faydalı mikrop içeriğinin ve miktarının çocukluk çağı gibi uzun dönemlerde dahi farklılıklar
gösterdiği gözlenmiştir (Neu ve Rushing, 2011). Son zamanlarda, bağırsak içindeki mikropların oluşturduğu
ortamdan merkezî sinir sistemine hafıza, motivasyon, ruh hâli ve strese verilen cevabı etkileyen kimyasal
sinyallerin gönderildiği, bu sinyallerin erken dönem beyin gelişiminde sezaryen doğum sebebiyle değişen
bağırsak içeriğine bağlı olarak uzun dönemde de bilişsel etkileri olabileceğine yönelik sorular ortaya
çıkmaktadır (Sharon vd., 2016). Bununla ilgili nedensel bir ilişki henüz kanıt düzeyinde ortaya konmamıştır
ancak değişen bağırsak içeriğinden gelen farklılaşmış sinyallerin, sezaryenle doğan çocuklar arasında
özellikle otizm spektrum bozukluğu ve dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun daha yüksek oranlarda
görülmesinde olası bir itici güç olduğu düşünülmektedir (Curran vd., 2015; Bull-Larsen ve Mohajeri, 2019).
Sezaryen sürecinin çocukların ruhsal gelişimi hangi mekanizmalarla etkileyebileceğini açıklayan farklı
hipotezler de bulunmaktadır. Bunlardan birincisi, normal yolla doğan bebeklerin doğum esnasında “Dozunda
ve başa çıkılabilir.” bir stresle mücadele ederek sezaryenle doğan bebeklere kıyasla ruhsal açıdan daha
dayanıklı bireyler olduğunu savunur. Vajinal doğum sırasında annenin itici gücü ve bebeğin baş ve vücut
hareketleri ile anne ve bebek arasında mükemmel bir iş birliği ortaya konur. Bu süreç anne ve bebeğin
beraber gerçekleştirdikleri ilk önemli mücadele sayılabilir. Bu süreçte bebeğin başı ve göğsü sürekli olarak
sıkılır, bebek doğum kanalından geçebilmek için belirli hareketler sergiler, bu sırada solunum merkezi
uyarılır ve bebeğin doğumdan sonra rahatça nefes almasına yardımcı olacak şekilde aşırı sıvı akciğerlerden
uzaklaştırılır (Hooper ve Harding, 1995; Milner vd., 1978). Bu esnada bebeğin yaşadığı zorluk ve stresin
bebeğin dış ortama daha iyi adapte olmasını sağlayarak dayanıklılığını arttırdığı düşünülmektedir (Falconer
ve Poyser, 1986). Oysa sezaryen yolla doğan bebekler bu şekilde, doğum kanalından normal bir
çıkışsürecinden yoksundur. Normal vajinal doğum, bebek üzerinde oluşturduğu “dozunda ve başa çıkılabilir”
stresle doğumdan sonraki süreçte çocukta dayanıklılığın gelişmesinde önemli bir imkân ve aşama sağlar.
İkinci hipotez, cerrahi uygulamaların, erken anne-bebek etkileşiminde ve emzirmede yetersizlik

oluşturmasına odaklanır (Rowe-Murray ve Fisher, 2001). Vajinal doğum için doğum sonrası iyileşme,
sezaryene oranla daha hızlıdır (Rortveit vd., 2003). Bu sayede vajinal doğumdan sonra annelerin yenidoğan
bakımı sağlayabilmek ve iyi bir anne-çocuk etkileşimi kurmak için daha fazla zamanı ve enerjisi olduğu
gözlemlenmektedir (Robson vd., 2015). Ek olarak sezaryen ameliyatı geçiren kadınların emzirme güçlüğü
oranı daha yüksek ve emzirme oranları daha düşük olarak saptanmıştır (Hobbs vd., 2016; Prior vd., 2012).
Emzirme, bebeklerin duygusal gelişiminde önemli bir rol oynayan anne-çocuk etkileşimini arttırarak güvenli
bağlanmanın oluşumuna zemin hazırlar. Hayatın erken döneminde anne-bebek arasında kurulan güvenli
bağlanmanın pek çok psikiyatrik bozukluk ve davranışsal sorun için önemli koruyucu faktörlerden biri
olduğu bilinmektedir.
Özetle, doğum şeklinin fiziksel ve ruhsal sağlık üzerindeki etkileri net olarak bilinmemekle birlikte gerek
kültürel edinimlerimiz gerekse tıbbi araştırmalar vajinal doğumun sezaryen doğuma göre daha avantajlı bir
konumda olduğunu düşündürmektedir. Sezaryen doğumlar gerekli koşullarda hayat kurtarıcı olmakla
birlikte, ülkemizdeki ve dünya genelindeki oranlar ihtiyaç durumunun çok ötesinde gibi görülmektedir. Bu
anlamda sezaryen doğumların belirli ve gerekli durumlarla sınırlı tutulması ve normal doğum şeklinin teşvik
edilmesi hem anne hem de bebeğin fiziksel ve ruhsal sağlığı açısından koruyucu olacaktır.
6.2.8. Doğum Öncesi Bakım
about:blank 116/222
Doğum öncesi bakım (DÖB), anne ve bebeğin tüm gebelik boyunca düzenli aralıklarla, eğitimli bir sağlık
çalışanı tarafından gerekli muayene ve önerilerde bulunularak izlenmesini ifade eder (Bertan ve Güler,
1997). Temel sağlık hizmetlerinin bir parçası olan DÖB annenin fiziksel ve ruhsal sağlığını korumaya ve
mevcut risklere karşı gerekli önlemlerin erken zamanda alınmasına olanak verir. Doğum öncesi bakım,
bebeğin biyolojik büyüme ve gelişiminin yakın takibini sağlar, annelerin gebelik hakkındaki bilgilerini
arttırmayı, doğrularını pekiştirmeyi, yanlış alışkanlık ve tutumlarını düzeltmeyi ve ebeveynleri annelik ve
babalık rollerine hazırlamayı amaçlar. Bu sayede hem annenin gebelik sürecine ilişkin uyumsal davranışları
pekiştirilir, hem de anne ve bebeğe ait fiziksel ve ruhsal bozuklukların erken tanısı, tedavisi ve takibi
mümkün hâle gelir.
Dünya genelinde gebe kadınların %86’sı en az bir kez DÖB hizmeti alırken, önerildiği şekliyle en az dört
DÖB hizmeti alabilme oranı %65 olarak bildirilmektedir (United Nations International Children's
Emergency Fund, 2019). Türkiye’de Sağlık Bakanlığı, sağlıklı bir gebelik süreci için 14, 18-24, 30-32, 36-
38. haftalarda olmak üzere en az dört defa, riskli gebeliklerde ise daha fazla sayıda DÖB hizmeti almayı
önermektedir (Sağlık Bakanlığı Doğum Öncesi Bakım Yönetim Rehberi, 2014). Bu öneriler ve uygulamalar
eşliğinde, ülkemizde DÖB alan kadınların oranında son yıllarda önemli artışların olduğu görülmektedir.
Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması’nın verilerine göre, gebelikleri boyunca en az bir kez bakım hizmeti
alan gebelerin oranı 2003 yılında %81 iken, bu oran 2018 yılında %96.8 olarak belirlenmiş, en az dört DÖB
hizmeti alan gebelerin oranı ise %90 olarak bildirilmiştir (Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması, 2018).
Türkiye’de bölgeler arasındaki oranlar önemli ölçüde değişmemekle birlikte annenin yaşı, öğrenim durumu,
gebelik sayısı, yerleşim yeri gibi faktörlerin DÖB almayı etkilediği bilinmektedir.
Doğum öncesi bakım, koruyucu sağlık hizmetlerinin ayrılmaz bir parçasıdır. Bu dönemde annenin kilo
artışının takibi, beslenme şekli ve düzeninin sağlanması, bebeğin büyüme ve gelişiminin izlenmesi, gerekli
aşılamaların yapılması, gebelikte sigara, alkol ve madde kullanımının önüne geçilmesi, gebeliğe bağlı
diyabet ve enfeksiyon hastalıkların taranması, anne ile bebek arasındaki uyumu arttırmaya yönelik eğitimler
gibi birinci basamak koruyucu sağlık hizmetleri yürütülür. Bu alanlarla ilişkili gerekli taramaların
yapılmasının ardından risk tespit edilen gebelerin ileri tetkiklerle taranması ve saptanan hastalıklara yönelik
tedavilerin planlanması ikinci ve üçüncü basamak koruyucu sağlık hizmetleri kapsamında gerçekleştirilir. Bu
hizmetler sayesinde hem anneye hem de bebeğe yönelik pek çok riskli durum ya da hastalık (düşük ya da ölü
doğum, erken doğum, düşük doğum ağırlığı, doğum komplikasyonları, yenidoğanın enfeksiyon hastalıkları
vb.) erken dönemde saptanabilmekte ve uygun tedaviler sağlanabilmektedir. Bu riskli durumların kontrol
altında tutulamadığı ya da hastalıklara yönelik gerekli tedavilerin yapılamadığı durumlarda hem bebeklik
döneminde hem de sonraki dönemlerde bedensel, ruhsal ve sosyal problemler ortaya çıkabilmektedir. Erken
doğum, düşük doğum ağırlığı, anne karnında gelişim geriliği, annedeki enfeksiyon hastalıkları gibi pek çok
durum tıbbi hastalıkların yanında zihinsel gerilik, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, otizm gibi
nörogelişimsel bozukluklar başta olmak üzere, farklı psikiyatrik bozukluk ya da davranışsal sorunla ilişkilidir
(Mukaddes ve Ercan, 2018). Bu bozukluklar ve sorunlar, tek başlarına gebelik sürecinde yaşanan riskli
durum ya da faktörlere bağlı olarak ortaya çıkmasalar da riskli durumların kontrol altında tutulması var olan
genetik bir yatkınlığın hastalığa dönüşmesini engelleyebilir. Bu sebeple, DÖB sadece bebeğin fiziksel
büyüme ve gelişmesinin rutin takibi için değil, aynı zamanda bebeklik, çocukluk ve erişkinlik
dönemlerindeki ruh sağlığını korumak bakımından da gereklidir.
DÖB sırasında gebelere aynı zamanda bebeğin cinsiyeti ve cinsiyetine göre gelişimi, annenin gebelik
sırasında karşılaşabileceği bulantı, kusma, yorgunluk gibi durumlar, doğum şekli ve süreci, doğum sonrası
anne sağlığı ve bakımı, emzirme ve bebek bakımı gibi birçok konuda çeşitli bilgiler ve danışmanlık
hizmetleri verilmektedir. Bu bilgilendirici eğitimler annenin fiziksel sağlığı ve bebeğin büyüme ve gelişimi
açısından önemli olmanın yanı sıra anne-bebek bağının ilk adımlarının da güvenle kurulmasını sağlaması
açısından önemlidir. Bu dönemde bebeğinin sağlığı için düzenli takip ve kontrollerini yaptıran bir anne,
eğitimlerden elde ettiği bilgilerle birlikte bebeğiyle ilgili daha fazla ilgi, merak ve plan içerisinde olacaktır.
Bu sayede sağlanacak güvenli bir bağlanma dolaylı olarak doğum sonrası dönemde de anne ve bebeğin
ruhsal sağlığı açısından destekleyici olacak, anneyi depresyon başta olmak üzere pek çok psikiyatrik
bozukluk açısından da koruyacaktır. Koruyucu ruh sağlığı açısından önemli bir fırsat olan DÖB hizmetleri
düşük sosyoekonomik düzey, düşük eğitim seviyesi, küçük yaşta annelik, ebeveynlerdeki psikiyatrik
bozuklukgibi dezavantajlı grupların erken dönemde tanınmasına ve bu grupların yakın takibine de katkı
sağlayacaktır. Böylelikle, takip ve kontrollerini aksatan, sağlık personeli tarafından önerilen beslenme
düzenine belirgin şekilde uymayan, gerekli tetkik ve aşılamaları yaptırmayan, bebeğiyle ilişkili uyumsuz
about:blank 117/222
tepkiler veren her annede ruhsal değerlendirmelerin yapılması ve gerek görüldüğünde uygun birimlere
yönlendirilerek gerekli tedaviyi alabilmesi sağlanabilecektir.
Bu bölümde temel olarak gebelik döneminde bebeğin büyüme ve gelişimi üzerine etki eden değiştirilebilir
çevresel faktörler üzerinde durulmuştur. Koruyucu ruh sağlığının en önemli amacı hastalıklar henüz
oluşmadan önce ilişkili riskli durumlara yönelik gerekli tedbirleri almak olduğundan, doğum öncesi dönem
bu alanın çekirdeğini oluşturmaktadır. Gebelik dönemindeki doğum öncesi bakım ve eğitim hizmetleri
sayesinde mevcut risk faktörleri tespit edilebilmekte, bütüncül bir yaklaşım ile bu risklere yönelik erken
müdahaleler planlanabilmektedir. Ülkemizde son yıllarda bu hizmetlerin yaygın olarak kullanıldığı
bilinmekle birlikte, bu yaygın kullanımı toplum ruh sağlığı açısından daha faydalı kılmak farklı branş ve
disiplinler arasındaki iş birliğinin arttırılması ile mümkün olacaktır. Bu sebeple alanda çalışan
profesyonellerin daha fazla ortak çalışmasına ve koordinasyonuna ihtiyaç vardır.
Şekil 4’te dayanıklı nesiller yetiştirmek adına gebelik dönemi ve doğum sürecinde ebeveynlere yönelik
koruyucu ruh sağlığı önerileri sıralanmıştır:
Şekil 4. Doğum Öncesi Dönemde Ebeveynlere Yönelik Koruyucu Ruh Sağlığı Önerileri
Gebelik ve doğum sonrası döneminde yaşanan olumsuzlukların çocukluk dönemindeki etkilerini ortaya
koyan olgu örneğini inceleyiniz:
about:blank 118/222
Gerçek Hayatla İlişkisi
11 yaşındaki Mehmet, aşırı hareketlilik, dürtüsellik, öfke patlamaları, anne-babasına vurma ve küfretme,
okuldan kaçma, arkadaşlarının eşyalarını izinsiz alma ve evden para çalma gibi şikâyetlerle çocuk ve ergen
psikiyatristine getiriliyor. Annesinden alınan öyküde küçük yaşlarından beri zor mizaçlı bir çocuk olduğu,
söz dinlemediği, sık sıkı kuralları çiğnediği, insanlara ve hayvanlara karşı acıma duygusunun pek olmadığı
öğreniliyor. Detaylı öyküde, plansız gebelik sonucu dünyaya geldiği, o sıralar büyük oğlu 1,5 yaşında olduğu
için Mehmet’in doğmasını hiçbir zaman istemediği, annenin, gebeliğinde eşi ve geniş ailesiyle ciddi sorunlar
yaşadığı, yoğun üzüntülü dönemleri sebebiyle doğum öncesi bakımlarını aksattığı, zararlı olduğunu bildiği
halde günde beş-altı adet sigara kullandığı ve doğumdan sonra bebeğini sadece dört ay emzirdiği, emzirme
sırasında büyük oğlunda hissettiği annelik duygularını yeterince hissedemediği öğreniliyor. Anne, gebelik
dönemiyle ilgili duygu ve düşünceleri sorulduğunda “hatırlamak bile istemiyorum” şeklinde yanıt veriyor.
Babanın ciddi öfke ve dürtü kontrol sorunları ve alkol bağımlılığı olduğu, fakat tedaviyi reddettiği
öğreniliyor. Aile içinde şiddet davranışlarının yaygın olduğu, ebeveynlerin çocuk yetiştirme konusunda
oldukça tutarsız ve yetersiz oldukları anlaşılıyor. Psikiyatrik değerlendirme sonucunda çocukta dikkat
eksikliği hiperaktivite bozukluğu ve davranım bozukluğu ön tanıları düşünülüyor. Gebelik süresince ve
sonrasında çocuğun maruz kaldığı riskli durumların, ebeveynlerin yetersizliğinin ve ebeveynlerdeki
psikiyatrik bozuklukların çocuktaki söz konusu durum sorunların ortaya çıkmasındaki önemi açıkça
anlaşılıyor.
Bölüm Özeti
Bu bölümde ilk olarak çocukluk ve ergenlik döneminde yaşanan olumsuz/tramvatik durumların veya
psikiyatrik sorunların yaşam boyu bireyin hayatını nasıl etkileyebileceği konusuna değinilmiştir. Bu
dönemlerdeki olumsuz yaşantılar veya psikiyatrik sorunlar yalnızca ruh sağlığını değil aynı zamanda
fiziksel sağlığı da etkilemektedir. Bu dönemlerin güvenli ve verimli bir şekilde geçirilmesi sağlıklı ve
mutlu bir yaşam için gereklidir.
Koruyucu ruh sağlığının tanımını ve aşamaları ele alınmıştır. Koruyucu ruh sağlığı, ruhsal hastalıklara
ilişkin risk faktörleri ve koruyucu faktörlerin belirlenmesi, bu faktörlere ilişkin gerekli müdahaleler ile
hastalıkların ortaya çıkmadan önce önlenmesi, hastalıkların erken teşhis ve tedavisi, ruhsal hastalığı
olan bireylerin desteklenmesi ve toplumda ruh sağlığı bilincinin geliştirilmesini amaçlayan çabaların
bütünü olarak tanımlanabilir. Koruyucu ruh sağlığında üç aşamadan söz edebiliriz: Birincil koruma,
ikincil koruma ve üçüncül koruma.
Koruyucu ruh sağlığının iki temel kavramı olan risk faktörleri ve pozitif/koruyucu faktörler hakkında
bilgi verilmiştir. Ruh sağlığı ve psikolojik dayanıklılıkla ilişkili birçok bireysel, ailesel ve çevresel risk
faktörleri veya koruyucu faktörler mevcuttur. Risk ve koruyucu faktörler dengesinin risk faktörleri
lehine bozulması ruh ve beden sağlığı açısından kısa veya uzun vadede olumsuz sonuçlar
doğurmaktadır.
Koruyucu ruh sağlığının bileşenlerinden sonra psikolojik dayanıklılık kavramından bahsedilmiştir.
Dayanıklılık (resilience) bir kişinin zorluklarla başa çıkabilme, adaptasyon gösterebilme ve zorluk
öncesi durumuna dönebilme kapasitesidir. Belirli gelişim dönemlerindeki farklı zamanlara ait risk
faktörleri ve bunlarla baş etmeyi kolaylaştırıcı koruyucu faktörler dayanıklılık ve koruyucu ruh
sağlığının önemli bir ayağını oluşturur. Risk faktörlerinin olabildiğince azaltılıp koruyucu faktörlerin
olabildiğince artırılması veya güçlendirilmesi koruyucu ruh sağlığının temel hedeflerinden birisidir. Bu
nedenle gebelikten başlayarak ruh sağlığı ve dayanıklılık açısından riskli veya koruyucu faktörlerin ve
riskli durumlara yönelik koruyucu tedbir ve uygulamaların neler olduğunun bilinmesi çocuk ve
ergenlerle çalışan her alandan uzman için oldukça önemlidir.
Bu bölümde öncelikle doğum öncesi dönemde bebeğin genel gelişimi hakkında kısaca bilgi verilmiştir.
Anne karnındaki bu büyüme ve gelişim, genetik ve çevresel etkiler altında şekillenir. Bu dönemde
meydana gelen genetik ve/veya çevresel aksama ya da sapmalar bebeğin fiziksel ve ruhsal sağlığını
olumsuz yönde etkiler.
Doğum öncesi dönemde bebeğin büyüme ve fiziksel, duygusal ve zihinsel gelişimi üzerine etki eden
ebeveyn merkezli risk faktörleri ve bu durumlarda alınabilecek koruyucu önlemler üzerinde
durulmuştur. Doğum öncesi bakım, bebeğin biyolojik büyüme ve gelişiminin yakın takibini sağlar ve
ebeveynleri annelik ve babalık rollerine hazırlamayı amaçlar.
Gebelik ve doğum süreci bebeğin sağlıklı büyüme ve gelişimi açısından kritik öneme sahiptir. Bu
dönemde, gebeliğin beklenen veya beklenmeyen (plansız veya istenmeyen) gebelik olması, eşlerin
about:blank 119/222
arasındaki ilişkinin kalitesi ve gebelik süresince eşin desteği, ebeveynlerin psikopatoloji, gebelik
süresince sağlıklı ve doğru beslenme, bağımlılık yapıcı madde kullanımı gibi faktörler etkilidir.
Sezaryen doğum, doğumun normal yolla gerçekleşmesinin mümkün olmadığı durumlarda tercih edilen
cerrahi bir işlemdir. Bir bebeğin fiziksel ve ruhsal sağlığı için sezeryan veya vajinal doğumun etkisi
uzun zamandır tartışma konusudur. Sezaryen sürecinin çocukların ruhsal gelişimi hangi
mekanizmalarla etkileyebileceğini açıklayan farklı hipotezler de bulunmaktadır. Bunlardan biri
“Dozunda ve başa çıkılabilir.” bir stresle mücadele etmesi ve anne-bebek etkileşiminde ve
emzirmedeki etkisidir.
Doğum öncesi bakım, koruyucu sağlık hizmetlerinin ayrılmaz bir parçasıdır. Bu dönemde gebelere
bebeğin cinsiyeti ve cinsiyetine göre gelişimi, annenin gebelik sırasında karşılaşabileceği durumlar,
doğum şekli ve süreci, doğum sonrası anne sağlığı ve bakımı, emzirme ve bebek bakımı gibi birçok
konuda çeşitli bilgiler ve danışmanlık hizmetleri verilmektedir. Bu bilgiler anne-bebek bağının ilk
adımlarının da güvenle kurulmasını sağlaması açısından önemlidir.
Kaynakça
Aksaray, G., Kaptanoğlu, C., ve Oflu, S. (1999). Koruyucu ruh sağlığı. Yeni Symposium, 37, 55-59.
Baranne, M.L., Falissard, B. (2018). Global burden of mental disorders among children aged 5–14 years.
Child Adolesc Psychiatry Ment Health 12, 19.
Zablotsky, B., Black, L.I., Maenner, M.J., Schieve, L.A., Danielson, M.L., Bitsko, R. H., ... & Boyle, C.A.
(2019). Prevalence and trends of developmental disabilities among children in the United States: 2009–2017.
Pediatrics, 144, e20190811.
Bronsard, G., Alessandrini, M., Fond, G., Loundou, A., Auquier, P., Tordjman, S., Boyer, L. (2016). The
Prevalence of Mental Disorders Among Children and Adolescents in the Child Welfare System: A Systematic
Review and Meta-Analysis. Medicine, 95, e2622.
Campbell, T.F., Dollaghan, C.A., Rockette, H.E., Paradise, J.L., Feldman, H.M., Shriberg, L. D., ... & Kurs‐
Lasky, M. (2003). Risk factors for speech delay of unknown origin in 3‐year‐old children. Child
development,74, 346-357.
Collishaw, S. (2015). Annual research review: secular trends in child and adolescent mental health. Journal
of Child Psychology and Psychiatry, 56, 370-393.
Comeau, J., Georgiades, K., Duncan, L., Wang, L., Boyle, M.H. (2014). Ontario Child Health Study Team
(2019). Changes in the Prevalence of Child and Youth Mental Disorders and Perceived Need for Professional
Help between 1983 and 2014: Evidence from the Ontario Child Health Study. Canadian journal of
psychiatry. Revue canadienne de psychiatrie, 64, 256–264.
Copeland, W.E., Shanahan, L., Costello, E.J., Angold, A. (2009). Childhood and adolescent psychiatric
disorders as predictors of young adult disorders. Archives of general psychiatry, 66, 764–772.
Ercan, E. S., Polanczyk, G., Akyol Ardıc, U., Yuce, D., Karacetın, G., Tufan, A. E., ... & Başgül, S. (2019).
(EPICPAT-T). Nordic journal of psychiatry, 73, 132-140.
Felitti, V.J., Anda, R.F., Nordenberg, D., Williamson, D.F., Spitz, A.M., Edwards, V., ... & Marks, J.S.
(2019). Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in
adults: The adverse childhood experiences (ACE) study. American journal of preventive medicine, 56, 774-
786.
Gizir, C. (2007). Psikolojik sağlamlık, risk faktörleri ve koruyucu faktörler üzerine bir derleme çalışması.
Türk Psikolojik Danışma ve Rehberlik Dergisi, 3, 113-128.
Guerra, N.G., Williamson, A.A., Lucas-Molina, B. (2012). Normal development: Infancy, childhood, and
adolescence. IACAPAP textbook of child and adolescent mental health, Chapter A, Geneva: International
Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions, 2, 1-39.
about:blank 120/222
Güleç, C. (2010). Pozitif Ruh Sağlığı. Ankara: Arkadaş Yayınevi.
Merikangas, K.R., He, J.P., Burstein, M., Swanson, S.A., Avenevoli, S., Cui, L., Benjet, C., Georgiades, K.,
Swendsen, J. (2010). Lifetime prevalence of mental disorders in U.S. adolescents: results from the National
Comorbidity Survey Replication--Adolescent Supplement (NCS-A). Journal of the American Academy of
Child and Adolescent Psychiatry, 49, 980–989.
Rehm, J., ve Shield, K.D. (2019). Global burden of disease and the impact of mental and addictive disorders.
Current psychiatry reports, 21, 10.
Tully, L.A., Hawes, D.J., Doyle, F.L., Sawyer, M.G., Dadds, M.R. (2019). A national child mental health
literacy initiative is needed to reduce childhood mental health disorders. Australian & New Zealand Journal
of Psychiatry, 53, 286–290.
Vigo, D., Thornicroft, G., Atun, R. (2016).Estimating the true global burden of mental illness.Lancet
Psychiatry. 3,171-8.
https://www.who.int/whr/2001/chapter2/en/index3.html
Ünite Soruları
Soru-1 :
Aşağıdakilerden hangisi doğum öncesi dönemde bebek için koruyucu ruh sağlığı açısından önemlidir?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Gebeliğin beklenen/istenilen bir gebelik olması
(•) - Ebeveynde psikopatoloji olması
(•) - Ebeveynin çocuğun cinsiyetiyle ilgili hayal kırıklığı yaşaması
(•) - Anne-baba arasında anlaşmazlık ve çatışma olması
(•) - Hepsi
Cevap-1 :
Hepsi
Soru-2 :
Aşağıdakilerden hangisi gebelik öncesinde veya sürecinde yapılması gereken bir koruyucu ruh sağlığı
önlemi/uygulamasıdır?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Annenin sağlıklı ve dengeli beslenmesi
(•) - Düzenli bir doğum öncesi bakım uygulanması
(•) - Folik asit takviyesinin gebelikten önce başlanması
about:blank 121/222
(•) - Ebeveyndeki psikiyatrik sorunların tedavi edilmesi
(•) - Hepsi
Cevap-2 :
Hepsi
Soru-3 :
Doğum öncesi dönemde bebeğin büyüme ve gelişimi açısından aşağıdakilerden hangisi doğru değildir?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Beyin gelişiminin çevresel etkilere en açık olduğu dönemdir.
(•) - Annenin ruhsal durumundan etkilenir.
(•) - Anne-bebek arasındaki duygusal bağ bu dönemde başlar.
(•) - Beyin gelişimi açısından gebeliğin son aylarına kadar önemli bir gelişme olmaz.
(•) - Bebeğin gelişimi genetik ve çevresel faktörlerden etkilenir.
Cevap-3 :
Beyin gelişimi açısından gebeliğin son aylarına kadar önemli bir gelişme olmaz.
Soru-4 :
Beklenmeyen gebeliklerle ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi doğru değildir?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Beklenmeyen gebelikler anne ve bebek açısından olumsuz sonuçlarla ilişkilidir.
(•) - Beklenmeyen gebelikle ilişkili riskler uygun müdahalelerle giderilebilir.
(•) - Başlangıçta beklenilen bir gebelik sonraki aylarda beklenmeyen bir gebeliğe dönüşebilir.
(•) - Ülkemizde beklenmeyen gebelik oranları gelişmiş ülkelere göre daha düşüktür.
(•) - Beklenmeyen gebelikler her zaman beklenmeyen gebelik olarak sonuçlanır.
Cevap-4 :
Beklenmeyen gebelikler her zaman beklenmeyen gebelik olarak sonuçlanır.
Soru-5 :
Gebelikte sigara-alkol-madde kullanımıyla ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi doğru değildir?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Sigara kullanımı çocukta ileriki yıllarda davranım bozukluğu riskini ciddi olarak artırır.
about:blank 122/222
(•) - Az miktarda ve kontrollü şekilde sigara-alkol kullanmanın sakıncası yoktur.
(•) - Gelişmiş ülkelerde fetal alkol sendromu genetik olmayan zihinsel yetersizliğin en önemli sebebidir.
(•) - Sigara ve alkol kullanımı bebekte kalıcı bedensel ve ruhsal sorunlara yol açabilir.
(•) - Gebelikte sigara-alkol-madde kullanımı çocuk ihmal ve istismarı olarak görülebilir.
Cevap-5 :
Az miktarda ve kontrollü şekilde sigara-alkol kullanmanın sakıncası yoktur.
Soru-6 :
Aşağıdakilerden hangisi gebelikte sigara-alkol kullanımının sonuçlarından biri olarak beklenmez?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Zihinsel yetersizlik
(•) - Erken doğum
(•) - Gelişme gerilikleri
(•) - Şişman bebek
(•) - Davranış problemleri
Cevap-6 :
Şişman bebek
Soru-7 :
Aşağıdakilerden hangisi ülkemizde gebelerde rutin olarak uygulanan doğum öncesi bakımın
bileşenlerinden biri değildir?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Gebenin kilosunu takip etmek
(•) - Bebeğin büyüme ve gelişimini takip etmek
(•) - Gebelik diyabeti açısından takip etmek
(•) - Annedeki psikiyatrik sorunları tedavi etmek
(•) - Anne-bebek bağlanmasını, gebelik uyumunu takip etmek
Cevap-7 :
Annedeki psikiyatrik sorunları tedavi etmek
Soru-8 :
Doğum şekliyle ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi doğru değildir?
about:blank 123/222
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Normal (vajinal) doğum bebeğin akciğer gelişimi ve solunum refleksi açısından önemlidir.
(•) - Normal doğum ruhsal dayanıklılığın gelişmesinde önemli olabilir.
(•) - Ülkemizde sezaryen doğumlardaki artış büyük ölçüde tıbbi sebeplere bağlıdır.
(•) - Normal doğum anne-bebek bağlanması açısından önemlidir.
(•) - Sezaryen doğumun tercih edilmesinde doğum korkusu ve doktorların yönlendirmesi önemli sebeplerdir.
Cevap-8 :
Ülkemizde sezaryen doğumlardaki artış büyük ölçüde tıbbi sebeplere bağlıdır.
Soru-9 :
Sezaryen doğumla ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Sezaryen doğum, cerrahi bir girişim olarak birtakım risklerle ilişkilidir.
(•) - Sezaryen doğum, gerekli durumlarda anne ve bebek için hayat kurtarıcı olabilir.
(•) - Sezaryen doğum sonrası bebeğin barsaklarında doğum kanalındaki mikroplardan ziyade annenin cildi ve
hastane ortamındaki mikroplar daha baskındır.
(•) - Sezaryen doğum sonrası annenin toparlanması ve bebeğini emzirmesi daha güç olmaktadır.
(•) - Hepsi
Cevap-9 :
Hepsi
about:blank 124/222
7. İLETİŞİM BOZUKLUKLARI
Giriş
İnsan sosyal bir varlıktır ve hayatının büyük bir kısmını diğer insanlarla birlikte geçirir. Birlikte olduğu
insanlarla duygu, düşünce ve isteklerini paylaşmak ve onlarla bilgi alışverişi içinde olabilmek için toplumun
kullandığı dili kullanır. Konuşma, insanları diğer canlılardan ayıran en önemli yeteneklerden biridir.
Konuşma ve dile özgü gelişimsel bozukluklar çocukluk çağında yaygın gözlenen nörogelişimsel bozukluklar
arasında yer alır. İnsan hayatında önemli bir yer tutan ve doğal bir süreç olan konuşmada bozukluk olması
bireyin toplumda büyük sorunlar yaşamasına neden olabilir. Bu sebeple bu bölümde iletişim (dil ve
konuşma) bozuklukları ile ilgili kavramlardan bahsedilecek, çocuk ve ergenlerde erken müdahale ve
tedavinin ruh sağlığı açısından önemi tartışılacaktır.
7.1. Dil ve Konuşma

Dil; duyguları, düşünceleri, değer yargılarını anlatma ve öğrenmede, kültür birikimini aktarmada; soru
sormak, emir vermek, istekte bulanmak gibi işlevleri gerçekleştirmede kullanılan sözcükler, resimler,
semboller ya da işaretler aracılığıyla diğer kişilerle iletişimi sağlayan bir araçtır. Dil, belli bir toplumda
yaşayanlar tarafından üzerinde uzlaşmaya varılmış semboller ve bu sembollerin nasıl bir araya getirileceğini
gösteren kurallar bütünüdür. Kişiler arası iletişim sürecinde kullanılabilmesi için dilin sembollerinin bazı
araçlar yoluyla somutlaştırılması gerekir. Bu araçlara iletişim biçimi denir. İnsanlar arasında geçerli olan
geleneksel iletişim biçimi, dilin sembollerinin sözel ifadeler ile seslendirildiği motor eylem olan konuşmadır.
Konuşma ve dil arasında anlamsal farklılığın anlaşılması önemlidir. Konuşma eyleminde, motor hareketlerin
kullanımını gerektiren fiziksel, psikolojik ve nöro-fizyolojik süreçler işe karışarak işitme ve ses yolu ile
düşünceler sesli semboller olarak kodlanır (Bishop, 2017). Ayrıca, sesler ile anlam ilişkilendirilir. Bu
nedenlerle konuşma karmaşık bir süreçtir. İnsan vücudunda konuşma organı yoktur; ancak, vücutta yaşamsal
görevi olan bazı organlar konuşma işlevini de üstlenmiştir. Bunlar gırtlak düzeneği (gırtlak kapakçığı ve ses
telleri), gırtlak altı (diyafram, göğüs kafesi, göğüs kasları, akciğerler, soluk borusu) ve gırtlak üstü (yutak
yolu, ağız yolu, geniz yolu) düzeneği olarak üç grupta toplanır (Türkbay, 2016). Konuşma ile düşünme son
derece ilişkilidir. Konuşmaya başlamak için beynimizdeki işlemler bilişsel düzlemde harekete geçer.
Düşüncelerimiz belirli seslere göre dizilir ve örgütlenir. Bu dizim bebeklikten itibaren kazandığımız
belleğimizde sakladığımız dile ait bilgilerden çağrılır.
7.1.1. Dilin Bileşenleri
Dil olmadan konuşma üretilemez; ancak, konuşma olmadan dil olabilir. Dilsel mesaj; işaret dili, yazı dili,
resimler gibi başka yollarla da gönderilebilir. Dilin bileşenleri aşağıdaki üç alanda incelenmektedir:
1.Dilin içeriği (anlam/semantik)
2.Dilin biçimi: ses bilgisi (fonoloji), biçimbirim (morfoloji), sözdizimi (sentaks)
3. Dilin kullanımı (pragmatik)
Fonem: Bir dildeki temel seslerdir (g sesi gibi).
Morfem: Fonemlerden oluşan anlamlı dizilişlerdir (Dal sözcüğü gibi).
Sentaks (söz dizimi): Kelimelerin diziliş sırasıdır.
Semantik (Anlam bilgisi): Çocuğun kelime veya cümleden anlam çıkarabilmesidir.
Pragmatik (kullanım): Dilin sosyal ortamda nasıl kullanılacağıyla ilgilidir. Aile ile konuşurken kullanılan
sözcükler ile yabancılarla konuşurken kullanılan sözcükler arasındaki farkı bilmek kullanım bilgisini gösterir
about:blank 125/222
(Marrus ve Hall, 2017).
Dilin biçimi bütün dillere ait doğuştan kazanılan kurallarla düzenlenirken, içerik ve pragmatik bileşenleri
öğrenilerek kazanılır.
Figür 1. Dil Bileşenleri: Konuşma Bozukluklarında Etkilenen Dil Alanları
7.1.2. Dil ve Konuşmanın Gelişimi
Dil gelişimi, doğumla birlikte başlayan ve tüm yaşam boyu devam eden bir süreçtir. Çocuklar, yaşamlarının
ilk günlerinden itibaren çevrelerindeki sesleri algılamaya, sesler çıkarmaya ve içinde yaşadıkları toplumda
konuşulan dilin temel yapısını kazanmaya başlamaktadırlar. Dil, tüm kuralları ile birlikte, geçirilen yaşantılar
sırasında doğal olarak öğrenilmektedir. Çocuklar dili, modelleri dinleyerek, bu modelleri taklit ederek, geri
iletimi algılayarak, deneyimlerini ve düşüncelerini paylaşarak öğrenmektedirler.
Normal konuşma gelişimi; agulama, babıldama, ekolali, jargon (anlaşılmaz konuşma), sözcükler, sözcüklerin
birleştirilmesi ve cümle oluşturmayı izler. Konuşmanın normal gelişim aşamaları şunlardır:
about:blank 126/222
Yeni doğan dönemi (0-2Ay): Bebeğin ihtiyacını belirtebileceği tek iletişim yolu ağlamadır. En yaygın sesler,
rahatsızlık ve açlık ağlamalarıdır. Birinci ayın sonunda ağlamalar farklılaşmaya başlar ve anne bebeğin
ağlama nedenini belirleyebilir.
Gıgıldama (Cooing) dönemi (2-3 Ay): Bebekler bu dönemde “s, k, g” gibi yumuşak damak ve gırtlak
seslerini çıkarabilirler; ‘u, o, a’ gibi ünlüleri uzatabilirler. Bu dönem, gülme ve gıgıldama dönemi olarak
adlandırılır.
Mırıldanma (Babbling) dönemi (4-6 Ay): Bu dönemde dil kontrolü artar ve bebek dilini çeşitli yönlerde
hareket ettirebilir. “b, p, m” gibi dudak sesleri artar. Başlangıçta refleksif olan sesler, bu dönemde amaçlı hâle
gelir. Bebek 6 aylık olduğu zaman çıkardığı seslerin sayısı artarak karmaşık ses kombinasyonları
düzenlemeye başlar.
Mırıldanmanın tekrarı dönemi (7-10 Ay): Bebeğin çıkardığı sesler çevredeki lisanın niteliklerini kazanır
ve hece tekrarına doğru gelişmeye başlar. Ünlü ve ünsüz sesleri birleştirir ve bunları tekrarlar (ma-ma, ba-ba,
de-de gibi).
Jargon dönemi (11-14 Ay): 11-14 aylar arasında çocuklar cümle seslerine benzeyen bir dizi ses üretiminde
bulunurlar. Bunlar jargon denilen anlaşılmaz mırıltılardır. Ferguson’a göre (1978), jargon sözcükler,
mırıldanma ve yetişkin benzeri konuşma arasında bir bağ oluşturmaktadır.
Tek sözcük dönemi (12Ay-18Ay): İlk anlaşılabilen sözcükler bir yaş civarında üretilir. Çocuk bir tek sözcük
üreterek bunu tüm cümle yerine kullanabilir. Çocuğun ilk sözcük dağarcığının büyük bir bölümü isimlerden
oluşmaktadır. Bu dönemdeki çocukların ifadeleri, içinde bulundukları durumla birlikte yorumlanmalıdır.
Karmaşık iletişim durumunda; durum içinde bulunan nesneler, bakışın yönü, ses iniş-çıkışı, anlama ilişkin
ipuçları verebilmektedir. Çocuğun ilk sözcükleri genellikle duygusal bir anlam taşımakta ve daha çok
çocuğun gereksinimleriyle ilgilidir. İlk sözcüklerin içeriği incelendiğinde isimlerden sonra sıra ile fiiller,
sıfatlar ve edatlar kullanılmaktadır. Çocuklar yaklaşık 10-50 sözcük dağarcığına ulaşırlar. Bu dönemde
jargon sözcükler yoğundur ve dönem dönem ekolali dikkati çeker, ancak çocuğun konuşmasının %20-25’i
başkalarınca anlaşılabilir.
İki sözcüklü ifadeler dönemi (18Ay-2Yaş): 1,5 yaşından sonra dil sistematik olarak gelişir. Bu dönemde
çocuklar, iki sözcüğü birleştirerek cümle oluşturmaya başlarlar. İki sözcük birleşimi ile çocuk farklı anlamlar
ifade etmeye başlar. Bu ilk cümleler çoğunlukla isim ve fiillerin birleşmesinden oluşur. Ses tonu, duraklama
ve sözcük düzeni yetişkininkine benzer hâle gelmeye başlar. Çocuğun söylediklerini durum içinde
değerlendirmek önemlidir. Sözcüklerin işlevleri anlam içinde değişebilmektedir. Çocuklar 2 yaşına
ulaştıklarında en az 50 sözcük dağarcığına sahiptir. Jargonlar büyük oranda azalmıştır ve konuşmasının %60-
70’i başkalarınca anlaşılır (Bates ve Dick 2002).
Üç ve daha fazla sözcüklü ifadeler dönemi (2yaş-4yaş):Çocuk üç, dört sözcüğü yan yana getirerek tek bir
düşünceyi bütünüyle ifade edebilir ve konuşmasının %80-90’i başkalarınca anlaşılır. Bu dönemde çocuğun
sözcük dağarcığı hızla gelişir. Özellikle kavramsal gelişimle yakından ilişkili olarak neden-sonuç (de, ondan,
diye, çünkü, onun için), yer (içinde, üstünde, altında), zaman (şimdi, sonra, yarın) kavramlarıyla ilgili
sözcüklerin arttığı görülür. Bu dönemde çocuğun sözcük dağarcığı 200-300 kelimeye kadar çıkmaktadır.4-5
yaşlarında ise 6-8 sözcüklü cümlelerle konuşabilir (Toppelberg ve Shapiro, 2000).
Çocuklarda hiçbir sorun olmasa dahi, ilk sözcüklerini öğrenme ve söyleme, kullandıkları sözcük sayısı, dilin
yapısını edinme ve cümleler ile konuşma gibi dil edinimindeki hızları ile kullanımda nicelik ve nitelik
yönünden birbirlerinden bireysel farklılıklar gösterir. Çocukların gelen bilgileri düzenleme biçimlerindeki
farklılıklar ve dilsel ortam bu farklılıkların belirleyicilerindendir. Oyuncaklara daha çok ilgi gösteren
çocuklar daha fazla sayıda nesnelerin adlarını öğrenmekte, yetişkinlerle daha çok zaman geçiren çocuklar ise
daha çok kişilere ve sosyal ilişkilere ait sözcükleri öğrenmektedirler. Dilsel ortam, dili edinmekte olan çocuk
ile etkileşime giren anne ve anne gibi yakın olan yetişkinlerin kullandıkları konuşma dili ve etkileşim
şekilleri, çocukların edinmekte oldukları dili kullanma biçimlerini etkilemektedir. Çocuklardaki sözcük
sayısı daha sonraki okul başarısını tahmin etmede en önemli ölçütlerden biridir (KorkmazveSart 2020).
Geniş sözcük dağarcığını belirleyen çeşitli çevresel etmenler vardır (Toppelberg ve Shapiro, 2000) (Tablo 1).
about:blank 127/222
7.2. İletişim Bozukluklarının Sınıflandırılması

Dil ve konuşma ile ilgili bozukluklar, DSM-5 tanı sınıflandırmasında iletişim bozuklukları altında yer
almaktadır. Bu bozukluklar arasında özgül dil bozukluğu, konuşma sesi bozukluğu (sesletim-artikülasyon
bozukluğu), konuşmada akıcılık bozukluğu (kekemelik), toplumsal iletişim bozukluğu ve tanımlanmamış
iletişim bozukluğu olmak üzere 5 alt bozukluk tanımlanmaktadır (APA, 2013).
7.2.1. Özgül Dil Bozukluğu

Özgül dil bozukluğu olan çocuklar, yaşları ve gelişim düzeylerinden beklenen beceri düzeyinde kelimeler ve
cümleler ile düşüncelerini ifade etmekte güçlük yaşarlar. Bu çocuklar kısıtlı sözcük dağarcığı ile konuşmaya
çabalarlar, grameri bozuk ve kısa cümleler kurarlar. Dil becerileri yönünden yaşlarından daha küçük
algılanırlar. Beklenen yaşta konuşmanın gelişiminde yetersizlikler gözlenir. Sıklıkla durumlarını anlatmak
için yaptıkları konuşmalar bütünlükten yoksun ve karmaşıktır. Bu çocuklar yaşıtlarıyla kıyaslandığında
sözcükleri anlamaları ve sözcük belleklerinin gelişimi gecikmiş olabilir. Başkalarının konuşmalarını
anlamaları ise, yaşlarına uygundur. Öte yandan, ağır derecede dil-konuşma yetersizliği gösteren çocuklarda
ifade edici dildeki yetersizlikler yanında, bazı sözcükleri ve cümleleri anlamakta da güçlük vardır. Bu
çocuklar, ne söylendiğini anlıyor gibi gözükürler; ancak çoğu zaman konunun ana temasını anlayamaz ya da
sorulan soruya uygun olmayan cevaplar verirler. Tek tek kelimelerde konuşmaları anlaşılır olsa da kelimeleri
bir araya getirerek cümle kurmakta başarısız olurlar. Konuşmalarının en tipik özelliği çekim ve yapım
eklerinin kullanılmayışlarıdır (McCauley, 2001). Örneğin; çocuğa, resimdeki köpeğin kulağını gösterip “bu
köpeğin neresi?” diye sorulduğunda, “köpeğin kulağı” ya da “kulağı” demek yerine sadece “kulak” ya da
“köpek” diyebilir. Zaman kavramını anlamakta ve zaman bildiren kelimeleri kullanmakta zorlanabilirler.
Örneğin; “Arda’nın ablası gelmiş” cümlesinin yerine “Arda, abla geldi”; “Dün Ahmetlere gittik” cümlesinin
yerine “Bugün Ahmet gitti” diyebilirler. Yer-yön bildiren ekleri kullanmakta zorlanabilirler. Örneğin;
“Kaşıklar çekmecenin içinde” cümlesini “Kaşık çekmece” şeklinde ifade edebilirler. Benim, senin ve onların
gibi aitlik bildiren kelimelerde karışıklık yaşayabilirler. Babasının saatini göstererek “Bu kimin saati?” diye
sorulduğunda “babamın” demek yerine “baba” ya da “baba saat” diyebilirler. Buna ek olarak bu çocukların
en önemli sorunlarından biri sentaktik dizimle ilgili olabilir. (McCauley, 2001).
Konuşmalarında en sık gözlenen bir diğer problem de kelime bulma güçlükleridir. Daha önceden üzerinde
konuşulmuş olan bir objeyi yeniden gösterdiğinizde “unuttum ya da bilmiyorum” diyebilirler. Kurdukları
cümlelerin uzunlukları 3-4 kelimeyi geçmeyebilir. Cümle dizilişi hatalı ya da eksik olabilir. Örneğin; “amca
geldi ev” gibi gramer yapısındaki yetersizlikler çocukların konuşmalarının daha “bebeksi” ya da “yaşından”
geri algılanmasına neden olur.
Özgül dil bozukluğu olan çocuklar konuşmak ve dinlemek için daha fazla zamana ihtiyaç duyarlar. Dilin
gramatik yapısını kazanamadıkları için kurdukları cümleler kimi zaman yanlış anlaşılabilir. Bu durum
yaşıtlarıyla iletişimlerini güçleştirmektedir; çünkü çocuklar yetişkinler kadar sabırlı ve anlayışlı değildirler.
Kendilerini ifade edemedikleri için zaman zaman arkadaşlarına karşı hırçın tavırlar sergileyebilir ya da
about:blank 128/222
onlarla oynamaktan kaçınabilirler. Genellikle kendilerini dinleyen yetişkin ya da daha büyük yaştaki
çocuklarla oynamayı tercih edebilirler.
Dil ve konuşma bozukluklarında en sık görülen alt tiptir. Gelişimsel ve edinsel olmak üzere iki alt tipi vardır.
Edinsel tipte nörolojik ya da genel tıbbi duruma bağlı başka bir bozukluğun gelişmesi söz konusu iken
gelişimsel tip; nörolojik ya da başka bir tıbbi sorun olmaksızın görünen durumları ifade etmektedir. 3 yaşın
altındaki çocukların yaklaşık %10-15 kadarında görülmektedir. Okul çağındaki çocuklarda yaygınlığı %3-7
arasında değişmektedir ve akrabalarında iletişim bozuklukları daha yaygındır (Johnson ve Beitchman,
2007).Bu çocuklarda ilk olarak otizm spektrum bozukluğu, zihinsel yetersizlik, işitme kaybı gibi
problemlerden şüphelenilmektedir. Özgül dil bozukluğu olan çocuklarda ise, genellikle herhangi bir
gelişimsel soruna rastlanmamaktadır. Erkeklerde kızlardan daha sıktır. Dil bozukluğu gelişmesinde asfiksi,
nöbet, orofarinks bozuklukları gibi medikal; ebeveyn eğitim düzeyinin düşük olması, akraba evliliği, ailede
konuşma ve dil bozukluğu öyküsü, uyaran eksikliği gibi çevresel nedenler risk faktörü olarak gösterilmiştir
(Sunderajan, 2019). Bu bozukluğun nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte genetik geçiş gösterdiği
düşünülmektedir (Lust, 2006). Araştırmacılar, bu bozukluğa sahip olan çocukların %50-70 kadarında aile
üyelerinden en az birinde benzer konuşma problemlerinin görüldüğünü ortaya koymuştur (Johnson ve
Beitchman, 2007).
Özgül dil bozukluğu olan çocukların akranlarıyla daha çok problem yaşadığı, duygu düzenleme güçlüğünün
ve sosyal sorunlarının daha fazla olduğu, bu güçlüklerle ilgili olarak da yaşam kalitelerinin daha kötü olduğu
bildirilmiştir. Bu çocukların bağlanma paternlerinin incelendiği bir çalışmada, daha az güvenli bağlanma
geliştirip daha fazla dezorganize bağlanma paternine sahip olduğu görülmüştür (Assous, 2018). Ayrıca bu
çocukların yaşadığı sosyal sorunlar nedeniyle daha fazla depresif belirtisi olduğu ve bu sorunların ergenlikte
de devam ettiği bildirilmektedir.
Olgu Örneği
B., 4 yaşında erkek çocuk, sözcük dağarcığı kısıtlı, aşırı hareketli ve hırçınlığı mevcuttur. Yaşıtlarına göre
konuşması geç başlamıştı. İlk sözcüklerini iki yaş civarında söylemiş; ancak halen cümle düzeyinde
konuşması yoktu. Yaklaşık olarak 20 sözcük konuşabiliyor ve bu sözcükleri uygun durumlar için
kullanıyordu. Sözel olarak anlatamadığı istekleri için işaret etmeyi ve diğer basit jestleri kullanıyordu. Ailesi,
söylenen her şeyi anlayabildiğini; fakat kendini ifade edemediğini belirtiyordu. Sözlü komutlara
uyabiliyordu. B, sözel anlatım hariç diğer tüm alanlarda normal gelişim göstermekteydi. Başını dik tutması,
desteksiz oturması ve yürümesi beklenen zamanlarda olmuştu. Diğer çocuklarla etkinliklerde yer alır ve
yaşına uygun oyuncaklarla amacına uygun oynardı. Sık kulak enfeksiyonu geçirme öyküsü olmasına karşın,
yapılan işitme testi normal çıkmıştı. Anne, akraba çocuklarında da konuşma gecikmesi sık olduğunu ve
genellikle 3 yaşına kadar yeterli konuşma yetilerine ulaştığını belirtiyordu. B, 4 yaşına kadar cümle
düzeyinde konuşma geliştiremeyince ve komşuları beyninde sorun olabileceği yönünde uyarınca anne
kaygılanarak çocuk nörolojisine müracaat etmişti. Yapılan nörolojik incelemesinde fiziksel gelişiminin
yaşına uygun olduğu ve nörolojik incelemesinin normal olduğu saptanmış, çocuk psikiyatrisi konsültasyonu
istenmişti. Görüşme sonrasında uygulanan gelişim testlerinde ifade edici dil becerileri hariç diğer gelişim
alanları yaşına uygun bulunmuştu. Psikiyatrik görüşme, inceleme ve gözlem ile otizm spektrum bozukluğu
ve zihinsel yetersizlik tanıları dışlanarak özgül dil bozukluğu tanısı konuldu. Anneye çocuğunun sözel
iletişim becerilerini artırmaya yönelik yaklaşımlar anlatılarak, okul öncesi eğitim önerildi.
Özgül Dil Bozukluğunda Tanı Değerlendirmesi ve Ayırıcı Tanı
Dil bozukluklarının tanısı, klinisyenin ayrıntılı öyküsü ve muayenesi sonucunda konulsa da konuşma
bozukluğuna neden olabilecek hastalıkların dışlanabilmesi için kulak-burun-boğaz, çocuk nörolojisi ve
genetik uzmanlarından da görüş almak gerekebilir. Özgül dil bozukluğunun tanısı için dil sorunlarının
gelişimin erken dönemlerinde başlaması ve okul başarısını, mesleki başarıyı ya da toplumsal iletişimi
bozması gerekir. Çocukların gelişim öyküsünü sorgularken dil ediniminin dönüm noktalarının
değerlendirilmesi, tanıda büyük önem taşımaktadır. 12-15. aylara kadar babıldaması olmayan, 18. aya kadar
basit yönergeleri anlamayan, 24. aya kadar konuşmamış, 3 yaşına kadar cümle kuramamış, 4-5 yaşlarında
basit öykü anlatmakta zorlana çocuklarda ayrıntılı değerlendirilme yapılması gereklidir. Eğer gelişimin bütün
alanlarında gecikmeler söz konusu ise zihinsel yetersizlik yönünden araştırılma yapılmalıdır.
about:blank 129/222
Konuşma gecikmesi olan çocuklarda ayrıcı tanı için gelişim testleri ve bilişsel testler uygulanmalıdır. Bu
amaçla Ankara Gelişim Tarama Envanteri, Denver Gelişimsel Tarama Testi ve Goodenough-Harris İnsan
Resmi Çizme Testi uygulanmaktadır. Bu testlerle sosyal beceri, dil-konuşma, ince motor, kaba motor gibi
gelişimin çeşitli alanları hakkında bilgi edinilmeye çalışılır. Konuşma gecikmesi olan bütün çocuklara
işitmenin değerlendirilmesi için odyometri yaptırılmalıdır. Konuşma gecikmesi çeşitli hastalıkların bir
belirtisi olabilir.
Konuşma gecikmesinin nedenleri:
· Zihinsel yetersizlik
· İşitme kaybı
· Özgül dil bozukluğu
· Bilingualizm (çift dilli ortamda büyümüş olmak)
· Psikososyal yoksunluk
· Otizm spektrum bozukluğu
· Seçici konuşmazlık (selektif mutizm)
· Serebral palsi
Konuşma gecikmesi olan çocukların dil ve konuşmanın ayrıntılı değerlendirilmesi ve yapılacak

müdahalelerin belirlenmesi yönünden konuşma-dil uzmanları ile işbirliği içinde olunması önemlidir.
Konuşma-dil uzmanı, anamnez aldıktan sonra ağız-yüz incelemesi yaparak artikülatörlerin kuvvet, hareket
aralığı ve tonusunu değerlendirir. İşitmenin değerlendirilmesi ikinci aşamadır. Üçüncü aşamada alıcı dil
değerlendirilir; alıcı dili değerlendirmeye yönelik Peabody Resim Kelime Testi (PRKET), Türkçe İfade Edici
ve Alıcı Dil Testi (TİFALDİ) ve Türkçe Erken Dil Gelişim Testi (TEDİL) kullanılabilir. Dördüncü aşama
olan konuşmanın değerlendirilmesinde sesletim ve sesbilgisel olarak konuşmanın içeriği (ifade edici dil) ile
akıcılığı değerlendirilir. Sesletim ve sesbilgisini değerlendirmeye yönelik ülkemizde Ankara Artikülasyon
Testi ve Türkçe Sesletim-Sesbilgisi Testi bulunmaktadır. İfade edici dilin incelenmesi, ortalama sözcük
uzunluğunun belirlenmesi ve sosyal (pragmatik) dilin belirlenmesine yöneliktir. Pragmatik Dil Becerileri
Envanteri ile dilin sosyal boyutu değerlendirilir (Türkbay, 2008; Türkbay, 2016).
Özgül Dil Bozukluğunda Gidişat
Çocuklarda dil bozukluklarının tanımlanması amacıyla oluşturulan multidisipliner bir çalışma grubu olan
CATALISE grubu, geç konuşan (18-24 ay arasında sınırlı kelimesi olan) çocukların çoğunlukla yaşıtlarını
yakaladığını; bununla beraber dili anlamada da zorluk yaşayan, mimiklerini az kullanan ve ailesinde dil
bozukluğu olan çocukların daha riskli olduğunu bildirmiştir (Bishop, 2017). Gelişimsel tip özgül dil
bozukluğu olan çocukların %50-80 kadarı okul öncesi döneme kadar normal düzeyde dil becerileri
kazanırlar. Bu çocukların az bir kısmı hafif düzey okuma güçlüğü yaşayabilir. Edinsel tipte ise altta yatan
tıbbi-nörolojik bozukluğa göre seyri değişebilir.
Özgül Dil Bozukluğunda Tedavi ve Yönetim
Gelişimsel tip özgül dil bozukluğu tedavisinin zamanlaması konusunda net bir uzlaşı yoktur. Bazı uzmanlar,
konuşma gecikmesi olan küçük çocuklarda erken dönemde bekle ve gör tutumunu savunmaktadır; çünkü
çoğunluğu okul öncesi yaşlarda normal dil gelişim düzeyine ulaşırlar. Müdahalenin sadece inatçı özgül dil
bozukluğu olan 4-5 yaşındaki çocuklara yapılması gerektiğini vurgularlar. Diğer uzmanlar ise, erken
müdahalenin sonraki dönemde ortaya çıkabilecek dil, akademik ve davranışsal güçlükleri önlemek ya da
azaltmaya yarayacağını savunmaktadırlar. Çocuklarda dil gelişiminin herhangi bir tedavi girişimi olmasa da
4-5 yaş civarında önemli ilerleme gösterebildiği bilinse de tedavide genel temel yaklaşım dil-konuşma
terapileridir. Terapiler planlanırken, genel yaklaşımlar yerine problemin ayrıntılı analizi sonucu çocuk ve
ailesinin ihtiyacı belirlenerek bireyselleştirilmiş yöntemler uygulanması amaçlanmaktadır. Terapötik
yaklaşımların okul öncesi dönemde ve daha büyük çocuklarda etkili olduğu gösterilmiştir; ancak dil
about:blank 130/222
bozukluğu ağır olan, hem alıcı hem de ifade edici dilde bozukluğu bulunan çocuklarda bozukluğun daha
kalıcı olabileceği düşünülmektedir. Erken müdahalenin etkinliğini değerlendiren çalışmaların ortak bir
yaklaşım geliştirmeye yardımcı olacağı düşünülmüştür (Türkbay, 2016).
7.2.2. Konuşma Sesi Bozukluğu (Sesletim-Artikülasyon Bozukluğu)

Sesletim bozukluğunun temel özelliği, kişinin yaşına ve gelişim dönemine uygun olarak konuşmasında
beklenen düzgünlüğün ve ses uyumunun olmamasıdır. Ses birimlerinin atlanması, eklenmesi, değiştirilmesi
ve telaffuz sorunları ile konuşmanın anlaşılabilirliğinin bozulması DSM-5’te konuşma sesi bozukluğu olarak
adlandırılmıştır; ancak konuşma bozukluğuna neden olacak anatomik, yapısal, fiziksel, işitsel, nörolojik
sorun olmaksızın ortaya çıkması gerekmektedir (APA, 2013).Sesin uyumsuz çıkması ve kullanımı, yanlış
vurgulama ya da düzenlemelerdeki bozukluklar şeklinde olabilir (örn. /k/ sesi yerine /t/ sesinin kullanılması).
Sessiz harflerin söylenememesi gibi bazı atlamalar (örn. çatal yerine çat, Ahmet yerine Amet) yapılabilir.
Sesler unutulabilir diğer seslerle yer değiştirebilir (örn. kaç yerine çak, kitap yerine kipat) ya da bozulur.
Konuşma sesleri çıkarma ile ilgili zorluklar okul başarısını, mesleki başarıyı ya da toplumsal iletişimi
engeller.
Normal gelişim gösteren bir çocuğun 3 yaşında m, n, g, b, p, h, t, k, d’yi; 4 yaşında f, y, ç, ş, z’yi; 5 yaşında,
s ve r’yi doğru telaffuz etmesi beklenir. Konuşma sesi bozukluğunda sıklıkla gelişimsel olarak geç kazanılan
r, ş, t, ç, j, f, v, s, z fonemleri etkilenir. Bu bozukluk aynı zamanda heceler ve sözcükler içindeki seslerin
sıralanma ve seçilme hatalarını da içerebilir. Bu çocuklarda en sık ses atlamaları görülür ve genelde sözcük
sonundadır. Yanlış söyleyiş tiplerinden en ciddisinin ses atlamaları, ikinci olarak ses yer değiştirmeleri, en
hafifinin ise ses çarpıtmaları olduğu düşünülmektedir (Koyuncu ve Mercan, 2019).
Bu bozuklukta konuşma sesinin üretilmesinde bilinmeyen bir nedenle sorunlar gözlenir. Bu sorunlar aynı
zamanda işitme sorunlarından, konuşma düzeneklerinin yapısal anormalliklerinde (dudak-damak yarığı gibi)
ve nörolojik durumlardan da (örn. serebral palsi ya da kafa travması) kaynaklanabilir. Bu gibi durumlar için
daha yaygın olarak “artikülasyon bozukluğu” terimleri kullanılır.
Sesletim bozukluğunun yaygınlığı, okul öncesi dönem için yaklaşık %3, 6-7 yaş çocuklarda %2, 17 yaş
ergenlerde ise %0,5 olduğu bildirilmektedir. Sesletim bozukluğu erkeklerde kızlara oranla daha sık
görülmektedir. Cinsiyet oranları 4/1 ile 1.5/1 arasında değişmektedir. Gelişimsel sesletim bozukluğu yüksek
ailesel kümelenme göstermektedir (Johnson ve Beitchman, 2007).
Tanı, ileri derecede bozukluğu olanlarda iki yaş kadar erken dönemde konulabilse de genelde dört yaşından
sonra konulur. Hafif ve orta ağırlıktaki vakaların büyük bir kısmında (%75) sesletimi müdahaleli veya
about:blank 131/222
müdahalesiz olarak 6 yaşına kadar normale dönerken, düzelmemiş vakalarda 8 yaş sonrasında iyileşme
nadirdir. Orta ve ağır düzeydeki bozuklukta konuşma terapisi önerilir (Türkbay, 2016).
Okul öncesi dönemde sesletim bozukluğu olan pek çok çocuk, okul çağında konuşma sesinde olumlu
gelişmeler olsa dahi, okuma ve yazma hataları yapma riski taşımaktadır.
Klinisyenler konuşulan sesin oluşum becerilerini değerlendirmesi için konuşma-dil uzmanına şu durumlarda
hastaları yönlendirmelidir:
(a) Hiç konuşması olmayan 2 yaş çocuğu,
(b) Konuşması aile bireylerince çok güç anlaşılan 3 yaş çocuğu,
(c) Konuşması arkadaşları ve yabancılarca güç anlaşılan 4 yaş çocuğu,
(d) Konuşma güçlüklerinden dolayı sosyal etkileşimden kaçınan herhangi bir yaştaki çocuk,
(e) Çocuğun konuşmasından sıkıntı duyan ebeveyn ya da öğretmen,
(f) Sesletim becerilerinde ani bozulma gösteren çocuk.
Bu en son madde yeni gelişen bir nörolojik hasarın ilk işareti olabilir ve nörolojik değerlendirme gerektirir
(Johnson ve Beitchman, 2007).
7.2.3. Konuşmada Akıcılık Bozukluğu (Kekemelik)

Bireyin konuşmasının gerek akıcılık gerekse zamanlama yönünden yaşına uygun olmayan biçimde
bozulmasıdır. Konuşmanın doğal akışının bir biçimde kesintiye uğramasıdır. Bireyin istemsiz olarak sesleri
uzatması, kimi sesleri üretirken zorluk çekmesi, bir sesi, heceyi ya da sözcüğü tekrarlaması biçiminde
görülebilir. Kekemeliğin sıklığı yaklaşık %3 dür. Erkeklerde kızlara oranla 3-4 kat daha sık görülmektedir.
Başlangıç yaşı çoğunlukla 10 yaş öncesindedir. Kekemelik genellikle 5-6 yaş civarı belirginleşir. Korku, stres
gibi psikososyal etkenlerle tetiklenebilir (Türkbay, 2016).
Çocuklukta konuşma ve dil gelişiminin en hızlı olduğu dönemde başlayan ve edinsel beyin zedelenmesine
bağlı olmayan konuşmadaki akıcılık sorunları, gelişimsel kekemelik (idiopatik) olarak adlandırılır. Bu durum
ergenlikten önce başlar ve genellikle 2-5 yaşları arasında gözlenir. Gelişimsel tipe göre nadir olan, edinsel
tipte ise önceden akıcı konuşan bireylerde nörolojik ya da ruhsal nedenlere bağlı olarak kekeleme başlar.
İnme, kafa travması, diyaliz uygulaması gibi durumlar kekemeliğe yol açabilen beyin hasarları
oluşturabilmektedir (Onslow ve O'Brian, 2013). Duygusal travmalardan sonra da aniden kekeleme
başlayabilmektedir.
Kekemeliğin nedeni kesin olarak bilinmemektedir. Etiyolojide çocuğun konuşma akıcılığını bozmaya yatkın
kılabilecek genetik, nörofizyolojik ve psikolojik etkenler söz konusudur. Aile ve ikiz çalışmalarından
sağlanan bulgular kekemeliğin ailesel yatkınlık gösterdiği ve genetik faktörlerden etkilendiğini
savunmaktadır (Johnson ve Beitchman, 2007). Birinci derece akrabalar arasında kekemeliğin ortaya çıkma
riski genel topluma göre 2-3 kat daha fazladır. Kekemeliği olan bireylerin kız çocuklarının %10'unda, erkek
çocuklarının ise %20'sinde kekemeliğin görüldüğü bildirilmektedir. İkiz çalışmalarında monozigot ikizlerde
konkordansın yüksek olduğu görülmüştür. Monozigotlarda konkordans %77 iken dizigotlarda %32 olarak
bulunmuştur. Kekemelikte genetik ile çevrenin etkileşimi oldukça belirgindir (Onslow, 2013; Türkbay,
2016).
Kekemelik küçük çocuklarda sıklıkla ortaya çıkan konuşmanın akıcılığındaki doğal aksaklıklardan ayırt
edilmelidir. Normal sınırlarda akıcı olmayan konuşmayı yeni başlayan kekemelikten ayıran etkenler
kesintiye uğrayan konuşma örüntüsünün hem tipi hem de sıklığıyla ilgilidir. Kekeleyen çocuklar çoğunlukla
kelimenin tamamı ya da bir parçasını tekrar etme, duyulan ya da duyulmayan ses uzatımları, parçalanmış ve
bölünmüş kelimeler gösterirken normal sınırlarda akıcı olmayan konuşması olan çocuklar sıklıkla tam
kelime ya da cümlecik tekrarı gösterirler. Karmakarışık hızlı konuşma bozukluğunda (cluttering) ise hızlı
konuşma, konuşmanın anlaşılabilirliğinde azalma ve sıklıkla iç içe girmiş kelimelerle konuşma söz
konusudur. Sıklıkla belirgin dilbilgisi ve sözdizimsel hataların varlığı ve herhangi bir ses ya da sözcüğü
about:blank 132/222
söylemede korku ya da konuşma bozukluğunun bile farkında olunmadığı bir durumdur. Karmakarışık hızlı
konuşmayı kekemelikten ayıran özelliklerden bir tanesi bireyin kendini denetlemesi ve genel farkındalıktır.
Öğrenme bozuklukları ile de ilişkili olan karmakarışık hızlı konuşma bozukluğu 2-8 yaşlarında başlar ve
olguların üçte ikisi ergenlik dönemine kadar düzelir.
Kekemeliğin tedavisi: Kekemeliğe müdahale değişik yaş dönemleri için farklı yaklaşımlar şeklinde olur.
Okul öncesi dönemde iyileşmenin büyük oranda gerçekleşmesi ve çocuğun konuşması üzerine odaklanması
kaygısı nedeniyle okul öncesi çocuklara yönelik doğrudan terapötik müdahale yapılıp yapılmaması
konusunda uzmanlar ikiye bölünmüşlerdir. Çoğu uzman tarafından tercih edilen birinci yaklaşımda dolaylı
müdahale yöntemleri kullanılır. Bu çerçevede aile danışmanlığı ve çevrenin uygun hale getirilmesini içeren
yaklaşımlar sunulur. Bu yaklaşım, anne-babanın rahat ve telaşsız konuşma ortamlarını sağlayıcı ve ev
ortamında iletişim güçlüklerini azaltıcı teknikleri içerir. Bu bağlamda ailelere, çocuğun konuşma akıcılığı
bozulduğunda üzerinde durmamaları söylense de ailelerin çoğu bu durumu göz ardı edememekte ve çocuğun
konuşmasına gerek sözel gerekse duygusal tepkileri ile müdahale etmektedirler. Çocuğa konuşması
konusunda baskı yapılmaması, kelime ya da cümlelerinin düzeltilmemesi ve tamamlanmaması, kendini
rahatça ifade etmesine olanak tanınması, konuşurken sabırla dinlenmesi ve çocuğun dikkatinin konuşması
üzerine çekilmemesi gibi öneriler verilmektedir. Alay etme, utandırma, zorlama gibi tutumlardan kaçınılması
gerektiği üzerinde durulur. Ailenin aşırı titiz, düzenli, denetimci ve kuralcı tutumlarının gevşetilmesi önerilir.
İkinci yaklaşım ise, çocukların ebeveynlerine davranışsal teknikleri uygulamaları ve çocuğun gündelik
konuşma ortamında kekemelikten bağımsız sözel iletişime yönlendirmeleri öğretilir. Dolaylı yaklaşımların
yetersiz kaldığı durumlarda ve daha büyük yaştaki çocuklara konuşma terapisi uygulanır. Kekemeliğin özgün
bir ilaç tedavisi yoktur. Kaçınma davranışlarının ve kaygının yoğun olduğu durumlarda serotonin geri alım
inhibitörlerinden yararlananların olabildiği bildirilmektedir.
Kekemelik başlangıçta şiddet açısından değişkenlik gösterebilir; bu nedenle gelişimin seyri sabit değildir.
Başlangıç döneminde günler ve haftalar içinde az derecede ya da hiç konuşma güçlüğü olmadan geçer.
Müdahaleli veya müdahalesiz gelişimsel kekemeliği olan çocukların %90’ı tamamen iyileşirken; geç
başlangıç yaşı, kekemeliğin süresi, ailede kalıcı kekemelik öyküsü, fonolojik bozukluk varlığı, konuşma
gecikmesi, dil ve iletişim becerilerinde gerilik, erkek cinsiyet gelişimsel kekemeliğin kalıcılığı için risk
faktörleridir. Okul öncesi dönemde ünsüz harflerin telaffuz yeteneği ve kelime dışı tekrar yeteneğinin iyi
olması kekemeliğin iyileşmesini öngörücü faktörlerdir (Koyuncu ve Mercan, 2019; Spencer ve Weber-Fox,
2014). İyileşme bir kısmında kendiliğinden, bir kısmında minimal bir terapi ile olur, geri kalan ise
yoğunlaştırılmış terapileri gerektirir. İyileşme oranı kızlarda erkeklere oranla önemli derecede daha sıktır.
Ergenlikten sonra tam iyileşme nadirdir. Hangi çocuğun iyileşeceğini kestirmek ve iyileşmede spontanlığın
ya da konuşma terapisinin etki boyutunu tahmin etmek güçtür (Türkbay 2016).
7.2.4. Toplumsal İletişim Bozukluğu

Bu bozuklukta birincil zorluk dilin sosyal kullanımındaki güçlüktür. Dilin sosyal ortama ve bağlama göre
değişiklik gösterdiğini bilemezler. Toplumsal iletişim bozukluğu, sözel ve sözel olmayan iletişimin sosyal
yönündeki zorlukla ilişkili yeni bir DSM-5 tanısıdır (APA, 2013). Bu bozuklukta bireyler; toplumsal amaçlı
dil kullanımında, sosyal iletişimi başlatmak ve sürdürmekte, sosyal karşılılıkta, konuşmada sıra almada,
konuyu takip etmede, uygun karşılık vermede sorun yaşarlar. Konuşan kişinin niyetini, sosyal ipuçlarını,
şaka, deyim, metafor, mecazi anlatımı anlamada zorlanırlar. Sohbet sırasında karşıdakinin sıkıldığını
anlamayabilir, konuyu saptırabilirler. Ayrıca konuşma sesini ayarlayamayabilirler. Vücut dili, jest, mimik,
göz kontağı gibi sözel olmayan iletişimde de problem görülür. Pragmatik dildeki bu problemler toplumsal
iletişim bozukluğunun ayrı bir tanı mı olduğu yoksa otizm spektrum bozukluğunun bir parçası mı olduğu
tartışmasını gündeme getirmiştir. Niteliksel olarak OSB’den farklı bulmayan çalışmalar vardır. Toplumsal
iletişim bozukluğunun OSB tanı kriterlerini karşılayacak kadar ağır olmayan, “neredeyse otizm” denecek
hafif otizm özellikleri olan kişilerin klinik ihtiyaçlarını karşılamak için kullanılan bir tanı olduğu ileri
sürülmektedir (Mandy, 2017). DSM-5 tanı kriterlerine göre, OSB’den ayıran en önemli kriterler, toplumsal
iletişim bozukluğunda sınırlı ilgi alanları ve tekrarlayıcı davranışların, duyusal hassasiyet ve aynılıkta ısrarın
olmamasıdır (APA, 2013). Ayrıca ayırıcı tanıda sosyal anksiyete bozukluğu ile karışabilir; fakat sosyal
anksiyete bozukluğu olanların sosyal becerileri yaşına uygundur; ancak sosyal iletişim sırasında değişik
yorumlama hataları nedeniyle kaygı yaşarlar. Sosyal iletişim bozukluğunun tedavi yaklaşımında dilin
pragmatik özelliklerini geliştirme ve sosyal beceri eğitimleri temel bir yer tutar.
about:blank 133/222
7.2.5. Tanımlanmamış İletişim Bozuklukları
Klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik
alanlarında bozulmaya neden olan, iletişim bozukluğunun belirti özelliklerinin baskın olduğu; ancak bunların
iletişim bozukluğunun ve nörogelişimsel bozukluklar tanı kümesindeki herhangi birinin tanısı için tanı
ölçütlerini tam karşılamadığı durumlarda bu kategori kullanılır. Tanımlanmamış iletişim bozukluğu
kategorisi, iletişim bozukluğu ya da özgül bir nörogelişimsel bozukluk için tanı ölçütlerini karşılamamanın
özel nedeni klinisyenlerce belirlenmek istenmediğinde ve daha özgül bir tanı koymak için yeterli bilgi
olmadığı durumlarda kullanılır.
Bölüm Özeti
· Dil, belli bir toplumda yaşayanlar tarafından üzerinde uzlaşmaya varılmış semboller ve bu sembollerin nasıl
bir araya getirileceğini gösteren kurallar bütünüdür.
· Kişiler arası iletişim sürecinde kullanılabilmesi için dilin sembollerinin bazı araçlar yoluyla
somutlaştırılması gerekir. Bu araçlara iletişim biçimi denir.
· İnsanlar arasında geçerli olan geleneksel iletişim biçimi, dilin sembollerinin sözel ifadeler ile seslendirildiği
motor eylem olan konuşmadır.
· Bu süreçlerin gelişimindeki sorunlar karşımıza dil ve konuşma bozuklukları şeklinde çıkmaktadır.
· Dil ve konuşma ile ilgili DSM-5 tanı sınıflandırmasında iletişim bozuklukları ana sınıfı altında yer alan
bozukluklar; özgül dil bozukluğu, konuşma sesi bozukluğu (sesletim- artikülasyon bozukluğu), konuşmada
akıcılık bozukluğu (kekemelik), toplumsal iletişim bozukluğu ve tanımlanmamış iletişim bozukluğudur.
· Özgül dil bozukluğu olan çocuklar, yaşları ve gelişim düzeylerinden beklenen beceri düzeyinde kelimeler
ve cümleler ile düşüncelerini ifade etmekte güçlük yaşarlar. Başkalarının konuşmalarını anlamaları ise
yaşlarına uygundur ve en sık görülen dil ve konuşma bozukluğudur.
· Sesletim bozukluğu olan çocuklar ise sesleri atlama, değiştirme ya da düzensiz söylemeleri nedeniyle
konuşma seslerini düzgün şekilde üretemezler.
· Kekemelik bireyin konuşmasının gerek akıcılık gerekse zamanlama yönünden yaşına uygun olmayan
biçimde bozulmasıdır.
· Sosyal (pragmatik) iletişim bozukluğu ise dilin yapı ve içeriğinden ziyade işleviyle ilgili zorluklarla
karakterizedir.
about:blank 134/222
· Dil konuşma bozukluklarının tanısı gelişimsel öykü ve klinik değerlendirme ile konulmaktadır ve
gelişimsel tarama testleri ile tanı desteklenmektedir.
· Tedavisi ve yönetiminde çocuğun yaşına göre değişmekle birlikte hafif düzeydeki bozukluklarda genellikle
spontan düzelme görülürken, orta-ağır düzeyde ise dil-konuşma terapisi önerilmektedir.
Kaynakça
Assous, A., Borghini, A., Levi-Rueff, M., Rittori, G., Rousselot-Pailley, B., Gosme, C., ... ve Robel, L.
(2018). Children with mixed developmental language disorder have more insecure patterns of attachment.
BMC psychology, 6(1), 54.
Bates, E. ve Dick, F. (2002). Language, gesture, and the developing brain. Developmental Psychobiology:
The Journal of the International Society for Developmental Psychobiology, 40(3), 293-310.
Bishop, D. V. M., Snowling, M. J., Thompson, P. A. ve Greenhalgh, T. (2017). Phase 2 of CATALYSE: A

multinational and multidisciplinary Delphi consensus of problems with language development: Terminology.
Journal of Child Psychology and Psychiatry, 58, 1068–1080. doi:10.1111/jcpp.12721
Johnson, C. J. ve Beitchman, J. H. (2008). Communication Disorders. Sadock, M. D., Benjamin J., Alcott V.
(8. Ed.). Kaplan and Sadock's Concise Textbook of Child andAdolescentPsychiatryiçinde (48-64). Lippincott
Williams &Wilkins.
Korkmaz, B. ve Sart, G. (2020). Dil ve Beyin Çocuklarda Dil ve Konuşma Bozuklukları. ABA Organizasyon
Eğitim Danışmanlık Yayıncılık.
Koyuncu, Z. ve Mercan, B. (2019). Konuşma ve Dile Özgü Nörogelişimsel Bozukluklar. İKSSTD, 11(1), 40-
46. 10.5222/iksstd.2019.76598
Lust, B. C. (2006). Child Language. New York: Cambridge University Press
Mandy, W., Wang, A., Lee, I. ve Skuse, D. (2017). Evaluating social (pragmatic) communication disorder.
Journal of Child Psychology and Psychiatry, 58(10), 1166-1175.
Marrus, N. ve Hall, L. (2017). Intellectual disability and language disorder. Child and Adolescent Psychiatric
Clinics, 26(3), 539-554.
McCauley, R. (2001). Language Disorders in Children, New Jersey: Lavrence Arlbaum Associates
Publishers.
Onslow, M. ve O'Brian, S. (2013). Management of childhood stuttering. Journal of paediatrics and child
health, 49(2), E112-E115.
Spencer, C. ve Weber-Fox, C. (2014). Preschool speech articulation and nonword repetition abilities may
help predict eventual recovery or persistence of stuttering. Journal of fluency disorders, 41, 32-46.
Sunderajan, T. ve Kanhere, S. V. (2019). Speech and language delay in children: Prevalence and risk factors.
Journal of Family Medicine and Primary Care, 8(5), 1642.
Toppelberg, C. O. ve Shapiro, T. (2000). Language disorders: A 10-year research update review. Journal of
the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 39(2), 143-152.
Türkbay, T.(2008).Konuşma ve Dile Özgü Gelişimsel Bozukluklar. F. Ç. Çuhadaroğlu (Ed.), Çocuk ve Ergen
Türkbay, T. (2016). Konuşma ve Dile Özgü Gelişimsel Bozukluklar. A. A. Pekcanlar ve E. S. Ercan

(Ed.),Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları. Türkiye Çocuk ve Genç Psikiyatrisi Derneği Yayınları.
about:blank 135/222
Ünite Soruları
Soru-1 :
En sık karşılaşılan iletişim (dil-konuşma) bozukluğu hangisidir?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Özgül dil bozukluğu
(•) - Sesletim bozukluğu (konuşma sesi bozukluğu)
(•) - Tanımlanmamış iletişim bozukluğu
(•) - Sosyal (pragmatik) iletişim bozukluğu
(•) - Konuşma akıcılık bozukluğu (kekemelik)
Cevap-1 :
Özgül dil bozukluğu
Soru-2 :
Özgül dil bozukluğunun okul çağındaki çocuklarda yaygınlığı ne kadardır?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - %1-2
(•) - %3-7
(•) - %10
(•) - %15
(•) - %20
Cevap-2 :
%3-7
Soru-3 :
Aşağıdaki bozukluklardan hangisi konuşma sorunu ya da gecikmesinin nedenlerinden biri değildir?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Zihinsel yetersizlik
(•) - İşitme kaybı
(•) - Bilingualizm
about:blank 136/222
(•) - Otizm spektrum bozukluğu
Cevap-3 :
Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu
Soru-4 :
Konuşma akıcılığı bozukluğu (kekemelik) ile ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Kız çocuklarında erkeklere göre daha sık görülmektedir.
(•) - Kekemeliğin spontan iyileşme oranı %80’dir.
(•) - Ailesel geçiş yüksek orandadır.
(•) - Genellikle 10 yaşından önce başlar.
(•) - Çocukluk çağında görülme sıklığı yaklaşık %3’tür.
Cevap-4 :
Kız çocuklarında erkeklere göre daha sık görülmektedir.
Soru-5 :
Sesletim bozukluğu (konuşma sesi bozukluğu) özellikle hangi çağdaki çocuklarda sık rastlanan bir
bozukluktur?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Bebeklik dönemi
(•) - Orta ergenlik dönemi
(•) - Geç ergenlik dönemi
(•) - Yeni doğan dönemi
(•) - Erken çocukluk ve ilköğretim dönemi
Cevap-5 :
Erken çocukluk ve ilköğretim dönemi
Soru-6 :
I- Konuşma bozukluklarının çoğu kalıcıdır.
II-Konuşma bozukluğu olan çocukların çoğu bu zorluklarının farkındadırlar.
III-Konuşma bozuklukları herhangi bir tedavi-müdahale olmadan düzelmezler.
about:blank 137/222
IV-Kekemeliği olan çocuklara konuşurken takıldıkları zaman mutlaka yardım edilmelidir.
V-Özgül dil bozukluğu veya sesletim bozukluğu olan çocuklarda işitme testi yapılması gerekebilir.
Konuşma bozukluğu olan çocuklar ve bu çocuklara yönelik yaklaşım açısından yukarıdakilerden

hangileri doğru değildir?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - I,II,III
(•) - II,III,IV
(•) - III, IV,V
(•) - I,III,IV
(•) - I,IV,V
Cevap-6 :
I,III,IV
Soru-7 :
Bir çocuğun konuşma engelli olarak kabul edilebilmesi için konuşmanın bazı özelliklerinde sorun
yaşaması gerekir. Aşağıdakilerden hangisi bu sorunlardan değildir?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Konuşma akışının bozuk olması
(•) - Konuşma seslerinin tam olarak çıkmaması, anlaşılmaması
(•) - Sesin çıkarılışının, ritminin ve vurgularının bozuk olması
(•) - Sergilenen konuşmanın bireyin yaşına ve fiziksel yapısına uygunsuzluğu
(•) - Yüksek sesle konuşması
Cevap-7 :
Yüksek sesle konuşması
Soru-8 :
Aşağıdakilerden hangisi dil ve konuşma bozukluğuna karşı alınabilecek önlemlerden biri değildir?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Konuşma gelişimi dönemlerinde uygun ortamlar hazırlanmalı
(•) - Çocuk konuşurken nasıl konuştuğuna yoğunlaşmalı
(•) - Aile içi problemler gerekirse uzman yardımı alınarak çözülmeli
(•) - Yetişkinler iyi model olmalı

about:blank 138/222
(•) - Yeterli ve dengeli beslenilmeli
Cevap-8 :
Çocuk konuşurken nasıl konuştuğuna yoğunlaşmalı
Soru-9 :
Dil ve konuşma bozuklukları ile ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Gecikmiş konuşması olan çocukların kısıtlı sözcük dağarcıkları vardır.
(•) - Kekemeliği olan çocukların tutumlarında korku önemli rol oynamaz.
(•) - 2-5 yaş arasındaki geçici kekemelik döneminde çocuk hemen kekeme olarak etiketlenmemelidir.
(•) - Sesletim bozukluğu uygun eğitim ortamı sağlandığı zaman düzeltilebilecek bir problemdir.
(•) - Konuşma organlarındaki bir takım yapısal bozukluklar artikülasyon bozukluğuna neden olabilir.
Cevap-9 :
Kekemeliği olan çocukların tutumlarında korku önemli rol oynamaz.
about:blank 139/222
8. DENVER TESTİNİN UYGULANMASI VE

SONUÇLARININ YORUMLANMASI
8.1. Çocuğun Normal Gelişimi
Çocuk gelişimi, çocuğun doğumu ile başlayan ve erişkin hâle gelmesine kadar devam eden, bakıma
bağımlılığının giderek azaldığı dinamik bir süreçtir. Çocuk gelişimi, genellikle belli bir sırayı izler ancak
bireysel farklılıklar da görülebilir. Gelişimin anlaşılması ve takibinin kolaylaşması için çocuk gelişimi farklı
alt kategorilere ayrılmıştır. Bu kategorilerin bir arada ilerlediği ve birbirinden bağımsız bir şekilde
düşünülemeyeceğini akılda tutmak gerekir. Duygusal gelişim, dil gelişimi ve sosyal gelişimle yakından
ilgilidir, birinde yaşanan problem diğer alanları da etkileyecektir.
8.1.1. Normal Gelişim

Çocuğun normal gelişimi, hem genetik özelliklerden hem de çevreden etkilenen dinamik bir süreçtir. Normal
gelişim, genellikle belli bir yörünge takip eder. Gelişimsel değerlendirme de o yörüngeye göre yapılır ancak
gelişimsel değerlendirmede çocuğun bireysel farklılıkları da göz önünde bulundurulmalıdır.
Değerlendirmede her çocuğun kendi yörüngesini keşfetmek gerekir. Gelişimdeki farkların takibini
kolaylaştırmak için persentil eğrileri oluşturulmuştur. Bu eğriler, çocuğun büyümesinin toplumdaki çocuklara
göre nasıl ilerlediği konusunda sayısal veri sağlar.
Bu bölümde çocuğun gelişiminin farklı alanları kısaca özetlenecektir. Özetlenen becerilerin ortaya çıkma
dönemlerinin esnek olduğu, becerilerin genellikle belli bir aydan çok bir zaman aralığında kazanıldığını
unutmamak gerekir. Bu bölümde gelişim becerileri için verilen zamanlar akılda kolay kalması için tek bir
ay/yaş olarak verilecektir. Motor gelişim bölümünde 12 aylık çocuğun desteksiz yürüyebileceği belirtilmiştir
ancak çocuğun 12-18 ay aralığında desteksiz yürümesi normal kabul edilir. Erken ya da geç yürüme her
zaman ciddi bir sorun olduğu anlamına gelmez. Diğer alanlardaki gelişim düzeyi ve çevre şartları ile birlikte
değerlendirmek gerekir.
Birçok psikolojik sorunda değerlendiricinin çocuğun gelişim özelliklerini bilmesi ve değerlendirmede

bunları dikkate alması verilecek kararlarda hata ihtimalini en aza indirmeye yardımcı olacaktır.
about:blank 140/222
Şekil 9. Çocuk Gelişim Alanları
8.1.1.1. Beyin Gelişimi
Çocuk, anne karnından itibaren hızlı bir gelişim süreci içindedir. Beyin gelişimi, özellikle anne karnında ve
yaşamın ilk yıllarında çok hızlıdır. Anne karnındaki son trimesterde ve doğum sonrası ilk iki yılda beyin,
yetişkin ağırlığının yarısına ulaşır. Beyin gelişimi beş temel süreç altında incelenebilir: Nöron oluşumu,
nöronların işlev göreceği yere göç etmesi, nöronların ileti hızının artırılması için miyelin kılıfla kaplanması,
nöronlar arasında bağlantı kurmayı sağlayan sinapsların oluşumu ve kullanılmayan sinapsların budanarak
ortadan kaldırılmasıyla kullanılan sinapsların güçlenmesidir. Bu sürecin önemli bir kısmı yaşamın iki yılı
tamamlandığında nihayete ermiş olur. Bununla birlikte, sinapstik budanma işlemi ise diğer süreçlere göre
daha uzun bir zaman dilimine yayılır.
about:blank 141/222
Resim 5. Beyin gelişiminin önemli bir kısmı bebek anne karnındayken gerçekleşir.
Klinik uygulamada beyin gelişimi ile ilgili dikkat edilmesi gereken önemli noktalar şu şekilde özetlenebilir:
Şekil 10. Beyin Gelişimi İle İlgili Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar
8.1.1.2 Çocuğun Bilişsel Gelişimi
Çocuğun bilişsel gelişimi konusunda kabul gören kuramların en önde geleni Jean Piaget tarafından
geliştirilmiştir. Kurama göre bilişsel gelişim, çocuğun dünyaya aktif bir şekilde adapte olma çabasıyla ilerler.
Kurama göre çocuk, yeni bilgiyi mevcut şemalarına özümler ya da mevcut şemalarını yeni bilgiye göre
düzenler. Çocuk yeni bilgiyle her karşılaştığında, mevcut şemaların yetersiz kalması nedeniyle bilişsel
sisteminde dengenin bozulması, sonrasında özümleme ve düzenleme şeklinde bir süreç görülür. Zamanla
about:blank 142/222
mevcut sistemi koruyan bir organize etme süreci ile mevcut şemalar sağlamlaşır (Alşen Güney ve Baykara,
2018: 43-44).
Piaget’nin kuramına göre çocukluk yılları, bilişsel gelişim özelliklerine göre dört döneme ayrılır. Çocuklarla
çalışan değerlendiriciler, çocuğun gelişimsel evresini ve kapasitesini göz önüne alarak değerlendirme
yöntemlerini belirlemelidir. Aksi hâlde değerlendirmeden elde edilen sonuçlar çocuğun durumunu doğru
şekilde göstermeyebilir. İlkokul çocuğuna soyut sorular sorulmamalı, içerik mümkün olduğu kadar
somutlaştırılmalıdır.
Şekil 11. Bilişsel Gelişim
8.1.1.2.1. Duyusal-Motor Dönem
Çocuk, 0-2 yaşları arasında, duyu ve hareketi kullanarak duyusal ve motor şemalar oluşturur. Başlangıçta
refleks olarak yaptığı hareketleri zamanla amaçlı olarak yapmaya başlar. Nesneleri eline alır, uzun uzun
inceler, elden ele aktarır, yere atar, yere düşen nesneyi takip eder. Bu dönemde öğrenme, deneme yanılma
yoluyla gerçekleşir (Singer ve Revenson: 1978). Çocuk, başlangıçta şans eseri keşfettiği eylemleri tekrar
ettikçe aynı sonuçları aldığını görerek öğrenir.
about:blank 143/222
Bu dönemin sonuna doğru çocuk basit nesne temsillerini zihninde oluşturabilmeye başlar, buna nesne
sürekliliği denir. Nesne sürekliliği, çocuğun nesnelerin gözle görülmediğinde de var olmaya devam ettiğinin
farkına varması anlamına gelir. Bu beceri, çocuğun annesi odadan çıktığında da var olmaya devam ettiğini
bilmesi ve onu zihninde canlandırarak kendisini sakinleştirebilmesini sağlar (Carr, 2016: 14-15). Bu beceri,
sonraki dönemde kazanılacak sembolik düşünme becerisi için temel oluşturur.
8.1.1.2.2. İşlem Öncesi Dönem
Bu evrede (2-6 yaş) çocuk, duyusal motor şemaların yerine dış dünyanın içsel temsillerini kullandığı
problem çözme yaklaşımı geliştirir. Çocuğun içsel temsilleri, kendi algı ve sezgilerinden kaynaklanır. Mantık
henüz oluşmamıştır. Bu dönemde çocuğun dil becerileri hızlı bir şekilde gelişir. Dil becerilerinin gelişimi ile
birlikte sürekli sorular sorar ve sürekli bir şeyler öğrenmeye çalışır. Bu dönemde sembolik ve hayali oyun
görülmeye başlanır (Alşen Güney ve Baykara, 2018: 45). İşlem öncesi dönem çocuğu, diğer insanların
düşüncelerini çıkarsamaya başlar.
Ben-merkezcilik, olaylara diğer insanların perspektifinden bakamama, nesnelerin de insanlar gibi düşünüp
hissedebildiklerine inanma ve bir problemin birden fazla boyutuna odaklanamama, duygu ve düşüncelerini
tam olarak ifade edecek seviyeye ulaşmamış dil becerileri, sınıflama yapamama gibi sınırlılıklar bu dönem
çocuğunun özellikleridir (Sazak, 2019: 8).
8.1.1.2.3. Somut İşlemler Dönemi
Piaget, işlem kavramını zihinde gerçekleştirilen içselleştirilmiş eylemler olarak tanımlamıştır. Somut işlemler
döneminde (7-12 yaş) çocuk, nesneleri sınıflandırmayı, kurallı oyunlara katılabilmeyi, olaylara diğer
insanların perspektifinden de bakabilmeyi, toplama, çıkarma gibi işlemleri yapabilmeyi öğrenir. Bu dönem
çocuğunun önemli bir özelliği tersine çevirebilmedir. Kaybettiği bir oyuncağı son olarak gittiği yeri arayarak
kolaylıkla bulur, okula gittiği yoldan eve dönebilir. Bu dönem çocuğu bir dizi çubuğu tek seferde boyutlarına
göre sıralayabilir (Singer ve Revenson, 1978). Miktar korunumu, yani şekiller değişse de miktarın
değişmeyebileceği yine bu dönem çocuğunun kavrayabildiği bir özelliktir. Bu dönem çocuğunun en önemli
sınırlılığı soyut düşünememesidir.
8.1.1.2.4. Soyut İşlemler Dönemi
Bu dönemde (12 yaş ve üzeri) çocuğun soyut düşünülebilme yeteneği artar. Durumlarla ilgili varsayımlar
oluşturabilir ve bunları zihninde test edebilir. Mantık kullanımı belirgin olarak artar, çocuk fikirlerle
uğraşmaya başlar, kendi ve çevresindeki insanların düşüncelerini sınayabilir. Gelecek hakkında hipotetik
olarak düşünebilir.
Tümdengelim yapabilir, artık düşünce esnek, mantıklı ve sistematiktir. Bir problemin çözülebileceği farklı
yollar olduğunu düşünebilir, probleme birçok farklı açıdan bakabilir. Uzay ve zaman gibi soyut kavramları
düşünmeye başlar. İçsel bir değer sistemi oluşturur. Bu dönemde düşünce üzerine düşünebilme ve bağıl
düşünme becerisi de gelişir.
8.1.1.3. Çocuğun Psikososyal Gelişimi
Psikososyal gelişim konusundaki en önemli kuramlardan biri Erik Erikson’un psikososyal evre modelidir.
Erikson, gelişimi biyopsikososyal süreçlerle açıklamıştır. Çocuğun sağlıklı bir şekilde büyüyebilmesi için
destekleyici bir çevreye ihtiyacı olduğunu öne sürmüştür. İnsan gelişimini aşamalı oluşum ilkesi ile
açıklamış ve sekiz evreye ayırmıştır. Her dönemde bireyin başarması gereken gelişimsel bir ödev vardır ve
her ödev önceki ve sonraki ile ilişkilidir. Bu ödevlerin başarılı bir şekilde tamamlanması uyumlu gelişimi
sağlarken başarısız bir şekilde tamamlanması da uyumsuzluğa neden olur. Değerlendirmede çocuğun içinde
bulunduğu dönemin özelliklerini bilmek, uyumlu gelişim için yapılması gerekenlere uygun şekilde müdahale
edebilmeyi sağlayacaktır. Bu kısımda, Erikson’un psikososyal gelişim evrelerinden çocukluk dönemine ait
olanlar konu edilmiştir.
about:blank 144/222
Şekil 12. Psikososyal Gelişim
8.1.1.3.1. Bebeklik Dönemi
Bu dönemde (0-2 yaş) bebek, bakım aldığı kişinin aynılığı ve sürekliliğine ihtiyaç duyar. Gereksinimlerinin
tutarlı bir şekilde karşılandığı, bakım aldığı kişiyle karşılıklı ilişkisinin uyumlu olduğu durumda bebeğin
temel güven duygusu gelişir. Bu duygu, bireyin hayata karşı umutlu olmasını sağlar. Diğer taraftan, bebek
ihtiyaçları karşılanmadığı ve tutarsız bir bakım aldığında ise güvensizlik duygusu oluşur, kendini hayattan
geri çeker. Bu durumda birey, hayata dış dünyanın onun ihtiyaçlarını karşılamayacağı ve güvenilmez olduğu
şeklindeki bir mercekten bakar.
about:blank 145/222
8.1.1.3.2. İlk Çocukluk Dönemi
Çocuk, büyüdükçe yeni beceriler kazanmaya başlar. İlk çocukluk döneminde (2-4 yaş) çocuk, rahatlıkla
yürür, koşar. Çevresini bağımsız bir şekilde araştırabilir hâle gelir. Çocuk, özerklik ister, ebeveyni ile bu
konuda güç mücadelesine girebilir. Bu dönemin önemli temalarından biri tuvalet eğitimidir. Tuvalet eğitimi
sırasında çok sert ya da çok gevşek davranılması çocuk açısından sorun oluşturabilir. Bu dönemde genel
olarak çok kontrolcü davranılması, çocuğun bağımsız davranışlarına müsaade edilmemesi çocuğun
kendisinden kuşku duyması ve yaptıklarından utanmasına neden olabilir (Sayıl, 2007; 26). Eğer kuşku ve
utanç duymadan özerk kalmayı başarabilirse çocukta bu dönemin kazanımı olan irade gelişir.
8.1.1.3.3. Oyun Çağı Dönemi
Oyun çağı döneminde (4-6 yaş), çocuğun becerileri iyice gelişmiştir. Çocuk, birçok ihtiyacını kendisi
giderebilmektedir. Çok meraklıdır ve hayal dünyası genişlemiştir. Bu dönemde çocuk, birçok şeyi deneme ve
başarma konusunda yoğun bir istek taşır. Yarışmak ve kazanmak ister. Çocuğun bir şeyler denemesi ve
başarmasına fırsat veren bir çevrede olması, çocuğa amaç edinme, amacında sebat etme becerisi kazandırır
(Sayıl, 2007; 27). Bir şeyler başarılmasına izin verilmeyen ve tekrarlayan şekilde başarısız olan çocuk,
suçluluk ve kaygı duymaya başlar ve hedeflerinden çabuk vazgeçer.
8.1.1.3.4. Okul Çağı Dönemi
Okul çağına gelmiş çocuk (6-12 yaş), örgün eğitime başlar. Okulda öğretmenden bir şeyler öğrenir. Çocuğun
bu dönemde çalışıp başarabildiğini görmeye ihtiyacı vardır. Çevrenin çocuğun çabalarını gördüğü,
başarmasına fırsat tanıdığı bir ortam bu dönemin temel ödevi olan üretkenliği sağlar ve sonuç olarak çocukta
yeterlik hissi oluşur (Carr, 2016: 26-28). Bu dönemde yoğun başarısızlık yaşayan çocukta aşağılık duygusu
oluşur ve çocuk, kendisini üretim faaliyetlerinden soyutladığı bir sürece girer.
8.1.1.3.5. Ergenlik Dönemi
Ergenlik döneminde (12-18 yaş) belirgin bir fiziksel değişim yaşanır. Bununla birlikte ergende kimlik
duygusu, yani kendiliğinin sürekliliği ve aynılığı duygusu, gelişmeye başlar. Ergenin çevresi, çeşitli
toplumsal rolleri denemesi ve farklı yetenekler geliştirmesine izin verirken çocuğun kendilik duygusunu da
ortadan kaldırmıyorsa bu dönemi çocuk başarıyla tamamlar ve bu dönemin kazanımı olan vefa duygusu
oluşur (Sayıl, 2007; 29). Çocuğun denemesi için fırsat verilmeyen ya da ben duygusunu ortadan kaldıran bir
çevrede bulunması durumunda ise kimlik karmaşası ve kimlik dağılması gibi sorunlarla karşılaşılabilir.
8.1.1.4. Motor Gelişim
Motor gelişim kavramı, çocuğun kaslarını kullanarak yaptığı hareket becerilerinin gelişimini ifade eder.
Motor gelişim, konuşma üretimi, çevrenin keşfi, öz bakım etkinlikleri ve sosyalleşmede temel teşkil eden
hareket, duruş ve denge için kaynak sağlar. Motor gelişim, refleksif (0-1 yaş), ilkel (1-2 yaş), temel (2-7 yaş)
ve özelleşmiş hareketler dönemi (7 yaş ve sonrası) olarak evrelere ayrılabilir. Motor gelişim, baştan ayağa,
refleks hareketlerden temel ve ileri hareketlere doğru ilerler (Sivrikaya Tokgöz, 2019: 37-42).
about:blank 146/222
Resim 6. Çocuğa uygun uyaranlar sağlanması gelişimi için çok önemlidir.
Motor becerilerin diğer beceriler için temel oluşturduğu göz önünde bulundurularak değerlendirilmesi çok
önemlidir. Motor problemleri olan çocukların diğer alanlarda da sorunlar yaşama ihtimali olduğu
unutulmamalıdır. Emekleme, yürüme, merdiven çıkma gibi büyük kas gruplarının kullanımını gerektiren
becerilere kaba motor, çatal kullanabilme, düğme ilikleme gibi el kasları yardımıyla gerçekleştirilen
becerilere ince motor beceriler denir (Güneri, 2016: 9-18). (Şekil 13)
about:blank 147/222
Şekil 13. Motor Gelişim
8.1.1.5. Dil Gelişimi
“İnsanların düşündüklerini ve duyduklarını bildirmek için kelimelerle veya işaretlerle yaptıkları anlaşma”ya
dil denir (TDK Türkçe Sözlük). Dil, konuşmadan daha geniş bir kavramdır. Dil becerisi gelişmeden çocuk
konuşamaz ama çocuk konuşamasa da dil becerisi (ör. İşaret dili) olabilir. Dil, alıcı ve ifade edici dil olmak
üzere iki kategoride incelenebilir. Alıcı dil, o dile ait kelimeleri ya da işaretleri anlayabilmekle ilgilidir. İfade
edici dil ise, duygu ve düşüncelerini ifade edebilmek için kelime ve işaretleri kullanabilmekle ilgilidir (Carr,
2016: 18-19). Yaşamın ilk yılı söz öncesi dönemdir, bu dönemde çocuk alıcı dil, sesleri taklit edebilme ve
sosyal amaçla dil kullanımı becerilerini geliştirir. Sözcük öğrenme dönemi olan 1-2 yaş arasında çocuk,
sözcükleri anlamlı bir şekilde kullanmaya başlar. Bu dönemin ikinci yarısında sözcük sayısı belirgin olarak
artar. Bu dönemi, kural öğrenme dönemi olan 2-5 yaş arası dönem takip eder. Bu dönemde çocuğun konuşma
becerisi belirgin şekilde artarken çocuk bir yandan da kurallı konuşmayı öğrenir. Çocuğun dil bilgisi ve
sesletim becerileri gelişir (Yılmaz, 2019: 120-123). Çocuklarda dil gelişimi ile ilgili sorunlar öncelikle işitme
ve iletişim sorunlarının değerlendirilmesini gerektirir. Dil becerilerinin normal gelişimi şu şekilde
sıralanabilir:
about:blank 148/222
Şekil 14. Dil Becerilerinin Normal Gelişimi
8.1.1.6. Sosyal Gelişim-Öz Bakım Becerileri
Sosyal gelişim, duygusal gelişim, arkadaşlık ilişkileri, öz bakım becerileri, kimlik ve cinsiyet rolü gelişimi
gibi ögeleri içeren bir kavramdır. Çocuğun sosyal gelişiminde çevre ile etkileşimi çok önemlidir. Uygun
şekilde sosyal uyaran alması, kuralların yerli yerince kullanılması, öz bakım becerilerinin çocuğa öğretilmesi
ve öğrendikten sonra uygulama fırsatı verilmesi bu becerilerin gelişimi için çok kritiktir (Şirin Arkoç ve ark.,
2019: 62-67). Sosyal-öz bakım becerilerinin normal gelişimi şu sırayı izler:
about:blank 149/222
Şekil 15. Sosyal - Özbakım Becerilerinin Normal Gelişimi
8.2. Gelişimsel Değerlendirme

Bir önceki bölümde çocuğun normal gelişimi konusu ele alınmıştı. Bu bölümde ise gelişimsel değerlendirme
konusu üzerinde durulacaktır. Gelişimsel değerlendirme yapanların çocuk gelişimini iyi bilmeleri, bütüncül
bakabilmeleri ve değerlendirmeyi tek bir incelemeyle sınırlı tutmamaları çok önemlidir. Çocuğun gelişimi,
farklı zamanlarda yapılan değerlendirmelerle iyi anlaşılabilir. Müdahalelerin etkilerini incelemek için de tek
değerlendirme yeterli olmayacaktır. Gelişimin bir süreç olduğu unutulmamalıdır.
8.2.1. Normal Gelişimin Özellikleri

about:blank 150/222
Normal ya da tipik gelişim, çocuğun büyümesinin, gelişiminin ve kazandığı becerilerin akranları ile benzer
bir seyir izlemesi olarak tanımlanabilir (Çekici, 2019: 221). Tipik gelişim eğrileri ve aralıkları, gelişim
konusunda bir çerçeve sunmaktadır ancak her çocuğun gelişiminin genetik ve çevresel özellikler göz önüne
alınarak özgün olarak değerlendirilmesi gereklidir.
Gelişimsel dönüm noktası, gelişimin izlenmesini kolaylaştırmak için kullanılan becerilerdir. Gelişimsel
dönüm noktaları, desteksiz oturma, ilk kelimesini kullanma, yürüme gibi çeşitli iyi tanımlanmış becerileri
kapsar. Bu beceriler, genellikle düzenli bir şekilde ve belli bir yaş aralığında kazanılma eğilimindedir. Bu
becerilerin çocuk tarafından kazanıldığı zamanların takip edilmesi, ruh sağlığı profesyoneline seyahat
ederken karşılaştığı trafik işaretleri gibi çocuğun gelişiminin doğru bir yörüngede olup olmadığını
gösterebilir.
Gelişim, genetik ve çevre şartlarının etkileşimi sonucudur. Genel bir olgunlaşma yörüngesi vardır ve genelde
ardışık bir sırayla ilerler. Çocuğun belli becerileri kazanması için öncesinde kazanmış olması gereken başka
beceriler vardır. Örneğin, destekli oturmak, desteksiz oturmak, emeklemek, sıralamak ve yürümek şeklinde
bir yörünge vardır. Benzer şekilde, çocuğun alıcı dili öğrenmesi, ifade edici dil gelişimi için gereklidir.
Gelişimsel değerlendirmede önemli olan diğer bir kavram da normlardır. Normlar, belli dönemlerde gelişmiş
olması beklenen becerileri kasteder ve gelişimin genel olarak kronolojik bir sıra izlemesine dayanır. Çocuk
yaş olarak büyüdükçe daha çok beceri kazanacaktır. Aynı zamanda çocuğun belli bir yaşa geldiğinde
kazanmış olması beklenen beceriler de genel hatlarıyla bellidir. Örneğin, bir yaşındaki çocuğun desteksiz
oturabilmesi, karşılıklı etkileşim kurabilmesi, ek besinleri yiyebilmesi ve elinde bir nesneyi tutabilmesi
beklenir; ancak iki kelimelik cümle kurabiliyor olması beklenmez. Normlar, değerlendiriciye çocuğun
gelişimi hakkında bir fikir vermesi açısından önemlidir fakat büyüme ve gelişmenin her zaman doğrusal bir
şekilde ilerlemediğinin unutulmaması gerekir.
Gelişim alanları birbirinden bağımsız değildir. Sosyal, dil, ince motor ve kaba motor gelişim karşılıklı
etkileşim hâlindedir. Mesela, sosyal gelişiminde belirgin sorun olan bir çocuğun dil gelişiminde de sorun
olması beklenir (Yılmaz, 2019: 116-120). Benzer şekilde, motor gelişiminde sorun olan çocuk, yaşına uygun
öz bakım becerilerini kazanamayacaktır.
Çocuk gelişimi, çeşitli faktörlerden etkilenir. Bunlar arasında; mizaç, cinsiyet gibi biyolojik özelliklerin yanı
sıra ailenin ekonomik düzeyi, ebeveynlerin eğitim düzeyi, çocuk ve ebeveynlerin sağlık durumları,
ebeveynlerin çocuk yetiştirme stilleri sayılabilir (Ayyıldız, 2019: 189-192). Bu faktörler gelişimsel
değerlendirmenin bireye özgü yapılmasının önemine işaret eder.
8.2.2. Gelişimsel Problemler

Çocukların önemli bir kısmı, normal/tipik bir gelişim yörüngesi izler. Bu durum, değerlendiricilerin normlar
oluşturabilmesini sağlar ancak nispeten küçük bir grup çocuk ise anormal/atipik bir gelişim sergiler. Atipik
gelişim sergileyen çocukların değerlendirilmesine ayrıca özen gösterilmelidir. Bu durumdaki çocukların
durumunu daha iyi anlamak için yukarıda anlatılan faktörler ayrıntılı bir şekilde değerlendirilmeli ve çocuk
takibe alınmalıdır. Çocuğun gelişimi ile ilgili önemli kararlar takip sürecinde verilmelidir.
Gelişim gecikmesi, gelişim alanlarında anlamlı düzeyde gecikme olmasıdır. Bu durumda çocuk bir ya da
birkaç alanda gelişimsel olarak akranlarından geridedir. Gelişim gecikmesi saptandığında gecikmenin hangi
alanları ilgilendirdiği, tüm alanlarda benzer bir gelişim seviyesinde olup olmadığı, diğer alanlara göre
belirgin olarak daha iyi ya da daha kötü olan alanların varlığına bakılmalıdır. Bu değerlendirme, sorunun
kökeninde ne olduğu ve ne yapılması gerektiği konusunda yol göstericidir. Örneğin, sadece dil gelişimde
problem olan çocukta mutlaka işitme sorunu olup olmadığı araştırılmalıdır.
Gelişimsel gerileme, çocuğun kazandığı gelişimsel becerileri kaybetmesi, gelişiminin geriye doğru gitmesi
anlamına gelir. Gelişimsel gerileme tanılanırken kaybedildiği söylenen davranışın belli bir süre mevcut
olması gerekir. Yaklaşık üç ay boyunca konuşan bir çocuğun konuşmayı bırakması, tuvalet eğitimini altı ay
boyunca kazanmış olan çocuğun tuvalet eğitimini kaybetmesi bu duruma örnektir.
Gelişimsel sapma, tipik gelişim sürecinde olması beklenmeyen bir davranışın ya da özelliğin ortaya çıkması
anlamına gelir. Otizmli bir çocukta dil gelişiminin geri olması beklenebilir ancak bazı çocuklarda dil gelişimi
about:blank 151/222
ekolali gibi (duyduğu sesleri, kelimeleri aynı şekilde tekrar etmek) tipik gelişim sürecinde sıklıkla
görülmeyen özellikler de gösterebilir.
Gelişimsel problemlerin belirgin olduğu ve çocuğun günlük yaşamını olumsuz etkilediği durumlarda
gelişimsel bozukluklardan bahsedilir. Gelişimsel bozukluklar, tüm gelişim alanlarının benzer şekilde
etkilendiği bir zihinsel yetersizlik tablosunu da sadece dil gelişiminin etkilendiği dil bozukluklarını da
kapsayan bir tanı kümesidir. Gelişimsel bozukluk tanısı konulması, problemin sebepleri, gidişatı ve tedavisi
konusunda fikir vereceği için önemlidir.
8.2.3. Gelişimsel Değerlendirme

Gelişimsel değerlendirmenin özenli bir şekilde yapılması ve hata yapılma ihtimalinin en aza indirilmesi çok
önemlidir. Gelişimsel değerlendirme sonucunda çocukta sorun varsa saptanacak ve sorunun etkilerinin en aza
indirilmesi için yapılması gerekenler planlanacaktır.
Gelişimsel değerlendirme araçları ile ölçme işleminden önce uygulayıcının çocuk hakkında ebeveyninden
bilgi alması ve çocukla kısa bir süre oyun oynayarak çocuğun gelişimsel seviyesi hakkında fikir sahibi
olması gelişim testi sonucunun hatalı olup olmadığı konusunda uyarıcı olacaktır.
Gelişimsel değerlendirmede göz önünde bulundurulması gereken önemli bir faktör de çocuğun doğum ayıdır.
Erken doğan bebeklerde gelişim değerlendirmesinde kronolojik yaş değil, düzeltilmiş yaş kullanılır.
Düzeltilmiş yaş çocuğun kronolojik yaşından erken doğduğu ay sayısının çıkartılması ile hesaplanır. Erken
doğduğu ay sayısı normal doğum zamanı olan 40 haftadan çocuğun doğum haftası çıkartılıp dörde bölünerek
bulunur. Prematüre bebeklerin gelişimlerinin düzeltilmiş yaşına göre olması beklenir. Gebeliğin 28.
haftasında doğan bebeğin kronolojik yaşı sekiz aylıkken düzeltilmiş yaşı beş aylıktır. Çocuk 2-2,5 yaşına
geldiğinde büyük oranda akranlarını yakalayacağı için bu yaştan sonra artık kronolojik yaş kullanılır ve
herhangi bir düzeltmeye ihtiyaç kalmaz.
8.2.3.1. Gelişimsel Değerlendirmenin Amaçları
Gelişim, özellikle yaşamın ilk yıllarında çok hızlıdır. Bu dönemde çocuk, birçok beceriyi hızlı bir şekilde
kazanır. Çocuk için bu süreçte sağlıklı gelişim yörüngesinde devam etmek çok önemlidir. Çünkü her
aşamada kazanılan beceriler bir sonraki aşamadaki beceriler için temel oluşturur. Örneğin, çocuğun taklit
becerisi anne babasının çıkardığı sesleri nasıl üreteceğini keşfetmesi için gereklidir. Çocuk, bu şekilde
konuşma seslerini çıkarmaya ve zamanla konuşmaya başlar. Gelişimsel değerlendirme, çocukta gelişimin
aksayan yönlerinin erken fark edilebilmesi ve uygun önlemlerin alınabilmesi için çok önemlidir. Gelişimsel
değerlendirmenin amaçları şunlardır:
about:blank 152/222
Şekil 16. Gelişimsel Değerlendirmenin Amaçları
8.2.3.2. Ülkemizde Kullanılan Gelişimsel Değerlendirme Araçları
Ülkemizde çeşitli gelişimsel değerlendirme araçları kullanılmaktadır. Hangi aracın kullanılacağı çocuğun
klinik durumuna göre belirlenmektedir. Bu kısımda ülkemizde sık kullanılan gelişim testlerinden kısaca
bahsedilecektir.
Şekil 17. Ülkemizde Kullanılan Gelişimsel Değerlendirme Araçları
8.2.3.2.1. Ankara Gelişim Tarama Envanteri
about:blank 153/222
Ankara Gelişim Tarama Envanteri (AGTE), Savaşır, Sezgin ve Erol tarafından 1992 yılında geliştirilmiş
(Savaşır, Sezgin ve Erol, 1992) ve 2005 yılında güncellenmiştir (Savaşır, Sezgin ve Erol, 2005). Okul öncesi
dönem çocuklarının (0-6 yaş) gelişimsel değerlendirmesinde kullanılan bir envanterdir.
AGTE, çocuğu iyi tanıyan bir erişkine, çocuğun yapabildikleri sorularak uygulanmaktadır. Uygulama
sırasında bazı maddeleri çocuğun uygulaması istense de soruların büyük kısmı çocuğun yanındaki yetişkine
sorulacağı için cevap veren kişinin çocuğu yakından tanıması çok önemlidir. Çocuk anne babası çalıştığı için
teste babaannesi ile geliyor. Babaannesi de çocuğun bazı becerileri kazanıp kazanmadığını bilmediğini
söylüyor. Bu durumun test sonucunun güvenirliğini ciddi anlamda etkileyebileceği için farklı bir randevu
verilip çocuğun annesi ile gelmesi isteniyor. Benzer durumların yaşanmaması için testin bu özelliği randevu
verilirken anlatılmalıdır. İkinci bir husus da verilen bilgilerin doğruluğunun teyit edilmesidir. Bu yüzden
çocukla test öncesi bir süre vakit geçirmek ve gelişim düzeyi hakkında fikir sahibi olmak çok önemlidir.
Başvuru sebebinin bilinmesi, rapor sonucuyla herhangi bir çıkar sağlama ihtimali olup olmamasına dikkat
edilmelidir.
AGTE, 154 maddeden oluşur. Bu maddeler, çocuğun dil-bilişsel, ince motor, kaba motor ve sosyal beceri-öz
bakım alanlarındaki gelişim durumunu ortaya koyar. Dil-bilişsel gelişim, dili anlama ve ifade edebilme,
problem çözme gibi becerileri içerir. İnce motor gelişim, el göz koordinasyonu ve küçük nesneleri
kullanabilme gibi becerileri kapsar. Kaba motor gelişim, kuvvet, denge ve koordinasyon becerilerini ölçer.
Sosyal beceri-öz bakım, uyumsal davranışlar ve sosyal etkileşim, özerklik gibi becerileri içerir (Güneri,
2016).
Yapılan araştırmada AGTE’nin güçlü psikometrik özelliklerinin olduğu saptanmıştır. Alt testlerinin iç
tutarlılık katsayısı 0.95’in üzerinde çıkmıştır. Aynı zamanda uyumsal becerileri değerlendiren Vineland
Uyum Davranış Ölçeği ile de çok güçlü bir ilişki gösterdiği saptanmıştır. Ek olarak AGTE, Türk çocukları
için geliştirilmiş norm tablosuna da sahip olduğu için değerlendirme sonucu olarak gelişimsel seviyesi de
ortaya koymaktadır (Savaşır, Sezgin ve Erol, 2005).
AGTE uygulaması şu şekilde bir sıra izler.
· Başlangıçta çocukla ilgili kişisel bilgiler alınır, çocuğun takvim yaşı belirlenir, bakım verene test ile ilgili
açıklama yapılır.
· Sonrasında çocuğun takvim yaşından bir önceki yaş dilimindeki maddeler bakım verene sorulur. Eğer bu
maddelere “hayır” yanıtı verilirse daha önceki yaşlarla ilgili maddeler sorulur. Bakım verenin “evet”, “hayır”
ve “bilmiyorum” şeklindeki yanıtları 1, 0 ve B olarak kaydedilir.
· Bakım verenin art arda 8 soruya hayır verdiği noktada test bitirilir. Puanlar toplanır ve standart puanlara
dönüştürülerek sonuç hesaplanır.
Kronolojik yaşının %30’unun altında gelişim sergileyen çocukta gelişimsel gecikme olduğu belirtilir.
Yaşından %20-30 kadar geride olan bir gelişim seviyesi çocuğun gelişimsel açıdan risk altında olduğu
şeklinde yorumlanır.
about:blank 154/222
Çizim 1. İsteklerini işaret ederek gösteren kız çocuğu
Elif, 2,5 yaşında annesi babası tarafından konuşamadığı şikâyeti ile polikliniğe getiriliyor. Annesi Elif’in
basit komutları anladığını, iletişim kurduğunu, isteklerini işaretle anlatabildiğini söylüyor. Elif, 1 yaşında
emeklemeye, 20 aylıkken yürümeye, 2 yaşında birkaç tane kelime ile konuşmaya başlamış. Şu anda “anne”,
“baba” ve” mama” dışında anlamlı kelimesi yok.
Muayenesinde Elif’in göz teması kurduğu, ortak dikkatinin normal olduğu, karşılıklı oyun oynayabildiği,
basit komutların bir kısmını anladığı, isteklerini işaret ederek gösterdiği gözleniyor.
Gelişme gecikmesi düşünülerek işitme testi ve AGTE isteniyor. İşitme testi sonucunda işitmesinin normal
olduğu saptanıyor. AGTE sonucunda dil-bilişsel gelişiminin 15 ay, ince motor gelişiminin 14 ay, kaba motor
gelişiminin 18 ay ve sosyal beceri-öz bakım gelişiminin 15 ay ile uyumlu olduğu saptanıyor.
Değerlendirme sonucunda Elif’e gelişim geriliği tanısı konuluyor ve aileye durumuyla ilgili bilgi veriliyor.
Özel eğitim alması için yönlendiriliyor ve takibe alınıyor.
8.2.3.2.2. Denver II Gelişimsel Tarama Testi
Denver II gelişimsel tarama testi ilk olarak 1967 yılında geliştirilmiştir. Frankenburg ve arkadaşları
tarafından 1992 yılında revize edilmiştir (Frankenburg ve ark, 1992). Revize edilen form, Anlar, Bayoğlu ve
Yalaz tarafından 2007 yılında Türkçeye çevrilmiş, geçerlik ve güvenirlik çalışması yapılmıştır (Anlar,
Bayoğlu ve Yalaz, 2007). Denver II testi, 0-6 yaş çocukların gelişimsel değerlendirmesinde kullanılmaktadır.
Testte bazı maddeler AGTE’deki gibi bakım verene sorulurken, çoğu maddede çocuğun performans
sergilemesi istenir. Bu nedenle testin geçerli bir sonuç verip vermediğinin değerlendirilebilmesini sağlayan
test davranışı kısmı da bulunmaktadır. Test, 20 dakika gibi kısa sürede uygulanabilmektedir ancak çocuğun
değerlendiriciye ısınması için ihtiyaç halinde test öncesi çocukla biraz vakit geçirilebilir. Çocuğun
performans sergilemesi gerektiği için değerlendiricinin tecrübesi de önemlidir. Özellikle otizm spektrum
bozukluğu gibi iletişim konusunda zorluk yaşayan çocukların Denver II testi ile değerlendirilmesi AGTE’ye
göre daha zor olabilir.
Test, toplam 134 madde ve kişisel-sosyal, kaba-motor, ince-motor ve dil gelişimi alanlarından oluşmuştur.
Kişisel-sosyal gelişim alanı, iletişim kurma, sosyal beceriler ve öz bakım becerilerini içerir. İnce-motor
gelişim alanı, görsel motor beceriler ve çizim yapma gibi küçük kasların kullanımını gerektiren becerileri
içerir. Dil gelişimi, konuşma ve dili anlama becerilerini içerir. Kaba motor gelişim, denge ve koordinasyon
gerektiren büyük kas grupları kullanılarak yapılan becerileri içerir (Güneri, 2016).
Teste başlarken çocuğun kronolojik yaşı hesaplanır ve test kâğıdına cetvelle yaş çizgisi olarak çizilir. Testteki
her becerinin hangi yaş aralığındaki çocuklarda görüldüğü yazılıdır. Her maddede çocuk, yapabildikleri için
geçer (G), yapamadıkları için kalır (K), çocuğun yapma imkânının olmadığı maddeler için olanak dışı (OD),
about:blank 155/222
çocuğun yapmayı kabul etmediği maddeler içinse ret (R) değerini alır. Çocuk yaş çizgisindeki çocukların
%75’inin yapabildiği becerileri kazanmamışsa o maddeden uyarı alır. %90’ının yapabildiği bir beceriden
kalırsa o maddeden gecikme alır. Hiç gecikme maddesi olmadığı ve en fazla bir tane uyarı maddesinin
olduğu durumda çocuğun test sonucu normal olarak raporlanır. Testte iki ve üzeri sayıda gecikme maddesi
varsa test sonucu anormal olarak raporlanır. Bir gecikme maddesinin ya da iki ve üzeri sayıda uyarı
maddesinin olduğu durumda test sonucu şüpheli olarak raporlanır. Çocuğun yaş çizgisinin solundaki
maddeler arasında ret sonucu alan maddelerin olması durumunda çocuk test edilemez olarak raporlanır.
Çizim 2. Sınıfta sinirli davranışlar gösteren erkek çocuğu
Arif, 5,5 yaşında anasınıfı öğretmeni tarafından okulda uyum sorunları yaşadığı için polikliniğe
yönlendiriliyor. Okuldaki etkinliklere katılmak istemediği, verilen görevleri yapmadığı ve sinirlendiğinde
arkadaşlarına vurma davranışı olduğu öğreniliyor. Ev ortamında da yemeğini kendisi yemekte ve
kıyafetlerini giyip çıkarmada biraz isteksiz olduğu, istediği yapılmadığında sinirlendiği ve karşısındaki kişiye
vurduğu öğreniliyor. Bir yaşında yürümüş, ilk kelimelerini iki yaş civarında söylemeye başlamış, cümlelerle
konuşmaya dört yaşında başlamış, tuvalet eğitimi 2,5 yaşında tamamlanmış. Abisinde ve amcasında da
konuşma gecikmesi varmış.
Muayenesinde göz teması kurduğu, ortak dikkatinin normal olduğu, karşılıklı oyun oynadığı, konuşmasının
sınırlı olduğu, uzun cümleler kuramadığı gözleniyor.
Yapılan Denver II Gelişimsel Tarama Testinde; dil alanında 15 tane, ince motor alanında 1 tane K olduğu,
kişisel sosyal ve kaba motor alanlarında birer tane U olduğu ve sonucun anormal olduğu saptanıyor.
İşitme testi normal olan Arif’e ifade edici dil bozukluğu tanısıyla konuşma terapisi alması önerilip, takibe
alınıyor.
8.2.3.2.3. Gazi Erken Çocukluk Gelişimi Değerlendirme Aracı
Gazi Erken Çocukluk Gelişimi Değerlendirme Aracı (GEÇDA), 2005 yılında Temel ve arkadaşları tarafından
geliştirilmiştir (Temel ve ark., 2005). 0-6 yaş çocukların gelişiminin değerlendirilmesi için kullanılan test,
toplamda 249 maddeden oluşmaktadır. Psikomotor, bilişsel, dil ve sosyal duygusal gelişim alt testlerinden
oluşmaktadır. Test, çocuğun oyun ortamında performansının gözlenmesi ve gerektiğinde bakım vereninden
bilgi almak yoluyla uygulanır.
about:blank 156/222
Uygulama sırasında çocuğun başarabildiği maddelere 1, başaramadığı maddelere 0 puan verilir. Çocuğun
kronolojik yaşına uyan gelişim düzeyinden geriye doğru uygulanarak gelişim düzeyinin maddelerinin
yarısını başardığı aralık bulunur. Yaş aralıkları bir yaşa kadar birer aylık, 1-2 yaş arası üçer aylık, 2-3 yaş
arası altışar aylık, 3-6 yaş arası da birer yıllık dilimler olarak belirlenmiştir. Çocuğun aldığı puanlar
toplanarak dört alt alan ve genel gelişim düzeyi hesaplanır.
8.2.3.2.4. Bayley Bebekler İçin Gelişim Değerlendirme Ölçeği
Nancy Bayley tarafından 1969 yılında geliştirilmiş olan Bayley Bebekler İçin Gelişim Değerlendirme
Ölçeği’nin 1993 yılında ikinci (Bayley, 1993), 2006 yılında da üçüncü sürümü geliştirilmiştir (Bayley, 2006).
0-42 aylık çocukları değerlendirmek için kullanılan test, bilişsel ölçeği, dil ölçeği, motor ölçeği, sosyal–
duygusal ölçek ve uyum davranışları ölçeğinden oluşmaktadır. Çocuğun performansı ve bakım verenden
alınan bilgilere göre puanlama yapılır ve beş alanda gelişim sonucu verir.
8.2.3.2.5. Vineland Uyumsal Davranış Ölçeği
Sparrow ve arkadaşları tarafından uyumsal davranışların değerlendirilmesi amacıyla 1984 yılında

geliştirilmiş, 2005 yılında revize edilmiştir (Sparrow, Cicchetti & Balla, 2005). Ölçek 383 maddeden ve
iletişim, günlük yaşam becerileri, sosyalleşme ve motor beceri alanı olmak üzere dört alt boyuttan
oluşmaktadır. Her madde, çocuğun bakım verenine sorularak doldurulmakta, öğretmen formu da öğretmeni
tarafından doldurulmaktadır. Her madde “her zaman yapabiliyor”, “bazen yapabiliyor”, “yapamıyor” ve
“fırsat verilmemiş / bilinmiyor” şeklinde derecelendirilir. Puanlar toplanarak alt boyut puanları ve toplam
puan hesaplanır. Sonrasında alınan puanlar standart puana dönüştürülerek yorumlanır (Alpas & Akçakın,
2003).
8.2.3.2.6. Vineland Sosyal-Duygusal Erken Çocukluk Ölçeği
Sparrow ve arkadaşları tarafından 0-6 yaş arası çocukların sosyal-duygusal gelişiminin değerlendirilmesi için
geliştirilmiştir (Sparrow, Balla & Cicchetti, 1998). Kişilerarası iletişim, oyun ve boş zaman ve uyum sağlama
becerisi olmak üzere üç alt boyutu bulunan ölçek toplam 82 madde içerir. Ölçek, hem gelişimsel sorunların
taranması hem de yapılan müdahalenin etkinliğinin değerlendirilmesi için kullanılmaktadır (Ceylan, 2009).
8.2.3.3. Gelişimsel Değerlendirme Sonuçlarının Yorumlanması
Gelişim testi sonucu, çocuğun gelişimsel değerlendirmesinin bir parçasıdır. Ölçüm sonuçları
değerlendirilirken sonucun doğru ve klinik değerlendirme ile uyumlu olup olmadığı değerlendirilmelidir.
Doğru olduğu düşünülen test sonuçları, çocuğun klinik durumu ve çevresel faktörler dikkate alınarak
yorumlanmalıdır. Yani gelişim testi sonucu yorumlanırken tıbbi durum, yaşadığı ortamdan aldığı entelektüel
uyaran, çocuğa kendini geliştirme fırsatı verilip verilmemesi, ebeveynlerinin çocukluk öyküsü gibi faktörler
göz önüne alınmalıdır. Gelişimsel değerlendirme sonucu psikiyatrik tanıya işaret edebilir ya da başka
tetkiklerin yapılmasını gerektirebilir. Sonuçta, çocuğun ihtiyacı olan uygun müdahalenin mümkün olan en
erken zamanda belirlenmesi gerekir.
Bölüm Özeti
· Çocuğun normal gelişimi çocuğun hem genetik özelliklerinden hem de çevresinden etkilenir.
· Beyin gelişimi, özellikle anne karnında ve yaşamın ilk yıllarında çok hızlıdır. Beyin gelişiminin altında beş
temel süreç yatar: Nöron oluşumu, nöronların işlev göreceği yere göç etmesi, nöronların ileti hızının
artırılması için miyelin kılıfla kaplanması, nöronlar arasında bağlantı kurmayı sağlayan sinapsların oluşumu
ve son olarak kullanılmayan sinapsların budanarak ortadan kaldırılmasıdır.
· Piaget’nin kuramına göre çocukluk yılları, bilişsel gelişim özelliklerine göre dört döneme ayrılır: Duyusal-
motor dönemde çocuk, duyu ve hareketi kullanarak duyusal ve motor şemalar oluşturur. İşlem öncesi dönem
çocuğu, dış dünyanın içsel temsillerini kullandığı problem çözme yaklaşımı geliştirir. Somut işlemler
about:blank 157/222
döneminde çocuk, nesneleri sınıflamayı, kurallı oyunlara katılabilmeyi öğrenir. Soyut işlemler döneminde
mantık kullanımı belirgin olarak artar, çocuk fikirlerle uğraşmaya başlar.
· Çocuk, normal psikososyal gelişim için destekleyici bir çevrede büyümelidir. Bebeklik döneminde
gereksinimlerinin tutarlı bir şekilde karşılandığı, bakım veren ile karşılıklı ilişkilerinin uyumlu olduğu bir
durumda çocukta temel güven duygusu gelişir. İlk çocukluk döneminde kuşku ve utanç duymadan özerk
kalmayı başarabilirse çocukta bu dönemin kazanımı olan irade gelişir. Oyun çağı döneminde, bir şeyler
denemesi ve başarmasına fırsat veren bir çevrede olmak çocuğa amaç edinme ve amacında sebat becerisi
kazandırır. Okul çağı döneminde, çocuğun başarmasına fırsat sağlayan bir ortamda çocukta yeterlik hissi
oluşur. Ergenin çevresi çeşitli toplumsal rolleri denemesi ve farklı yetenekler geliştirmesine izin verirken
çocuğun kendilik duygusunu da ortadan kaldırmıyorsa bu dönemin kazanımı olan vefa duygusu gelişir.
· Motor gelişim, refleksif hareket dönemi (0-1 yaş), ilkel hareketler dönemi (1-2 yaş), temel hareketler
dönemi (2-7 yaş) ve özelleşmiş hareketler dönemi (7 yaş ve sonrası) olarak evrelere ayrılabilir.
· Alıcı dil, o dile ait kelimeleri ya da işaretleri anlayabilmekle ilgilidir. İfade edici dil ise duygu ve
düşüncelerini ifade edebilmek için kelime ve işaretleri kullanabilmekle ilgilidir.
· Uygun şekilde sosyal uyaran alması, kuralların yerli yerince kullanılması, öz bakım becerilerinin çocuğa
öğretilmesi ve öğrendikten sonra uygulama fırsatı verilmesi sosyal becerilerin gelişimi için çok kritiktir.
· Normal ya da tipik gelişim, çocuğun büyümesi, gelişimi ve kazandığı becerilerinin akranları ile benzer bir
seyir izlemesi olarak tanımlanabilir. Her çocuğun gelişimi, tipik gelişim eğrileri ve aralıkları çerçevesi içinde
özgün olarak değerlendirilmelidir.
· Normal gelişim, genetik ve çevre şartları ile etkileşim hâlinde ortaya çıkar ancak genel bir olgunlaşma
yörüngesi vardır ve gelişim, genelde ardışık bir şekilde ilerler. Gelişim alanlarının birbirleri ile karşılıklı
etkileşim hâlinde olduğu unutulmamalıdır.
· Atipik gelişim sergileyen çocukların değerlendirilmesine özen gösterilmelidir. Gelişim gecikmesi, gelişim
alanlarında anlamlı düzeyde gecikme olmasıdır. Gelişimsel gerileme, çocuğun kazandığı gelişimsel becerileri
kaybetmesi, gelişiminin geriye doğru gitmesi anlamına gelir. Gelişimsel sapma, tipik gelişim sürecinde
olması beklenmeyen bir davranışın ya da özelliğin ortaya çıkması anlamına gelir. Gelişimsel problemlerin
belirgin olduğu ve çocuğun günlük yaşamını olumsuz etkilediği durumlarda gelişimsel bozukluklardan
bahsedilir.
· Gelişimsel değerlendirmenin özenli bir şekilde yapılması ve hata yapma ihtimalinin en aza indirilmesi çok
önemlidir. Ölçme işleminden önce değerlendiricinin çocuk hakkında ebeveyninden bilgi alması ve çocukla
kısa bir süre oyun oynayarak çocuğun gelişimsel seviyesi hakkında fikir sahibi olması, test sonucunun hatalı
olup olmadığı konusunda uyarıcı olacaktır.
· Gelişimsel değerlendirmenin çeşitli amaçları bulunur. Çocuğun gelişim düzeyinin tespit edilmesi ve bu
sayede psikososyal ihtiyaçlarının belirlenebilmesini sağlar. Çocuğun gelişiminin takip edilmesini, sorunların
anlaşılmasını ve ihtiyaç duyduğu alanlarda müdahale edilmesini sağlar. Çocuğa yapılan müdahalelerin
etkinliğinin değerlendirilmesi için faydalı bilgiler sunabilir.
· Ülkemizde sık kullanılan gelişim testleri: Ankara Gelişim Tarama Envanteri, Denver II Gelişimsel Tarama
Testi, Gazi Erken Çocukluk Gelişimi Değerlendirme Aracı, Bayley Bebekler İçin Gelişim Değerlendirme
Ölçeği, Vineland Uyumsal Davranış Ölçeği ve Vineland Sosyal-Duygusal Erken Çocukluk Ölçeğidir.
· Test sonuçları, çocuğun klinik durumu ve çevresel faktörler dikkate alınarak yorumlanmalıdır. Bu yorum
sonucu bir tanıya işaret edebilir ya da başka tetkiklerin yapılmasını gerektirebilir. Sonuçta çocuğa ihtiyacı
olan uygun müdahalenin mümkün olan en erken zamanda belirlenmesi gerekir.
Kaynakça
Alşen Güney, S., Baykara, B. (2018). Oyun Döneminde Bilişsel Gelişim. E. İşeri, E. Güney, Y. Taş Torun
(Ed.). Oyun Dönemi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları kitabı içinde (s. 41-54). Ankara: Türkiye Çocuk ve Genç
Psikiyatrisi Derneği.
about:blank 158/222
Carr, A. (2016). The Handbook of Child and Adolescent Clinical Psychology: A Contextual Approach.
Oxford: Routledge.
Dil. (2020, 21 Temmuz). Güncel Türkçe Sözlük içinde. Erişim adresi: https://sozluk.gov.tr/
Güneri, E. (2016). Gelişim Testleri. İstanbul. Kaknüs Yayınları.
Sayıl, M. (2007). Erik Erikson: Psikososyal Gelişim Dönemleri ve Kimlik. A. Soykan Aysev, Y. Işık Taner
(Ed.). Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları kitabı içinde (s. 23-38). İstanbul: Golden Print.
Sazak, E. (2019). Erken Çocuklukta Bilişsel Gelişim. Y. Fazlıoğlu, H. Şengül Erdem (Ed.). Özel
Gereksinimli Çocuklar Erken Çocuklukta Gelişim ve Eğitim kitabı içinde (s. 1-28). Ankara: Vize Akademik.
Singer, D.G., Revenson, T.A. (1978). A Piaget Primer How a Child Thinks. New York: Penguin Books USA
Inc.
Sivrikaya Tokgöz, N. (2019). Erken Çocuklukta Fiziksel ve Motor Gelişim. Y. Fazlıoğlu, H. Şengül Erdem
(Ed.). Özel Gereksinimli Çocuklar Erken Çocuklukta Gelişim ve Eğitim kitabı içinde (s. 1-28). Ankara: Vize
Akademik.
Şirin Arkoç, E., Öztürk, C., Keskin, S. (2019). Erken Çocuklukta Sosyal Gelişim. Y. Fazlıoğlu, H. Şengül
Erdem (Ed.). Özel Gereksinimli Çocuklar Erken Çocuklukta Gelişim ve Eğitim kitabı içinde (s. 1-28).
Ankara: Vize Akademik.
Yılmaz, Ş. (2019). Erken Çocuklukta Dil ve Konuşma Gelişimi. Y. Fazlıoğlu, H. Şengül Erdem (Ed.). Özel
Alpas, B., & Akçakın, M. (2003). Vineland Uyum Davranış Ölçeği-Araştırma Formunun Doğumdan 47
Aylığa Kadar Olan Türk Bebekleri İçin Uyarlama, Güvenirlik ve Geçerlik Çalışması. Türk Psikoloji Dergisi,
18(52), 57-76.
Anlar, B., Bayoğlu, B., &Yalaz, K. (2007). Türk Çocuklarına Uyarlanmış Denver II Gelişimsel Tarama Testi
El Kitabı. Ankara: Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Basımevi.
Ayyıldız, E. (2019). Erken Çocuklukta Özel Eğitim / Müdahale Nedenleri. Y. Fazlıoğlu, H. Şengül Erdem
(Ed.). Özel Gereksinimli Çocuklar Erken Çocuklukta Gelişim ve Eğitim kitabı içinde (s. 187-217). Ankara:
Vize Akademik.
Bayley, N. (1993). Bayley Scales of Infant Development–Second Edition. San Antonio, TX: The
Psychological Corporation.
Bayley, N. (2006a). Bayley Scales of Infant and Toddler Development–Third Edition: Administration
Manual. San Antonio, TX: Harcourt Assessment.
Ceylan, Ş. (2009). Vineland Sosyal-Duygusal Erken Çocukluk Ölçeğinin Geçerlik Güvenirlik Çalışması ve
Okul Öncesi Eğitim Kurumuna Devam Eden Beş Yaş Çocuklarının Sosyal-Duygusal Davranışlarına Yaratıcı
Drama Eğitiminin Etkisinin İncelenmesi. (Yayınlanmamış Doktora Tezi), Gazi Üniversitesi, Eğitim Bilimleri
Enstitüsü, Ankara.
Çekici, F. (2019). Gelişimsel Değerlendirme. Y. Yavuzer, Z. Karataş (Ed). Psikolojik Testler kitabı içinde
(s.215-266). Ankara: Pegem Akademi.
Frankensburg, W. K., Dodds, J., Archer, P., Shapiro, H., & Brsnick, B. (1992). The Denver II: A Major
Revision and Restandardization of the Denver Developmental Screening Test. Pedıatrıcs, 89(1).
Güneri, E. (2016). Gelişim Testleri. İstanbul. Kaknüs Yayınları.
Savaşır, I., Sezgin, N., & Erol, N. (1992). 0-6 Yaş Çocukları İçin Gelişim Tarama Envanteri Geliştirilmesi:
Ön Çalışmalar. Türk Psikiyatri Dergisi, 3(2), 33-42.
about:blank 159/222
Savaşır, I., Sezgin, N., & Erol, N. (2005). Ankara Gelişim Tarama Envanteri El Kitabı, Kayıt Formu ve
Değerlendirme Profilleri. Genişletilmiş Üçüncü Basım (3rd. Edition) Ankara: Rekmay Ltd. Şti.
Sparrow, S. S., Balla, D. A., & Cicchetti, D. V. (1998). Vineland Social-Emotional Early Childhood Scales
Manual. Circle Pines, MN: American Guidance Services.
Sparrow, S. S., Cicchetti, D. V., & Balla, D. A. (2005). Vineland Adaptive Behavior Scales Vineland-II:
Survey Forms Manual. Minneapolis, MN: Pearson.
Temel, F., Ersoy, Ö., Avcı, N., & Turla, A. (2005). Gazi Erken Çocukluk Gelişimi Değerlendirme Aracı
“GEÇDA”. Ankara: Rekmay Ltd. Şti.
Yılmaz, Ş. (2019). Erken Çocuklukta Dil ve Konuşma Gelişimi. Y. Fazlıoğlu, H. Şengül Erdem (Ed.). Özel
Ünite Soruları
Soru-1 :
Aşağıdaki ifadelerden hangisi normal gelişim için doğrudur?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Normal gelişim, tamamen genetik olarak belirlenir.
(•) - Çocuğun gelişimini takip etmek için her çocuğa düzenli olarak gelişim testi yapılmalıdır.
(•) - Gelişim takibi için gelişimsel dönüm noktaları kullanılabilir.
(•) - Normal gelişim, izole alanların bağımsız gelişimi sonucu ortaya çıkar.
(•) - Sosyoekonomik faktörlerin gelişim üzerinde etkisi yoktur.
Cevap-1 :
Gelişim takibi için gelişimsel dönüm noktaları kullanılabilir.
Soru-2 :
Aşağıdakilerden hangisi gelişimsel bir sorun değildir?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Gelişim gecikmesi
(•) - Gelişimsel gerileme
(•) - Gelişimsel sapma
(•) - Gelişimsel bozukluk
(•) - Gelişimsel dönüm noktası
Cevap-2 :
about:blank 160/222
Gelişimsel dönüm noktası
Soru-3 :
Gelişimsel sapma nedir?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Tipik gelişim sürecinde olması beklenmeyen bir özelliğin ortaya çıkması
(•) - Çocuğun kazandığı gelişimsel becerileri kaybetmesi
(•) - Gelişim alanlarında anlamlı düzeyde gecikme olması
(•) - Çocuğun tipik bir gelişim yörüngesi izlemesi
(•) - Çocuğun belli becerileri kazanması için gereken beceriler
Cevap-3 :
Tipik gelişim sürecinde olması beklenmeyen bir özelliğin ortaya çıkması
Soru-4 :
Gelişimsel değerlendirmede yapılacak hatanın fark edilebilmesi için ne yapılmalıdır?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Değerlendirme öncesi veliden bilgi alınmaması
(•) - Çocukla kısa bir süre oyun oynayarak çocuğun gelişimsel seviyesi hakkında fikir sahibi olunması
(•) - Her seferinde aynı ölçüm aracının kullanılması
(•) - Tüm çocuklara iki kere test yapılması
(•) - Etiketleyici bir dil kullanılmaması
Cevap-4 :
Çocukla kısa bir süre oyun oynayarak çocuğun gelişimsel seviyesi hakkında fikir sahibi olunması
Soru-5 :
Aşağıdaki ifadelerden hangisi gelişimsel değerlendirme konusunda yanlıştır?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Gelişimsel değerlendirmenin özenli bir şekilde yapılması gerekir.
(•) - Değerlendirmede sadece çocuktan bilgi alınır.
(•) - Gelişimsel değerlendirmede çocuğun doğum ayı göz önünde bulundurulmalıdır.
(•) - Değerlendirme öncesi çocuk hakkında ebeveyninden bilgi alınması gerekir.
about:blank 161/222
(•) - Prematüre bebeklerin gelişimleri için düzeltilmiş yaş kullanılır.
Cevap-5 :
Değerlendirmede sadece çocuktan bilgi alınır.
Soru-6 :
Aşağıdakilerden hangisi gelişimsel değerlendirmenin amaçlarından değildir?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Çocuğun gelişim düzeyinin belirlenip ihtiyaçlarının tespiti
(•) - Çocuğun gelişiminin takip edilmesi
(•) - Çocuğa yapılan müdahalelerin etkinliğinin değerlendirilmesi
(•) - Çocuğun davranışlarının gelişimsel bağlamda ele alınabilmesi
(•) - Hastalık tanısı konması
Cevap-6 :
Hastalık tanısı konması
Soru-7 :
Gelişimsel değerlendirmede gelişim seviyesi iki yaş civarında çıkan beş yaşındaki çocuk için aşağıdakilerden
hangisi doğrudur?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Davranışları değerlendirilirken iki yaşındaki çocuklarla kıyaslanmalıdır.
(•) - Beş yaş çocuğundan beklenen davranışları sergiler.
(•) - Gelişimsel değerlendirme sonucuna göre davranışlar değerlendirilemez.
(•) - Çocuk yaşıtları ile rahatlıkla anlaşabilir.
(•) - Beş yaşındaki bir çocuğa gelişimsel değerlendirme yapılmamalıdır.
Cevap-7 :
Davranışları değerlendirilirken iki yaşındaki çocuklarla kıyaslanmalıdır.
Soru-8 :
Aşağıdakilerden hangisi ülkemizde kullanılan gelişim değerlendirme araçlarından değildir?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Ankara Gelişim Tarama Envanteri
(•) - Denver II Gelişimsel Tarama Testi

about:blank 162/222
(•) - Gazi Erken Çocukluk Gelişimi Değerlendirme Aracı
(•) - Bayley Bebekler için Gelişim Değerlendirme Ölçeği
(•) - Aile Hayatı ve Çocuk Yetiştirme Tutumu Ölçeği
Cevap-8 :
Aile Hayatı ve Çocuk Yetiştirme Tutumu Ölçeği
Soru-9 :
Aşağıdakilerden hangisi Ankara Gelişim Tarama Envanteri’nin bir özelliği değildir?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Okul öncesi dönem çocuklarının gelişimsel değerlendirmesinde kullanılır.
(•) - Türkiye’de geliştirilmiştir.
(•) - Tüm maddeler çocuğun performansına göre klinisyen tarafından doldurulur.
(•) - 154 maddeden oluşur.
(•) - Türk çocukları için norm tablosu vardır.
Cevap-9 :
Tüm maddeler çocuğun performansına göre klinisyen tarafından doldurulur.
about:blank 163/222
9. Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu

Giriş
Günümüzde ebeveyn veya eğitimcilerin çocuklarla ilgili dile getirecekleri en yaygın sorunların ya da
şikayetlerin neler olduğu konusunda bir çalışma yapılacak olsa sonuçlar nasıl çıkardı? Çocuk psikiyatrisi
hekimlerine veya kliniklerine yapılan başvurulara ve çocuklardaki psikiyatrik bozuklukların sıklığına dair
yapılan bilimsel çalışmalara bakmak bu konuda bize önemli bilgiler verecektir. Konuyla ilgili değişik
ülkelerde yapılan çalışmalarda çocukluk çağında en sık karşılaşılan psikiyatrik bozukluklardan birisinin
dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) olduğu bildirilmektedir. Bu durumla uyumlu şekilde çocuk
psikiyatrisi kliniklerine veya hekimlerine başvurularda aileler tarafından en sık dile getirilen sorunların
başında da DEHB ile ilişkili belirtiler gelmektedir. Bu belirtiler sadece ebeveynlerin değil öğretmenlerin de
en sık şikayet ettiği, çocuğun tedavi veya yardım alması için aileyi yönlendirdiği durumların başında
gelmektedir. Bu sebeple çocuk gelişimi alanında çalışan uzmanlar, erken çocukluktan itibaren DEHB’nin
farklı gelişimsel dönemlerdeki belirtilerini veya etkilerini, DEHB ilişkili sorunların yönetiminde ebeveyn
veya eğitimcilere nasıl yardımcı olabileceklerini iyi bilmelidir.

DEHB gelişimsel düzeye uygun olmayan, toplum, okul veya işle ilgili etkinlikleri doğrudan olumsuz
etkileyen, dikkat eksikliği (veya dikkatsizlik), hiperaktivite (aşırı hareketlilik) ve dürtüsellikle karakterize
nörogelişimsel bir bozukluktur. DEHB’de dikkat eksikliği ve hiperaktivite-dürtüsellik olmak üzere iki temel
sorun alanı vardır (APA, 2013).
Dikkat, insan beyninin önemli, çok yönlü ve karmaşık işlevlerinden birisidir. Genel bir tanımla dikkat,
zihnimizi istenilen bir konuya veya göreve yönlendirebilme ve yoğunlaşabilme becerisidir. İşlev veya şekline
göre dikkatin farklı tür veya tanımları söz konu olabilmektedir. Örneğin; seçici dikkat, dikkati dağıtan diğer
uyaranlardan etkilenmeden dikkati istenilen bir konu üzerine yönlendirebilme; odaklanmış veya sürdürülen
dikkat ise dikkati bir konu veya görev üzerinde sürdürebilme becerisi demektir. Yine uyaranın niteliğine göre
işitsel veya görsel dikkat şeklinde olabilir. İnsanda dikkatle ilgili becerilerin düzeyi ve gelişimi doğumdan
itibaren her yaş döneminde önemli farklılıklar göstermektedir. Beyinde başta prefrontal korteks (beyin
kabuğunun ön kısmı) olmak üzere dikkat ve diğer yürütücü işlevlerle ilişkili beyin bölgelerinin zaman
içindeki gelişimi ve olgunlaşma düzeyi bu farklılıkların en önemli sebebidir. Örneğin; dersi dinleme (işitsel
dikkat), ödev başına oturma ve odaklanma (seçici ve odaklanmış dikkat) gibi eğitim-öğretim açısından
önemli olan beceriler 5 yaşındaki bir çocukla 13 yaşındaki bir ergende farklılık göstermektedir. Dikkat
eksikliği ise bir çocuğun dikkat ve odaklanma becerilerinin yaşına veya gelişim düzeyine göre kötü olması
demektir.
Hiperaktivite, amaçsız ve kontrolsüz bir şekilde ortaya çıkan; günlük hayatın birden fazla boyutunu kötü
etkileyen aşırı hareketlilik durumudur. Çok hareketli olmaktan farklı olarak hiperaktivitede kaotik ve
kontrolsüz bir hareketlilik şekli ve düzeyi söz konusudur. DEHB’nin bir diğer belirti boyutu ise dürtüselliktir.
Dürtüsellik genellikle hiperaktivite ile birlikte görülür ve halk arasında fevrilik olarak tanımlanır.
Dürtüsellik, söz veya hareketlerde ortaya çıkan; sonunu düşünmeden ya da hesaba katmadan yapılan
eylemlerdir. DEHB olan çocukların önemli bir kısmı hem dikkat eksikliği hem de hiperaktivite/dürtüsellikle
ile ilişkili belirtiler göstermekle birlikte sadece dikkat eksikliği veya sadece hiperaktivite/dürtüsellik şeklinde
klinik görünümler de söz konusudur (Coşkun ve ark., 2020; Ercan ve ark., 2016; Franke ve ark., 2018).
Günümüzde çocukların birçoğunda bu tür belirti veya davranışların oldukça sık görüldüğü söylenebilir. Bu
durum, DEHB’nin modern zamanlara ait zorlama bir hastalık olduğu ya da günümüzde niçin bu kadar fazla
olduğu gibi tartışmalara yol açabilmektedir. Burada bir noktayı özellikle belirtmek gerekir. DEHB ifadesi
veya tanısı kullanılmamış olsa bile bu tür belirtileri gösteren çocuklar geçmişte de vardı; ancak günümüzdeki
birtakım sosyal ve çevresel şartlar bu tür belirtileri veya zorlukları olan çocukların daha fazla fark
edilmelerine sebep olmaktadır. Örneğin; günümüzde ailelerin büyük bir kısmının çocuğunun eğitim-
öğretimini oldukça önemsediğini ve “okuyup adam olmasını” istediğini söylemek mümkündür. Bu sebeple
about:blank 164/222
günümüzdeki çocukların üzerindeki akademik yükün, sorumlulukların ve beklentilerin çok daha fazla olduğu
söylenebilir. Özellikle büyükşehirlerde yaşayan çocukların günlük hayatlarının önemli bir kısmı ev, okul,
kurs gibi kapalı ve/ya kuralları olan ortamlarda geçmektedir. Bu çocukların rahatça koşup oynayabilecekleri
ortamları veya zamanları çoğunlukla bulunmamaktadır. Diğer taraftan, DEHB belirti veya sorunlarına yol
açabilen birtakım çevresel risk faktörlerinin günümüzde daha fazla olduğu söylenebilir (örneğin; gebelikte
sigara-alkol-madde kullanımı, çevre kirliliği, beslenme şekli ve içeriğiyle ilgili sorunlar vs.). Bütün bu
sebeplerden dolayı DEHB’nin günümüzde daha fazla görülüyor veya tanılanıyor olması anlaşılır bir
durumdur. Söz konusu belirtileri olan çocuklarda, bu belirtilerin DEHB tanısı alacak düzeyde olup olmadığı
çocuk psikiyatrisi muayenesiyle anlaşılabilmektedir.
DEHB veya benzer belirtileri gösteren olguların zaman içinde farklı tanımlarla ifade edildiği görülmektedir.
Bu tanımlamalar, sendromun değişik nedenlerine ya da en belirgin görünümlerine göre yapılmıştır. 19.
yüzyılın sonlarında tıbbi yazında “çılgın aptallar (mad idiots)”, “dürtüsel delilik (impulsive insanity)” ve
“yetersiz engellenme (defective inhibition)” olarak adlandırılmıştır (Faraone ve ark., 2015; Şenol, 2008).
DEHB’ye ilişkin ilk kaynak 1865 yılında Alman hekim Heinrich Hoffman’ın hekimlik uygulamaları
sırasında çocukluk dönemine ilişkin bozuklukları kaleme aldığı eserinden “kıpır kıpır Phil” şiiridir. Bilimsel
olarak ilk kaynaklar ise George Stil ve Alfred Tredgold tarafından bildirilmiştir. 1902'de Still, bugün
kullanılana benzeyen kolay anlaşılır bir tanımlama yapmıştır. Bu çocukları aşırı hareketli, bir konuya
yoğunlaşamayan, öğrenme güçlükleri ve davranım sorunları olan çocuklar olarak tanımlamıştır. Erkek
çocukların kızlara göre daha fazla etkilendiklerini belirterek organik ve sosyal nedenler üzerinde durmuştur.
1940’lı yıllarda DEHB benzeri semptomları ifade etmek için “minimal beyin disfonksiyonu”, 1950’li
yıllarda “hiperkinetik dürtü bozukluğu” tanımlamaları kullanılmıştır. 1970 yılında DSM-II’de “hiperkinetik
reaksiyon” olarak yer almış, 1980 yılında DSM-III’te ilk defa tanı ölçütlerine yer verilmiş ve “hiperaktivite
ile birlikte olan ya da olmayan dikkat eksikliği bozukluğu” tanımı kullanılmıştır. 1994 yılında DSM-IV’te ve
2013 yılında DSM-5’te şimdiki şekliyle “dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu” şeklinde yer almıştır
(Faraone ve ark., 2015; Şenol, 2008).
9.2. Epidemiyoloji
DEHB çocukluk çağında en sık görülen psikiyatrik (nörogelişimsel) bozukluklardan birisidir. DEHB’nin
okul çağı çocuklarındaki sıklığının yaklaşık %5.9-7.1 olduğu bildirilmektedir (Willcutt, 2012). Bozukluğun
tüm dünya çapında çocukların % 5-10’unu ve yetişkinlerin % 4.4’ünü etkilediği öngörülmektedir. 2013’te
ülkemizde yapılan bir çalışmada DEHB prevelansı %12.3 olarak bulunmuştur (Ercan ve ark., 2019).
Erkeklerde sıklığı kızlardan fazla olup erkek/kız oranı 3/1 ile 9/1 arasında bildirilmektedir. Erkek çocukların
daha fazla etkilenmesinde olasılıkla pek çok neden vardır. Erişkinler, kız çocuklarının aşırı hareketliliğine, en
azından okul öncesi dönemde, erkeklerdekinden daha hoşgörülüdürler. Bu da hastalığın kızlarda daha az
tanılanmasına neden olmuş olabilir. Ayrıca kızlarda dikkatsizlik ve bilişsel sorunların önde gelmesi, ataklık
ve saldırgan davranış sorunlarının daha az olması nedeniyle tedaviye başvuruların daha düşük olabileceği
düşünülmüştür (Polanczyk ve Rohde, 2007).
9.3. Etiyoloji
DEHB birçok genetik ve çevresel faktörün etkileşimi ile oluşan nörogelişimsel bir bozukluktur. Bununla
birlikte DEHB’nin ortaya çıkmasında en önemli etkenlerin genetik faktörler olduğu bilinmektedir (Faraone
ve Doyle, 2001; Faraone ve ark., 2015). Aile ve ikiz çalışmalarından oluşan genetik çalışmalar DEHB’nin
etiyolojisinde genetik kalıtımın %70-80 oranında etkili olduğunu göstermiştir (Faraone ve Doyle, 2001;
Faraone ve ark., 2015). Aile çalışmalarında DEHB olan çocukların hem ebeveynlerinde hem de
kardeşlerinde sağlıklı kontrol gruplarına göre DEHB riskinin 2-8 kat arttığı bildirilmiştir. Moleküler düzeyde
beyindeki nöronlardan salınan dopamin ve nöradrenalin sisteminde bozukluk olduğu bildirilmektedir. DEHB
olan çocuklarda yapısal beyin görüntüleme çalışmalarında dorsolateral prefrontal korteks, kaudat, pallidum,
korpus kallozum ve serebellum gibi beyin bölgelerinin daha küçük hacimlerde olduğu, prefrontal korteks
başta olmak üzere beyin kabuğunun daha geç olgunlaştığı ve prefrontal korteksin (ön beyin) kanlanmasında
azalma olduğu tespit edilmiştir (Ercan ve ark., 2016; Faraone ve ark., 2015). Genetik faktörler dışında çok
sayıda çevresel faktörün de DEHB’nin etiyolojisinde değişen düzeylerde etkili olduğu bildirilmiştir. Bu
çevresel faktörler doğum öncesi veya doğum sonrası dönemde etkili olabilirler. Doğum öncesi dönemde
etkili olan çevresel faktörler; gebelikte sigara-alkol-madde kullanımı, gebelikte geçirilen enfeksiyonlar,
about:blank 165/222
gebelikte birtakım toksinlere maruz kalma (örneğin; plastik maddelerde bulunan bisfenol A, tarım ve böcek
ilaçları, sanayide kullanılan poliklorlubifeniller, civa, kurşun gibi ağır metaller), gebelikte aşırı stres, gebelik
komplikasyonları (örneğin; pre-eklampsi, hipertansiyon) ve gebelikte birtakım ilaçların kullanılması olarak
bildirilmiştir. Doğum ve sonrasıyla ilişkili riskler ise erken doğum, düşük doğum ağırlığı, zor doğum, oksijen
yetersizliğine bağlı doğum anında bebeğin beyin hasarı yaşaması, doğum sonu uzamış sarılık, bebeklik
döneminde ciddi ihmale maruz kalma, annenin bebeğe kötü-düşmanca davranması, çocuğun kurşun gibi ağır
metallere veya gıdaların içindeki birtakım kimyasallara maruz kalması olarak bildirilmiştir (Ercan ve ark.
2016; Faraone ve ark., 2015; Franke ve ark., 2018).Bahsedilen bu çevresel faktörlerin yalnızca DEHB’nin
ortaya çıkmasında değil, diğer nörogelişimsel veya psikiyatrik bozuklukların ortaya çıkmasında da etkili
olabildikleri unutulmamalıdır.
9.4. Tanı ve Sınıflandırma

Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu tanısı DSM-5 kriterleriyle klinik değerlendirme yapılarak
konmaktadır. Tanıyı kesinleştirmeye yönelik herhangi bir laboratuar ya da özgün bir tanı testi yoktur.
DEHB’de tanısal değerlendirme; çocuk ve aile ile psikiyatrik görüşme yapılması, çocuğun gelişimsel ve tıbbi
öyküsünün öğrenilmesi, öğretmenden bilgi alınması, davranış değerlendirme ölçekleri ile bilişsel testlerin
uygulanması ve eşlik eden tanıların değerlendirilmesini kapsar.
Genel psikiyatrik muayeneden sonra DEHB tanısı konması için DSM-5’teki dikkat eksikliği (9 madde) ve
hiperaktivite/dürtüsellik (9 madde) belirtilerinden oluşan toplam 18 DEHB belirtisi aile ile birlikte
değerlendirilmelidir. Bu belirtilerin hangilerinin çocuklarında bulunduğu, ne düzeyde soruna yol açtığı, ne
zaman başladığı ve hangi ortamlarda görüldüğü sorgulanmalıdır. DEHB tanısı konabilmesi için dokuz (9
madde) dikkat eksikliği veya dokuz (9 madde) hiperaktivite/dürtüsellik belirtisinden en az altısının
bulunması, bu belirtilerin en az iki ortamda (ev, okul, sosyal çevre) görülmesi, süreğen olması, 12 yaşından
önce başlaması ve işlevselliği bozacak düzeyde olması gerekmektedir. Ayrıca DEHB DSM-5’te üç alt
görünüme ayrılmaktadır.
Bileşik görünüm: Son altı ay içinde, hem A1 (dikkatsizlik), hem de A2 (aşırı hareketlilik/dürtüsellik) tanı
ölçütleri karşılanmıştır.
Dikkatsizliğin baskın olduğu görünüm: Son altı ay içinde, A1 (dikkatsizlik) tanı ölçütü karşılanmış; ancak
A2 (aşırı hareketlilik/ dürtüsellik) tanı ölçütü karşılanmamıştır.
Aşırı hareketliliğin/dürtüselliğin baskın olduğu görünüm: Son altı ay içinde, A2 (aşırı

hareketlilik/dürtüsellik) tanı ölçütü karşılanmış; ancak A1 (dikkatsizlik) tanı ölçütü karşılanmamıştır (APA,
2013).
about:blank 166/222
about:blank 167/222

DEHB olan çocukların klinik özelliklerini ve zorluklarını okulöncesi dönem, okul çağı dönemi ve ergenlik
olarak ayrı ayrı ele almak mümkündür.
Okul öncesi dönem: Bu dönemde DEHB’li çocuklar sıklıkla aşırı hareketlilik, dürtüsellik, agresif
davranışlar, öfke nöbetleri, inatlaşma davranışları, zayıf akran ilişkileri ya da konuşma bozuklukları gibi
sorunlar nedeniyle kliniklere başvurmaktadır (Ghuman ve Ghuman, 2013). Bu çocuklar kreş ve anasınıfı
ortamında diğer çocukların oyunlarını bozacak şekilde sürekli hareket halindedirler. Hikaye dinleme gibi
grup aktivitelerinde sessizce oturmazlar. Hareketli ve gürültülü oyunlar oynamak isterler Uyku saatinde
uyumaya karşı direnç gösterebilir ve uyumsuz davranışlar sergileyebilirler. Dürtüsellik nedeniyle kaza
geçirme, düşme ve yaralanma sıktır. Çoğunlukla güvenliklerini sağlamak için sınıf ortamında ebeveyn ya da
about:blank 168/222
bir bakıcının gözetimine ihtiyaç duyulmaktadır (Murray, 2010). Bazı aileler ya da eğitimciler
dikkatsizlik/dikkat eksikliği gibi şikayetler dile getirebilirler. Bununla birlikte, bu yaş grubunda dikkat ve
odaklanma süresi zaten kısa olabileceğinden dikkat eksikliği tanısı koymak mümkün olmayacaktır.
Okul dönemi: Çocuklarda DEHB’nin fark edilmesi ve tanılanması daha çok okul döneminde olmaktadır.
Bunun en önemli nedeni DEHB olan çocuklarda, okul ortamında akademik başarı ve sosyal uyum için
gerekli olan becerilerin sıklıkla etkilenmiş olmasıdır (Cooper-Kahn ve Dietzel, 2008). Genel olarak yürütücü
işlevler olarak adlandırılan ve okul başarısı ve uyumu için oldukça önemli olan birçok beceri (örneğin; belirli
bir süre yerinde oturabilme, dikkatini verebilme ve sürdürebilme, dürtüsel davranışları kontrol edebilme,
yönergeleri takip edebilme, plan yapabilme, zamanı etkili kullanabilme, oyun veya etkinliklerde kurallara
uyma veya birlikte hareket etme) açısından DEHB olan çocuklar önemli zorluklar yaşarlar. Bu çocuklar sınıf
içinde dersi takip etmekte zorlanır; öğretmen veya arkadaşlarının dikkatini dağıtan, ders düzenini bozan
birçok davranış sergileyebilirler (örneğin; sürekli söz almadan konuşmak, sağa sola laf atmak veya birşeyler
fırlatmak, garip sesler çıkarmak, sebepli veya sebepsiz bir şekilde sık sık yerinden kalkıp dolaşmak, yere bir
şeyler düşürmek ve almak için sık sık masanın altına girmek, oturduğu yerde sürekli kıpır kıpır olmak gibi).
Teneffüslerde sürekli koşturup dururlar ve riskli oyun ya da davranışlarda bulunabilirler. Diğer taraftan aşırı
hareketlilik ve dürtüselliği olmadan yalnızca dikkat eksikliği olan çocuklar sınıf içinde sakin ve hatta örnek
bir öğrenci olarak görülebilir. Davranışsal sorunları olmadığı için fark edilmeleri daha zor olan bu gruptaki
çocuklar (birçoğu kızdır), derste sıklıkla hayallare dalar, çevreyi seyreder ya da kendi halinde başka işlerle
uğraşırlar. Bu çocuklar “kendisi derste aklı başka yerde” gibi görünürler ve akademik zorlukları daha ön
planda yaşarlar. Günlük hayatta ise sıklıkla unutkan ve dağınıktırlar. DEHB olan çocukların unutkanlığı
çoğunlukla kısa bir zaman (dakikalar veya saatler önce) söylenilen veya anlatılan bir yönergeyi veya konuyu
unutmak şeklindedir. Bu durum büyük ölçüde işitsel dikkatlerinin kötü olmasıyla ilişkilidir. DEHB olan
çocukların akademik işlevselliklerinin daha fazla bozulduğu, okul başarılarının daha düşük olduğu ve daha
fazla olasılıkla sınıf tekrarı yapmış oldukları bildirilmektedir. Bu çocuklar başta eğitim-öğretimle ilgili
sorumluluklar olmak üzere hemen her türlü sorumluluklarını yerine getirmekte, bir işe başlamakta ve
bitirmekte zorluk yaşarlar. Özellikle ders-ödev yaparken dikkat süreleri çok kısadır, dikkatleri çok çabuk ve
kolay dağılır, farklı bahanelerle sık sık ödev başından kalkarlar. Bu çocuklara ders-ödev yaptırmakla ilgili
zorluklar ebeveynlerin en önemli şikayetlerinin başında gelmektedir. Aşırı hareketlilik ve dürtüsellikle ilişkili
sorunlar bu dönemde sıklıkla daha belirginleşir. Ev içerisinde çoğunlukla amaçsız bir şekilde koşturup
durma, kapılara, eşyalara tırmanma, ev içerisinde olmayacak fiziksel etkinliklerde bulunma (örneğin; futbol
oynamak), normal oyun veya etkinlikleri bile gürültülü ve rahatsız edici bir şekilde oynama, laf arasına
girme, sabırsızlık, acelecilik ve çabuk öfkelenme ebeveynlerin en çok şikayet ettiği sorunlardır. DEHB
olmayan çocuklara kıyasla fiziksel kazaları daha fazla yaşadıkları bilinmektedir (Karayağmurlu ve ark.,
2019). DEHB olan çocukların önemli bir kısmında, %80’ e varan oranlarda, başka psikiyatrik bozukluklar
(örneğin; kaygı bozuklukları, öğrenme bozuklukları, inatlaşma bozukluğu, tik bozuklukları, obsesif
kompulsif bozukluk, uyku bozuklukları, enürezis ve enkoprezis) eşlik etmektedir (Coşkun ve ark., 2020;
Ercan ve ark., 2016; Franke ve ark., 2018). Eşlik eden bu bozukluklar sıklıkla okul çağında tanılanır ve bazı
durumlarda DEHB kendisinden daha fazla bir işlev bozukluğuna yol açabilir, kliniğe asıl başvuru sebebi
olabilirler.
about:blank 169/222
Ergenlik dönemi: Çocuklukta DEHB tanısı almış çocukların en az %65’inde semptomların ergenlikte de
tanı almaya yetecek düzeyde devam ettiği bildirilmiştir (Ercan ve ark., 2016; Franke ve ark., 2018; Luo ve
ark., 2019). DEHB ergenlik döneminde özellikle okul uyumu, akademik başarı ve aile ilişkilerini olumsuz
yönde etkilemekte ve birtakım istenmeyen durum veya alışkanlıklar (örneğin; sigara-alkol-madde kullanımı,
suça karışma, riskli cinsel eylemler vb.) için önemli bir risk teşkil etmektedir (Ercan ve ark., 2016; Franke ve
ark., 2018). Birçok olguda aşırı hareketlilik çocukluk yıllarına göre azalmış olmakla birlikte dikkat eksikliği
ve dürtüsellik devam etmektedir. Ders çalışma, sorumluluk alma, plan yapma ve başladığı işi bitirme gibi
alışkanlıkları çoğunlukla gelişmemiştir ya da yaşıyla uyumsuzdur. Devam eden dikkat ve odaklanma
zorluklarıyla birlikte artan akademik yük, sorumluluk ve beklentiler okul uyumunu, devamını ve akademik
başarıyı ciddi olarak etkileyebilir. Özellikle erken dönemde tanı ve/ya tedavisi yapılmadan ergenliğe ulaşan
DEHB olgularında, lise döneminde okulu bırakmak istemek ve hatta bırakmak söz konusu olabilir. Yürütücü
işlevlerdeki zorluklara ergenlik döneminin getirdiği zorluklar da eklenince aile ilişkilerindeki zorluklar daha
da belirginleşebilir. Basit bir dikkat ve gayretle yapılabilecek birtakım işler (örneğin; odasını temiz ve
düzenli tutmak, kişisel bakımını yapmak vb.) bile aile ile ergen arasında önemli bir çatışma konusu olabilir.
Aile içindeki kural ya da beklentilere uyamamak ya da önemsememek ya da çatışmak sık görülen bir
durumdur (örneğin; eve geliş, yemek veya uyku saatleri, internet veya bilgisayarla meşgul olma vb.). DEHB
ile ilişkili dürtüsellik, sıkılganlık, huzursuzluk ve çabuk öfkelenme gibi özellikler aileyle iletişimi daha da
zorlaştırabilir ve şiddete yol açabilir. Diğer taraftan aileyle yaşanılan olası gerilim ve çatışmalar ergenin ruh
sağlığı ve kimlik gelişimini olumsuz etkileyebilir ve riskli durum veya davranışlara daha açık hale getirebilir.
DEHB’nin ergenlik döneminde önemli birtakım riskli durum veya davranışlar için değişen düzeylerde
bağımsız bir risk faktörü olduğu iyi bilinmektedir (Ercan ve ark., 2016; Franke ve ark., 2018). Sigara-alkol-
madde kullanımı, araç kazaları, kendine zarar verme davranışları, riskli cinsel eylemler, okulu bırakma ve
suça karışma bu sorunların başında gelmektedir (Ercan ve ark., 2016; Franke ve ark., 2018; Luo ve ark.,
2019). Sağlıklı, güvenli ve destekleyici bir aile ve sosyal çevreyle birlikte doğru ve istikrarlı bir tedavi süreci
bu riskleri en az indirgemekte önemli olmaktadır (Ercan ve ark., 2016; Franke ve ark., 2018).
about:blank 170/222
Olgu Örneği
Ali, 11 yaşında erkek çocuk, 5. Sınıfa gidiyor, 2 kardeş, ablası 13 yaşında, kliniğe ebeveynleri tarafından
getirildi. Öğretmenin yönlendirmesi ile çocuk psikiyatrisi kliniğine başvurmuşlar. Sınıf içinde kurallara
uymuyor, disiplini bozuyor ve sürekli öğretmeninden uyarı alıyormuş. Anne ve babası evde başa
çıkabildiklerini; ancak ders çalıştırmadaki zorluk nedeniyle gelecek eğitiminden (altıncı sınıftan sonra)
kaygılandıklarını belirtiyorlardı.
Ebeveynleri çocuklarının zor bir çocuk olduğunu, kızları ile kıyasladıklarında dil gelişimi, tuvalet eğitimi,
kendine bakım gibi birçok becerilerinin daha geç geliştiğini belirtiyorlardı. Zeka gelişiminin iyi olmasına
karşın duygusal gelişiminin geri olduğunu, sorumluluk almada, ders çalışmada, yemek yemede ve odasını
toplamada zorlukları olduğunu belirtiyorlardı. Bebeklik döneminde uyku ve iştahı ile ilgili hep sorun
yaşamışlardı. Yürümeye başladığı dönemden sonra hareketliliği ve uyum sorunları belirginleşmişti.
Denetlenmesi zordu; kendine zarar verebilecek davranışlar sergiliyordu; sık sık yaralanmaları oluyordu. Bir
yerlere tırmanma, koşturma, düşme, her şeyi karıştırma gibi riskli davranışlar sergiliyordu. En son mutfakta
yangın çıkarmaya kalkmıştı. Kreşe gidişi sorunlu olmuş, arkadaşlarını rahatsız etmesi, itmesi, çekmesi
nedeniyle ayrı bir eğiticinin gruptaki çocukları koruması gerekmişti. Zaman içinde kreş ve anasınıfına
uyumu artmış, arada küçük sakarlıkları dışında daha kontrollü olmuştu. Evde daha hareketliydi ve dürtüsel
davranışları nedeniyle ailenin sosyal yaşantısı kısıtlanmıştı. Misafir gezmeleri sınırlıydı; ancak tahammül
edebilecek yakınlarına kısa süre için gidilebiliyordu. Komşu çocukları ile birlikte iken denetlenmesi daha da
zor olduğundan aile fazla misafir kabul edemiyordu. Anne ya da baba gibi tek bir yetişkin ile birlikte iken
denetimi daha kolaydı.
İlköğretime başlaması ile sorunlar belirginleşmiş, kurallı ortama uymadaki zorluklar nedeniyle disiplin
sorunları başlamıştı. Diğer öğrenciler ve velileri yakınmaya başlamıştı. Zaman içinde öğretmenin yaklaşımı
ve becerisi ile sınıf içinde dolaşmaları azalmıştı. Öğretmen Ali’yi kendi masasına yakın olacak şekilde ön
sırada oturtmuş, arada öğretmene yardım için sırasından kalkmasına izin vermişti. Matematik dersinde
başarılıydı; ancak okuma ve yazmadan hoşlanmıyordu. Eşyalarını unutma, defterini kullanma, ödevlerini
tamamlama gibi konularda zorlanıyordu. Ders aralarında sürekli koşuşturuyor, ders bitiminde de servise ilk
biniyordu. Televizyon seyretmeyi ve bilgisayar başında uzun süre zaman geçirmeyi seviyor, ekran
karşısındayken “eli ayağı durmasa da” fazla sıkılmıyordu. Anne-babası “enerjisini boşaltmaya yönelik birçok
etkinlik bulmaya çalışmıştı; ancak grup oyunlarında kısa süre sonra, ortada amaçsız dolaşmaya başlıyor ya
da farklı alanlara dalıp, gruptan kopuyordu. Bu nedenle aile onu bireysel sporlara yöneltmek zorunda
kalmıştı. Okuma ve yazmadaki zorlukla birlikte ders çalışma zorluğu da devam ediyordu. Öğretmen ile anne
babanın sürekli işbirliği ve desteği ile sınıf ortalamasında bir başarı sergiliyordu. Tek başına desteklendiğinde
başarısı artıyordu; ancak sınıfta grup etkinliklerinde ve genel olarak dersi dinlemede zorlanıyordu.
Öğretmeni, sırasında kıpır kıpır olduğunu, kalemini düşürme, silgi isteme gibi bahanelerle sürekli oturduğu
yerden kalkmaya çalıştığını, fırsatını bulduğunda da arkadaşlarına dönüp konuşmaya çalıştığını; ancak bu
arada sorduğu sorulara da yanıt aldığını belirtiyordu.
Değerlendirme sırasında da Ali’nin hareketliliği göze çarpıyordu. Çevresi ile ilgilenmekten yapması gereken
testleri tamamlayamamıştı. Dikkati etkileyebilecek organik nedenlere yönelik belirgin ipucu yoktu.
Uygulanan psikometrik testler sonucunda öğrenme kapasitesinin iyi olduğu, dikkat ve işlem hızında, görsel
ve yazılı ayrıntılara dikkatini vermekte ve dikkat gerektiren sözel emirleri uygulamada sorunları olduğu
about:blank 171/222
gözlemlendi. Öğretmen ve ebeveyn DEHB derecelendirme ölçeklerinde hiperaktivite ve dikkat eksikliği alt
ölçek puanları yüksekti. Psikiyatrik muayene ve gözlem, aileden ve öğretmenden alınan bilgiler ve yapılan
testlerle birlikte, DSM-5 tanı ölçütlerine göre Ali’de dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olduğu
düşünüldü. Eşlik eden diğer bir psikiyatrik bozukluk olarak “karşıt olma karşı gelme bozukluğu” olduğu
değerlendirildi. DEHB yönelik ilaç tedavisi başlanırken davranış ve inatlaşma sorunları için aileye
psikoeğitim verildikten sonra baş etme ve davranış düzenleme eğitimleri önerildi.
9.6. Ayırıcı Tanı ve Eşlik Eden Bozukluklar

Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu belirtilerinin birçoğu aynı veya benzer şekillerde diğer çocukluk
çağı psikiyatrik bozukluklarında da görülebilmektedir. Örneğin; hiperaktivite, dürtüsellik, dikkatin çabuk
dağılması ve çok konuşma gibi belirtiler bipolar bozuklukta; dikkatsizlik, unutkanlık, dalgınlık, çabuk
sıkılma gibi belirtiler depresyon veya kaygı bozukluklarında; ders başarısızlığı, öğrenmeye karşı isteksizlik
ve zor öğrenme gibi belirtilerde zihinsel yetersizlik veya özgül öğrenme bozukluklarında sık görülen
belirtiler arasındadır. Diğer taraftan gelişimsel süreçte dürtü ve davranış kontrolü ve dikkat-odaklanma
becerileri açısından çocuklar önemli farklılıklar gösterebilmektedir. Bu sebeple bu tür belirtileri olan bir
çocukta, DEHB olup olmadığını anlamak için detaylı bir değerlendirme yapılmalıdır. Bu değerlendirmede
ayırıcı tanılara ve eşlik eden diğer psikiyatrik bozukluklara özellikle dikkat edilmelidir.
DEHB olan çocukların önemli bir kısmında, %70-80 kadarında, başka psikiyatrik bozukluklar da mevcuttur.
DEHB’ye sıklıkla eşlik eden bozukluklar; karşıt olma karşı gelme bozukluğu, davranım bozukluğu,
anksiyete bozuklukları, özgül öğrenme bozukluğu, duygudurum bozuklukları (depresyon veya bipolar
bozukluk), obsesif kompulsif bozukluk, tik bozuklukları, uyku bozuklukları, dışa atım bozuklukları (enürezis
ve enkoprezis) ve ergenlik döneminde sigara-alkol-madde kullanım bozuklukları olarak söylenebilir (Coşkun
ve Kaya, 2015; Coşkun ve ark., 2020; Ercan ve ark., 2016; Faraone ve ark., 2015; Franke ve ark., 2018;
Şenol, 2008). Eşlik eden psikiyatrik bozukluklar birçok olguda en az DEHB belirtileri kadar sorun ve şikayet
kaynağı olabileceği gibi ailenin veya çocuğun çocuk psikiyatrisine yönlendirilme veya başvurmalarının esas
nedeni de olabilir.
9.7. Tedavi ve Yönetimi

DEHB tedavi ve yönetiminde her olguya kendi gereksinimine uygun ve bütüncül bir tedavi uygulamak
önemlidir. Özellikle okul çağı çocuklarda ve ergenlerde DEHB tedavisinde öncelikli yöntem ilaç tedavisidir.
DEHB diğer nörogelişimsel bozukluklardan farklı olarak ilaçla doğrudan ve etkili bir şekilde tedavi
edilebilen bir durumdur. İlaç tedavisinin bir çocuk psikiyatrisi uzmanı tarafından başlanıp takip edilmesi
gerekmektedir. İlaç tedavisi aynı zamanda anne-baba eğitimi gibi ilaç dışı tedavilerin uygulanmasına
kolaylık sağlayabilir ve bu psikososyal müdahalelerin etkinliğini arttırabilir. DEHB tedavisinde ilaç tedavisi
ile birlikte psikososyal müdahaleleri içeren çok yönlü tedavi mümkün olduğunca tercih edilmelidir.
Psikososyal girişimler aile, çocuk veya okul üzerine yoğunlaşabilir.
Aileye yönelik girişimlerde DEHB ile ilgili bilgilendirme (psikoeğitim), destekleyici gruplar ve kitaplar
önerilebilir. Aileye yönelik psikososyal girişimlerde öncelikli amaçlar tablo 2’de özetlenmiştir (Sanders,
2012).
about:blank 172/222
DEHB olan bir çocukla yaşamak birçok ebeveyn için yorucu ve zorlayıcı bir deneyimdir. Ebeveynlerin
zaman içinde tükenmişlik veya farklı duygusal zorluklar yaşaması oldukça sık karşılaşılan bir durumdur.
Bundan dolayı ebeveynlerin ruh ve beden sağlıklarının da iyi olması önemlidir. Uçaklarda yapılan güvenlik
anonslarında uçakta oksijen basıncının düşmesi halinde ebeveynlerin önce kendi oksijen maskelerini
takmaları, daha sonra çocuğa yardım etmeleri söylenir. Aynı durum çocuk yetiştirme konusunda, özellikle
DEHB olan bir çocuk varlığında daha da geçerlidir.
Ebeveyn eğitiminde temel ilkeler; çocuğun durumunu kabullenme ve olumlu ilişkiler kurabilme, çocuğun
olumsuz duygularını yönetebilmek, çocuğa kural-sınır koyabilmek, disiplini sağlamak, çocukla birlikte
çözüm üretmek ve sorumluluk bilincini kazandırmaktır. Öncelikle kabullenme ve olumlu ilişki kurma
aşamasında amaç DEHB ile savaşmak değil, DEHB’nin varlığını kabullenip mutlu, verimli ve doyurucu bir
yaşam sürebilmenin yollarını keşfetmektir. Koşulsuz kabul gören çocuk kendini güvende hisseder ve
hatalarını, eksiklerini görebilir. Olumlu ilişki kurabilmede çocuğa özel zaman ayırmak faydalı olabilir
(örneğin “özel oyun saatimiz geldi, bugün ne yapmak istiyorsun?”). Bu süreçte hem ebeveyn-çocuk ilişkisi
hem de çocuğun benlik saygısının güçlenmesi sağlanmış olur. İkinci aşama olumsuz duyguları
yönetebilmektir. DEHB’li çocukların fren sistemleri çalışmadığı için coşku, üzüntü ve öfke gibi duyguları
daha yoğun yaşarlar. Bundan dolayı öfkesini kontrol edemeyen ebeveynler karşısında çocuklar da benzer
tepkileri gösterecektir. Ebeveynlerin olaylar karşısında sakin kalabilmesi çocukların da duygularını
tanımasına yardımcı olacaktır. İlk iki aşamayı başarıyla tamamlayan ebeveynler üçüncü aşama olarak çocuğa
kural-sınır koyabilmeye ve disiplini sağlamaya geçebilir. Ebeveynlerin çocuğa karşı tutarlı davranması
(bugün evet dediğine yarın hayır dememesi) ve aynı dili kullanmaları (anne ‘oyuncaklarını topla’ dediğinde,
babanın ‘bırak gitsin arkadaşları bekliyor’ dememesi) çok önemlidir. Ayrıca davranış kontrolünü ve disiplini
sağlamada “mola yöntemi” etkin olarak kullanılabilir. DEHB’li çocuğa kural konurken az sayıda ama
yeterince açık ve kesin kurallar gereklidir (yatma saati 9, arabada emniyet kemeri takılır, önce ödev sonra
oyun gibi). Son basamak ise çocukla birlikte çözüm üretmek ve sorumluluk bilincini kazandırmaktır. Bu
aşamaya kadar gelindiğinde ebeveyn artık çocukla daha olumlu bir ilişki içindedir. Olumlu davranışı
geliştirmek, istenmeyen davranışı ortadan kaldırmak ve sorumluluk kazandırmak için en etkin yol çocukla
birlikte oturup çözüm üretmektir. Örnek olarak diş fırçalamayı unutma konusunda çözüm şeması olarak;
banyoya ve/ya çocuğun odasına dişini fırçalayan çocuk resmi asmak ve ebeveyninin çocuğa hatırlatma
yapmaması denenebilir. Çocuğun yapacakları; günde iki kez diş fırçalamak, ebeveynlerin görevi; hatırlatma
about:blank 173/222
yapmama, kararın uygulanmaması durumunda çocuk her sefer için iki gün sevdiği bir şeyi yapma veya yeme
hakkını kaybedecek. Çocukla birlikte sorun çözme yöntemini kullanarak tv izleme, yatma, ödev yapma
zamanları ve telefonu uygun kullanma gibi çok çeşitli konularda çözümler bulunabilir.
Çocuğa yönelik olarak da birtakım psikososyal veya fiziksel girişimler farklı sorunlar için faydalı
olabilmektedir. Örneğin; düzenli fiziksel aktivite veya sportif faaliyetler, özellikle grup halinde ve/ya kurallı
oyunlar şeklinde yapıldığında, bu çocukların enerjilerini atmasına, dürtü ve davranış kontrolünün
gelişmesine, kurallara uyma, sırasını bekleme, birlikte hareket etme gibi becerilerinin gelişmesine yardımcı
olabilir. Benzer şekilde özellikle okul öncesi veya okul çağı çocuklarda dikkat ve odaklanma becerilerini
artırmaya yönelik oyunlar (bilgisayar oyunlarından ziyade masaüstü veya kutu oyunları şeklinde) faydalı
olabilir. Diğer taraftan, doğrudan DEHB ile ilişkili olan veya eşlik eden duygusal, sosyal ve/ya akademik
sorunların var olması ya da ortaya çıkması halinde psikoterapi veya eğitim desteği gerekebilir. DEHB olan
çocuklar sorunlu davranışları, sosyal ilişkilerdeki zorlukları, sorun çözme becerilerindeki yetersizlikler
nedeniyle çevrelerinden olumsuz tepkiler alır ve çoğunlukla cezalandırılırlar. Çoğu zaman ne yapmaları
gerektiği konusunda bilgileri olmalarına karşın bu bilgiyi uygulamaya dökememeleri nedeniyle ağır
eleştirilerle karşı karşıya kalırlar. Çocuklara model olabilecek uygun erişkin davranışlarının olması, aşırı ceza
ve/ya eleştiriden kaçınılması, görece daha az sorunlu olan birtakım davranışlarının görmezden gelinmesi ve
sorunların çözümüne katılmaları benlik saygısını yükseltip uygun davranışlarda bulunmalarını
kolaylaştırabilir. Gerekli durumlarda çocuğa yönelik bireysel psikoterapi ile karamsarlık, düşük benlik
saygısı, kaygı sorunları, dürtü ve öfke denetimi veya akran ilişkileriyle ilgili sorunlar ele alınabilir.
Okul ve/ya sınıf içi bu çocukların olabildiğince öğretmene yakın bir sıraya oturtulması, ders esnasında
öğretmenin olabildiğince sık bir şekilde çocukla göz teması veya sözlü iletişim kurması (bu yaklaşım
çocuğun başka şeylerle ilgilenmesi, dikkatinin dağılması veya dalıp gitmesini azaltarak derse katılımını
artırabilir); özellikle fiziksel hareket gerektiren konularda çocuğa sorumluluk verilmesi (örneğin öğretmenin
çocuktan kitaplıktaki bir kitabı getirmesini istemesi) veya hoşgörü gösterilmesi (örneğin çocuğun bazen sınıf
içinde kalkıp dolaşması veya tuvalete gitmek için dışarı çıkması); ödev veya sorumluluklarının kısa, net ve
uygun sıklıkta yönergelerle ifade edilmesi, ödevlerini yapmak veya yazmak için yeterli süre tanınması, ders
veya ödev aralarında uygun sıklık ve sürede mola verilmesi ve olumlu veya olumsuz davranışlarıyla ilgili
uygun geri bildirimler verilmesi önerilmektedir.
Sonuç olarak DEHB tedavisinde ilaç tedavisi ve psikososyal müdahalelerin birlikte kullanılması en uygun
yöntemdir. Bu şekilde bir tedavi ilerleyen zamanlarda ek psikiyatrik sorunlarının daha az ortaya çıkmasını ve
DEHB tedavisi için daha düşük dozlarda ilaca ihtiyaç duyulmasını sağlamaktadır (Van Den Hoofdakker ve
ark., 2007).
9.8. Gidişat
DEHB çocukluk çağında başlayan ve olguların önemli bir kısmında belirtilerin ergenliğe (%60-80) ve
erişkinliğe (%40-60) kadar devam ettiği bir bozukluktur (Ercan ve ark., 2016; Faraone ve ark., 2015; Franke
ve ark., 2018; Pliszka, 2007). Çocukluk çağında DEHB tanısı alan olguların erişkinlikte %60 kadarının
belirtilerinin kısmen de olsa devam ettiği ve akademik, iş, sosyal ve duygusal alanlarda zorluk yaşadıkları ve
%10’luk kısmın ise önemli derecede psikiyatrik sorunlar yaşadıkları bildirilmektedir (Cheung ve ark., 2015;
Caye ve ark.,, 2016). Ergenlik ve erişkinlik döneminde akademik ve mesleki başarıları daha düşüktür.
İşsizlik, trafik kazaları, obezite, intihar girşimleri, alkol-madde bağımlılığı ve antisosyal kişilik bozukluğu
gibi sorunların, çocukluk çağında DEHB tanısı olan bireylerde erişkinlik döneminde daha sık olduğu
bildirilmiştir (Biederman ve ark., 2012; Ercan ve ark., 2016; Faraone ve ark., 2015; Franke ve ark., 2018;
Pliszka, 2007). Bununla birlikte DEHB’nin klinik seyri yaşam boyu önemli bireysel değişkenlikler
göstermektedir. DEHB tanılı olguların önemli bir kısmında yaşla beraber hiperaktivite belirtilerinin azaldığı;
ancak dikkat eksikliği, organize olamama ve dürtü kontrol zorluklarının devam ettiği bilinmektedir. Yaşla
beraber düzelme beklenen ilk belirti çoğunlukla aşırı hareketlilik, son belirti ise dikkat dağınıklığıdır. DEHB
olan çocuklarda uzun vadeli gidişatı ve sonuçları belirleyen önemli birtakım bireysel, ailesel ve çevresel
faktörler söz konusudur. Çocuğun zeka düzeyinin iyi olması, davranım bozukluğunun olmaması, aile
bütünlüğünün tam olması (boşanmış ebeveyn çocuklarında gidişat daha kötüdür), aile işlevselliğinin ve
desteğinin iyi olması gidişatı belirleyen en önemli faktörlerdendir.
about:blank 174/222
Bölüm Özeti
DEHB çocukluk çağında en sık görülen psikiyatrik bozukluklardan birisidir.
DEHB olan çocuklarda dikkat eksikliği ve hiperaktivite/dürtüsellik belirtileri birlikte görülebileceği
gibi sadece dikkat eksikliği veya sadece hiperaktivite/dürtüsellik şeklinde de görülebilir.
DEHB beynin nörogelişimsel bir bozukluğudur. Bu çocukların beyinlerinin birtakım bölgelerinin
(başta prefrontal korteks olmak üzere) gelişiminde veya çalışmasında yaşıtlarıyla kıyaslandıklarında
sorunlar olduğu bilinmektedir.
DEHB büyük ölçüde genetik faktörlerin etkisiyle ortaya çıkmaktadır, yani ailesel kalıtım
göstermektedir. Bununla birlikte birtakım çevresel faktörlerin de etiyolojide önemli olduğu
bilinmektedir (örneğin; gebelikte sigara-alkol kullanımı, erken doğum, düşük doğum ağırlığı).
DEHB olan çocuklar evde, okulda ve sosyal hayatlarında doğrudan veya dolaylı olarak DEHB ile
ilişkili olan birçok zorluk yaşamaktadırlar. DEHB belirtileri ve etkileri sıklıkla yaşam boyu devam
etmektedir. DEHB olan çocukların önemli bir kısmında başka birtakım psikiyatrik bozukluklar
(örneğin; yıkıcı davranış bozuklukları, kaygı bozuklukları, öğrenme bozuklukları, duygudurum
bozuklukları, tik bozuklukları ve uyku bozuklukları) da görülmektedir.
DEHB tanı ve tedavisi çocuk psikiyatrisi uzmanları tarafından yürütülmektedir. DEHB tanısı klinik bir
tanıdır. Yani DEHB tanısı çocuğun psikiyatrik muayenesiyle birlikte aileden ve okuldan alınan bilgiler
ışığında DSM-5 tanı ölçütlerine göre konulmaktadır. DEHB tanısı koymada herhangi bir test veya
tahlilin yeri yoktur. Çocuğun zeka, öğrenme ve dikkat becerilerini değerlendirmede bir takım testler
kullanılmaktadır. Fakat bu testlere dayanarak DEHB var ya da yok denilemez.
Diğer bazı nörogelişimsel bozukluklardan (örneğin; otizm veya zihinsel yetersizlikten) farklı olarak
DEHB ilaçla tedavi edilebilen bir bozukluktur. DEHB tedavisinin ana bileşeni metilfenidat veya
atomoksetin gibi ilaçlardır. İlaç tedavisine ek olarak ihtiyaç olan her olguda aile, çocuk veya okula
yönelik psikososyal girişimler faydalı olabilmektedir.
Çocukluğunda DEHB olan bireylerin ergenlik ve erişkinlik döneminde lise veya üniversite bitirme, iş
ve meslek sahibi olma gibi konularda daha düşük başarı gösterdikleri; buna karşın sigara-alkol-madde
bağımlılığı, depresyon ve kaygı bozuklukları, kişilik bozuklukları, trafik kazaları ve suça karışma gibi
sorunları daha fazla yaşadıkları bilinmektedir.
DEHB seyri ve gidişatı önemli bireysel farklılıklar göstermektedir. Kişinin zekasının iyi olması,
davranış sorunlarının olmaması, aile bütünlüğü ve desteğinin iyi olması, düzenli ve bütüncül bir tedavi
almış olması gibi faktörler daha olumlu sonuçlarla ilişkilidir.
about:blank 175/222
Kaynakça
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders(5. Ed.).
Biederman, J., Petty, C. R., Woodworth, K. Y., Lomedico, A., Hyder, L. L. ve Faraone, S. V. (2012). Adult
outcome of attention-deficit/hyperactivity disorder: a controlled 16-year follow-up study. The Journal of
clinical psychiatry, 73(7), 941-950.
Caye, A., Rocha, T. B. M., Anselmi, L., Murray, J., Menezes, A. M., Barros, F. C., ... ve Rohde, L. A. (2016).
Attention-deficit/hyperactivity disorder trajectories from childhood to young adulthood: evidence from a
birth cohort supporting a late-onset syndrome. JAMA psychiatry, 73(7), 705-712.
Cheung, C. H., Rijdijk, F., McLoughlin, G., Faraone, S. V., Asherson, P. ve Kuntsi, J. (2015). Childhood
predictors of adolescent and young adult outcome in ADHD. Journal of psychiatric research, 62, 92-100.
Cooper-Kahn, J. ve Dietzel, L. C. (2008). Late, lost and unprepared: A parents' guide to helping children with
executive functioning. Bethesda, MD: Woodbine House.
Coşkun, M. ve Kaya, İ. (2015). Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu ve Diğer Komorbid Durumlar.
Türkiye Klinikleri Çocuk Psikiyatrisi-Özel Konular, 1(1), 68-76.
Coşkun, M., Güven, G., Alnak, A. ve Karayağmurlu, A. (2020). Psychiatric comorbidity and sleep problems
in children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder in relation to attention deficit
hyperactivity disorder presentation, age and gender. İstanbul Tıp Fakültesi Dergisi, 83(4), 363-372.
Ercan, E. S., Mukaddes, N. M. ve Yazgan, Y., Pekcanlar, Akay. A. ve Gündoğdu, Ö. Y. (2016). Dikkat
Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu. A. Pekcanlar Akay ve E. S. Ercan (Ed.), Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve
Hastalıkları içinde (33-55). (2. baskı). Ankara: Türkiye Çocuk ve Genç Psikiyatrisi Derneği Yayınları.
Ercan, E. S., Polanczyk, G., Akyol Ardıc, U., Yuce, D., Karacetın, G., Tufan, A. E., ... ve Tekden, M. (2019).
(EPICPAT-T). Nordic journal of psychiatry, 73(2), 132-140.
Faraone, S. V. ve Doyle, A. E. (2001). The nature and heritability of attention-deficit/hyperactivity disorder.

Child and adolescent psychiatric clinics of North America, 10(2), 299-316.
Faraone, S. V., Asherson, P., Banaschewski, T., Biederman, J., Buitelaar, J. K., Ramos-Quiroga, J. A., Rohde,
L. A., Sonuga-Barke, E. J., Tannock, R. ve Franke B. (2015). Attention-deficit/hyperactivity disorder. Nat
Rev Dis Primers, (6)1. doi: 10.1038/nrdp.2015.20.
Franke, B., Michelini, G., Asherson, P., Banaschewski, T., Bilbow, A., Buitelaar, J. K., ... ve Reif, A. (2018).
Live fast, die young? A review on the developmental trajectories of ADHD across the lifespan. European
Neuropsychopharmacology, 28(10), 1059-1088.
Ghuman, J. K. ve Ghuman, H. S. (2013). Pharmacologic Intervention for Attention-Deficit Hyperactivity

Disorder in Preschoolers. Pediatric Drugs, 15(1), 1-8.
Karayağmurlu, A., Aytaç, İ., & Gülşen, S. (2019). Relationship between otorhinologic trauma and Attention
Deficit Hyperactivity Disorder symptoms in children. International journal of pediatric otorhinolaryngology,
120, 89-92.
Luo, Y., Weibman, D., Halperin, J. M. ve Li, X. (2019). A review of heterogeneity in attention
deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Frontiers in human neuroscience, 13, 42.
Murray, D. W. (2010). Treatment of preschoolers with attention-deficit/hyperactivity disorder. Current

psychiatry reports, 12(5), 374-381.
Pliszka, S. ve AACAP Work Group on Quality Issues. (2007). Practice parameter for the assessment and
treatment of children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of the American
about:blank 176/222
Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 46(7), 894-921.
Polanczyk, G. ve Rohde, L. A. (2007). Epidemiology of attention-deficit/hyperactivity disorder across the

lifespan. Current opinion in psychiatry, 20(4), 386-392.
Sanders, M. R. (2012). Development, evaluation, and multinational dissemination of the Triple P-Positive
Parenting Program. Annual review of clinical psychology, 8, 345-379.
Şenol. S. (2008). Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu. F.Ç. Çetin, A. Coşkun, E. İşeri, S. Miral, N. M.
Motavallı, B. Pehlivantürk, T. Türkbay, R. Uslu ve F. Ünal (Ed.), Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Temel Kitabı
içinde (293-311). Ankara: Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Derneği, HYB.
Van Den Hoofdakker, B. J., Van der Veen-Mulders, L., Sytema, S., Emmelkamp, P. M., Minderaa, R. B. ve
Nauta, M. H. (2007). Effectiveness of behavioral parent training for children with ADHD in routine clinical
practice: a randomized controlled study. Journal of the American Academy of Child & Adolescent
Psychiatry, 46(10), 1263-1271.
Willcutt, E. G. (2012). The prevalence of DSM-IV attention-deficit/hyperactivity disorder: a meta-analytic

review. Neurotherapeutics, 9(3), 490-499.
Ünite Soruları
Soru-1 :
DEHB hakkında aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - DEHB büyük ölçüde genetik faktörlerin etkisiyle ortaya çıkmaktadır.
(•) - DEHB doğrudan zeka ile ilişkili bir durum değildir.
(•) - Olguların hepsinde dikkat eksikliği ve hiperaktivite/dürtüsellik vardır.
(•) - DEHB belirtileri sıklıkla ergenlik ve erişkinlikte de devam eder.
(•) - DEHB ilaçla tedavi edilebilen bir durumdur.
Cevap-1 :
Olguların hepsinde dikkat eksikliği ve hiperaktivite/dürtüsellik vardır.
Soru-2 :
I-Çocuğun zekasının iyi olması
II-Çocuğun çok hareketli olması
III-Çocuğun davranım bozukluğunun olmaması
IV-Ailenin ilgili ve destekleyici olması
Yukarıdakilerden hangileri DEHB olan çocuklarda iyi prognoz (gidişat) ile ilişkilidir?
about:blank 177/222
(Çoktan Seçmeli)
(•) - I,II
(•) - I,II,IV
(•) - I,III,IV
(•) - II,III
(•) - II,III,IV
Cevap-2 :
I,III,IV
Soru-3 :
Aşağıdakilerden hangisi okul çağı çocuklarında görülen DEHB özelliklerinden biridir?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - İç huzursuzluğu
(•) - Akademik performansta düşüş
(•) - Ders sırasında arkadaşlarıyla konuşma
(•) - Oyun ilişkilerine uyum sağlamakta güçlük çekme
(•) - Hepsi
Cevap-3 :
Hepsi
Soru-4 :
DEHB ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğru değildir?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Başkalarının sözünü kesmek dürtüsellik göstergesidir.
(•) - DEHB olan çocukların motor beceri gerektiren topa vurma ve bisiklete binme gibi etkinliklerde
becerikli oldukları görülür.
(•) - Kız çocuklarına oranla erkek çocuklarda daha sık rastlanır.
(•) - DEHB olan çocuklar ileriki yıllarda yasalara uymakta zorlanırlar.
(•) - DEHB’li çocukların IQ’ları genellikle normaldir.
Cevap-4 :
DEHB olan çocukların motor beceri gerektiren topa vurma ve bisiklete binme gibi etkinliklerde becerikli
oldukları görülür.
about:blank 178/222
Soru-5 :
Çocuğun istenmeyen davranışının hemen ardından belirli bir süre ortamdan uzaklaştırma yöntemine
ne denir?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Pekiştirme
(•) - Ödül verme
(•) - Cezalandırma
(•) - Söndürme
(•) - Mola verme
Cevap-5 :
Mola verme
Soru-6 :
Aşağıdakilerden hangisi DEHB olan 8 yaşındaki bir çocuğun tedavi ve yönetiminde çocuk gelişimi
uzmanının görev veya işlevlerinden birisi olması beklenmez?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - DEHB hakkında ebeveyne yönelik psikoeğitim vermek
(•) - Sosyal ve akademik zorlukları konusunda çocuğa yardım etmek
(•) - Çocuk disiplini konusunda ebeveyne yardım etmek
(•) - İlaç tedavisiyle ilgili gözlemlerini hekimle paylaşmak
(•) - İlaç tedavisi başlamaya karar vermek veya sonuçlarını aileyle tartışmak
Cevap-6 :
İlaç tedavisi başlamaya karar vermek veya sonuçlarını aileyle tartışmak
Soru-7 :
Aşağıdakilerden hangisi DEHB olan çocuklarda en sık eşlik eden psikiyatrik bozukluktur?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Karşıt olma karşı gelme bozukluğu
(•) - Özgül öğrenme bozukluğu
(•) - Tik bozukluğu
(•) - Obsesif kompulsif bozukluk
about:blank 179/222
(•) - Bipolar bozukluk
Cevap-7 :
Karşıt olma karşı gelme bozukluğu
Soru-8 :
Çocukluk çağı DEHB hakkında aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Çocukluk çağının en sık görülen psikiyatrik bozukluklarından biridir.
(•) - Tedavisinde farmakoterapi (ilaç) ön planda yer almaktadır.
(•) - Etiyolojisinde (nedenleri) genetik ve çevresel faktörler rol oynar.
(•) - Tedavisinde terapi yöntemlerinin yeri yoktur.
(•) - Erkeklerde kızlardan daha sık görülür.
Cevap-8 :
Tedavisinde terapi yöntemlerinin yeri yoktur.
Soru-9 :
30 yaşında psikiyatri başvurusunda bulunan çocukluk çağında DEHB tanısı olan erkek bir olguda
erişkinlik döneminde aşağıdaki bozuklukların hangisinin daha nadir görülmesi beklenir?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Madde kullanım bozukluğu
(•) - Anoreksiya nervosa
(•) - İki uçlu (bipolar) bozukluk
(•) - DEHB
(•) - Major depresyon
Cevap-9 :
Anoreksiya nervosa
about:blank 180/222
10. Özgül Öğrenme Bozukluğu

Giriş
Eğitim ve öğretim süreci içerisinde bazı çocuklar birtakım sıkıntılar ve zorluklar yaşamakta ve diğer bireyler
tarafından yanlış anlaşılmaktadır. Özgül öğrenme bozukluğu (ÖÖB) olan çocuklar normal gelişen yaşıtlarına
benzer özellikler sergilerken yaşadıkları güçlükler genellikle fark edilmez. Okul çağına geldikten sonra
özellikle akademik performans sergilenmesi gereken durumlarda öğrenme güçlüğü belirgin hale gelmeye
başlar. Okuma, yazma ve matematik gibi akademik becerilerin kazanımı beynin olgunlaşmasıyla ortaya
çıkan ve öğretilen-öğrenilen ‘edinilmiş’ nitelikte süreçlerdir. Okuryazar toplumlarda bir çocuğun okuma-
yazma ve temel matematik becerilerini tam olarak ve beklenen yaşta öğrenmesi, sonraki eğitim sürecinde
belirleyici rolü olan önemli bir dönüm noktasıdır. Eğitimle ilgili olan bu becerilerin kazanılması sürecinde
yaşanan güçlüklerin kişinin toplumsal konumunu hatta ‘genel iyilik’ halini olumsuz yönde etkilemesi
olasıdır. Bu sebeple kitabımızın bu bölümünü ÖÖB’nin tanınması ve bu çocukların uygun şekilde
desteklenmesi amacıyla hazırladık.
10.1. Öğrenme
Öğrenme, bireyin çevresiyle etkileşimi ve yaşantıları sonucu davranışlarında meydana gelen, uzun süreli ve
nispeten kalıcı olduğu düşünülen değişimlerdir. Bir bilgi ve becerinin, öğrenme sayılması için davranışta
değişiklik yapması ve davranıştaki değişikliğin uzun süreli olması gerekmektedir. İnsanları diğer canlılardan
ayıran en büyük özellik öğrenmedir. İnsan dünyaya geldikten sonra kısa sürede pek çok davranış öğrenir.
Yürüme, koşma, öz bakım becerileri, oynama ve okuma-yazma gibi davranışlar öğrenmenin sonucudur. Okul
öncesinde çocuklar daha hızlı ve kalıcı bir şekilde öğrenirler. Bu dönemde çocuk; çevresindeki kişilere,
olaylara, ortamlara, kendine özgü duyuş, düşünüş ve davranış biçimlerinden faydalanarak uyum gösterir.
Kalıtım yoluyla gelişen birtakım yetenekler kişiden kişiye değişiklik gösterebilir, ancak bireyleri birbirinden
ayıran en büyük özellik öğrenmedir ve hayat boyu devam eder.

ÖÖB, uygun müdahalelere rağmen en az altı aydır süren, öğrenme ve okul becerilerini kullanma ile ilgili
güçlükleri içeren nörogelişimsel bir bozukluk olarak tanımlanmaktadır (APA, 2013). Çocuk ve ergenin
okuma, yazılı anlatım veya matematik alanlarında genel zeka düzeyine oranla daha düşük akademik başarı
göstermesiyle karakterizedir. Öğrenme bozukluğu olan çocuklar belirli konularda yaşıtlarını yakalamakta
zorlanırken diğer alanlarda başarılıdır.
about:blank 181/222
Öğrenme bozukluğu kavramı tıp literatürüne 1870’li yıllarda girmiştir. Kussmaul 1877’de ilk defa, görme ve
konuşma sorunu olmayan ve entelektüel kapasitesi yerinde olduğu halde okuyamayan kişiler için kelime
körlüğü (word blindness) terimini kullanmıştır. 1896’da İngiltere’de göz hastalıkları uzmanı olan Morgan,
yaşıtları kadar sağlıklı olduğu halde hiçbir sözcüğü doğru okuyamayan, dikte edilen yazıyı hatasız
yazamayan ama aritmetikte başarılı olan 14 yaşındaki erkek olguyu “konjenital kelime körlüğü” tanısıyla
yayınlanmıştır (Morgan, 1896). Bunu izleyen yayınların önemli bir bölümünde okuma güçlüğü, beyin hasarı
sonucu gelişen ve okuma, dili kullanma, kendini anlatma yetilerinde kayıp ile giden özgün bir nörolojik
hastalık olarak düşünülmüştür. 1917’de Hinshelwood, okuma güçlüğünün sadece sonradan değil, doğuştan
da olabileceğini ileri sürerek yine “doğuştan kelime körlüğü” terimini kullanmıştır (Compston, 2016). Bu
durumun genetik geçişi üzerinde de durmuş ve aynı ailede birden çok bireyde bu bozukluğun görülebildiğini
belirtmiştir. 1962’de Kirk tarafından ilk kez ‘öğrenme güçlüğü’ terimi kullanılmıştır.
ÖÖB psikiyatrik tanı sistemlerine ise ilk olarak DSM-III’de “özgün gelişimsel bozukluklar” başlığı altında
“akademik beceri bozuklukları” olarak girmiştir. DSM-IV-TR’de yer alan okuma bozukluğu, matematik
bozukluğu, yazılı anlatım bozukluğu ve başka türlü adlandırılamayan öğrenme bozukluğu tanıları DSM-5’ te
ÖÖB başlığı altında birleştirilmiştir.
ÖÖB; okuma bozukluğu, yazma bozukluğu ve aritmetik bozukluğu olarak 3 grupta ele alınmaktadır (APA,
2013).
Okuma Bozukluğu (Disleksi): En belirgin özelliği harfler ve kelimelerin karıştırılması ve tersten

algılanmasıdır. Disleksi olan çocuklar sözcükleri tanıyabilmelerine rağmen sesleri birleştirmekte güçlük
yaşarlar. Okuma ve konuşmada zorluk yaşarlar. Okumada yaşıtlarına göre daha geriden takip ederler.
Okuduklarını anlamakta güçlük çekerler. Bu yüzden sıklıkla ilkokula başladıktan sonra farkedilirler.
Yazma Bozukluğu (Disgrafi): Sınıftaki yaşıtlarına göre yazmaları yavaştır. Harf, hece, noktalama, gramer
yanlışları yaparlar. Yazı yazarken boşluk bırakmaz veya bir kelimeyi birkaç parçaya bölerek yazarlar.
Çoğunlukla ünlü harfleri atlarlar, ünsüzleri tersine çevirirler. Düzensiz bir yazıları vardır.
Aritmetik (Matematik) Bozukluğu (Diskalkuli): Diskalkulisi olan çocuklar dört işlemi yapmakta
zorlanırlar. Problemin çözümüne gitmekte sıkıntı çekerler. Yavaştırlar, toplama ve çıkarma yaparken
parmakla sayarlar. Aritmetikte kullanılan bazı sembol, işaret, terimleri anlamakta güçlük çekerler veya
karıştırırlar. Çarpım tablosunu ezberlemekte de zorluk yaşarlar (Soares, Evans ve Patel, 2018).
10.3. Epidemiyoloji
ÖÖB’nin okul çağındaki çocuklarda yaygınlığı %5-15, erişkinlerde ise ortalama %4 olarak bildirilmiştir
(APA 2013). Genellikle erkek/kız oranı 2-3/1 civarındadır. Erkeklerde, okuma ve yazılı anlatım
bozukluğunun, kızlarda ise matematik bozukluğunun daha fazla olduğu saptanmıştır (Cortiella ve Horowitz,
2014). ÖÖB’nin alt tipleri içinde en sık görülen ve en fazla araştırılan okuma bozukluğudur. Tüm öğrenme
bozukluğu olgularının yaklaşık %80’ini okuma bozukluğu olgularının oluşturduğu bildirilmektedir. Okuma
bozukluğunun sıklığı yaş ve sosyokültürel etmenlerden de etkilenmektedir ve dillere göre de farklılık
göstermektedir. Farklı dillere ait karşılaştırmalar okumayı öğrenmenin saydam alfabetik ortografilerde
(yazıldığı gibi okunan: Türkçe, Almanca, İtalyanca, Fince gibi) opak alfabetik ortografilerden (İngilizce gibi)
daha hızlı olduğu gösterilmiştir. Çince gibi logografik bir dilde de çocuklardaki disleksi, alfabetik
ortografileri olan dillerdeki gibi fonolojik eksikliklerle ilişkili bulunmuştur (Kılınç, 2016). Matematik
bozukluğu okul çağındaki çocukların %5’inde görülmektedir (Rapin, 2016). Yazılı anlatım bozukluğu
(disgrafi) sıklıkla diğer öğrenme bozukluklarıyla birlikte bulunmaktadır ve okul çağı çocuklarının %4’ünü
etkilemektedir (Sadock ve Sadock, 2007).
10.4. Etiyoloji
ÖÖB’nin nedenleri henüz tam olarak aydınlığa kavuşmamıştır. Yaygın olarak kabul edilen görüşe göre çeşitli
genetik, epigenetik ve çevresel faktörlerin etkileşimi ile ortaya çıkan nörogelişimsel bir bozukluktur (Tablo
1). Bu işlevsel bozukluk konuşma, okuma, yazma ya da aritmetik beceriler için gerekli olan bilişsel işlevlerin
gelişmesinde gecikme ya da sapmaya neden olur. Kalıtımsal olarak ÖÖB’nin ailesel bir bozukluk olduğu
ikiz, aile ve kardeş çifti çalışmalarıyla ortaya konmuştur. ÖÖB’nin kalıtılabilirliğinin %63 olduğu
about:blank 182/222
gösterilmiştir (Kovas ve ark., 2007). Özellikle okuma ve matematik bozukluğu birinci derece akrabalar
arasında 8-10 kat daha yüksek oranda görülmektedir (Soares, Evans ve Patel, 2018). Okuma bozukluğu olan
anne babaların çocuklarında okuma bozukluğu riskinin erkek çocuklarda %30-40, kız çocuklarda %17-18
olduğu bildirilmiştir. Bu oranlar normal popülasyonda var olan riskten 5-12 kat daha fazladır.
ÖÖB’nin beyindeki yapısal ve işlevsel bozukluklardan kaynakladığı da bildirilmektedir. Beyinde fonemlerin

(işitsel), grafem (görsel) olarak haritalandığı bölge olan planum temporalede bozukluk olduğu belirtilmiştir
(Heiervang ve ark., 2000). Ayrıca gebelikte annenin sigara, alkol ve uyuşturucu kullanması, gebelikte
annenin beslenmesi, annenin kullanmış olduğu ilaçlar gibi çevresel etkenler de neden olarak
gösterilebilmektedir (Sürücü ve Gündoğdu, 2008).

Genel olarak ÖÖB’de klinik belirtiler; etkilenen öğrenme süreçleri ve akademik beceri alanlarına ilişkin
belirtilerle birlikte eşlik eden bozukluklara ilişkin klinik belirtileri içermektedir. Öğrenme süreci; bilginin
alınması, düzenlenmesi, bellekte depolanması ve iletilmesine ilişkin dört temel alanda beceri gerektirir
(Silver ve Hanson, 1996). Öğrenme bozukluğu olan çocuklar, öğrenmede çok önemli olan bu becerilerin bir
kısmında ya da hepsinde sorun yaşayabilirler. Ortak bir tanıyı almalarına karşın belirtiler kişiye özgüdür. Çok
çeşitli sorunları kapsayan ÖÖB’de işitsel ve görsel algı becerileri, işleme hızı (bilginin işlenmesinin zaman
alması), organizasyon (bilginin doğru yer ve düzen içinde işlenmesi), bellek, ince ve kaba motor beceriler,
dikkat, soyutlama sosyal yeterlilik alanlarında güçlükler yaşanmaktadır. Öğrenme bozukluğu, çocuğun
sadece akademik yaşantısını (okuma, yazma, matematik) etkilemekle kalmayıp yaşamının diğer alanlarını da
(işleme hızı, sözel ifade, bellek, dikkat, motor-koordinasyon, organizasyon, duygusal olgunluk, benlik
saygısı, sosyal beceriler) etkisi altına alan bir sorundur (Karaman, Kara ve Durukan., 2012). Öğrenme
bozukluğu, okul öncesi (erken dönem), okul dönemi (7-11 yaş) ve ergenlik ve sonrası (12 yaş-erişkin) olarak
üç döneme ayrılabilir. Belirtiler her yaş döneminde dil, algısal-kavramsal, motor-koordinasyon, bellek,
dikkat-hareket, organizasyon, duygusal-sosyal alanlar olarak gruplandırılabilir. Ancak öğrenme bozukluğu
olan bireylerin hepsi tüm belirtileri göstermeyebilirler. Belirtileri farklı yoğunlukta gösterebilirler, bir yaş
döneminde görülen bir belirti gelişimle birlikte kaybolmuş olabilir, kişi o belirtiden eskisi kadar
yakınmayabilir ya da baş etmeyi öğrenmiş olabilir.
10.5.1. Okul Öncesi (Erken Dönem) Belirtileri
Bu dönemde çocukların gelişim süreçleri bireyden bireye önemli değişilikler gösterebilmekle birlikte
belirgin gecikmeler ya da bazı alanlarda çok iyi performansa rağmen bazı alanlarda ciddi yetersizlikler ÖÖB
için sinyal olarak algılanmalıdır. Ayrıca bazı çocukların normal gelişim sırasında da belirtilerin bazılarını
gösterebileceği unutulmamalıdır. Okul öncesi dönemde kesin olarak öğrenme bozukluğu tanısı koymak
about:blank 183/222
mümkün olmasa da erken müdahalenin faydası kanıtlandığı için bu dönemde riskli olguların tanınması çok
önemlidir.
Dil Alanı: Kelime ve cümle düzeyinde konuşmanın gecikmesi ve sözcük dağarcığının yaşa uygun olmaması
dikkat çekicidir. Bu çocuklar sözcük bulmakta ve bilinen objeleri isimlendirmekte (masa, bardak vb.) güçlük
yaşayabilirler. Nesnelerin isimlerini (sakal-bıyık vb.) ve eylem sözcüklerini (almak-vermek vb.)
karıştırabilirler. Ses ya da hecelerin ardışıklığını (şeftali-feştali, kitap-kipat vb.) öğrenmekte zorlanabilir,
sözcüklerdeki seslerin (basket topu-tasket bopu vb.) yerlerini değiştirir ayrıca sözcükleri doğru telaffuz
(para-pala vb.) edemeyebilirler. Bu nedenle konuşmaları yabancılar tarafından kolay anlaşılmaz. Sadece
konuşmakta değil, dinlemekte ve dinlediklerini aktarmakta da güçlük çekebilirler. Özellikle dikkat edilmesi
gereken belirtilerden birisi de masal anlatmaya ve anlatılmasına ilgi duymaması ya da dinlese bile ses ve
sözcüklere ilgi göstermemeleridir. Ayrıca basit kafiyeli sözcükleri (taç-maç vb.) ya da harf-ses ilişkisini (her
sesin bir sembolü olduğunu bilmek ve bazılarını tanımak) öğrenmekte zorlanabilirler.
Algısal-Kavramsal Alan: Renk, sayı ve geometrik şekilleri öğrenmekte ve ayırt etmekte güçlük çekebilirler.
Eşleştirme (benzerlik, farklılık), sınıflandırma (boyut, renk ve şekillerine göre objeleri sınıflama) ve sıralama
(büyükten küçüğe sıralama vb.) güçlükleri olabilir. Zıt kavramları (büyük-küçük, uzun-kısa vb.) öğrenmekte
zorlanabilirler. Zaman (sabah-akşam, dün-bugün-yarın, önce-sonra vb.), mekan (içeri-dışarı, ayrı-bitişik,
altında-üstünde vb.), yön (aşağı-yukarı, ön-arka vb.) kavramlarına ilişkin güçlükleri belirgindir. Ayakkabı
ve/ya kıyafetlerini ters giyebilirler.
Motor-Koordinasyon Alanı: Sakarlık, denge güçlüğü, lego ve yapboz yapmada zorlanma, koşma, zıplama
ve tırmanmada beceriksizlik görülebilir. El tercihinde gecikme (aynı ya da farklı görevleri yaparken sağ ve
sol eli karışık kullanmak) yaşanabilir. Düğme iliklemekte ve yardımsız giyinmekte zorluk çekebilir, kesme,
yapıştırma, boyama, çizim faaliyetlerinde isteksiz ve başarısız olabilirler. Kalemi hatalı tutma (avuçla, sıkı
tutmak vb.) ve geometrik şekillerin çiziminde güçlük (şekillere bakarak kopyalamakta zorluk) görülebilir.
Kazaya yatkın ve sakar (takılmak, sendelemek, düşmek, devirmek, düşürmek vb.) oluşları dikkat çekicidir.
Bellek Alanı: Haftanın günlerini, sayıları, öğretmeninin ve arkadaşlarının isimlerini, işittiklerini,

gördüklerini (öykü, oyun, film vb.) ve onların sırasını hatırlamakta güçlük çekebilirler. Sürekli tekrarlanan
işlerde (yemekten önce elini yıkamayı hatırlamamak vb.) bellek güçlüğü vardır. Şekil, büyüklük, renk,
zaman (sabah-akşam, dün-bugün) gibi temel kavramları öğrenmekte güçlük yaşayabilirler.
Dikkat-Hareket Alanı: Dikkatin çabuk dağılması, sözlü yönergeleri dinleme ve izlemede zorluk, dikkatini
bir noktaya odaklamakta ve sürdürmekte güçlük vardır. Bazı çocukların el ve ayakları sürekli hareket
halindedir ve hareketsiz oturmakta güçlük çekebilirler.
Organizasyon Alanı: Her zaman yaptığı işleri yerine getirmekte, bir işe başlamakta ve bitirmekte
zorlanabilirler. Giyinirken giysilerin sırasını (yeleğin üzerine gömlek giymek vb.) karıştırabilirler.
Duygusal-Sosyal Alan: Yaşından daha çocuksu davranabilirler. Yalnız başına ya da daha küçük çocuklarla
oynayabilir veya oyuncakların seçimi ve kullanımında yaşından daha çocuksu tercihleri olabilir. Akran
ilişkisinde sorun yaşayabilirler. Jest ve mimikleri anlamadaki güçlükler (kızgınlık ifadesini anlayamamak
vb.) iletişimde zorluklara yol açabilir. Belirgin bir neden yokken günleri iyi ya da kötü geçer ya da bir anı
diğerine uymayabilir (gülerken ardından hemen ağlamaya başlamak vb.). Duygularının denetiminde
zorlanabilir, aşırı tepki gösterebilir ve düşünmeden harekete geçebilirler.
about:blank 184/222
10.5.2. Okul Dönemi Belirtileri

ÖÖB’de belirtilerin fark edilmesi ve tanı konulması sıklıkla ilkokul döneminde olmaktadır. Klinik görünüm;
çocuğun güçlüklerinin hangi alanda ve hangi düzeyde olduğuna, öğrenme becerilerine, zeka düzeyine,
çevresel beklentilere, akademik yükün ağırlığına, eşlik eden bozukluklara, ulaşılabilen destek ve tedavi
sistemlerine göre değişkenlik gösterir. Gittikçe artan ve karmaşıklaşan akademik yükün yanı sıra
duygusal/sosyal beceri alanlarındaki yetersizlikler sorun oluşturmaya başlamaktadır.
Dil Alanı: Sesler ile harfler arasındaki bağlantıların öğrenilmesi genellikle yavaştır (grafem-fonem
dönüşümünde yetersizlik olabilmektedir). Sözcükleri oluşturan sesleri algılamakta, sözcükleri doğru telaffuz
etmekte (özellikle r, ş, j seslerinde) ve/ya benzeşen sesleri (kız-kıs, mal-nal, kar-gar vb.) algılamakta güçlük
çekebilirler. Bir sözcüğü farklı biçimlerde harflerine-hecelerine ayırma (mas-a, kel-i-me vb.), kısa bir süre
önce öğrendiği bir sözcüğü tanıyamama ya da birkaç satır önce okuduğu bir sözcüğü daha sonra gördüğünde
tanımakta güçlük çekme görülebilir. Değişen ölçülerde okuma hatası ve okuma hızı düşüklüğü söz konusu
olabilir. Bu nedenle yüksek sesle okumaktan kaçınabilirler. Bir parçayı okurken satır, sözcük, hece, harf atlar,
tekrar okur ve yerini kaybedebilirler. Okurken ya da yazarken bazı sesleri, harfleri (b-d-p, m-n, f-v vb.)
karıştırabilirler. Gördüğü harf, sayı ya da sözcükleri (24-42,6-9, b-d, ve-ev, ne-en vb.) ters okur ve
yazabilirler. Sözcükleri okurken ya da yazarken harf ve hece atlayabilirler. Sözcüklerdeki harflerin sırasını
(elma-emla vb.) yazarken karıştırabilirler. Bir yazılı metinde aynı sözcüğü farklı biçimlerde yazabilirler. Yeni
sözcükleri öğrenmekte zorlanabilirler. Dili hızlı bir şekilde işlemede sorun (ne söylendiğini, ne istendiğini
anlayamamak) yaşayabilirler. Okuduğunu ve dinlediğini anlamakta güçlük çekebilirler. Okuma, yazma ve
kompozisyon ödevlerinden kaçınabilirler. Bazen soruları sözel olarak yanıtlamasına karşın yazılı olarak
yanıtlamakta güçlük çekebilirler. Not almakta ve yazıları kopya etmekte (tahtadan, defterden) zorlanabilirler.
Yazılı ödevini tamamlamak için yaşıtlarından daha fazla zaman harcayabilirler. Düşüncelerini düzgün
cümleler kurarak ve yazarak ifade etme becerisi genellikle zayıf olabilmektedir.
Algısal-Kavramsal Alan: Yaşına uygun oyunları anlamakta zorlanabilirler. Akıl yürütmekte ve sorun
çözmekte güçlük çekebilirler. Yeni becerileri yavaş öğrenebilirler. Sınıfta sunulan bilginin kavranmasında
güçlük yaşayabilirler. Saati öğrenmekte, zamana ilişkin kavramları ve fiillerin zamanlarını anlamakta
zorlanabilirler. Basit işlemleri yaparken kağıt-kaleme ya da parmak hesabına gereksinim duyabilirler.
Sayıların ardışıklığını, matematik sembollerini (+, X gibi) karıştırabilir ve çarpım tablosunu öğrenmekte
zorlanabilirler. Matematik terimlerini ve kavramlarını anlamakta güçlük çekebilir ve sınıf seviyesindeki
matematik problemlerinde zorlanabilirler (Soares, Evans ve Patel, 2018).
Motor-Koordinasyon Alanı: Kalemi kontrol etme becerilerinde yetersizlik görülebilir ve el yazıları bozuk
olabilir. Harfleri ve şekilleri yanlış yönden başlayarak çizebilirler, şekilleri kopya etmekte ve çizmekte
güçlük çekebilirler. Sağ ve sol karıştırabilirler. Ayakkabı, kravat bağlamakta zorlanabilirler. Fiziksel çevreyi
about:blank 185/222
algılamada sorun yaşayabilirler. Bundan dolayı kaza geçirmeye eğilimlidirler. Sakarlıkları ve

beceriksizlikleri görülebilmektedir. Ardışık hareketler gerektiren takım sporlarında genellikle başarısızdırlar.
Bellek Alanı: Günler, aylar, sayılar ve alfabenin ardışıklığını hatırlamakta güçlük yaşayabilirler. Yeni
öğrendikleri bilgiyi hatırlamakta ve sırasıyla anlatmakta yetersizlikleri olabilmektedir. Okul gereçlerini sıkça
kaybedebilirler. Sürekli tekrarlanan ya da ardışıklık gerektiren işlerde de belleklerinde zayıflık
görülebilmektedir.
Dikkat-Hareket Alanı: Sözlü yönergeleri izlemekte zorlanabilirler. Okur ya da yazarken dikkatini

toplamakta güçlük çekebilirler ve dikkat süresi genellikle kısadır. Bu çocukların genellikle hareketli oldukları
görülmektedir.
Organizasyon Alanı: Materyallerini temiz, düzenli bir şekilde korumakta, ödevlerini ve projelerini
planlamakta, yaptıkları işleri kontrol etmekte güçlük çekebilirler. Düşüncelerini düzenlemekte ve düzgün bir
sırada ifade etmekte de zorlanabilirler.
Duygusal-Sosyal Alan: Arkadaş edinmekte güçlük çekebilirler. Arkadaşları tarafından kolay

yönlendirilebilir ve grup oyunlarında kolay kışkırtılabilirler. Değişikliklere zor uyum sağlamaktadırlar ve
benlik saygıları genellikle düşüktür.
10.5.3. Ergenlik Dönemi Belirtileri
about:blank 186/222
Bu dönemde okuma ve yazma becerisi kazanılmış olsa da hızı yavaş olabilir ya da zorlanarak okuyabilirler.
Bireylerin bir kısmında okuduğunu anlama ve yorumlamada, yazılı ifade ve matematiksel hesap yapmada
güçlük vardır. Bazı çocuklarda öğrenme bozukluğu, ortaokula kadar tanınmamış olabilir. Ergenlikte ortaya
çıkan fiziksel değişiklikler ve ortaokuldan itibaren artan akademik yük yetersizlikleri ortaya çıkarabilir. Daha
önceden yeterli görülen performans düşmeye başlar. Düşük kendilik algısı depresyon ve öfke patlamalarına
yol açabilir.
Dil Alanı: Uzun ve karmaşık açıklamaları ya da yönergeleri (sözel ve yazılı) hızlıca yorumlamakta güçlük
çekebilirler. Düşüncelerini sözlü ve yazılı olarak ifade etmekte zorlanabilirler. Açık uçlu sorulan
yanıtlamakta güçlük çekebilirler. Önemsiz detaylara takılıp önemli bilgiyi veremeyebilirler. Konuşurken ya
da yazarken dilbilgisi kurallarına uymakta güçlük çekebilirler. Uzun sözcükleri söylemekte zorlanabilirler.
Genellikle doğru ve hızlı not alamazlar. Doğru ve hızlı okumakta güçlükleri (eskisi kadar sorun olmasa bile)
devam edebilir, okuduğu yeri tekrar okumaya gereksinim duyabilir ve yüksek sesle okumaktan kaçınabilirler.
Okuduğunu anlamakta ve yorumlamakta zorlanabilirler.
Algısal-Kavramsal Alan: Bilgiyi yanlış yorumlayabilir ve soyut kavramları anlamakta, sonuç çıkarmakta ve
özetlemekte güçlük çekebilirler. Sorun çözme becerileri genellikle zayıftır. Sağ ve solunu karıştırmaya halen
devam edebilirler. Yabancı bir yerde yolunu ve yönünü bulmakta zorlanabilirler. Yer, zaman ve günleri halen
karıştırabilirler. Matematik becerilerini kullanmakta (parmak ve kağıt-kalem kullanmadan işlem yapmakta)
güçlükleri görülebilir.
Motor-Koordinasyon Alanı: Koordinasyon ve uzamsal yönelmede sözü edilen zayıflıklar sürebilir.
Bellek Alanı: Yeni verilen bilgiyi (telefon numaraları, yönergeler, telefon mesajları vb.) izlemekte
zorlanabilir, unutabilir ve tekrarlatma gereksinimi duyabilirler. Aynı anda birkaç şeyi akılda tutmakta
zorlanabilirler. Okuduğunu hatırlamakta güçlük çekebilirler. Ödev ya da işinin son teslim tarihini (ödev, iş)
unutabilirler.
Dikkat-Hareket Alanı: Okurken ya da yazarken dikkat süresi genellikle kısadır. Detaylara ya çok az dikkat
ederler ya da gereğinden fazla odaklanırlar. Hareketlilik azalmakla birlikte devam edebilir.
Organizasyon Alanı: İşlerini yavaş tamamlarlar. Zamanını ve etkinliklerini düzenlemekte (randevulara

gecikme, plan yapamama, dağınıklık vb.) zorlanabilirler. Öğrendiği bilgiyi, fikirlerini, yazılı projelerini
(rapor, kompozisyon, özet vb.) düzenlemekte güçlükleri olabilir. Parayı idare etmekte ve bütçe yapmakta, iş
bulmakta ya da işini sürdürmekte güçlük yaşayabilirler.
Duygusal-Sosyal Alan: Yüz ifadesini, vücut dilini, kişisel arası ilişkileri doğru yorumlamakta, ince ya da
iğneleyici şakaları anlamakta, akranları ya da iş arkadaşları ile anlaşmakta zorlanabilirler. Topluluk önünde
konuşmakta güçlük çekebilirler. Benlik saygısı az olabilir. Başarısızlık, eleştirilme, reddedilme korkuları,
çevresel ve duygusal duyarlılık, utangaçlık, duygularını düzenlemekte ve değişikliğe uyum sağlamakta
güçlük gibi çeşitli duygusal sorunlar yaşayabilirler. Bu gençlerin akademik becerileri aynı yaş ve zeka
seviyesindeki akranlarından daha düşük bir düzeyde olabilmesine karşın güçlü, yetenekli oldukları alanlar da
bulunabilmektedir.
Öğrenme güçlüğü tanılı bireylerin hayal güçleri fazla olabilmektedir. Çeşitli meslek gruplarından birçok ünlü
insanın, yaşam öykülerinden yola çıkılarak öğrenme bozukluğu oldukları ifade edilmektedir. Bu bilgilerin
kesin olup olmadığını belirlemek güç olmakla birlikte öyküleri, bu bozukluğun varlığını destekleyici nitelikte
görünmektedir. Bu kişiler, çocukluk dönemlerinde bazı alanlarda öğrenmeye ilişkin önemli sorunlar
yaşamalarına karşın yetişkinlik dönemlerinde özel yeteneklerini ortaya koyarak oldukça başarılı
olabilmişlerdir.
Olgu Örneği
Ahmet, 11 yaşında 6. sınıf öğrencisidir. Birçok alanda oldukça iyi olduğu izlenimini veren Ahmet okuma,
yazma gibi becerilerde ailesine hayal kırıklığı yaşatıyordu. Akademik başarısızlığı dördüncü sınıftan sonra
belirginleşmekle birlikte bazı zorlukları birinci sınıftan beri vardı. O dönemde ailesi bunu ilkokul
öğretmeninin ilgisizliğine ve Ahmet’in okumayı sevmemesine bağlıyorlardı. Okul öncesinde genel olarak
uyumlu ve yapbozlarla oynamaktan hoşlanan bir çocuktu. Sayılara karşı ilgisi vardı ve basit toplama
çıkartma işlemlerini yapabiliyordu. Resim yapma ve çizim çalışmalarında zorlanmasını el kaslarının henüz
about:blank 187/222
gelişmemiş olmasına bağlamışlardı. Birinci sınıfta okuma yazmaya geçişte çok zorlanmıştı. Kalemi düzgün
tutamıyor, dikte ile yazı yazarken hırçınlaşıyor, sınıfta yazı yazmak istemiyordu. Okurken ve yazarken
harfleri karıştırıyor, sözcükleri bitişik yazıyor ve öğrendiği sözcükleri hemen unutuyordu. Birinci sınıfın
sonlarında özel bir öğretmenle harf ve ses çalışma yöntemi ile okumaya geçmişti. İlerleyen yıllarda okuma
ve yazma hızı artmakla birlikte sınıf düzeyinin gerisinde kalmıştı. Kendisi okuduğunda anlayamadıklarını
ebeveyni okuduğunda öğrenebiliyordu. Bununla birlikte dinlediği dersleri kolay kavraması ve matematiğinin
iyi olması nedeniyle ailesi ve öğretmeni Ahmet’in öğrenmeyle ilgili bir sorunu olabileceğini
düşünmemişlerdi. Altıncı sınıfta annesinin ona okuma desteğini bırakmasıyla birlikte akademik başarısı
düşmüştü. Gelişim öyküsüne göre Ahmet ilk sözcüklerini iki yaşında söylemiş ve cümle kurmaya üç yaşında
başlamıştı. Konuşurken bazı sözcükleri yanlış söylüyordu. El becerileri iyi değildi, yemek yerken döker
saçar ve giysilerini giymekte zorlanırdı. Belirgin bir el tercihi oluşmamıştı. Sağını solunu karıştırıyordu.
Bunun dışında diğer gelişim basamakları zamanında tamamlanmıştı. Bilgisayar mühendisi olan babası
kendisinin de okumayı ikinci sınıfta sökmüş olduğunu, şimdi de okumayı hiç sevmediğini belirterek
Ahmet’in de kendisine benzediğini ve onun da başarılı olacağına inandığını söylüyordu. Ahmet okumayı
sevmediğini, okurken harflerin birbirine karıştığını, doğru okumaya çalışırken ne okuduğunu anlamadığını
ifade ediyordu. Yüksek sesle okumak onun için son derece utanç vericiydi. Kendine güveni azalmıştı, “zaten
istesem de daha başarılı olamıyorum, bu yüzden çalışmamın bir anlamı yok” diyordu. Aileden ve Ahmet’in
öğretmenlerinden alınan bilgiler ve inceleme bulguları Ahmet’te öğrenme bozukluğu olabileceğini
düşündürüyordu. El yazısı oldukça okunaksızdı, sözcükleri bitişik yazıyordu, özellikle b-d, m-n gibi harfleri
karıştırıyordu ve yazım hataları vardı. Okuma hızı üçüncü sınıf düzeyindeydi ve önceden tanımadığı
sözcükleri heceleyerek okuyordu. Okurken parmağıyla izlemezse sayfada bulunduğu yeri şaşırıyor, satır
atlıyordu. Yapılan testlerde Ahmet’in görsel algılama, sözel olmayan akıl yürütme, yargılama ve matematik
becerilerinin yaşıtlarına göre daha yüksek düzeyde, okuma-yazma becerilerinin ise ortalamanın altında
olduğu belirlendi. Klinik değerlendirme ve psikometrik değerlendirmeler sonucunda Ahmet’e ÖÖB tanısı
konuldu.
10.6. Tanısal Değerlendirme

ÖÖB tanısı DSM-5 tanı ölçütleri kullanılarak klinik değerlendirme ile konmaktadır. Çocuğun tıbbi,
gelişimsel, eğitimsel özellikleri ve aile öyküsü araştırılır. Geçmişte ve şimdiki zamandaki öğrenme güçlüğü
ile ilgili belirtiler, bu güçlüklerin akademik ve sosyal işlevselliğe etkisi, geçmiş ve güncel okul başarısı
değerlendirilir. DSM-5’te öğrenme güçlüğünü belirlemek için psikometrik kanıt gerekliliği üzerinde
durulmaktadır (APA, 2013). Tanısal değerlendirmede psikometrik geçerliliği olan ve kültürel olarak uygun
bireysel akademik başarı testleri uygulanmalıdır; ancak akademik becerilerin süreklilik gösteren bir dağılımı
olduğu bilindiğinden bu testlerde ÖÖB var ya da yok denebilecek bir kesim noktası yoktur. Bu bağlamda
akademik becerileri belirlemek için kullanılan herhangi bir eşik değer (yaş için beklenen düşük akademik
beceri) büyük oranda varsayıma dayalı olacaktır. Üstelik tüm dillerde standardizasyonu yapılmış akademik
başarı testleri olmadığından, klinik yargı elde var olan testlerin sonuçlarına dayalı olabilmektedir.
Değerlendirme aşamasında ayrıntılı öykü almaya, klinik gözlemlere ve nöropsikolojik değerlendirmeye
(testlere) gereksinim bulunmaktadır. ÖÖB olan ya da olmasından kuşkulanılan çocuklarda kullanılan testler,
zeka testleri ve akademik başarı testleri olarak iki ana bölüme ayrılabilir.
about:blank 188/222
10.6.1. Zeka Testleri
Zeka testleri, zeka seviyesi ve zekanın özel alanları ile ilgili bilgi vermektedir. Zeka testi performansları göz
önünde bulundurulduğunda ÖÖB’yi zihinsel yetersizlikten ayırt eden en önemli fark, zihinsel yetersizlik
profilindeki genel düşüklüğe karşın ÖÖB’de sadece belli zihinsel yeti alanlarında genel zekayla tutarsız
düşüklüğün gözlenmesidir. ÖÖB’de en çok etkilenen bilişsel alanlar çalışma belleği, işlem hızı ve sözel
kavrama alanıdır. Wechsler Zeka Ölçekleri (WISC-IV, WISC-R) gibi testler çocuğun zeka seviyesini
belirlemenin yanı sıra, güçlü ve zayıf yönleri, öğrenme stiline ilişkin önemli bilgiler sağlamakta ve tedavi
programlarını planlamakta yardımcı olmaktadır (Kılınç, 2016). Bu testlerde çocuğun sözel, performans ve
toplam zeka bölümlerine ilişkin üç ayrı puan elde edilmektedir. Sözel bölümde çocuğun dil, performans
bölümde ise görsel ve el ile ilgili yetenekleri ölçülmektedir. Bu iki bölümün puanlarının karşılaştırılması
sözel ya da algısal motor alanlarda özel bir güçlüğün olup olmadığını ortaya koymaktadır. ÖÖB tanılı
çocukların WlSC-R’deki puanlarına ilişkin üç ayrı durum belirlenmiştir (Lannen ve Reid 2000):
Sözel zeka puanının performans zeka puanından 15-40 ya da daha fazla puan yüksek olduğu durumda,
çocuk dile ilişkin alanlarda güçlü iken algısal-motor alanlarda güçlük çekmektedir.
Performans zeka puanının sözel zeka puanından 10-30 puan yüksek olduğu durumda, çocuk dile
ilişkin alanlarda güçlük çekmektedir.
Sözel ve performans zeka puanları birbirine yakın olduğu; ancak alt testlerin puanlarının dengesiz
olduğu durumda, hem sözel hem de performans bölüme ait alt testlerin puanları arasında 7-12 puanlık
fark vardır.
10.6.2. Akademik Başarı Testleri

Akademik başarı testleri; okuma, yazma, heceleme ve matematik testlerini içermektedir. Bu testlerin bazıları
yapılandırılmış, standardize edilmiş, bazıları ise yarı-yapılandırılmış ya da yapılandırılmamış değerlendirme
ölçekleri biçiminde kullanılmaktadır. Bu testler, çocuğun akranları ile karşılaştırıldığında özel bir öğrenme
alanındaki başarı düzeyini belirlemekte ve güçlüğü ile ilgili önemli bilgiler sağlamaktadır. Babür ve
arkadaşları tarafından geliştirilen “kelime okuma bilgisi testi” (KOBİT) ve ‘hızlı otomatik isimlendirme testi’
çocukların okuma becerilerini ve hızlarını değerlendiren testlerdir. Ayrıca değerlendirme sürecinde “özgül
öğrenme güçlüğü test bataryası” kullanılmaktadır. Milli Eğitim Bakanlığı tarafından uyarlanmış olan
“Kaufmann Kısa Zeka Testi İkinci Sürümü (KBİT-2)” ÖÖB başta olmak üzere farklı işlev bozuklukları
gösteren risk altındaki çocukların belirlenmesi ve ön değerlendirmesi açısından etkili bir tarama testidir
(Kılınç, 2016).
about:blank 189/222
10.7. Eşlik Eden Durumlar ve x4Ayırıcı Tanı

ÖÖB tanısı koyarken çocukların özellikle aldıkları eğitimle ilgili kalite ve sorunlar dikkate alınmalıdır.
Eğitim yetersizliği ve çift dilli olma gibi etmenler varsa bu tanıyı koyarken dikkat edilmelidir. Duyu
organları ile ilgili bozukluklar (görme ve işitme kaybı) ve nörolojik bozukluklar (inme, nörodejeneratif
hastalıklar) dışlanmalıdır. Çeşitli medikal durumlar (anemi, hipotiroidi, amino asit metabolizma
bozuklukları, çinko eksikliği, kurşun entoksikasyonu gibi) bireyin öğrenme becerisini etkileyerek öğrenme
bozukluğu belirtilerine neden olabilmektedir. Değerlendirmede çocuk ya da gencin öğrenme becerilerini
about:blank 190/222
etkileyen bedensel bir hastalığının olup olmadığının araştırılması gerekir. Bedensel olarak sağlıksız bir
bireyde, motivasyon ve konsantrasyon olumsuz etkileneceğinden öğrenme ve performans sorunları da
tabloya eşlik edebilir (Sürücü ve Gündoğdu, 2008).
Erken dönem dil ve konuşma becerilerinin okuryazarlık gelişimini yordadığı ve dil-konuşma bozukluklarının
ÖÖB için öncül bir durum olduğu bilinmektedir (Sundheim ve Voeller, 2004). Özgül dil bozukluğu görülen
çocukların yaklaşık %40’ının daha sonra ÖÖB geliştiğini ve ÖÖB tanısını alanların ise %55-77’sinin eş tanı
olarak özgül dil bozukluğu tanısını karşıladığı bildirilmiştir (Ramus, Pidgeon ve Frith, 2003). Zihinsel
yetersizlik ve dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) ayırt edilmesi gereken diğer bozukluklardır.
ÖÖB tanılı çocukların % 40’ında DEHB ve DEHB olgularının %25’inde ÖÖB komorbiditesi saptanmıştır
(Pastor ve Reuben, 2008). Öğrenme bozukluğu olguları kliniğe çoğunlukla okul başarısızlığı nedeniyle
getirilmekle birlikte çok farklı klinik görünümler de olabilmektedir. Okul korkusu, depresyon, davranım
bozuklukları, somatik yakınmalar, gece korkuları ya da konuşma bozukluğu yakınmalarının altında öğrenme
bozukluğu olabileceği düşünülmeli ve bu yönde incelemeler yapılmalıdır (Margari ve ark., 2013).
10.8. Yönetimi
Öğrenme bozukluklarının tedavisine geçmeden önce önleyici müdahaleler üzerinde durmak gerekir. İlk
basamakta her öğrenci için yüksek kalitede eğitimin (sınıflarda uygun öğrenci sayısı, yeterli fiziksel ortam ve
materyaller, motive ve donanımlı öğretmenler ve bilimsel iyi bir eğitim sistemi gibi) sağlanması
hedeflenmelidir. Ayrıca çocuklara yeterli düzeyde okul öncesi eğitim verilmeden ve küçük yaşta birinci sınıfa
başlaması uygun değildir. Okul öncesi dönemde öğrenme bozukluğu risk faktörlerini taşıyan ve
ebeveynlerinden birinde ÖÖB olduğu için risk altında bulunan çocuklardaki erken müdahaleler ile fonolojik
farkındalık alanında belirgin bir iyileşme sağlanmaktadır. İkinci basamak, müdahaleye yanıt (response to
intervention) modeli, öncelikle müdahale temelli yapılandırılmıştır. Böylece bu yolla tanımlanan öğrencilere,
öğrenme ortamının etkinliğini en üst düzeye çıkarmak amacıyla bireysel öğrenme ortamı (küçük grup
eğitimleri) ve müdahaleler sunulur. Uygun süre (altı ay) boyunca ikinci basamak müdahalelerin
uygulanmasıyla yeterli düzeyde öğrenmeye ulaşamayan olgular (DSM-5’te ÖÖB tanısı için “tedaviye
yanıtsızlık” kriterini karşılayan olgular) için yoğun bireyselleştirilmiş hizmet ve eğitimlerin yer aldığı üçüncü
basamak yaklaşımlara geçilir (Grigorenko, 2007; Maki ve Adams, 2019).
Öğrenme bozukluğunun etiyolojisinde tek bir neden bulunmadığı gibi tedavisi için en iyi yöntem konusunda
da uzlaşmaya varılamamıştır. Günümüzde en iyi tedavi programlarını geliştirdiklerini öne süren uzmanlar
olsa da öğrenme bozukluğu olan tüm çocukları tedavi edebilecek tek bir programın olmadığı genel kabul
görmektedir. Çünkü ÖÖB tanısı alan çocuklar birbirlerinden farklı özellikler taşımaktadırlar. Bu nedenle
ÖÖB’nin her bir alt grubunun tek bir yaklaşım ile tedavi edilmesi ya da farklı bakış açılarını barındıran
çeşitli yöntemlerin bir arada kullanılması önerilmektedir. Gerek tanı gerekse tedavi yöntemlerindeki çok
disiplinli yaklaşımın, çocuğun başarı durumunu artıracağı bildirilmektedir.
Çocuğun güçlü ve zayıf yanları değerlendirildikten sonra bireyselleştirilmiş eğitim planı (BEP) düzenlenir.
Program, çocuğun güçlü yanlarına dayandırılan uygun öğrenme etkinlikleri kadar çocuğun gereksinimlerine
göre düzenlenen özel becerileri kapsar. Birçok etkili öğrenme etkinlikleri, öğrenmeyi kolaylaştırdığı ve
unutmayı zorlaştırdığı için birkaç beceriyi ve duyu organını bir arada kullanır. BEP düzenlenirken çocuğun
gereksinimlerine göre farklı programlardan ve yöntemlerden yararlanılır.
Günümüzde ÖÖB olan çocuklar için onaylanmış tıbbi bir tedavi yoktur. Bu alandaki ortak görüş eğitsel
yaklaşım ve DEHB gibi eşlik eden bozuklukların tedavisidir. ÖÖB tanılı çocukların takiplerinde öğrenme
bozukluğu ile ilgili yapılan müdahale ve çocuğun ilerleme sürecinin takibi çok önemlidir.
ÖÖB tanılı bir çocuğun tedavisinde aile desteğine yoğun bir şekilde ihtiyaç duyulmaktadır. Ailelerin
çocuklarına bilgi ve beceri öğretebilmeleri, ortaya çıkabilecek sorunlarla baş etmeleri, anne-baba-çocuk
ilişkisini olumlu yönde geliştirebilmeleri, objektif değerlendirme yoluyla çocuğun potansiyelini ve
sınırlılıklarını anlamaları için aile eğitimi önem kazanmaktadır. Ailelerin çocuklarının gelişimindeki
sorumluluklarını yerine getirmeleri ve verilen eğitime yardımcı olmaları eğitimde hedeflenen davranışların
kazandırılmasında oldukça gereklidir. ÖÖB olan çocukların okul ve özel eğitim merkezinde verilen
eğitiminin ev ortamında da devam etmesi, eğitimde süreklilik ilkesi açısından gereklidir. Öğrenilen
about:blank 191/222
kavramların ve kazandırılan becerilerin genellenebilmesi için okul, özel eğitim merkezi ve aile tutumları
arasında tutarlılık olmalıdır.
Aileye yapılacak rehberlik çalışmaları planlanırken şu durumlar dikkate alınmalıdır: Aileye ÖÖB’nin tanımı,
özellikleri, bu çocuklarda öğrenmenin nasıl gerçekleştiği ve öğrenmelerini etkileyen süreçler basit bir dille
anlatılmalıdır. Özellikle bu durumun çocuğun zekası ile ilgili bir problemden kaynaklanmadığı, çocuğun
öğrenmek için biraz daha fazla zaman ve çabaya ihtiyaç duyduğu belirtilmelidir. Ailenin çocuğunu anlaması,
güçlüklerini kabul etmesi, beklentilerini çocuğunun özelliklerine göre düzenlemesi ve eğitim sürecine
katılımlarının sağlanması çok önemlidir. Bu şekilde ebeveynler hem kaygılanmaz hem de çocuklarına nasıl
yardımcı olabilecekleri konusunda bilgi, beceri ve deneyim kazanmış olurlar. Çocuğun çalışmasının
sonucunda aldığı notlardan çok gösterdiği çabanın ödüllendirilmesi ve ilerleme hızına sabır gösterilmesi
gerektiği de ailelere mutlaka anlatılmalıdır. Çocuğun güçlü olduğu alanların belirlenmesi ve bunlarla ilgili
okul dışında da etkinlikler yapılması için aileye rehberlik edilmelidir. Çocuğa organizasyon becerisi
kazandırmak için ev ortamının, çalışma, yemek gibi zamanların düzenli olması gerektiği aileye nedenleri ile
açıklanmalı gerekirse bununla ilgili takip çizelgeleri hazırlanmalıdır. Ebeveynler çocuğun ders, ödev ve
günlük okuma-yazma çalışmalarına destek verebilirler. Birlikte başlangıçta günlük 10-15 dakika olacak
şekilde birlikte okuma ve yazma alıştırmaları yapılabilir. Okumayı eğlenceli hale getirmek için bir sayfayı
ebeveyn bir sayfayı da çocuk okuyabilir. Eğer çocuk okurken yanlış okursa sinirlenilmemeli, kızılmamalı ve
cezalandırılmamalıdır. Çocuk okurken hata yapmanın normal olduğunu bilmeli, yanlış okuduğunda bunu
farketmesi sağlanabilir, yanlışlarını düzeltmesi için yardım edilir. Yanlış okuduğunda “dikkat” denebilir ve
yanlış okuduğu kelime gösterilir. Çocuğun yanlış okuduğu kelimeyi hecelerine ve seslerine ayırarak
doğrusunu okuması için uğraşılır. Hala okuyamıyorsa, o zaman kelimenin doğrusu söylenebilir. Okuyacağı
kitap çocuğa seçtirilirse okumaya daha istekli olur. Kitabın konusunu ve resimlerini sevmesi önemlidir.
Bütün bir cümlenin aynı satırda olması faydalıdır. Okuma alışkanlığını geliştirmek için, evde herkesin
katıldığı okuma saatleri düzenlenebilir. Çocuğun dikkat becerilerini ve kelime kapasitesini geliştirmek için
evde herkesin katıldığı kelime türetme oyunu, isim-şehir-hayvan ve adam asmaca gibi oyunlar oynanabilir.
Yazı yazmak da ÖÖB olan çocuklar için stresli ve zordur. Metinleri dikte edip, yanlış yazdıklarını birkaç kez
daha yazdırarak düzeltmesi sağlanabilir. Öncelikle kısa kelimeler üzerinde çalışılmalı ve daha sonra uzun
kelimelere geçilmelidir. ÖÖB olan çocukla evde ders çalıştırma konusundaki güçlükler ebeveyn-çocuk
ilişkisini yıpratmaya başladıysa günlük ödevleri yaptırma konusunda özel ders aldırma denenebilir.
about:blank 192/222
10.9. Gidiş ve Sonlanış

about:blank 193/222
ÖÖB tipik olarak ömür boyu devam eden yapısal bir bozukluktur. Bununla birlikte öğrenme bozukluğu olan
bireylerin bazılarında zamanla güçlüklerin tümüyle çözüldüğü, bazılarında ise belli oranda devam ettiği
bildirilmektedir (Swanson, 2012). Hangi çocukların güçlüklerini yaşamaya devam edeceğini, hangi
çocukların etmeyeceğini ya da hangi güçlüklerin tümüyle iyileştiğini, hangi güçlüklerin kalıcı olduğunu
belirleyecek bir yöntemin de olmadığı ifade edilmektedir. Okuma bozukluğu olan çocukların yeterli destekle
eğitimlerinde daha iyi ilerleme sağlayabildikleri, ancak okuma bozukluğu olmayan çocuklarla
karşılaştırıldığında belirli bir yeterlilik düzeyine ulaşmalarının daha fazla zaman aldığı bildirilmektedir.
İzleme çalışmaları, okuma bozukluklannın geç ergenlik ve genç yetişkinlik döneminde de devam ettiğini
göstermektedir. Sözcük tanıma ve okuduğunu anlama becerileri (okudukları, yazdıkları konuya ilişkin ilgi ve
deneyimlerine bağlı olarak) giderek iyileşirken okuma hızındaki ilerlemeleri daha yavaş olmakta, akıcı ve
otomatik olarak okumakta güçlük çekmektedirler. Fonolojik kodlama ile ilgili sorunları da devam etmektedir.
Erken yetişkinlik dönemindeki okuma düzeyini en tutarlı biçimde yordayan öğeler, genel zeka ve okuma
bozukluğunun şiddeti olarak bulunmuştur. ÖÖB olan 14 yaş ve üstündeki gençlerin ortalama olarak %50’si
normal lise diploması ile mezun olmaktadır. Buna paralel olarak bu çocuklar arasında okul bırakma oranı çok
yüksektir (%45). Yüksek öğrenime devam etme oranları ise düşüktür. Bu öğrencilerin istihdam umudu da
sorunludur. 14 yaş ve üstünde ÖÖB tanısı alan çocukların sadece %60’ı ödeme yapılan bir işe sahiptir
(Grigorenko, 2007). Ayrıca ÖÖB olan bireyler birçok komorbid bozukluk açısından riskli bir grubu
oluşturmaktadır. Bu nedenle bu çocuklar kliniklere sadece okul başarısızlığı için değil eşlik eden ruhsal ve
davranışsal sorunlar nedeniyle de yönlendirilirler (APA, 2013). ÖÖB’nin etkisinin sadece herhangi bir
akademik alana sınırlı olmadığının ve geniş kapsamlı ömür boyu sonuçlarının olabileceği unutulmamalıdır.
Bölüm Özeti
Özgül öğrenme bozukluğu okuma, yazma, akıl yürütme ile matematik yeteneklerinin kazanılmasında
ve kullanılmasında önemli güçlüklerle kendini gösteren bir bozukluktur.
Okuryazar toplumlarda bir çocuğun okuma yazma ve temel matematik becerilerini tam olarak ve
beklenen yaşta öğrenmesi, sonraki eğitim sürecinde belirleyici rolü olan önemli bir dönüm noktasıdır.
ÖÖB okul çağındaki çocuklarda yaygın görülen nörogelişimsel bir bozukluktur ve erkeklerde kız
çocuklarına göre daha yaygın olarak görüldüğü bildirilmiştir.
ÖÖB, çocuğun sadece akademik yaşantısını (okuma, yazma, matematik) etkilemekle kalmayıp,
yaşamının diğer alanlarını da (organizasyon, duygusal olgunluk, benlik saygısı, sosyal beceriler) etkisi
altına alan bir sorundur.
ÖÖB’nin belirtileri, okul öncesi dönem, okul dönemi ve 12 yaş sonrası-erişkinlik dönemi olarak üçe
ayrılabilir ve belirtiler her yaş döneminde dil, algısal-kavramsal, motor-koordinasyon, bellek, dikkat-
hareket, organizasyon ve duygusal-sosyal alanlar olarak gruplandırılabilir.
Tanısı klinik değerlendirme ile DSM-5’e göre konmakta ve tanı psikometrik testlerle de
desteklenmektedir.
ÖÖB’nin tedavisinde her bir alt grup için bireyselleştirilmiş eğitim programlarının ve farklı bakış
açılarını barındıran çeşitli yöntemlerin bir arada kullanılması önerilmektedir.
ÖÖB olan bireylerin bazılarında zamanla güçlüklerin tümüyle çözüldüğü, bazılarında ise belli oranda
devam ettiği bildirilmektedir.
Kaynakça
Babür, N., Haznedar, B., Erçetin, G., Özerman, D. ve Çekelek, E. E. (2011). Türkçe'de Kelime Okuma
Bilgisi Testi'nin (KOBİT) Geliştirilmesi. Boğaziçi Üniversitesi Eğitim Dergisi, 28(2), 1-21.
Compston, A. (2016). A psychological inquiry into the nature of the condition known as congenital word-
blindness. Brain, 139(10), 2804–2808.
Cortiella, C. ve Horowitz, S. H. (2014). The state of learning disabilities: Facts, trends and emerging issues.
New York: National center for learning disabilities, 25, 2-45.
about:blank 194/222
Erden, G., Kurdoğlu, F. ve Uslu, R. (2002). İlköğretim okullarına devam eden Türk çocuklarının sınıf
düzeylerine göre okuma hızı ve yazım hataları normlarının geliştirilmesi. Türk Psikiyatri Dergisi, 13, 5-13.
Heiervang, E., Hugdahl, K., Steinmetz, H., Smievoll, A. I., Stevenson, J., Lund, A., ... ve Lundervold, A.
(2000). Planum temporale, planum parietale and dichotic listening in dyslexia. Neuropsychologia, 38(13),
1704-1713.
Grigorenko, E. L. (2007) Learning Disabilities. A. Martin, F.R. Wolkmar ve M. Lewis (Ed.), Lewis’s child
and adolescent psychiatry: a comprehensive textbook içinde. Lippincott Williams & Wilkins.
Karaman, D., Kara, K. ve Durukan, İ. (2012). Özgül Öğrenme Bozukluğu. Anatolian Journal of Clinical
Investigation, 6(4).
Kılınç, B. G. (2016). Özgül Öğrenme Bozukluğu. A. Pekcanlar Akay ve E. S. Ercan (Ed.), Çocuk ve Ergen
Ruh Sağlığı ve Hastalıkları içinde. Türkiye Çocuk ve Genç Psikiyatrisi Derneği Yayınları.
Kovas, Y., Haworth, C. M., Dale, P. S., Plomin, R., Weinberg, R. A., Thomson, J. M. ve Fischer, K. W.
(2007). The genetic and environmental origins of learning abilities and disabilities in the early school years.
Monographs of the Society for research in Child Development, i-156.
Lannen S, Reid G (2000) Psychological assesment. Dimensions of Dyslexia Vol 1 Assessment. Teaching and
Curriculum içinde G Reid (ed) Bell& Bain, Glasgovv, s: 59-80.
Maki, K. E. ve Adams, S. R. (2019). A current landscape of specific learning disability identification:

Training, practices, and implications. Psychology in the Schools, 56(1), 18-31.
Morgan, W. P. (1896). A case of congenital word blindness. British medical journal, 2(1871), 1378.
Margari, L., Buttiglione, M., Craig, F., Cristella, A., de Giambattista, C., Matera, E., ... ve Simone, M.
(2013). Neuropsychopathological comorbidities in learning disorders. BMC neurology, 13(1), 1-6.
Pastor, P. N. ve Reuben, C. A. (2008). Diagnosed Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Learning
Disability: United States, 2004-2006. Data from the National Health Interview Survey. Vital and Health
Statistics. Series 10, Number 237. Centers for Disease Control and Prevention. 1600 Clifton Road, Atlanta,
GA 30333.
Ramus, F., Pidgeon, E. ve Frith, U. (2003). The relationship between motor control and phonology in
dyslexic children. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 44(5), 712-722.
Rapin, I. (2016). Dyscalculia and the calculating brain. Pediatric neurology, 61, 11-20.
Sadock, B. J. ve Sadock, V. A. (2007). Kaplan & Sadock's synopsis of psychiatry (10. Ed.). Philadelphia:
Lipincott Willoams & Wilkins.
Silver, H. F. ve J. R. Hanson (1996). Learning styles and strategies. Silver Strong Associates, Inc, USA.
Soares, N., Evans, T. ve Patel, D. R. (2018). Specific learning disability in mathematics: a comprehensive
review. Translational pediatrics, 7(1), 48.
Sundheim, S. T., & Voeller, K. K. (2004). Psychiatric implications of language disorders and learning
disabilities: Risks and management. Journal of Child Neurology, 19(10), 814-826.
Sürücü Ö. ve Gündoğdu B. (2008). Öğrenme Bozuklukları. F. Çuhadaruğlu Çetin (Ed.), Çocuk ve Ergen
Swanson, H. L. (2012). Adults with reading disabilities: Converting a meta-analysis to practice. Journal of
Learning disabilities, 45(1), 17-30.
about:blank 195/222
Ünite Soruları
Soru-1 :
Aşağıdakilerden hangisi özgül öğrenme bozukluğunun alt tiplerindendir?
I. Disleksi
II. Disgrafi
III. Diskalkuli
IV. Disprozodi
(Çoktan Seçmeli)
(•) - I,II,III
(•) - I,IV
(•) - I,II
(•) - II,III
(•) - II,IV
Cevap-1 :
I,II,III
Soru-2 :
Çocuk ve ergenlerin kronolojik yaşı ve yaşına uygun olarak aldığı eğitim göz önünde
bulundurulduğunda, okuma başarısının beklenenin altında olması şeklinde tanımlanan öğrenme
bozukluğu hangisidir?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Diskalkuli
(•) - Disgrafi
(•) - Disprozodi
(•) - Disleksi
(•) - Dispraksi
Cevap-2 :
Disleksi
Soru-3 :
En sık görülen özgül öğrenme bozukluğu alt tipi hangisidir?

about:blank 196/222
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Diskalkuli
(•) - Disgrafi
(•) - Disprozodi
(•) - Disleksi
(•) - Dispraksi
Cevap-3 :
Disleksi
Soru-4 :
Aşağıdakilerden hangisi çocuk gelişim uzmanının özgül öğrenme bozukluğu tanılı çocukların
ebeveynlerine yönelik vereceği önerilerden biri değildir?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Geri bildirim, pekiştirme, tekrarlama ile çocuğun sorununa ilişkin farkındalığını arttırmak
(•) - Eğitim programını düzenli aralıklarla yeniden değerlendirmek ve güncellemek
(•) - Tedavi sürecinin yönetiminde öğretmenlerle işbirliği içinde olmak
(•) - Çocuğun gereksinimlerine uygun ve gerçekçi bir eğitim programı düzenleyebilmek
(•) - Çocuğunuz okumakta ve yazmakta zorlandığında ödevlerini onun yerine yapmak
Cevap-4 :
Çocuğunuz okumakta ve yazmakta zorlandığında ödevlerini onun yerine yapmak
Soru-5 :
Aşağıdaki öğrenme bozukluğu faktörlerinden hangisi harfleri ters ya da dönmüş olarak tanımlama,
okumada satır atlama, aynı satırı tekrar okuma gibi problemlere neden olur?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Genetik nedenler
(•) - Çevresel nedenler
(•) - Algısal nedenler
(•) - Gelişimsel nedenler
(•) - Nörolojik nedenler
Cevap-5 :
Algısal nedenler
about:blank 197/222
Soru-6 :
Diskalkulisi olan çocuklarla ile ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Bazı aritmetik sembolleri öğrenmekte güçlük yaşarlar.
(•) - Saati öğrenmekte zorlanırlar.
(•) - Okumada belirgin güçlük yaşarlar
(•) - Akıl yürütmede zorluk yaşarlar.
(•) - Çarpım tablosunu öğrenmekte zorlanırlar.
Cevap-6 :
Okumada belirgin güçlük yaşarlar
Soru-7 :
Özgül öğrenme bozukluğunun DSM-5 tanı ölçütlerine göre aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Harf harf söyleme ve yazma güçlüğü vardır.
(•) - Okuduğunu anlamakta zorluk yaşarlar.
(•) - Sayı algısında ya da hesaplamada güçlükleri vardır.
(•) - Mavi, yeşil ve kırmızı gibi renkleri ayırt etmede zorlanırlar.
(•) - Sayısal akıl yürütme güçlükleri vardır.
Cevap-7 :
Mavi, yeşil ve kırmızı gibi renkleri ayırt etmede zorlanırlar.
Soru-8 :
Özgül öğrenme bozukluğu ile ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Kızlarda erkeklerden daha yaygın görülmektedir.
(•) - Disleksi tanılı ebeveynlerin çocuklarında disleksi görülme sıklığı daha fazladır.
(•) - Özgül öğrenme bozukluğu tanılı çocuklarda disleksi en sık görülen alt tiptir.
(•) - Prematürite ve düşük doğum ağırlığı özgül öğrenme bozukluğu için riski artırır.
(•) - Prenatal (doğum öncesi) dönemde nikotine maruz kalmak bir risk faktörüdür.
about:blank 198/222
Cevap-8 :
Kızlarda erkeklerden daha yaygın görülmektedir.
Soru-9 :
Disleksi tanılı 2. sınıftaki bir çocukta aşağıdakilerden hangisi beklenmez?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Okurken harf atlama, harf ekleme, harf değiştirme gibi zorlukları olabilir.
(•) - Dinlediği/okuduğu öyküyü anlatmada zorluk yaşar, başını sonunu karıştırabilir.
(•) - Harfleri ve/ya sayıları karıştırabilir (6-9, n-u, b-d, p-g vb.)
(•) - Kelimeleri tersten okuması olabilir (ev-ve, koç-çok vb.).
(•) - Dört işlemi yaparken yavaştır, parmak sayar, yanlış yapar.
Cevap-9 :
Dört işlemi yaparken yavaştır, parmak sayar, yanlış yapar.
about:blank 199/222
11. Çocuklarda İlk Yardım Uygulamaları

11.1. İlkyardım
Kazalardan sonraki ölümlerin çoğu ilk dakikalarda meydana gelmektedir. Bu nedenle erken dönemde yapılan
bilinçli müdahaleler hayat kurtarıcı olabilmektedir. Temel düzeyde ilkyardım bilgisi, ilkyardım
müdahalelerini yapabilmek için gereklidir. İlk yardım müdahaleleri, temel ilk yardım uygulamalarını
içerdiğinden hayat boyu güncellenmesi ve uygulamaya dayalı olarak verilmesi gereken bir derstir. Herhangi
bir kişinin sağlığını tehdit eden bir olay meydana geldiğinde her zaman tıbbi eğitim almış bir sağlık personeli
bulunamayacağı için herkesin acil durmalarda ne yapması ya da yapmaması gerektiğini bilecek kadar temel
ilk yardım bilgisine sahip olması gerekir.
İlkyardım ile ilgili pek çok tanım bulunmaktadır. T.C. Sağlık Bakanlığı ilkyardım yönetmeliğine göre;
“ilkyardım herhangi bir kaza ya da yaşamı tehlikeye düşüren bir durumda sağlık görevlilerinin yardımı
sağlanıncaya kadar hayatın kurtarılması ya da durumun daha kötüye gitmesini önleyebilmek amacıyla olay
yerinde, tıbbi araç gereç aranmaksızın mevcut araç ve gereçlerle yapılan ilaçsız uygulamalar” şeklinde
tanımlanmıştır. Bu tanımdan yola çıkarak ilkyardımın dört temel amacı bulunmaktadır:
1. Hayati tehlikeyi ortadan kaldırmak

2. Yaşamsal fonksiyonların sürmesini sağlamak
3. Durumun kötüye gitmesini engellemek
4. İyileştirmeyi kolaylaştırmak
İlkyardımın temel uygulamaları (Koruma - Bildirme - Kurtarma)
Koruma: İlkyardım yapan kişinin kendisini, çevresini ve yaralanan kişiyi korumak ve güvenli bir ortam
oluşturmak için gerekli önlemleri alması anlamına gelir.
Bildirme: Meydana gelen acil durumun ilgili kurumlara bildiriminin yapılmasıdır. Zamanında yapılan acil
durumun bildirimi kişilerin yaşama şansını artırmaktadır. Acil durum ile ilgili olarak gerekli koruma
önlemlerini almadan herhangi bir girişimde bulunulmamalıdır. Türkiye’de acil yardım hizmeti talepleri
“112” acil yardım merkezi numarası üzerinden yapılmaktadır. Acil çağrıyı öncelikle olay yerinde bulunan,
haberleşmeyi sağlayabilecek diğer kişiler aracılığıyla yapılmalıdır. Olaya yerinde ilkyardımı yapan kişiden
başka kimse bulunmuyorsa, gerekli ilk müdahaleler yapıldıktan sonra ilk yardımı yapan kişi tarafından acil
çağrı merkezine haber verilmelidir. Ülkemizde yeni nesil çağrı merkezi uygulaması ile farklı acil yardım
çağrıları için kullanılan 7 kuruma ait acil çağrı numaralarının (İtfaiye: 110, Jandarma: 156, Polis: 155,
Sağlık: 112, Orman: 177, Sahil Güvenlik: 158, AFAD: 122) tek numara (112) altında toplanmıştır. Böylece
tek bir numara (112) üzerinden farklı durumlar için acil yardım çağrısı yapılabilmektedir.
Kurtarma: Acil durumlarda gerekli güvenlik önlemleri alınıp, bildirimler yapıldıktan sonra yaralıların
durumlarının değerlendirilerek acil yardım gelene kadar uygulanacak müdahaleleri tanımlar.
11.1.1. Olay Yerinin Değerlendirilmesi
İlkyardım yapacak kişi kendisine, çevresindekilere ve yaralıya zarar verebilecek durumları fark edip gerekli
önlemleri alması gerekir. Çevre güvenliğini almadan yapılan bilinçsiz müdahaleler olay yerinde yeni
yaralanmalara yol açabilir. Suda boğulma, çığ düşmesi, trafik akışının kesilememesi gibi olaylarda çevre
güvenliği sağlanamıyorsa müdahale edilmemelidir. Ayrıca yaralı veya hastanın ilkyardım yapan kişinin
sağlığını riske sokabilecek bulaşıcı hastalığı varsa gerekli önlemleri alınmadan müdahale edilmesi sakıncalı
olabilir. İlkyardım yapacak kişi yaralı ya da hastanın kanı veya vücut sıvılarıyla temas etmekten kaçınmalı,
mümkünse eldiven gibi koruyucu malzemeler kullanmalıdır. Tüm bunlara dikkat edildikten sonra yaralıya
bulunduğu yerde ilk müdahalenin yapılması gerekir.
Olay yerinde alınması gereken önlemler:
about:blank 200/222
Trafik Kazası: Herhangi bir trafik kazasına müdahale edilmesi gerektiğinde öncelikle kendinizin ve
çevrenin güvenliği sağlanmalıdır. Bu sağlandıktan sonra kaza yerindeki araçların ya da çevresinde bulunan
riskli yerlerin (benzin istasyonu, kimyasal madde içeren depo vb) patlama, yanma, devrilme gibi olasılıkları
kesinlikle dikkate alınmalıdır. Yangın ve patlama olasılığı yüksek olan yerlere yaklaşılmamalı, gerekli
önlemlerin alınması için yardım çağrılmalıdır. Bunlara dikkat edildikten sonra kaza yapan araç mümkünse
güvenli bir yere alınmalı, kontağı kapatılmalı, el freni çekilmeli ve hareket etme olasılığı ortadan
kaldırılmalıdır. Etraftaki kalabalık uzaklaştırılmalı, olası patlama ve yangın riskine karşı ateş yakılmamalı ve
sigara içilmemelidir. Cep telefonu-çağrı cihazı gibi kıvılcım oluşturabilecek her türlü cihazı kullanmaktan
kaçınılmalıdır. Çevredeki diğer araç sürücülerinin olay yerini fark edebilmeleri için görünebilir biçimde
üçgen reflektör gibi ekipmanlar yerleştirilmelidir.
Suda Boğulma: Suda boğulma olayları özellikle yaz aylarında daha fazla olmak üzere ülkemizde önemli
ölüm nedenlerinden biridir. Suda boğulan kişi ile karşılaşıldığında öncelikle iyi yüzme dahi bilseniz çok
dikkatli olmak gerekir. Boğulan kişi kendisiyle beraber müdahale eden kişinin de hayatını riske sokabilir. Bu
nedenle yapılması gereken ilk adım boğulan kişinin ulaşabileceği veya onun su üstünde tutunmasını
sağlayabilecek nesnelerin atılmasıdır. Mümkünse kayık ya da benzeri araçlar ile kurtarmaya çalışılmalıdır.
Elektrik Kazası: Elektrik kazalarında ilk yapılması gereken müdahale elektrik akımının kesilmesidir.
Mümkünse elektrik çarpan kişiye elektriği iletmeyen malzemelerle temas edilmelidir.
Yangın, Zehirli Gaz ve Radyasyon: Yangın ve benzeri olaylara müdahale etmeden önce çevre güvenliğinin
muhakkak sağlanması gerekir. Yangına müdahale eden kişilerin bir anda alevlerin ortasında kalma, aşırı
sıcağa maruz kalma ve patlama ile yaralanma tehlikesi vardır. Gaz sızıntısı veya gaz kokusu varsa olay
yerinden uzak durmak ve ilgili birimlere haber vermek daha doğrudur. Zehirli gaz ve radyasyon olma
ihtimali olan yerlerde kalınmamalı, hızlı bir şekilde o bölgeden uzaklaşılarak profesyonel ekiplerin gelmesi
beklenmelidir.
11.1.2. Hasta veya Yaralının Değerlendirilmesi
İlkyardım yapacak kişilerin öncelikle kimlerin ilkyardıma ihtiyacı olduğunu belirlemesi gerekir. Bilinci
kapalı olan, solunum zorluğu olan, şiddetli kanaması veya ağır yanığı olanlara öncelikle müdahale
edilmelidir. Yaşamı tehdit etmediği düşünülen kırık, burkulma, hafif kanama ve basit yaralanmalara
müdahaleler daha sonraya da bırakılabilir. Hasta veya yaralının ilk değerlendirilme aşamasında sırasıyla
havayolu açıklığı, solunumu ve dolaşımı değerlendirilmelidir. İlk değerlendirme ve müdahale sonrası hasta
veya yaralının yaşam fonksiyonları stabil ise ikincil değerlendirmeler yapılabilir. Hasta veya yaralının
durumunu değerlendirirken, bilincine ve uyarılara verdiği tepkiye, rahat soluk alıp vermesine, göğsünde
batma hissi olmasına, karında ağrı ve sertlik olmasına, kusma ve zehirlenme bulgularının varlığına dikkat
edilmelidir. Bunların varlığı yaşamı tehdit edebilecek bir durumun bulgusu olabilir. İlkyardım yapacak kişi
olay yerinde hasta veya yaralının bilinç kontrolünü yapmalı, onunla iletişime geçmeye çalışmalıdır. Hastanın
solunumu kontrol edilip dolaşımı değerlendirilmelidir. Hasta veya yaralı sıcak tutulmalı, yarasını görmesi
engellenmeli, korku ve endişeleri giderilmeye çalışılmalıdır. Gerekmedikçe hareket ettirilmemeli, yatırılarak
müdahale edilmeli ve olası kırıklar yönünden değerlendirilmelidir. Bilinci kapalı kişilere kesinlikle yiyecek
ve içecek verilmemeli, en kısa sürede sağlık kuruluşuna sevki sağlanmalıdır.
11.1.3. Pediatrik Hayatta Kalma Zinciri
Yaşamı tehlikeye sokan herhangi bir durumda, belirli sırayla yapılan bir dizi uygulamalar kişilerin yaşama
şansı artırmaktadır. Yaşam zincirini oluşturan bu uygulamalar çocuklarda ve erişkinlerde farklı olduğu gibi
hastanede ve hastane dışında yapılan uygulamalar da farklıdır. Hastana dışında çocuklarda önerilen yaşam
desteği uygulamalarında kalp ve solunum durmasına neden olabilecek faktörlerin önlenmesi, çocukların
korunması ilk adımı oluşturmaktadır. Kalp ve solunum durması gerçekleştiğinde acil çağrının
etkinleştirilmesinin hemen ardından yüksek kaliteli temel yaşam desteğini başlatılmalıdır. Yakınlarda yardım
edecek biri ya da bir cep telefonu varsa, acil müdahaleyi etkinleştirmek ve temel yaşam desteğini başlatmak
neredeyse aynı anda olabilir. Bununla birlikte, hastane dışı ortamda, cep telefonuna erişimi olmayan tek bir
ilkyardımcının olduğu durumda bebekler ve çocuklar için yardım çağırmadan önce temel yaşam desteğine
(kompresyon-hava yolu-solunum) başlanmalıdır. Hastane dışında meydana gelen kalp durmalarında
erkenden temel yaşam desteğine başlamak kritik öneme sahiptir. Son güncellemeler ile pediatrik hayatta
about:blank 201/222
kalma zincirine iyileşmenin önemini vurgulamak için kısa ve uzun vadeli tedavi değerlendirmesine ve
hayatta kalanlara ile ailelerine desteğe odaklanan altıncı bir halka eklenmiştir.
11.1.4. İlkyardımın ABC’si
Hasta veya yaralının değerlendirmesinin bir parçası olan ve uygulanacak kurtarma müdahaleleri ifade eden
ilkyardımın ABC’si sırasıyla hava yolu açıklığının değerlendirilmesini (airway), solunumun
değerlendirilmesini (breathing) ve dolaşımın değerlendirilmesini (circulation) içermektedir. Hasta veya
yaralının solunum yollarında bir tıkanıklığa bağlı ya da kendiliğinden nefes alma işlevinin durması veya
kalbinin çalışmasının durması dakikalar içinde kişinin ölümüyle sonuçlanabilir. Bu nedenle olay yeri ve
yaralıların değerlendirilmesinde hızlı karar verilmeli bilinç durumu, solunum ve dolaşım sistemi ilk olarak
kontrol edilmelidir. İlkyardıma önce bilinci kapalı, solunumu olmayan ve nabzı alınamayan kişilerden
başlanmalıdır.
A- Hava yolu açıklığının değerlendirilmesi (Airway): Herhangi bir nedenden dolayı kişinin soluk alıp
vermesi durmuşsa öncellikle solunum yollarını tıkayan yiyecek, yabancı cisim veya dil kökünün geriye
kaçması gibi bir durumun olup olmadığı kontrol edilir. Eğer gözle görülebilen bir cisim varsa çıkartılmalıdır.
Ağız içini kontrol ettikten sonra bir el ile baş geriye doğru bastırılır diğer elin iki parmağı ile çene hafifçe
yukarı ve ileri doğru itilir. Böylece dil kökü öne doğru çekileceğinden nefes borusunun girişi açılmış olur.
Ağız içini kontrol etmeden bu işlem yapılırsa ağız içinde bulunan yabancı cisim nefes borusunu tıkayabilir.
Ayrıca omurilik yaralanması olan kişilerde, boyun mümkün olduğunca hareketsiz tutulmaya çalışılmalıdır.
Temel Yaşam Desteği (sagligim.gov.tr)
B- Solunumun Değerlendirilmesi (Breathing): Bir kişide nefes alıp-verme durduğunda, kalp durmasında
olduğu gibi, beyine giden oksijenin azalmasına bağlı olarak kişide geri dönüşümsüz beyin hasarı oluşabilir.
Bu nedenle ilkyardım sırasında mutlaka solunum değerlendirilmelidir. Havayolu açma manevraları
yapıldıktan sonra solunumun değerlendirilmesi BAK-DİNLE-HİSSET yöntemiyle yapılır. İlkyardım yapan
kişi, hastanın veya yaralının ağzına ve burnuna yanağını yaklaştırır ve on saniye boyunca gözleriyle hastanın
göğüs hareketlerine BAKAR, kulağıyla nefesini DİNLER, yanağı ile de nefesi HİSSEDER.
about:blank 202/222
Temel Yaşam Desteği (sagligim.gov.tr)
C- Dolaşımın Değerlendirilmesi (Circulation): Başlıca kalp ve damarlardan oluşan dolaşım sisteminde

kalbin durması sonucu kan dolaşımı da durur ve başta beyin olmak üzere organ ve dokularda geri
dönüşümsüz hasarlar ortaya çıkar hatta ölüm gerçekleşir. Dolaşımın değerlendirilmesi çocuklarda ve
yetişkinlerde boyunun her iki yanında bulunan şah damarından, bebeklerde (0-1 yaş) ise dirsek bölgesindeki
kol atardamarından, 3 parmakla en az 5 saniye süre ile nabız almaya çalışılarak yapılır.
11.1.5. İlkyardım uygulamaları
11.1.5.1. Çocuklarda Temel Yaşam Desteği (CPR)
İnsan vücudundaki tüm hücreler yaşamak için gerekli olan enerjiyi besinler ve oksijenden aracılığıyla
sağlarlar. Besinler sindirim sistemi aracılığıyla, oksijen ise solunum sistemi aracığıyla vücuda alınır. Vücuda
alınan besin ve oksijenin hücrelere ulaştırılması ise dolaşım sisteminin parçası olan kalbin kanı hücrelere
göndermesi ile gerçekleşir. Böylece hücreler canlılıklarını devam ettirirler. Bu nedenle yaşamın devamı için
solunum ve dolaşım sisteminin kesintisiz olarak çalışması gerekir. Solunumun durması, solunum
hareketlerinin durması ve buna bağlı olarak vücudun yaşamak için ihtiyacı olan oksijeni alamamasıdır.
Solunum durması devam ederse bir süre sonra kalp durması da olur. Kalp durması ise bilinci kapalı kişide
kalbin kasılma hareketlerini yapamaması ya da yetersiz yapması sonucu damarlardaki kanın vücuda
pompalanamaması ve büyük atardamarlardan nabız alınamaması durumudur. Kalp durmasından hemen sonra
solunum da durur.
Hayat kurtarmak amacı ile solunumu durmuş ve hiçbir yaşam belirtisi görülmeyen kişiye, hava yolu açıklığı
sağlandıktan sonra yapay solunum ile akciğerlerine oksijen gitmesini; dış kalp masajı ile de kalpten kan
pompalanmasını sağlamak üzere yapılan ilaçsız müdahaleye “temel yaşam desteği” ya da “kardiyo pulmoner
resüsitasyon (CPR)” adı verilir. Bebeklerde ve çocuklarda anatomik, gelişimsel ve fiziksel özelliklerinden
dolayı temel yaşam desteği uygulaması yetişkinlerden farklıdır. İlkyardım uygulamalarında çocuklar
yenidoğan dönemi (0-28 gün), 1-12 aya kadar olan bebekler ve 1-18 yaş arası çocuklar olarak
tanımlanabilmektedir.
Son yıllarda temel yaşam desteği gerektiren hastanın müdahale yaklaşımlarında değişiklikler oldu. Daha
önceleri doktorlar, havayolunun dolaşıma göre daha öncelikli ve önemli olduğunu düşünerek kalbi duran bir
hasta ile karşılaştıklarında erken entübasyon yaparak havayolunu açmaya çalıştılar ve daha önemli olduğu
anlaşılan kalp masajını (kardiyopulmoner canlandırma) geri planda bıraktılar. Ancak son yıllarda yapılan
çalışmalarda, ABC (havayolu, solunum, dolaşım) olarak bilinen yaklaşımın artık CAB (dolaşım, havayolu,
solunum) olarak kullanılmasının daha yararlı olduğu anlaşıldı. Bebeklerde ve çocuklarda ani kalp ve
solunum durması yetişkinlere göre daha az görülür ve erişkinlerden farklı olarak daha nadir ve kalp dışı
nedenler daha sıktır. Bebeklerde ve çocuklarda kalp durmasının nedenleri yaşa, ortama ve çocuğun temel
sağlığına göre değişir. Bu nedenle, bebekler ve çocuklar için solunumun değerlendirilmesinde
yetişkinlerdekinden farklı bir yaklaşım gerektirir. Çocuklarda ani kalp durması 1 yaş altı ve gençlik yıllarında
daha sık görülür. Yenidoğan bebekte solunum yetmezliği, kalp ve akciğer hastalıkları en sık nedendir.
about:blank 203/222
Bebeklik dönemindeki en yaygın nedenler ise ani bebek ölümü sendromu (SIDS), solunum yolu hastalıkları,
hava yolunun tıkanması (yabancı cisim aspirasyonu dâhil), su altında kalma, sepsis ve nörolojik
hastalıklardır. Bir yaşından sonra kazalar ve yaralanmalar önde gelen nedendir.
CPR’dan en iyi sonucu elde edebilmek için hızlı karar vererek en kısa sürede başlamak gereklidir. Yaşam
belirtisi göstermeyen, nefes almayan ve nabzı alınamayan çocuk ya da bebeğe CPR hemen başlatılmalıdır.
Pediatrik temel yaşam desteği sırasında ilkyardım yapacak kişi kurtarıcı soluk uygulaması sonrasında
solunumu değerlendirirken aynı anda dolaşımı ve diğer yaşam belirtilerini de değerlendirmelidir. Kurtarıcı
soluk uygulaması sonrasında herhangi bir yaşam işareti alınamaz ve nabız yoksa hemen göğüs
kompresyonlarına başlanmalıdır. Eğer çocuk ya da bebek travmatik bir yaralanmaya bağlı olarak temel
yaşam desteği uygulanması gerektiğinde boyun ve omurga hareketlerine dikkat ederek gerekirse sadece
çeneyi öne iterek hava yolu açıklığı sağlanmalıdır.
Yüksek kaliteli kardiyo pulmoner resüsitasyon (CPR) için:
Göğüs sıkıştırma derinliği bebek için 4 cm ve çocuk için 5 cm olmalıdır (göğüs kafesinin ön-arka
çapının 1/3’ü kadar çöktürülmelidir).
Uygulanan CPR’ın %80’ini göğüs kompresyonu oluşturmalıdır.
Dakikada 100-120 kez göğüs kompresyonu uygulanmalıdır.
Her göğüs kompresyonundan sonra göğsün tam geri gelmesine dikkat edilmelidir.
En uygun kompresyon (kalp masajı):solunum oranı tek kurtarıcı varsa 30:2, iki kurtarıcı için ise
önerilen 15:2’dir.
Çocuklarda göğüs kompresyonu (kalp masajı): Kalp masajı noktasını yani bası noktasını tespit etmek için
göğüs kemiğinin en alt ucuna bir elin işaret parmağını, çeneye yakın üst noktasına da diğer elin işaret
parmağı konarak her iki elin başparmakları orta noktada birleştirilir. Böylece göğüs kemiği üzerinde iki eşit
C harfi şekli verilmiş olur. Karna doğru göğüs kemiğinin alt noktası bası noktası olarak tespit edilir.
Bebeklerde kalp masajı; eğer tek ilkyardımcı varsa iki parmak tekniği, iki veya daha fazla kurtarıcı varsa her
iki elin başparmakları kullanılarak göğüs kafesini sarma tekniği kullanılır. Bir yaşından büyük çocuklarda ise
tek elin avuç kısmı bası noktasına dik olacak şekilde konarak göğüs kafesinin 1/3’ü kadar çöktürülerek göğüs
kompresyonu uygulanır.
Çocuklarda temel yaşam desteği adımları:
Uygulayıcı ve çocuğun güvenliği sağlanır
Çocuğun bilinç durumunu kontrol edilir:
about:blank 204/222
*Jaw Thrust” yöntemi çene itme manevrası olarak adlandırılır ve travma sonucu bilincini
kaybetmiş hastalarda kullanılır. Uygulama için hastanın baş tarafına geçilir, iki elin başparmak
hariç diğer dört parmağı ile alt çenenin alt çıkıntısından (kemikler üzerinden) tutarak çene
yukarıya doğru kaldır. Boşta kalan başparmakları ile de çene çıkıntısından tutarak hastanın ağzı
açılarak uygulanır.
about:blank 205/222
**Derlenme pozisyonu: Bilinci kapalı fakat solunumu olan bir yaralıya tıbbi yardım gelene
kadar verilmesi gereken pozisyondur. Yaralının veya hastanın vücudu yan yatırılıp altta kalan
bacak düz konumda tutulur, üstteki bacak dik açı oluşturacak şekilde kıvrılır. Altta kalan kol dik
açı ile kıvrılır, üstteki kol ve el sırt ile alt çene desteklenecek şekilde yerleştirilir; bu pozisyon
solunum yolunu açık tutmak için geriye doğru yatırılan kafaya destek sağlar. Ancak omurilik
hasarından şüpheleniliyorsa bu pozisyon verilmemelidir.
***Bebekler için kurtarıcı soluk uygulaması:
Başın nötral/hafif ekstansiyon/çiçek koklama pozisyonda (omuzların altına bir rulo

havlu/battaniye koyarak başı bu pozisyonda tutulabilir) ve çenenin öne doğru kaldırılmış
olduğundan emin olunur.
Soluk alınır ve uygulayıcının ağzı bebeğin ağız ve burnunu içine alacak şekilde
yerleştirerek hava kaçağı olmadığından emin olunur. Büyük bebeklerde ağız ve burun
birlikte kapatılamıyorsa, uygulayıcı ağzı ile sadece ağız veya burnu kapatabilir (burun
kullanıyorsa hava kaçağını önlemek için bebeğin dudakları kapatılır).
Bebeğin ağız ve burnundan 1 saniye süreyle havayı sabit hızla, göğüs kafesini gözle
görülür şekilde kaldıracak kadar üflenir.
Başın geriye itilmiş ve çenenin öne kaldırılmış pozisyonunu koruyarak,
kazazedede/yaralıdan uzaklaşılır ve hava çıkışı sırasında göğüs kafesinin inişi
gözlemlenir.
Yeniden soluk alınarak ve aynı aşamalar uygulanarak bu işlem beş defa tekrarlanır.
***Bir yaş üzerindeki çocuklar için kurtarıcı soluk uygulaması:
Baş geriye itilip çene öne doğru kaldırılır.

Çocuğun alnında bulunan elin baş ve işaret parmakları ile burnun yumuşak kısımları
sıkıştırılarak kapatılır.
Ağzı hafifçe aralanarak çene öne doğru kaldırmaya devam edilir.
Nefes alınarak ağız çevresine hava kaçağı olmayacak şekilde çocuğun ağzına dudaklar
yerleştirilir.
Hava 1 saniye süreyle ağız içine göğüs kafesinin yükselmesine dikkat edilerek üflenir.
Verilen havanın göğüs kafesinden dışarıya çıkışı gözlemlenir.
Tekrar soluk alınır ve bu aşama beş kez tekrarlanır. Kurtarıcı solukların etkililiği, normal
solunumda oluşan hareketlere benzer şekilde çocuğun göğüs kafesinin yükselme ve inmesi
gözlemlenerek değerlendirilir.
Bebek ve çocuklarda etkili solunum yaptırmada zorluk yaşanıyorsa, hava yolu tıkalı olabilir.
Bunun için;
Çocuğun ağzı açılır ve görünür bir yabancı cisim varsa uzaklaştırılır. Ağız içi bebeklerde
serçe parmak büyük çocuklarda ise işaret parmağı ile rastgele/görmeden
temizlenmemelidir.
Başın yeterli derecede geriye itildiğinden ve çenenin öne kaldırıldığından, ancak boynun
aşırı ekstansiyona getirilmediğinden emin olunmalıdır.
Eğer başın geriye itilmesi ve çenenin öne doğru kaldırılması hava yolu açıklığını
sağlamamışsa ve sağlık çalışanı varsa “jaw thrust” yöntemi denenmelidir.
Etkili solunum sağlamak için 5 kez soluk uygulanmalı, hala başarılı olunmuyorsa göğüs
basısına başlanmalıdır.
11.1.6. Kaza ve yaralanmaların türüne göre genel önlemler
11.1.6.1. Solunum yolu tıkanmaları
Hava yolu tıkanıklığı, solunumu gerçekleştirmek için gerekli havanın geçişine engel olacak şekilde anotomik
olarak daralma ya da tam tıkanmaya neden olan durumları tanımlar. Hava yolu tıkanmaları kısmi ya da tam
tıkanma şeklinde olabilir. Genellikle kısmi veya tam akut hava yolu tıkanıklıkları dakikalar içinde solunum
yetmezliğine neden olacağından acil müdahale gerektirir ve ölümcül olabilir. Çocuklarda hava yolu
tıkanıklığının önemli bir nedeni olan yabancı cisim aspirasyonu önemli bir ölüm nedeni olmaya devam
about:blank 206/222
etmektedir. Çocuklarda en yaygın olarak görülen öğeler arasında yiyecek, madeni paralar, oyuncaklar ve
balonlar bulunur. Ölümün ana nedeni hipoksik-iskemik beyin hasarına ve daha az yaygın olarak pulmoner
kanamaya bağlı olarak gelişir. Yabancı cisim aspirasyonu ile ilgili dünya genelindeki vakaların %60'ını erkek
çocuklar oluşturmaktadır. Yüksek gelirli ve düşük orta gelirli ülkelerdeki vakaların %40'ında kuruyemişlerin
neden olduğu, gıda dışı nedenler içinde ise mıknatıs ve madeni paralar olduğu saptanmıştır. Küçük çocuklar
özellikle yabancı cisim aspirasyonu açısından risk altındadır. Beş yaş altında daha sık görülen yabancı cisim
aspirasyonu en sık 2 yaş civarında karşımıza çıkar. Çocuklarda hava yolu çapının küçük olması, kesici
dişlerle ısırdıkları yiyecekleri çiğnemeleri için gerekli olan azı dişlerinin 2 yaşından sonra çıkmaya
başlaması, oyun oynarken dünyayı ağızlarıyla keşfetme eğiliminde olmaları, yemek yerken aktivite içinde
olmaları ve kolay dikkatlerinin dağılması yabacı cisim aspirasyonu için risk faktörleridir.
Ani başlayan öksürük, boğulma ve/veya nefes darlığı en sık görülen belirtilerdir. Tıkanma belirtileri tam ya
da kısmi tıkanmada farklılıklar göstermektedir ve bu durumda uygulanacak ilkyardım da farklılaşmaktadır.
Spontan bir öksürük, kurtarıcının yapabileceği herhangi bir manevradan daha etkili ve daha güvenli olabilir.
Kısmi tıkanma olan hastaya müdahale edilmeden, öksürmeye teşvik edilerek, arkasında beklenmelidir. Gözle
görülebilen, belirgin bir yabancı cisim varsa çıkarılır. Eğer çıkartılamıyorsa tam tıkanma müdahalesi yapılır.
Tam tıkanmada bilinç açık ise Heimlich Manevrası’ndan önce hasta öne hafifçe eğilerek iki kürek kemiği
arasına 5 kez el topuğu ile vurulup, ağız kontrol edilmelidir. Eğer bu çözüm olmazsa Heimlich manevrası
uygulanır. Kazazedenin bilinci kapanmışsa çevredekilerden yardım isteyip, acil çağrı yapılmalı ve temel
yaşam desteğine geçilmelidir.
Sırta (iki kürek kemiğinin ortasına ) vurma:
- Bir bebekte (1yaşından küçüklerde)
Yerçekiminin yabancı cismin çıkarılmasına yardımcı olması için bebeği baş aşağı, yüzüstü pozisyona
getirin.
Oturarak ya da diz çökerek bebeği bir kolunuzun üzerinde yüzüstü güvenli bir şekilde tutun.
Bebeği desteklediğiniz elin başparmağını alt çenenin bir tarafına diğer parmaklarınızı da alt çenenin
diğer tarafına yerleştirerek bebeğin başını destekleyin.
Hava yolu tıkanıklığını şiddetlendireceğinden, bebeğin çenesinin boyun bölgesini sıkıştırmayın.
Kürek kemikleri arasında sırtın ortasına bir elinizin topuğuyla 5 adede kadar sert ve keskin bir şekilde
vurun. Yabacı cisim çıktığı anda vurmayı kesin.
- Bir yaşından büyük çocuklarda
Çocuk baş aşağı pozisyona getirilebilirse sırt darbeleri daha etkili olur.
Kurtarıcının kucağına bir bebekte olduğu gibi küçük bir çocuk yerleştirilebilir.
Kurtarıcının kucağına yerleşemeyecek kadar büyük ise, çocuğu öne eğik bir pozisyonda destekleyip ve
arkadan sırtına aynı şekilde 5 kez vurun.
Sırt darbeleri ile hava yolu tıkanıklığı açılmazsa ve çocuğun bilinci hala yerindeyse, bebeklerde göğse,
çocuklarda karına baskı (darbe) uygulayın. Bebekler için karına baskı (Heimlich manevrası) uygulamayın.
about:blank 207/222
Bir bebekte (1yaşından küçüklerde) göğüs baskıları
Bebeği baş aşağı, sırt üstü yatar pozisyonda bir kolunuzun üzerine yatırın ve elinizle başını arkadan
destekleyin.
Bebeği, uyluk hizasında veya altında tutarak kolunuzla destekleyin.
5 kez iki parmakla göğüs kemiğinin alt kısmına kalp basısı yapılan noktaya eğik bir şekilde keskin ve
daha yavaş baskı uygulayın. Yabacı cisim çıktığı anda baskı uygulamayı kesin.
Bir yaşından büyük çocuklarda karın baskıları (Heimlich Manevrası)
Çocuğun arkasında durun veya diz çökün. Kollarınızı çocuğun kollarının altından geçirerek gövdesini
çevreleyin
Yumruğunuzu sıkın ve göbek ile göğüs kemiğinin alt ucu arasına yerleştirin. Diğer elinizle
yumruğunuzu kavrayın ve keskin bir şekilde içe ve yukarıya doğru çekin. Bunu 5 kez yabancı cisim
çıkıncaya kadar tekrarlayın.
Karın travmasına neden olabileceğinden, göğüs kemiğinin alt ucundaki çıkıntıya veya göğüs kafesine
basınç uygulanmadığından emin olun.
Yabancı cisim dışarı atılmamışsa ve mağdur hala bilinçliyse, sırt darbeleri ve göğüs (bebek için) veya karın
(çocuklar için) baskılarına sırasıyla devam edin. Acil yardım çağrısı (112) verin. Yabancı cismin çıktığını
gördüğünüzde çocuğun veya bebeğin klinik durumunu değerlendirin. Yabancı cismin bir kısmının solunum
yolunda kalması ve komplikasyonlara neden olması mümkündür. Herhangi bir şüphe varsa veya karına baskı
uygulanmışsa acil tıbbi takip zorunludur ve tıbbi yardım (112) isteyin.
Heimlich Manevrası
https://www.cocukgelisimi.info/bebeklerde-solunum-yolu-tikanmasi/
Heimlich manevrası, karından içe ve yukarı doğru kenetlenmiş ellerle yapılan basınç uygulamasıdır. Bu
uygulama, akciğerlerdeki havanın sıkıştırılarak dışarı itilmesi sonucu hava yolunu tıkayan yabancı cismin
yukarı (ağza) sürüklenerek çıkarılmasını sağlar. Bir yaşından küçük bebeklerde Heimlich uygulaması
yapılmaz ancak çocuk ve yetişkinlerde uygulanabilir.
Suda Boğulma
Boğulma, sıvı ortamda batma veya dalma sonucu meydana gelen solunum yetmezliği ile sonuçlanan süreci
tanımlamaktadır. Sıvı kişinin hava yollarını doldurmuş ve normal solunumunu engellemiştir. Bu sürecin
sonunda kişi kurtulabilir, sakat kalabilir ya da ölebilir, ancak sonuç ne olursa olsun süreç boğulma olayıdır.
about:blank 208/222
Boğulma sonucu ölümler tüm dünyada önemli bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. Özellikle 1-4 yaş
ile 15-19 yaş arasında kazalara bağlı ölümlerin önemli bir nedenidir.
Hızlı müdahale ve temel yaşam desteği boğulma sürecini belirleyen önemli faktörlerdir. Ancak maalesef
boğulan çocuklar genellikle yanlarında bulunan ve profesyonel eğitim almamış kişilerce kurtarılmaktadır. Bu
nedenle ebeveynlerin ve bakıcıların eğitimi çok önemlidir. Olumsuz nörolojik sonuçları önlemek için
mümkün olan en kısa sürede boğulan kişiye müdahale edilmeli ve gerekiyorsa kardiyopulmoner resüsitasyon
(CPR) olay yerinde başlatılmalıdır. Ebeveyneler, eğitim eksikliği nedeniyle, nadiren böyle bir canlandırma
gerçekleştirmeye çalışırlar. Dalış veya düşme gibi bir olaydan şüpheleniliyorsa servikal omurga yaralanması
dikkate alınarak mümkün olduğunca boyun hareket ettirilmemelidir. Hava yolu, solunum ve dolaşım
değerlendirilmelidir. Bununla birlikte, göğüs veya karın kompresyonları gibi akciğerlerden sıvıyı çıkarmak
için yapılan manevralar, etkinliği yetersiz olması nedeniyle artık önerilmemektedir. Ayrıca bu basılar CPR
işlemini geciktirebilir ve kusma ve aspirasyon riskini artırabilir. Hava yolu tıkanıklığı olmadığı sürece CPR
akciğerlerde sıvı olsa da yapılabilir.
Önleme, hayatta kalma zincirindeki anahtar halkadır. Yapılan çalışmalarda bebekler arasında boğulmaların
çoğu küvette, 1-4 yaş arası çocuklarda yapay havuzlarda, 5 yaşından büyük çocuklarda ise taze su
kütlelerinde (göl, gölet, nehir vb.) meydana geldiği görülmüştür.
Boğulmaların önlenmesi için çocukların su içinde veya kenarında sürekli gözetim altında tutulması
önemlidir. Ayrıca bebeklerin birkaç santimetre derinliğindeki suda bile boğulabilecekleri unutulmamalıdır.
Bebek veya küçük çocuklar okulda deney yapılırken, su ile ilgili herhangi bir etkinlik yapılırken ya da evde
yıkanırken, kapı veya telefona yanıt vermek için bile yalnız bırakılmamalıdırlar. Yeni yürümeye başlayan
bebekler ve oyun oynamak isteyen çocukları korumasız su kenarlarından uzak tutmak önemlidir. Bu
doğrultuda eğer varsa bahçe havuzları boşaltılmalı ya da güvenli bir biçimde kapatılmalıdırlar. Bunun yanı
sıra bahçede yağmur suyunu tutabilecek herhangi bir şey bırakılmamalı ya da su birikintileri kontrol altına
alınmalıdır.
11.1.6.2. Zehirlenmeler
Zehirlenme vücuda toksik (zararlı/zehirli olan) bir maddenin vücuda zarar verecek miktarda ve değişik
yollardan alınması sonucu vücudun normal fonksiyonlarının bozulması ile bazı belirti ve bulguların ortaya
çıkmasıdır. Normal dozlarda alındığında zararlı olmayan bir madde vücudun normal fonksiyonlarını
bozabilecek miktarda alındığında toksik kabul edilir. Özellikle çocukluk yaş grubunda daha sık görülen
zehirlenmelerde erken tanı ve müdahalenin hayati önemi vardır. Çocukluk çağı zehirlenmeleri hafif belirtiler
ile düzelebileceği gibi yaşamı tehdit eden bulgularla da seyredebilir. Zehirlenme nedenleri ülke ve bölgelere
göre farklılıklar gösterebilmek birlikte ülkemizde en sık ilaçlarla zehirlenmeler görülmektedir. Bunların
yanında küçük çocuklarda temizlik maddeleri, kişisel bakım ürünleri, küçük piller, çamaşır ve bulaşık
about:blank 209/222
makinasında kullanılan tabletlere bağlı zehirlenmeler de yaygın olarak görülmeye başlanmıştır. Santral sinir
sistemi ilaçları, ateş düşürücü ve ağrı kesiciler (özellikle asetaminofen) en sık zehirlenmeye neden olan
ilaçlardır. Özellikle 1-5 yaş arası çocuklarda kaza sonucu zehirlenmeler görülürken ergenlik dönemindeki
gençlerde özkıyım amaçlı ilaç alımlarına bağlı zehirlenmeler daha sıktır. Ağız yoluyla alınan maddelerle olan
zehirlenmeler daha fazla görülmekte, bunu solunum ve cilt yolu ile zehirlenmeler izlemektedir.
Zehirlenmeler, tüm dünyada çapında önemli bir ölüm nedenidir. Zehirlenmelere bağlı ölümleri azaltmak için
hızlı ve etkili müdahale edilmeli, ebeveynlere gerekli eğitim verilmelidir. Zehirlenmelerde belirtiler çok
farklı şekilde karşımıza çıkabilir. Genellikle bulantı, kusma, karın ağrısı ve ishal görülür. Ayrıca alınan
maddeye bağlı olarak bilinç kaybı, havale, hareket bozukluğu, nefes darlığı, morarma, solunum durması,
nabız ritminin bozulması, kalp atım hızının artması ya da azalması ve hatta ölüm görülebilir. Zehirlenmeden
şüphelenildiğinde öncelikle çocukta zehirlenme belirtileri olup olmadığına bakılır. Zehirlenmenin başlangıç
belirtilerinin hafif olması yanıltmamalıdır. Öldürücü dozda ilaç almış fakat toksisite bulguları henüz ortaya
çıkmamış olabilir. Bilinmeyen bir nedenle birden fazla sistemin etkilendiği görülen her çocukta aksi
kanıtlanmadıkça zehirlenmeden şüphelenilmelidir. Zehirlenme belirtilerinin değerlendirilmesi ile birlikte
çocuktan ya da çocukla birlikte olan kişilerden bilgi alınmalıdır. Ayrıca evde veya yakın çevrede
zehirlenmeye neden olabilecek bir madde olup olmadığı, bu madde varlığını düşündüren koku, duman,
dökülmüş ilaç ya da madde veya açık bir dolap ya da kutu olup olmadığı araştırılmalıdır.
Zehirlenme şüphesi olanlarda öncelikle temel ve ileri yaşam desteği ihtiyacı olup olmadığı kontrol edilmeli,
havayolu güvenliği sağlandıktan sonra hızla zehirli maddenin emilimini engellenmeye yönelik girişimler
uygulanmalıdır. Deri yoluyla zehirlenme tarım ilaçları, kimyasal maddelere maruz kalma, böcek sokmaları
ve hayvan ısırmaları sonucu zehirli maddenin deriden vücuda alınmasıyla ortaya çıkar. Ayrıca cilt, göz ve
konjonktivaya temas şeklinde de zehirlenmeler olabilir. Deri yoluyla zehirlenmelerde üstündeki giysiler
çıkarılarak uzaklaştırılmalı ve cilt bol su ve sabunla yıkanmalıdır. Solunum yoluyla zehirlenmeler ise
genellikle zehirli gazlar (örn, karbon monoksit, klor), tuz ruhu, boya ve temizlik maddelerinin gibi
solunmasıyla ortaya çıkabilir. Solunum yoluyla zehirlenmelerde kişi bulunduğu ortamdan uzaklaştırılarak
temiz havaya çıkarılmalı, gözlerde temas varsa bol su ile yıkanmalıdır. Sindirim yoluyla zehirlenmelerde
çocuklar genellikle evde buldukları toksik maddeyi yanlışlıkla yutar, yer ya da içerler. Eğer çocuk ağzını
çalkalayabiliyorsa ağız içinde kalan zehirli madde su ile çalkalanır. Ellere bulaşmış olan zehirli madde
sabunlu su ile yıkanır. Öncelikle bilinç kontrolü yapılır ve yaşam bulguları değerlendirilir. Bilinç kaybı
gelişmişse koma pozisyonu verilir, üstü örtülür ve tıbbi yardım istenir. Sindirim yoluyla olan zehirlenmelerde
kusturma ve mide yıkaması mümkünse ilk bir saat içinde yapılmalıdır. Özellikle yakıcı (korozif) maddelerin
alındığı durumlarda çocuk asla kusturulmamalıdır.
Zehirlenmelerde kusturulmaması gereken durumlar:
Korozif madde alındığında

Komadaki hastalarda
Konvülziyonları olanlarda (nöbet geçirenlerde)
Petrol ürünleri ile olan zehirlenmelerde
Sinir sistemini uyarıcı eden ilaçlarla olan zehirlenmelerde
6 aydan küçük çocuklarda
Pıhtılaşma bozukluğu olanlarda
Zehirlenmelerin önlenmesinde, gerekli tedbirlerin yerinde ve zamanında alınması, hem çocukların hem de
çocuklarla birlikte olan yetişkinlerin olası tehlikeler hakkında uyarılmaları ve eğitim almaları, büyük önem
taşımaktadır. Kazalara ve zehirlenmelere neden olabilecek tehlikeli maddelerin, ilaçların ve eşyaların
çocukların ulaşamayacağı bir şekilde saklanması, bunların güvenli ortamlarda tutulması ilk alınması gereken
tedbirlerdir. Ayrıca, bu tür tehlikeli maddelerin kendi ambalajlarında saklanması ve farklı saklama kaplarında
tutulmaması önerilmektedir. Son zamanlarda çocukların merakını çeken, teknolojinin gelişmesiyle boyutları
giderek küçülen pillerin yutulması önemli bir sağlık sorunu yaratmaktadır. Ağzına aldığı pili yutan
çocuklarda iki saat içinde pilin içindeki alkali materyallerin sızmasına bağlı olarak doku yaralanması ve
nekrozu, yemek borusunda delinme, çevre dokularda kanama ortaya çıkarak ciddi sağlık sorununa neden
olabilir. Bu nedenle bu tür malzemelerin güvenliğine ve çocukların oyuncaklarının yaşına uygun seçilmesine
dikkat etmek gerekir. Çocuklarda ortaya çıkan gıda kaynaklı zehirlenmelerden korunmak için; zehirlenme
riski taşıyan gıda alımından kaçınılması (örneğin orman mantarı, açıkta satılan süt), infantil botulizm riski
nedeniyle 1 yaşından küçük çocuklara bal yedirilmemesi, kullanılan su kaynaklarının dezenfekte edilmesi,
about:blank 210/222
çocuklara pastorize edilmemiş süt, süt ürünü, çiğ ya da iyi pişirilmemiş yumurta, et, et ürünü (özellikle
hamburger) yedirilmemesi, el yıkama, özellikle çiğ etle temas eden yüzey ve aletlerin temizlenmesi, çiğ ve
pişmiş ürünlerin birbirine temas ettirilmemesi, besinlerin saklama ve pişirme koşullarına dikkat edilmesi
gerekir.
11.1.6.3. Düşme ve kırıklar
Çocukluk çağı kazalarının en sık nedenlerinden biri de yüksekten düşmeler olup ciddi sakatlıklara ve ölüme
neden olabilmektedir. Yüksekten düşmelerin çoğu aslında önlenebilir nedenlerdir. Çocukların anatomik ve
fizyolojik özelliklerinden dolayı, yaralanmaları ve ölüm nedenleri erişkinlerden farklıdır. Düşmeye bağlı
olarak yüzeysel yaralanmalar ve kemik kırıkları ile iç organ yaralanmaları şeklinde başlıca iki tip yaralanma
meydana gelebilir.
Çocukluk çağı kırıkları daha çok yaz aylarında görülmektedir. Sıcak havalarda ve tatil dönemlerinde
çocukların dışarda geçirdikleri vakitlerin artmasıyla kırık vakalarında da artış gözlenir. Hayatın ilk iki yılında
cinsiyetler arasında fark görülmez iken iki yaşından sonra erkeklerde belirgin bir artış dikkat çekmektedir.
Çocuklarda kırık nedenlerinin başında basit düşmeler gelir. Ev ve okul ortamlarında, oyun ve eğlence
alanlarında ve trafikteki kazalarında travmalara bağlı olarak çocuk kırıkları ile sıklıkla karşılaşılır. Çocuk
kırıklarının önemli bir nedeni de çocuk istismarına bağlı travmalardır. Kırıklarla birlikte olan yanıklar,
vücudun çeşitli yerlerinde farklı evrelerdeki morluklar (ekimozlar) ve sağlık kurumlarına geç başvurulması
gibi durumlarda çocuk istismarı düşünmek gerekir. Bununla ilgili olarak yapılacak bildirimler büyük önem
taşır.
Kırıklar kapalı (kırık kemik ucu vücut yüzeyine çıkmamış) ya da açık (kırık kemik ucu, deri ve altındaki
dokuları parçalayarak vücut yüzeyine çıkmış) kırık şeklinde olabilir. Kırık olduğu zaman çocuk kırık olan
bölgede şiddetli ağrı hisseder ve dokundurmak istemez. Ayrıca kırık olan vücut bölgesinde şekil bozukluğu,
hareket kısıtlılığı, şişme ve morarma görülür, bazen hareketle sürtünme sesi duyulabilir. Çocukların
büyümeleri devam ettiğinden meydana gelen kırıkların müdahalesi ve tedavisi ileri yaşlarda etkilenen
bölgede oluşturabileceği fonksiyonel kayıplar nedeniyle önem taşımaktadır. Düşme ya da kazaya bağlı olarak
kırık meydana gelen çocuklarda yara yeri ve kırığın meydana geldiği yer ve ile temel yaşam bulguları
değerlendirilmelidir. Bilinci kapalı ise hızlı bir şekilde tıbbi yardım istenmelidir. Kırık olan bölgenin hareket
ettirilmemesi, varsa kanamanın durdurulması, çevresinin temiz tutulması, mümkün olduğunca ağrının
azaltılması ve kırığın çevre doku ve organlara zarar vermemesi için dikkat edilmesi önemlidir. Çocuklarda
düşme ve kırıkların önlenebilmesi için ev, okul ve oyun alanları gibi çocukların yoğun olarak vakit geçirdiği
ortamlarda gerekli önlemlerin alınması, trafik kazalarının önlenmesine yönelik tedbirlerin alınması, çocuk
istismarı konusunda bilgi ve eğitiminin artırılması gerekmektedir.
Kırıklarda ilkyardım
Olay yerine göre güvenliği sağlandıktan sonra çocuğun bilinci, hava yolu açıklığı, solunumu ve
dolaşımı kontrol edilir.
Hayatı tehdit eden açık yara, kanama ve şok bulguları kontrol edilir.
Çocuk hareket ettirilmez ve sıcak tutulur,
Kırık bölgesinde ya da ekstremitelerde yüzük ve saat gibi takılar çıkarılır
Kırık şüphesi olan bölgede ani hareketlerden kaçınılır, bulunduğu pozisyonda tespit edilir.
Kanama varsa durdurulur, yara üzeri temiz bir bezle kapatılır. Yara yıkanmamalıdır.
Kırık bölgesi tespit edildikten sonra altında kalan vücut bölümü dolaşım açısından (nabız, renk,
sıcaklık, duyu) açıkta bırakılır ve izlenir.
Kırık bölgesine ağrı, şişlik ve kanamayı azaltmak için en fazla 20 dakika süreyle buz uygulanır.
Çocuğa yiyecek ve içecek verilmemeli ve tıbbi yardım istenmeli (112).
11.1.6.4. Isı Dengesi Bozuklukları
Herhangi bir ısıya maruz kalma sonucu ortaya çıkan doku bozulmaları ısı dengesi bozuklukları olarak
adlandırılır. Isının fazla miktarda olması ile yanıklar görülürken soğuğa maruz kalma donma ile sonuçlanır.
Her ikisinde de ilkyardım uygulamaları önemlidir.
Yanma ve haşlanmalarda genel önlemler
about:blank 211/222
Yanıklar ısı, elektrik, kimyasal maddeler ve radyoaktif ışınlar ile meydana gelen doku hasarlarıdır. Yanık,
çocuğu fiziksel olarak etkilediği kadar, duygusal ve sosyal açıdan da etkilemektedir. Yanık tüm dünyada
çevresel kaza ya da yaralanmaların önemli bir nedenidir. Yanıkların büyük bir bölümü ayakta tedavi edilirken
olguların beşte biri hastaneye yatırılarak tedavi edilmektedir. Deri, insan vücudunu örten en büyük organdır
ve bedeni çevreden ayıran dış duvardır. Yanıktan ilk etkilenen organımız deridir. Yanık yarasının
değerlendirilmesinde yanığın derinliği, yanık yüzeyinin genişliği, yanığın bölgesi, çocuğun yaşı, yanığın oluş
şekli gibi faktörler dikkate alınmalıdır. Yanığın vücutta meydana getirebileceği olumsuz etkiler; yanığın
derinliğine, yanan vücut yüzeyinin büyüklüğüne ve yanan bölgeye bağlı olarak organ ve sistemlerde işleyiş
bozukluğu, ağrı ve sıvı kaybına bağlı olarak şok tablosu, kişinin kendi vücudunda bulunan mikrop ve
toksinlere bağlı olarak gelişebilecek enfeksiyonlardır.
Çocuklarda görülen yanıkların büyük çoğunluğu ev ortamında ve özellikle ilk beş yaşta gerçekleşir. Ev
ortamında yeterince güvenlik önlemlerinin alınmaması, dikkatsizlik, bebek ya da çocukların denetimsiz
bırakılması, çocukların meraklı ve deneyimsiz olmaları sonucu yanık olayları gerçekleşmektedir. Bu nedenle
ütü, ısıtıcılar, mum gibi ısı kaynaklarının, sıcak su, sıcak yiyecek ve içeceklerin çocuğun ulaşamayacağı
yerde bulundurulması ve bu tip eşyalar ile çocuğun yalnız bırakılmamasına dikkat edilmelidir. Şömine,
mangal veya ısıtıcıların etrafına güvenlik bariyerleri konulmalıdır. Zemin veya duvarda bulunan elektrik
kabloları sabitlenmeli ve kullanılmayan elektrik prizlerine güvenlik kapakları takılmalıdır. Ayrıca ev ve
okullarda yangın önlemleri alınmalı mümkünse odalara duman detektörü yerleştirilmelidir.
Yanık alanının derinliğine yanıkların sınıflandırılması:
1. Derece yanık: Kızarıklık, şişlik, ağrı.

2. Derece yanık: Ek olarak içi su dolu kabarcıklar (bül).
3. Derece yanık: Cilt kuru, kahverengi - kömürleşmiş.
4. Derece yanıklar: Tüm deri, fasiya, kas, kemik tutulmuştur. Yaşamı tehdit eder.
Isı ile oluşan yanıklarda ilkyardım
Bir çocukta yanma ya da haşlanma durumu ile karşılaşıldığında öncelikle yaralı sıcak su veya sıcak cisimden
uzaklaştırılarak yanığın daha da kötüleşmesi önlenir. Ateş söndürülür, çocuğun yanan giysisi ılık su ile
ıslatılır ve kıyafetleri soğutulur. Yanmış alandaki kıyafetleri cildine yapışmamışsa, deri kaldırılmadan giysiler
çıkarılır, takılan yerler varsa giysi kesilir, çekilerek çıkarılmamalıdır. Yanık bölgesi ağrı duruncaya kadar ya
da en az 20 dakika çeşme suyu altında tutulur (yanık yüzeyi büyükse ısı kaybı çok olacağından önerilmez),
yanmış deri üzerine soğuk su (musluk suyu; 15-25 C) dökülür. Buz kullanılmaz ya da yoğurt, yağ, krem veya
herhangi bir ilaç sürülmez. Daha sonra cilt incelenir ve su kabarcığı oluştuysa su toplanmış yerler (büller)
patlatılmamalıdır. Yanık üzeri temiz bir bezle örtülür, yanık bölgeleri (kol-gövde) birlikte bandaj yapılmaz,
aralarına nemli temiz bez konularak temas engellenmelidir. Yaşam belirtileri değerlendirilerek solunum
yolunun etkilenip etkilenmediği kontrol edilir. Elektrik yanığı, kimyasal yanık, radyasyon yanığı, solunum
yollarını etkileyen yanıklar gibi durumlarda yaralı en kısa sürede hastaneye ulaştırılmalıdır, Ayrıca, çocuğun
yüzünde, ellerinde, ayaklarında veya cinsel organında yanık varsa mutlaka hastaneye götürülmelidir. Geniş
veya derin yanıklarda, hemen tıbbi yardım (112) aranır. Yanmayı durdurup soğuttuktan sonra, çocuk ılık
temiz bir örtü ile örtülüp yardım gelinceye kadar bekletilir.
Elektrik yanıklarında, öncelikle elektrik bağlantısı kesilir ve çocuğa iletken olmayan bir cisim yardımıyla
(sopa, giysi parçaları gibi) akımdan uzaklaştırılır. Doğrudan çıplak elle dokunulmamalıdır. Hastanın temel
yaşam bulguları değerlendirilmelidir. Tüm elektrik yanıklarında mutlaka hastaneye gidilmeli, bir doktor
tarafından ayrıntılı değerlendirilmelidir. Kimyasal yanıklarda ise kimyasal maddenin deriyle teması en kısa
sürede kesilmelidir. Temas eden bölge bol suyla, en az 15–20 dakika yıkanmalıdır. Çocuğun üzerindeki
giyseler çıkarılıp üzeri temiz bir bezle ya da battaniye ile örtülmelidir. En kısa süre tıbbi yardım (112)
istenmelidir.
Donma ve aşırı soğuğa maruz kalma
Aşırı soğuğa bağlı olarak soğuğa maruz kalan bölgede dolaşımın yavaşlaması ile kanın pıhtılaşması ve
dokulara yeterince kan gitmemesi sonucu bağlı oluşan hasara donma denir. En basit şekli olan birince derece
donmalarda; deride solukluk ve soğukluk hissi vardır. Uyuşukluk ve halsizlik ile birlikte süreç ilerledikçe
kızarıklık ve iğne batması hissi oluşur. Erken müdahale edilirse kısa sürede düzelir. Soğuğa maruz kalma
devam ettikçe belirtiler arta ve ikinci derece donma gelişir. Burada; donmaya başlayan bölgede gerginlik
about:blank 212/222
hissi, ödem, şişkinlik, ağrı ve yanığa benzer içi su dolu kabarcıklar (büller) ortaya çıkar. Su toplayan yerler
iyileşirken siyak kabuklanma görülür. Soğuğa maruz kalma devam ettikçe dokularda geriye dönülmez
biçimde hasar oluşur ve bu üçüncü derece donmadır. Canlı ve sağlıklı deriden kesin hatlarla ayrılan siyah ve
ölü dokulardan oluşan bölge belirgin olarak ayrılır.
Donma durumda genel önlemler ve ilkyardım;
Hasta/yaralı kişinin soğukla teması kesilir ve ılık bir ortama alınır. Sonrasında donmaya maruz kalan kişi
sakinleştirilir. Kişinin kesin istirahat ettirilmesi sağlanarak hareket etmesine izin verilmez. Hasta/yaralıya
kuru giysiler giydirilir ve bilinci açık ise sıcak, şekerli içecekler verilir. Su toplamış bölgeler asla patlatılmaz,
üstü örtülür. Donuk bölge asla ovulmaz, kendiliğinden ısınması / çözünmesi sağlanır. El ve ayaklar doğal
pozisyonda tutulur. Tıbbi yardım istenir.
11.1.6.5. Kanamalar
Dolaşım sisteminin kalp ve damarlarla birlikte bir parçası olan kan, vücuttaki tüm organların sağlıklı ve
düzenli işlemesi için gerekli olan oksijen ve besin maddelerini ileten sıvıdır. Aynı zamanda vücut ısısının
düzenlenmesinde ve atık ürünlerin ortamdan uzaklaştırılmasını sağlar. Herhangi bir nedenle damar
bütünlüğünün bozulması sonucu kanın damar dışına çıkmasına kanama denir. Kanamalar vücudun içine veya
dışına doğru olabilir. Nedeni ne olursa olsun kanamaya bağlı olarak kanın kaybedilmesi yaşamı tehlikeye
sokabilir. Bu nedenle kanamalar ilkyardımın öncelikli konularındandır ve kanamalı bir hasta ile
karşılaşıldığında derhâl müdahale edilmelidir. Kanamanın hızı, vücutta kanamanın olduğu bölge, kaybedilen
kanın miktarı, kişinin yaşı ve sağlık durumu kanamanın ciddiyetini belirler.
Kanamalar, atardamar kanamaları, toplardamar kanamaları ve kılcal damar kanamaları olmak üzere damar
tipine göre 3’e ayrılır. Atardamarlar, kalbin kanı pompaladığı damarlar olduğu için yüksek basınçlı
damarlardır. Atardamar kanamalarında kişi kısa sürede çok kan kaybeder ve erken müdahale edilmezse
ölümcül olabilir. Atardamar kanamalarında akan kan, kalp atımları ile uyumlu olarak fışkırır tarzda ve açık,
parlak renkte akar. Toplardamarlar kanı kalbe taşıyan damarlardır kanın büyük bölümü bu damarlarda
bulunur. Basınç değerleri atardamarlara göre daha düşük olduğundan fışkırır tarzda değil sürekli koyu
kırmızı renkte bir kan kaybı vardır. Toplardamar kanamaları, atardamar kanamalarına göre daha kolay
durdurulur. Dolular içinde kanın transferinden sorumlu kılcal damar kanamaları ise altta yatan ciddi bir
neden yoksa genelde zararsız kanamalardır. Sızıntı şeklinde kanamalar olup kanama bozukluğu yoksa
kendiliğinden de durabilir.
Vücutta kanın aktığı bölgeye göre, gözle görülüp görülmemesine göre, kanamalar; kanın vücut içine doğru
aktığı iç kanamalar, kanın vücut dışına doğru aktığı dış kanamalar ve kulak, burun, ağız, anüs (makat) ve
üreme organlarının olduğu vücudun doğal deliklerinde olan kanamalar olmak üzere başlıca üç gruba
ayrılabilir.
İç Kanamalar:
Gözle görülmeyen kanamalardır ve kan beden içi boşluklara akar. iç kanamalar daha yüksekten düşme, çok
şiddetli travma, trafik kazaları, kırık, delici ve kesici aletle yaralanma, çeşitli hastalıklar, ateşli silahla
vurulma gibi olaylar sonucunda meydana gelebilir. Kişinin hayatını tehdit eden ciddi kanamalar olan iç
kanamalar bazen dış kanamalarla birlikte olabilir. Başlangıçta kişinin genel durumu iyi görünebilir ancak kan
kaybı devam ettikçe genel durumda bozulma ve şok tablosu gelişebilir. Özellikle yüksekten düşme, darbe
alma, trafik kazası gibi herhangi bir kaza ya da yaralanma anında ilkyardımcı güvenlik tedbirlerini aldıktan
sonra kişinin yanına gelerek kişinin bilincini kontrol edilmeli ve temel yaşam desteği bakımından
değerlendirilmelidir. Tıbbi yardım (112) istendikten sonra kişinin üzeri örtülerek sıcak tutulur ve ayakları 30
cm yukarı kaldırılır. Asla yiyecek ve içecek verilmez ve mümkün olduğunca hareket ettirilmez (özellikle
kırık varsa). Kazazede yalnız bırakılmamalı ve sürekli yaşamsal bulguları takip edilmelidir.
Dış Kanamalar:
Normal şartlarda vücutta herhangi bir kanama ortaya çıktığında pıhtılaşma sistemi devreye girerek kanamayı
durdurmaya çalışır. Basit ve ciddi olmayan kanamalar genellikle kendiliğinden durur. Ancak ciddi
yaralanmalarda, büyük damar yaralanmalarında kanamalar her zaman kendiliğinden durmaz. Bu durumda
dışarıdan müdahale etmek gerekir. Ortaya çıkan tüm dış kanamalarda yapılacak olan ilkyardım müdahaleleri
about:blank 213/222
aynıdır. Kanama en kısa sürede durdurulmalıdır, aksi halde kanlanması yoğun olan başta beyin, böbrekler,
kalp gibi hayati organlar oksijen yetersizliğinden fonksiyonlarını yerine getirmez ve ölüme kadar giden bir
süreç başlar. Dış kanamalara müdahale ederken her zaman olduğu gibi koruma tedbirleri alındıktan sonra
kişinin bilincine bakılır. Bilinç açıksa ikinci değerlendirmeye geçilir. Bilinç kapalı ise tıbbi yardım (112)
istendikten sonra sırasıyla temel yaşam desteği bakımından değerlendirmesi yapılır.
Atardamar kanamaları fışkırır tarzda yüksek basınç altında kanadıklarından durdurması zor ve kısa sürede
çok fazla kan kaybına neden olduklarından toplardamar ve kılcal damar kanamalarından daha tehlikelidir.
Kanamayı durdurmak veya azaltmak için kanayan bölgeye baskı, kanayan bölgeyi yukarı kaldırma ve
dışardan kanayan damara baskı yapılmalıdır. Genel olarak vücutta bu amaç için belirlenmiş baskı noktaları
şunlardır:
Boyun: Boyun atardamarı (şah damarı) baskı yeri

Köprücük Kemiği Üzeri: Kol atardamar baskı yeri
Koltuk altı: Kol atardamarı baskı yeri
Kolun Üst Bölümü: Kol atardamarı baskı yeri
Kasık: Bacak atardamarı baskı yeri
Uyluk: Bacak atardamarı baskı yeri
Dış kanamalarda ilkyardım:
İlkyardımcı kendini tanıtır ve hasta yaralı sakinleştirilir,

Hasta/ yaralı sırt üstü yatırılır,
Hasta/yaralının durumu değerlendirilir (ABC),
Tıbbi yardım istenir (112),
Yara ya da kanama değerlendirilir,
Kanayan yer üzerine temiz bir bezle bastırılır,
Kanama durmazsa ikinci bir bez koyarak basıncı arttırılır,
Gerekirse bandaj ile sararak basınç uygulanır,
Kanayan yere en yakın basınç noktasına baskı uygulanır,
Kanayan bölge yukarı kaldırılır,
Çok sayıda yaralının bulunduğu bir ortamda tek ilkyardımcı varsa, yaralı güç koşullarda bir yere
taşınacaksa, uzuv kopması varsa ve/veya baskı noktalarına baskı uygulamak yeterli olmuyorsa boğucu
sargı (turnike) uygulanır,
Kanayan bölge dışarıda kalacak şekilde hasta/yaralının üstü örtülür,
Şok pozisyonu verilir,
Yapılan uygulamalar ile ilgili bilgiler (boğucu sargı uygulaması gibi) hasta/yaralının üzerine yazılır,
Yaşam bulguları sık aralıklarla (2-3dakikada bir) değerlendirilir
Hızla sevk edilmesi sağlanır.
Doğal deliklerden olan kanamalar:
Doğal deliklerden oluşan kulak, göz, burun, anüs, cinsel organlarda normal şartlarda kanama beklenilen bir
durum değildir. Bu bölgelerde kanamalar ciddi bir hastalığın ya da yaralanmanın bir bulgusu olabilir ve
doktor tarafından değerlendirilmesi gerekir. Burun kanamaları en sık görülen doğal kanamalardan biridir ve
genellikle kendini sınırlayan tehlikeli olmayan kanamalardır. Çoğunlukla kişinin burnunu karıştırması,
sürekli hapşırması, buruna yabancı cisim kaçması, buruna gelen darbeler, kan basıncının ani yükselişi,
pıhtılaşma hastalıkları, hava değişimleri, alerjik durumlar gibi nedenlerle burun kanamaları görülür.
Tekrarlayan ve nedensiz olarak burun kanamaları ortaya çıkıyorsa mutlaka doktor tarafından
değerlendirilmelidir. Basit burun kanamalarına müdahale ederken öncelikle sakin olunmalı, ilkyardımcı hasta
ile konuşup kendini tanıtmalı ve mümkünse hasta oturtulmalıdır. Baş hafifçe öne eğilir ve burun kanatları iki
parmakla en az 5 dakika sıkılır. Baş asla arkaya doğru çekilmez. Kanama durmuyorsa hasta ya da yaralı en
yakın sağlık kuruluşuna götürülmelidir.
Kulak kanaması çok sık görülmez. Genellikle kulaktaki bir zorlama, kaşıma, yabancı cisim kaçması gibi
basit nedenlerle olur. Ancak başa alınan ciddi darbeler sonucunda da kulak kanaması olabilir. Kulak
kanamalarında diğer kanamalardan farklı olarak kanamaya izin verilir. Bunun nedeni kafa içi basıncını
azaltmaktır. Kişi sırtüstü ya da kanayan kulak üzerine yatırılarak, kan akışına izin verilir. Kulak kanamaları
about:blank 214/222
hafifse temiz bir bezle temizlenir. Ciddi kulak kanamalarında kulak tıkanmadan gazlı bezle kapatılır, hasta ya
da yaralının hareketsiz olarak, kanayan kulak üzerine yan yatması sağlanır ve tıbbi tardım istenir. Kulak
kanaması olası bir beyin kanamasının habercisi olabilir. Tüm kulak kanamaları bir doktor tarafından
değerlendirilmelidir.
11.1.5.6. Isırıklar ve böcek sokmaları
İnsan ve hayvan kaynaklı ısırıklar basit ya da ağır yaralanmalara neden olabileceği gibi ciddi enfeksiyonlara
da neden olabilir. Kedi, köpek gibi hayvanların dişleri sivri ve keskin olduğu için ağızlarındaki birçok
mikrobu ısırmaları halinde derindeki dokulara kadar ulaştırabilirler. Enfeksiyon etkenleri çoğunlukla ısıranın
ağız veya ısırılanın cilt florasındaki mikroplardan kaynaklanır. Hayvan ısırmalarının çoğunluğu ev
hayvanlarından, sokak kedi ve köpeklerinden kaynaklanır ancak kokarca, sincap, yarasa gibi doğadaki
hayvanlardan kaynaklı ısırıklar da azımsanamayacak kadar çoktur. Sahipsiz ve kontrol edilmeyen evcil
hayvanlar ile vahşi doğadaki hayvanlar kuduz virüsü taşıyabilecekleri için tehlike oluşturmaktadırlar.
Hayvan ısırıklarında yaralanma bölgesi yaş, cinsiyet ve ısıran hayvanın türüne göre değişmektedir. Köpek
ısırıklarına bağlı yaralanmalar 20 yaşından büyük erkeklerde daha çok kollarda ve bacaklarda olurken
çocuklarda (özellikle 5-9 yaş) baş ve yüz bölgesi en sık yaralanan bölgedir. Kedi ısırıklarının çoğu vücudun
üst bölgesinde ve genellikle ellerde karşımıza çıkar. Fare, sincap gibi kemirgen ısırıklarının çoğu beş yaşın
altındaki çocuklarda geceleri, yüz veya ellerde görülür. Yaşam koşulları ile bu tip ısırıklar arasında yakın bir
ilişki vardır. Hayvan ısırıkları sonrasında ortaya çıkabilecek psikolojik sorunlar açısından çocuklar izlenmeli
ve desteklenmelidirler. Özellikle hayvan saldırısı sonucu yaralanan bazı çocuklarda post travmatik stres
bozukluğu geliştiği görülmüştür. Bunun yanında ısırılma olaylarının sonrasında çocuklarda agresyon, dil
gelişim bozukluğu ve öğrenme güçlüğü de karşılaşılan önemli sorunlardır.
Kedi – köpek- insan ısırmalarına bağlı yaralanmalarda, yaralı kişi yaşamsal bulguları bakımından
değerlendirilir. Hafif ısırıklarda yara yeri 5 dakika süreyle sabun ve soğuk suyla yıkanır, yaranın üzeri temiz
bir bezle kapatılır. Ciddi ısırıklarda kanama varsa yaraya temiz bir bezle basınç uygulanarak kanama
durdurulmalıdır. Hızlı bir şekilde tıbbi yardım (112) sağlanmalıdır. Hayvan ısırıklarında kuduz aşısı için
kişiler uyarılmalıdır..
Böcek ısırmaları ya da sokmaları hayvanın zehrinin ya da diğer maddelerinin deri üzerine veya derinin
altındaki dokulara bulaşmasıyla ortaya çıkar. Sivrisinek, tahtakurusu, karınca, pire gibi böcek ısırıkları
genellikle hafiftir ve lokal belirtiler verir. Isırılan bölgede şişlik ve kaşıntı görülür, eğer alerjik bir durum
yoksa kısa sürede düzelir. Ancak bu tip böceklerin ısırıklarıyla yayılan bulaşıcı hastalıklar unutulmamalıdır.
Örümcek, arı, akrep, yılan ve deniz canlılarına bağlı ısırıklar daha çok zehirlenme ile karşımıza çıkabilir. Arı
sokmaları daha çok alerjik reaksiyonlara sebep olur ve basit bir kaşıntıdan yaşamı tehdit eden şok tablosuna
kadar geniş bir sorun oluşturabilir. Akrep, yılan gibi hayvan ısırıkları ise kişide alerjik reaksiyonların yanında
ürettikleri zehirleri nedeniyle yaşamı tehdit edebilecek sağlık sorunlarına neden olabilir.
Zehirli hayvan ve böcek ısırmalarında yapılması gereken bazı uygulamalar:
about:blank 215/222
Bölüm Özeti
İlkyardım; herhangi bir kaza ya da yaşamı tehlikeye düşüren bir durumda, sağlık görevlileri tarafından tıbbi
yardım sağlanıncaya kadar, hayatın kurtarılması ya da durumun daha kötüye gitmesini önleyebilmek
amacıyla olay yerinde, tıbbi araç gereç aranmaksızın mevcut araç ve gereçlerle yapılan ilaçsız
uygulamalardır. İlkyardımın temel uygulamaları KBK kuralı olarak adlandırılmakta ve bu Koruma, Bildirme
ve Kurtarma’yı ifade etmektedir. Olay yerini değerlendirmenin amacı olay yerinde tekrar kaza olma riskinin
ortadan kaldırılması ve olay yerindeki hasta/yaralı sayısının ve türlerinin belirlenmesidir. Hastalık ya da
yaralanmanın ciddiyetinin değerlendirmesi, ilkyardım önceliklerinin belirlenmesi, yapılacak ilkyardım
yönteminin belirlenmesi ve güvenli bir müdahale sağlanması amacıyla yapılmaktadır. İlkyardımın ABC’si
olarak adlandırılan hasta/yaralının değerlendirilmesi uygulanacak kurtarma işleminin belirlenmesinde yol
göstericidir. Herhangi bir girişimde bulunmadan önce ilk yapılması gereken işlemdir. Bu nedenle sırasıyla
hava yolu açıklığının değerlendirilmesi, solunumun değerlendirilmesi ve dolaşımın değerlendirilmesi yapılır.
about:blank 216/222
Acil bir durum oluştuğunda; çocuğun sağlığının hızlıca kontrol edileceği, gerek duyulursa 112 ya da uygun
bir sağlık kurumundan yardım isteneceği, eğer gerekliyse ilk yardım ve temel yaşam desteği sağlanacağı,
sonrasında aileleriyle bağlantıya geçileceği belirtilmelidir. Her zaman polis, acil servis, ambulans servisi,
zehir kontrol merkezi gibi gerekli numaralar görünür bir yerde bulundurulmalıdır. Her yıl ilk yardım
eğitimleri tüm kurum çalışanları için tekrarlanmalıdır. (özellikle çocuğa yönelik ilkyardım uygulamaları)
Kurumda kolay görülebilecek bir yere ilk yardım işlemleri asılmalıdır. İlkyardım çantası tüm çocukların
ulaşabileceği bir yerde olmalı ve içerisinde eksik malzeme olmamalıdır. Her hangi bir yaralanma olduğunda;
sakin olunmalı, yaşamı tehdit eden bir durum olup olmadığını kontrol edilmeli ( kanama, şok ya da boğulma
gibi) eğer ciddi bir yaralanma varsa 112’yi aranmalıdır. Gerekliyse temel yaşam desteği ya da ilkyardıma
uygulanmalı.
Kaynaklar
İnan H.F., Kurt Z., Kubilay İ. (2011) Temel İlkyardım Uygulamaları Eğitim Kitabı, T.C. Sağlık Bakanlığı
Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü İlkyardım ve Acil Sağlık Hizmetleri Daire Başkanlığı, Ankara
Kuğuoğlu S., Aslan F. E., & Olgun N. (2014).Acil Bakım. İstanbul: Yüce Yayım.
Monsieurs K. G., Nolan J. P., Bossaert L. L., Greif R., Maconochie I. K., Nikolaou N. I. ve ark. (2015).
Avrupa Resüsitasyon Konseyi 2015 resüsitasyon rehberi.
http://resusitasyon.org/images/belgeler/erc_2015_kilavuz.pdf Swiss Med Wkly. 2013;143:w13856
Topjian AA, Raymond TT, Atkins D, et al. Part 4: Pediatric Basic and Advanced Life Support 2020 American
Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.
Pediatrics. 2020; doi: 10.1542/peds.2020-038505D
Couper K, Abu Hassan A, Ohri V, Patterson E, Tang HT, Bingham R, Olasveengen T, Perkins GD.,
International Liaison Committee on Resuscitation Basic and Paediatric Life Support Task Force
Collaborators. Removal of foreign body airway obstruction: A systematic review of interventions.
Resuscitation. 2020 Nov;156:174-181.
Hanba C, Cox S, Bobian M, Svider PF, Gonik NJ, Shkoukani MA, Sheyn A. Consumer product ingestion
and aspiration in children: A 15-year review. Laryngoscope. 2017 May;127(5):1202-1207.
Pediatric Life Support Collaborators. Pediatric Life Support: 2020 International Consensus on
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment
Recommendations. Maconochie IK, Aickin R, Hazinski MF, Atkins DL, Bingham R, Couto TB, Guerguerian
AM, Nadkarni VM, Ng KC, Nuthall GA, Ong GYK, Reis AG, Schexnayder SM, Scholefield BR, Tijssen JA,
Nolan JP, Morley PT, Van de Voorde P, Zaritsky AL, de Caen AR; Resuscitation. 2020 Nov;156:A120-A155
Couper K, Hassan A, Ohri V, Patterson E, Tang H, Bingham R,Olasveengen T, Perkins G On behalf of the
International Liaison Committee on Resuscitation Basic and Paediatric Life Support Task Force
Collaborators. Removal of foreign body airway obstruction: A systematic review of interventions.
Resuscitation 2020; 156:174-181
Topjian AA, Raymond TT, Atkins D, et al. Part 4: Pediatric Basic and Advanced Life Support 2020 American
Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.
Pediatrics. 2020; doi: 10.1542/peds.2020-038505D
Akgül F. Akut zehirlenmelere genel yaklaşım. Yılmaz D, editör. Çocukluk Çağı Zehirlenmelerine Acil
Yaklaşım. 1. Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2021. p.1-6.
Osman Nuri Özyalvaç, Evren Akpınar. Çocuk kırıklarının etiyolojisi ve epidemiyolojisi. TOTBİD Dergisi
2019; 18:305–307
Tamara Mcgregor, Mehjabın Parkar, Shobha Rao. Evaluation and Management of Common Childhood
Poisonings. Am Fam Physician. 2009;79(5):397-403.
about:blank 217/222
Hurt JB, Maday KR. Management and treatment of animal bites. JAAPA Off J Am Acad Physician Assist.
2018;31:27–31.
Ünite Soruları
Soru-1 :
Aşağıdakilerden hangisi ilkyardımın dört temel amacından biri değildir?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Kazalara karşı koruma önlemlerini geliştirmek
(•) - Hayati tehlikeyi ortadan kaldırmak
(•) - Yaşamsal fonksiyonların sürmesini sağlamak
(•) - Durumun kötüye gitmesini engellemek
(•) - İyileştirmeyi kolaylaştırmak
Cevap-1 :
Kazalara karşı koruma önlemlerini geliştirmek
Soru-2 :
Ülkemizde azil tıbbi çağrı için aranması gereken telefon numarası aşağıdakilerden hangisidir?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - 155
(•) - 156
(•) - 110
(•) - 112
(•) - 911
Cevap-2 :
112
Soru-3 :
Herhangi bir kazaya müdahale ederken ilkyardım yapacak kişinin öncelikle ilk yapması gereken
aşağıdakilerden hangisidir?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Kendi güvenliğini sağlamalıdır

about:blank 218/222
(•) - Çevrenin güvenliği sağlanmalıdır
(•) - Yaralının güvenliği sağlanmalıdır
(•) - Tıbbi yardım istemelidir
(•) - En yakınındakine CPR yapmalıdır
Cevap-3 :
Kendi güvenliğini sağlamalıdır
Soru-4 :
Pediatrik hayatta kalma zincirinin ilk basamağı aşağıdakilerden hangisidir?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Koruma
(•) - Acil çağrı
(•) - Temel yaşam desteği
(•) - İleri yaşam desteği
(•) - Kurtarma
Cevap-4 :
Koruma
Soru-5 :
Bak-dinle-hisset yöntemiyle aşağıdakilerden hangisi değerlendirilir?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Bilinç
(•) - Dolaşım
(•) - Solunum
(•) - Cilt rengi
(•) - Hava yolu açıklığı
Cevap-5 :
Solunum
Soru-6 :
Yüksek kaliteli kardiyo pulmoner resüsitasyon (CPR) için aşağıdakilerden hangisi doğrudur?
about:blank 219/222
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Göğüs kafesinin ön-arka çapının 1/5’i kadar çöktürülmelidir.
(•) - Uygulanan cpr’ın %80’ini soluk verme olmalıdır.
(•) - Dakikada 100-120 kez göğüs kompresyonu uygulanmalıdır.
(•) - En uygun kompresyon (kalp masajı):solunum oranı tek kurtarıcı varsa 30:4’tür.
(•) - Her zaman iki kurtarıcı ile yapılmalıdır.
Cevap-6 :
Dakikada 100-120 kez göğüs kompresyonu uygulanmalıdır.
Soru-7 :
Aşağıdakilerden hangisi kısmi hava yolu tıkanmalarında saptanan bir bulgu değildir?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Hasta konuşur
(•) - Az da olsa nefes alabilir
(•) - Nefes alırken ıslık sesi duyulur
(•) - Kişi tıkandığını ifade edebilir
(•) - Hasta öksüremez
Cevap-7 :
Hasta öksüremez
Soru-8 :
Bir yaşından küçük bebekler için aşağıdaki müdahalelerden hangisi yapılmamalıdır?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Sırta vurma
(•) - Kalp masajı
(•) - Heimlich manevrası
(•) - Göğüse baskı
(•) - Kurtarma nefesi
Cevap-8 :
Heimlich manevrası
about:blank 220/222
Soru-9 :
Çocuklarda en çok hangi yoldan zehirlenmeler görülmektedir?
(Çoktan Seçmeli)
(•) - Sindirim yolu
(•) - Solunum yolu
(•) - Boşaltım yolu
(•) - Deri yolu
(•) - Damar yolu
Cevap-9 :
Sindirim yolu
about:blank 221/222
12. KREŞTE BİR GÜN

Giriş
Bu bölüm kapsamında sadece video içerik yayınlanacaktır. Metinsel bir doküman verilmeyecektir. Bu
kapsamda videolar kısmında yer alan 12. ünite videosunu izlemeniz yeterlidir.
about:blank 222/222

Ders - Çocuk Gelişimi Uygulamaları I - EKitap

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Ders - Çocuk Gelişimi Uygulamaları I - EKitap

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

27.01.

2023 15:24 Ders : Çocuk Gelişimi Uygulamaları I - eKitap

1. DAVRANIŞ PROBLEMLERİ OLAN ÇOCUĞA YAKLAŞIM

1. DÜRTÜ DENETİMİ VE DAVRANIM

1.1. Davranım Bozukluğu

DB olan çocuklar çoğunlukla düşük sosyoekonomik düzeydeki ailelerden ya da parçalanmış ya da bozuk

1.1.4. Klinik Özellikler ve Tanı

· Duygusuzluk-empati yoksunluğu: Başkalarının duygularını umursamama. Kişi soğuk ve aldırmaz olarak

1.1.5. Ayırıcı Tanı

1.1.6. Tedavi ve Yönetimi

1.2. Karşıt Olma Karşı Gelme Bozukluğu

Bu davranışlar belli gelişim dönemlerinde ya da özel koşullarda normal karşılanmasına rağmen, bu

1.2.4. Tanı ve Klinik Özellikler

1.2.5. Ayırıcı Tanı

1.2.6. Tedavi ve Yönetimi

1.3. Aralıklı Patlayıcı Bozukluk

Dodge, K. A. ve Crick, N. R. (1990). Social information-processing bases of aggressive behavior in children.

(EPICPAT-T). Nordic journal of psychiatry, 73(2), 132-140.

Aşağıdaki psikiyatrik bozukluklardan hangisi DSM-5’te dürtü kontrol ve davranım bozuklukları

(•) - Aralıklı patlayıcı bozukluk

(•) - Yıkıcı duygudurumu düzenleyememe bozukluğu

(•) - Karşı olma karşı gelme bozukluğu

(•) - Davranım bozukluğu

Yıkıcı duygudurumu düzenleyememe bozukluğu

Davranım bozukluğu hakkında aşağıdaki ifadelerden hangisi doğru değildir?

(•) - Davranım bozukluğu olan bireylerde merhamet, empati ve pişmanlık gelişmemiştir.

(•) - Davranım bozukluğunun özgül bir ilaç tedavisi bulunmamaktadır.

Aşağıdakilerden hangisi davranım bozukluğunun tanı kriterlerinden değildir?

(•) - Fiziksel saldırganlık

(•) - Mala zarar verme

(•) - Yalancılık veya hırsızlık

(•) - Kuralların ciddi biçimde ihlali

III-Hatalarından dolayı başkalarını suçlama

IV-Başkalarının malına zarar verme

Davranım bozukluğu ile ilgili olarak aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

(•) - Davranım bozukluğu erkek ve kızlarda aynı sıklıkta görülür.

Aşağıdaki tedavi yöntemlerinden hangisi davranım bozukluğunun tedavi ve yönetiminde kullanılan

(•) - Bireysel psikoterapi

(•) - Aile terapisi

(•) - Anne-baba eğitimi

(•) - Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu

(•) - Davranım bozukluğu

(•) - Anksiyete bozuklukları

(•) - Major depresyon

Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu

Karşıt olma-karşı gelme bozukluğu (KOKGB) ile ilgili hangisi yanlıştır?

(•) - Katı ve tutarsız ebeveyn tutumları önemli bir risk faktörüdür.

(•) - Erkeklerde kızlara göre daha sık görülmektedir.

(•) - Büyük ölçüde fiziksel agresyonla karakterizedir.

(•) - Tanısı için belirtilerin çocuğun işlevselliği bozması gerekmektedir.

Büyük ölçüde fiziksel agresyonla karakterizedir.

(•) - Davranım bozukluğu

(•) - Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu

(•) - Karşıt olma-karşı gelme bozukluğu

(•) - Aralıkı patlayıcı bozukluk

(•) - Karşıt olma-karşı gelme bozukluğu ve aralıklı patlayıcı bozukluk

Karşıt olma-karşı gelme bozukluğu

2. BESLENME VE DIŞA ATIM

2.1. Beslenme ve Yeme Bozuklukları

2.1.1. Beslenmenin Gelişimi

2.1.2. Beslenme ve Yeme Bozuklukları Sınıflandırılması

Pika davranışının gelişiminde biyolojik, psikolojik ve çevresel faktörlerin etkileşiminden bahsedilmektedir.

Geri Çıkarma (Geviş Getirme) Bozukluğu