‫‪11/25/21, 5:33 PM‬‬

‫‪   ‬الجــامعة اللبنــانيـــة‬

‫‪ ‬‬
‫رقم الملف‪41006 :‬‬ ‫كلية الفنون الجميلة والعمارة‬
‫رقم التسجيل‪:‬‬ ‫الفرع األول‪ ،‬الحدث‬
‫طلب تسجيل للعام اجلامعي ‪٢٠٢٢-٢٠٢١
  ‬‬
‫انثى‬ ‫ذكر‬ ‫قديم‬ ‫جديد‬
‫‪
 -١‬معلومات شخصية حسب بطاقة اهلوية‪:‬‬
‫اسم األم وشهرهتا‪ :‬سميرة كيوف‬ ‫اسم األب‪ :‬علي‬ ‫اإلسم والشهرة‪ :‬سارة جمول‬
‫‪Nom et Prénom: Jammoul Sara‬‬ ‫‪Prénom du père: Ali‬‬
‫اتريخ الوالدة‪/٣١ :‬تموز‪١٩٩٦/‬‬ ‫مكان الوالدة‪ :‬بيروت‪ ،‬بيروت‪ ،‬لبنان‬
‫‪Lieu de Naissance: Beirut, Beyrouth, Liban‬‬ ‫‪Date de Naissance: 31 /Jul /1996‬‬
‫رقم جواز السفر (لالجانب)‪:‬‬ ‫رقم السجل‪٤ :‬‬ ‫اجلنسية‪ :‬اللبنانية‬
‫البلدة‪ :‬عزه‬ ‫القضاء‪ :‬النبطيه‬ ‫احملافظة‪ :‬النبطية‬
‫الربيد االلكرتوين‪sara.jammoul@st.ul.edu.lb :‬‬ ‫الوضع العائلي‪ :‬عزباء‬
‫‪
 -٢‬عنوان السكن احلايل‪             
:‬‬
‫البلدة‪ :‬شحيم حي السهلة‬ ‫القضاء‪ :‬الشوف‬ ‫احملافظة‪ :‬جبل لبنان‬
‫الشارع‪ :‬حفة الحجل‬ ‫املنطقة‪ :‬الجرد‬
‫رقم اهلاتف‪)٩٦١( ٧٦٠٥٣٦٤٧ :‬‬ ‫الطابق‪٤ :‬‬ ‫ملك‪ :‬عماد فواز‬
‫‪
 -٣‬الشهادة الثانوية‪:‬‬
‫اترخيها‪/٠٨ :‬تموز‪٢٠١٥/‬‬ ‫رقم الشهادة‪١٠٠٤٦ :‬‬ ‫البكالوراي اللبنانية‪ -‬االختصاص‪ :‬علوم االجتماع واالقتصاد‬
‫اترخيها‪:‬‬ ‫رقمها‪:‬‬ ‫مصدر الشهادة املعادلة‪:‬‬
‫املنطقة‪ :‬عانوت‪ ،‬لبنان‬ ‫‪
 ‬خاصة‬ ‫رمسية‬ ‫اسم املدرسة الثانوية‪/‬املعهد‪Lycee pascal international :‬‬
‫‪
 -٤‬الشهادة اجلامعية السابقة‪:‬‬
‫االختصاص‪:‬‬ ‫الشهادة اجلامعية‪:‬‬
‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫العام اجلامعي للتخرج‪:‬‬
‫املنطقة‪:‬‬ ‫اسم املؤسسة (مصدر الشهادة)‪:‬‬

‫‪
 -٥‬الشهادة املستهدفة‪:‬‬
‫االختصاص‪ :‬الفنون التشكيلية‬ ‫اسم الشهادة‪ :‬ماستر‬
‫لغات أخرى‪ :‬فرنسي‬ ‫اللغة االجنبية‪ :‬انكليزي‬ ‫السنة املنهجية‪ :‬السنة االولى‬
‫في‪ / ٢٥
  
:‬ت‪٢٠٢١ / ٢‬‬ ‫أرجو قبول تسجيلي واني أصرح بأن المعلومات الواردة أعاله هي صحيحة وكاملة‪،‬‬
‫سارة جمول‬ ‫كما إني اتعهد ألتقيد باألنظمة والقوانين المعمول بها في الجامعة اللبنانية‪.‬‬
‫‪ ‬‬ ‫(طابع بقيمة ‪ ١٠٠٠‬ل‪.‬ل‪).‬‬ ‫خاص ابالدارة‬
‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪201726644‬‬ ‫رمز املكننة‪:‬‬
‫‪ ‬‬ ‫(الرمز‪)88765 :‬‬ ‫‪SJ31071996444‬‬ ‫رقم التعريف الشخصي‪:‬‬
‫اإلمضاء‬ ‫‪ ‬‬ ‫رقم البطاقة الصحية‪:‬‬ ‫نعم‬ ‫معفى من الضمان؟‪:‬‬
‫‪ ‬‬ ‫( ‪ ) ١‬ابن (او زوج‪/‬ة) موظف‪/‬ة مسجل في تعاونية موظفي الدولة‬ ‫سبب االعفاء‪:‬‬

‫‪1/1‬‬