คป.

13
ใบสมัคร
เพือ่ เป็ นผู้ให้ บริการตามกฎกระทรวง สำหรับผูใ้ ห้
กำหนดหลักเกณฑ์ และวิธีการให้ คนพิการมีสิทธิได้ รับสิ่ งอำนวยความสะดวก สื่ อ บริการ บริการ
และความช่ วยเหลืออืน่ ใดทางการศึกษา พ.ศ. 2565
……………………..
1. ข้อมูลบุคคล
ชื่อ นายปฐมพงศ์ ชื่อสกุล สุ กใส
เลขประจำตัวประชาชน 1-5499-00111-65-0 เลขประจำตัวผูเ้ สี ยภาษี -
ที่อยูเ่ ลขที่ 16 หมู่ที่ 12 ซอย – ถนน – ตำบล น้ำชำ อำเภอ สูงเม่น จังหวัด แพร่ รหัสไปรษณี ย ์ 54130
โทรศัพท์ – โทรศัพท์เคลื่อนที่ 065-3866952
E-mail : phatompongsooksi@gmail.com สถานที่ท ำงาน โรงเรี ยนบ้านร่ องเสี้ ยว(รัฐราษฎร์ผดุงวิทย์)
2. ข้อมูลการศึกษา
การศึกษาระดับ ปริ ญญาตรี วุฒิ วศ.บ. วิชาเอก วิศวกรรมอุตสาหการ
การศึกษาระดับ ปริ ญญาโท วุฒิ ศษ.ม. วิชาเอก นวัตกรรมหลักสูตรและการจัดการเรี ยนรู้
การศึกษาระดับ………………..………………..วุฒิ……….…… วิชาเอก…….………………….……
3. ประสบการณ์การด้านการปฏิบตั ิงาน / การปฏิบตั ิงานด้านคนพิการ
(1) พ.ศ. 2561 ถึง พ.ศ. 2565 สถานที่ท ำงาน โรงเรี ยนบ้านร่ องเสี้ ยว(รัฐราษฎร์ผดุงวิทย์) หน้าที่ สอนเสริ มและดูแล
ช่วยเหลือนักเรี ยนที่มีความบกพร่ องทางการเรี ยนรู้
4. มีความประสงค์จะให้บริ การ
(1) รหัส CS0101 รายการ สอนเสริ มตามสาระการเรี ยนรู้
(2) รหัส……….………….….…….…...รายการ………………………..…………….….………………………..……………
(3) รหัส……….………….….…….…...รายการ………………………..…………….….………………………..……………
(4) รหัส……….………….….…….…...รายการ………………………..…………….….………………………..……………
5.ข้าพเจ้าได้รับทราบคุณสมบัติตามคู่มือรายการสิ่ งอำนวยความสะดวก สื่ อ บริ การและความช่วยเหลืออื่นใดทางการศึกษา และ
อยูใ่ นสังกัดของ โรงเรี ยนบ้านร่ องเสี้ ยว(รัฐราษฎร์ผดุงวิทย์) เลขที่ 101 หมู่ที่ 12 ตำบล น้ำชำ อำเภอ สูงเม่น
จังหวัด แพร่ รหัสไปรษณี ย ์ 54130 โทรศัพท์ 054-542110 E-mail : banrongsiaw390098@gmail.com
6. เอกสารหลักฐาน
 สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน หรื อสำเนาบัตรประจำตัวเจ้าหน้าที่ของรัฐ
 สำเนาวุฒิการศึกษา  สำเนาใบประกอบวิชาชีพ
 สำเนาเอกสาร/หลักฐานการอบรมเกี่ยวกับการบริ การคนพิการ
 หนังสื อรับรองประสบการณ์ปฏิบตั ิงาน  อื่นๆ ………………………………………………………………………

ขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็ นความจริ งทุกประการ ขอรับรองว่ าผู้สมัครสั งกัดตามข้ อ 5 จริง และมีความสามารถเป็ นผู้ให้ บริการตามแจ้ งได้

ลงชื่อ………………………………..ผูส้ มัคร ลงชื่อ…………………...…………

(นายปฐมพงศ์ สุ กใส) (นางทัศนีย ์ จันทร์ป้อม)
……./……./……. ตำแหน่งผู. อ้ ำนวยการโรงเรี ยนชุมชนบ้านบวกโป่ ง
รักษาการในตำแหน่ง ผูอ้ ำนวยการโรงเรี ยนบ้านร่ องเสี้ ยว
……./……./……