เอกสารประกอบการอบรมDiabetic Foot Screeningรุ่นที่1-3/2558 ชื่อ-สกุล_________________________________________

เพศ ชาย หญิง อายุ ________ปี

วันที่ตรวจ_____________ ผู้ตรวจ__________________
แบบตรวจประเมินเท้ าในผู้เป็ นเบาหวาน

ประวัตทิ างการแพทย์ ตรวจประเมินสภาวะหลอดเลือด

สูบบุหรี่ หรื อไม่ ไม่สบู สูบ______มวน / วัน ปวดขาเป็ นพักๆจากการตีบตันของหลอดเลือด ไม่มีอาการ มีอาการ_____________
เคยสูบ______ปี เลิกสูบมานาน______ปี อยูเ่ ฉยๆก็ปวด ไม่มีอาการ มีอาการ_____________
อาชีพ_________________________________________ พบเนื ้อเยื่อขาดเลือด ไม่มีอาการ มีอาการ_____________
เคยเป็ นแผลที่เท้ าหรื อไม่ ไม่เคย เคย เมื่อ______________ คลาชีพจรที่เท้ า
ระบุตาแหน่งที่เคยเป็ นแผล/สาเหตุ_______________________________________________ หลอดเลือดแดง Dorsalis pedis(ขวา) 0 1 2
เคยถูกตัดอวัยวะบางส่ วนของเท้ า ไม่เคย เคย เมื่อ_________ หลอดเลือดแดง Posterior tibial(ขวา) 0 1 2
นิ ้วโป้งเท้ า ขวา / ซ้ าย หลอดเลือดแดง Dorsalis pedis(ซ้ าย) 0 1 2
นิ ้วเท้ า ข้ างขวา ระบุ___________ นิ ้วเท้ า ข้ างซ้ าย ระบุ____________ หลอดเลือดแดง Posterior tibial(ซ้ าย) 0 1 2
ตัดขาระดับใต้ เข่า ขวา / ซ้ าย ตัดขาระดับเหนือเข่า ขวา / ซ้ าย แรงดันหลอดเลือดแดงที่ขาเปรียบเทียบกับแขน Ankle/Brachial Index (ABI)
อื่นๆ ระบุ__________________________________ หลอดเลือดแดง Dorsalis pedis(ขวา) = _____ / ____ มม.ปรอท = ______
สภาพเท้ า หลอดเลือดแดง Posterior tibial(ขวา) = _____ / ____ มม.ปรอท = ______
สภาพผิวหนังที่เท้ าโดยทัว่ ไป ปกติ แห้ ง แห้ งมาก/ลอกเป็ นขุย หลอดเลือดแดง Dorsalis pedis(ซ้ าย) = _____ / ____ มม.ปรอท = ______
มีขนที่เท้ า มีปกติ ขนที่เท้ าหลุดร่วง หลอดเลือดแดง Posterior tibial(ซ้ าย) = _____ / ____ มม.ปรอท = ______
อุณหภูมิของเท้ า ปกติ เย็น อุ่นร้ อน ตรวจประเมินสภาวะเส้ นประสาท
มีเชื ้อราที่ผิวหนังของเท้ า/ซอกนิ ้ว ไม่มีปัญหา มี ระบุ_______________ ความรู้สึกที่เท้ าของผู้ป่วย
ปั ญหาเล็บเท้ า ไม่มีปัญหา มีปัญหาเล็บเท้ า_____________________ ปวด ชา เจ็บจี๊ดๆเหมือนมีเข็มตา ปวดแสบปวดร้ อน ปกติ
เล็บเป็ นเชื ้อรา ระบุ_____________________ ตรวจเส้ นประสาทรับความรู้สึกด้ วย monofilament (5.07)
เล็บหนาแข็งผิดปกติ______________________ เท้ าขวา บกพร่อง ปกติ
เล็บม้ วนขบ/ตัดเล็บผิดวิธี___________________ เท้ าซ้ าย บกพร่อง ปกติ

มีหนังแข็งหนาที่เท้ า ไม่มี มี ระบุ ตรวจเส้ นประสาทรับความรู้สึกสั่นสะเทือนด้ วยส้ อมเสียงขนาด 128 เฮิร์ท

ที่โคนนิว้ โป้ งเท้ า
เท้ าขวา ไม่ร้ ูสกึ เลย รู้สกึ ลดลงบางส่วน รู้สกึ เต็มที่
เท้ าซ้ าย ไม่ร้ ูสกึ เลย รู้สกึ ลดลงบางส่วน รู้สกึ เต็มที่

ผู้ป่วยรายนีม้ ีความเสี่ยงต่ อการเกิดแผลที่เท้ าในระดับใด

เสี่ยงต่า เสี่ยงปานกลาง เสี่ยงสูง เสี่ยงสูงมาก
มีปัญหาเท้ าผิดรูป
การให้ ความรู้เพื่อการดูแลสุขภาพเท้ าในผู้ป่วยรายนี ้
นิ ้วเท้ างอจิกพื ้น ระบุ___________________________________________________ ผู้ป่วยมีความรู้ในการดูแลสุขภาพเท้ าด้ วยตนเองหรื อไม่ ?
ข้ อต่อนิ ้วเท้ ายึดติดแข็ง ระบุ_____________________________________________ ไม่มีความรู้เลย มีความรู้____________________________
ผู้ป่วยสามารถดูแลสุขภาพเท้ าด้ วยตนเองได้ หรื อไม่?
เกิดความพิการหลังได้ รับการผ่าตัด ระบุ___________________________________
ทาได้ ดี ทาไม่ได้ เหตุเพราะ
นิ ้วโป้งเท้ าเบนเข้ าด้ านใน ข้ างขวา / ข้ างซ้ าย
อายุมาก หลงลืม / ตามองเห็นไม่ชดั / ก้ มหรื อเอื ้อมไปที่เท้ าไม่ได้
อุ้งเท้ าแบน ข้ างขวา / ข้ างซ้ าย
หลักสุขศึกษาที่ควรให้ คาแนะนากับผู้ป่วย
อุ้งเท้ าสูง ข้ างขวา / ข้ างซ้ าย __________________________________________________________________
กระดูกเท้ าแตกหัก Charcot Foot ข้ างขวา / ข้ างซ้ าย
ประเมิ_________________________________________
นความเหมาะสมของรองเท้ า
ใส่ รองเท้ าเมื่อเดินภายในบ้ านหรือไม่ ระบุลักษณะของรองเท้ าที่ใช้ ในบ้ าน :-___________________________
_________________________________________
ไม่ได้ ใส่ เดินเท้ าเปล่า ใส่แต่ถงุ เท้ าเท่านัน้ ใส่รองเท้ าแตะ ใส่รองเท้ าเปิ ดที่มีสายคาดรัดส้ น ใส่รองเท้ าหุ้มส้ น
ใส่ รองเท้ าเป็ นประจาเมื่อออกไปนอกบ้ านหรือไม่ ระบุลักษณะของรองเท้ าที่ใช้ เมื่อออกไปนอกบ้ าน :-___________________________
ไม่ได้ ใส่ เดินเท้ าเปล่า ใส่รองเท้ าแตะ ใส่รองเท้ าเปิ ดที่มีสายคาดรัดส้ น ใส่รองเท้ าหุ้มส้ น ใส่รองเท้ ากีฬา
ชนิดของการออกาลังกาย:-___________________________ ใส่ รองเท้ าเมื่อออกกาลังกายหรือไม่ ไม่ ได้ ออกกาลังกาย
ไม่ได้ ใส่ ใส่รองเท้ าแตะ ใส่รองเท้ าเปิ ดที่มีสายคาดรัดส้ น ใส่รองเท้ าหุ้มส้ น ใส่รองเท้ ากีฬา

ใส่ ถุงเท้ าหรือไม่ ไม่ได้ ใส่ ใส่เป็ นบางครัง้ ใส่เป็ นประจา ชนิดของถุงเท้ าที่ใช้ ถุงเท้ าผ้ าฝ้าย / ถุงเท้ าผ้ าไนล่อน