TERAPIA DE «FLASH» PSICOTERAPEUTICO (Proceso de sensibilizacién a lo psicolégico) Definicion Se trata de procesos de ayuda psicoldgica basados en Ia relacién emo- cional transmitida a través de Ja palabra en los cuales, con técnicas de vadas en tiltimo extremo del psicoanilisis, se intenta una movilizacién psi- colégica (en el sentido de una puesta en contacto con lo psicolégico), una reorganizacién de las defensas del individuo y/o un cierto grado de ela- boracion psicoldgica (es decir, de aumento de las capacidades de insight, entendido éste en el sentido de capacidad de introspeccién de la expe- riencia de acuerdo con la acepcidn que expusimos en 1980). Con el término anglosajén de flash, se quiere evocar en el presente protocolo, siguiendo a Balint (1974), la semantica que connota el térmi- no «iluminacién, luz stibita, rayo (de esperanza) o destello (de ingenio)» para la comprension de los componentes emocionales de la relacién. Se trata pues de un proceso psicoterapéutico ultrabreve, en el cual el principal factor terapéutico es contratransferencial: el terapeuta siente que comprende o puede comprender lo fundamental de la problemética (actual) del paciente y se siente dispuesto al esfuerzo (emocional) que supone un proceso terapéutico de estas caracteristicas, que por su pro- pia estructura rompe los moldes habituales de la atencién en APS y APSM. En el caso de la APS, siguiendo a Balint (1968, 1979), proponemos una modalidad de actividad asistencial aplicable al trabajo cotidiano de Jos EAP, a la que Balint lam6 «el flash» y una serie de «condiciones para facilitarlo» (Tizdn, 1988, 1994a y b, 1995a y b, 1996). En el caso del trabajo de los ESM, el término puede evocarnos tam- bién el tiempo (ultrabreve) dedicado a estas psicoterapias y la importan- cia de los momentos ocasionales en los cuales, a lo largo de esa breve rela- cién psicoterapéutica, el profesional siente «que puede entender al paciente y éste puede comprender sus interpretaciones» (Tizén, 1994). Son ins- tantes concretos en los cuales tiene lugar una stibita, generalmente breve, itrupci6n de sentimientos en la sesiGn o entrevista. Es como una intuicién © cognicién fundamental para la relacidn que permite que el clinico sepa que ambos, clinico y consultante, estén en «la misma longitud de onda», pueden sentir conjuntamente los conflictos del consultant. Pero para su 341Protocolos asistenciales para adultos aparicién y manejo técnico se necesita, ademés de una sensibilidad y una predisposicién por parte del clinico, un cierto encuadre. Con respecto a las técnicas de flash en APS (Balint, 1969; Balint y Norell, 1973; Tiz6n, 1988), las terapias de «flash» o de sensibilizacion a lo psico- l6gico se diferenciarén por el encuadre, mucho mayor y més explicito en és- tas, y por su definicién clara como «técnicas psicoterdpicas» mas que como sistemas de ayuda psicoldgica introducidos en la entrevista asistencial sanitaria, Fundamentos y recomendaciones a) El fundamento de la situacién emocional y relacional del «flash» no es algo inmaterial, parapsicoldgico, magico o telepatico, sino que consiste en un funcionamiento adecuado, aunque mas o menos pasajero, de los procesos de identificacién proyectiva e identi} cacién introyectiva por parte de los dos miembros de la relacién: clinico y paciente. b) Se requieren unas condiciones (encuadre) para que el proceso pue- da producirse y que comporte momentos de separaci6n, reen- cuentro, interrupcién (por vacaciones, por ejemplo). Para ello ha de existir una secuencia temporal al menos minima. En la aplicacién de la psicoterapia en la primera linea especializada en salud mental hoy por hoy pronto surgen problemas: Por ejemplo, ;,cémo realizar psicoterapia psicoanalitica estricta, lo cual supone una o dos sesio- nes por semana durante afios, a la plétora de pacientes que pronto han ido frecuentando ese tipo de dispositivos? Los Equipos de Atencién a la Salud Mental vinculados a la comunidad se han extendido ampliamente, aunque no sin una también amplia confusién. Cuando ese tipo de dispositive va sustituyendo el mas clasico e hist6rico de la atencion psiquidtrica a par- tir del hospital, el ntimero y tipo de pacientes que consultan en ellos aumen- ta sin cesar. En la actualidad, «un Equipo de Salud Mental suficientemente permea- ble a las demandas de la poblacidn y suficientemente asentado en un terri- torio cualquiera de la Europa urbana, ha de atender a un mimero de primeras visitas que, durante afios, se acercan al | % de la poblacién, con un techo no aclarado atin de incidencia a lo largo de los afios pero que, por nuestra propia experiencia (Tiz6n, 1992e; USM, 1993) supera ya el 15 % de la poblacién a lo largo de diez. aiios (y es de temer que pueda ascender amas del 20 %). Esa incidencia es la registrada directamente en dichos equipos. Pero a esas cifras hay que afiadir el ntimero de pacientes 0 per- sonas con trastornos mentales o conflictos psicosociales atendidos indi- rectamente, a través de Ja colaboracion entre los Equipos de Salud Mental 342Terapia de «Plasto psicoterapéatico y los equipos sanitarios, psicopedagégicos, Dedagégicos, de servicios socia- les, de instituciones diversas, ete. Esquematizando mucho la situacién: con una incidencia anual en el servicio del 1 % habitantes y con una tasa de [re- cuentaci6n anual de 157 %e (actos asistenciales) y 409 %ec (contactos asis- tenciales: USM, 1993) zc6mo seria posible realizar psicoterapia a todos los pacientes que parecen necesitarla y para los cuales se trata de una técnica aparentemente indicada?» (op. cit). Por otra parte, como recuerda uno de nosotros (Tiz6n, 1995), «cuando Se trabaja en dispositivos de Atencién Pr imaria en Salud Mental, cuando se tabaja en Equipos de Salud Mental estrechamente vinculados a la pobla- cidn y a los dispositivos de APS, pronto se hace patente que existe una serie de pacientes que no aceptan 0 no pueden aceptar ninguna de las “estra- legias psicoterapéuticas” habituales, bien sean de corte co, \gnitivo-con- ductual serio, bien sean de corte psicoanalitico (y, mas ain, ‘ témico”), Por ejemplo, pacientes con cicrto grado de confusidn entre la realidad inter. nay la realidad externa, con una delimitacién “limitrofe” de esas dos rea- lidades, en el momento cencreto 0 de forma m4s prolongada, a nivel de determinados perfodos de su vida. También, pacientes somatizadores —-o. cn general, con dificultades de “simbolizacin”, “‘mentalizacion’—, que sGlo son capaces de entrada de expresar su sufrimiento mental a través de Quejas corporales; o pacientes en los cuales, por motivos bioldgicos 0 socia- Jes, s6lo podrfan aplicarse medios psicolégicos de ayuda, pero son relic. éantes a los mismos. Por otro lado, también encontraremos pacientes rela- sivamente sanos que se hallan sometidos a importantes tensiones internas 0 externas, biopsicoldgicos, Sociopsicolégicas 0 relacionales y en los cuales una ayuda breve puede suponer una evitacién de la cronicidad o cronifi- caci6n e incluso un impulso hacia cotas Supcriores de salud: 0 pacientes que gstén sufriendo un importante “proceso emocional de duclo” por pérdi- Gas, dolores o frustraciones de cualquicr indole. Se trata de pacientes que, bien ayudados, pueden evitar una cronificacion de su conflicto en trastor- no mental e incluso mejorar en sus capacidades de desarrollo y creatividad —con las repercusiones sobre su familia y entorno que esa ayuda puede Suponer en algunas personas con posiciones relevantes desde e] punto de vista de Ja salud mental: madres de niflos pequefios, personas con influen. cia en organizaciones sociales, adolescentes,..» (op. cit). Otra razn «estratégica» para buscar o definir algo mds esos tipos de «cerapias ultrabreves» consiste en que, bien definidas y adaptadas, «en algunos casos tal yez fueran utilizables directamente por la Atencién Primaria de Salud y de Servicios Sociales a partir de la discusién de tales rocesos de ayuda, bien en “grupos Balint” o “grupos de reflexién” (Tizdn, 1993a, by c), bien en supervisiones a cargo de personal de salud mental especializado, bien en las interconsultas con los Equipos de Salud Mental correspondientes» (op. cit.), 343Protocolos asistenciales para adultos Estructura y desarrollo 1. Teniendo en cuenta que la descripcidn de esta técnica ha sido rea- lizada inicialmente por uno de nosotros (JL. Tizén, 1994), nos limitare- mos aqui a recoger una serie de esquemas de las principales publicacio- nes al respecto, esquemas que el lector interesado puede ampliar en dichos trabajos y en las citas bibliogréficas que adjuntan. Tabla 1. Criterios de indicacién de los PSF 0 TF 1. Motivacién del paciente para el cambio: Es muy importante poder atender a las personas encrisis y con cierto insight: pueden sex momentos idéncos para terapias «de flash» 2. Cierta capacidad de insight, entendido en el sentido de Ja «apiaciGn experiencial», emo- cional y cognitiva, y no meramente intelectual (Tizdn et al., 1980). 3, Disposicién al cambio y defensas no demasiado rigidas. = Valorar mis las indicaciones en nifios y adolescentes, en quienes debemos comsiderarlos casi sistemséticamente si mo se puede realizar una psicoterapia més formalizada. (Ya dentro de} PSP, si aparecen mis difioultades de las esperadas, es mejor adoptar una actitud prudente y dejar trascurtir las sesiones sin «profundizar en exceso»: Ia propia bre- vedad del proceso nos lo facilita.) 4, Existencia de éreas conservacias en la personalidad y la vida del pacieate. 5, Existencia de conflictos emocionales actuales 0 con componente actual: «motivacién para el cambio» versus uspectos pasiveependientes y «ganancias secundarias». 6. Cepacidad del paciente para circunsctibir los conflictos en une o varias éreas, por si mis- mmo © con la ayuda del torapeuta. (exigen un cierto grado de autocontencién) 7. Deseos y expectativas del paciente frente al tratamiento. 8. Disponibilidad emocional del terapeuta. No definicién del «loco» = indicacién negativa 0 necesidad de supervisi6n. 9, Por tanto, un noveno criterio serd el ¢el diagnéstico pentaaxial del paciente: a) Diagnéstico clinico-somatica, 1b) Diagnéstico social y psicosocial. ©) Diagnéstice elinico-psiquiétcico: ~Sertin indicaciones los pacientes con transtomos , coaflictos graves con la homosexualidad, obsesiones graves, trastornos de personalidad que cursan con socicpatfa y trastomnos de Tos impulsos, depresiones severas, trastomnos coguitivos importantes, cealquiera que sea la cause... 4) Diagnéstico de personalidad: vulnerabilicades, ansiedades y cefensas bisicas det paciente y, en ese sentido, su capacidad de tolerancia 2 la ansiedad o 2 la frustraciGn, las tendeacias sociopiticas y a Ta actuacisn severas y establecidas, la existencia de imiclens o actividades «perversas» bien establecidas, ete ¢) Diagnéstico relacional, en sus vertientes . Indicaciones biésieas 1. Motivaci6n para el cambio, 2. Capacidad de insight al menos minima, 3. Areas coaservadas (interaas y externas), 4. Esperanza y expeetativas en el tratamiento. 5. Disponibilidad emocionel del terapeuta. sabvevimiento de los sfocose Siguientes | Desrrollo del contacto — en la Atencién Primaria de Salud. T. Su ori- gen. Atencién Primaria 1993; 6: 309-314. Tiz6n JL. Los «Grapos de ReflexiGn> en la Atenciéa Primaria de Salud. 11. Algunos elementos teéricos y ténicos. AtenciGn Primerin 1993; 7: 361-367. Tiz6n JL. Las psicoterapias psicoanaliticas breves y las «terapias de flash»: I. La evo- Juci6n técnica de las psicoterapias breves. Informaciones Psiquidtricas 1994; 138 (4): 358-368, Tiz6a IL, Las psicoterapias psicoanaliticas breves y las «terapias de flash»: I. Los procesos de sensibilizaciGn a lo psicoldgico», terapias «de flash> o psicoterapias ultrabreves. Informaciones Psiquistricas 1994: 138 (4): 369-392. ‘Tiz6n JL, Salamero M, De la Lama E, Dfaz-Munguira JM. 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