PAREJA (Problemas cotidianos graves de pareja) Definicion A menudo, en la APS o en los ESM vineulados con la misma con- sultan uno o dos miembros de una pareja con este tipo de problemas, En algunos casos, sobre todo en los ESM, pueden hacerlo Por el propio con- flicto de pareja. En otros, Por otro tipo de problemas, enfermedades o tras- tornos, pero el clinico evaltia que ese tipo de relacién juega un Papel enel detcrioro de la situacién Psicosomética o psicosocial de uno o de ambos miembros. En esos casos, se impone un intento de terapia de la pareja, de su miembro mis afectado 0, en ocasiones, no queda mas remedio que inten- tar tratar... al miembro mas accesible (Szapoznick, 1988, 1990). Con este protocolo se intenta proporcionar unas pautas elementales acerca de cémo encuadrar y enfocar esas ayudas psicolégicas, necesariamente bre- ves, dadas las condiciones de trabajo actuales en APS y APSM. Fundamenios Se trata pues de proporcionar Pautas clementales para poder enfrentar Jos problemas menos severos de pareja con algtin tipo de «primeros auxi- Tios». La exacerbacidn de los «tira y afloja» (pull and pushes) en la vida cotidiana constituye, en gran medida, la dinémica de las parejas en con- flicto. Los conflictos giran en este caso alrededor de temas mas 0 menos banales, pero son dificiles de solucionar Porque esas colisiones se basan & «juegos conjuntos inconscientes» (colusiones). La orientacidn de estos casos ha de basarse al menos en tres Principios fundamentales (Teruel, 1974; Bobé et al., 1994: Pérez Sanchez, 1996): a) Principio de diferenciacién: hasta qué punto de intimidad puede llegarse cn una relacién de Pareja sin renunciar a sf mismo? ~Exteriormente, debe exigirse espacio y tiempo propios. —Intemamente, deben existir unos limites individuales. b) Principio de «dependencia sana». ©) Principio de colaboracién mutua. 227Protocoles asistenciales para adultos Esiructura y desarrollo del protocolo 1, Primera entrevista por el tema (o primera y segunda) 1.1. El clfnico, con ambos miembros de la pareja, explora los conflic- tos de relacidn. 1.1.1. Valoraci6n psicopatolégica: la presencia de un trastorno serio en uno de los dos miembros de la pareja en el Eje I de la clasificacion DSM-IV (p. ej., los siete sefialados en los protocolos preventivos 0, en general, los asi llamados TMS) suele ser una contraindicacién para llevar a cabo una ayuda psicolégica breve de pareja. En este caso el protocolo puede intentar aplicarse individualmente o con técnicas como las de «entrevista familiar unipersonal» (Szapocznick, 1988, 1990) 1.1.2. Valoracion de la relacién, determinando la existencia y la impor- tancia de los 6 aspectos siguientes: a) Existencia de la coercién. b) Rigidez. c) Doble vinculo: comunicacién a dos niveles distintos. d) Finalidad emocional: falta de expresi6n de emociones intensas. e) Rivalidad. f) Deseo consciente de mantener la parej , 4 pesar de los conflictos. De resultas de estas evaluaciones por parte del clinico, puede hallarse que Jos elementos de relacin pasivo-agresiva son muy importantes en uno de los dos miembros, en cuyo caso vale la pena intentar aplicar a nivel indi- vidual lo que exponemos en los protocolos de higienizacién y contencién. Si los conflictos son muy graves 0 con caracteristicas agresivas-des- tructivas importantes, en la segunda o incluso en Ja primera entrevista el profesional ha de plantear abiertamente dos temas: a) Sila pareja desea seguir unida como pareja. b) Si aceptarian hablar de ese tema con el profesional en una serie de 4 a 6 entrevistas. Una respuesta negativa a cualquiera de esas dos cuestiones, 0 una posi- tiva pero en exceso ambivalent, ha de ser traducida por el profesional en su significado acerca de la pareja. A continuaci6n, aquél explicitard su necesidad de no entrometerse en el tema si los consultantes no estan (ambos) de acuerdo con ello y el por qué de} «retorno» consecuente del pacien- te designado al EAP. Sin embargo, el problema fundamental para la clinica ocurre cuando la respuesta es positiva pero el clinico capta: 228Pareja a) Que es profundamente ambivalente. b) Y/o que Jo que mantiene unida a la Pareja es la relacién sadoma- soquista. En estos casos es muy dificil protocolizar la conducta a se: guir y reco- mendamos la supervision a fondo de las entrevistas iniciales. 1.2, Decision con respecto a la orientacién del tratamienti A partir de ahi, el clinico puede optar Por tres procedimientos tera- péuticos para estos casos: a) Terapias breves de orientacién Psicodinamica (Stierlin et al., 1980; Willi, 1975; 1985, Bobé, 1994). bd) Terapias breves de orientacién sistémica (Haley, 1973; Minuchin 1974, 1981; Fishman 1981; Selvini et al. 1978...). ©) Terapias breves de orientacién cognitivo-conductual (Costa y Lopez, 1986). Los criterios de eleccion serfan: 1.2.1. Formacién del elinico, el equipo y el supervisor, 2. Grado de organizacién o de caos familiar, que pucde permitir © impedir, por ejemplo, la organizacion de un encuadre sistémico mfnimo. 1.2.3. Capacidad de simbolizacién de los miembros de la pareja: por Su propia estructura de personalidad o por el tipo de conflictos y ansie- Sades que viven gsu mundo interno se halla demasiado dominado por el «pensamiento concreto»?: ello contraindicarfa, al menos de entrada, cual- Quiera de las dos primeras formas de terapia breve y oricntaria hacia la aplicaci6n inicial de la tercera, la sostenida en técnicas cognitivo-con- ductuales, 1.3. Técnica terapéutica Las técnicas sistémicas y psicodindmicas han sido ampliamente expues- ‘as en nuestro medio y existen numeros libros, manuales y un buen con- junto de supervisores y formadores accesibles a los ESM (cf. la breve bibliografia acompafiante o Ja citada en nuestra obra colectiva de 1992), En nuestra experiencia, suelen ser menos conocidas las técnicas y adap- taciones técnicas mediante las cuales pueden introducirse en Ia APSM los tratamicntos del tercer tipo, precisamenie los que se necesitan para las parejas mds conflictivas, mas marginalizadas, con mds factores de ries- 0 acumulados, con estructuras de personalidad y/o de relacién més pri- mitivas... Por eso, en este apartado, nos centraremos en su descripcidn: En nuestra Unidad de Salud Mental hemos utilizado para estas situa- ciones métodos de autorregistro en el entorno habitual de la pareja. Se Propone a la pareja un registro diario de actividad: por ejemplo, segiin el 29Protocolos asistenciales para ads modelo de M. Costa y C, Serrat (1985) («Pille a su pareja haciendo algo agradable»), ligeramente modificado por nosotros (Anexos 1 a 3). Dicho registro consta de: a) Uncuestionario de Areas de Compatibilidad-Incompatibilidad en Ja pareja. Consta de 38 items con cuatro opciones de califica- cién (Anexo 1). Es conveniente dar un cuestionario a cada miem- bro de la pareja, para luego poder comparar las contestaciones. b) Cuestionario «Pille a su pareja haciendo algo agradable» (Anexo 2) ¢ instrucciones para la cumplimentacién del mismo. ©) Uncalendario para registrar diariamente lo que resulta agradable de ambos en la relacién, para dar a cada miembro de la pareja, junto con las instrucciones para la cumplimentacién. El primer cuestionario tiene por finalidad explicita el designar las reas de acuerdo y desacuerdo de la pareja, para ser comentadas y valo- radas en las entrevistas, teniendo en cuenta coincidencias y discrepancias entre los rellenados de los dos miembros. Los otros dos cuestionarios son para preparar cada una de las siguientes entrevistas de esta terapia breve de pareja y tienen por objetivo implicito el refuerzo de las actividades de relacién agradable o «positiva». Sc solicita que traigan cumplimentados Jos que se entreguen para la siguiente visita. En el caso de que uno o los dos miembros no acepte esta propuesta terapéutica: a) Habrd que replantearse si esa pareja no preferirfa un tratamiento mas simbolizado, mds de corte «expresivo». b) O bien la posibilidad de que, mas profundamente. la forma menos ansidégena de vivir pata uno o para ambos sea esa relacion pato- l6gica. En cualquier caso, si el clfnico no ve razones para replan- tearse la modalidad terapéutica y la pareja no acepta esta propuesta, habré que retornar a los consultantes a la APS con un informe a ellos mismos y al médico derivante de por qué se hace asi. 2. Primera vi la anterior) 2.1. Discusién conjunta, lo més franca y emotiva que sea posible, sobre el Registro de Activiclades y el cuestionario de Compatibilidades on cual- quiera de sus modalidades. (En general, de las dos que exponemos, es pre- ferible gue el clinico decida cual va a utilizar de entrada con una pareja en. funcién de su contratransferencia.) Si el clinico posee cierta formacién psicodindmica o sistémica, le sera posible interpretar o explicitar situaciones claras a la pareja procurando 230 ita de la terapia psicolégica breve (a los quince dias deParca siempre no decantarse por ninguno de los miembros y procurando tratar los problemas de la pareja como problemas de los dos. 2.2. No han hecho el registro de actividades ninguno de los do Posiblemente habrd que valorar con la pareja lo que ello significa de desinterés o rechazo y la imposibilidad de seguir la terapia si esa situacion se repite, 3. Visitas sucesivas Solemos proponer 3-4 visitas quincenales en las que se valoran las reas en conflicto y los progresos en la resolucién de los conflictos de pare- ja. Se favorece el reenfoque de las dreas en conflicto mediante las técni: cas en las cuales el clinico se sienta mas familiarizado: refuerzo social, métodos operantes, enfoque sistémico, interpretaciones psicodinamicas, higienizacién y/o resolucién de problemas (protocolo). psicoterapia de apoyo... La idea basica es favorecer la negociacién de los conflictos por Jases y en temas concretos con el apoyo contenedor de un observador-par- ticipante henevolente. 4. Visitas de seguimiento 4.1. No ha habido mejoria: supervision. 4.2, Si ha habido mejorfa: citar para la siguiente visita a los 6 meses. 5. Ultima visita y alta 5.1. Entrevista sin mediacién del registro de actividades. .2. Alta o derivaci6n a otras estrategias asistenciales. Anexo I. Cuestionario de areas de compatibilidad-incompatibilidad en la pareja ote con un cruz el nivel global de felicidad y satisfaceién que disfruta actualmente en su relacién de parejas G = Muy desgraciado/a 5 = Satisfecho 10 = Muy Feliz 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Y ahora, por favor, valore cada uno de los espectos de su relaci6n de pareja que figuran a continuaci6a, poniendo uaa cruz en la columaa que mejor defina su grado de satisfaccién. Columna 1 = No supone un problema, 2 Tenemos problemas con frecuencia, pero los resolvernos, 3.= Tenemos problemas con frecuencia, pero no encontramos solucisn y discutimos. 4= Tenemos problemas con frecuencia, pero dificilmente hablamos de ell. 231Protocolos asistenciales para adultos Anexo I. Cuestionario de areas de compatibilidad-incompatibilidad en la pareja (continuacion) Aspoctos de Ia relacisn t 2 3 4 Nosuponeus] Tenemos | Tenemos | ‘Tenemos problema | problemas | pmbfemas | problemas fiecuensis, | ffecuenci, | frecuescia, paoks | pewno pero | resolvemos | encomramos | cfeimente olueény | hublamos | Gscatimos, | delle T. Finanzes y economia, 2. Alimencien. | 3. Compre a Transpete 5. Trabajo del marido (et homie), rab de Ia epoca (de a mer 7.-Cuigdo de os ho. 8. Tareas domésticns. 9. Gestones familiares 10, Ocio.y emp lore dels jon 11. Osiefamiien 12, Ocio de a para TS. Amistades TA. Relaciones socicles de compromino. 15, Creencasreligiosns. 16, Bdcacin clos hos 17, Valores yeriterios morales 18, Actud socal 19. Pensarsiento polities, 20. Iniereses cuiturales, 21. Conservadurismo/progresismo, 22. Filosofia de la vida, 23. Relaciones sexuales, 24. Control de natalidad, 25, Celos. 26, Relaciones extramatrimoniales, 27. Expresiones de afecto. 728. Apariencia personal. 29. Cuidado fsico. 30, Hbitos personales. 31 Salue. 32, Diferoncias de temaperamcato, 33 Gusto. 34, Aficiones, 35, Relaciones con familiares 36, Avionomia ¢ indeperdencia 37. Independencia de la pareja 38, Otros valores; especificar: * Sefalar com una «Ps las 3 dteas més conictives, * Sefalar con una «S» las 3 dea més saisfacrorias, (Tomato de Sorat ©, 1980) 232Pareja Anexo 1. Guia para aumentar las cosas que me gusta que haga mi compaiiero/a. Cuestionarios para entregar Instrucciones: ‘Las parejas que han tenido durante un tiempo una relacién conflictiva tienden a fijarse en Jos fallos, los errores, las cosas negativas del comportamiento del otro, olvickindose y pasando por alto lo que su compaherala hace de bueno o positivo. Esti comprobado que el pensar en los defects de nuestro compafiero/a provoca en noso- tuos emociones negativas hacia éVella, Por el contracic, cuando pensamos en las cosas positivas, sentimos descos de contacto fisico, acercamiento y valoramos como algo bueno la relacié, El objetivo de este ejercicio es: ~Por un lado, datos cuenta de las cosas agradables que tiene nuestra pareja “Por otro, aumentarlas mediante el efecto que tiene en el otro el que se las valoremos, y ‘que le hagamos ver que nos gustan. Para ello usted deberi anotar ea a hoja de registro, diariamente, las coses agradables que tiene su pareja, iBst6 atento, pues seguro qus hace muchas cosas y usted no les da importancia porque se hha acostumbrado ya a ellas! Ademis de anotarlo, deberd hacerle ver a su pareja que le ha gustado eso que ha hecho: un beso, una caricia, un gracias... expresan ciimo se siente uno de bien; son modos de incentivar por lo hecho y provocarin que lo wuelva a repetir con més frecuencia ‘Trate de anotar al menos una cosa agradable al dia. Al final de cada dia, traten de buscar un ‘momento ¥ un lugar wanguilos para intercambiat sus tegistros y comentarios. sted no ha encontrade nada para anotar, no importa. Spisrale algo que podria hacer al dia siguiente y que usted podria anotar, Nombre: Nombre del conyuge: Dia Fecha ‘Algo bueno que a usted le gusté Lanes Mantes Migreoies Juever Viernes Sébado Domingo. MTemacio de Pile « 14 pares hacienda algo agroxtables, Cesta M, Servet C, 1985), 233Protocolos asistenciales para adultos Anexo III. Gufa para tener presentes las cosas agradables que ambos cényuges realizan Escriba en cada columne 10 cosas agradables que usted ha hecho para agradar a su pareja y otras 10 cosas que su pareja ha hecho y que a usted le hen agradador 10 Cosas agradables que yo he hecho 10 Cosas positivas de él/ella ft i. 2 2: 3 Ey 4 4 6. 6 7, % 8. oe 8 9, 9. 10. 10. Intercembien sus listas y comentenlas. {Ha habido cosas que ha hecho con el fin ce agradar a su pareja y que ella/él no ha notado? Mediante este ejercicio pueden conocer mejor aquellas cosas que les agradan aos dos y pueden tratar de incrementarlas, Hablen a fondo sobre eli. Entérense ‘bien de aguello que le gusta a cada uno, Haganse sugerencias mutuamente sobre cosas agradables que pueda hacer por el otro. Scan imaginativos: introduzcan cambios y novedades. Trate de sorprender a su pareja con algo agradable cada semana.Pareja BIBLIOGRAF{A Bobé A, Pérez-Téstor C (comp). Conflictos de pareja. Diagnéstico y tratamiento. Barcelona: Paidos, 1994. Bouchard M, Granger L, Ladoncer R. Principios y aplicaciones de la terapias de Ta conducta. Madrid: Debate, 1981. Costa M, Serrat B. Terapia de pareja. Madrid: Alianza, 1985. Costa M, Lopez E. Salad comunitaria, Barcelona: Martinez, Roca, 1986. Haley J. Terapia no convencional, Las técnicas psiquidtricas de Milton H, Erikson. Buenos Aires: Amorrortu, 1976. Minuchin S. Familias y terapia familiar. Buenos Aires: Amorrortu, 1974. Minuchin S, Fishman HC. Techniques of family therapy. Cambridge: Harvard University Press, 1981. Minuchin S, Fishman HC. Técnicas de terapia familiar. Barcelona: Paidés, 1984. Pérez-Sénchez A. Pricticas psicoterapéuticas. Barcelona: Paidés-FVB, 1996. Selvini M, Boscolo L, Ceechin G, Prata G. Paradoja y contraparadoja. Barcelona: Paidés, 1978. Stierlin H, Rucker-Embden I, Wetzel N, Wirsching M. Terapia de familia. La prime- ra entrevista. Barcelona: Gedisa, 1980. Szapocznick J, Hervis OE. Teoria y aplicacién de la terapia estructural de familia, Cuadernos de Psicologia 1988; 9: 136-179. Szapocznick J, Krutiness W, Santiesteban DA, Rio AT. Interplay of advances betwe- en theory, rescarch and application in treatment interventions aimed at behavior problem children and adolescents. J Consulting and Clinical Psychology 1990: 58, 6: 669-703. Teruel T, Diagnéstico y tratamiento de parejas en conflicto, Psicopatologfa del pro- ceso matrimonial. Buenos Aires: Ed, Paidés, 1974. Walrond 8. Psicoterapia de la familia y de 1a pareja. Barcelona: Toray, 1982. Willi J. La pareja humana: relacién y conflicio, Madrid: Moratz, 1985. 235