DEMENCIA (Atencién a personas con signos © sintomas de demencia) Definicién Atencién a personas (mayores o menores de 65 afios) que consultan por sintomas que hacen pensar en una evoluci6n hacia la demencia. Fl sin- toma més prevalente es la pérdida de memoria. Se entiende por demencia la pérdida progresiva y global de las capacidades mentales superiores y de la memoria, con una intensidad suficiente y de forma que conlleva una incapacidad para desarrollar la vida normal, Hay que tener en cuenta el diagnéstico diferencial entre: a) Annnesia senil benigna: Proceso muy frecuente en el que sdlo hay pérdida de la memoria de fijacién (e] paciente no recuerda deta- lles de los acontecimientos, pero éstos se tienen presentes), que no suele evolucionar hacia la demencia. b) Estado confusional agudo (delirio, delirium), (tabla 1). c) Depresién (ver tabla 2). Fundamento del protocolo Los cuadros demenciales estén sufriendo un aumento de incidencia en ‘nuestra sociedad, aumento posiblemente vinculado, al menos parcialmente, al envejecimiento de la poblacién. El inicio de un cuadro demencial supone un importante sufrimiento Para el paciente, a menudo desdefiado, dada la cronicidad y larga cvolu- ‘ién del mismo. Suelen conllevar asimismo sufrimientos y desorganiza- 7: Demencia multiinfarto o7Protocolos asistenciales para adultos Finalidad y recomendaciones Ante un cuadro aparentemente demencial es importante que el ESM pueda realizar, con las colaboraciones que juzgue oportunas: a) Un diagnéstico diferencial elemental (tablas 1 a 8). b) Un tratamiento (psicosocial) precoz c) Que es la mejor prevencién terciaria en estos casos. d) Una atencién integral al «cuidador» o cuidadores (PAPPS, 1996). En caso contrario, estos pacientes (y, a menudo, sus familias) se ven abocados a riesgos psicosociales acrecentados: aislamiento social, senti- mientos de soledad, aumento de la pasividad y la dependencia, sintomas depresivos... Estructura y desarrollo del protocolo 1. Primera visita Acogida, establecimiento de la relacion, exploraci6n psicopatolégica basica (cs frecuente que esta entrevista sea del tipo de «pacientes acom- pafiados»: ver protocol correspondiente). 2. Segunda visita Acogida, conocimiento de las relaciones familiares y sociales y explo- racién psicopatoldgica basica de los signos demenciales (APA, 1987, 1994; Programa de SM de Catalunya, 1995): 2.1. Si el cuadro demencial resulta claro, derivacién del paciente para exploraciones mds a fondo a.un servicio especializado, con el fin de diag- nosticar la etiologia y, si es posible, instaurar un tratamiento adecuado. Es una derivacién que conviene realizar en todos los pacientes con demen- cia 0 inicio de demencia, pues con cierta frecuencia se descubren elementos médicos que estan provocando o agravando el cuadro (ver tablas 5 y 6). 2.2. Si el cuadro demencial no esta claro en la anamnesis, realizar un Screening de Funciones Mentales. Con este fin, proponemos el uso por parte de cualquier clinico de SM y no sélo del psicdlogo: a) De los cuestionarios de Screening Cognitivo elementales y de |: pruebas de Blessed, Hamilton para la ansiedad-depresion, Hatchinski (test del informador), etc. (tablas 7 y 8). b) Del «Miniexamen cognoscitivo» (Anexo 1). ¢) De baterias mas amplias de exploraci6n neuropsicolégica (tabla 9). 98Demencia ‘Tabla 9. Test para la exploracién neuropsicolégiea 1. Prucbas unidimensionales que evahian determinades funciones 1. Memoria 11.1, Memorie verbal Escala de memoria de Wechsler 1.1.2, Memoria visual Figura compleja de Rey Retercién visual de Benton 1.1.3, Memoria remota Test de reconocimiento de gente famosa 12. Atencién 1.2.1, Atencidn verbal Digitos 1.2.2. Atencidn visual Clave de ndimeros de Wechsler 2. Pruebas integradas: Se trata de baterias estandarizacas. Se utilizan para el estudio de las pecturbaciones de las funciones corticales superiores 2.1, Bateria Halstead-Reitan (1947) 2.2. Boteria integrada (M, Salamero, 1989); incluye subtest de Wais, Escala de memoria de Wechsler y subprucbas de Haltead-Reitan . Bateria Neuropsicolégica de Luria-Nebraska 2.4, PLE.N.C. ((est Barcelona, Pefta, 1987) 2.3. Sila duda persiste, desde el ESM se podrén solicitar prucbas com- plementarias neurolégicas, de laboratorio y radioldgicas o bien derivar directamente al paciente a un servicio de neurologia o especializado en demencias, 3. Visitas sucesivas tras el diagndstico 3.1. Diagnéstico positivo: Preparar un seguimiento psicosocial no intensivo si la familia no se halla en crisis importante: a) Designar, junto con la familia, el familiar responsable o «interlo- cutor habitual» (ver Test del Informador y Programa de Salut Mental de Catalunya, 1995). 3.1.1. Medidas terapéuticas: a) Plantear la importancia que posee, para la evolucién de la demen- cia, el no abdicar del uso de las funciones mentales conservadas. b) Consecuentemente, plantear la importancia de la Jectura, los jue- gos de palabras y crucigramas, los juegos de cartas, de dominé ys en general, de mesa... c) Orsientar hacia el refuerzo de las actividades, de relaciones socia- les, liidicas, ete... 99Protocolos asistenciales para adultos d) Plantear la importancia de cierta actividad ffsica cotidiana: pa- s20s de 2-3 horas al menos; piscina, actividades psicomotrices... e) Aplicar el protocolo o programa preventivo Gent Gran (Person: Mayores) y Ancianos. f) Entrevistas familiares para: —Contencié6n emocional a la familia. -Proporcionar elementos basicos de educacién sanitaria (ver, como ejemplo, los de la tabla 10). —Proponer, en su caso, el ingreso en los «grupos de familiares de pacientes cr6nicos» 0 «grupos de familiares de pacientes con pérdidas psicofisicas importantes». —Recomendar evitar los cambios frecuentes de domicilio, seguin Jos criterios del programa preventivo ad hoc. Tabla 10. Medidas de mantenimiento - Correcta higiene corporal. ~ Hidratacién entre 1.500 y 2.000 ce diarios, insistiendo a la familia en este punto, puesto que enel paciente, por su edad y patologia, no ejerce tanto estimulo la sed. ~ Alimentacién equilibrada y variada, adaptando su consistencia a las posibilidades de degluciGn (papillas, alimentacién blande) y dietas cieas en residuos, que junto a una correcta hidratacién favorecerén la evacuacidn diacia, - Ba las fases iniciales se estimulart el ejercivio fisico en forma ée pasco diario. ~ Se aconsejard a la familia que, dentro de lo posible, no efectiie cambios de domicilio ni de mobiliario para evitar la desorientacién. ~ Mientras sea posible, y para evitar una mas rpida evolucién, deberin mantenerse conversaciones y estfmulos visuales (television, fotografias). ~ Suspender todos los medicamentos que no sean impreseindibles. Evitar ol aislamiento; si el paciemte usa gafas o audifono sc le debe poner. Es importante la presencia de personas que puedan resultar tranguilizadoras para el paciente. - Favorecer Ia ortentacisn: puede ser itil colocar un reloj y un calendario, dejar una luz encendida por la noche, hablar con frecuencia con el paciente, Ilamarlo por su nombre ¢ informarle ce dénde esti y de lo que ocurte. ~ Evitar los cambios bruscos de ambiente y de horarios. Principales normas para mejorar los habitos de sueiio - Establecer un patrén ée suefio regular, - Bvitar el sueito diurno. ‘tar el consumo de tabaco, alcohol, café y comidas pesadas desde el atardecer. - Procurar un ambiente confortable (reducir los ruidos, Ia luz y mantener nna temperatura media). Utilizar el dormitorio dnicamente para dormir. 3.1.2. Medidas psicofarmacoldgicas: Usar criterios psicofarmacolé- gicos adaptados a la edad y al encuadre de APS (por ejemplo, los sefia- lados en el Programa de Salut Mental de Catalunya, 1995 0 en Madridejos et al. 1989). 100Demencia Figura 1. Evaluaeién de las eapacidades biopsicosociales en el anciano 0 minusvilido Paseai'a un perro Realizar un trabajo a tempo parcial a J —~ Cada ds un anil \ ‘Acudira a consuita / J B80 ~~ uid un jr I f Lavarse \ Pricing ff c \ * \ { concelyar ( \Westiree . Aoxsraunespecticuo | ere (pacinte) | ee iacpanclent \ \_/Moverse | | Cambie stares \. a a | } \ Se ina \\ come? Desrusrse ” Cocinar \\Ooo fy Visiter a los HI oe, _— Lapa bos crbtales Y < Ir de compias eos 3.1.3. {Cuando favorecer el ingreso en dispositivo asistido, residen- cia, hospital geridtrico...? a) Cuando la autonomia del paciente, por causas psicolégicas, bio- Idgicas o sociales se halla muy disminuida. Una muestra de un sistema para visualizar las capacidades autonomas de un pacien- te se incluye en el grafico de E. I. Williams, 1986 (Protocolo de Ancianos). b) Cuando necesita cuidados médico-biolégicos continuados. c) Cuando la familia muestra una incapacidad importante para la contencién emocional. d) Cuando el paciente, con no mucha demencia, insiste en ello y sus argumentos son razonables, pues concuerdan con los puntos ante- riores. {No aceptar ingenuamente declaraciones ocasionales en ese sentido! e) En cualquier caso, procurar una atencién no centrifuga con res- pecto a la comunidad; es preferible un ingreso de semanas para intentar la reinsercién después, cuando Ja situaci6n haya mejo- rado: mejor no plantearse nunca el ingreso como definitivo. También son preferibles los pisos protegidos, centros de dia o de noche y similares, que no desvinculan tanto al paciente, con res- pecto a las residencias a tiempo total. 3.2. Diagnéstico negativo: 3.2.1. Tratar el cuadro psicopatoldgico de base. 101Protocolos asistenciales para adultos 3.2.2. Intentar al maximo Ia reinserci6n social del paciente. Por ejem- plo, incorporéndolo al programa preventivo interdepartamental «Gent Gran» (Personas Mayores). 3.2.3. Visitas semestrales: a) Para el seguimiento de la sintomatologia y para exploracién psicopatolégica. b) Para, al menos una vez al afio, administrar las mismas pruebas psicodiagnésticas. c) Para orientar hacia el programa preventive «Gent Gran». d) Para derivar a servicio especializado, si aparecen elementos como los sefialados en 2.1. Anexo I. Miniexamen cognoscitivo “MINI-EXAMEN COGNOSCITIVO"” Posiente cop nupconasesvcscuecscste Ceupacién Eccolerided Exominada por Fecha ‘ORIENTACION PUNTOS *Digome ol dia... Feche. Mat. Estodién Ato 3 15) “Digome el Hospial (oe! leger} ee Ciudad Prov. Nedén. a ‘8 FUACION “Repita estes 3 palabrat: Peseta-CabaloMensona!" (Repetitas hasta quelas aprenca} . se . el) CONCENTRACION ¥ CALCULO “Sitiene 30 ptes.y ma va dando de 3 en3. gCuéntosle van quedando” 9 Ne eines 502" het lor eda “Ahora hod atrés’ eo. 9 MEMORIA "yRecuerda las 3 palabras que lee dicho antes?” .... 3) LENGUAJE Y CONSTRUCCION ‘Mostrar un boligrafo “aGue es esto?” Repetto con ol elo re “Repite exte frase. "En un nigel habia cinco perros”. ssa | weueattl) “Una marzane y une pera son fru 2Vardac? 2ué son a rojo y el verde "Qué son un penay un gato. (a “Cojo este papel conta mano derecho, débllay pangaleencme de Je mese” ” a “lea esey hacale que ces", CIERRE LOS OJOS m “Zeerba un fase" SEO ASIANS: eID "Copie este ditvio” seh (Un punto onda respuesta correcta PUNTUACION TOTAL 85 eoncercia — Marcar} 102Demencia BIBLIOGRAFIA American Psychiatric Assoc. Diagnostic and statiscal manual of Mental Disorders. Washington: American Psychiatric Association, 1994. Bros et al, Examen neuropsicoldgico de la Mutua de Terrasa. 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