Инвазивна гљивица

инфекције у

критично болесних пацијената

проф. др Радмило Ј Јанковић До последњих година Цандида се често сматрала мало

више од загађивача или „нормалне флоре“ у лабораторији

резултатима, уместо високо распрострањеним и потенцијално

агресивни патоген који данас препознајемо.

Луис Остроски-Зеицхнер, Петер Г. Паппас. Инвазивна кандидијаза у јединици интензивне неге.

Црит Царе Мед

2006; 34: 857-863

Инвазивне гљивичне инфекције Са припадајућом смртношћу од

чак 40% до 50%, инвазивна кандидијаза

има процењени трошак од 40.000 УСД

(САД) по епизоди

Луис Остроски-Зеицхнер, Петер Г. Паппас. Инвазивна кандидијаза у јединици интензивне неге.

Црит Царе Мед

2006; 34: 857-863

Инвазивне гљивичне инфекцијеКандидемија је сада

четврти најчешћи болнички крвоток

инфекција у Сједињеним Државама,

са сличним трендовима забележеним широм света

Луис Остроски-Зеицхнер, Петер Г. Паппас. Инвазивна кандидијаза у јединици интензивне неге.

Црит Царе Мед

2006; 34: 857-863

Инвазивне гљивичне инфекцијеУкупна учесталост ове болести у популацији

је 10 случајева на 100.000 у Сједињеним Државама

Познато је да су ЈИЛ десет пута већи

учесталост ове болести него медицинска и

хируршка одељења

Луис Остроски-Зеицхнер, Петер Г. Паппас. Инвазивна кандидијаза у јединици интензивне неге.

Црит Царе Мед

2006; 34: 857-863

Инвазивне гљивичне инфекције Инвазивне гљивичне инфекције (ИФИ) код критично оболелих
пацијената су

повезане са значајним морбидитетом и морталитетом.

Инвазивне гљивичне инфекције (ИФИ) су све чешће

узрок тешких инфекција између 30% и

40% епизода ИФИ јављају се код критично болесних пацијената.

Приближно 80% ИФИ-а је због врста Цандида.

Делалоие Ј, Цаландра Т. Инвазивна кандидијаза као узрок сепсе код критично оболелог
пацијента. Вируленце 2014; 5: 161–169

Инвазивне гљивичне инфекције Иако је одговорна за не више од 5%

укупан број сепсе или септичног шока,

кандидија је повезана са сепсом или септиком

шок у 10–40% случајева

Гуери БП, Арендруп МЦ, Аузингер Г, Азоулаи Е, Боргес Са М, Јохнсон ЕМ ет ал. Управљање
инвазивном кандидиазом

и кандидемија код одраслих пацијената са неутропеничном јединицом интензивне неге: део

И. Епидемиологија и дијагноза. Интензивна нега

Мед 2009; 35: 55–62

Инвазивне гљивичне инфекције Инвазивна кандидијаза У светској студији о

распрострањености ЈИЛ, Цандида је била

треће најчешће изоловано рачуноводство микроорганизама

за 17% свих инфекција.

Цандида је број три или четири у америчким студијама и броју, углавном заснованим на ИЦУ

шест до десет у популационим европским студијама

Глобално, инвазивна кандидијаза се креће од 1 до 10 на 1000 пријема у ЈИЛ.

Кетт ДХ, Азоулаи Е, Ецхеверриа ПМ, Винцент Ј-Л, Проширена распрострањеност инфекције у
ИЦУ студији (ЕПИЦ ИИ) Група истраживача

(2011) Инфекције крвотока Цандида у јединицама интензивне неге: анализа проширене

преваленције инфекције у јединици интензивне неге

студија. Црит Царе Мед 2011; 39: 665–670

Гуери БП, Арендруп МЦ, Аузингер Г, Азоулаи Е, Боргес Са М, Јохнсон ЕМ ет ал. Управљање
инвазивном кандидиазом и

кандидија код одраслих пацијената са неутропеничном јединицом интензивне неге: део И.

Епидемиологија и дијагноза. Интензивна нега Мед 2009;
35: 55–62

Инвазивна кандидијаза Од 14.414 пацијената у ЕПИЦ ИИ, 99 пацијената имало је инфекције

крвотока Цандида

за преваленцију од 6,9 на 1000 пацијената.

Шездесет и један пацијент је имао само кандидију, а 38 пацијената комбиновано

инфекције крвотока.

Пацијенти са инфекцијама крвотока Цандида, у поређењу са пацијентима са грампозитивним

и грам-негативним инфекцијама крвотока, имали су највећи број сирових

стопе морталитета у јединицама интензивне неге (42,6%, 25,3% и 29,1%, респективно)

Дужи боравци у јединици интензивне неге (медијан [интерквартилни опсег]) (33 дана

[18-44], 20 дана [9-43], односно 21 дан [8-46], респективно)

били дуже на интензивној нези (14 дана [опсег, 5-25 дана], 8 дана

[опсег, 3-20 дана], односно 10 дана [опсег, 2-23 дана], респективно)

ове разлике нису биле статистички значајне.

Инфекције крвотока Цандида у јединицама интензивне неге: анализа

проширена преваленција инфекције у студији јединице интензивне неге.

Црит Царе Мед 2011; 39: 665–670 Иако више није одговоран за то

од 5% од укупног броја сепсе

или септички шок, кандидија је

повезан са сепсом или септичким шоком

у 10–40% случајева Разне студије су показале да кашњење у покретању

повезана је адекватна антимикотична терапија

повећан морталитет

Напредне стратегије

Профилакса - примена лека за спречавање болести у популацији високог ризика

Превентивна терапија заснована на маркеру - рано лечење инфекције уз употребу

клинички, лабораторијски или радиолошки сурогат маркери болести код високо ризичних
домаћина раније

клинички знаци и симптоми или се развија потпуно развијена болест

Емпиријска терапија заснована на ризику - лечење високо ризичних домаћина који показују
знаке и

симптоми болести, чак и у одсуству позитивних култура или других доказа о болести Фактори
ризика за инвазивне инфекције Цандида
Резултати акутне физиологије и хроничне здравствене заштите ИИ

✓ Дијабетес мелитус

✓ Бубрежна инсуфицијенција

✓ Хирургија (посебно абдоминална хирургија)

✓ Панкреатитис

✓ Употреба антибиотика широког спектра

✓ Парентерална исхрана

✓ Хемодијализа

✓ Механичка вентилација

✓ Присуство централних васкуларних катетера

✓ Терапија имуносупресивним средствимаРазвоју инвазивних инфекција Цандида често

претходи

опсежна колонизација коже или слузнице

гастроинтестинални и урогенитални тракти и степен колонизације,

процењено помоћу индекса колонизације, показало се да је

независни фактор ризика за развој кандидијазе

Оцена Цандида

МСГ- 01 правило

Серум β-1 → 3-д-глукан (БДГ)

ПЦР

Схорр АФ, Цхунг К, Јацксон ВЛ, Ватерман ПЕ, Коллеф МХ Профилакса флуконазола код
критично оболелих хируршких пацијената: мета-анализа. Црит Царе Мед

2005; 33: 1928–1935

Остроски-Зеицхнер Л, Схохам С, Вазкуез Ј, Реболи А, Беттс Р, Баррон МА, Сцхустер М, Јудсон

МА, Реванкар СГ, Цаеиро ЈП, Мангино ЈЕ, Мусхатт Д,

Бедимо Р, Фреифелд А, Нгуиен МХ, Кауффман ЦА, Дисмукес ВЕ, Вестфалл АО, Деерман ЈБ, Воод
Ц, Собел ЈД, Паппас ПГ (2014) МСГ-01: а

рандомизирано, двоструко слепо, плацебо контролисано испитивање каспофунгин

профилаксе праћено превентивном терапијом за инвазивну кандидијазу код високо ризичних

одраслих у окружењу критичне неге. Цлин Инфецт Дис 58: 1219–1226Ванде врсте Инвазивна
кандидоза

Деведесетих година флуконазол је постао

стандардни режим лечења инвазивне кандидозе, ас

показало се да је ефикасан као и конвенционални амфотерицин

Б деоксихолат, али повезан са знатно нижом токсичношћу.

Такође су се показали ефикасни вориконазол и каспофунгин

дАмБ, али мање токсичан.

Леон Ц, Остроски-Зеицхнер Л, Сцхустер М. Шта је ново у клиничком и дијагностичком лечењу

инвазивних

кандидијаза код критично болесних пацијената. Интензивна нега Мед 2014; 40: 808–819

Мора-Дуарте Ј, Беттс Р, Ротстеин Ц, Цоломбо АЛ, Тхомпсон-Моиа Л, Смиетана Ј, Лупинацци Р,

Сабле Ц, Картсонис Н,

Перфецт Ј, Цаспофунгин Инвасиве Цандидиасис Студи Гроуп Поређење каспофунгина и

амфотерицина Б за

инвазивна кандидијаза. Н Енгл Ј Мед 2002; 347: 2020–2029Инвазивна кандидијаза

Упркос ограниченом, али значајном наступу Цандиде

сојеви са смањеном осетљивошћу на флуконазол (посебно

Ц. глабрата), лек је остао главни ослонац

лечење против Цандиде више од две деценије.

Леон Ц, Остроски-Зеицхнер Л, Сцхустер М. Шта је ново у клиничком и дијагностичком лечењу

инвазивних

кандидијаза код критично болесних пацијената. Интензивна нега Мед 2014; 40: 808–819 Оцена
Каниде

Леон Ц, Руиз-Сантана С, Сааведра П, Алмиранте Б, Нолла-Салас Ј, Алварез-Лерма Ф, Гарнацхо-

Монтеро Ј, Леон МА, ЕПЦАН Студијска група А

систем бодовања у кревету („Цандида сцоре“) за рано антифунгално лечење код критичних
болесника са неуутропенијом који имају Цандиду

колонизација. Црит ЦареМед 2006; 34: 730–737 Инвазивна аспергилоза

Инциденција инвазивне плућне аспергилозе (ИПА) у ЈИЛ је нејасна и креће се

са 0,3% на 19% због потешкоћа у дијагнози.

„Класични“ фактори ризика за ИПА класификују се на висок, средњи и низак ризик

категорије.

Нови фактори ризика: ХОБП, отказивање јетре, цироза и грип након Х1Н1

Таццоне ФС, Ван ден Абееле АМ, Булпа П, Миссет Б, Меерссеман В, Цардосо Т, Паива ЈА,
Бласцо-Навалпотро М, Де Лаере Е, Димопоулос Г,
Релло Ј, Вогелаерс Д, Блот СИ, АспИЦУ Студи Инвестигаторс Епидемиологија инвазивне
аспергилозе код критично болесних пацијената: клиничка презентација,

основни услови и исходи. Црит Царе 2015; 12 (19): 7Инвазивна аспергилозаИнвазивне

гљивичне инфекције код критично болесних пацијената

Шта је ново? Врста Цандида

Ц. Албицанс

Неалбичке врсте Цандида

Ц. глабрата,

Ц. крусеи,

Ц.тропицалис,

Ц. парапсилосис

Ц. дублиниенсис,

Ц. Гиллиермондии,

Ц. кефир,

Ц. луситаниае

Ц. аурис

Гуери БП, Арендруп МЦ, Аузингер Г, Азоулаи Е, Боргес Са М, Јохнсон ЕМ ет ал Управљање

инвазивном кандидозом и

кандидија код одраслих пацијената са неутропеничном јединицом интензивне неге: део И.

Епидемиологија и дијагноза. Интензивна нега Мед

2009; 35 (1): 55–62Матрик-потпомогнута ласерска десорпциона јонизација – време

спектрометрија масе лета

МАЛДИ-ТОФ МС

Линг Х, Иуан З, Схен Ј, Ванг З, Ксу И Тачност времена јонизације јонизације ласерске
десорпције уз помоћ матрице масе лета

спектрометрија за идентификацију клиничких патогених гљива: мета-анализа. Ј Цлин

Мицробиол 2014; 52 (7): 2573–2582

дијагностичка тачност је преко 95% МАННАН АНТИГЕН

И АНТИМАНСКЕ АНТИТЕЛА

Микулска М, Цаландра Т, Сангуинетти М, Поулаин Д, Висцоли Ц Употреба манна антигена и

антиманана антитела у

дијагноза инвазивне кандидијазе: препоруке Треће европске конференције

о инфекцијама леукемијом. Црит Царе 2012; 14 (6): Р222

❖ мала осетљивост (око 60%)

❖ високе специфичности (90–95%)

Инцреасед Повећана је комбинација испитивања антигена и антитела

осетљивост на 83%, али не и специфичност

❖ Осетљивост је већа код инфекција изазваних Ц. албицанс

него по друге врсте Цандида.Цандида албицанс антитело на клица

Паппас ПГ, Кауффман ЦА, Андес ДР, Цланци ЦЈ, Марр КА, Остроски- Зеицхнер Л, Реболи АЦ,
Сцхустер М, Вазкуез ЈА,

Валсх ТЈ, Заоутис ТЕ, Собел ЈД Смернице за клиничку праксу за лечење кандидијазе: 2016
упдате би тхе

Друштво заразних болести Америке. Цлин Инфецт Дис 2016; 62: е1 – е50

ЦАГТААнтифунгални третман

Профилактички

Емпиријски

Преемптиве

Дефинитивно Антигљивично лечење

Азолес

Полиени

Ехинокандини

• епидемиолошки подаци

• карактеристике пацијента

• болничко окружење

• сој гљивица

• место инфекције

• сигурносни профили антифунгалних средстава Антигљивични третман

Азолес

Полиени

ЕхинокандиниАнтифунгални третман

Смернице

Више не сматрајте флуконазол леком за који одаберете

инвазивне кандидозе и одобравају употребу

ехинокандини као емпиријски третман прве линије

Цорнели ОА, Бассетти М, Цаландра Т, Гарбино Ј, Куллберг БЈ, Лортхолари О, ет ал. ЕСЦМИД
смернице за дијагнозу

и управљање болестима Цандида 2012: одрасли неутропенични пацијенти. Цлин Мицробиол

Инфецт. 2012; 18 Суппл

7: 19–37. Антигљивично лечење

Смернице

Образложење ове изјаве је да је, у поређењу

са флуконазолом, ехинокандини показују ширу појаву

спектар деловања, фунгицидно деловање, одличан

сигурносни профил и мање интеракција лекова.

Цорнели ОА, Бассетти М, Цаландра Т, Гарбино Ј, Куллберг БЈ, Лортхолари О, ет ал. ЕСЦМИД
смернице за дијагнозу

и управљање болестима Цандида 2012: одрасли неутропенични пацијенти. Цлин Мицробиол

Инфецт. 2012; 18 Суппл

7: 19–37. Антигљивично лечење

Ехинокандини

Такође препоручите ехинокандине

за почетну терапију инвазивне кандидозе

Паппас ПГ, Кауффман ЦА, Андес ДР, Цланци ЦЈ, Марр КА, Остроски-Зеицхнер Л, ет ал.
Смернице за клиничку праксу за

управљање кандидијазом: Извештај за 2016. годину Америчког друштва за заразне болести.

Цлин Инфецт Дис. 2016; 62: е1–50. Антигљивично лечење

Ехинокандини

Цандидемиа ин

Неутропенични пацијенти

Ехинокандин (каспофунгин: почетна доза 70 мг,

затим 50 мг дневно; микафунгин: 100 мг дневно;

анидулафунгин: доза дозирања 200 мг, затим 100 мг

дневно) препоручује се као почетна терапија (јака

препорука; висококвалитетни докази).

Паппас ПГ, Кауффман ЦА, Андес ДР, Цланци ЦЈ, Марр КА, Остроски-Зеицхнер Л, ет ал.
Смернице за клиничку праксу за
управљање кандидијазом: Извештај за 2016. годину Америчког друштва за заразне болести.
Цлин Инфецт Дис. 2016; 62: е1–50. Антигљивично лечење

Ехинокандини

Ипак, флуконазол је и даље познат

и добро подношљив антимикотик са знатно нижим трошковима

у поређењу са ехинокандинима и можда још увек има вредност у

клинички стабилни пацијенти који нису недавно имали азол

изложени или имају познате организме осетљиве на флуконазол

Паппас ПГ, Кауффман ЦА, Андес ДР, Цланци ЦЈ, Марр КА, Остроски-Зеицхнер Л, ет ал.
Смернице за клиничку праксу за

управљање кандидијазом: Извештај за 2016. годину Америчког друштва за заразне болести.

Цлин Инфецт Дис. 2016; 62: е1–50. Антигљивично лечење

Ехинокандини

Цаспофунгин

Микафунгин

Анидулафунгин

добро продиру у биофилм настао на васкуларним апаратима.Антифунгални третман

Дозирање ехинокандина

Постоје само ретки подаци који сугеришу да је ПК од

ехинокандини се значајно мењају код критично болесних пацијената

На њих РРТ не утиче много

Употреба одговарајућих дозних оптерећења је посебно важна за њих

агенти

Муилвијк ЕВ, Сцхоутен ЈА, ван Лееувен ХЈ, ван Зантен АР, де Ланге ДВ, Цолберс А, ет ал.

Фармакокинетика каспофунгина код пацијената ЈИЛ. Ј Антимикробна мама. 2014; 69: 3294–9
Антигљивично лечење

Дозирање ехинокандина

Цаландра и сар. Дијагноза и лечење инвазивне кандидозе у ЈИЛ: ажурирано

приступ старом непријатељуЦритицал Царе 2016; 20: 125 Упоређивање азола

до ехинокандина

стопа успеха у

група изавуконазола била је 60,3%

насупрот 71,1% у каспофунгину

група

Лин ЦИ, Лиу ВЛ, Цханг ЦЦ, Цханг ХТ, Ху ХЦ, Као КЦ, Цхен НХ, Цхен ИЈ, Ианг ЦТ, Хуанг ЦЦ,
Димопоулос Г. Инвазивна гљива

трахеобронхитис код критично болесних пацијената са механичком вентилацијом: основни

услови, дијагноза и исходи. Анн интензивна нега

2017); 7: 9. дои: 10.1186 / с13613-016-0230-9 Контрола извора, односно уклањање катетера

током

кандидија или дренажа апсцеса у инвазивној

кандидијаза, показала се независном

предиктор смањеног морталитета код вишеструких

студије.

Андес ДР, Сафдар Н, Баддлеи ЈВ, Плаифорд Г, Реболи АЦ, Рек ЈХ, Собел ЈД, Паппас ПГ, Куллберг
БЈ, Мицосес Студи Гроуп Импацт оф

стратегија лечења о исходима код пацијената са кандидомијом и другим облицима инвазивне

кандидијазе: квантитативни преглед стања на нивоу пацијента

случајна испитивања. Цлин Инфецт Дис 2012; 54: 1110–1122Покушаји нису били довољно
напајани

детектују промене морталитета

Андес ДР, Сафдар Н, Баддлеи ЈВ, Плаифорд Г, Реболи АЦ, Рек ЈХ, Собел ЈД, Паппас ПГ, Куллберг
БЈ, Мицосес Студи Гроуп Импацт оф

стратегија лечења о исходима код пацијената са кандидомијом и другим облицима инвазивне

кандидијазе: квантитативни преглед стања на нивоу пацијента

насумично триалс. Цлин Инфецт Дис 2012; 54: 1110–1122 Гљивичне инфекције повезане су са
значајним морбидитетом и морталитетом у ЈИЛ

болесника.

Терапије се често започињу касно, јер ове инфекције може бити тешко дијагностиковати.

Емпиријску терапију треба користити на основу познатих карактеристика пацијента, укључујући

ризик

фактори, локални микробиолошки обрасци гљива, болничко окружење и место инфекције.

Закључак Потребни су даљи подаци да би се помогло бољем дефинисању високо ризичних

популација, а тиме и смерница

емпиријски антифунгални избор.

ПЦР и други дијагностички и предиктивни тестови вероватно ће довести до повећане употребе

превентивна терапија.
Потребе за дозирањем се разликују код ЈИЛ у поређењу са пацијентима који нису ЈИЛ

Закључак

Даљи подаци су потребни да би се помогло у бољем дефинисању високо ризичних популација,

а тиме и смерница

емпиријски антифунгални избор.

ПЦР и други дијагностички и предиктивни тестови вероватно ће довести до повећане употребе

превентивна терапија.

Потребе за дозирањем се разликују код ЈИЛ у поређењу са пацијентима који нису ЈИЛ