IMUNIZACIJA LICA PROTIV HEPATITISA B U ZDRAVSTVENIM USTANOVAMA UVOD U zdravstvenim ustanovama, najznaajni rizik za prenos infekcije predstavljaju radne

aktivnosti kao to su nega pacijenta i ekspozicija krvi i telesnim tenostima pacijenta. Hepatitis B je infekcija uzrokovana hepatitis B virusom (HBV), koji se prenosi preko oteenja na koi ili preko sluznica u sluaju izloenosti zaraenoj krvi ili telesnim tenostima. Virus je visoko kontagiozan, pa je za osetljive osobe mogunost zaraavanja ubodom igle kontaminirane HBeAg pozitivnom krvlju 100 puta vea, nego mogunost zaraavanja ubodom na iglu kontaminiranom krvlju pozitivnom na HIV. HBV infekcija je ve dugo poznata kao profesionalno obolenje. Virus je stabilan u okruenju i na povrinama preivljava i vie od sedam dana. Rizik zaraavanja HBV u toku obavljanja redovnih aktivnosti zavisi od uestalosti izlaganja koe i sluzokoa krvi i telesnim tenostima koje sadre HBV, naroito tenosti koje sadre HBeAg (marker visoke replikacije i optereenja virusom). Rizik je vei kod osoba koje su na obavljanju staa, zbog neiskustva u praktinom radu i osoba koje rade na mestima gde je veliki broj pacijenata nosioca HBV. Takoe, riziku su izloene i osobe u primarnoj zdravstvenoj zatiti i ustanovama za produenu negu i leenje.

ZAKONSKA REGULATIVA U skladu sa Pravilnikom o imunizaciji i nainu zatite lekovima (Sl. Glasnik RS 11/06) prema lanu 34. obavezna imunizacija protiv akutnog virusnog hepatitisa se sprovodi kod svih nevakcinisanih i nepotpuno vakcinisanih lica u zdravstvenim ustanovama ukljuujui i uenike i studente zdravstveno obrazovne struke, koji dolaze u neposredan kontakt sa infektivnim materijalom. Prema odredbama Zakona o zatiti stanovnitva od zaraznih bolesti (Sl.gl.RS 125/04), lan 35, Komisija za zatitu od bolnikih infekcija duna je da sprovodi odgovarajue strune, organizacione i druge propisane mere radi spreavanja pojave, ranog otkrivanja i suzbijanja bolnikih infekcija. Komisija za bolnike infekcije svake zdravstvene ustanove treba da na osnovu procene rizika od infekcije HBV svih zaposlenih, kao i lica koja u njima obavljaju praksu/sta/obuku, iskae broj lica koja treba imunizovati tokom godine. Teritorijalno nadleni IZJZ/ZZJZ (Centri za prevenciju i kontrolu bolesti) na osnovu iskazanog broja obveznika, a prema broju doza, iskazuju plan potreba za ovom vakcinom krajem godine za narednu, na godinjem nivou.
1

PREEKSPOZICIONA ZATITA Vakcinacija se sprovodi sa 3 doze intramuskularnim davanjem hepatitis B vakcine po emi 0,1 i 6 meseci u deltoidni mii. Osobe koje nisu kompletno vakcinisane se smatraju nepotpuno zatienim i moraju zavriti seriju vakcinacije od 3 doze. Kod lica koja imaju imunodeficijenciju ili su na dijalizi, neophodno je sprovesti revakcinaciju aplikovanjem jedne doze vakcine nakon 5 godina posle potpune vakcinacije,. Preporueni razmak izmeu prve i druge doze je mesec dana, a izmeu prve i tree est meseci (0,1,6). U praksi su esta odstupanja od ove eme. Posebno treba naglasiti da, u sluaju da doe do prekida serije aplikovanja, ne treba ponavljati doze. Nakon zavrene kompletne serije od tri doze vakcine datih u odgovarajuem vremenskom intervalu, vie od 95% vakcinisanih osoba uzrasta do 40 godina e imati zatitni titar anti HBs antitela (10 mIU/mL) koji traje due od 20 godina. U uzrastu preko 40 godina manje od 90% kompletno vakcinisanih osoba e razviti adekvatan imunitet prema HBV infekciji a kod starijih od 60 godina samo 75% e biti adekvatno zatieno. Osim uzrasta dodatni faktori koji utiu na slabiji imuni odgovor su puenje, gojaznost, genetski faktori i imunosupresivna stanja. U odreenim situacijama n osnovu Zkon o bezbednosti i zdrvlju n rdu (,,Sl. gl.RS, 101/05), i Pravilnika o prethodnim i periodinim lekrskim pregledim zposlenih n rdnim mestim s povenim rizikom potrebno je uraditi seroloko ispitivanje na markere hepatitisa B. Rutinsko seroloko testiranje imunog odgovora ne preporuuje se nakon kompletne imunizacije. Ono je od znaaja kod zdravstvenih radnika, pacijenata na hemodijalizi, HIV pozitivnih osoba i drugih osoba sa imunosupresijom.

PREKID U APLIKOVANJU SERIJE OD TRI DOZE Ukoliko se prekid napravi posle date prve doze, drugu dozu treba dati to pre, a treu u razmaku ne kraem od 8 nedelja od druge doze i ne kraem od 16 nedelja od prve doze. Minimalan razmak izmeu prve i druge doze iznosi 4 nedelje. Ukoliko je do prekida dolo nakon date druge doze, treu dozu vakcine treba aplikovati to pre.

EFIKASNOST VAKCINE I TRAJANJE IMUNITETA Imunokompetentne osobe kod kojih je dostignut nivo anti-HBs antitela u koncentraciji od 10 mlU/mL, nakon vakcinacije imaju zatitu od akutnih i hroninih oblika HBV infekcije. Nivo anti-HBs antitela opada tokom vremena, meutim to ne znai da osoba koja je imala

zadovoljavajui odgovor na vakcinu nije zatiena, jer kod nekih kategorija to opadanje titra moe biti bre.

BEZBEDNOST IMUNIZACIJE Prilikom izvoenja imunizacije potrebno je potovati opte, privremene i trajne kontraindikacije u skladu sa Pravilnikom i uputstvom proizvoaa. Osobe s podatkom o ozbiljnoj reakciji (npr. anafilaksija) na HB vakcinu, ne bi trebalo da nastave sa vakcinacijom. Kao i kod drugih vakcina, osobe sa umerenom ili ozbiljnom akutnom boleu, sa ili bez temperature, ne bi trebalo vakcinisati do povlaenja simptoma i oporavka. Vakcina nije kontraindikovana kod osoba sa multiplom sklerozom i Gullian-Barre sindromom ili nekom autoimunom boleu (sistemski lupus ili reumatoidni artritis) ili kod osoba sa nekim drugim hroninim oboljenjem. Trudnoa nije kontraindikacija za vakcinaciju. Dananje vakcine protiv HB sadre neinfektivni povrinski antigen (HbsAg) i dobijene su metodom genetskog inenjeringa. Procenjeno je da su u Americi u periodu 1982-2004. godine kod oko 120 miliona vakcinisanih lica najee reakcije na vakcinu bile bol na mestu aplikacije (3%-29%) i temperatura >370C (1%-6%).

POSTEKSPOZICIONA ZATITA U skladu sa lanom 36. Pravilnika o imunizaciji i nainu zatite lekovima (Sl. Glasnik RS 11/06) kod nevakcinisanih i nepotpuno vakcinisanih lica u zdravstvenim ustanovama koja su imala akcident sa infektivnim materijalom, obavezna zatita se sprovodi aplikovanjem vakcine u 4 doze po emi 0,1,2 i 12 meseci uz obavezno intramuskularno aplikovanje HBIGa odmah po akcidentu ( prema uputstvu proizvoaa), a najkasnije do 12 sati od momenta akcidenta sa prvom dozom vakcine, aplikovanjem u suprotni ekstremitet. Revakcinacija se sprovodi aplikovanjem jedne doze vakcine nakon 5 godina posle potpune vakcinacije, kod lica koja imaju imunodeficijenciju ili su na dijalizi.

OSTALE PREPORUKE Lica koja nemaju protektivnu koncentraciju antitela nakon kompletno sprovedene imunizacije treba testirati na HBsAg. Ukoliko je test negativan radi se o osetljivim osobama koje treba upoznati sa optim merama prevencije HBV infekcije i obaveznom profilaksom HBIg za sluaj ekspozicije virusu HB.
3

Osobe koje su ranije bile inficirane (anti-HBc pozitivne, ali HbsAg negativne) ne zahtevaju ni vakcinaciju niti bilo kakav poseban tretman. Osobe za koje se utvrdi da su inficirane (anti-HBc pozitivne i HbsAg pozitivne), moraju biti edukovane kako da spree prenos infekcije na druge i moraju se podvrgnuti daljim ispitivanjima (odreivanje broja virusnih kopija), tretmanu i leenju. Edukaciju organizuje i sprovodi Komisija za zatitu od bolnikih infekcija. Osobe koje su HbsAg pozitivne i koje sprovode rizine procedure mogu traiti miljenje eksperata (infektologa, epidemiologa i specijaliste medicine rada) o daljem radnom angaovanju i poslovima koje mogu obavljati bezbedno, bez opasnosti od prenosa infekcije na druge. Ove osobe se ne mogu trajno udaljiti sa posla.

Odeljenje za prevenciju i kontrolu zaraznih bolesti

ef Odseka za imunizaciju Dr Goranka Lonarevi

ef Odeljenja Dr Jelena Obrenovi