Posledice neracionalne upotrebe antibiotika kod životinja

Dr Dušan Mišić

Uvod

Iako se danas na tržištu lekova u svetu na raspolaganju nalazi preko 200 vrsta antibiotika i
hemioterapeutika uključujući 50 vrsta penicilina, 70 vrsta cefalosporina i 20 vrsta hinolona,
problem multirezistencije bakterija na antibiotike je na vrhuncu aktuelnosti. Krajem 20. veka
došlo je pojave i dramatičnog širenja panrezistentnih patogenih bakterija tj. sojeva koji su
rezistentni na apsolutno sve postojeće antibiotike. Dokazano je da, panrezistentni sojevi
Staphylococcus aureus, Mycobacterium tuberculosis, Klebsiella sp., Acinetobacter sp., E.coli i
Pseudomonas aeruginosa, nastaju prevashodno u bolnicama gde dovode to teških intrabolničkih
(nozokomijalnih) infekcija sa smrtnim ishodom. Ovo je i logično jer su bolnice specifične
ekološke niše u kojima su bakterije konstantno izložene ogromnim dozama velikog broja
antibiotika. Preko bolničkog osoblja i posetioca, panrezistentni sojevi su se proširili na civilno
stanovništvo odnosno društvo u kome se održavaju i izazivaju infekcije koje se teško ili nikako
ne leče. Međutim, ono što su bolnice u humanoj medicini, to su farme u veterinarskoj medicini.
Sa farmi se multirezistentni i panrezistentni sojevi bakterija putem farmskih radnika, insekata,
miševa, pacova, mačaka, pasa i otpadnih voda šire dalje na, biljke, ptice, ribe i insekte u
okruženju, a putem njih i u druge ekološke niše i širom sveta dovode do teških infekcija kod
životinja i ljudi sa smrtnim ishodom. Komplikovani način primene antibiotika kod životinja na
farmama stvara prostor za zloupotrebe što dodatno pogoršava ionako lošu epidemiološku
situaciju rezistencije. Svetska zdravstvena organizacija (SZO) je širenje panrezistentnih sojeva
bakterija proglasila „pandemijom panrezistencije“a za sada ne postoji ni jedno konkretno rešenje
protiv ovog fenomena. Infekcije panrezistentnim uzročnicima dovode do smrtnog ishoda u preko
90% slučajeva. Do danas su panrezistentni uzročnici detektovani na svim kontinentima i u svim
državama uključujući i R.Srbiju. Na osnovu podataka SZO, samo od tuberkuloze uzrokovane
sojevima M.tuberculosis koji su rezistentni na sve postoje
e antituberkulozne antibiotike, godišnje umre 3 miliona ljudi, odnosno 8000 ljudi dnevno. U
renomiranom naučnom časopisu „Science“ 2002. godine objavljena je prognoza da će zbog
rezistencije uzročnika tuberkuloze na antituberkulozne antibiotike do 2020.godine na planeti biti
inficirana 1 milijarda ljudi, od toga će 156 miliona ljudi vidljivo klinički i oboleti od tuberkuloze,
a 36 miliona će ih umreti. Na osnovu tih prognoza trebalo bi da već sada, u ovom trenutku, svaki
stoti stanovnik planete ima tuberkulozu. Američka institucija CDC (Centers for disease control
and prevention, USA) objavila je da godišnje u Americi više ljudi umre od infekcija
panrezistentnim sojevima bakterija nego što ih umre od AIDS-a u celom svetu. Svetska
zdravstevna organizacija upozorava da se svet neminovno vraća u preantibiotsko doba,
rezistencija na antibiotike je nazvana „kugom 21.veka“, a nauka i medicina su pod velikim
pritiskom hitnog pronalaženja rešenja. Istovremeno se u naučnoj literaturi može uočiti izražen
pesimistički stav u pogledu ovog problema (bakterije su pobedile u ovom ratu, nema leka protiv
rezistencije, situacija će se još više pogoršati...). Sa druge strane, farmaceutska industrija u
poslednjih 20 godina nije prozvela nijedan novi takozvani „blockbuster“ antibiotik širokog
spektra delovanja koji bi bio namenjen za široku upotrebu u humanoj i veterinarskoj medicini.
Stoga, smatra se, jedini način borbe protiv nastanka i širenja rezistencije između bakterija jeste
racionalna upotreba antibiotika kod ljudi, a naročito kod životinja. U ovom predavanju biće
razmatrano pitanje da li je zaista na farmama za intenzivan uzgoj životinja moguća racionalna
primena antibiotika i koje su sve posledice prekomerne upotrebe antibiotika kod životinja.

Šta je to pogrešna upotreba antibiotika?

U naučnoj i stručnoj literaturi dobro je poznat stav da je na dramatično brzo širenje rezistencije
na antibiotike kod bakterija uticala pogrešna, neopravdana i prekomerna upotreba antibiotika
kako u humanoj tako i u veterinarskoj kliničkoj praksi. Poslednjih godina sve veća pažnja
javnosti usmerena je na izveštaje o učestalim infekcijama životinja izazvanim panrezistentnim
uzročnicima. Pojava multirezistentnih sojeva bakterija u organizmu životinja naravno izaziva
opravdan strah čovečanstva od mogućeg širenja ovih uzročnika sa životinja na ljude. Poznato je
da je proizvodnja antibiotika za upotrebu u veterini mnogo intenzivnija i obimnija nego
proizvodnja antbiotika za ljude. Na pirmer, samo u SAD je tokom 2001.godine proizvedeno 3
miliona kilograma antibiotika za upotrebu kod ljudi i 25 miliona kilograma za upotrebu kod
životinja.
Međutim, pre nego što budu obrazložene neke karakteristike upotrebe antibiotika kod životinja,
na ovom mestu bi trebalo najpre ukratko razjasniti šta to znači pogrešna, neopravdana i
prekomerna upotreba antibiotika kod ljudi i životinja.
Pogrešna upotreba antibiotika podrazumeva empirijsko davanje antibiotika pacijentu (napamet)
bez prethodne provere da li je uzročnik osetljiv na taj antibiotik. Primena antibiotika na koji je
uzročnik rezistentan neće dovesti do izlečenja. Naprotiv, to može doprineti pojavi superinfekcije i
komplikacija. Takođe, pogrešno je pimenjivati antibiotik u slučajeviuma gde je uzročnik infekcije
virus ili gljivica ili gde se uopšte i ne radi o infektivnom procesu. Potrebno je znati da prilikom
lečenja pacijenata, primenjeni antibiotik neminovno ubija i osetljive nepatogene bakterije koje su
normalni stanovnici creva i drugih regija ljudskog i životinjskog oganizma. Tada dolazi do pojave
takozvanog selektivnog pritiska. Selektivni pritisak je fenomen kod koga primenjeni antibiotik
nepotrebno ubija osetljive (korisne) bakterije, a pri tome preživljavaju samo one vrste koje su
rezistentne. Tako se postepeno, tokom decenija primene antibiotika, u prirodi, tj. na planeti
dogodilo da opstaju odnosno selekcionišu se sve više samo one vrste bakterija koje su rezistentne
na antibiotike dok osetljive vrste iščezavaju odnosno bivaju potisnute. Ubijanje korisnih bakterija
se neminovno događa tokom svake terapije antibioticima. Ako je već neophodno upotrebiti
antibiotik, tada je važno izabrati onaj lek koji će sigurno ubiti patogenog uzročnika bolesti. Važno
je ubiti patogenu bakteriju i ne dozvoliti joj da preživi jer će u tom slučaju postati rezistentna na
taj antibiotik. Takođe, u pogrešnu upotrebu antibiotika spada i pogrešno doziranje antibiotika.
Subdoziranje, odnosno davanje doze koja je manja od propisane, neminovno dovodi do
preživljavanja bakterija i mogućnosti pojave rezistencije na taj antibiotik. Takođe vrlo je
pogrešno, bolje reći opasno preskakanje doza (pacijent zaboravi da uzme antibiotik).
Neopravdana upotreba antibiotika podrazumeva da se pacijentima propisuju antibiotici kod
virusnih infekcija ili drugih neinfektivnih bolesti (alergije i drugi poremećaji koji mogu da liče na
infekcije). Pogrešno je dati pacijentu antibiotik samo zato što lekar ili veterinar nisu sigurni koja
je dijagnoza u pitanju pa „za svaki slučaj“ uključuju i antibiotike. Ovo se najčešće događa kod
virusnih infekcija kao i zbog straha lekara od pogrešne dijagnoze. Tada, do izlečenja apsolutno ne
dolazi zahvaljujući primnjenom antibiotiku već isključivo zahvaljujući sopstvenom imunskom
odgovoru. Ali primenjeni antibiotik kako je rečeno dovodi do selektivnog pritiska i preživljavanja
rezistentnih vrsta.
Prekomerna upotreba antibiotika je pojam koji se na neki način ukršta tj.prepliće i sa prethodne
dve stavke o ovom problemu, jer kod svake neopravdane i pogrešne upotrebe, antibiotik se
automatski i prekomerno upotrebljava. Jedina osobenost ove kategorije bila bi ta da se antibiotici
ne moraju neminovno primenjivati kod svih bakterijskih infekcija. Zašto je kod običnih rinitisa
(zapaljenja nosne sluznice) ili drugih oblika prolaznih, lakših respiratornih infekcija neophodno
odmah uključiti antibiotik? Po najnovijim shvatanjima i standardima u medicinskoj praksi,
naročito u pedijatriji, antibiotik nije poželjno uključivati u terapiju dok god telesna temperatura
pacijenta ne pređe granicu od 38,5oC (ovo se odnosi na ljude). To znači, ako temperatura kod
pacijenta nije drastično povećana, bolje bi bilo ostaviti pacijenta da se sam izbori sa lakšom
infekcijom. To je prevashodno dobro za imunski sistem ljudi i životinja jer se bez upotrebe
antibiotika imunski sistem sam bori protiv uzročnika i time jača. Naravno da je pacijenta
potrebno pratiti pa ako dođe do pogoršanja kliničke slike, uključiti antibiotik, ali veliki broj
takozvanih banalnih infekcija i običnih nazeba nisu indikacija za antibiotike. Međutim, zbog
straha za život pacijenata ili zbog razmaženosti samih pacijenata tj.vlasnika životinja, antibiotici
se vrlo često bespotrebno primenjuju i kod lakih prehlada. Ovde je potrebno naglasiti da su u
pojedinim državama u svetu (Danska, Velika Britanija), lekari i veterinari u obavezi da
periodično sastavljaju izveštaje o tome kada su, kod kojih pacijenata, na osnovu kojih
dijagnostičkih postupaka i parametara primenjivali antibiotike. Ukoliko bi nadležni organi
ustanovili na osnovu provere da su kliničari nepotrebno propisivali antibiotike tamo gde nije bilo
indikacija za njihovu primenu ili su ih propisivali napamet, empirijski, bez prethodne provere
osetljivosti uzročnika, tada se u ovim državama primenjuje mera oduzimanja licence za rad.

Racionalna upotreba antibiotika

Osnovne pretpostavke racionalne i pravilne upotrebe antibiotika su:

• Precizna dijagnoza.

• Ako uzročnik bolesti nije bakterija –antibiotik se ne upotrebljava.

 • Mikrobiološki nalaz sa antibiogramom – ciljano „gađanje“ uzročnika antibiotikom na koji
je uzročnik provereno osetljiv.

• Terapija mora da traje najmanje još 5 do 7 dana nakon povlačenja kliničkih simptoma
bolesti.

• Pravilno doziranje!Ne smeju se preskakati doze!

Da bi upotreba antibiotika u veterinarskoj medicini smela biti okarakterisana kao racionalna ili
neracionalna, prethodno se u obzir moraju uzeti svi faktori koji utiču na ovo pitanje. Najpre,
poznato je da u veterinarskoj medicini pacijent ne sarađuje sa doktorom. To znači da se dijagnoza
bazira isključivo na onome što veterinar ustanovi pregledom kao i na osnovu anamneze koja
zavisi od vlasnika. Anamneza koja je izuzetno važna u veterinarskoj medicini često je
onemogućena i otežana zbog samih vlasnika. Ponekad vlasnici jednostavno ne umeju da objasne
šta je sa životinjom. Osim toga česta su prikrivanja prave istine. Vlasnici izbegavaju veterinarske
intervencije zbog finansijskih ili drugih kulturoloških, socioloških i sličnih problema. Iz raznih,
neshvatljivih razloga, vlasnici ostavljaju životinje u bolesnom stanju dugo vremena pre nego što
se odluče da pozovu veterinara. Ovo znači da životinja koja je primarno obolela od bolesti koja
ne zahteva lečenje antibioticima, ako bude zapostavljena može da upadne u pogoršanje stanja
zbog čega je primena antibiotika neizbežna (zapušteni slučajevi). Osim toga, poznato je da u
ruralnim sredinama u Republici Srbiji vlasnici često pribegavaju nestručnim, laičkim
intervencijama radije nego da pozovu veterinare, što opet može da dovede do toga da se životinji
jako pogorša zdravstveno stanje. Zapravo, cilj ovog dela teksta je da se ukaže na činjenicu da,
iako u velikom broju slučajeva životinje uopšte nisu imale bakterijsku infekciju koja bi zahtevala
antibiotsku terapiju, zbog vlasnika i njihovog ponašanja, pacijent može ostati zapušten i stoga
može naknadno doći do nepotrebnih komplikacija koje zahtevaju lečenje antibioticima. Dakle,
nije sve bazirano na samoj odluci veterinara, u određenoj meri i vlasnici, paradoksalno, utiču na
pojavu indikacija za primenu antibiotika. Osim toga, rečeno je da je tačna dijagnoza osnovni
uslov i pretpostavka racionalne upotrebe antibiotika. To znači da veterinar mora uzeti od
pacijenta uzorak i poslati ga na analizu u mikrobilošku laboratoriju. U veterinarskoj medicini se
laboratorijska dijagnostika plaća, ne postoji socijalno i zdravstveno osiguranje. Šta ako vlasnik
nema ili ne želi da plati? Tada je veterinar prinuđen da nagađa i najčešće primenjuje antibiotik
napamet, po slobodnom izboru, bez uvida u pravu dijagnozu. U ruralnoj sredini je često izražena
pojava da vlasnik sam odlučuje koliko će da traje terapija antibioticima, jer jednostavno odbije da
plati sve što mu se učini da je višak. Drugim rečima, umesto da terapija antibioticima traje 7 ili
10 dana, zbog odluke vlasnika terapija može da bude skraćena na samo 2 ili 3 dana što je osnovni
preduslov pojave rezistentnih sojeva bakterija. U gradskim sredinama je izražena jedna potpuno
drugačija pojava, a to je da vlasnici često sami odabiru i daju antibiotike svojim ljubimicima onda
kada im se učini da postoji potreba za tim. Veterinaru se javljaju tek kada proces uznapreduje i
iskomplikuje se, tada najčešće kriju da je životinja bila pod antibiotikom. Slično tome, kožne
infekcije pasa i mačaka po pravilu se leče antibioticima najmanje 3 do 4 nedelje. Kod ovakvih
slučajeva, osim što se antibiotici upotrebljavaju predugo, veterinari uglavnom propišu antibiotik
za peroralnu primenu i ostave vlasnicima da ih sami daju svojim ljubimcima. Tada vetrinari
nemaju nikakvu kontrolu nad tim kako se sprovodi ta terapija, da li vlasnici redovno daju
antibiotike i u ispravnoj, propisanoj dozi. Upravo se najčešće događa baš to, da vlasnici
zaboravljaju na obavezu davanja leka ili ukoliko je životinji bolje, odluče da potpuno prekinu
terapiju pre vremena. To za posledicu ima vraćanje (recidiv) procesa i ponovno uključivanje
antibiotika u novi krug terapije, itd. U svim ovim slučajevima koji slobodno mogu da budu
okarakterisani kao neracionalna upotreba antibiotika, veterinari nisu ti koji su doprineli ili na
drugačiji način uticali na to već su to vlasnici i njihovo ponašanje prema svojim životinjama.

Karakteristike upotrebe antibiotika kod životinja

Postoje značajne razlike između upotrebe antibiotika kod ljudi i životinja, posebno kod
životinja čije se meso ili drugi proizvodi koriste u ishrani ljudi. U humanoj medicini kao i u
veterinarskoj praksi malih životinja i konja antibiotici se daju strogo individualno, pacijentima
koji su inficirani i kod kojih postoji potreba za lečenjem. U retkim slučajevima, takođe
individualno, antibiotici se daju u profilaktičke svrhe, kada se očekuje pojava infekcije ili pred
teže operativne zahvate. Međutim, u stočarskoj, intenzivnoj prozivodnji, antibiotici se
upotrebljavaju na nekoliko načina:
a) U profilaksi 

b) U metafilaksi 

c) Kao promoteri rasta 

Profilaktička upotreba antibiotika podrazmeva da se antibiotici daju celoj grupi životinja (celom
zapatu, jatu, farmi) svakodnevno, tokom čitavog života jedinke, od prvog dana njenog rođenja do
dana ekonomskog iskorišćavanja. U tom cilju se primenjuju najmanje jedan antibiotik. Ostaje
nejasno koje su to profilaktičke doze antibiotika i ovo je teren gde se stavarju najveće mogućnosti
za zloupotrebe.Postavlja se pitanjue da li je ovakav način upotrebe antibiotika uopšte opravdan?
Odgovor je gotovo šokantan i glasi: da, ovaj način upotrebe antibiotika kod životinja iz
intenzivnog uzgoja jeste opravdan. Evo zašto. Broj stanovnika na planeti se udvostručio u
poslednjih 30 godina i sada iznosi 7 milijardi. Zbog tolikog broja ljudi, drastično su povećane
potrebe i potražnja za hranom, a samim i tim i za različitim vrstama mesa i mesnih proizvoda kao
i drugih proizvoda životinjskog porekla (jaja, mleko, itd). Stoga je i farmski uzgoj (tov) životinja
značajno intenziviran. Ali, intenzifikacija proizvodnje životinja nije u svim državama praćena i
povećanjem broja i veličine objekata za držanje tih životinja. Na žalost, mnogobrojni postojeći
objekti koji su izgrađeni pre više decenija, koriste se i danas, a povećava se samo broj životinja
koje se uzgjaju u tim objektima. Drukčije rečeno, postojeći objekti se prenatrpavaju životinjama,
one se drže i uzgajaju u ogromnim aglomeracijama, zbijene, na malom prostoru. U takvim
uslovima, životinje su pod ogromnim stresom i preosetljive su na infekcije. Osim toga, sama
činjenica da je 100.000 pilića ili 1000 svinja smešteno u istom objektu, epidemiološki ukazuje na
izuzetno povoljnu atmosferu za pojavu i širenje raznih infektivnih bolesti. U takvim uslovima,
profilaktička upotreba antibiotika je neminovna, bolje reći neophodna. U suprotnom, proizvodnja
ne bi bila moguća. Kada jedna životinja oboli od respiratorne infekcije, za najdalje 24 sata 90%
svih ostalih životinja u objektu pokazaće slične simptome. Stoga, ne postoji država na svetu koja
zabranjuje profilaktičku upotrebu antibiotika kod životinja iz intenzivnog uzgoja jer bez
antibiotika intenzivan uzgoj ne bi bio moguć. Ako bi se neka država zakonski „umešala“ u ovaj
problem i zabranila profilaktičku primenu antibiotika kod životinja iz intenzivnog uzgoja, tada bi
vrlo brzo proizvodnja propala – nakon prve infekcije koja bi se dramatično proširila na sve
jedinke, životinje bi masovno poumirale ili možda i ne bi ali bi proizvodnja „stala“, jer se radi o
velikom broju životinja odnosno ogromnim finansijskim gubicima. Posledično, tržište bi za
kratko vreme ostalo nesnabdeveno proizvodima animalnog porekla što bi kod stanovništva u
svim delovima sveta izazvalo opšte negodovanje, bolje reći panično stanje. Ovo je sasvim realan
i izvestan scenario koji se uostalom i dogodio u državama koje su pokušale da zabrane
profilaktičku upotrebu antibiotika kod životinja. Stoga se u ovaj problem jednostavno „ne dira“.
Sa druge strane preoručuje se poboljšanje zoohigijenskih mera na faramama, pažljivo koncipirana
ishrana i uopšteno poboljšavanje uslova života životinja. Time se smanjuje mogućnost pojave
infekcija a samim tim prestaje potreba za antibioticima. Tako postoje farme na kojima se akcenat
stavlja upravo na poboljšanje uslova držanja životinja baš iz razloga smanjivanja primene
antibiotika na najmanju moguću meru. Sa druge strane, na određenom broju farmi se svi
problemi i dalje rešavaju antibioticima. Dakle, odluku o tome na koji način će se boriti protiv
pojave bolasti donose uglavnom vlasnici farmi. Metafilaksa je individualni tretman antibioticima
obolele životinje iz zapata uz istovremeno profilaktičko davanje tog istog antibiotika svim
ostalim životinjama u zapatu da se infekcija ne bi proširila. Antibiotici koji se koriste u svrhu
terapije, profilakse i metafilakse obično su pripadnici istih klasa ili su čak i isti antibiotici koji se
koriste i u humanoj medicini. Na tom spisku su tetraciklini koji se statistički najviše
upotrebljavaju u veterinarskoj medicini u celom svetu, zatim makrolidi, pleuromutilini,
linkozamidi, penicilini, slufonamidi-samostalno ili u kombinaciji sa trimetoprimom,
aminoglikozidi, fluorohinoloni, cefalosporini i fenikoli.
Od svih nabrojanih načina upotrebe antibiotika kod životinja, najveću pažnju javnosti pobuđivala
je veoma diskutabilna upotreba antibiotka kao promotera rasta. Ovaj sporedni efekat antibiotka
otkriven je sasvim slučajno na svinjama koje su hranjene otpadom iz farmaceutske industrije koji
je sadržao plesni za proizvodnju antibiotika. Primećeno je da svinje koje su koristile navedeni
„otpad“ imaju značajno veći prirast i bolju konverziju hrane nego životnje koje su dobijale običan
koncentrat. U početku se mislilo da je bolji prirast posledica unošenja povećane količne vitamina
B12 poreklom iz micelijuma plesni, ali je kasnije ustanovljeno da su za bolji prirast odgovorne
prisutne rezidue antibiotika u hranivima. Dakle, ako životinja iz tova u hrani dobija male količine
bilo kog antibiotika, ta životinja ima duplo brži prirast uz duplo manji utrošak hrane nego
životinja koja ne dobija antibiotike. Stoga su antibiotici i nazvani „promoteri rasta“ a ovo se
smatra ipak zloupotrebom antibiotika u cilju bolje ekonomske isplativosti u stočarskoj
proizvodnji.
Međutim, zbog velikog pritiska stručne i naučne javnosti zbog posledične eksplozije i masovne
pojave multirezistentnih sojeva bakterija koji su se proširili na ljude, posebno zbog učestale
pojave epidemija salmoneloze kod ljudi izazvanih multirezistentnim sojevima salmonela tokom
devedesetih godina prošlog veka, značajno je smanjena upotreba antibiotika kao promotera rasta,
a u mnogim zemljama potpuno je prekinuta ova praksa. Može se reći da su najveći doprinos
ukidanju primene nekih antibiotka kao promotera rasta u zemljama EU dali Bager i saradnici koji
su u svojim istraživanjima 1997. godine na jednoj farmi živine u Danskoj prvi otrkili direktnu
vezu između avoparcina – glikopeptidnog antibiotika korišćenog kao promoter rasta kod tovnih
junadi i pojave vankomicin rezistentih sojeva Enterococcus vrsta (VRE). Sojevi VRE
paradoksalno nemaju nikakvog značaja u veterinarskoj medicini ali kod ljudi dovode do fatalnih
infekcija, posebno kod ležećih pacijenata u bolnicama. Konačno, u zemljama EU 2006.godine
potpuno je zabranjena upotreba antibiotika kao promotera rasta kod životinja. Srbija se vrlo brzo
pridružila zemljama EU i takođe je donela zakon u zabrani upotrebe antibiotika kao promotera
rasta, samo što ne u Republici Srbiji ne postoji jasna kontrola kako se zaista poštuje i sprovodi
ovaj zakon. Za razliku od zemalja EU, u SAD, Australiji i drugim državama sveta, penicilini i
tetraciklini su još uvek u upotrebi kao promoteri rasta.

Rezistencija na antibiotike kod bakterija izolovanih od životinja u R. Srbiji

Salmonella vrste
Do skoro su Salmonele svrstavane u takozvane „antibiotik predvidive bakterije“- vrste koje su
uvek osetljive na sve postojeće antibiotike. Sredinom osamdesetih godina, iz različitih država
sveta počeli su pristizati izveštaji o pojavi rezistencije na antibiotke kod serovarijeteta
S.Enteritidis i S.typhimurium. Međutim, rezistencija se javljala najčešće samo na ampicilin i
tetraciklin. Tako je bilo sve do sredine devedesetih godina prošlog veka kada je u Evropu prodrla
Salmonella Typhimurium DT 104 (DT- drug type). Počev od 1994. godine zabeležene su
epidemije izazvane ovim sojem kod ljudi u nekoliko država i sa velikim brojem smrtnih
slučajeva. Samo tokom 1995. godine ovaj se soj proširio iz Velike Britanije u Austriju, Dansku,
Nemačku i Francusku (u države koje sprovode izuzetno strogu kontrolu primene antibiotika).
Samo u Velikoj Britaniji je te godine obolelo preko 4000 ljudi, a umrlo ih je preko 100,
uključujući i decu. Serovarijetet S. typhimurium DT 104 imao je jaču virulenciju nego ostali
sojevi istog ili drugih serovarijeteta i bio je rezistentan na ampicilin, hloramfenikol, florfenikol,
streptomicin, sulfonamide, trimetoprim, tetraciklin, spektinomicin, ciprofloksacin, enrofloksacin i
neke dezinficijense. Smatra se da je Danska bila najgore pogođena jer je u ovoj državi umrlo
najviše ljudi i jer se navedeni soj potpuno nekontrolisano raširio među domaćim i divljim
životinjama. U Dansku je ovaj soj bio unet preko svinja (nije otkriveno iz koje države) i
1996.godine je iznenada izazvao krvavi proliv i pomor svinja u jednoj klanici, odakle se proširio
na stanovništvo i ostale vrste životinja. Sve nadležne epidemiološke i veterinarske službe su u
sledećih nekoliko godina pokušavale da na sve načine zaustave širenje ovog soja strogim i
opsežnim merama dezinfekcije, dezinsekcije i deratizacije, čak i sa policijskom zabranom
ograničenja kretanja radnika i veterinara sa zahvaćenih farmi ali su se sve primnjene mere
pokazale bezuspešnim. Do 2002. godine S.Typhimurium DT 104 je u Danskoj bila otkrivena na
90 farmi svinja, na 23 farme goveda, na 46 gazdinstava na kojima su se zajednički držale i svinje
i goveda, dve farme ćuraka, dve farme brojlera i čak na jednoj privatnoj farmi lisica. Zbog straha
da će soj dovesti do još goreg pomora ljudi i životinja bilo je predloga da se 2000. godine izvrši
stamping out svih životinja na zaraženim farmama u Danskoj, ali je predlog odbijen. Danas se u
literaturi nalazi podatak da je soj S.typhimurium DT 104 izolovan i identifikovan na svim
kontinentima. Zanimljivo je da je Danska nakon ove višegodišnje epidemije donela nastrožije
zakone na svetu o kontroli i praćenju upotrebe antibiotika kod životinja kao i o obaveznom
praćenju pojave rezistencije na antibiotike kod bakterija. U ovoj državi su zakonski obavezna
uzorkovanja od svih vrsta divljih životinja uključujući ptice, ribe i insekte, a u cilju ispitivanja
osetljivosti bakterija na antibiotike i otkrivanja multirezistentih sojeva bakterija.
U veterinarskoj kliničkoj praksi u Srbiji, međutim, stvar stoji drugačije. Podaci o ovoj
problematici najviše se odnose na salmonele izolovane od domaće živine i u malom procentu od
svinja. Na osnovu naših ispitivanja, oko 40 % svih salmonela osetljivo je na sve antibiotike.
Ostalih 60% rezistentno je na najmanje 3 do najviše 5 antibiotika. U najvećem procentu kod
salmonela se javlja rezistencija na ampicilin i tetraciklin. Naročito opasna pojava u
epidemiološkom smislu je to da je kod salmonela izolovanih od živine u našoj državi u visokom
procentu otkrivena rezistencija na enrofloksacin i ciprofloksacin (preko 50% sojeva salmonela iz
grupe koja pokazuje bilo kakav oblik rezistencije). Infekcije ljudi salmonelama koje su
rezistentne na fluorohinolone prognostički su vrlo nepovoljne i opasne, teško se leče, veliki je
procenat smrtnih slučajeva, a ljudi koji prebole vrlo često ostaju višemesečne ili višegodinje
kliconoše. Zašto je tako za sada nema naučnog objašnjenja ali se u epidemiologiji zbog toga
najviše „traže“ tj vrednuju rezultati o osetljivosti salmonela upravo na fluorohinolone.
Rezistencija kod salmonela na enrofloksacin i ciprofloksacin u našoj državi nije iznenađujuća
pojava. Enrofloksacin je izuzetno popularan hemioterapeutik koji se koristi kod svih životinja,
posebno kod živine i to preventivno. Ova grupa lekova je izuzetno važna za humanu kliničku
praksu i mnoge države zabranjuju upotrebu fluorohinolona kod životinja upravo iz straha od
ovakvih rezultata kao što su dobijeni u R.Srbiji. Ostali antibiotici na koje je otkrivena rezistencija
kod salmonela su gentamicin (oko 10% sojeva), amoksicilin sa klavulanskom kiselinom (<5%),
kolistin (15% sojeva), sulfametoksazol sa trimetoprimom (<5% sojeva) i hloramfenikol (10%).
Ako se ovi rezultati uporede sa rezultatima ispitivanja iste problematike iz 2005. godine kada je
preko 80% salmonela izolovanih od živine u našoj državi bilo osetljivo na sve antibiotike, jasan
je trend povećanja broja antibiotika na koje su salmonele rezistentne što svakako predstavlja
najveću opasnost za zdravlje ljudi. U susednoj Grčkoj je na primer pre nekoliko godina
zabeležena infekcija čoveka putem jaja kontaminiranih sojem S.Enteritidis koji je bio rezistentan
na 17 antibiotika. Interesantno je da u susednoj Crnoj Gori za sada nisu otkrivene salmonele
poreklom od životinja koje su pokazivale rezistenciju na antibiotike, tačnije, u toj državi su
salmonele osetljive na sve antibiotike.
Sojevi MRS (meticilin rezistentne stafilokoke)
Da bi pravilno bio shvaćen značaj sojeva MRS, najpre nekoliko rečenica o tome.
Prvi slučaj rezistencije na penicilin otkriven kod stafilokoka izolovanih od ljudi 1945. godine u
Velikoj Britaniji. Prvi slučaj rezistencije na penicilin kod stafilokoka izolovanih od životinja
zabeležen je nešto kasnije, 1950. godine u SAD. Mehanizam rezistencije stafilokoka na penicilin
zasniva se na sposobnosti proizvodnje enzima penicilinaze koja razlaže ovaj antibotik. Problem
rezistencije stafilokoka na peniciline veoma je brzo naterao farmaceutsku industriju da proizvede
nove antibiotike, pa je tako 1959. godine, između ostalih, u humanu kliničku praksu bio uveden i
meticilin-prvi penicilin otporan na delovanje penicilinaze (takozvani penicilinaza rezistentan
peniclin). Prvi slučaj rezistencije na meticilin otkriven je samo dve godine kasnije, takođe u
Velikoj Britaniji kod soja Staphylococcus aureus, nakon čega je u stručnu terminologiju uvedena
skraćenica MRSA (meticilin rezistentan Staphylococcus aureus). Sojevi MRSA međutim,
pokazuju rezistenciju na veliki broj drugih antibiotika, što je takozvana „vezana rezistencija“ (gen
rezistencije na meticilin – mecA gen vezuje za sebe i niz drugih gena rezistencije i tako se svi ti
geni sa mecA genom prenose zajedno). Zbog brzog širenja sojeva MRSA i njihove multiple
rezistencije i na druge antibiotike, meticilin je ubrzo bio izbačen iz kliničke upotrebe, mada je
nastavljena primena ovog antibiotika u laboratorijskim ispitivanjima. Sojevi MRSA najpre su
nastajali gotovo isključivo u bolnicama gde su prevashodno dovodili do infekcija kod ležećih
pacijenata (intrahospitalne, nozokomijalne infekcije). Statistički najčešće su oboljevali pacijenti
podvrgnuti teškim hirurškim zahvatima, kao i pacijenti sa teškim opektinama, ranama, kateterima
i protezama, ali i stari ljudi, kao i novorođenčad u porodilištima. Naravno, tu su i pacijenti sa
imunološkim oboljenjima. Karakteristično je da je tokom poslednjih nekoliko godina incidencija
intrahospitalnih infekcija sojevima MRSA zabeležena i kod „lakih“ pacijenata (operacija krajnika
i slično). Zbog multiple rezistencije sojeva MRSA, izbor antibiotika za lečenje je značajno sužen,
a u najvećem broju slučajeva jedini delotvorni antibiotik je vankomicin. Zdravstvena organizacija
je 1999. godine ovu pojavu proglasila „krizom rezistencije“ i donela je niz pravila o ponašanju i
postupanju sa pacijentima u bolnicama kod kojih se izoluju sojevi MRSA radi sprečavanja širenja
navedenih sojeva iz bolnica na civilno stanovništvo. Suštinski, potrebno je takve pacijente
potpuno izolovati i ne dozvoliti im da dođu u kontakt sa drugim pacijentima i osobljem.
Istovremeno, potrebno je sprovoditi drastične mere dezinfekcije bolničkih prostorija i ruku
zaposlenih. Mnoge bolnice u svetu uvele su obavezno jednonedeljno ili čak i svakodnevno
kontrolno uzimanje briseva nosa i kože od svih zaposlenih u cilju otkrivanja nosioca sojeva
MRSA. Neke bolnice u zemljama EU su potpuno zabranile posete pacijentima, kako ne bi došlo
do širenja sojeva MRSA izvan okruga bolnica. Međutim, kontrolisanje širenja i pojave sojeva
MRSA nemoguće je zbog desetina, čak i stotina pacijenata kod kojih se svakodnevno otkrivaju
ovi sojevi i koje je fizički nemoguće smestiti u odvojene prostorije. Karakteristično je da su se
infekcije sojevima MRSA proširile iz bolnica i na domove zdravlja, kao i ambulante, odnosno
manje zdravstvene jedinice, a konačno i na civilno stanovništvo. U oktobru 2007. godine u
časopisu Journal of the American Medical Association CDC je izneo podatak da je samo u SAD
tokom 2005. godine od sojeva MRSA u bolnicama bilo inficirano gotovo 100.000 pacijenata od
čega je 18.650 pacijenata umrlo. I u našoj zemlji u svim bolnicama, ali i kod pojedinaca u
civilnom stanovništvu svakodnevno se otkrivaju mnogobrojni slučajevi infekcija sojevima
MRSA, a o statističkim podacima vezanim za ovaj problem u našoj zemlji moguće je informisati
se uglavnom samo na mikrobiološkim kongresima. Danas, izveštaji o smrtnim slučajevim ljudi
obolelih od sojeva MRSA pristižu svakodnevno putem ogromnog broja stručnih i naučnih
publikacija, a u nekim zemljama se ove vesti objavljuju u dnevnim novinama, pa čak i na
televiziji (na primer u Velikoj Britaniji). Smatra se da je Velika Britanija najmanje pogođena
ovim problemom jer broj smrtnih slučajeva ne prelazi 2000 ljudi godišnje, a to se objašnjava
veoma strogim merama kontrole upotrebe antibiotika (penicilina) kod ljudi i životinja u ovoj
državi. Problem se i dalje značajno pogoršava, naročito nakon otkrića asimptomatskih nosilaca
sojeva MRSA (osobe koje na koži i sluznicama nose MRSA, ali nisu obolele). Asimptomatske
nosioce MRSA nikako nije moguće kontrolisati, a ustanovljeno je da su zaposleni u bolnicama i
domovima zdravlja glavni prenosioci sojeva MRSA u civilno stanovništvo i to putem direktnih
kontakata (rukovanje, dodirivanje, kontakti u prevoznim sredstvima, itd). Zbog toga su u stručnu
i naučnu terminologiju uvedeni termini Healthcare associated MRSA (HCA-MRSA, sojevi
MRSA izolovani od bolničkih pacijenata) i Community associated MRSA (CA-MRSA, sojevi
MRSA izolovani od ljudi u civilnom stanovništvu), a kretanje navedenih grupa stafilokoka
proučavaju epidemiološke laboratorije. Danas, gotovo 40% od ukupnog broja infekcija sojevima
MRSA dogodi se u civilnom stanovništvu. Osobe oslabljenog imunološkog statusa podložnije su
infekciji, ali ne postoje posebni faktori rizika, niti rizične grupe i praktično su svi ljudi prijemčivi.
Takođe je u SAD zabeležen veliki broj smrtnih slučajeva dece školskog uzrasta obolele od
pneumonija koje su bile izazvane sojevima CA-MRSA.
Takođe je značajno da se navede da sojevi MRSA nemaju veću patogenost od „običnih“ sojeva
Staphylococcus aureus. Suština problema je da, ukoliko dođe do infekcije sojem MRSA, izbor
antibiotika za terapiju je značajno sužen na jedan ili nijedan antibiotik u kom slučaju praktično ne
postoji mogućnost terapije, za razliku od infekcija običnim sojevima stafilokoka kod kojih postoji
široka mogućnost upotrebe antibiotika u cilju izlečenja.
Do danas sojevi MRSA kao i ostale meticilin rezistentne Staphylococcus vrste otkrivene su kod
svih vrsta životinja. Najpre je 2002. godine dokazano u Kanadi da se sojevi MRSA mogu preneti
sa inficiranih konja na ljude. U kasnijim godinama otrkiveno je da se MRS sojevi mogu preneti sa
svih vrsta životinja na ljude. Međutim, svinje su češće od drugih vrsta životinja kolonizovane
sojevima MRSA i na farmama svinja farmski radnici često oboljevaju od infekcija izazvanih
sojevima MRSA koji potiču od svinja. Ovo je izazvalo posebnu zabrinutost zbog mogućeg
prisustva sojeva MRSA u svinjskom mesu, pa je EU po hitnom postupku donela zakon o
obaveznom rutinskom ispitivanju prisustva sojeva MRSA kod tovnih svinja (2008/55/EC). Tako u
državama EU, sve svinje kod kojih se otkriju sojevi MRSA moraju biti isključene iz proizvodnje, a
inficirani radnici udaljeni sa farmi. I naša država je u obavezi da, zbog izvoza svinjskog mesa,
zakonski reguliše rutinsko otkrivanje sojeva MRSA na farmama svinja ali, osim što se vrše pripreme
za uvođenje ove uredbe, za sada ne postoji obaveza za ovakvim ispitivanjima, mada je pitanje dana
kada će početi sprovođenje takvog zakona i kod nas. Sa druge strane, pristižu izveštaji sa terena da se
kod krava u mleku u našoj državi često nalaze sojevi MRS, ali i kod domaće živine u nozdrvama,
mada nema preciznih epidemioloških podataka o ovom problemu (nepoznato je u kolikom procentu,
na kojim farmama itd).
U laboratoriji za bakteriologiju Katedre za Mikrobiologiju Fakulteta veterinarske medicine u
Beogradu vrši se rutinsko ispitivanje prisustva sojeva MRS u kliničkim materijalima poreklom od
pasa i mačaka. U periodu od 2007. godine do danas otkriveno je 35 soja MRS i svi su poticali iz
briseva kože i ušiju poreklom od pasa i mačaka. Najveći broj sojeva bio je otkriven tokom 2008. i
2009. godine, po 8 sojeva, dok je u 2010. godini otkriveno samo 2 soja, na osnovu čega je pogrešno
zakčljučeno da se radi o trendu opadanja prevalencije sojeva MRS kod životinja. Tokom 2012.
godine otkriveno je 7 novih sojeva. U 2013. godini otkrivena su samo dva soja MRSA i to poreklom
od svinja.
Ovi rezultati ukazuju na hitnost primenjivanja mera za sprečavanje širenja sojeva MRS među
životinjama jer, najpre je ugroženo zdravlje veterinara i farmskih radnika, potom i njihovih porodica,
zatim radnika u klanicama, a na kraju i samih potrošača. Takođe je izuzetno značajno što pre početi
detaljnija ispitivanja o prisustvu sojeva MRSA kod ostalih vrsta životinja u našoj državi.
ESBL produkujući sojevi
ESBL su enzimi- beta laktamaze proširenog spektra delovanja (Extended spectrum beta
lactamases). Ovo je skriveni mehanizam rezistencije koji se ne može otkriti u običnom
antibiogramu, a nalazi se samo kod gram-negativnih bakterija, najčešće pripadnika familije
Enterobacteriaceae. Sojevi koji produkuju ESBL su rezistentni na sve beta laktamske antibiotike
uključujući i cefalosporine III i IV generacije, osim na karbapeneme. Opasno je što u „običnim“
antibiogramima ovi sojevi pokazuju lažnu osetljivost na cefalosporine i peniciline. Primena
cefalosporina ili penicilina uključujući i amoksicilin sa klavulanskom kiselinom, u terapiji
infekcija izazvanih ESBL produkujućim sojevima može da dovede do superinfekcije sa mogućim
fatalnim ishodom. Ovo se naročito često dešava u humanoj medicinskoj praksi kod urinarnih
infekcija dece, jer, pedijatri u gotovo 100% slučajeva kod ovakih infekcija empirijski propisuju
cefalosporine ili amoksicilin sa klavulanskom kiselinom. To za komplikaciju u više od 30%
slučajeva ima urosepsu. Isto se događa i u veterinarskoj medicni, mada o tome ima značajno manje
dostupnih podataka.
ESBL sojevi imaju zoonotski potencijal i stoga je veoma važno detektovati ih i kod životinja.
Od 2005. godine kada je na Katedri za mikrobiologiju uveden ESBL test u rutinsku dijagnostiku
do danas otkriveno 18 ESBL pozitivnih sojeva od čega je 5 sojeva tipizrano kao E.coli, 4 soja kao
Enterobacter cloacae, 8 sojeva kao Klebsiella pneumoniae i 1 soj kao Serratia rubidaea. Svi
sojevi poticali su od mačaka i pasa osim soja Enterobacter cloacae koji je bio izolovan iz brisa
kože svinje i soja Serratia rubidaea koji je bio izolovan iz cervikalnog brisa kobile. Posmatrano na
ukupan broj uzoraka koji godišnje pristigne u našu laboratoriju (oko 1200 do 1500), procenat
prisustva ESBL sojeva u materijalima poreklom od životinja je izrazito nizak. Potrebno je naglasiti
da su ESBL produkujući sojevi istovremeno i multirezistentni. U junu mesecu 2012. godine iz
brisa rane poreklom od psa izolovan je ESBL produkujući soj Klebsiella pneumoniae koji je bio
rezistentan na apsolutno sve postojeće antibiotike osim na karbapeneme i na amikacin. Za lečenje
ovog psa dakle, morali su biti primenjeni antibiotici iz humane medicinske prakse.

Karbapenemaze
Karbapenemi (imipenem, meropenem i ertapenem) pripadaju grupi najjačih do sada otkrivenih
antibiotika. Pripadaju beta-laktamima, a fantastičan spektar delovanja na gotovo sve najvažnije
patogene uzročnike i nezabeležena rezistencija bili su glavni razlozi za 100% uspešnu terapiju ovim
antibioticima u svim slučajevima gde drugi antibiotici nisu pokazali delovanje. Koriste se isključivo
u humanoj kliničkoj praksi i to u bolničkim uslovima jer se daju intravenozno a „čuvani su“ kao
„rezerva“ za najteže slučajeve septikemije kod bolničkih pacijenata.
Pojava rezistencije na karbapeneme se stoga smatra totalnom medicinskom katastrofom. Mehanizam
rezistencije zasniva se na tome da uzročnik izlučuje beta laktamaze (karbapenemaze) koje pripadaju
grupi ESBL enzima, ali zbog svog ogromnog značaja izučavaju se posebno. Trenutno su najopasnije
i najtraženiji sojevi bakterija koji produkuju takozvane KPC karbapenemaze (Klebsiella
pneumoiniae carbapenemases) i NDM karbapenemaze (New Delhi Metallo carbapenemases). Sam
naziv NDM karbapenemaze ukazuje na mesto njihovog otkrića – Indiju, a u Evropu i ostatak sveta
sojevi sa ovim mehanizmom rezistencije uneseni su kao posledica medicinskog turizma, o čemu je
pre 2 godine bilo reči čak i u našim informativnim emisijama (Dnevnik RTS itd).
Ispitivanje rezistencije na karbapeneme kod sojeva bakterija poreklom od životinja u rutinskoj
dijagnostici na Katedri za mikrobiologiju FVM počelo je tek 2011. godine. Pre toga izgledalo je
potpuno nesvrsishodno i neverovatno da bi se mogle naći bakterije kod životinja koje su rezistentne
na ove antibiotike. Međutim, za samo godinu dana detektovano je 12 sojeva bakterija koje su bile
rezistentne na karbapeneme: 3 soja Pseudomonas aeruginosa poreklom iz briseva grla i ušiju pasa, 1
soj Stenotrophomonas maltophilia izolovan iz apscesa kunića i čak 9 sojeva različitih vrsta bakterija
(Aeromonas hydrophila, Pseudomonas fluorescens i Stenotrophomonas maltophilia) izolovanih od
riba tj šarana kupljenih u ribarnicama na nekim beogradskim pijacama i iz organizma jedne
akvarijumske ribice (gupi) kupljjene u jednoj prodavnici kućnih ljubimaca. Zbog velikog značaja
otkrića ovog oblika rezistencije kod riba, svi sojevi su poslati u laboratoriju za molekularnu
dijagnostiku u Pariz radi detaljnije analize. Vlasnici pasa kod kojih su otkriveni sojevi bakterija
rezistentni na karbapeneme bili su kontaktirani i zamoljeni da daju svoje briseve grla i ruku kako bi
se utvrdilo da li ti sojevi možda potiču od njih kao primarnih nosioca. Međutim, njihovi brisevi su
bili negativni. Značaj ovog oblika rezistencije je toliki da je direktor Evropskog udruženja
mikrobiologa (European society for microbiology and infectious diseases, ESCMID) dr Giuseppe
Cornaglia poslao pismo svim mkrobiološkim laboratorijama u Evropi uključujući i našu, u kome sa
pozivom da se svi sojevi koji su rezistentni na karbapeneme posalju u centralnu laboratoriju u Pariz
na dalju analizu. Problem je što rutinsko ispitivanje osetljivosti bakterija na karbapeneme jako
poskupljuje veterinarsku mikrobiološku dijagnostiku. Osim toga, ova vrsta ispitivanja nesvrsishodna
je za terenske i farmske veterinare, niko od njih neće upotrebiti karbapeneme jer bi to najpre bilo
nezakonito - ali pošto se faktor zakonitosti u najvećem broju slučajeva ignoriše, mnogo značajniji
razlozi bili bi to što su ovi antibiotici strahovito skupi i teški za aplikaciju (kako davati svinji
intravenozno antibiotik na 8 sati nekoliko dana). Ova vrsta ispitivanja stoga ima samo „naučni“
značaj, pa shodno tome, specijalistički veterinarski instituti nisu uključili ovu vrstu ispitivanja u svoj
rad i realnih podataka sa terena nema.