Bộ Y tế/Sở Y tế/Y tế ngành: SỞ Y TẾ THANH HÓA Mẫu số: 01/KBCB

Cơ sở khám, chữa bệnh: TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN LANG CHÁNH (38772) Mã số người bệnh: 4836047
Khoa: Khoa Khám Bệnh Số khám bệnh: 4/2023_4836047_bangtru_56204
Mã khoa: K01

I. Phần Hành chính:

BẢNG KÊ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ 2
(1) Họ tên người bệnh: LÊ VĂN THĂNG ; Ngày, tháng, năm sinh: 16/08/1964 ; Giới tính: 1
(2) Địa chỉ hiện tại: Khu phố Chí Linh, Thị trấn Lang Chánh, Huyện Lang Chánh, Tỉnh Thanh Hóa ; (3) Mã khu vực (K1/K2/K3)
(4) Mã thẻ BHYT: GD 4 38 3820705845 Giá trị từ 24/12/2022 đến 23/12/2023
(5) Nơi ĐK KCB ban đầu: TYT thị trấn Lang Chánh ; (6) Mã: 38117
(7) Đến khám: 10 giờ 15 phút, ngày 10/02/2023
(8) Điều trị ngoại trú/nội trú từ: 10 giờ 15 phút, ngày 10/02/2023
(9) Kết thúc khám/điều trị: 10 giờ 45 phút, ngày 10/02/2023 Tổng số ngày điều trị: 1 (10) Tình trạng ra viện: 1
(11) Cấp cứu (12) Đúng tuyến x Nơi chuyển đến từ: Nơi chuyển đi: ; (13) Thông tuyến (14) Trái tuyến
(15) Chẩn đoán xác định: Lao phổi được xác nhận bằng những phương pháp không xác định ; (16) Mã bệnh A15.3
(17) Bệnh kèm theo:
(18) Mã bệnh kèm theo ;

(19) Thời điểm đủ 5 năm liên tục từ ngày: 24/12/2026 ; (20) Miễn cùng chi trả trong năm từ ngày:
II. Phần Chi phí khám bệnh, chữa bệnh: (Mỗi mã thẻ BHYT thống kê phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh phát sinh tương ứng theo mã thẻ đó).
Mã thẻ BHYT: GD 4 38 3820705845 Giá trị từ 24/12/2022 đến 23/12/2023 Mức hưởng 80
(Chi phí KBCB tính từ ngày 10/02/2023 đến ngày 10/02/2023)
Tỷ lệ Nguồn thanh toán (đồng)
Tỷ lệ
thanh
thanh
Đơn Đơn giá Đơn giá toán
Số Thành tiền BV toán Thành tiền BH
Nội dung vị tính BV BH theo Người bệnh Người bệnh
lượng (đồng) BHY (đồng) Quỹ BHYT Khác
(đồng) (đồng) dịch cùng chi trả tự trả
T
vụ
(%)
(%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
8. Thuốc, dịch truyền: 235,320 235,320 188,256 47,064
Turbe Viên 90 1,748 1,748 100 157,320 100 157,320 125,856 31,464
Ethambutol 400 mg Viên 60 1,300 1,300 100 78,000 100 78,000 62,400 15,600
Cộng: 235,320 235,320 188,256 47,064
Tổng chi phí lần khám bệnh/cả đợt điều trị (làm tròn đến đơn vị đồng): 235,320 đồng
(Viết bằng chữ: Hai trăm ba mươi lăm nghìn ba trăm hai mươi đồng)
Trong đó, số tiền do:
- Quỹ BHYT thanh toán theo giá dịch vụ y tế: Một trăm tám mươi tám nghìn hai trăm năm mươi sáu đồng
- Quỹ BHYT thanh toán theo định suất: Thanh toán vào cuối kỳ (cuối quý).
- Người bệnh trả, trong đó: Bốn mươi bảy nghìn không trăm sáu mươi bốn đồng
+ Các khoản phải trả khác: Bốn mươi bảy nghìn không trăm sáu mươi bốn đồng
+ Cùng trả trong phạm vi BHYT: không
- Nguồn khác: 0 đồng (Viết bằng chữ: Không đồng)
+ Nguồn ngân sách nhà nước chi trả: 0 đồng (Viết bằng chữ: Không đồng)
+ Nguồn viện trợ nước ngoài: 0 đồng (Viết bằng chữ: Không đồng)
+ Nguồn tài trợ của các tổ chức, cơ quan, đơn vị, cá nhân trong nước: 0 đồng (Viết bằng chữ: Không đồng)
+ Các nguồn còn lại chi trả (Không thuộc 1 trong 3 nguồn trên (nếu có)): 0 đồng (Viết bằng chữ: Không đồng)
Ngày 10 tháng 02 năm 2023
NGƯỜI LẬP BẢNG KÊ KẾ TOÁN VIỆN PHÍ
(ký, ghi rõ họ tên) (ký, ghi rõ họ tên)

bacsikyso ketoankyso

Ngày tháng năm

GIÁM ĐỊNH BHYT
XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI BỆNH
(ký, ghi rõ họ tên)
(ký, ghi rõ họ tên)
(Tôi đã nhận ...... phim ...... Xquang/CT/MRI)