Bộ Y tế/Sở Y tế/Y tế ngành:null Mẫu số: 01/KBCB

Cơ sở khám, chữa bệnh:null Mã số người bệnh: 7448234

Khoa: Số khám bệnh: null
Mã khoa:

BẢNG KÊ CHI PHÍ KHÁM BỆNH 1

I. Phần Hành chính:
(1) Họ tên người bệnh: LÊ THỊ TUYẾT MAI ; Ngày, tháng, năm sinh: ; Giới tính:
(2) Địa chỉ hiện tại: thôn 9, Xã Ea Khal, Huyện Ea H'leo, Tỉnh Đắk Lắk ; (3) Mã khu vực (K1/K2/K3)
(4) Mã thẻ BHYT: GD 4 66 Giá trị từ 30/08/2022 đến 29/08/2023
(5) Nơi ĐK KCB ban đầu: Trung tâm y tế Huyện Ea H'leo ; (6) Mã: 66019
(7) Đến khám: 07 giờ 37 phút, ngày 23/02/2023
(8) Điều trị ngoại trú/nội trú từ: 07 giờ 37 phút, ngày 23/02/2023
(9) Kết thúc khám/điều trị: 10 giờ 37 phút, ngày 23/02/2023 Tổng số ngày điều trị: (10) Tình trạng ra viện:
(11) Cấp cứu (12) Đúng tuyến x Nơi chuyển đến từ: Nơi chuyển đi: ; (13) Thông tuyến (14) Trái tuyến
(15) Chẩn đoán xác định: ; (16) Mã bệnh K80
(17) Bệnh kèm theo:
; (18) Mã bệnh kèm theo
(19) Thời điểm đủ 5 năm liên tục từ ngày: ; (20) Miễn cùng chi trả trong năm từ ngày:
II. Phần Chi phí khám bệnh, chữa bệnh: (Mỗi mã thẻ BHYT thống kê phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh phát sinh tương ứng theo mã thẻ đó).
Mã thẻ BHYT: GD 4 66 6624342115 Giá trị từ 30/08/2022 đến 29/08/2023 Mức hưởng 80
(Chi phí KBCB tính từ ngày 23/02/2023 đến ngày 23/02/2023)
Tỷ lệ Nguồn thanh toán (đồng)
Tỷ lệ
thanh
thanh
Đơn Đơn giá Đơn giá toán Thành tiền BV Thành tiền BH
Số toán Người
Nội dung vị BV BH theo (đồng) (đồng) Quỹ Người bệnh
lượng BHYT Khác bệnh tự
tính (đồng) (đồng) dịch BHYT cùng chi trả
(%) trả
vụ
(%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1. Khám bệnh:
Khám Nội lần 30 100
3. Xét nghiệm:
Tổng phân tích nước tiểu (Bằng máy
lần 100 100
tự động)
Đo hoạt độ ALT (GPT) [Máu] Lần 100 100
Đo hoạt độ AST (GOT) [Máu] Lần 100 100
Định lượng Acid Uric [Máu] Lần 100 100
Định lượng Cholesterol toàn phần
Lần 100 100
(máu)
Định lượng Creatinin (máu) lần 100 100
Định lượng Glucose [Máu] lần 100 100
Định lượng HDL-C (High density
Lần 100 100
lipoprotein Cholesterol) [Máu]
Định lượng Triglycerid (máu) [Máu] Lần 100 100
Định lượng Urê máu [Máu] lần 100 100
4. Chẩn đoán hình ảnh:
Siêu âm ổ bụng lần 100 100
Chụp Xquang khớp gối thẳng,
lần 100 100
nghiêng hoặc chếch
8. Thuốc, dịch truyền:
Desmodips Viên 100 100
ATILIVER DIỆP HẠ CHÂU Viên 100 100
Độc hoạt ký sinh Viên 100 100
Cộng:
Tổng chi phí lần khám bệnh/cả đợt điều trị (làm tròn đến đơn vị đồng):
(Viết bằng chữ: null)
Trong đó, số tiền do:
- Quỹ BHYT thanh toán:
- Người bệnh trả, trong đó:
+ Cùng trả trong phạm vi BHYT:
+ Các khoản phải trả khác:
- Nguồn khác:
Ngày 23 tháng 02 năm 2023
NGƯỜI LẬP BẢNG KÊ KẾ TOÁN VIỆN PHÍ
(ký, ghi rõ họ tên) (ký, ghi rõ họ tên)

Phan Thúy Nga Ngày tháng năm

XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI BỆNH GIÁM ĐỊNH BHYT
(ký, ghi rõ họ tên) (ký, ghi rõ họ tên)
(Tôi đã nhận ...... phim ...... Xquang/CT/MRI)