02/27/2023 CHO230583D01.

C04
Bệnh viện đa khoa Hoàn Mỹ Sài Gòn Mẫu số: C40a-NCL
50-60A Phan Xích Long, P.1, Q. Phú Nhuận, tp. hcm Ban hành theo QĐ số
ĐT: (08) 39902468 –MST: 0301867702 2/2001/QĐ-BTC ngày:
3/03/2001của bổ trưởng - BTC
BIÊN LAI THU TIỀN
Liên 1: Lưu | Mẫu số: | Ký hiệu: LUYENPHAMNT | Số: Số BA: 23.000483
Ngày: 15/01/2023 Mã y tế: 230001664
Họ tên người nộp tiền: Phạm Xuân Hoàng Năm sinh: 1953
Đơn vị:
Địa chỉ: 67/51 Hoàng Hoa Thám, Phường 6, Quận Bình Thạnh, Tp. Hồ Chí Minh
Mã số thuế: Hình thức thanh toán: Số tài khoản:
STT Tên hàng hóa/ Đơn Số Đơn giá Thành tiền Thuế GTGT Thành tiền
dịch vụ vị lượng chưa thuế đã có thuế
tính TS% Tiền thuê
1 2 3 4 5 6=4x5 7 8=6x7 9=6+8
1 Dịch vụ 1,495.000 24,495.000 24.495.000
2 Tiền VTYT 939.954 939.954 939.954
3 Tiền thuốc 5,413.416 5,108.015 ???.105.401 5,413.416
Cộng tiền hàng: 31.542.969
Tiền thuế GTGT: 305.401
Số tiền: 31.848.370
Viết bằng chữ: Ba mươi mốt triệu tám trăm bốn mươi tám nghìn ba trăm bảy mươi đồng chẵn.
Người nộp tiền Thu ngân

Phâm Xuân Hoàng Phạm Thị Luyến

- Quý khách đổi hóa đơn tài chính hoặc trả tiền (nếu có) vui lòng thực hiện ngay khi xong đợt khám.
Chúng tôi sẽ không chịu trách nhiệm cung cấp hóa đơn tài chính nếu qua tháng mới kể từ ngày thanh
toán.
- Bệnh nhân không trả bất kỳ chi phí nào ngoài viện phí.
 02/27/2023 CHO230583D01.C05

Bệnh viện Đa khoa Hoàn Mỹ Sài Gòn Mẫu số: 02/BV

KHOA TIÊU HÓA Số HĐ: 230001664
Số bệnh án: 23.000483
BẢNG KÊ CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH NỘI TRÚ
1. Hành chính:
(1) Họ tên người bệnh: PHẠM XUÂN HOÀNG Ngày sinh: 14/09/1953 Giới: Nam X Nữ
(2) Địa chỉ: 67/51 Hoàng Hoa Thám, Phường 6, Quận Bình Thạnh, Tp. Hồ Chí Minh
(3) Có BHYT Mã thẻ BHYT Giá trị từ: đến
Mã thẻ BHYT cũ: Giá trị từ: đến
(4) Không có BHYT X
(5) Cơ sở đăng ký KCB BHYT ban đầu:
(6) Mã số của cơ sở đăng ký KCB BHYT ban đầu:
(7) Vào việc: 10 giờ 10 ngày 08/01/2023 (8) Ra viện: 09 giờ 00 ngày 15/01/2023 Tổng số ngày điều trị:
7
(9) Cấp cứu X Đúng tuyến Nơi chuyển đến: (10) Trái tuyến
(11) Chẩn đoán khi ra viện: Xuất huyết tiêu hóa trên mức độ trung bình do loét dạ dày FIIb (K92.2) – Tăng huyết áp (110) –
Bệnh từ thiếu máu cục bộ (I125.5) – Nhiễm trùng tiêu (N39.0)
(12) Mã bệnh (ICD-10): K25.0:110: N39.0 Tỷ lệ BH: Viện phí
II. Chi phí khám, chữa bệnh
Nội dung Đơn Số Đơn giá Thành tiền Đơn Thành Nguồn thanh toán BHYT Người Số tiền bệnh Ghi
vị lượng bệnh viện Bệnh Viện giá tiền bệnh tự trả nhân phải TT chú
Quỹ Khác Người
tính (đồng) (đồng) BHYT BHYT (đồng) (đồng)
BHYT (đồng bệnh cùng
(đồng) (đồng)
(đồng) ) chi trả
(đồng)
(1) (2) B A B - (3)*A (4) (5) = (6) (7) (8) = (5)- (9) C = B - (6)
(4)*(3) (6) - (7)
01. Khám bệnh
- Khám Bệnh Ho. Lần 1.00 350.000 350.000,00 350.000
Chân nội viện 1
chuyên khoa (Bác sỹ
nội viện).

- Khám Cấp Cứu Lần 1.00 500.0000 500.000,00 500.000

850.000,00 850.000
1. Ngày giường chuyên khoa
- Giường Nội khoa Ngày 5 00 1.300 000 6 500.000,00 6 500.000
loại 2 Hạng II – Khoa
nội tổng hợp
(K03.1917)
- Giường Hồi sức cấp Ngày 2 00 2 200 000 4 400 000,00 4 400 000
cứu Hạng II – Khoa
Hồi sức cấp cứu
(K02.1906)
10.900.000,00 10.900.000
1.1 Khác
- Sang Cháo bình 2.00 48.000 96.000,00 96.000
thường (BT01-chao)
- Sang Cháo bình 2.00 48.000 96.000,00 96.000
thường (BT01-chao)
- T nấu nhựa tan bệnh 1.00 30.000 30.000,00 30.000
nhân
 02/27/2023 CHO230583D01.C06
Bệnh viện Đa khoa Hoàn Mỹ Sài Gòn Mẫu số: 02/BV
KHOA TIÊU HÓA Số HĐ: 230001664
Số bệnh án: 23.000483
BẢNG KÊ CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH NỘI TRÚ
1. Hành chính:
(1) Họ tên người bệnh: PHẠM XUÂN HOÀNG Ngày sinh: 14/09/1953 Giới: Nam X Nữ
(2) Địa chỉ: 67/51 Hoàng Hoa Thám, Phường 6, Quận Bình Thạnh, Tp. Hồ Chí Minh
(3) Có BHYT Mã thẻ BHYT Giá trị từ: đến X
Mã thẻ BHYT cũ: Giá trị từ: đến
(4) Không có BHYT X
(5) Cơ sở đăng ký KCB BHYT ban đầu:
(6) Mã số của cơ sở đăng ký KCB BHYT ban đầu:
7
(7) Vào việc: 10 giờ 10 ngày 08/01/2023 (8) Ra viện: 09 giờ 00 ngày 15/01/2023 Tổng số ngày điều trị:
(9) Cấp cứu X Đúng tuyến Nơi chuyển đến: (10) Trái tuyến
(11) Chẩn đoán khi ra viện: Xuất huyết tiêu hóa trên mức độ trung bình do loét dạ dày FIIb (K92.2) – Tăng huyết áp (110) –
Bệnh từ thiếu máu cục bộ (I125.5) – Nhiễm trùng tiêu (N39.0)
(12) Mã bệnh (ICD-10): K25.0:110: N39.0 Tỷ lệ BH: Viện phí
II. Chi phí khám, chữa bệnh
Nội dung Đơn Số Đơn giá Thành tiền Đơn Thành Nguồn thanh toán BHYT Người Số tiền bệnh Ghi
vị lượng bệnh viện Bệnh Viện giá tiền bệnh tự trả nhân phải TT chú
Quỹ Khác Người
tính (đồng) (đồng) BHYT BHYT (đồng) (đồng)
BHYT (đồng bệnh cùng
(đồng) (đồng)
(đồng) ) chi trả
(đồng)
(1) (2) (3) A B = (3)*A (4) (5) = (6) (7) (8) = (5) - (9) C = B -(6)
(4)*(3) (6) - (7)
01. Khám bệnh
- Khám Bệnh Hội chẩn Lần 1.00 350.000 350.000,00 350.000
nội viện 1 chuyên khoa
(Bác sỹ nội viện).

- Khám Cấp Cứu Lần 1.00 500.0000 500.000,00 500.000

850.000,00 850.000
1. Ngày giường chuyên khoa
- Giường Nội khoa Ngày 5 00 1.300 000 6 500.000,00 6 500.000
loại 2 Hạng II – Khoa
nội tổng hợp
(K03.1917)
- Giường Hồi sức cấp Ngày 2 00 2 200 000 4 400 000,00 4 400 000
cứu Hạng II – Khoa
Hồi sức cấp cứu
(K02.1906)
10.900.000,00 10.900.000
1.1 Khác
- Sang Cháo bình 2.00 48.000 96.000,00 96.000
thường (BT01-chao)
- Sang Cháo bình 2.00 48.000 96.000,00 96.000
thường (BT01-chao)
- T nấu nhựa tan bệnh 1.00 30.000 30.000,00 30.000
nhân
 02/27/2023 CHO230583D01.C07
Nội dung Đơn Số Đơn giá Thành tiền Đơn Thành Nguồn thanh toán BHYT Người Số tiền bệnh Ghi
vị lượng bệnh viện Bệnh Viện giá tiền bệnh tự trả nhân phải TT chú
Quỹ Khác Người
tính (đồng) (đồng) BHYT BHYT (đồng) (đồng)
BHYT (đồng bệnh cùng
(đồng) (đồng)
(đồng) ) chi trả
(đồng)
(1) (2) (3) A B = (3)*A (4) (5) = (6) (7) (8) = (5)- (9) C = B - (6)
(4)*(3) (6) - (7)
- Thời gian 1.00 185.000 185.000,00 185.000
Prothrombin
(PT.TQ.INR) bằng
máy tự động [máu]
- Tổng phân tích nước 1.00 140.000 140.000,00 140.000
tiểu
- Tổng phân tích tế bào 1.00 139.000 139..000,00 139..000
máu bằng máy đếm
laser [máu]
- Tổng phân tích tế bào 4.00 139.000 559.000,00 559.000
máu bằng máy đếm
laser [máu]
- Tổng phân tích tế bào 6.00 139.000 834.000,00 834.000
máu bằng máy đếm
laser [máu]
- Trigiyceride [máu] mg/ 1.00 109.000 109.000,00 109.000
dL
- Troponin 1 [máu] 1.00 178.000 178.000,00 178.000
- Nước tiểu: Vi khuẩn 1.00 427.000 427.000,00 427.000
nuôi cấy định danh
phương pháp thông
thường
7.038.000,00 7.038.000
3. Chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm Doppler tim Lần 1.00 480.000 480.000,00 480.000
màu
- Siêu âm máu tổng Lần 1.00 360.000 360.000,00 360.000
quát
- X-quang số hóa 1 Lần 1.00 240.000 240.000,00 240.000
phim: Tim phổi thẳng
1.080.000,00 1.080.000
4. Thăm dò chức năng
- ECG (Điện tâm đồ) Lần 1.00 185.000 185.000,00 185.000
185.000,00 185.000
5. Thủ thuật, phẫu thuật
- Nội soi dạ dày có an Lần 1.00 1.400,000 1.400.000,00 1.400.000
thần (không Clotest)
- Nội soi đại tràng có Lần 1.00 1.700.000 1.700.000,00 1.700.000
an thần + thuốc
3.100.000,00 3.100.000
8. Thuốc dịch truyền
8.1 Trong danh mục BHYT
- Nexium inj. 40 mg. Lọ 2.00 187 034 374.068,00 374.068
Lọ (AstraZeneca
Sweden)
- Nexium inj. 40 mg. Lọ 8.00 187 034 1.496.272,00 1.496.272
Lọ (AstraZeneca
Sweden)
 02/27/2023 CHO230583D01.C08
Nội dung Đơn Số Đơn giá Thành tiền Đơn Thành Nguồn thanh toán BHYT Người Số tiền bệnh Ghi
vị lượng bệnh viện Bệnh Viện giá tiền bệnh tự trả nhân phải TT chú
Quỹ Khác Người
tính (đồng) (đồng) BHYT BHYT (đồng) (đồng)
BHYT (đồng bệnh cùng
(đồng) (đồng)
(đồng) ) chi trả
(đồng)
(1) (2) (3) A B = (3)*A (4) (5) = (6) (7) (8) = (5)- (9) C = B - (6)
(4)*(3) (6) - (7)
- Formax. 10 g. Gói Gói 3.00 5.836 17.508,00 17.508
(Beautour lpser.
France)
- Fortrans.64 g. Gói Gói 2.00 38.429 76.858,00 76.858
(Beautour lpser.
France)
- Lipitor. 10 mg. Viên Viên 6.00 20.420 122.520,00 122.520
(Pfizer. United States
Of America)
- Natriciorid. 0.9% 100 Chai 3.00 8.590 25.770,00 25.770
mL. Chai. (Fresenius
Kabi. Vietnam)
- Natriciorid. 0.9% 100 Chai 1.00 8.590 8.950,00 8.950
mL. Chai. (Fresenius
Kabi. Vietnam)
- Haemostop.250 mg/5 Lọ 2.00 9.188 18.376,00 18.376
mL., Lọ (PI Novell.
Indonesia
- Lactate Ringer & Chai 1.00 13.781 13.781,00 13.781
Dextrose. 500 mL.
Cna: (FKB. Vietnam
5.383.371,00 5.383.371
8.2 Ngoài danh mục BHYT
- Lactat Ringer. 500 Chai 1.00 15.335 15.335,00 15.335
mL. Chai (Mekophar.
Vietnam)
- Lactat Ringer. 500 Chai 4.00 15.336 61.334,00 61.334
mL. Chai (Mekophar.
Vietnam)
- Natriciorid.0.9% 500 Chai 4.00 14.124 56.496,00 56.496
mL. Chai (B. Braun.
Vietnam)
- Mucosta. 100 mg. Viên 8.00 4.749 37.992,00 37.992
Viên (Otsuka. Korea)
- Fleet Enema. 133 mL Chai 11 00 71.820 790.020,00 790.020
Chai (C.B.Fleet.
United States of
America
- Cenxua 200mg. Viên Viên 12 00 4.162 49.944,00 49.944
(XNDP-150. Vietnam)
- Gynotar. 250 mL. Chai 1.00 13.754 13.754,00 13.754
Chai (Pharmedic.
Vietnam)
- Nước cất ống nhựa Ống 2.00 2.580 5.160,00 5.160
10mL.10 mL. Ống
(CPC 1. Venezuela)
1.030.045,00 1.030.045
6.413.416,00 6.413.416
 02/27/2023 CHO230583D01.C09
Nội dung Đơn Số Đơn giá Thành tiền Đơn Thành Nguồn thanh toán BHYT Người Số tiền bệnh Ghi
vị lượn bệnh Bệnh Viện giá tiền bệnh tự nhân phải chú
Quỹ Khác Người
tính g viện (đồng) BHY BHYT trả (đồng) TT (đồng)
BHYT (đồn bệnh
(đồng) T (đồng) (đồng) g) cùng chi
(đồng) trả (đồng)
(1) (2) (3) A B = (3)*A (4) (5) = (6) (7) (8) = (5)- (9) C = B - (6)
(4)*(3) (6) - (7)
9. Vật tư y tế
- Bơm tiêm 20ml - Cái 10.00 3.931 39.310,00 39.310
kim 23G VKC.Ca.
(Cửu
Long.Vietnam)
- Bơm tiêm 5ml + Cái 10.00 1.622 16.220,00 16.220
kim 23G VKC.Cái.
(Cửu
Long.Vietnam)
- Bơm tiêm 5ml + Cái 1.00 1.622 1.622,00 1.622
kim 25G VKC.Cái.
(Cửu
Long.Vietnam)
- Bơm tiêm 5ml + Cái 4.00 1.622 6.488,00 6.488
kim 25G VKC.Cái.
(Cửu
Long.Vietnam)
- Bơm tiêm xoắn Cái 3.00 30.318 90.954,00 90.954
OMNNIFIX 50 ML
LUER LOCK. 50
ml/cc. Cái
(B.Braun.
Switzerland)
- Bơm tiêm xoắn Cái 4.00 30.320 121.280,00 121.280
OMNNIFIX 50 ML
FLUER LOCK. 50
ml/cc. Cái
(B.Braun.
Switzerland)
- Bông tâm cồn Miến 5.00 644 3.220,00 3.220
(Alcohol Pads). g
6cmx 6cm.Miếng
(Wuxi Medical)
- Calories MD. Gói Gói 10.00 5.745 57.450,00 57.450
(GCP.Vietnam)
- Dây nối bơm tiêm. Cái 1.00 24.805 24.805,00 24.805
MINI.
VOL.EXTEN.
TUBING 140 CM.
DS mL. 140 cm. Cái
(B.Braun.
FEDERAL
REPUBLIC OF
GERMANY)
- Dây truyền dịch Bộ 5.00 22.512 112.560,00 112.560
INTRAFIX. 180
cm. Bộ (B.Braun.
FEDERAL
REPUBLIC OF
GERMANY)
- Dây truyền dịch Bộ 1.00 22.514 22.514,00 22.514
INTRAFIX. 180
cm. Bộ (B.Braun.
FEDERAL
REPUBLIC OF
GERMANY)
- Dây truyền dịch bộ 4.00 22.514 90.056,00 90.056
INTRAFIX. 180
cm. Bộ (B.Braun.
FEDERAL
REPUBLIC OF
GERMANY)
- Nút chặn kim luồn Cái 4.00 1.966 7.864,00 7.864
(Yteco). Cái (La-
Med Healthcare.
India)

02/27/2023 CHO230583D01.C0A

Đơn Nguồn thanh toán BHYT

Đơn giá Thành
Đơn Số Thành tiền giá Người Người Số tiền bệnh
bệnh tiền Quỹ Ghi
Nội dung vị lượn Bệnh Viện BHY Khác bệnh bệnh tự nhân phải
viện BHYT BHYT chú
tính g (đồng) T (đồng) cùng chi trả (đồng) TT (đồng)
(đồng) (đồng) (đồng)
(đồng) trả (đồng)
(1) (2) (3) A B = (3)*A (4) (5) = (6) (7) (8) = (5) - (9) C = B – (6)
(4)*(3) (6) - (7)

Ngày tháng năm

XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI BỆNH NGƯỜI LẬP BẢNG KÊ
(ký, ghi rõ họ tên) (ký, ghi rõ họ tên)

Vũ Thị Thanh Hằng

 02/27/2023 CHO230583D01.C0B

Sở Y tế TP. Hồ Chí Minh CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM MS: 01/BV-99
Bệnh viện Đa Khoa Hoàn Mỹ Sài Gòn Độc lập - Tự do - Hạnh phúc số lư trữ: 23.000483
KHOA TIÊU HÓA Mã y tế: 230001664
GIẤY RA VIỆN
- Họ tên người bệnh: PHẠM XUÂN HOÀNG Tuổi: 70 Nam/ Nữ: Nam
- Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Khác
- Mã số BHXH/Thẻ BHYT số:
- Địa chỉ: 67/51 Hoàng Hoa Thám, Phường 6, Quận Bình Thạnh, Tp.Hồ Chí Minh
- Vào viện lúc: 10 giờ 10 phút Ngày 8 tháng 1 năm 2023
- Ra viện lúc: 9 giờ 0 phút Ngày 15 tháng 1 năm 2023
- Chẩn đoán: Xuất huyết tiêu hóa trên mức độ trung bình do loét dạ dày FIIb (K92.2) – Tăng huyết áp (110) – Bệnh tim thiếu máu cục bộ (I125.5)
– Nhiễm trùng tiểu (N39.0)
- Phương pháp điều trị: Nội khoa
- Ghi chú: Ăn uống chín. Hạn chế chua, cay. Kiêng rượu, bia thuốc lá. Ăn thức ăn mềm, dễ tiêu. Tránh nằm ngay sau khi ăn. Tái khám
ngày 18/1/2023 chuyên khoa Nội Tiêu hóa. Nội Tim Mạch. Nếu: Nôn ra máu, đi cầu phân có máu (đỏ). Chóng mặt, mệt  khám Cấp cứu
ngay.
Ngày 15 tháng 1 năm 2023 Ngày 15 tháng 1 năm 2023
GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN TRƯỞNG KHOA

Họ tên: Ths.Bs. Bùi Quang Đi Họ tên:

 02/27/2023 CHO230583D01.C0C

UnitedHealthcare UCard

ARP Medical Advantage SecureHorizons

Premier (HMO-POS) with Dental
HOANG X PHAM Medicare R
Member Number
9142317-01
RxBIN Rx PCN RxGRP
610097 9999 SHCA
Group NumberHCFAM6-OVK H0543-165-000
PCP: NGUYEN.CONNIE K
PCP.714-775-3057
ADOC. FOUNTAIN VALLEY
Copay: PCP Specialist $0

02/27/2023 CHO230583D01.C0D

Or Members myaarpMedicare.co Panted Date 12-05-2022

5740788001503
storner Service 1-844-808-4533. TTY 71 Plan Year 2022
Or Providers. UHCprovider.co
Provider Service 1-888-666-829
?ental Provicers unccental.com 1-877-816-359?

? ver ID 87726 WES*

Medical Claims P O. Box 30968 Sait Lake city.
UT 84130-0968
01579-0001-C

Pharmacy Claims Ontum P.O .Box 650267. Dalas.

TX 75265-028?
Pharmaci?? 1-877-889-6510
Ord #: 63681143135046363 Security Code: 5793
 02/27/2023 CHO230583D01.C0E

70 G/161 000 Đ

HOANG PHAM
67/51 HOANG HOA THAM
P.6, Q. BINH THANH, T.P. HO CHI
MINH VIETNAM (+84) 090-634-1304

To: Unitred HealthCare

P.O. Box 30968
Sait Lake City, UT 84130 – 0968
U.S.A
(8##) 808-4553

BC BÌNH THẠNH
27-01-2023
717066