OŚWIADCZENIE DOT.

LEKÓW
w związku z uczestnictwem dziecka w wypoczynku letnim

oświadczenie powinno zostać złożone w dniu rozpoczęcia wypoczynku

My, niżej podpisani, jako rodzice/prawni opiekunowie małoletniego/małoletniej

…………………………………………………………………(imię i nazwisko),

• wyrażamy zgodę na doraźne podanie leków ogólnodostępnych w przypadku wystąpienia nagłej

dolegliwości u dziecka,
• informujemy, że dziecko uczulone jest na (nie wypełniać jeśli nie dotyczy)::

.........................................

.........................................

• wyrażamy zgodę na podawanie przez opiekuna leków zleconych przez lekarza specjalistę, zgodnie
z załączonym zleceniem (nie wypełniać jeśli nie dotyczy):

Nazwa medykamentu/lekarstwa Sposób dawkowania

1.

2.

3.

miejscowość, data podpisy rodziców/opiekunów

prawnych