ZADANIA PIELĘGNIARKI I POŁOŻNEJ

WYNIKAJĄCE Z PROCESU LECZENIA

I REALIZACJI ZLECEŃ LEKARSKICH

Danuta Sternal
 ZASADY WYKONYWANIA ZAWODU
OKREŚLA:
Ustawa z dnia 15 lipca 2011r. o zawodach
pielęgniarki i położnej (Dz. U. Nr 174, poz.
1038, z późn. zm.):
wykonywanie zawodu pielęgniarki/położnej
polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych,
w tym na: realizacji zleceń lekarskich
w procesie diagnostyki, leczenia i rehabilitacji
(art.4 ust.1pkt 5, odpowiednio art.5 ust.1 pkt 8)
pielęgniarka i położna wykonują zawód,
z należytą starannością, zgodnie z zasadami
etyki zawodowej, poszanowaniem praw
pacjenta, dbałością o jego bezpieczeństwo,
wykorzystując wskazania aktualnej wiedzy
medycznej (art.11 ust.1),

pielęgniarka i położna wykonują zlecenia

lekarskie zapisane w dokumentacji medycznej
(art.15 ust.1),
 zapis w dokumentacji medycznej, o którym
mowa w ust. 1, nie dotyczy zleceń
wykonywanych w stanach nagłego zagrożenia
zdrowotnego (art.15 ust.2),

w przypadku uzasadnionych wątpliwości

pielęgniarka i położna mają prawo domagać
się od lekarza, który wydał zlecenie, by
uzasadnił potrzebę jego wykonania (art.15
ust.3),
Co powinien zawierać pisemny zapis zlecenia
lekarskiego?
być czytelny,
data sporządzenia zlecenia,
nazwa leku,
postać leku,
dawka leku,
droga podania,
czas podania,
autoryzacja zlecenia przez lekarza,
Jeżeli pisemne zlecenie wydane przez lekarza:
jest niezrozumiałe,
budzi wątpliwości,
nie zawiera wszystkich danych koniecznych do
jego wykonania,
wówczas pielęgniarka/położna jest
zobowiązana:
porozumieć się w tej sprawie z lekarzem
wydającym powyższe zlecenie,
ustalić sposób postępowania,
uzyskać poprawny zapis w karcie zleceń
Odstąpienie od warunku realizacji pisemnego
zlecenia lekarskiego jest dopuszczalne
wyłącznie, w sytuacji
konieczności podejmowania działań w stanach
nagłego zagrożenia zdrowotnego

Bezpośrednio po zakończeniu wykonywania

zleceń w stanie nagłego zagrożenia
zdrowotnego pielęgniarka/położna jest
zobowiązana udokumentować swoje działanie
w dokumentacji medycznej na podstawie
otrzymanego w formie pisemnej zlecenia
lekarskiego.
 Ze względu na
bezpieczeństwo pacjenta,
jak również
bezpieczeństwo
pielęgniarki/położnej
niedopuszczalne jest wykonywanie
zleceń lekarskich, przekazywanych
w innej formie niż forma pisemna.
Przepisy rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia
9 listopada 2015r. w sprawie rodzajów, zakresu
i wzorów dokumentacji medycznej oraz
sposobu ich przetwarzania (Dz.U.2015.2069)
określają między innymi, iż dokumentacja
medyczna jest prowadzona w postaci:
elektronicznej
papierowej
Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowi
w szczególności historia choroby, do której
dołącza się dokumenty dodatkowe,
w szczególności:
kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej,
kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez
położną,
kartę obserwacji lub kartę obserwacji porodu,
kartę gorączkową,
kartę zleceń lekarskich
Przepisy te precyzują także zasady prowadzenia
dokumentacji wskazując, iż:
każdy wpis w dokumentacji opatruje się
oznaczeniem osoby dokonującej wpisu,
wpis dokonany w dokumentacji nie może być z
niej usunięty,
jeżeli został dokonany błędnie,
skreśla się go,
zamieszcza adnotację o przyczynie błędu,
datę,
oznaczenie osoby dokonującej adnotacji.
Pewnych świadczeń pielęgniarka może
udzielać bez zlecenia lekarskiego;
samodzielnie.

Zakres tych świadczeń szczegółowo określa

rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia
7 listopada 2007 r. w sprawie rodzaju i
zakresu świadczeń zapobiegawczych,
diagnostycznych, leczniczych i
rehabilitacyjnych udzielanych przez
pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez
zlecenia lekarskiego (Dz. U. Nr 210, poz.
1540).
Rozporządzenie określa dość szeroki zakres
czynności pielęgnacyjnych,
zapobiegawczych, diagnostycznych,
rehabilitacyjnych oraz z zakresu promocji
zdrowia, które pielęgniarka może
wykonywać samodzielnie, bez zlecenia
lekarskiego.

Ponadto, jak stanowi przepis § 3 powyższego

rozporządzenia, pielęgniarka jest uprawniona do
podania pacjentowi doraźnie w nagłych
wypadkach, bez zlecenia lekarza leków
zamieszczonych w wykazie stanowiącym załącznik
nr 2 do rozporządzenia.
Ponadto, zgodnie z § 1 ust. 1 pkt 3 lit. o-s)
rozporządzenia, pielęgniarka może
samodzielnie, bez zlecenia lekarskiego:
- podać dożylne leki oraz przeprowadzić
kroplowe przetaczanie dożylne płynów w
ramach postępowania w resuscytacji
krążeniowo-oddechowej według
obowiązujących standardów postępowania
w stanach naglących, pod warunkiem
odbycia kursu specjalistycznego;
- dokonać doraźnej modyfikacji stałej dawki
leczniczej insuliny krótkodziałającej;
- przeprowadzić kroplowe przetaczanie dożylne
płynów, podawać dożylne leki (Heparinum,
Natrium Chloratum 0,9%, Glucosum 5%, Natrium
Chloratum 10%, Calcium 10%) oraz modyfikować
ich dawki, w trakcie trwania dializy, zgodnie z
planem leczenia ustalonym dla danego pacjenta
oraz obowiązującymi w danym zakładzie opieki
zdrowotnej standardami, pod warunkiem odbycia
kursu specjalistycznego;

- dokonać doraźnej modyfikacji dawki leczniczej

leku przeciwbólowego i leków stosowanych w celu
łagodzenia innych dokuczliwych objawów
(duszność, nudności, wymioty, lęk, delirium)
u chorych objętych opieką paliatywną, pod
warunkiem odbycia kursu specjalistycznego;
• podawać na zlecenie lekarskie dożylne,
zewnątrzoponowe i podskórne leki łagodzące
dokuczliwe objawy u chorych objętych opieką
paliatywną, z uwzględnieniem nowoczesnych
technik (stosowanie analgezji sterowanej przez
chorego - PCA, ciągłego podawania leków i
płynów podskórnie przy użyciu zestawu "Buterfly"
oraz infuzorów), pod warunkiem odbycia kursu
specjalistycznego.

• Należy podkreślić, że pielęgniarka zatrudniona

w zakładzie opieki zdrowotnej ma obowiązek
bezzwłocznie poinformować lekarza o
samodzielnym wykonaniu świadczeń zdrowotnych
oraz o podanych lekach.
WYBRANE ZASADY OBOWIĄZUJĄCE PRZY
PODAWANIU LEKÓW RÓŻNYMI DROGAMI

Droga doustna:
• sprawdzenie zlecenia lekarskiego w
indywidualnej karcie zleceń lekarskich

* przygotowanie leku ( na podstawie karty

zleceń, a nie karteczek) z trzykrotnym
sprawdzeniem jego nazwy, dawki i terminu
ważności, a także postaci i wyglądu
1) wyjmując lek z szafki sprawdzenie nazwy
leku, daty ważności oraz dawki

2) wykładając lek z opakowania sprawdzenie

nazwy leku, daty ważności oraz dawki

3) odkładając opakowanie do szafki

sprawdzenie nazwy leku, daty ważności
oraz dawki
Studium przypadku – system karteczkowy (oddział
rehabilitacji)
Pielęgniarka przepisuje na czysto wybrane karteczki
z lekami pacjentów, ponieważ były skreślenia.
Podczas przepisywania pielęgniarkę oderwał dzwonek,
pielęgniarka wyszła na salę chorych.
Po powrocie, mając obok siebie kartki dwóch różnych
pacjentek, pielęgniarka przepisała omyłkowo jednej
pacjentce 2 tabletki Diaprelu i 2 tabletki Metformaxu
SR 500mg.
Na drugi dzień podczas rozdawania leków pacjentka
zapytała pielęgniarkę o dodatkowe leki, pielęgniarka
przeliczyła liczbę leków w kieliszku z karteczką,
zapewniła, że nie ma pomyłki przy dzieleniu leków.
Pacjentka więcej nie pytała.
W kolejnym dniu pacjentka zgłasza osłabienie, zostaje
zbadana przez lekarza, wykonano podstawowe
badania laboratoryjne z krwi (bez poziomu glukozy),
wyniki prawidłowe, zlecono płynoterapię.
W godzinach wieczornych tego samego dnia u
pacjentki występuje utrata przytomności, chociaż leki
w karcie zleceń nie budzą wątpliwości lekarz zleca
oznaczenie poziomu glukozy podejrzewając
hipoglikemię.
Podejrzenie się potwierdza.
Pielęgniarki zaczynają szukać przyczyny hipoglikemi.
Odnajdują błąd na karteczce z lekami, na której
oprócz leku pacjentki znajduje się lek innej pacjentki.
Zespół dokonuje analizy przyczynowo-skutkowej
zdarzenia niepożądanego- podanie niewłaściwego
leku.
Wnioski z analizy:
1. Zorganizowanie stanowiska do sprawdzania
leków w pomieszczeniu, w którym jest
możliwe zamknięcie drzwi.
2. Wprowadzenie zasady podwójnej kontroli,
sprawdzanie przepisywanych karteczek z
lekami przez drugą pielęgniarkę.
3. Każdą wątpliwość pacjenta dotyczącą
przyjmowanych leków pielęgniarka ma
obowiązek sprawdzić z kartą zleceń.
4. Zdarzenie, które miało miejsce zostało
dokładnie omówione w zespole
terapeutycznym.
* odkładanie kieliszka z lekiem na tacę lekową
na/pod nazwiskiem i imieniem pacjenta
* dokonanie oceny stanu pacjenta
* uzyskanie zgody pacjenta na podanie leku
* podawanie leku pacjentowi po dokładnym
zidentyfikowaniu pacjenta
* sprawdzenie, czy chory połknął leki
* udokumentowanie podania leku
* obserwowanie pacjenta, czy nie wystąpią
skutki uboczne leku; w przypadku gdy
wystąpią, powiadomienie lekarza oraz
udokumentowanie ich wystąpienia
Wpływ rozgniatania leku dla pacjenta, który ma
trudności z połknięciem na skuteczność jego
działania, przykład:
1. W przypadku leków o przedłużonym
uwalnianiu – może doprowadzić do
początkowego przedawkowania leku i
zupełnego braku działania po jakimś czasie,
podczas gdy efekt leczniczy ma trwać
równomiernie przez kilka godzin.
Powód
Zmiana postaci farmaceutycznej leku powoduje
zmianę szybkości wchłaniania.
Droga domięśniowa – dodatkowe zasady:
* dokonanie oceny, czy nie występują
przeciwwskazania do podania leku tą drogą
np. chorobowo zmienione miejsce
wstrzyknięcia, zwłóknienie tkanek,
skłonność do krwawień itp.
* zapewnienie pacjentowi warunków
bezpieczeństwa i intymności
* upewnienie się o dostępie do zestawu
reanimacyjnego
• igły do nabierania leku 06/07, do podawania
leku 08/09

(Zalecenia Ministerstwa Zdrowia dotyczące igieł)

* w sytuacji zlecenia dwóch leków do podania należy je
przygotować oddzielnie, w dwóch odrębnych
strzykawkach i podać z dwóch odrębnych wkłuć
Kroplowy wlew dożylny – dodatkowe zasady:

• dokładne sprawdzenie zlecenia lekarskiego:

nazwa zleconego płynu, jego skład,
stężenie, dane pacjenta

* upewnienie się, czy zlecone leki można

stosować wraz z płynem infuzyjnym
dożylnie. Jeżeli nie ma jednoznacznego
stwierdzenia, że lek można stosować
dożylnie nie wolno go przetaczać!
• dokładne sprawdzenie płynu infuzyjnego (leków): skład,
stężenie, data ważności, ilość, a także wygląd płynu

• przygotowanie kroplowego wlewu dożylnego bezpośrednio

przed podaniem

• zabezpieczenie przed światłem słonecznym roztworów

tego wymagających (butelki, drenu, lub użycie gotowych
częściowo „ciemnych”)

• dokładne oznakowanie butelki z roztworem (nazwisko i

imię pacjenta, lek, podana dawka, data, godzina???)

* ustawienie właściwej szybkości wlewu

Studium przypadku
Lekarz w oddziale zleca pisemnie pacjentowi dorosłemu
z powodu silnego zespołu bólowego kręgosłupa :
Ketonal 100mg i.v. jednorazowo
Pielęgniarka pyta o rodzaj roztworu do infuzji?
Lekarz odpowiada „Proszę podać tak jak napisałem,
dożylnie bez rozcieńczenia”
Pielęgniarka podejmuje jeszcze rozmowę z lekarzem na
temat sposobu podania leku.
Lekarz odpowiada „Proszę wykonać zlecenie, ja zlecam
i ja odpowiadam”
Pielęgniarka niczego już nie wyjaśnia, ale zgodnie
z kartą charakterystyki produktu podaje 100mg
Ketonalu w 100 ml 0,9% NaCl w ½ godzinnym wlewie,
pomimo innego zapisu w karcie zleceń.
Wnioski ???
1. Problem nie zostaje rozwiązany.
2. …
3. …
4. …
…
Studium przypadku
Do punktu pielęgniarskiego na dyżurze nocnym w
oddziale szpitalnym zgłasza się hospitalizowana
pacjentka z dolegliwościami bólowymi.
Pielęgniarka w jej obecności dzwoni do lekarza
dyżurnego i przedstawia problem pacjentki.
Lekarz przez telefon zleca Pyralginę 1 amp i.m.
Pielęgniarka wykonuje zlecenie telefoniczne,
dolegliwości u pacjentki ustąpiły, działań ubocznych
brak.
Rano, przed opuszczeniem dyżuru prosi lekarza
dyżurnego i wpisanie zleconego leku do karty zleceń.
Ten twierdzi, że żadnego leku u tej pacjentki nie
zlecał, żadnego telefonu w tej sprawie nie odbierał.
Dalszy rozwój wydarzeń:
Sprawa opiera się o ordynatora oddziału, który
staje po stronie lekarki dyżurnej.
Po stronie pielęgniarki staje druga pielęgniarka,
która pełniła dyżur składając stosowne
wyjaśnienia na piśmie.
Pacjenta, która była świadkiem rozmowy
telefonicznej pielęgniarki z lekarzem, również
składa takie wyjaśnienia na piśmie.
W efekcie, lekarka dokonuje zapisu w karcie
zleceń i przeprasza pielęgniarkę za zaistniałą
sytuację.
PRZYCZYNY WYSTĘPOWANIA BŁĘDÓW
MEDYCZNYCH W PRAKTYCE
PIELĘGNIARSKIEJ

• nieprawidłowe odczytanie zlecenia

lekarskiego,
* niepoprawne obliczenie dawki leku,
* zły wybór drogi podania leku,
* zbyt szybkie podanie leku,
* podanie leku przeterminowanego,
* podanie leku przeznaczonego dla innego
pacjenta,
* zastosowanie niewłaściwego
rozpuszczalnika do przygotowania leku,
* użycie złego zamiennika,
* pomylenie godzin podania leku,
* niewłaściwa technika podania leku, np. złe
określenie miejsca wstrzyknięcia
domięśniowego
Zdaniem pielęgniarek (literatura)

* zmianowy system pracy

* obciążenie wieloma obowiązkami
* pośpiech
* rutyna
* niskie kwalifikacje
* nieświadomość konsekwencji
* zbyt duża wiara we własne możliwości
* niedostateczna znajomość dokumentacji
medycznej
Celem badania było ustalenie najczęstszych
trudności w prowadzeniu dokumentacji medycznej
oraz realizacji zleceń lekarskich pod kątem
dalszego poszukiwania rozwiązań występujących
w tym zakresie problemów .

Badanie przeprowadzono w okresie od lutego 2015 roku

do kwietnia 2015 roku na próbie 266 pielęgniarek
z terenu izb pielęgniarskich beskidzkiej i katowickiej
zatrudnionych w oddziałach szpitalnych.

Dobór respondentów do próby miał charakter

przypadkowy.

W pracy wykorzystano metodę sondażu

diagnostycznego przy użyciu autorskiego
kwestionariusza ankiety.
 Jaki błąd zdarzyło Ci się popełnić przy podawaniu leków
pacjentowi?

31%
26% 26%
20%
14%
8% 6%
5% 3% 3%

Ni ewła ś ci we odczyta ni e zl eceni a - 45 os ób

Przeoczeni e zl eceni a - 83 os oby
Złe wyl i czeni e da wki l eku - 13 os ób
Ni ewła ś ci wa droga poda ni a - 7 os ób
Poda ni e l eku przetermi nowa nego -8 os ób
Poda ni e i nnego l eku, pomyl eni e l eku - 21 os ób
Poda ni e i nnego l eku ze s trzyka wki obok - 17 os ób
Zbyt s zybki e poda ni e l eku - 68 os ób
Za s tos owa ni e ni ewła ś ci wego za mi enni ka - 37 os ób
Pomyl eni e godzi n poda ni a l eku - 69 os ób
 WAŻNE DATY
do dnia 14 października 2016r. raport „Stan
zatrudnienia pielęgniarek na 30 września
2016r” przesłać do konsultanta wojewódzkiego
do dnia 31 grudnia 2016r. przeprowadzić
szkolenia pielęgniarek i położnych
w podmiotach leczniczych
do dnia 05 stycznia 2017r. przekazać
informację o realizacji szkolenia: liczba
przeszkolonych pielęgniarek i położnych do
konsultanta wojewódzkiego
danuta.sternal@szpital-kolejowy.com