A.

STUDI KASUS
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
B. SKRINING GIZI
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
C. PATOFISIOLOGI
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
D. METABOLISME
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
E. ASESMEN GIZI
Standar Interpretasi
Kategori Data Data
Pembanding Masalah Gizi
CH/ Riwayat

AD/Antro…

BD/Biokimia

PD/Clinis-Fisik

FH/Dietary
F. MASALAH GIZI
1…………………………….
2……………………………
3……………………………
G. DIAGNOSA GIZI
1…………………………..
2…………………………….
3…………………………...
H. INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet
1………………………
2……………………….
2. Preskripsi diet :
a. Prinsip dan syarat diet
 Energi DIBERIKAN SESUAI AKG
 Lemak …… % kebutuhan energi
 Protein ……%
 Karbohidrat …….%
 Bentuk : ………………………….
 Frekuensi : 3x makan utama, 2x selingan
 Rute : ……..% oral
 Menghitung kebutuhan :
Energi = BBI X AKG Usia tinggi : BB AKG

KH = energi x ……%/100= …… : 4 = ……. gr

P = energi x ……%/100= …… : 4 = …… gr
L = energi x ……%/100= …… : 9 = …… gr

b. Makanan yang dianjurkan dan tidak dianjurkan

No Bahan Makanan Yang Dianjurkan Tidak Dianjurkan

1 Sumber Karbohidrat

2 Sumber Protein

3 Sumber Protein
Nabati

4 Sayuran

5 Buah-buahan

6 Lemak dan Minyak

7 Minuman
8 Bumbu

c. Edukasi dan konseling gizi

1……………………………………
2…………………………………….
3…………………………………….
4…………………………………...
d. Standar Makanan
No Bahan Makanan DER I (1250 Kkal)
Berat (gr) URT
1 Nasi 250 2 gls
2 Daging 100 2 ptg sedang
3 Telur 50 1 btr
4 Tempe 50 2 ptg sedang
5 Sayuran 250 2,5 gls
6 Buah 400 4 ptg sedang
7 Minyak 5 1 sdt
8 Susu bubuk 20 2 sdm

e. Distribusi Makanan
BM MP SP MS SS MM
Nasi
Daging
Telur
Tempe
Sayuran
Buah
Minyak
Susu bubuk

I. MONITORING EVALUASI

Monitor Evaluasi Target Waktu

Antropometri
 Biokimia

Clinik-Fisik

Dietary

J. MENU SEHARI
W Menu BM Berat Porsi URT E P L KH
MP

SP

MS

SS

MM

…….. ……… ……… ………

JUMLAH
kkal gr gr gr