Lampiran 9.5.

c
No. Dok. : WIKA-PEM-PM-02.02
No. Rev. : 03 Amd 03

Risk Containment Record Form

WIKA
Date: 19 Desember 2014

Description of severity rating: 1. Tono

1 = Untidy area minor issues sets pool example 2. Toni
2 = Restricated access, unacceptable trash, disorderly Audit Team 3. Tino
3 = Rule or procedure violation, potential injury
4 = Unsafe condition, serious injury potential
5 = Immediate serious injury potential, stop activity immediately & Audit Time 14.00 - 15.00 WIB
correct Weather Cerah

Personnel

Vlolations
Observed
Number
Leading Indicators

Number of Vlolations

Vlolations X Severity
No Description

PPE Compliance
Condition Level

Process Safety
Work at Height
Good Citizens

Unsafe Act /

Fire Safety
Vlolators

4&5
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)=(5)x(6) (8)
A AREA CONTROL ROOM - Divisi Energi
Ada 10 orang pekerja semua tidak memakai helm dan sepatu
1 10 20 3 60 20
safety
2 Tumpukan kayu dan bongkaran 1-5 M3 1 3 3 1

3 Tidak ada cat walk di lantai 2 1 4 4 1 1

4 Besi stack lantai 2 unsafe 1 4 4 1 1

5 Akses ke lantai 2 belum ada 1 5 5 1 1

6 Lubang di lantai 2 belum di pasangi hard barricade 1 5 5 1 1

7 Tidak ada rambu rambu sama sekali 1 3 3 1

Sub Totals 0 10 26 27 84 4 22 3 1 0
85% 12% 4% 0%
1 % of observed people working safely/good citizen 0.000%
2 No of violations 26
3 Average severity of violations. 3.23
4 Number of severity of 4 & 5 violations 4 15%
5 Approximate No of workers observed 10
6 Number of people on site 10
7 % of Workers observed 100%

Keterangan:
(1) Nomor Urut
(2) Kondisi Safe / Unsafe di lapangan
(3) Jumlah pekerja yang melakukan pekerjaan dengan aman & APD yang sesuai pekerjaan
(4) Jumlah pekerja yang melakukan Unsafe Act
(5) Jumlah pelanggaran
(6) Level Unsafe Act / Condition, 1-5
(7) Violation x Severity = (5) x (6)
(8) Diberi tanda √ pada kolom yang sesuai dengan kategori description
 Form Catatan Risk Containment Lapangan Risk Containment Field Record Form
Tanggal : 19 Desember 2014 Date: ..................................................

Penjelasan Rating Tingkat Bahaya :
1 = Tidak rapi dan tidak memenuhi standar kerapian dan kebersihan
2 = Tempat masuk yang tertutup dan memberikan contoh yang buruk
3 = Pelanggaran Peraturan dan Prosedur
4 = Bahaya yang tinggi, hentikan pekerjaan dan perbaiki segera karena bisa
mengakibatkan kecelakaan yang serius
5 = Bahaya sangat tinggi, segera hentikan dan perbaiki
Tim Audit : Description of severity rating: Audit Team:
1. Tono 1 = Untidy area minor issues sets pool example ............................................................
2. Toni 2 = Restricated access, unacceptable trash, disorderly ............................................................
3. Tino 3 = Rule or procedure violation, potential injury ............................................................
4 = Unsafe condition, serious injury potential
Waktu Audit : 14.00 - 15.00 WIB 5 = Immediate serious injury potential, stop activity immediately & correct Audit Time : .......................................
Cuaca : Cerah Weather : ...........................................

Orang Pelanggaran PEOPLE VlOLATIONS

Tingkat Bahaya
Good Citizens

Good Citizens
Pelanggaran

Number of
Pelanggar

Vlolations
Vlolators

Severity
Jumlah
NO URAIAN NO DESCRIPTION

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (1) (2) (3) (4) (5) (6)

A AREA CONTROL ROOM - Divisi Energi

1 Ada 10 orang pekerja semua tidak memakai helm dan sepatu safety 0 10 20 3

2 Tumpukan kayu dan bongkaran 1-5 M3 0 0 1 3

ENGLISH VERSION
3 Tidak ada cat walk di lantai 2 0 0 1 4

4 Besi stack lantai 2 unsafe 0 0 1 4

5 Akses ke lantai 2 belum ada 0 0 1 5

6 Lubang di lantai 2 belum di pasangi hard barricade 0 0 1 5

7 Tidak ada rambu rambu sama sekali 0 0 1 3

Diisi sesuai kondisi di lapangan secara manual

kemudian discan sebagai evidence nearmiss,
unsafe action & unsafe condition

Total Jumlah Sub Totals

 Risk Containment Field Record Form Risk Containment Field Record Form
Date: .................................................. Date: ..................................................

Description of severity rating:
1 = Untidy area minor issues sets pool example
2 = Restricated access, unacceptable trash, disorderly
3 = Rule or procedure violation, potential injury
4 = Unsafe condition, serious injury potential
5 = Immediate serious injury potential, stop activity immediately & correct
Audit Team:
............................................................
............................................................
............................................................
Audit Time : .......................................
Weather : ...........................................
Description of severity rating:
1 = Untidy area minor issues sets pool example
2 = Restricated access, unacceptable trash, disorderly
3 = Rule or procedure violation, potential injury
4 = Unsafe condition, serious injury potential
5 = Immediate serious injury potential, stop activity immediately & correct
Audit Team:
............................................................
............................................................
............................................................
Audit Time : .......................................
Weather : ...........................................

PEOPLE VlOLATIONS PEOPLE VlOLATIONS

Good Citizens

Good Citizens
Number of

Number of
Vlolations

Vlolations
Vlolators

Vlolators
Severity

Severity
NO DESCRIPTION NO DESCRIPTION

Sub Totals Sub Totals

 REKAPITULASI LAPORAN NEARMISS

PERIODE SAMPAI DENGAN : DESEMBER 2014

Faktor Penyebab
Waktu kejadian/
Nama korban Sumber Type Unsafe Act* Unsafe Condition*
tanggal bulan
Nearmiss Nearmiss (Tindakan Berbahaya) (Kondisi Berbahaya)
14.30 WIB / 19 Des Marijan (A3.3) Lubang Nyaris
2014 (B17) terjatuh
(C5)

√ √

Keterangan : *) isi dengan "√"

 Lampiran 9.3b
No. Dok. : WIKA- PEM-PM-03.11
No. Rev. : 01 (Amd. 03)

AN NEARMISS

Tindak lanjut agar

Kronologis Kejadian Status
tidak terjadi kembali

Saat Marwan dan Marijan mengangkut Memasang Hard Close

material kayu keluar area control room Baricade pada
dari lantai 2, tanpa sengaja kaki kanan lubang
Marijan masuk ke lubang yang hanya
ditutup dengan triplek yang sudah
lapuk. Kejadian tersebut diketahui oleh
Marwan dan segera menarik tangan
Marijan sampai dia berdiri stabil
 LAPORAN UNSAFE ACT dan UNSAFE CON

Proyek : ______________________
Departemen : Sipil Umum 2

Bahaya Potensial
No Tanggal
Unsafe Act Unsafe Condition
Tumpukan kayu dan bongkaran 1-5
M3 tanpa baricade
Tidak ada cat walk di lantai 2

Besi stack lantai 2 unsafe

Ada 10 orang pekerja semua tidak
1 19 Desember 2014
memakai helm dan sepatu safety
Akses ke lantai 2 belum ada
Lubang di lantai 2 belum di pasangi
hard barricade
Tidak ada rambu rambu sama sekali

Akibat
1. Tidak ada cedera, kerugian materi kecil
2. Cedera ringan / PP, kerugian materi sedang
3. Hilang hari kerja, kerugian cukup besar
4. Cacat, kerugian materi besar
5. Kematian, kerugian materi sangat besar
 Lampiran 9.3b
No. Dok. : WIKA- PEM-PM-03.11
No. Rev. : 01 (Amd. 03)
FE ACT dan UNSAFE CONDITION

Bulan : Desember 2014

Lokasi Akibat Tindakan yang dianjurkan Status & Tgl.

Close / 22 Desember
4 Memasang Baricade 2014
Close / 22 Desember
4 Memasang cat walk 2015
Close / 22 Desember
AREA CONTROL 4 Memasang Baricade
2016
ROOM - Divisi
Energi Close / 22 Desember
3 Memasang Scafolding
2017
Close / 22 Desember
5 Memasang Baricade
2018
Close / 22 Desember
4 Memasang rambu-rambu safety
2019

Verifikasi Oleh, Dibuat Oleh,

SHE Safety Officer