Babu Banarasi Das College of Dental Sciences

(Babu Banarasi Das University)

BBD City, Faizabad Road, Lucknow – 227105 (INDIA)

शिशु सहमति पत्र

मैं में भाग लेने के लिए

अपनी सहमति प्रदान करता हूँ | मुझे इस अध्ययन के हे तु और उसमे की जाने वाली प्रक्रिया के बारे में

चिकिस्तक द्वारा बता दिया गया है | मुझे पता है कि अध्ययन सम्बन्धी किसी हानि जिसका

अध्ययन की दावा से सम्बन्ध है उसका खर्च मेरे माता पिता अथवा अभिवाहक को नहीं वहां

करना है | मुझे यह भी पता है कि मैं इस अध्ययन से किसी समय बिना कोई कारण बताये बाहर

हो सकता हूँ

अध्ययन में भाग लेने वाले का नाम और हस्ताक्षर

___ दिनांक ___

गवाह के हस्ताक्षर ___ दिनांक___

गवाह का नाम ___

चिकिस्तक का नाम और हस्ताक्षर ___ दिनांक ___