นพ.

สมจิตต ชีเ้ จริญ

ผูเยี่ยมสํารวจสถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน)
บรรยายในทีป
่ ระชุม “การพัฒนาคุณภาพสถานพยาบาลตามมาตรฐาน HA/Advanced HA”
 Topic Discussion

 Basic concept of HA ; Basic concept of Safety.

 AE ; The event miming from Medical record.
 AE ; The causes of AE.
 Global Trigger Tool , Thai Trigger Tool and
Concurrence Trigger Tool.
 Tactic Trigger ; Review to Safety system creation.
เวชระเบียน คือแหลงขอมูล
ความเสี่ยงทางคลินิกที่สําคัญ
แตเรายังใชนอ ยเกินไป

อ. อนุวัฒน ศุภชุติกุล
 เปาหมายของเวชระเบียน

 บอก Clinical course ของผูปวย

 บอก Intervention ของสหสาขาวิชาชีพ
 สามารถใชทบทวนเพื่อพัฒนาคุณภาพ และตอยอดเปน
งานวิจัย
 สามารถใชเปนหลักฐานทางกฏหมาย (ในกรณีจําเปน)
 แนวคิดพืน้ ฐานของ HA
คุณภาพและความปลอดภัย

การพัฒนาตนเอง
กระบวนการ การประเมินจากภายนอก การรับรองคุณภาพ
เรียนรู ้ (เยีย่ มสํารวจ)
การประเมินตนเอง

HA คือกระบวนการเรียนรู ้ การเรียนรูส้ าํ คัญเกิด

ค่านิยมและแนวคิดหลัก จากการประเมินและพัฒนาตนเองในโรงพยาบาล
-HA เป็ นกระบวนการเรียนรู ้ เป้ าหมายของ HA คือการส่งเสริมให้โรงพยาบาล
-มุ่งเน้นผูป้ ่ วยและสุขภาพ เกิดการพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่อง เพื่อให้เกิด
-พัฒนาต่อเนื่อง คุณภาพและความปลอดภัยในการดูแลผูป้ ่ วย

5
 Patient Safety
ทบทวนความครอบคลุมของกิจกรรมทบทวน
ใช้ประโยชน์จากกิจกรรมทบทวน
RCA, Standardized Work

ตามรอย PSG: SIMPLE & Improve

ทบทวน / วางระบบบริหารความเสีย่ ง
วิเคราะห์ความเสีย่ ง/ป้ องกัน (หน่วยงาน/ระบบงาน)
Trigger Tools

บูรณาการข้อมูล & ระบบบริหารความเสีย่ ง

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
6
 จุดเน้นที่ความปลอดภัย
ความเสี่ยง (ก่อนเกิดเหตุ)
รับรู ้ อุบตั ิ การณ์ (หลังเกิดเหตุ) : สังเกต จดบันทึก
แนวทาง มาตรฐานต่างๆ
ป้ องกัน การออกแบบ : Human Factors Engineering
ความสามารถในการแก้ปัญหาเฉพาะหน้ า : Near miss
Non- technical skill training & design
การวางระบบ
จัดการ การแก้ปัญหาเฉพาะกรณี
การเรียนรู้ส่กู ารป้ องกัน

เรียนรู้จากเหตุที่เคยเกิดขึน้
ตระหนัก วัฒนธรรมความปลอดภัย
8
 4 วง 6 Trace 8 Tracing
ตามรอยคุณภาพ
ของแต่ละหน่วยงาน ตามรอย AE
ตามรอย SIMPLE
1. Unit Optimization
2. Patient Safety
3. Clinical Population
ตามรอย Clinical Tracer
ตามรอยผูป้ ่ วยแต่ละราย
4. Standard Implementation
ตามรอยมาตรฐานและ SPA

5. Strategic Management ตามรอยแผนกลยุทธ์

6. Self Assessment ตามรอยการประเมินตนเอง
What is miming from Medical Record
 Only 1.5-6.0% of AE was reported.
 Almost are near missed.
 Always AE with error.

 AE that harm level E-I.

 AE that with and without error.

 Clinical risk was concentrated.
Why AE is miming from medical record?
 Adverse Event
• Adverse Event หมายถึงการบาดเจ็บ อันตรายหรือภาวะแทรกซ้อน ทีเ่ ป็ นผล
จากการดูแลรักษา มิใช่กระบวนการตามธรรมชาติของโรค ส่งผลให้ผปู้ ่ วย
เสียชีวติ นอนโรงพยาบาลนานขึน้ หรืออวัยวะสูญเสียการทําหน้าที่

• การดูแลรักษาในทีน่ ้ี ครอบคลุมทัง้ การปฏิบตั หิ น้าทีข่ องผูใ้ ห้บริการแต่

ละคน ระบบและกระบวนการทีเ่ กีย่ วข้อง ครอบคลุมทัง้ การทีไ่ ม่
สามารถให้การวินิจฉัยหรือรักษาได้ และการวินิจฉัยหรือรักษาทีไ่ ม่
ถูกต้องหรือไม่เป็ นไปอย่างทีค่ วรจะเป็ น
 Harm of AE
อันตราย (Harm) หมายถึง การสูญเสียโครงสร้ างหรื อการสูญเสียการทํา
หน้ าที่ของร่างกายหรื อจิตใจ ซึง่ อาจเป็ นการสูญเสียชัว่ คราวหรื อถาวรก็ได้

ระดับอันตราย ได้ แก่หวั ข้ อ E- I ของ NCC MERP Index

E: อันตรายชัว่ คราวต่อผู้ป่วยซึง่ ต้ องให้ การบําบัดรักษา
F: อันตรายชัว่ คราวต่อผู้ป่วยซึง่ ต้ องทําให้ นอนโรงพยาบาล
นานขึ ้น
G: อันตรายถาวรต่อผู้ป่วย
H: ต้ องรับการบําบัดรักษาเพื่อช่วยชีวิต
I: ผู้ป่วยเสียชีวิต
 ถามตัวเองว่ า
 ทานรับไดหรือไมหากเกิดเหตุการณนี้กับทาน หากตอบวา “ไม” ก็นา จะมี
อันตรายตอผูปวยแลว
 เหตุการณที่เกิดขึ้นเปนการดําเนินตามธรรมชาติของโรค หรือ เปนผลแทรกซอน
จากการดูแลรักษา
 ผลกระทบหรืออันตรายตอจิตใจจะไมนับเปนเหตุการณไมพึงประสงค
 เหตุการณนั้นเปนผลโดยตรงที่ตองเกิดขึ้นจากการรักษาวิธีนั้นหรือไม เชนจะมี
รอยแผลเกิดขึ้นจากการผาตัด หากเปนเชนนั้นจะไมนับเปนอันตราย
 Global Trigger Tool
 Institute of Healthcare Improvement (IHI)
เป็ นเครื่ องมือในการค้ นหาอัตราการเกิดเหตุการณ์ไม่พงึ ประสงค์ โดยปรับมา
จาก research methodology
 สุม่ เวชระเบียนโดยตัวส่งสัญญาณ(ตัวกระตุก ตัวกระตุ้น ตัวสะกิดใจ) เป็ นตัว
ช่วยคัดกรอง
 เปรี ยบเทียบความรุนแรงของเหตุการณ์โดยใช้ ระดับความคลาดเคลือ่ นทาง
ยาที่กําหนดโดย National Coordinating Council for
Medication Error Reporting and Prevention (NCC
MERP) มาประยุกต์ใช้ (ระดับ E-I)
 นับเหตุการณ์ท่ีก่อให้ เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย ไม่วา่ เหตุการณ์นั้นจะเกิดจาก
ความผิดพลั้งหรื อไม่ก็ตาม
 Thai HA Trigger Tool
 ลักษณะ กระบวนการ เหตุการณ์ หรื อผลลัพธ์บางประการที่สามารถ
ค้ นหาหรื อมองเห็นได้ ง่าย และมีความสัมพันธ์กบั โอกาสที่จะเกิด
เหตุการณ์ไม่พงึ ประสงค์ (AE) ในการดูแลผู้ป่วย
 สรพ.แนะนําให้ ใช้ trigger เป็ นเครื่ องมือในการคัดกรองเวชระเบียน
มาทบทวน เพื่อเพิ่มโอกาสที่จะพบ AE ได้ มากขึ ้น
 เป้าหมายการใช้ เครื่ องมือนี ้มุง่ ที่การเรี ยนรู้ลกั ษณะการเกิดเหตุการณ์ไม่
พึงประสงค์เพื่อนําไปปรับปรุงระบบ เมื่อทําได้ ระดับหนึง่ แล้ วแนะนําให้
นําไปคํานวณค่าอัตราการเกิดเหตุการณ์ไม่พงึ ประสงค์เพื่อให้ ได้ ข้อมูล
เชิงปริ มาณและพยายามพัฒนาให้ มีความน่าเชื่อถือมากยิ่งขึ ้น
 แหล่ งข้ อมูล
Thai Trigger Tool
 แหล่งข้อมูล
Thai Trigger Tool
 แหล่งข้อมูล
Thai Trigger Tool
 Cause of AE

Medical Error

Underlying
Malpractice
disease
AE and Error
AE and Error
AE and Error
About Human Error
About Human Error
About Human Error
About Human Error
Thai TT. that adopt from Global TT.
 Concurrence Trigger Tool
 เป็ นการค้ นหา AE จากเวชระเบียน ในขณะที่ผ้ ปู ่ วยยังอยูใ่ น
กระบวนการดูแลรักษาของโรงพยาบาล โดยประยุกต์ใช้ เครื่ องมือ
Trigger Tool เป็ นแนวทางการทบทวน
 เป็ นการเพิม่ ความไวของทีมในการค้ นหา AE ที่เกิดขึ ้น และสามารถ
แก้ ไขได้ ทนั ที ลดความเสียหายที่อาจเกิดขึ ้นกับผู้ป่วย
 เป็ นโอกาสสร้ างระบบที่ปลอดภัย เชื่อมโยงกับระบบบริหารความเสี่ยง
(เชิงรุก)
 เป็ นโอกาสให้ ทีมได้ สร้ างความพึงพอใจให้ ผ้ ปู ่ วยและครอบครัว ลด
โอกาสการถูกฟ้องร้ องหรื อร้ องเรี ยน
 ตัวอย่ าง AE ทีพ่ บจากการทบทวน

มารดาอายุ 35 ปี เสียชีวติ เนื่องจากเสียเลือดมาก หลังจากได้ คลอดบุตรชาย

นํา้ หนัก 2,750 กรั ม
เจ็บท้ องคลอดสามทุ่ม ปากมดลูกเปิ ด 1 ซม. คลอดตีสามครึ่ง
ญาติสังเกตว่ าผู้ป่วยตัวเขียว หน้ าซีด และตกเลือดตลอดเวลา
เจ้ าหน้ าที่พยาบาลบอกญาติว่า ไม่ เป็ นไร เป็ นอาการธรรมดาของคนหลังคลอด
ตีส่ ี ตามเจ้ าหน้ าที่มาดูอีกครั ง้ ถามว่ าทําไมเลือดออกมากขนาดนี ้ ได้ รับคําตอบ
จากเจ้ าหน้ าที่พยาบาลว่ า “ไม่ ได้ ฉีดยามดลูกหดตัวให้ เนื่องจากยาดังกล่ าวที่
โรงพยาบาลหมด”
ผู้ป่วยช็อคและถูกนําตัวส่ ง รพ.จังหวัดตอนหกโมงเช้ า
กระบวนการสําคัญ/จุดเปลี่ยนที่เป็ นไปได้
 จาก AE สู่ Safety
ขอให้ ศึกษาสรุปเหตุการณ์ ตามลําดับเวลาในกรณีศึกษา
เรื่ องราวจากมุมมองของผู้ป่วย
ผู้ป่วยไปพบแพทย์ ท่ ี รพท. (ก) ด้ วยอาการปวดท้ อง จุดหน้ าอกตรงลิน้ ปี่
คลื่นไส้ อาเจียน แพทย์ วนิ ิจฉัยว่ าเป็ นโรคกระเพาะ จึงสั่งยาให้ กลับบ้ าน กินยา
แล้ วยังอาเจียนอยู่ ไปพบแพทย์ ตอนเย็นวันรุ่ งขึน้ แพทย์ ให้ นํา้ เกลือและนอนดู
อาการ 1 คืน วันรุ่ งขึน้ ให้ กลับบ้ าน ผู้ป่วยแจ้ งว่ าตาและตัวเริ่มเหลืองมากขึน้
แพทย์ จงึ มาดูอาการ สั่งเจาะเลือดไปตรวจและให้ นํา้ เกลืออยู่ห้องฉุกเฉิน 1 คืน
วันต่ อมาส่ งตัวไปให้ แพทย์ ตรวจและส่ งตรวจอัลตร้ าซาวนด์ พบว่ าเป็ นโรคตับ
อักเสบและอาจเป็ นนิ่ว รับไว้ รักษาใน รพ. โดยให้ นํา้ เกลือตลอด และได้ ส่งตรวจ
อัลตร้ าซาวนด์ อีกครั ง้ แพทย์ แจ้ งว่ าเกล็ดเลือดตํ่ามากอยู่ท่ สี ามหมื่นกว่ า ฉีดยา
ให้ และนอนรั กษาต่ อเพื่อดูผลการเพาะเชือ้ จากห้ องปฏิบัตกิ าร หลังจากนัน้ แจ้ งว่ า
จะส่ งต่ อไปรั กษาต่ อที่ รพศ.
 การวิเคราะห์ จุดเปลีย่ น
1) การวินิจฉัยสาเหตุของ jaundice เมื่อ day 4 อายุรแพทย์ สงสัย
obstructive jaundice ศัลยแพทย์ คิดว่ าเป็ น fatty liver with
hepatitis
2) การให้ definite diagnosis ว่ าผู้ป่วยเป็ น obstructive jaundice
ให้ เร็วขึน้
3) การตัดสินใจว่ าจะรั กษาเองที่ รพท. หรื อจะส่ งต่ อไป รพศ.
4) การดูแลระหว่ าง รพศ. และ รพท. ในลักษณะ seamless
5) การวินิจฉัยสาเหตุ obstructive jaundice ระหว่ าง GB tumor กับ
CBD stone
6) การทํา ERCP ที่สนองตอบต่ อสภาวะของผู้ป่วยได้ เร็วยิ่งขึน้
 Trigger Tool: Simple Record
ID Trigger ข้อมูลสําคัญก่อนเกิด AE Adverse Event # AE Level การแก้ไขเยียวยาหลัง AE LOS

Death ถูกลูกบอลเตะกระแทกท้อง Missed Dx & Rx as AGE 1 I ไม่ม ี 4

• ER ปวดท้อง Dx AGE
• ER revisit -> admit Dx AGE

• Shock

• Death

การประเมินและการวินิจฉัย, การเฝ้ าระวังและประเมินซํา้ , การตัดสินใจส่งต่อ

 Cognitive Walkthrough
 เป็ นการประยุกต์ ใช้ usability inspection method เพื่อประเมินการ
ออกแบบ user interface
 แต่ นํามาใช้ เรี ยนรู้ ความคิดและความรู้ สึกของผู้ปฏิบัตงิ านที่เกี่ยวข้ องกับการดูแลผู้ป่วย
ในจุดที่เราสนใจ
 สร้ างบรรยากาศที่ปลอดภัยและเปิ ดใจ ขอให้ ผ้ เู กี่ยวข้ องแต่ ละคนบอกเล่ าสิ่งต่ อไปนี ้
(บางข้ อหรื อทุกข้ อก็ได้ )
- ความรู้ สึก
- ข้ อมูลที่รับรู้ และการแปลความหมายข้ อมูล
- ข้ อจํากัด และความห่ วงกังวล
- ความต้ องการ

วางแผนวาจะไปพูดคุยอยางเปดใจกับใคร ในประเด็นใดบาง
 พิจารณาเป็ นขั้นตอน
1) ขัน้ ตอนที่มโี อกาสปรับเปลี่ยนการกระทําหรื อการตัดสินใจ
2) มุมมองของผู้เกี่ยวข้ องเมื่อมองย้ อนหลัง และผู้อยู่ในเหตุการณ์
3) มาตรการที่จะช่ วยให้ เกิดการกระทําหรื อการตัดสินใจตามที่คาดหวัง
- โดยใช้ แนวคิด Visual Management
- โดยใช้ แนวคิด Human Factor Engineering
มองทุกมุมอย่ างไม่ มอี คติ

กระบวนการและคําตอบในการปรั บปรุ ง
ใช้ มุมมองเชิงระบบและ HFE หรื อไม่
 สาเหตุความผิดพลาดของมนุษย์
 การขาดความรู้ ความสามารถ
 การผิดพลาดทางจิต ได้ แก่ “การเผลอ” หรื อ “การพลาด” หรือ “การ
ลืม”
 สิ่งรบกวนการทํางานทัง้ ภายนอก เช่ นความพลุกพล่ าน วุ่นวาย จอแจ
และสิ่งรบกวนการทํางานภายใน เช่ นความเครี ยด ความเหนื่อยล้ า
 ความผิดพลาดของการรั บรู้และตอบสนองของประสาทสัมผัสทัง้ 5
 การขาดการควบคุมอารมณ์ ความโกรธ ความโลธ ความหลง
 ความยากลําบากของงานหรื องานที่ต้องอาศัยความทรงจําและสมาธิ
สูง
 ทฤษฏี 5M
 คน (Man) ลดโอกาสความผิดพลาดจากการตังใจกระทํ ้ า และไม่ตงใจกระทํ
ั้ า
 เครื่องมือ (Machine) เน้ นเครื่ องมือให้ มีความเพียงพอ พร้ อมใช้ ทงใน ั้
สถานการณ์ปกติและฉุกเฉิน
 สิ่งแวดล้ อม (Media) ส่งเสริ มให้ มีบรรยากาศการทํางานที่ดีระหว่างวิชาชีพ
และสิง่ แวดล้ อมที่เอื ้อต่อการบริ การที่ปลอดภัย
 ภารกิจ (Mission) ในแต่ละภารกิจที่อาจมีความเสี่ยงหรื อความซับซ้ อน
ต่างกัน ทําให้ ต้องใช้ บคุ ลากรที่มีความรู้ทกั ษะที่เหมาะสมกับภารกิจ
 การจัดการ (Management) เป็ นองค์ประกอบใหญ่ที่เกี่ยวข้ องกับทุก
องค์ประกอบ เพื่อลดความผิดพลาด
 Designing System for Safety
 Prevention
Design to prevent errors.
 Detection
Make errors visible when they occur.
 Mitigation
Reduce the harm when errors or adverse
events are not prevented or detected.
 Designing for Safety

 Reduce complexity
 Optimized information processing
 Automated wisely
 Used constraints
 Limited the unwanted side effects of
change
Thomas W. Nolan
Tactic Trigger in Medical Record Review
in Surveyor view
 กําหนด Critical Issue.
 ทบทวน Background, Clinical progress.
 ดู Response ของแพทย์ พยาบาลช่ วงเวลานัน้
 วิเคราะห์ หา Gap.
 หาจุดอ่ อนที่เป็ นโอกาสพัฒา
 ปรับปรุ งอย่ างเรี ยบง่ าย
 กํากับติดตาม
 การวิเคราะห์ หา Gap. เมื่อเทียบกับ
 Clinical Guideline
 Care Map / Care Plan
 Quality Dimension
 มาตรฐานที่ควรเป็ น
 ความคาดหวังของทีม / ผู้รับผลงาน
 ปรั บปรุ งอย่ างเรี ยบง่ าย
 ไม่ วิเคราะห์ สถานการณ์ แต่ บนกระดาษ
 วิเคราะห์ จากสถานการณ์ จริง เข้ าไปดูในสถานที่จริง คุยกับผู้คนที่
เกี่ยวข้ อง
 ถาม “ทําไม” เพื่อโยงไปหาปั จจัยองค์ กร
 เมื่อได้ แนวทางแก้ ปัญหาแล้ ว ให้ ถามว่ า “ถ้ าจัดการตรงสาเหตุนี ้
แล้ ว ปั ญหาจะลดลงหรื อหมดไปหรื อไม่ ”
 ใช้ สถิตเิ ท่ าที่จาํ เป็ น
 Key Element
 Multidisciplinary team : keep consistent
 Review specific triggers only : avoid
“reading the chart”
 Use data for internal comparison :
identify areas for further review, drill
down on specific triggers
Tactic Trigger in Medical Record Review

 เพิ่มความครอบคลุมของการค้ นหา
 เพิ่มความไวของการรั บรู้
 ลดความลึกของการทบทวนในแต่ ละราย
 หลีกเลี่ยงที่จะ drill down เพื่อลดความ
ขัดแย้ ง
 เชื่อมโยงการทบทวนสู่การปรั บปรุ ง
 เชื่อมโยงสู่ระบบการจัดการความเสี่ยง
 หาโอกาสพัฒนาสู่บริการสุขภาพที่น่าไว้ วางใจ
 From Global Trigger Tool to……
 From Global Trigger Tool to Thai Trigger Tool.
 From Research methodology to Routine practice.
 From Measurement to Clinical Quality
Improvement.
 From Trigger to The all complication that we
concerned.
 Form Conventional GTT. to Concurrence TT.
 From Global Trigger Tool to……

 From Reviewer team to Frontline professional

staff.
 From Medical record review to Clinical risk
awareness and perception.
 From Risk awareness to Risk perception to Risk
management to Safety Culture
Accountability from Medical Record Audit
A safety conscious culture creation
 Report
Even, Error, Unsafe condition
 Education
All staff, New and on going
 Design
Incorporation of human factor
 Leadership
Driving force
 สุดยอดของความคาดหวัง

“Patient Care Team สืบค้ นคุณภาพการดูแลผู้ป่วยและระบบงาน จน

เห็นประเด็นที่เป็ นโอกาสพัฒนา
และทําให้ ระบบของโรงพยาบาลมีคุณภาพและความปลอดภัยต่ อผู้ป่วยมาก
ที่สุดเท่ าที่มนุษย์ จะสามารถทําได้ ”

--นพ.อนุวัฒน์ ศุภชุตกิ ุล--