PKDBP/OPD/04-20/pind2022

PEJABAT KESIHATAN BATU PAHAT

JALAN MOHD KHALID
83000 BATU PAHAT
JOHOR DARUL TAKZIM
TEL: 07 – 434 1011
_________________________________________________________________________________________________________________

KLINIK KESIHATAN ________________

SURAT PENGESAHAN MENERIMA RAWATAN
Tarikh : ……………………………………………..

Masa : ……………………………………………..

Kepada,
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………

Nama Pesakit :

…………………………………………………………………………………………………………………………………

No. Kad Pengenalan :

…………………………………………………………………………………………………………………………………

Dengan segala hormatnya diakui dan dimaklumkan bahawa penawa seperti di atas telah
menjalani pemeriksaan oleh pengamal perubatan kami dan telah diberikan rawatan
sewajarnya.

Penama diakui telah hadir ke klinik dan telah diberikan rawatan

pada _______________________________________________
jam ___________________ hingga jam ___________________

Nama : ___________________________________________________________________

No. Kad Pengenalan : ___________________________________________________________________

disahkan hadir ke klinik kerana telah mengiringi / menghantar

Ibu / bapa / suami / isteri / waris / anak.

Sekian, terima kasih.

________________________
(Tandatangan & Cop Rasmi)