LAMPIRAN B1

BORANG PELANTIKAN / PERLANJUTAN / PENAMATAN

JAWATANKUASA KEMAJUAN & KESELAMATAN KAMPUNG
(JKKK)
(KATEGORI 1 - Dua puluh (20) buah pintu/rumah atau lebih)

(Untuk diisi oleh Pengerusi JKKK)

( Sila Tanda √ Di Kotak Berkenaan )

 PELANTIKAN PERLANJUTAN PENAMATAN

(1) MAKLUMAT PENDAFTARAN JKKK

(a) Nama Kampung : ……………………………………………………..

(b) Bilangan Pintu/Rumah : ……………………… (c) Bilangan Penduduk : ……………………………
(d) Nama Ketua Kaum : …………………………… (e) Nama Ketua Masyarakat : ………………………

(2) MAKLUMAT PERIBADI SETlAUSAHA

Nama Penuh
(a) (Seperti dalam Kad Pengenalan JUDO ANAK USOF
MYKAD)
No. Kad Pengenalan
(b) (Sila sertakan salinan Kad
Pengenalan MYKAD)
c Bangsa/Jantina
d Tarikh Lahir/Tempat
e Alamat Tempat Tinggal Sebarang
f No. Telefon
g Agama
h Kelayakan Akademik Tertinggi
Pekerjaan Sekarang
(Sekiranya Penjawat Awam sila
(i) kepilkan surat kebenaran daripada
Ketua Jabatan)
(j) Taraf Perkahwinan
 (3) MAKLUMAT AHLI-AHLI JKKK :

TAHAP
NO. KAD
BIL. NAMA UMUR JANTINA PENDIDIKKAN PEKERJAAN
PENGENALAN
TERTINGGI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

(Untuk Diisi Oleh Pengerusi JKKK)

(4) Dengan ini saya melantik/melanjut/menamat Setiausaha / Ahli Jawatankuasa

JKKK seperti yang dinyatakan di atas.

( )

Nama :

Tarikh :
Cop Jawatan
(Untuk diisi oleh Pegawai Dearah)

(5) Disokong/Tidak Sokong

( )

Nama :
Cop Jabatan
Tarikh :

(Untuk diisi oleh Residen Bahagian)

(6) Dengan ini saya memperakui senarai maklumat Setiausaha / Ahli

Jawatankuasa JKKK seperti yang dinyatakan di atas.

( )

Nama :

Tarikh : Cop Jabatan