‫وزارة اﻟﻔﻼﺣﺔ‬

‫اﻟﺸﺮﻛﺔ اﻟﻮﻃﻨﯿﺔ ﻻﺳﺘﻐﻼل وﺗﻮزﯾﻊ اﻟﻤﯿﺎه‬

‫**‬
‫‪.......................‬‬

‫א‬

‫ﺍﻟﺭﺘﺒﺔ‬ ‫ﺍﻟﺩﻭﺭﻴﺔ‬ ‫ﻋﻘﺩ ﺍﻻﺸﺘﺭﺍﻙ‬ ‫ﺍﻹﻗﻠﻴﻡ‬

‫ﻤﺭﺍﺠﻊ ﺍﻟﻤﺸﺘﺭﻙ‪:‬‬

‫ﺍﻟﻌﻨﻭﺍﻥ‪.........................................................................................................:‬‬
‫‪.................................................................................................................‬‬

‫ﺇﻨﻲ ﺍﻟﻤﻤﻀﻲ ﺃﺴﻔﻠﻪ)*(‪.............................................................................:‬‬

‫‪،....................................................................................................‬‬
‫ﺃﺼﺭﺡ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﺸﺭﻑ ﺒﺄﻨﻲ ﺩﻓﻌﺕ ﻤﺭﺘﻴﻥ ﻗﻴﻤﺔ ﻤﺒﻠﻎ ﻓﺎﺘﻭﺭﺓ ﺍﻻﺴﺘﻬﻼﻙ ﺒﺎﻟﻨﹼﺴﺒﺔ ﺇﻟﻰ ﺍﻟﺜﻼﺜﻴﺔ‪...............:‬‬
‫ﻟﺴﻨﺔ‪..............‬ﻭﻗﺩﺭﻩ‪،........................‬ﻭﻟﻡ ﻴﺒﻕ ﺒﺤﻭﺯﺘﻲ ﺴﻭﻯ ﻭﺜﻴﻘﺔ ﺨﻼﺹ ﺃﺼﻠﻴﺔ ﻭﺤﻴﺩﺓ‪.‬‬
‫ﻜﻤﺎ ﺃﻟﺘﺯﻡ ﺒﺈﺭﺠﺎﻉ ﺍﻟﻤﺒﻠﻎ ﻓﻲ ﺤﺎﻟﺔ ﺼﺩﻭﺭ ﺍﻋﺘﺭﺍﺽ ﻤﻥ ﻗﺒل ﺸﺨﺹ ﺜﺎﻥ ﻤﻊ ﺇﻗﺭﺍﺭﻱ ﺒﺘﺤﻤ‪‬ل ﺠﻤﻴﻊ‬
‫ﺍﻟﺘﺒﻌﺎﺕ ﺍﻟﻤﻨﺠﺭ‪‬ﺓ ﻋﻥ ﻋﺩﻡ ﻭﻓﺎﺌﻲ ﺒﻬﺫﺍ ﺍﻟﺘﺼﺭﻴﺢ‪.‬‬

‫‪....................‬ﻓﻲ‪.....................‬‬
‫ﺍﻹﻤﻀــــﺎﺀ‬

‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫)*(‪:‬ﻴﺫﻜﺭ‪ -:‬ﺒﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﺇﻟﻰ ﺍﻟﺸﺨﺹ ﺍﻟﻁﺒﻴﻌﻲ‪ :‬ﺍﻻﺴﻡ ﻭﺍﻟﻠﻘﺏ ﻭﻋﺩﺩ ﺒﻁﺎﻗﺔ ﺍﻟﺘﻌﺭﻴﻑ ﺍﻟﻭﻁﻨﻴﺔ ﻭ ﺘﺎﺭﻴﺨﻬﺎ‬
‫‪ -‬ﺒﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﺇﻟﻰ ﺍﻟﺸﺨﺹ ﺍﻟﻤﻌﻨﻭﻱ ‪ :‬ﻭﺍﺴﻡ ﺍﻟﻤﺅﺴﺴﺔ ﻭ ﺭﻗﻡ ﺍﻟﺘﺴﺠﻴل ﺒﺎﻟﺴ‪‬ﺠل ﺍﻟﺘﺠﺎﺭﻱ ﻭﺍﺴﻡ ﺍﻟﻤﻤﺜل ﺍﻟﻘﺎﻨﻭﻨﻲ ﻭ ﻟﻘﺒﻪ‪.‬‬