QUESTIONER DATA FORM

Company Name 公司名称

Country of incorporation 注册管辖区
Date of incorporation 注册成立日期
Mailing address for the account 注册成立日期
The newest deed/ACRA/AKTA number of the company
公司最新的契据/ACRA/AKTA 编号
Currency type of the account 开户货币
Address of physical company 公司地址
Office Number 办公室号码
FAX Number 传真号码
Main country of business 主要营业地区
Type of product/service produced by the company 公司
生产的产品/服务类型
Names of all directors 董事姓名
Names of all shareholders 股东姓名

AUTHORIZED SIGNER of all signatories for this bank account 此银行账户的所有签字人的授权签字人

Name 姓名
Passport/ KTP Number 护照/ KTP 号码
Mobile number 手机号码
Office number 办公号码
Email Address 电邮地址
PIC CALLBACK verification all transaction CALLBACK (can be more than one mobile number) PIC
CALLBACK 验证所有交易CALLBACK（可以是多个手机号）

Name 姓名
Passport/ KTP Number 护照/ KTP 号码
Mobile number 手机号码
Office number 办公号码
Email Address 电邮地址
The biggest shareholder / Beneficial Owner Details最大股东/实益拥有人详情

Name 姓名
Passport/ KTP Number 护照/ KTP 号码
Mobile number 手机号码
Office number 办公号码
Email Address 电邮地址
Residential Address 住宅地址

1st Contact person for this account FOR BIB INTERNET BANKING BIB INTERNET BANKING 此帐户的第
一个联系人

Only this person can directly contact Customer Service BIB Internet Banking by email or phone只有此
人可以通过电子邮件或电话直接联系客户服务 BIB 网上银行

Name 姓名
Passport/ KTP Number 护照/ KTP 号码
Mobile Number手机号码
Office Number 公司号码
Residential Address 住宅地址

PIC BIB ( Business internet Banking ) 网上银行负责人

BIB Internet Banking can be 1 user or more BIB BIB网上银行可以是一个用户或多个BIB

1 user : maker and approver is only 1 name 一个用户：制造者和批准者只有一个名字

2 user : 1 maker name and 1 approver name 两个用户：一个制造者名称和一个批准者名称

Maker NAME for BIB Internet Banking BIB网上银行的制

造商名称
Passport/ KTP Number 护照/ KTP 号码
Mobile Number手机号码
Office Number 公司号码
Email Address 电邮地址
Approver NAME for BIB Internet Banking BIB网上银行审
批人姓名
Passport Number/ID Number
Mobile Number手机号码
Office Number 公司号码
Email Address 电邮地址

ADDRESS TO DELIVERY ALL TOKEN BIB INTERNET

BANKING交付所有代币 BIB 网上银行的地址

KYC Information
Primary Business Activities (and website if any).
Elaborate:主要业务活动 (和网站）。 阐述：
Secondary Business Activities (and website if any).
Elaborate:其次业务活动(和网站）。 阐述：

Are there complex structures such as trust

arrangements, multi-tiered shareholdings (3 layers of
shareholdings or more) involved, etc? If yes, indicate the
objective in setting up the structure 是否有涉及复杂的
结构，如信托安排，多层次的股权（3层持股或更多
），等？如果是，请说明建立结构的

Are there any Nominee Directors/Shareholders? If yes,

indicate the objective 是否有任何代持董事/股东？如
果是，说明目的。

What is the reason for choosing to use an offshore

company (Please ignore this question if company is
incorporated in Indonesia)选择使用离岸公司的原因是
什么（如果公司在印度尼西亚成立，请忽略此问题）
What is the reason for choosing to open the bank
account in Indonesia选择在印尼开银行账户的原因是
什么
What will the Indonesia bank account be used mostly
for? (eg. investments or operational account)印尼银行
账户主要用于什么？ （例如投资或运营账户）

Background of the beneficial owner(s)实益拥有人的背

景
What is the source of wealth of the beneficial owners受
益所有人的财富来源是什么
Background of the directors 董事背景
Names of some of your suppliers 列出一些供应商的名
称
Names of some of your customer/buyer 您的一些客
户/买家的姓名
Names of some of your counterparts/ sister company 列
出对应公司 / 姊妹公司
Expected turnover per year 每年预计营业额
Initial deposit (Amount) 进账户首存款额
Source of funds 资金来源
Source of Wealth财富来源
Average balance to be maintained in account 帐户平均
余额
Amount and frequency of expected transactions inflow: 量和交易频率预计流入：
Frequency 每月交易数量
Amount 交易金额
Source of funds 入账户的资金来源
Mode of transaction 交易模式
Purpose 目的
Amount and frequency of expected transactions outflow: 金额和预期交易流出的频率：
Frequency 每月交易数量
Amount 交易金额
Source of funds 入账户的资金来源
Intended destination of outgoing funds from the account
账户流出资金的预期目的地
Mode of transaction 交易模式
Purpose 目的
LIST TO SUBMIT FOR COMPANY LEGAL DOCUMENTS

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