Bảng câu hỏi về Độ tuổi và

Giai đoạn: Hệ thống theo dõi sự phát triển

của trẻ do cha mẹ tự điền

22 THÁNG
21 tháng, 0 ngày đến 22 tháng, 30 ngày

Xin hãy cung cấp những thông tin sau đây. Vui lòng chỉ dùng mực đen hoặc xanh và viết rõ ràng khi hoàn thành bảng hỏi.
Ngày hoàn thành bảng hỏi về Độ tuổi và Giai đoạn:________________________________________________________

Thông tin về trẻ

Họ và tên:_________________________________________________________________________________________

Ngày tháng năm sinh của trẻ: _________________________________________________________________________

Nếu trẻ bị sinh sớm nhiều hơn 3 tuần, làm ơn ghi số tuần thiếu: ______________________________________________

Giới tính của trẻ:  Con trai  Con gái

Thông tin về người điền bảng hỏi

Họ:___________________________ Tên đệm:___________________________ Tên:____________________________

Quan hệ với trẻ:

 Bố/mẹ  Người giám hộ  Giáo viên  Người trông trẻ

 Ông/bà hoặc người thân trong gia đình  Bố mẹ nuôi  Lựa chọn khác

Địa chỉ: __________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Số điện thoại nhà: ___________________________________ Số điện thoại khác: ______________________________

Địa chỉ thư điện tử (email): ___________________________________________________________________________

Tên người giúp bạn hoàn thành bảng hỏi này: ____________________________________________________________

Thông tin Chương trình:

Số đăng kí của trẻ: _________________________________________________________________________________

Tuổi của trẻ tính theo tháng và ngày: ___________________________________________________________________

Nếu sinh thiếu, tuổi của trẻ (tính theo tháng và ngày) sau khi được điều chỉnh là: ________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Số đăng kí của chương trình: _________________________________________________________________________

Tên chương trình: __________________________________________________________________________________

1
 22 THÁNG 21 THÁNG, 0 ngày đến 22 THÁNG, 30 ngày

Những trang sau đây là những câu hỏi về các hoạt động mà trẻ thực hiện. Trẻ của bạn có thể đã thực hiện một số các hoạt động
được mô tả sau đây, nhưng cũng có một số hoạt động trẻ chưa bắt đầu thực hiện. Với mỗi hoạt động, hãy đánh dấu vào ô thể hiện
trẻ của bạn CÓ (thường xuyên), THỈNH THOẢNG, hay VẪN CHƯA thực hiện hoạt động.

 Bạn cần để cho trẻ thực hiện thử mỗi hoạt động trước khi bạn đánh dấu vào ô.
 Hãy hoàn thành bảng câu hỏi này như một trò chơi vui vẻ đối với bạn và trẻ.
 Đảm bảo rằng trẻ được nghỉ ngơi, ăn uống đầy đủ và sẵn sàng để chơi .
 Xin gửi bảng câu hỏi này lại cho:………………………………………………

GIAO TIẾP Hãy chắc chắn thử những hoạt động này cho trẻ

Có Thỉnh Thoảng Chưa

1.Khi bạn chỉ vào hình một quả bóng (con mèo, cốc nước, chiếc nón, v.v)
và hỏi trẻ "Đây là cái gì?", trẻ có gọi tên chính xác ít nhất một hình không?
○ ○ ○ ___

2. Không ra hiệu hoặc dùng cử chỉ điệu bộ nào cả , hãy yêu cầu các mệnh
lệnh sau và xem trẻ có thực hiện được không? ○ ○ ○ ___

 a. " Đặt đồ chơi lên bàn"  d. " Tìm áo khoác"

 b. "Đóng cửa lại"  e. "Nắm tay mẹ"
 c. "Đưa cho mẹ cái khăn"  f."Lấy quyển sách".

Trẻ có thực hiện được ít nhất 3 mệnh lệnh trong các mệnh lệnh này không?

3. Khi yêu cầu trẻ chỉ vào mũi, mắt, tóc, chân, tai, v.v, trẻ có chỉ đúng ít nhất
7 bộ phận trên cơ thể không? (Trẻ có thể chỉ lên bộ phận của trẻ, của bạn ○ ○ ○ ___
hoặc của búp bê) (Đánh dấu "thỉnh thoảng" nếu trẻ chỉ được ít nhất 3 bộ
phận trên cơ thể)

4. Ngoài "ba" và "mẹ" con bạn đã biết phát âm 15 từ khác (hoặc nhiều
hơn)? ○ ○ ○ ___

2
 22 THÁNG

GIAO TIẾP Hãy chắc chắn thử những hoạt động này cho trẻ

Có Thỉnh Thoảng Chưa

5. Trẻ có sử dụng đúng ít nhất hai trong số các từ/cụm từ sau: "con", "mẹ",
"của con" không? ○ ○ ○ ___

6. Trẻ có nói hai hoặc ba từ biểu thị các ý tưởng khác nhau không? Ví dụ
như "Thấy chó", "Mẹ về rồi", Mèo đi rồi." (Không tính những từ ghép chỉ ○ ○ ○ ___
cùng một nghĩa, như là "Bái bai" "mất tiêu rồi" "Được rồi" hoặc "Cái gì đó?".
Vui lòng cho ví dụ những từ trẻ dùng cùng nhau.

TỔNG ĐIỂM PHẦN GIAO TIẾP ___

3
 22 THÁNG

VẬN ĐỘNG THÔ Hãy chắc chắn thử những hoạt động này cho trẻ

Có Thỉnh Thoảng Chưa

1. Khi bạn hướng dẫn trẻ cách đá bóng, thì trẻ có cố

gắng đá bóng bằng cách đưa chân về phía trước hoặc ○ ○ ○ ___
đi về phía quả bóng không? (Nếu trẻ đã biết cách đá
bóng thì ghi "có" vào câu hỏi này.)

2. Trẻ có thể chạy và có thể tự dừng lại mà không bị té

hoặc vấp ngã? ○ ○ ○ ___

3. Trẻ có tự đi xuống cầu thang nếu bạn dắt một tay trẻ không? Trẻ có thể
vịn vào tường hoặc tay vịn cầu thang (Bạn có thể quan sát trẻ trong bối ○ ○ ○ ___
cảnh ở cửa hiệu, ngoài sân chơi, hoặc ở nhà)

4. Trẻ có thể tự bước lên hoặc xuống ít nhất hai bậc

cầu thang không? Trẻ có thể vịn vào tường hoặc lan ○ ○ ○ ___
can cầu thang. (Bạn có thể quan sát trẻ ở cửa hàng,
sân chơi, hoặc ở nhà).

5. Trẻ có thể nhảy với hai chân rời khỏi mặt đất cùng
một lúc được không? ○ ○ ○ ___

4
 22 THÁNG

VẬN ĐỘNG THÔ Hãy chắc chắn thử những hoạt động này cho trẻ

Có Thỉnh Thoảng Chưa

6. Không cần phải vịn vào bất cứ điểm tựa nào, trẻ có
đá được quả bóng bằng cách vung chân về phía trước ○ ○ ○ ___
không?

TỔNG ĐIỂM PHẦN VẬN ĐỘNG THÔ ___

Nếu câu số 6 Vận động thô trả lời “có” hoặc “thỉnh thoảng”,
trả lời câu số 1 Vận động thô là “có. ”

5
 22 THÁNG

VẬN ĐỘNG TINH Hãy chắc chắn thử những hoạt động này cho trẻ

Có Thỉnh Thoảng Chưa

1. Trẻ có biết đưa muỗng/thìa vào miệng đúng chiều để thức ăn không rớt
ra ngoài? ○ ○ ○ ___

2. Trẻ có thể tự mình xếp chồng sáu khối hộp nhỏ hoặc nhiều đồ chơi lên
nhau không? (Bạn có thể dùng lõi cuộn chỉ, đồ chơi hoặc đồ vật kích cỡ ○ ○ ○ ___
khoảng 3cm).

3. Trẻ có biết vặn/xoay nắm cửa, vặn để mở hoặc đóng nút chai, hoặc lên
dây cót đồ chơi không? ○ ○ ○ ___

4. Trẻ có biết tự giở sách? (Trẻ có thể giở nhiều trang một lúc.)
○ ○ ○ ___

5. Trẻ có biết bật và tắt công tắc điện không?

○ ○ ○ ___

6. Trẻ có biết xâu các đồ vật như hạt cườm, vòng nhựa
vào một sợi dây hoặc dây giày không? ○ ○ ○ ___

TỔNG ĐIỂM PHẦN VẬN ĐỘNG TINH ___

6
 22 THÁNG

GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ Hãy chắc chắn thử những hoạt động này cho trẻ

Có Thỉnh Thoảng Chưa

1. Nếu bạn đưa cho trẻ bút màu hoặc bút chì, trẻ có biết vẽ nguệch ngoạc
mà không cần bạn hướng dẫn không? ○ ○ ○ ___

2. Cho trẻ quan sát bạn xếp 4 đồ vật như khối hộp
hoặc ô tô thành một hàng. Trẻ có biết bắt chước ○ ○ ○ ___
bạn xếp ít nhất 2 đồ vật cạnh nhau không? (Bạn có
thể dùng các loại đồ vật khác như lõi cuộn chỉ hoặc
hộp nhỏ nếu không có đồ chơi)

3. Trẻ có tưởng tượng một vật này là một vật khác không? Ví dụ như trẻ để
cốc lên tai và giả vờ như chiếc cốc là điện thoại? Trẻ đặt một chiếc hộp lên ○ ○ ○ ___
đầu và giả vờ như đó là chiếc mũ (nón)? Trẻ có dùng một món đồ chơi nho
nhỏ để khuấy thức ăn (khi giả vờ chơi "đồ hàng")?

4. Sau khi trẻ quan sát bạn vẽ một đường thẳng từ

○ ○ ○
“Được tính là có"
___
đầu trang xuống cuối trang giấy bằng bút màu (bút
chì hoặc bút mực thường), trẻ có biết bắt chước
bạn vẽ một đường liền không? (Đường thẳng này
có thể đi theo bất kì hướng nào). Đánh dấu "chưa"
nếu trẻ vẽ nguệch ngoạc lên xuống.

"Được tính là không"

5. Nếu một mẩu bánh vụn bị rớt vào trong một chai nhỏ và trong suốt, trẻ
có biết dốc ngược chai để mẩu bánh rớt ra ngoài không? Bạn không hướng ○ ○ ○ ___
dẫn cho trẻ cách làm.

7
 22 THÁNG

GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ Hãy chắc chắn thử những hoạt động này cho trẻ

Có Thỉnh Thoảng Chưa

6. Nếu bạn đưa cho trẻ cái muỗng (muôi hoặc thìa), cái chai, hoặc cái bút
trái chiều, trẻ có biết xoay nó lại để dùng đúng chiều không? ○ ○ ○ ___

TỔNG ĐIỂM PHẦN GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ ___

8
 22 THÁNG

CÁ NHÂN – XÃ HỘI Hãy chắc chắn thử những hoạt động này cho trẻ

Có Thỉnh Thoảng Chưa

1. Trẻ có bắt chước hành động của bạn không? Ví dụ như lau chùi chỗ
nước vương vãi, quét nhà, cạo râu, hoặc chải tóc? ○ ○ ○ ___

2. Nếu bạn thực hiện các động tác sau, trẻ có bắt chước làm theo ít nhất
một động tác? ○ ○ ○ ___

 a. Há và ngậm miệng.  b. Nháy mắt.

 c. Kéo tai.  d. Vỗ nhẹ lên má.

3. Trẻ có biết ăn bằng thìa (muỗng) không?

○ ○ ○ ___

4. Trẻ có uống nước bằng cốc (chén, ly) rồi đặt cốc xuống mà làm rất ít
sóng sánh ra ngoài? ○ ○ ○ ___

5. Khi chơi với thú bông hoặc búp bê, trẻ có giả bộ ru em ngủ, cho em ăn,
thay tã cho em, hoặc đặt em vào giường .v.v. không? ○ ○ ○ ___

6. Trẻ có biết đẩy một toa xe, xe đẩy hoặc một món đồ chơi có bánh xe
không? Trẻ có biết lái món đồ vòng quanh đồ vật và biết cách lùi lại khi xe ○ ○ ○ ___
bị đẩy vào góc và không thể quay được?

TỔNG ĐIỂM PHẦN CÁ NHÂN- XÃ HỘI ___

9
 21 tháng 0 ngày đến
Tóm tắt Thông tin của bản ASQ-3, 22 tháng 22 tháng 30 ngày

Tên của trẻ: ______________________________________________ Ngày hoàn thành ASQ: ___________________________________

Số đăng kí của trẻ: ________________________________________ Ngày sinh của trẻ: _______________________________________
Chương trình/người cung cấp: _______________________________ Tuổi của trẻ có được điều chỉnh Có Không
do sinh thiếu không?

1. TÍNH ĐIỂM VÀ CHUYỂN TỔNG ĐIỂM VÀO SƠ ĐỒ BÊN DƯỚI: Vui lòng xem tài liệu “Hướng dẫn sử dụng ASQ 3” để biết thêm chi tiết, bao gồm cả
cách điều chỉnh kết quả điểm nếu một số mục không có câu trả lời. Tính điểm cho mỗi mục như sau: Có – 10; Thỉnh thoảng – 5; Chưa – 0. Cộng điểm ở các
mục và ghi lại tổng điểm ở mỗi lĩnh vực (như giao tiếp, vận động thô .v.v.). Hãy chuyển tổng điểm vào sơ đồ bên dưới. Tô vào ô tròn tương ứng với tổng
điểm.

Tổng
Lĩnh vực Ngưỡng điểm 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
Giao tiếp 13.04
Vận động thô 27.75
Vận động tinh 29.61
Giải quyết
vấn đề
29.30
Cá nhân-xã hội 30.07

2. CHUYỂN CÁC CÂU TRẢ LỜI TRONG PHẦN TỔNG KẾT: Nếu có các câu trả lời in hoa và đậm, trẻ cần được theo dõi tiếp. Vui lòng xem tài liệu
“Hướng dẫn sử dụng ASQ 3”, chương 6, để biết thêm chi tiết.

1. Nghe tốt: Có KHÔNG 6. Lo lắng về thị lực: CÓ Không

Ghi chú: Ghi chú:

2. Biết nói bằng các trẻ khác cùng tuổi: Có KHÔNG 7. Vấn đề y tế: CÓ Không
Ghi chú: Ghi chú:

3. Hiểu phần lớn những gì trẻ nói: Có KHÔNG 8. Lo lắng về hành vi: CÓ Không
Ghi chú: Ghi chú:

4. Đi, chạy, và bò giống các trẻ khác: Có KHÔNG 9. Lo lắng khác: CÓ Không
Ghi chú: Ghi chú:

5. Tiểu sử gia đình có vấn đề về suy giảm thính lực: CÓ Không

Ghi chú:

3. * CÁCH ĐỌC ĐIỂM ASQ VÀ HƯỚNG DẪN THEO DÕI TIẾP: Cần cân nhắc tổng điểm ở các lĩnh vực, ở phần tổng kết, và cần cân nhắc các yếu tố
khác ví dụ như cơ hội trẻ được thực hành các kỹ năng, trước khi quyết định xem trẻ có cần được theo dõi tiếp hay không.
Nếu tổng điểm của trẻ rơi vào phần có nghĩa là điểm này ở trên ngưỡng tức là trẻ phát triển bình thường.
Nếu tổng điểm của trẻ rơi vào phần có nghĩa là điểm này ở gần ngưỡng. Cho trẻ thực hiện/thực hành các hoạt động khác nhau và theo dõi trẻ.
Nếu tổng điểm của trẻ rơi vào phần có nghĩa là điểm này ở dưới ngưỡng. Trẻ cần được gặp các chuyên gia để đánh giá mức độ phát triển của trẻ.

4. THEO DÕI TIẾP: Đánh dấu vào tất cả các mục nếu thích hợp. 5. PHẦN KHÔNG BẮT BUỘC: Chuyển các câu trả
lời ở mỗi mục
_____ Cho trẻ thực hiện/thực hành các hoạt động khác nhau và kiểm tra lại trong ___ tháng
(C = Có, T = Thỉnh thoảng, CH = Chưa, X = Không có
_____ Thông báo kết quả này cho bác sỹ hoặc bác sỹ nhi khoa. .câu trả lời)).
_____ Cho trẻ qua kiểm tra (khoanh tròn mục thích hợp) thính lực, thị lực, hoặc biểu hiện hành vi.
1 2 3 4 5 6
_____ Đưa trẻ đến bác sỹ hoặc các trung tâm chăm sóc sức khỏe ở cộng đồng (như phường, xã).
Giao tiếp
Lý do cụ thể:
Vận động thô
____________________________________________________.
Vận động tinh
_____ Chuyển trẻ tới các chương trình giáo dục can thiệp sớm.
_____ Không cần hoạt động theo dõi tiếp nào vào thời điểm này. Giải quyết vấn đề

_____ Khác (vui lòng giải thích cụ thể): ______________________________________________. Cá nhân-xã hội

*Các ngưỡng này được đặt ra dựa trên nghiên cứu từ bản ASQ3 bằng tiếng Anh. Bảng câu hỏi về Độ tuổi và Giai đoạn phát triển của trẻ, xuất bản lần thứ 3,
Khi áp dụng nên cân nhắc môi trường văn hóa của trẻ. Squires & Bricker V22 ASQ 3.2© 2009 Paul Brookes Publishing Co.
Bản quyền đã đăng kí