PEJABAT PEMBANGUNAN NEGERI Gambar

NEGERI SEMBILAN Berukuran

Pasport
UNIT PENYELARASAN PELAKSANAAN
JABATAN PERDANA MENTERI (Gambar pengurus
seperti nama yang
tercatit diborang
*(Borang Pendaftaran Kontraktor Awam Gred G1) pemohonan)
Tahun Pendaftaran 2021

Daerah Daftar :………………………………………

Nama Syarikat : …………..………………..………………………………………………………………….

Alamat Syarikat(seperti di CIDB): ……………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………………………….

Nama Pengurus/Pemilik : ………………………………………………………………………………………………..

Alamat surat menyurat : ………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………….

No. Telefon (Pejabat/HP) : ……………………………………………………………………….....................

Nama & Alamat Bank : …………………………………………………………………………………………………..

..……………………………………………………………………………………………………………………………...

No. Akaun : ……………………………………………………………………….....................

BUTIR-BUTIR PENDAFTARAN PERNIAGAAN

No. Pendaftaran Gred Tarikh Mula Tarikh Akhir

Sijil CIDB

Sijil PKK (STB)

Sijil SPKK

Sijil MOF

SSM Syarikat

** Sila Lampirkan Bersekali Satu Salinan Sijil CIDB, PKK (STB), SPKK, MOF dan SSM Syarikat yang
masih sah dan terkini.

Saya mengakui bahawa segala keterangan di atas adalah benar. Saya bersetuju permohonan ini
dibatalkan serta merta sekiranya terdapat keterangan palsu.

Tarikh: ……………………… ………………………………………...

(Tandatangan Dan Cop Syarikat)
* Sila potong mana yang tidak berkenaan