Republic of the Philippines

Province of Cavite
City of Bacoor
BARANGAY TALABA IV
Office of the Punong Barangay

VIOLENCE AGAINST WOMEN AND CHILDREN INCIDENT REPORT

( ULAT UKOL SA INSIDENTE NG KARAHASAN LABAN SA MGA KABABAIHAN AT KANILANG MGA
ANAK)

l. PERSONAL (PERSONAL CIRCUMTANCES)

(A) Pangalan ng nag rereklamao/ mga biktima. EDAD Tirahan

( Name of Complainant) (AGE) (Address)

(B) Sibil na Katayuan / Civil Status: ( C ) Relasyon sa nang-aabuso/Salarin

( Relation to Respondent? )
Asawa:
Dating Asawa:
Girlfriend/ Boyfriend:
Maypakikipagmabutihan:

( D ) Trabaho/ Propesyon: Nagrereklamo: Nang- Aabuso:

ll. DETALYE NG INSIDENTE ( Incident Details ):

( A ) Petsa/ Mga petsa ng Naganap ang Karahasan ____________________________
( B ) Uri ng Karahasan na Isinagawa ng Nang- aabuso:
Pisikal _____
Sekswal _____
Sikolohikal _____
Pang- aabusong Pangkabuhayan o Pinansyal _____

Ill. IBINIGAY NA TULONG SA BIKTIMA/ MGA BIKTIMA

( Assistance Extended/ Provided to Victims)

Kaukulang tulong/ Ibinigay ni: Puna/ Remarks

Serbisyo
Medikal
Kunsultasyon Ukol sa
payo ( Counseling)
Pagsangguni sa Bahay-
Kalinga
Inisyung BPO

Inilagda Ni:
 Republic of the Philippines
Province of Cavite
City of Bacoor
BARANGAY TALABA IV
Office of the Punong Barangay
__________________