B．総論―解剖とトレーニング

神経内視鏡手術シミュレーション
大石　誠　藤井幸彦

はじめに
　3 次元工学技術の進歩とともに多領域で実践的な 3 次元
3 次元実体感型シミュレーション法
シミュレーターが開発・導入されており，医療現場でも視 1 3 次元融合データの作成
■

覚的な評価法として医療用 3 次元画像解析ソフトが一般的 　高精度かつ現実的なシミュレーションを行うには，それ

に活用されている．コンピューターのハイスペック化と解
析ソフトの改良は，より高度な 3 次元データの作成と利用
を可能にし，仮想空間に作りだした疑似立体データを自由
に加工するハプティクス（haptics）技術や virtual
技術，これを実立体に再現する 3D プリント技術が次々と
登場している．外科手術の領域においては，創意工夫を重
ねながらこのような技術を積極的に取り込んでおり，とり
わけ微細な解剖を基盤に高度な立体感覚が必要とされる脳
神経外科領域でその発展は目覚ましい．
　脳神経外科領域における内視鏡手術としては，硬性鏡に
を念頭に置いた臨床画像の収集が重要である．手術に必要
な解剖領域において重要な構造を CT，MRI，血管撮影な
どの 画像 データの 原画像上 で 丁寧 に 確認 しながら 抽出，
reality rendering を行い，各標的構造それぞれの立体データを作
成，STL 形式に変換し出力，これらを順次融合し症例の 3
次元融合データを作成する．画一的な自動解析法はなく，
この手順自体も術前学習の一貫として重要な作業である．
我々 はこの 全作業 を 医療用 3 次元解析 ソフト Z ed V iew
（LEXI）で行っている（ 図 1 上段 ）．
2 実体感型手術シミュレーション
■

より視野を確保して行うトルコ鞍近傍への経鼻頭蓋底手術 　3 次元融合 データを 使 った 仮想 シミュレーションは，

や，軟性鏡を使って操作を行う脳室内手術などが代表的で
ある．3D 内視鏡の登場もあるが，いまだに 2 次元映像を
見ながらの手術が主流であり，術者にこの部の立体感覚が
備わっていることは重要である．以前は個々の手術経験や
解剖学実習を通して修得せざるを得なかったが，3 次元工
学技術を応用したシミュレーションの果たす役割は大きい．
　ここでは我々が取り組んできた 3 次元融合データの作成
と haptics 技術の導入による仮想手術シミュレーション1,2）
を，特に経鼻頭蓋底内視鏡手術を中心に紹介する．ここで
いう haptics とは，力・振動・動きなどの情報をあるデバ
イスを通して皮膚感覚として利用者にフィードバックする
技術であり，STL（Standard Triangulated Language）と
いう 3 次元の情報を持つデータ保存形式の発明とともに，
3 次元画像データを実在するもののように自由に削ったり
変形させたりといった，より感覚的な手術シミュレーショ 図 1 　シミュレーション画像の作成（上段）と haptics 機能を使った体感
ンを可能にしている． 型シミュレーション（下段）

おおいし　まこと　新潟大学脳研究所脳神経外科学分野准教授／ふじい　ゆきひこ　同　教授

0289-0585/20/¥90/頁/JCOPY CLINICAL NEUROSCIENCE vol.38 no.4（2020—4） 441


図 2 　デモデータにおける経鼻頭蓋底内視鏡手術シミュレーション
オレンジ：下垂体，黄色：各脳神経，赤：動脈，青：静脈，水色：硬
膜．
haptics 機能を有する 3D コントローラーと，連動する立体
デザインソフト Geomagic Freeform（3D SYSTEMS，
図 1 下段 ）で，視覚情報と皮膚感覚を合わせて行う．様々
な標準ツールで 3 次元融合データを削ったり歪めたりと変
形加工していくことで，骨削除，脳のリトラクション，腫
瘍の切除といった模倣操作を行うことができる．適宜各構
造を半透明化したりしながら，対象構造の裏側の構造を確
認したりして模擬手術を進めることで，実際の手術に関わ
る立体感覚を養い，手術手順を計画しておくことができる．
経鼻頭蓋底内視鏡手術 の 微小解剖 シ ミ ュ レ ー
ション（ 図 2 ）
　経鼻頭蓋底内視鏡手術での到達範囲内の微小解剖に関す
るシミュレーションを示す．動静脈の情報は造影 CT 血管
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図 3 　下垂体腺腫症例における標準的な経鼻内視鏡手術に対す
る手術シミュレーション
撮影から得る．骨情報は菲薄化した鞍底部や，蝶形骨洞内
の隔壁なども再現するため，最低 0.4 mm スライスで撮像，
骨情報 の 作成時 は window の 閾値 を 許容 できる 限 り 下 げ
て rendering を 行 う． 脳 幹 部 や 脳 の 情 報 は CISS や
FIESTA などの Heavily T2 強調 MR 画像から得る．脳神
経に関しては脳槽内は CISS で得るが，我々は MR 撮像法
の一つ（PSIF—DWI）を応用して，海綿静脈洞から頭蓋外
へ と 走行 す る 脳神経 も 描出 が 可能 で あ る こ と を 報告 し
た3）．これらの組み合わせから，視神経の他に，脳幹部か
ら海綿静脈洞へと走行する脳神経（Ⅲ，Ⅴ，Ⅵ）が明瞭に
再現され（上段左），海綿静脈洞と斜台側硬膜と統合（上段
右）
，骨情報 とも 統合 し 3 次元融合 データを 完成 している
（中上段左）．模擬手術として，鼻中隔を外し鋤骨を露出（中
上段右）， さらにこれを外 して 蝶形骨洞内 に 入 り 鞍底部 を
露出（中下段左）．通常の下垂体手術はこの鞍底部を開放す
るだけであるが，発展として拡大蝶形骨手術のシミュレー
ションでは，前方の鞍結節から前頭蓋底を開けた際の視野
（中下段右），側方に移り海綿静脈洞側へアプローチする際
の視野（下段左），下方で斜台側を開窓して脳幹部前面を見
る際の視野（下段右）など，実際には経験することの少な
いアプローチをシミュレーション上で展開し体験すること

図 4 　微小な機能性下垂体腺腫症例に対する手術シミュレーショ
ンと融合ナビゲーション
ができる．
経鼻内視鏡手術シミュレーションの実臨床例
1 下垂体腺腫（ 図 3 ）
■
　両耳側半盲 を 発症 した 非機能性下垂体腺腫例．MRI で
正常下垂体が左側に偏倚しているように見え，CT では蝶
形骨洞内に隔壁が複雑にありそうな所見がある（上段）
．シ
ミュレーション（中段）で鋤骨を開放（左）し，蝶形骨洞
内の隔壁の立体構造を確認（中），鞍底部を削除すると下垂
体腺腫が占め，これを半透明にすると左後部に圧迫された
正常下垂体の位置がわかる（右）．経鼻内視鏡手術（下段）
で蝶形骨洞内の隔壁（左）と，腫瘍摘出後の術野にて正常
下垂体が左後方にある（右）ことが確認される．
2 機能性下垂体微小腺腫（ 図 4 ）
■
　機能性腺腫は小さなものでも手術適応となり，そのサイ
ズの小ささから術中の局在同定が問題となることもある．
図 4 に示す例は視野障害で発見された成長ホルモン（GH）
産生下垂体腺腫 で，初回手術 で GH 正常化 が 得 られず，
MRI（上段）では左海綿静脈洞内，内頸動脈の下に腺腫が
残っていると判断された．シミュレーションで同部の腫瘍
図 5 　斜台部脊索腫症例に対する後下方への拡大経鼻内視鏡手
術シミュレーション
を展開するために必要な骨掘削部を確認し，再手術にて直
接その部に到達し，腫瘍摘出した（中段）．
　このような症例では，我々はシミュレーションデータを
ニューロナビゲーションシステム（BrainLab）に統合し，
術中には内視鏡をナビゲーションシステムにレジストレー
ションし，まさにシミュレーション統合ナビゲーションと
してより正確な局在同定に努めている（下段）．
3 斜台部脊索腫に対する拡大蝶形骨洞手術（ 図 5 ）
■
　斜台骨から発生する脊索腫は，同部の骨を破壊して進展
し，ときに硬膜内にも嵌入することがある（上段）．シミュ
レーションでは下方への拡大蝶形骨洞手術を想定し，斜台
部 の 必要十分 な 骨掘削範囲 を 計画 しておくことができる
．また骨，腫瘍，硬膜を半透明にすることで，腫
（中段左）
瘍の硬膜内侵入部（硬膜欠損部）と脳底動脈の位置確認が
．症例ごとに気をつけるべき構造の関係を
できる（中段右）
把握するということである．実際の内視鏡下手術で正常下
垂体と腫瘍の位置，骨掘削，硬膜欠損部と脳底動脈の位置
が再現された（下段）．
教育への応用
　術前・術中に使用されたデータは当然ながら，自由に閲
覧できる教育用素材としてストックできる．標準的な手術
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 サ ー ビ ス を 利 用 し て VR デ ー タ を 作 成 し，W indows
Mixed Reality（富士通）を使用することで VR 環境を体
験している（ 図 6 ）．内視鏡カメラと同様の視点どころか，
立体の中に自由に入り込み，3 次元データをミクロの視点
であらゆる角度から眺めることが可能となり，手術シミュ
レーションのみならず，微小解剖の新しい習熟方法として
よい感触を得ている．

おわりに
　実際の手術においては，出血や組織の性状や癒着など，
単純に解剖シミュレーションで推し量ることができないこ
とが多々ある．しかし 3 次元工学技術の導入が脳神経外科
手術に必須の立体感覚や症例個々で異なる微小解剖の理解
を向上させることに疑いはない．本稿ではトルコ鞍部近傍
図 6 　Virtual reality 技術を導入した新しい 3 次元シミュレー の頭蓋底解剖に対する神経内視鏡手術前シミュレーション
ション
の取り組みについて紹介したが，あくまで我々の施設にお
ける取り組み例であり，自由な発想やソフトウェア使用法
アプローチをはじめ，多様な腫瘍性病変のモデルが存在す の工夫によりその用途はいくらでも広がる．各施設におい
ることとなり，学生や研修医も何度でも使用することで， て 自由 な 発想 で 取 り 組 みアイデアを 出 し 合 っていくこと
解剖のバリエーションを学ぶことができる．また，遺体を で，手術成績の向上に寄与するものと期待される．
用いた微小解剖実習で神経内視鏡手術の機会を得ることが
あるが，我々の施設ではこの少ない機会をより実りの多い 文献
1. Oishi M, Fukuda M, Hiraishi T, et al. Interactive virtual simula-
ものとするために，シミュレーションによる独自の 3D 手 tion using a 3—D computer graphics model for microvascular
順マニュアルの作成などの工夫を行っている． decompression surgery. J Neurosurg. 2012；117：555—65.
2. Oishi M, Fukuda M, Yajima N, et al. Interactive presurgical
simulation applying advanced 3D imaging and modeling
Virtual reality の試み techniques for skull base and deep tumors. J Neurosurg.
2013；119：94—105.
　 シミュレーションにおいて 作成 した 同 じ STL フォー 3. 石田　剛，大石　誠，神宮字伸哉，他．3D reversed FISP with dif-
マットデータに virtual reality（VR）技術を適用すること fusion weighted imaging（3D PSIF—DWI）法による海綿静脈洞
周囲脳神経の描出．Neurol Surg. 2011；39：953—61．
が可能である．我々は，HoloEyes が提供するデータ変換

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