SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH— KABUPATEN MAJALENGKA UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama 2 teha... Jenis Kelamin 7 Tempat Tgl. Lahir/Usia : Pekerjaan /Jabatan Alamat Bunty Kee liquag Fab. Malalengta dengan ini berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Pantarlih PPS Desa/Kelurahan. Nomor : 092/.PP.1.94 1, P4/3210162005/2023.. tanggal .27... Januari 2023 Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 50 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota. majalengta,_ 30> Januari. 2993 Pendafyar,SURAT PERNYATAAN CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama denis Kelamin ‘Tempat Tgl. Lahir/Usia Pekerjaan /Jabatan Alamat | Dusun_gemah ripah Rtoo\. Rwooa Des: “Kee. Liguig. Fab. majatenges, Menyatakan dengan sebenamya bahwa saya sebagai calon Pantarlih Kabupaten Majaiengea Kecamatan .......Liguag. 2. 3. 4. 5. 6 Desa .....BUOtM.. Tidak menjadi anggota Partai Politik; Sehat secara rohani; ‘Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling Singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir; Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas); Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Pantarlih Desa/Kel. .. BUSEY. Malaleroka, 20. JanuariDAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PANTARLIH KABUPATEN MAJALENGKA KECAMATAN KELURAHAN/DESA*) 1. Nama Aha... $4 AQUSEIO 2. Jenis Kelamin taki-Laki/Perempuan* 3. Tempat Tgl Lahir/Usia 4. Pekerjaan /Jabatan Bury, Monerer Cie) 5. Alamat .-Pésa.,.. Bure 6. Status Perkawinan a. Belum/Sudah/PernahKawin* sep. Ty b. Nama Istri/Suami ¢. Jumlah Anak _ 7. Riwayat Pendidikan Nama Sekolah Tahun Sekolah a.SD Son Eanes 2002...2008 Tahun b. SMP detector 2008.20" Tahun c. SMA/SMK smc yt Factipaten —— a9n, 4. Diploma e. Sarjana £. Magister g. Doktor 8. Pengalaman Pekerjaan : a. Khusus Kepemiluan b. Non Kepemiluan 9. Karya Tulis/Publikasi : a. Khusus Kepemiluan Tahun b. Non Kepemiluan Tahun 10. Pengalaman Organisasi Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif cetecee Tahun ee Tahun tet Tahun. Tahun Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pantarlih, Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukanSURAT PERNYATAAN ANGGOTA PARTAI POLITIK CALON PESERTA PEMILU Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jena. St Raustin, Nomor KTP/NIK ‘Tempat dan tanggal lahir Usia Jemis Kelamin Pekerjaan Alamat NOE HONS Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bukan merupakan anggota partai politik . Ree Secs Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenamya dan apabila ternyata dikemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi hukum sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. Yang membuat pernyataan Jona... Set RaustinNomor Sifat MODEL TANGGAPAN.MASYARAKAT-PARPOL FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT TERHADAP KEABSAHAN DOKUMEN PERSYARATAN PARTAI Lampiran : 1 (Satu) Perihal Konfirmasi Terkait Keanggotaan Paertai Politik 1. Pelapor a b, ©, a. 8 t B h, i. Nama . Nomor identitas(K TP/Paspor/SIM) ‘Tempat/‘Tangeal Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Kewarganegaraan Alamat No.Telp/HP -mail 2. Uraian tanggapan/masukan: Saya bukan bagian partai politik apapun, baik anggota maupun pengurus. POLITIK Mazatengea,, 20-338 2093, Kepada Yth. Ketua Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Majalengka di- Majalengka sicha Sri Agustin Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi hukum sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang beriaku. Keterangan:DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS LIGUNG “11. Ligung Lor No. 01 Desa Ligung Lor Kee. Ligung Kab. Majalengka 45456 Telp. (0233) 8€2822_Email: uptpuskesmasligung@gmail.com PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA a No. Seri: SURAT KETERANGAN DOKTER ERAT KETERANGAN DOKTER No.: 35g /PKM/SKD/ I /20 Yang bertanda tangan di bawah ini dr...’ dokter penguji Kesehatan UPT Puskesmas Ligung, ‘menerangkan atas sumpah jabatan bahwa telah memeriksa Nama ‘Tempat / Tgl. Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan / Pendidikan Alamat Berpendapat bahwa yang diperiksa: _Sehat_ Untuk : Melenjuthaw-Schoiah / Molemar-Peeriean / Pereyariten...-pntégedy Keterangan: Tinggi Badan Berat Badan ‘Tekanan Darah ‘Nadi Jantung Paru-paru Visus Golongan Darah Glukosa mmHg 1 X/ menit