SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH KABUPATEN MAJALENGKA UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Nama Jenis Kelamin _ Tempat Tgl. Lahir/Usia Yang bertanda tangan di baw: 2 Al Pekerjaan/Jabatan Alamat dengan ini mendi di Kecamatan.......4'6UNG.... . Desa... berdasarkan Pengumuman $eleksi Calon Pantarlih PPS Desa/Kelurahan.. Nomor : ona /PR-OF:\:24/38N6 OPEL AOE... 7. Januari 2023 Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 50 Peratu: Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan Bad: Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota. a Pendaftar, ! ye: | LANISA.. HtSURAT PERNYATAAN CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama denis Kelamin Pe F ‘ ‘Tempat Tgl. Lahir/Usia : MAALENGKA | 0 Pekerjaan/Jabatan Alamat ANISA | HUMAIROH Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih Kabupaten MajAteNckAKecamatan ...L.6UN. 2. 3. 4. 5. 6. Tidak menjadi anggota Partai Politik; Sehat secara rohani; Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling Singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir; Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas); Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan ‘sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Pantarlih Desa/Kel. .B HSUNG, 20 sauuary Yang membuat pernyataan, | eg (208... HOMAIROH ) . 2023DAFTAR RIWAYAT HIDUP. CALON ANGGOTA PANTARLIH KABUPATEN MAJALENGKA KECAMATAN ... AE UNS KELURAHAN/DESA‘) 1. Nama AMISA FROMAIROH 2. Jenis Kelamin + baki-beaki/Perempuan* 3. Tempat Tgl Lahir/Usia — :. MAJALENGKA,02 ORT 202) 20. Tahun 4, Pekerjaan/Jabatan on 5. Alamat Desh. BUNTY. ME 6. Status Perkawinan : a. Belum/Sudeh/Perneh Kewin* b. Nama Istri/Suami c. Jumlah Anak 7. Riwayat Pendidikan : Nama Sekolah Tahun Sekolah a. SD Lou. .2009-205 Tahun b. SMP 2 SMP. see 2048..208 Tahun c. SMA/SMK MA AL ISCAS 2018 22) tahun 4, Diploma Tahun e. Sarjana Tahun f. Magister . Tahun g. Doktor . Tahun 8, Pengalaman Pekerjaan : a. Khusus Kepemiluan . Tahun b. Non Kepemiluan . Tahun © Karya Tulis/Publikasi : a. Khusus Kepefniluan b. Non Kepemiluan 10. Pengalaman Organisasi Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif Tahun Tahun Tahun Tahun11. Lain-lain Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pantarlih. Yang membuat . (ANISA tH Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukanSURAT PERNYATAAN ANGGOTA PARTAI POLITIK CALON PESERTA PEMILU Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama ANISA — ttUMAIROH Nomor KTP/NIK ‘Tempat dan tanggal tahir ; MA\ALENEKA, 03 “OKTOSER Usia 120. TAHUN . Jems Kelamin Pekerjaan Alamat NOE PONS Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bukan roan anggota partai politik .. feta = e Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata dikemudian hari terbukti tidak benar. saya bersedia menerima konsekuensi hukum sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. Yang membuat pernyataanMODEL TANGGAPAN.MASYARAKAT-PARPOL FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT ‘TERHADAP KEABSAHAN DOKUMEN PERSYARATAN PARTAI POLITIK Maplengka,...30 Januarl 2023 ' Kepada Yth | Nomor Doe Ketua Komisi Pemilihan Umum Kabupaten { Sifat be Majalengka | Lampiran : 1 (Satu) di- | Perihal : Konfirmasi Terkait Majalengka Keanggotaan Paertai Politik | 1. Pelapor | natn ANISA HUMAIROH ! b. Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) | c. Tempat/Tanggal Lahir I d. Jenis Kelamin i e. Pekerjaan | {. Kewarganegaraan g. Alamat h, No.Telp/HP i, E-mail 2. Uraian tanggapan/masukan: Saya bukan bagian partai politik apapun, baik anggota maupun pengurus. Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata di kemudian hari i terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi hukum sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. Keterangan: