SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH KABUPATEN MAJALENGKA UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini: hit eee + MU AMMAD ABDUL SFLAMAT wy Jenis Kelamin i LAS). z Tempat Tgl. Lahir/Usia : MAjaleven, 06) 3 Pekerjaan /Jabatan Alamat dengan ini mendaftarkan — dri calon = Pantarlih di Kecamatan...... WOUYG...... ce Desa. BUM berdasarkan, Pengumuman Seleksi Calon Pantarlih PPS Desa/Kelurahan. Nomor :002(pe:08-1-24 (40162006 / 2629. tanggal ..27... Januari 2023 Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 50 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota. (taehemmee? Abdus :S)SURAT PERNYATAAN CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Se" MIMAPIA, ABDUL, SELAMAT. denis Kelamin LAK bak Tempat Tgl. Lahir/Usia : MALENGKA. “08. anna. 2004 / Ag. Tahun Pekerjaan/Jabatan MAHASIS WDA, Alamat » Dusun eben. Br. ent /o02 ‘| DisA Bunty kee. lsune Keg. MAYNLENGLA Menyatakan dengan sperma bahwa saya sebagai galon Pantarlih Kabupaten Kecamatan BUN occ, Desa. faseeatatende ie sateen Tidak menjadi anggota Partai Politik; Sehat secara rohani; ‘Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling Singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir; Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas); 5. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan 6. Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi. ae s Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenamya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Pantarlih Desa /Kel. . Mot 20, JAMO 20.23 Yang membuat pernyataan, arn ae DOAK 70604275, Naan viecentid AGM GIDAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PANTARLIH KABUPATEN MAJALENGKA KECAMATAN .... LEUNG. KELURAHAN/DESA‘) .. BEM TY. 1, Nama 2. Jenis Kelamin 3. Tempat Tgl Lahir/Usia 4. Pekerjaan/Jabatan 5. Alamat 6. Status Perkawinan ; a, Belum/Sudah/Pernah Kawin* b. Nama Istri/Suami c. Jumlah Anak 7. Riwayat Pendidikan “Os Boyt Nama Sekolah ‘Tahun Sekolah a. SD H0.-.296 tahun b. SMP 2016 2° Tahun c. SMA/SMK 209,202 tahun d. Diploma eee. Tahun e. Sarjana Tahun f. Magister Tahun g. Doktor . Tahun 8, Pengalaman Pekerjaan : a. Khusus Kepemiluan Tahun b. Non Kepemiluan Tahun 9. Karya Tulis/Publikasi : Tahun Tahun a. Khusus Kepeiniluan b. Non Kepemiluan 10. Pengalaman Organisasi Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif Tahun Tahun TahunDaftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenamnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pantarlih. MM go JAtURR) Yang membuat pernyataan, LO el Le (twhommad, ApRuL:S..) Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukanSURAT PERNYATAAN ANGGOTA PARTAI POLITIK CALON PESERTA PEMILU Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama . Nomor KTP/NIK ‘Tempat dan tanggal lahir Usia . Jenis Kelamin . Pekerjaan . Alamat NOURON= Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bukan merupakan anggota partai politik ....... Beco teate ett iaartetnee tet iee eceeee ; Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenamya dan apabila ternyata dikemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi hukum sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. Yang membuat pernyataanMODEL TANGGAPAN.MASYARAKAT-PARPOL FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT TERHADAP KEABSAHAN DOKUMEN PERSYARATAN PARTAI POLITIK r ‘ 1 men ts ce Peas Kepada Yth. Nomor aa Ketua Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Sifat . Majalengka Lampiran : 1 (Satu) di- Perihal : Konfirmasi Terkait Majalengka Keanggotaan Paertai Politik 1. Pelapor a. Nama b, Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM} c. Tempat/Tanggal Lahir d. Jenis Kelamin ¢. Pekerjaan f Kewarganegaraan g. Alamat h. No.Telp/HP i E-mail 2. Uraian tanggapan/masukan: Saya bukan bagian partai politik apapun, baik anggota maupun pengurus. 3. Bukti-Bukt Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi hukum sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. Keterangan:DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS LIGUNG J. Ligung Lor No. 01 Desa Ligung Lor Kec. Ligung Kab. Majalengka 45456 ‘Telp. (0233) 882822 Email : uptpuskesmasligung@gmail.com PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA os No. Seri: SURAT KETERANGAN DOKTER No.: 36| /PKM/SKD/ T /2023 ie Erland Yang bertanda tangan di bawah ini dr. ..... dokter penguji keschatan UPT Puskesmas Nama ‘Tempat / Tg. Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan / Pendidikan Alamat Berpendapat bahwa yang diperiksa: | —S@bat_ Untuk : Melenjatian-Seholah / MelenarPekerjaam / NIP.