SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH KABUPATEN MAJALENGKA UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini Nama 2M Jenis Kelamin Tempat Tg]. Lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan Alamat dengan ini mendaftarkan Kecamatan...... Lugung... ae aa fee berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Pantarlih PPS Desa/Kelurahan. Nomor | C22 /.€2:O4:\= 24 [2210\62005 /208 Regal 2. Januari 2023 Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi Ketentuan Pasal 50 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota,SURAT PERNYATAAN CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Nama Jenis Kelamin : ‘Tempat Tgl. Lahir/Usia Pekerjaan /Jabatan Alamat Punk lee, lgung kad Marelenoien Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih Kabupaten Wuqelenyes Kecamatan ....4 » Desa... PUM nn. : Tidak menjadi anggota Partai Politik; Sehat secara rohani; Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilinan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling Singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir; Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas); 5. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan 6. Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi ene 2 Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Pantarlih Desa/Kel. . Busts Mefelertice to... denuert... 202%, ..Yang membuatDAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PANTARLIH KABUPATEN MAJALENGKA KECAMATAN ..LAGUNG. KELURAHAN/DESA*) ...0U: 1 AMA Yullana. 1. Nama 2. Jenis Kelamin : Laki-baki/Perempuan* 3. Tempat Tgl Lahir/Usia 1 Magatengica. 2). guu Tahun 4. Pekerjaan/Jabatan Wienges ta. 5. Alamat 1 Ota... unt 6. Status Perkawinan : a. Belzm/Sudah/Pernah Kawin* b. Nama Istri/Suami c. Jumlah Anak 7. Riwayat Pendidikan Nama Sekolah Tahun Sekolah a.SD 200% Tahun b. SMP 2023 Tahun c. SMA/SMK d. Diploma Tahun e. Sarjana .. Tahun f. Magister Seed i mee Tahun 8. Doktor . Tahun 8. Pengalaman Pekerjaan : a. Khusus Kepemiluan 2°48, tahun b.Non Kepemiluan RN CE voy 2922 Tahun "PEN GATRAT ees SEK 2022. aa Karya Tulis/Publikasi : a. Khusus Kepemiluan Tahun Tahun b. Non Kepemiluan 10. Pengalaman Organisasi Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif Pl. oJ... Tahun Tahun wat Tahun. Tahun 11. Lain-lain Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pantarlih. Vejatannia.. 20. \... 2023 Yang ea ataan, Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukanSURAT PERNYATAAN, ANGGOTA PARTAI POLITIK CALON PESERTA PEMILU Yang bertanda tangan di bawah ini : NOGRON- . Alamat Nama Nomor KTP/NIK Tempat dan tanggal lahir Usia Jenis Kelamin Pekerjaan Dengan ini menyatakan dengan sebenamya bahwa saya bukan menipakan anggota partai politik .......... Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata dikemudian hari terbukti tidak benar. saya bersedia menerima konsekuensi hukum sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. Mate lenngn. bo fatter, 2025 | Yang membuat pernyataanMODEL TANGGAPAN.MASYARAKAT-PARPOL FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT TERHADAP KEABSAHAN DOKUMEN PERSYARATAN PARTAI POLITIK Piageengion.tp. Qaruen 2023 Kepada Yth. Nomor Ketua Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Sifat : Majalengka Lampiran : 1 (Satu) di- Perihal + Konfirmasi Terkait Majalengka Keanggotaan Paeriai Politik 1, Pelapor a. Nama b. Nomor Identitas(kTP/Paspor/ SIM) c. ‘Tempat/Tanggal Lahir d. Jenis Kelamin ©. Pekerjaan £ Kewarganegaraan & Alamat No.Telp/HP E-mail 2. Uraian tanggapan/masukan: Saya bukan bagian partai politik apapun, baik anggota maupun pengurus. 2emikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila temyata di kemudian hari ferbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi hukum sesue dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku, Pelapor Yinbnnn Keterangan;DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS LIGUNG 41 Ligung Lor No, 01 Desa Ligung Lor Kec. Ligung Kab. Majalengka 45456 “Telp. (0233) 882822_ Email : uptpuskesmasligung@gmail.com No. Seri: SURAT KETERANGAN DOKTER No.: 369 /PKM/SKD/ T /2023 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA oe Yang bertanda tangan di bawah ini dr. , a dokter penguji kesehatan UPT Puskegmas Ligung, Kabupaten Majalengka ‘menerangkan atas sumpab jabatan bahwa telah memeriksa: Nama “Tempat / Tg]. Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan / Pendidikan Alamat Berpendapat bahwa yang diperiksa: Se hat rpendapat yang diper Faakeeaet Untuk : Metmjatkes-Sekeleh /MelemarPekerjaan /.......... Keterangan: Tinggi Badan Berat Badan ‘Tekanan Darah ‘Nadi Jantung, Paru-paru Visus - Golongan Darah :A/B/AB/O Glukosa 8 mmHg x/ menit, ‘Tanda tangan yang diperiksa,